第一篇：落實核心制度

開封衛校附屬醫院落實核心制度具體考核辦法

為進一步落實醫療護理核心制度，督促醫護人員更好地履行職責，確保醫療護理核心制度落到實處，結合我院實際情況，特制定以下相關規定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛生局下發《開封市醫療護理核心制度》的醫療制度主要組成是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。根據我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負責制度

我院主要以口腔科為主，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時報告醫務科，請上級醫院會診。

急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對

于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)，病人安全后再轉入相關科室或上級醫院。均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。

查房內容：

主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應及時申請會診。因我院為專科醫院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。

術前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。

技術準入制度

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

關于護理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護理質量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。建立質量控制小組，結合醫院實際制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監督。

隨時監督檢查：不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發癥等，發現不足及時幫助指導并督促執行。

定期考試、檢查：定期進行《核心制度》考試，考查醫護人員對其掌握的牢固程度，將結果進行匯總并及時反饋，護士長對出現的問題進行分析、總結，并提出整改措施；

專項監督：根據科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

加強醫護人員的培訓：組織專業技術操作培訓，針對核心制度，組織相關護理專業的技術培訓，通過培訓提高護理技術操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關問題的整改，落實護理核心制度：科室把貫徹執行核心制度納入個人年終考核。對重點環節的護理質量等情況進行檢查，總結經驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監督檢查，及時發現問題，針對在各項檢查中發現的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

第二篇：嚴格落實核心制度

嚴格落實核心制度，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診

療；加強科室建設，實施院務公開

嚴格落實核心制度，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療；加強科室建設，實施院務公開。實事求是分析核心制度落實不到位、診療行為不規范問題。

1、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、大力推行臨床路徑，規范診療行為促進醫療質量科學管理。

3、定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4、規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5、進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。做到透析室制度、設備、人員符合基本標準。

6、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求

7、根據《衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知》按規定上報白內障手術信息。

第三篇：如何落實護理核心制度

如何落實護理核心制度

一、統一思想，提高認識

將《江蘇省衛生廳關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》公布于內網，要求各科室組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫療質量安全管理工作中的薄弱環節，進一步完善相關制度，落實措施。

院領導與各科主任、護士長及醫療組長通過院周會和全院醫療安全專題會議學習了衛生廳《關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》，分析暴露出的醫療安全隱患，指出醫療安全方面目前存在的突出問題，并就進一步加強醫療安全質量管理、確保醫療安全的相關作進行了分解與部署。

二、加強培訓，確保醫療核心制度內涵人人知曉

該院已編印了 14項核心制度手冊，全院醫務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫療核心制度，加深醫務人員對制度內涵的了解。

為提高臨床、醫技科室工作人員對南京兒童醫院、北大第一醫院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會

議，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣。

三、組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫技科室科主任組成檢查小組，連續多次對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。同時將醫、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執行情況列入醫療總值班和護理總值班檢查的內容，每晚對門、急診人員和病區值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應措施

對重點隱患實行“發現 1+3”模式，即發現一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執行責任書》強調一旦發現科室有違反值班制度的情況，科主任負連帶責任。針對醫院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網致使服務精力不集中等問題，制定《關于醫院工作人員使用通訊工具和上網的規定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。

五、改進護理服務、保證護理安全

制定“護士長管理十項要求”。進一步完善各病區的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內容，護理部、護理總值班、護理質量檢查加強對三項制度執行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室

護士長根據專科護理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。

六、以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制

在強化醫療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫療質量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環節、各個崗位的醫療質量安全管理目標，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量，使醫療質量安全管理工作進入持久的良性循環。

第四篇：醫院如何落實核心制度

一、統一思想，提高認識

將《江蘇省衛生廳關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》、《郭興華同志在全省加強醫療質量安全管理工作電視電話會議上的講話》公布于內網，要求各科室組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫療質量安全管理工作中的薄弱環節，進一步完善相關制度，落實措施。

院領導與各科主任、護士長及醫療組長通過院周會和全院醫療安全專題會議學習了衛生廳《關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》，分析暴露出的醫療安全隱患，指出醫療安全方面目前存在的突出問題，并就進一步加強醫療安全質量管理、確保醫療安全的相關工作進行了分解與部署。

二、加強培訓，確保醫療核心制度內涵人人知曉

該院已編印了14項核心制度手冊，全院醫務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫療核心制度，加深醫務人員對制度內涵的了解。

為提高臨床、醫技科室工作人員對南京兒童醫院、北大第一醫院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會

議，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣。

三、組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫技科室科主任組成檢查小組，連續多次對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。

同時將醫、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執行情況列入醫療總值班和護理總值班檢查的內容，每晚對門、急診人員和病區值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應措施

對重點隱患實行“發現1+3”模式，即發現一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執行責任書》強調一旦發現科室有違反值班制度的情況，科主任負連

帶責任。針對醫院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網致使服務精力不集中等問題，制定《關于醫院工作人員使用通訊工具和上網的規定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。

五、改進護理服務、保證護理安全

制定“護士長管理十項要求”。進一步完善各病區的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內容，護理部、護理總值班、護理質量檢查加強對三項制度執行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室護士長根據專科護理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。

六、以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制

在強化醫療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫療質量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環節、各個崗位的醫療質量安全管理目標，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量，使醫療質量安全管理工作進入持久的良性循環。

第五篇：落實核心制度保證書（精選）

護理核心制度是所有臨床護理人員的工作總則，是持續提高護理服務質量的必經途徑，是發展護理事業的護航者，也是本科室護理管理工作的首要任務，因此，在切實落實護理核心制度的工作中，我們將承諾完成以下的各項工作，保證核心制度的有力效力：

1.保證一切護理工作的開展以核心制度為中心。遵守護理核心制度的宗旨，保證病員的安全，維護全院護理隊伍的聲譽。

2.保證全體護理人員護理核心制度考核通過率為100%。針對護理核心制度進行全體護理人員培訓，通過講、學、考結合，達到人人心中有制度的目標。

3.保證健全監督護理核心制度的機制。建立責任負責制，專人負責各項核心制度的檢查落實，并且記錄，定期總結。

4.保證交接班制度做到細致、有序、重點明確，首尾銜接良好。落實護士長查房制度，交接班者責任明確、工作清晰、有序開展。

5.保證嚴格遵守分級護理制度內容。以分級護理制度內容為日常工作準則，進行工作的檢查及評定。

6.保證各項查對制度全面開展。輸液、輸血、給藥、肌注、治療均有詳細的查對制度，護士長及監督小組人員不定期地進行檢查，做到細節的完善。

7.保證搶救工作制度及危重患者護理措施全落實。各項搶救設備及藥品均應班班檢查、交接，危重患者護理帶有預見性，準備好各項搶救措施，有備無患。

8.保證護理文件書寫規范、整潔、真實、有效。要求護理人員按照護理文件書寫的要求，以實際情況為標準，使用專業醫學術語記錄。

9.保證醫囑執行及時、準確，特殊醫囑立刻執行。根據病人的病情及醫囑內容，準確傳達及執行醫囑。

10.保證護理查房及會診制度的全面開展。根據護理問題，準確判斷是否需要護理會診，充分利用院內資源，為病人尋找最佳方法。

11.保證消毒、滅菌制度的落實。消毒滅菌的工作人人有責，使大家認識到消毒滅菌是控制院感、減低醫療成本的有效途徑。

12.保證病房安全及陪護人員的合理、合法性。檢查、維修病房設備，方便病人使用。對陪護人員進行宣教，陌生及可疑人員嚴加防范。