第一篇：護理核心制度落實措施

護理核心制度落實措施

杞縣人民醫院

總體要求

1、醫院每周1次下科室進行核心制度督導檢查，負責部門：護理部、控感科及院護理質量管理委員會。

2、建立院科兩級質量管理體系，院級有護理質量管理委員會及職能部門組成，科室成立護理質量管理領導小組，護士長為組長，主任任副組長。

3、成立科室搶救小組，科主任任組長，護士長任副組長，所有的人員為成員。嚴格落實急危重患者搶救及報告制度。

4、成立科護理質控小組，組長：護士長，成員為護師職稱以上人員，定期活動，確保護理文書書寫質量。

5、建立定期培訓考核制度，每半年進行1次核心制度全員培訓，每月進行1次抽查制度掌握情況，在查房過程中提問。考核結果納入目標管理，并進行全院通報。

杞縣人民醫院護理部 2013年8月31日

交接班制度落實措施

為提高護士責任心，了觖上班病區環境情況及患者情況，更好地做好本班各方面工作，我院根據《開封市醫療機構醫療護理核心制度》的要求，特制定交接班制度落實措施具體如下：

1、接班者提前5—10分鐘到病房、接病人總數、新入院及出院病人數、重危病人數、術前病人數、死亡病人數、高危因素病人數（壓瘡、走失、墜床/跌倒、自殺、管道滑脫、外出等）、手術病人數；接儀器的數量及完好情況、接物品是否充足、接急救車藥品及物品是否齊全完好、接本班需要完成的治療及護理、閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本。

2、白班除做到第2條，還為中夜班做好物品準備：清點及檢查搶救車藥品及用物、各種儀器、各種物品、被服等，為中夜班做好一切準備工作。

3、值班者必須堅守崗位，不遲到、不串崗、不脫崗、不早退。

4、值班者完成本班的各項治療、護理措施、健康宣教、寫好病室報告、護理記錄、各項記錄、處理好用過的物品、做好護理站、治療室及處置間清潔

5、交接人員一起巡視病房：

（1）檢查病房清潔、整齊、安靜、安全、關燈、關水等情況；（2）床頭交接并查看危重、搶救、昏迷、大手術、截癱患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各種專科護理情況；

（3）交接班中發現患者病情、治療、護理 器械、物品等不符合時，應立即查問。交接班時發現問題，應由交班者負責，且做好記錄。考核要點：

現場查看：1.查病區、環境衛生情況，病區是否清潔等，各種標示是否齊全；檢查病人的治療護理情況、問病人、當班護士相關情況。2.危重、搶救、昏迷、大手術，截癱患者的輸液、皮膚各種引流管、特殊治療及各種專科護理情況。3.看護理記錄及各種記錄書寫是否規范，內容是否完整；4.各種儀器是否處于備用狀態，所需物品是否充足，急救車藥品和物品是否齊全完好。

護理查對制度落實措施

為保證護士正確給藥、輸血手術患者的順利進行，確保患者安全，我院根據《開封市醫療機構護理核心制度》的要求，特制定護理查對制度落實措施具體如下：

一、醫囑查對制度

1、處理長期醫囑及臨時醫囑時要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

2、每天做完醫囑后，上下午各查對醫囑一次，要求念醫囑和看醫囑執行單（治療單）者分別簽名。中夜班各查對一次。

3、一般情況下不執行口頭醫囑，在緊急情況下需執行口頭醫囑時，執行護士與醫師復述一遍后方可執行，并暫時保留用過的空安瓿，搶救完畢及時補記。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液必須嚴格執行“三查七對一注意”制度。三查 ：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、方法；一注意：注意觀察用藥后的反應。

2、用藥前要九查：檢查質量：藥物有無變質、瓶口有無松動、裂縫、有無標簽、藥名、劑量、濃度、失效日期、批號等，若不符合要求，不得使用。

3、擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

4、給藥前，詢問過敏史；

5、使用毒、麻、限、劇藥品要經過反復核對。

6、靜脈給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。

三、輸血查對制度

1、三查：查血液有效期、查血液質量：血液有無凝血塊或溶血；查血袋有無破損。

2、八對：輸血前需兩人核對：對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗結果、血液種類、血量，無誤后方可輸入。輸血時要密切注意觀察，保證安全。

3、輸血完畢將血袋存放輸血科保留24小時，以備必要時送檢。

四、手術患者查對制度

1、術前準備及接患者時應查對11對：患者姓名、性別、床號、診斷、手術名稱、手術方式、手術部位、麻醉方式、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果。

2、無菌包兩查：內滅菌指示卡是否符合要求及手術器械是否齊全。

3、手術器械三查：（術前、中、后）： 紗墊、紗布、縫針、器械等數目是否與術前相符。

4、手術取下的標本，由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。考核要點：

1.檢查各種查對記錄是否為二人同時查對，記錄是否及時準確。2.檢查醫囑執行情況，處理醫囑是否及時，時間、簽名是否規范； 3.搶救患者執行口頭醫囑后，醫囑補記是否及時完整。

分級護理制度落實措施

為使護士正確掌握患者護理級別的標準，對不同護理級別的患者制定切實可行的護理措施，我院根據《開封市醫療機構醫療護理核心制度》的要求，特制定分級護理制度落實措施具體如下：

一、特級護理

（一）醫師下達特級護理醫囑對象合理

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者； 6實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）護理措施

1、制定護理計劃；

2、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據醫囑，準確測量出入量；

5、根據患者病情，正確實施基礎護理（包括晨晚間護理）和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

6、保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。

二、一級護理

（一）醫師下達一級護理醫囑對象

1、病情趨向穩定的重癥患者；2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（二）護理措施

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者

病情，正確實施基礎護理（包括晨晚間護理）和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。三、二級護理

（一）醫師下達二級護理醫囑對象

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（二）護理措施

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。四、三級護理

（一）醫師下達三級護理醫囑對象

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

（二）護理措施

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。考核要點：

1、檢查病歷：查看患者病情與護理級別是否相符；

2、查5位病人：病情與護理措施是否相符。

3、查看危重患者的治療，給藥是否正確、及時、出入液量的測量是否準確，患者的基礎護理和專科護理是否落實到位且安全有效。

4、護理記錄單，各班護士是否根據患者病情及護理級別在規定時間內按時巡視病人病情及進行各種護理操作。護理記錄單內容書寫是完整、規范。

護理不良事件上報管理制度落實措施

為提高護理人員責任心，減少護理不良事件的發生，確保患者安全。我院根據《開封市醫療機構醫療護理核心制度》的要求，特制定護理不良事件上報管理制度落實措施，具體如下：

一、護理不良事件 是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。

二、不良事件分級 0級：事件在執行前被阻止；Ⅰ級：事件發生并已執行，但未造成傷害；Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察和輕微處理；Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察和簡單處理；Ⅳ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理；Ⅴ級：永久性功能喪失；Ⅵ級：死亡。

三、上報范圍

護理不良事件涵蓋：(1)病人識別錯誤；(2)輸血意外；(3)用藥錯誤；（4)靜脈輸液意外；（5）病人自殺；（6）病人走失；(7)跌倒/墜床；（7）壓瘡；(7)燒、燙傷：（8）液體滲漏；（9）藥敏差錯；（10）標本差錯 ；(11)管路滑脫 ；(12)病人約束事件；(13)可疑特殊感染導致的不良事件；(14)意外針刺傷；(15)分娩意外；（16）護理文書不良事件；（17）護理錯誤；（18）實習生單獨操作錯誤；(19)其它意外事件：非上列之異常事件，除對以上已發生的不良事件的報告外；（20）跡近錯失。

四、上報程序及時間 1、0級-Ⅱ不良事件 ：（1）當事人應立即口頭報告上級分管護士、醫師或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低；（2）護士長立即指導工作并了解實情；（3）當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，護士長簽字后上報護理部。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件：（1）當事人立即采取措施同時報告護士長、科主任，將損害降至最低；（2）護士長及科主任或上級醫師立即趕到科室了解實情，指導搶救工作同時立即口頭匯報醫療部及護理部，報告時限不超過1小時；（3）醫療部及護理部接到報告后立即到現場，必要時組織全院多專業專家搶救、會診等工作，同時及時向分管院長匯報；（4）當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》上報護理部；（5）對病人搶救或緊急處理措施結束后護理部立即組織人員進行調查、核實。

3、發生嚴重不良事件的各種有關記錄包括檢查報告、藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以懲罰為手段的護理不良事件自愿報告機制，促進管理系統的持續改進；

五、結果分析及提出改進措施 1、0-Ⅱ級不良事件由科室組織進行安全例會討論，分析原因并提出改進措施。

2、Ⅲ-Ⅵ級不良事件由護理部組織科護士長或多專業護理骨干每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。考核要點：

1、查不良事件登記本記錄是否及時完整真實。并與相關護理文件及文件核對，看是否存在漏報、瞞報。

2、如果有不良事件發生，查看科室不良事件處理流程討論是否認識到位。

3、科室是否每月召開1-2次落實核心制度的例會，杳看記錄詢問護士例會相關內容知曉情況。

4、查看科室有無預防護理不良事件的防范措施：如廁所有無扶手、地面有無標示，特別是打熱水處等是否有安全標示，病床床檔是否完好，床頭搖把用后是否歸位，病房外圍窗戶是否結實。空隙是否過大等。

5、實習學生是否有高年資護士帶領完成各項護理操作。病房患者與實際住院是否相符。

護理查房制度落實措施

護理業務查房是對護理業務的質量管理和指導，是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復雜大手術、新業務新技術、特殊檢查、護理工作中經常遇到的問題及工作中的經驗教訓等為主要內容的查房。目的是檢查和指導具體病例的護理措施、改進方法，以提高護理人員的業務水平。從目前對臨床護理業務的具體做法看，由于護理工作較為鎖碎、繁忙及思想上的不重視，業務查房基本停留在臺帳資料的收集整理中，而切實通過對個案病例的分析、評估、探討而提高護理水平的目的基本難以達到，為確保護理業務查房能落到實處，我院根據《開封市醫療機構醫療護理核心制度》的要求，特制定護理查房落實措施。具體如下：

一、查房次數病區2次／月，護理部1次／月。

二、地點以床邊為主，對需采取保護性措施的病人采取病房和示教室交替進行。

三、查房(1)以病人為中心的整體護理的個案護理查房；(2)以專科危重、疑難、少見病為主的臨床護理查房。

四、人員副主任護師、主管護師，護師、責任護士、進修、實習人員等，主查人由病區護士長或副主任護師職稱以上人員擔任。

五、程序

1．責任護士選擇罕見、危重、疑難、新業務、新技術及護理問題較多的病例提出申請，護士長提前計劃安排，通知參加查房人員，便于護理人員的提前準備。查房時間安排在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負擔的前提下進行，同時避開護理工作高峰時間。

2．查房前應向病人說明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。

3．查房必須按流程完成護理體檢，體檢前應將必須品準備齊全。

4．查房時主查者位于病床右側，全體護士位于病床左側，責任護士位于排首，協助主查人對病人查體的床邊配合。主管護師立于床尾，以便全面觀察并補充發言。

5．由主查者先介紹查房主題，后由責任護士依次報告病例相關疾病、治療、護理要點、護理措施、最后由護士長或副主任護師總結。

查房后列出重點學習內容以備考核。

6內容臨床護理查房內容按“聽”、“查”、“問”、“析”、“評”的內容進行，具體內容如下。

a聽：聽取責任護士報告病人的基本情況，簡要病史、護理診斷、護理措施、效果及現存的護理難點問題（心理、社會、生理)。

b查：查體、查病歷。主查人對病人進行補充詢問和護理查體，(1)看護理問題是否確切；(2)看護理措施是否正確及時；(3)看護理措施的有效性，即宣教是否到位、病人對護理的反應、滿意度如何；(4)看護理病歷記錄是否及時、完整、準確，及時糾正病歷書寫中的差錯。

c問：上下級相互提問，互動交流，上級了解下級對病人綜合情況的掌握程度和護理措施依據的可靠程度，同時對不正確的護理問題重新評估，及時發現實際存在的疑難護理問題，并根據護理診斷修訂護理計劃使臨床工作目標更明確。

d析：主查人對獲取的綜合信息進行系統、準確的分析后。針對疑難護理問題結合基本理論、基本知識、基本技能，深入淺出進行講解、示教，并結合護理問題融入護理前沿信息，啟發下級人員的科學思維，拓寬知識廣度，增強解決危重疑難問題的能力，提高護理人員理論水平及綜合分析能力。

e評對責任護士為病人所實施的護理作出概括性總結，在肯定護理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，并列出重點學習內容，提出護理意見。考核要點：

1、查看護理查房記錄書寫是否規范。提出的護理問題是與患者病情一致。制定的護理措施是滯切實可行。

2、根據護理問題所制定的護理措施，是否落實到位。

3、詢問護理人員通過護理查房是否增加了對此類疾病的了解。是否掌握了此類疾病的常見護理問題及護理措施。

護理質量管理制度落實措施

為了抓好護理質量管理，提高護士的服務意識及各種理論，技術操作水平，我院根據《開封市醫療機構醫療護理核心制度》的要求。特制定護理質量管理制度，具體如下：

一、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。考核要點：

1、護理部、科室是成立護理質量管理委員會及質控小組。

2、是否實行護理部、病區二級控制和管理。

3、查看每月科室質控組對本科室護理質量檢查結果，發現問題后是否進行了缺陷分析，有無放進措施及反饋意見。

4、護理文書書寫質檢責任人是否對每月出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理刻錄單等進行了檢查評價。檢查結果是否上報護理部。

病房管理制度落實措施

為加強病房管理，為患者提供溫馨、舒適、良好的就醫環境，制定相對應的措施。具體如下：

一、主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

二、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

三、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

四、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

五、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

六、全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

七、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

八、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

九、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。考核要點：

1.每周2次護理部組織護理質量控制小組深入科室檢查病房管理質量落實情況。

2.對庫房進行定期檢查指導，查財物、設備是否完好，處于備用狀態。

3.切實落實護士長夜查房制度，嚴格夜班護士勞動紀律及行為規范。并月底例會進行綜合評價反饋。

搶救工作制度落實措施

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。考核要點：

1.護理質控小組定期檢查科室搶救藥品、物品是否完好，記錄是否及時準確。

2.定期對科室的各種搶救記錄本、班班交接及藥品、物品查對進行檢查指導。

3.對各種急救器械進行檢查，是否處理備用狀態，保養是否到位。4.實地查看重病患者基礎護理情況。

給藥制度落實措施

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。考核要點：

1.查輸液卡使用情況，輸液瓶貼使用書寫內容是否規范。2.查醫囑單簽字執行時間與醫囑時間是否對照有無時差。3.提問護士本科常用藥品的常用量及副作用。4.深入科室了解患者藥物知識情況。

患者健康教育制度落實措施

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。考核要點：

1.深入病房了解患者疾病知識知曉情況。

2.查看有無健康宣教欄，工休座談記錄有無健康宣教方面內容。3.查看病歷健康宣教登記表內容填寫是否齊全，責任護士及家屬是否簽名。

護理會診制度落實措施

為提高全院整體護理水平，提高各級護理人員綜合素質。根據《開封市醫療護理核心制度》的要求，制定護理會診制度措施，具體如下：

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時：由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診：1.由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。2.責任護士負責匯總會診意見。3.疑難或危重病人，需立即處理的急癥。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意見。考核要點：

1.任何個人不得以任何理由或借口拒絕正常途經邀請的各種護理會診要求。

2.責任護士作好登記和記錄。

3.科間護理會診填寫會診申請單，內容符合要求。4.通過查看病歷，會診記錄進行督導檢查。

患者身份識別制度落實措施

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理中。

二、至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。

三、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標識制度。在進行面診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。

五、填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。考核要點：

1.護理持控組每月對“患者身份識別制度”檢查督導并刻錄。2.檢查患者床頭卡，一覽表、腕帶信息內容是否完整一致。3.加強對患者使用腕帶情況檢查，對危重、ICU、手術、產房、嬰兒室、新生兒等患者應使用腕點。

4.檢查患者皮膚安全情況。

護理安全管理制度的落實措施

為防止護理差錯事故發生，確保患者就醫安全，我院根據《開封市醫療機構醫療護理和性制度》的要求，特制定護理安全管理制度落實措施。具體如下：

1、患者住院一律自覺遵守醫院規章制度，不得帶易燃、易爆物品，不得外宿。

2、嚴格交接班及查對制度，各班都要清點人數，危重病人做到床前交接，堅持三查七對，處方班班有核對，杜絕護理差錯事故發生。

3、使用青霉素時一定要用青霉素專用盤及攜帶搶救盒。

4、嚴格執行無菌技術和各項操作規程，嚴格落實各項消毒隔離制度，預防院內感染。

5、在靜脈輸液過程中，防治藥物外溢（如正腎上腺素、蘇打液、20%甘露醇、抗癌藥等）。

6、毒、麻、劇、限藥品嚴格做到四定：定量、定位、定柜上鎖（麻醉藥以雙鎖保管）、定專人。班班交接，數目相符。外用、內服、注射、消毒藥分開放置，排列有序，標簽醒目。

7、用氧做到四防：防火、防油、防熱、防震。

8、注意用電安全。防火設施、易燃、易爆物品定點妥善保管。

9、做好兒童、昏迷躁動及老弱病殘患者的護理，備床欄，防墜床，防燙傷。

10、精神病人做好四防：防自殺、防毀物、防傷人、防逃跑。考核要點：

1、查看科室護理人員交接班制度及查對制度執行情況，各種記錄內容是否記錄齊全、詳實。

2、訪問患者護理人員安全教育是否到位，患者是否知道住院期間不得帶易燃、易爆物品，不得外宿等醫院的相關規定。

3、查看各種標識：看毒、麻、劇、限藥品是否嚴格做到了四定，用氧是否做到了四防，病床是否備有床檔，有無防燙傷、防跌倒標識。

4、查看可室是否制定有發生意外后的應急預案。

病房一般消毒隔離管理制度落實措施

為加強醫院感染管理，做好醫務人員臟器是的健康保護，減少院內感染的發生率制定本措施。具體如下：

一、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病芬別收治，感染性疾病的患者在一覽表卡片上做標記，多重耐藥菌感染患者應有標識。

二、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單用品。

五、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

七、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

九、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執

行相應部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關要求執行。考核要點：

1.查看病區住院情況，是否將感染與非感染性疾病患者分別收治。感染性疾病患者各種標示是齊全。

2.查看醫務人員進入感染性患者房間時是滯按要求進行自我防護。

3.病房空氣是否清新，地面、床單元衛生清潔是滯及時、規范。是否做到地面、病房濕式清潔，潔具是否清潔，是滯分區使用，用后保存是否規范。

4.查看醫務人員在診治護理患者時，洗手或手消毒液使用頻次是否符合要求。

5.各種診療、護理用品用后是否按要求清潔消毒，查其清潔度。6.使用后的一次性用品及其它特殊污染的物品是否按規定收集、包裝、回收。

第二篇：落實護理核心制度的規定和措施

重癥醫學科落實護理核心制度的相關規定與措施

為進一步落實護理核心制度，督促護理人員更好地履行職責，確保護理核心制度落到實處，結合我科實際，特制定相關規定與措施。

一、建立護理質量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。建立質量控制小組，結合醫院實際制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。通過質量檢查，增強護士執行核心制度的責任感，改善護理人員的服務態度，全面提升護理質量，防止差錯的發生。

二、加強對核心制度落實情況的監督

1、隨時監督檢查

不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發癥等，發現不足及時幫助指導并督促執行。

2、定期檢查

定期發放醫護人員《滿意度調查表》，將結果進行匯總并及時反饋，護士長對出現的問題進行分析、總結，并提出整改措施；

3、專項監督

根據科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

三、加強科室危重患者相關護理環節的措施落實

1、加強危重病人護理，建立護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

2、制定護理應急預案與處理程序，對重點部門、重點環節、重點人群進行重點管理。

3、建立與實施護理缺陷報告和管理制度，應用對護理缺陷評價的結果，改進相應的運行機制、工作流程和制度。

4、建立健全護理安全管理制度，完善專項護理如管道脫落、病人跌倒、壓瘡等質量管理制度。

5、落實《護理核心制度》，對護理質量進行定期評價。

四、加強醫護人員的培訓

組織專業技術操作培訓，針對核心制度，組織相關護理專業的技術培訓，通過培訓提高護理技術操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

五、做好相關問題的整改，落實護理核心制度

科室把貫徹執行核心制度納入個人年終考核。對重點環節的護理質量等情況進行檢查，總結經驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監督檢查，及時發現問題，針對在各項檢查中發現的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

第三篇：如何落實護理核心制度

如何落實護理核心制度

一、統一思想，提高認識

將《江蘇省衛生廳關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》公布于內網，要求各科室組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫療質量安全管理工作中的薄弱環節，進一步完善相關制度，落實措施。

院領導與各科主任、護士長及醫療組長通過院周會和全院醫療安全專題會議學習了衛生廳《關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》，分析暴露出的醫療安全隱患，指出醫療安全方面目前存在的突出問題，并就進一步加強醫療安全質量管理、確保醫療安全的相關作進行了分解與部署。

二、加強培訓，確保醫療核心制度內涵人人知曉

該院已編印了 14項核心制度手冊，全院醫務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫療核心制度，加深醫務人員對制度內涵的了解。

為提高臨床、醫技科室工作人員對南京兒童醫院、北大第一醫院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會

議，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣。

三、組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫技科室科主任組成檢查小組，連續多次對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。同時將醫、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執行情況列入醫療總值班和護理總值班檢查的內容，每晚對門、急診人員和病區值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應措施

對重點隱患實行“發現 1+3”模式，即發現一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執行責任書》強調一旦發現科室有違反值班制度的情況，科主任負連帶責任。針對醫院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網致使服務精力不集中等問題，制定《關于醫院工作人員使用通訊工具和上網的規定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。

五、改進護理服務、保證護理安全

制定“護士長管理十項要求”。進一步完善各病區的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內容，護理部、護理總值班、護理質量檢查加強對三項制度執行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室

護士長根據專科護理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。

六、以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制

在強化醫療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫療質量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環節、各個崗位的醫療質量安全管理目標，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量，使醫療質量安全管理工作進入持久的良性循環。

第四篇：落實核心制度

開封衛校附屬醫院落實核心制度具體考核辦法

為進一步落實醫療護理核心制度，督促醫護人員更好地履行職責，確保醫療護理核心制度落到實處，結合我院實際情況，特制定以下相關規定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛生局下發《開封市醫療護理核心制度》的醫療制度主要組成是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。根據我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負責制度

我院主要以口腔科為主，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時報告醫務科，請上級醫院會診。

急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對

于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)，病人安全后再轉入相關科室或上級醫院。均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。

查房內容：

主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應及時申請會診。因我院為專科醫院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

術前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。

技術準入制度

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

關于護理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護理質量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。建立質量控制小組，結合醫院實際制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監督。

隨時監督檢查：不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發癥等，發現不足及時幫助指導并督促執行。

定期考試、檢查：定期進行《核心制度》考試，考查醫護人員對其掌握的牢固程度，將結果進行匯總并及時反饋，護士長對出現的問題進行分析、總結，并提出整改措施；

專項監督：根據科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

加強醫護人員的培訓：組織專業技術操作培訓，針對核心制度，組織相關護理專業的技術培訓，通過培訓提高護理技術操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關問題的整改，落實護理核心制度：科室把貫徹執行核心制度納入個人年終考核。對重點環節的護理質量等情況進行檢查，總結經驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監督檢查，及時發現問題，針對在各項檢查中發現的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

第五篇：護理核心制度

一、護理核心制度

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1 護理分級方法

1.1 患者入院后醫師根據其病情嚴重程度確定病情等級。1.2 護士根據患者Barthel指數評分，確定自理能力的等級。1.3 依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4 臨床醫護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者 護理分級。護理分級依據和護理要點 2.1 特級護理

2.1.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護理

2.2.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.3 二級護理

2.3.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.4 三級護理

2.4.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。附表 1：Barthel指數（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護 無需依賴總分 100 分無需他人照護

注：依據Barthel指數（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據 Barthel指數總分，確定自理能力等級。

護理查對制度 醫囑查對制度

1.1 處理醫囑，應做到班班查對，每日大對醫囑一次。1.2 處理醫囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫囑執行后，要記錄執行時間并簽全名。1.4 長期醫囑執行后，要在執行單上簽名并保留執行單。1.5 對有疑問的醫囑，必須向醫師核對無誤后方可執行。

1.6 搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需完整復述一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。

2.3 擺藥后需經第二人核對無誤后方可執行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

2.6 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫囑后，按護理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發放特殊飲食。

3.3 患者進食時，查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的患者信息完全一致。嚴格執行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容（包括獻血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。5 手術查對制度

5.1 進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。根據要求認真填寫“濰坊市益都中心醫院患者交接記錄單”及“手術安全核查表”。

5.2 所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并由家屬保管。5.3 查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

5.4 查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。5.5 三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

5.6 器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。

5.7 對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。

5.8 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。6 消毒供應中心查對制度

6.1 準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。7 標本采集核對制度

7.1 護士應掌握各種標本的正確留取方法。7.2 采集標本嚴格遵醫囑執行。

7.3 標本采集前認真執行查對制度，醫囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標本時，采集順序：無菌管血培養、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規、血沉。

7.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗目的（必要時讓家屬參與確認，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護理值班、交接班制度 各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。2 根據科室情況合理排班，在此基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理配置本科室護理人員。各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生的問題或物品遺失，應由接班者負責。7 交班內容：

7.1 患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫囑執行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎護理完成情況、各種導管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數量，器械、儀器的數量、功能狀態等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。7.8 護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

7.9 在保證交班質量的基礎上，晨會交班應于 15 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。遇有下列情況時，不得進行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結束后進行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護理管理制度 標本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫師根據病情決定。1.2 根據醫囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區分。1.4 標本由醫護人員或專門人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫師開具醫囑，由醫護人員或專門人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發血雙方必須認真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規定的時限內完成輸注：血液在 4 小時內輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴格執行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。

3.3 輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫囑執行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

3.4 輸血必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應，可酌情調整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據病情和醫囑調整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應聽取患者主訴，嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發生，一旦發生立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血應備檢查分析原因。（常見輸血反應：發熱反應；過敏反應；溶血反應；大量輸血后反應；其它。）

3.8 若發現輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發生的與輸血有關的不良反應，包括輸血不良反應及經血傳播疾病）時，應按照醫院控制輸血嚴重危害（SHOT）預案執行，并及時規范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護理管理制度 危重患者應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，必要時設專人護理，根據醫囑及患者病情做好患者的各項護理工作。嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。發現病情變化及時通知醫師，并給予相應處理。嚴格執行醫囑，及時落實各項治療護理措施。認真、細致做好各項基礎護理及專科護理，嚴防并發癥，確保患者安全。嚴格執行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。6 做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。7 對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家庫成員或護理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執行醫囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。10 當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發生。10.2 根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發現問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項規章制度和各種技術操作規程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫院統一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。醫師未到前，護理人員應根據病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫師提供診斷依據。5 嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。嚴格執行查對制度，搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，護士需當場復誦一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去，醫師應及時據實補全醫囑。7 嚴格執行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后 6 小時內完成記錄。