第一篇：落實核心制度保證書

落實核心制度保證書

護理核心制度是所有臨床護理人員的工作總則，是持續提高護理服務質量的必經途徑，是發展護理事業的護航者，也是本科室護理管理工作的首要任務，因此，在切實落實護理核心制度的工作中，我們將承諾完成以下的各項工作，保證核心制度的有力效力：

1.保證一切護理工作的開展以核心制度為中心。遵守護理核心制度的宗旨，保證病員的安全，維護全院護理隊伍的聲譽。

2.保證全體護理人員護理核心制度考核通過率為100%。針對護理核心制度進行全體護理人員培訓，通過講、學、考結合，達到人人心中有制度的目標。

3.保證健全監督護理核心制度的機制。建立責任負責制，專人負責各項核心制度的檢查落實，并且記錄，定期總結。

4.保證交接班制度做到細致、有序、重點明確，首尾銜接良好。落實護士長查房制度，交接班者責任明確、工作清晰、有序開展。

5.保證嚴格遵守分級護理制度內容。以分級護理制度內容為日常工作準則，進行工作的檢查及評定。

6.保證各項查對制度全面開展。輸液、輸血、給藥、肌注、治療均有詳細的查對制度，護士長及監督小組人員不定期地進行檢查，做到細節的完善。

7.保證搶救工作制度及危重患者護理措施全落實。各項搶救設備及藥品均應班班檢查、交接，危重患者護理帶有預見性，準備好各項搶救措施，有備無患。

8.保證護理文件書寫規范、整潔、真實、有效。要求護理人員按照護理文

件書寫的要求，以實際情況為標準，使用專業醫學術語記錄。

9.保證醫囑執行及時、準確，特殊醫囑立刻執行。根據病人的病情及醫囑內容，準確傳達及執行醫囑。

10.保證護理查房及會診制度的全面開展。根據護理問題，準確判斷是否需要護理會診，充分利用院內資源，為病人尋找最佳方法。

11.保證消毒、滅菌制度的落實。消毒滅菌的工作人人有責，使大家認識到消毒滅菌是控制院感、減低醫療成本的有效途徑。

12.保證病房安全及陪護人員的合理、合法性。檢查、維修病房設備，方便病人使用。對陪護人員進行宣教，陌生及可疑人員嚴加防范。保證人：××× ××××年××月××日

醫院核心制度

值班、交接班制度 會診制度

手術前審批制度 術前討論制度

差錯事故登記報告處理制度 查對制度

轉院、轉科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫囑制度

首診首科負責制度 傳染病登記報告制度

開封衛校附屬醫院落實核心制度具體考核辦法

為進一步落實醫療護理核心制度，督促醫護人員更好地履行職責，確保醫療護理核心制度落到實處，結合我院實際情況，特制定以下相關規定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛生局下發《開封市醫療護理核心制度》的醫療制度主要組成是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對

制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。根據我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負責制度

我院主要以口腔科為主，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時報告醫務科，請上級醫院會診。

急診患者經掛號后到相關診室就診。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對

于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理，病人安全后再轉入相關科室或上級醫院。均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及

家屬面前爭執、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師查看患者，協助處理。護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。

查房內容：

主任要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應及時申請會診。因我院為專科醫院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病

歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其年度考核相結合。

術前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。

技術準入制度

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理

新手段稱為新技術、新業務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

關于護理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護理質量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。建立質量控制小組，結合醫院實際制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監督。

隨時監督檢查：不定期晨間提問各

級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發癥等，發現不足及時幫助指導并督促執行。

定期考試、檢查：定期進行《核心制度》考試，考查醫護人員對其掌握的牢固程度，將結果進行匯總并及時反饋，護士長對出現的問題進行分析、總結，并提出整改措施；

專項監督：根據科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

加強醫護人員的培訓：組織專業技術操作培訓，針對核心制度，組織相關護理專業的技術培訓，通過培訓提高護理技術操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關問題的整改，落實護理核心制度：科室把貫徹執行核心制度納入

個人年終考核。對重點環節的護理質量等情況進行檢查，總結經驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監督檢查，及時發現問題，針對在各項檢查中發現的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

一級護理

病情依據：

病情趨向穩定的重癥患者。重癥、病危手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者，生活不能自理者。生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

護理要點：

1、嚴密觀察病情變化

觀察生命體征，術后每小時巡視患者一次，有異常，15-30分鐘巡視一次。測量血壓、脈搏、呼吸每

小時1次，直至平穩。體溫每日測量3次，連測3天后正常者改為每日測量1次。

觀察傷口有無滲血，陰道流血情

況，腹痛情況。

觀察管路是否通暢，引流液的性狀、顏色及量。

宮腹腔鏡手術病人術后應注意并發癥的觀察。

觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、泌尿系感染癥狀等。

2、嚴格執行各項診療及護理措施，觀察用藥后反應及效果。應用縮宮素的患者注意控制滴速及宮縮情況，做好各項護理記錄。

3、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓護理、會陰護理及管路護理等，實施安

全防護措施，床頭懸掛警示標識，預防護理并發證。

4、根據疾病及手術方式提供護理相關健康指導。如飲食指導及活動指導。

5、注意思想情緒上的變化，做好心理護理。

6、保持室內整潔，空氣新鮮，防止交叉感染。

二級護理

病情依據：

病情穩定，仍需臥床的患者。

生活部分自理的患者。

護理要點：

三級護理

病情依據：

生活完全自理且病情穩定的患者。生活完全自理且處于康復期的患者。輕癥，一般慢性疾病、擇期手術前檢查準備階段等。每2小時巡視患者一次，做好病情觀察，按常規測量生根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。觀察用藥后反映及效果。協助或指導病人做好基礎護理及專科護理，實施安全防護措施，預防護理并發癥。提供護理相關的健康指導，如飲食及活動的指導、性生活的指導。了解心理狀態，滿足其身心命體征。兩方面的需要。

護理要點：

每3小時巡視患者，按常規測量生命體征，掌握病人的病情與心理狀態。

督促遵守醫院規章制度，保證休息，注意病人飲食

提供護理相關的健康指導。

病區管理制度

病房由護士長負責管理，護士長不在由護士組長負責，值班室由值班護士負責。

工作人員必須著裝整潔、儀表規范，上班時間不得從事與工作無關的事。

保持病房整潔、舒適、安靜、安全。做到走路輕、關門輕、操作輕、講話輕。

病室內物品和床位擺放簡潔，方便病人使用，易于打掃、消毒。

病員被服、用具按基數配給病人使用，統一管理，出院時收回清潔、消毒。

保持病房清潔衛生，注意開窗通風，垃圾及時處理，衛生間保持清潔。病室內不準吸煙。

護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。護士長工作變動時，要辦

好交接手續。

定期向病人宣傳講解衛生知識，做好入院宣教。

定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

查對制度

處理醫囑

1、處理醫囑，應做到班班核對，每天總對醫囑，護士長參加每日總核對，并簽全名。

2、處理醫囑打印服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字,對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后，方可執行。

執行醫囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保

留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑，經雙人核對后棄之。

輸血：

1、查采血日期、血液有無凝血塊和溶血、血瓶有無裂痕。取血時應和血庫發血者共同查對并簽名。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

2、輸血前由兩人按上述項目核對并簽名，輸血時需注意觀察，保證安全。

3、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名、批號、失效期和藥品質量，不符合要求者不得使用。擺藥后必須經兩人核對無誤后方可執行。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。

抽取各種血標本在注入容器前，應

再次查對標簽上的各項內容，確保無誤。

植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測；發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識有效期等；隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求；一次性使用無菌物品：要查對批次檢驗報告單，并進行抽樣檢查；及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

交接班制度

病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責。每班必須按時交接班，接班者提前

15分鐘進入科室閱讀交班報告及相關醫囑。

每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院

患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

交班后，由護士長帶領接班者共同

巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者

以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。

交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班

做好必要的準備。

交班報告應由主班護理人員書寫，字跡整齊、清晰、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語，如進修護

士或實習護士填寫交班本時，帶教老師或護士長要負責修改并簽名。

交班內容：

1、患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科等。

2、醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

3、查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

4、常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。

5、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

交班方法：書面交接、口頭交接、床邊交接。

消毒隔離制度

護理人員上班時間應著工作服，并保持工作服清潔、整齊、干燥。

護理人員接觸病人或實施護理前后均應用流水洗手，必要時用消毒液泡洗。無菌操作時，嚴格遵守無菌技術操作原則。

各類物品使用后根據不同性質定期消毒、滅菌消毒液定期更換。

滅菌物品按滅菌日期依此放入專柜，定期檢查無菌物品是否過期，用過的物品與未用過的物品應嚴格分開放置并有明顯標記。

凡受到污染的可重復使用的物品，按照污染源的不同進行清洗消毒處理，并選擇不同的消毒滅菌方法，以保證消毒滅菌效果。

在感染管理科的指導下，做好醫院內醫療用品的消毒隔離工作。

危重病人搶救制度

1、定期對護理人員進行急救知識

培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏

捷、有條不紊、分秒必爭地積極搶救并及時向上級醫師匯報，同時通知病員單位及家屬，做好解釋工作，取得配合。

2、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

3、每日核對搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到”五定”：定數量品

種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

5、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內容完整、準確。發現新的情況，立即報

告醫師。

6、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行

前必須復述一遍，確認無誤后再執行，保留安瓿以備事后查對。

7、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

8、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

給藥制度

1、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執

行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的作用、劑量、用法及副作用，向患者進行藥物知識的

介紹。

3、嚴格執行三查七對制度。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀

察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記

本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉

淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由消毒供應中心回收處理。

9、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者著做

好解釋工作。

醫囑執行制度

1、醫囑應按時執行，計算機錄入醫囑必須嚴格按照醫囑錄入相關規定執行。

2、護士在執行醫囑時，應注明執行時間，并簽全名。若發現可疑醫囑須查對清楚后方可執行，一般情況下不執行口頭醫囑，搶救或手術中不得不下達口頭醫囑時，護士需復誦一遍，經核對后執行，搶救結束后醫師要及時補開醫囑，護士注明執行時間和簽名。

3、凡需下一班執行的醫囑要交代清楚，并在護士交班報告上注明。

4、實習醫師無單獨下達醫囑權，開出醫囑后需有上級醫師簽名，核實后方可執行。

5、病人手術、分娩后應及時停止術前、產前醫囑，執行術后或產后醫囑。

6、錄入醫囑班班查對，核對后簽全名。每日護士長組織總對一次。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。消

毒隔離制度

1、工作人員上班時，必須穿戴好工作服，衣帽整潔，不得穿工作服進入食堂、浴室、宿舍和醫院以外的地方；進入手術室、產房、嬰兒室、新生兒病房等地應穿戴專用工作服、帽并換鞋，離開時更換。

2、檢查、治療并人前應洗手，無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。

3、各種直接檢查的診療器械必須嚴格消毒，滅菌容器及器

械要定期滅菌，更換消毒液；對直接進入病人體腔、組

織的塑料制品、內窺鏡等器械，必須嚴格滅菌后方可使

用。

4、各種注射一律使用一人一針一管一帶，體溫表、采血針、壓舌板、口腔科漱口杯等均實行一人一份，一用一滅菌。

5、正確合理使用化學消毒劑，按照規定時間、劑量、濃度、方法和條件認真操作。

6、一次性使用的治療器具必須是獲得省級以上衛生部門“衛生許可證”的產品，用后應及時進行破壞性處理，由科室消毒后集中回收或銷毀。

7、高危科室的空氣、物體表面等必須符合“國家有關衛生標準”。

8、床單元濕巾做到一床一巾，病人用過的被服、布類等應在病區外指定地方交換。

9、各種廢棄的標本、感染性敷料、手術切除的器官必須置于密閉容器內運送焚燒，處理后的污水應符合國家《醫院污水排放標準》。

10、病室內外每日進行濕式打掃，經常開窗通風透氣，病房、廁所、治療室、更衣室的拖把必須有明顯的標志并分開使用。治療室應有專用的拖把。

11、病人出院、轉科、死亡后床單元物品必須進行終末消毒。

12、各專科有特殊要求者按各專科要求執行。

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輸血安全管理制度

1、確定輸血醫囑后，有兩名護士核對醫生所填寫的配血、輸血申請單內容即患者姓名、性別、年齡、住院號、病區、床號、血型及成分、劑量、診斷、上級醫生簽名等無誤后開始執行并簽名。采取配血要求；一人一單一管一操作，貼好條形碼雙人核對無誤后抽血并再次核對，同時在申請單上簽名。不得與其他護理操作同時進行。

2、采血后由醫護人員或專人將受血者血樣與輸血申請單一起送交血庫，雙方進行逐項核對，合格后血庫保存備用。血庫接收人員簽字。

3、配血合格后，由護理人員或科室指定專門負責人員到輸血科領血。

1）領血與發血的雙方必須共同查對內容

核對交叉配血報告單：受血者的科室、姓名、性別、住院號、血型、血液成分、劑量，供血者的血型、血袋號及血袋條形碼號、有無凝集反應。

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核對血袋標簽：鮮血者血型、供血者姓名、血液量、血液成分、采血日期、有效期、血袋號及血袋條形碼號、血袋的外觀、質量等，確定無誤后，雙方簽字領取發放。

2）凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出：標簽破損、字跡不清；血袋有破損、瘺血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗紅色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他需查證的情況。

4、血液領回病區后，由雙人核對，輸血交叉配血報告單，嚴格執行“三查”，即血制品的有效期、血制品的質量及輸血袋是否完好。

5、輸血時，必須由雙人核對，嚴格執行“八對”，即病人的科室床號、姓名、住院號、血袋號、血袋條形碼號、血型及交叉試驗結果、血制品的種類和劑量。再次檢查血液質量，確認與輸血

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報告單相符后方可執行。

6、血液從血庫領出后30分鐘內必須進行輸血，四小時之內必須輸完，不得加溫，輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。

7、連續輸注不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，輸入少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。

8、輸血開始時要緩慢滴注10-15分鐘后，再根據病情和年齡調整輸注速度，輸血全過程和輸血后30分鐘內都必須嚴密觀察有無輸血反應。如有異常及時報告醫師及時處理。

9、輸血完畢，將血袋條形碼貼在交叉配血報告單上，放入病歷中保存，空血袋送入血庫保存。如有輸血不良反應，應填寫。

附：出現異常情況時處理措施

減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

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重新核對病歷、交叉配血報告單、血袋標簽的各項內容。

立即通知值班醫師和血庫，密切觀察治療和搶救病人，將原袋送至血庫做好記錄。

疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。積極配合搶救，并保留剩余血液及輸血器具供檢查分析原因。

保證書

本人已經閱讀并自愿遵守××××電子實業有限公司制訂的各項規章制度，包括已經頒布的《勞動組織條例》、《勞動管理條例》、《產品質量管理條例》、《管理人員行為規則》、《銷售管理條例》、《采購工作管理規定》、《檔案管理條例》、《倉庫管理工作規定》、《監察工作規定》、《促進合理化建議規定》、《生產統籌管理規定》及其他有關制度。本人承諾，即使今后有新頒布的規章制度，在經本人知悉后，也愿意遵守。

保證人：×××

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××××年×月×日

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第二篇：落實核心制度保證書（精選）

護理核心制度是所有臨床護理人員的工作總則，是持續提高護理服務質量的必經途徑，是發展護理事業的護航者，也是本科室護理管理工作的首要任務，因此，在切實落實護理核心制度的工作中，我們將承諾完成以下的各項工作，保證核心制度的有力效力：

1.保證一切護理工作的開展以核心制度為中心。遵守護理核心制度的宗旨，保證病員的安全，維護全院護理隊伍的聲譽。

2.保證全體護理人員護理核心制度考核通過率為100%。針對護理核心制度進行全體護理人員培訓，通過講、學、考結合，達到人人心中有制度的目標。

3.保證健全監督護理核心制度的機制。建立責任負責制，專人負責各項核心制度的檢查落實，并且記錄，定期總結。

4.保證交接班制度做到細致、有序、重點明確，首尾銜接良好。落實護士長查房制度，交接班者責任明確、工作清晰、有序開展。

5.保證嚴格遵守分級護理制度內容。以分級護理制度內容為日常工作準則，進行工作的檢查及評定。

6.保證各項查對制度全面開展。輸液、輸血、給藥、肌注、治療均有詳細的查對制度，護士長及監督小組人員不定期地進行檢查，做到細節的完善。

7.保證搶救工作制度及危重患者護理措施全落實。各項搶救設備及藥品均應班班檢查、交接，危重患者護理帶有預見性，準備好各項搶救措施，有備無患。

8.保證護理文件書寫規范、整潔、真實、有效。要求護理人員按照護理文件書寫的要求，以實際情況為標準，使用專業醫學術語記錄。

9.保證醫囑執行及時、準確，特殊醫囑立刻執行。根據病人的病情及醫囑內容，準確傳達及執行醫囑。

10.保證護理查房及會診制度的全面開展。根據護理問題，準確判斷是否需要護理會診，充分利用院內資源，為病人尋找最佳方法。

11.保證消毒、滅菌制度的落實。消毒滅菌的工作人人有責，使大家認識到消毒滅菌是控制院感、減低醫療成本的有效途徑。

12.保證病房安全及陪護人員的合理、合法性。檢查、維修病房設備，方便病人使用。對陪護人員進行宣教，陌生及可疑人員嚴加防范。

第三篇：落實核心制度

開封衛校附屬醫院落實核心制度具體考核辦法

為進一步落實醫療護理核心制度，督促醫護人員更好地履行職責，確保醫療護理核心制度落到實處，結合我院實際情況，特制定以下相關規定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛生局下發《開封市醫療護理核心制度》的醫療制度主要組成是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。根據我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負責制度

我院主要以口腔科為主，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，必要時報告醫務科，請上級醫院會診。

急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對

于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)，病人安全后再轉入相關科室或上級醫院。均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。

查房內容：

主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。

主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應及時申請會診。因我院為專科醫院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

術前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。

技術準入制度

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

關于護理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護理質量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質量的前提。建立質量控制小組，結合醫院實際制定并落實護理質量控制與評價標準和持續改進方案，定期進行質量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監督。

隨時監督檢查：不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發癥等，發現不足及時幫助指導并督促執行。

定期考試、檢查：定期進行《核心制度》考試，考查醫護人員對其掌握的牢固程度，將結果進行匯總并及時反饋，護士長對出現的問題進行分析、總結，并提出整改措施；

專項監督：根據科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

加強醫護人員的培訓：組織專業技術操作培訓，針對核心制度，組織相關護理專業的技術培訓，通過培訓提高護理技術操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關問題的整改，落實護理核心制度：科室把貫徹執行核心制度納入個人年終考核。對重點環節的護理質量等情況進行檢查，總結經驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監督檢查，及時發現問題，針對在各項檢查中發現的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

第四篇：嚴格落實核心制度

嚴格落實核心制度，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診

療；加強科室建設，實施院務公開

嚴格落實核心制度，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療；加強科室建設，實施院務公開。實事求是分析核心制度落實不到位、診療行為不規范問題。

1、嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實工作，保障醫療質量和醫療安全。

2、大力推行臨床路徑，規范診療行為促進醫療質量科學管理。

3、定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4、規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5、進一步加強急診科、重癥醫學科、病理科、新生兒室等重點科室和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。做到透析室制度、設備、人員符合基本標準。

6、全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求

7、根據《衛生部辦公廳關于啟用“白內障復明手術信息報告系統”的通知》按規定上報白內障手術信息。

第五篇：如何落實護理核心制度

如何落實護理核心制度

一、統一思想，提高認識

將《江蘇省衛生廳關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》公布于內網，要求各科室組織認真學習、傳達，務必使每一位在崗人員都知曉，并要求針對科室醫療質量安全管理工作中的薄弱環節，進一步完善相關制度，落實措施。

院領導與各科主任、護士長及醫療組長通過院周會和全院醫療安全專題會議學習了衛生廳《關于南京市兒童醫院醫療不良事件的通報》，分析暴露出的醫療安全隱患，指出醫療安全方面目前存在的突出問題，并就進一步加強醫療安全質量管理、確保醫療安全的相關作進行了分解與部署。

二、加強培訓，確保醫療核心制度內涵人人知曉

該院已編印了 14項核心制度手冊，全院醫務人員人手一冊。最近通過院周會、科主任例會、科室學習日反復宣講醫療核心制度，加深醫務人員對制度內涵的了解。

為提高臨床、醫技科室工作人員對南京兒童醫院、北大第一醫院事件存在問題的認識，該院召開臨床、醫技全體人員醫療安全專題會

議，對全院臨床、醫技人員進行了醫療核心工作制度內涵的再培訓，保證醫療核心制度執行到位不走樣。

三、組織醫療安全專項檢查，狠抓核心制度的考核

由醫務處牽頭，紀委、人事處、臨床及醫技科室科主任組成檢查小組，連續多次對全院各個科室、各個環節、各個崗位進行了全面檢查，特別是重點科室、重點環節、重點人員對醫療核心制度的貫徹落實情況、醫療質量安全現狀、存在的安全隱患進行檢查，全面梳理存在問題，并及時反饋檢查結果，制定整改措施。同時將醫、護人員對《南兒院》事件的認識、核心制度執行情況列入醫療總值班和護理總值班檢查的內容，每晚對門、急診人員和病區值班人員進行抽查，檢查結果在次日院部晨會上講評，納人科室和個人的量化考核。

四、針對重點隱患，采取相應措施

對重點隱患實行“發現 1+3”模式，即發現一個問題，尋找一個問題的根本原因，建立一套制度和流程，教育一群人以避免類似的錯誤發生。如針對值班問題，院部與各科室科主任簽訂《強化值班制度執行責任書》強調一旦發現科室有違反值班制度的情況，科主任負連帶責任。針對醫院工作人員在診療服務期間接打移動電話、非工作上網致使服務精力不集中等問題，制定《關于醫院工作人員使用通訊工具和上網的規定》，門診部、信息中心還定期對通訊工具和計算機使用情況進行檢查。

五、改進護理服務、保證護理安全

制定“護士長管理十項要求”。進一步完善各病區的考核細則，制定分級護理制度、查對制度、值班交接班制度的考核內容，護理部、護理總值班、護理質量檢查加強對三項制度執行情況的督查，及時分析存在的問題并加以解決。加強三基培訓與考核，科護士長梳理一年來未完成護理技能考核的人員進行補考，各科室

護士長根據專科護理、基礎護理技能考核計劃逐項考核，力求人人過關。

六、以醫療質量安全專項治理為抓手，積極探索建立起醫療質量安全管理長效機制

在強化醫療安全管理的各項措施的基礎上，加大制度建設的力度，建立醫療質量安全管理機制和制度體系。通過制定各個部門、各個環節、各個崗位的醫療質量安全管理目標，建立起醫療質量安全評價指標體系，經常性組織考核評價活動，持續改進醫療質量，使醫療質量安全管理工作進入持久的良性循環。