第一篇：為落實醫療核心制度

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本年度醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、入出院診斷符合率≥95%

5、住院危重病人搶救成功率≥85%

6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

12、醫療設備，儀器完好率≥100%

13、急救儀器，藥物完好率＝100%

14、抗菌素使用范圍<40%，DDD<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照三級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，重病人隨時請上級醫師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話；嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。

2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度。

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報管理小組。科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣當月一定的獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點

每月檢查重點安排如下：

1月份：病歷書寫。

2月份：“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫師，醫師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環節等候時間的措施進行逐一核查，落實各項措施。

4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術前、出院病例討論記錄）。

5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6月份：檢查患者病情評估制度落實情況。

7月份：①談話制度方面。非手術病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權于病案簽名的一致。

②第二季度討論病例（疑難、死亡討論記錄）。

8月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內涵。重點檢查鑒別診斷診療計劃的內容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉診記錄及時性、完整性。

10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

11月份：醫德醫風工作方面： 調查患者滿意度，處理和總結患者意見本內容。

12月份：一年來醫療質量與管理總結，鞏固成績，改正缺點，持續改進。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結報院長，并在每季召開質量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。、

第二篇：醫療核心制度

一、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫 師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征 求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持 召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、急診會診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫師須于3～5分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鐘內到達會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。

三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本 上注明“已請××科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。

超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，被邀會診科室應盡快確定會診醫師并及時到達急診科。

四、會診時，急診醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫好會診記錄。

五、會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士電話聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。

六、應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應專科資質的醫師參加。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確 保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術分級管理制度

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

四、手術審批權限

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：

（1）手術可能導致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發癥需再次手術的。

（3）高風險手術。

（4）本單位新開展的手術。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士 等。

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

八、術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病 例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協 同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。

五、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

三、醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專 家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力 內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入 病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十四、分級護理制度

1．特別護理 1.1、適應對象

病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護理內容

1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病 人安全。2．一級護理 2.1、適應對象

病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2.2、護理內容

2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

2.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。

2.2.3、按需準備搶救藥品和器材。

2.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護理

2.1、適應對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2、護理內容

3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護理常規護理。

3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護理 4.1、適應對象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期 及手術前準備階段等。

4.2、護理內容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護理常規護理。

4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

第三篇：醫療核心制度

醫療核心制度一、三級醫生查房制度科主任、主任醫師查房制度

⑴ 每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長等有關人員參加。

⑵ 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。

⑶ 抽查醫囑、病歷質量、護理質量、指導實踐，不斷提高醫療水平。

⑷ 利用典型病例進行教學查房，提高教學水平

⑸ 聽取各級醫師、護士對醫護的意見，提出解決問題的辦法和建議。

⑹ 進行必要的教學工作，督導下級醫師按規定完成各項醫療工作。主治醫師查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫師或進修、實習醫師、護士長參加

⑵ 對分管患者進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效。

⑶ 對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房

⑷ 對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。⑸ 疑難危重及特殊病例，應及時向科主任匯報并請上級醫師查房

⑹ 對常見病、多發病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結合實際、系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平

⑺ 檢查病歷各項醫療記錄，檢查醫囑情況及治療效果

⑻ 檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字

⑼ 決定患者出院、專科及轉院

⑽ 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見

⑾ 注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長做好病房管理住院醫師查房制度

⑴ 對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理

⑵ 對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應及時向上級醫師匯報

⑶ 及時修改進修、實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫療文件

⑷ 向進修實習醫師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結果的臨床意義

⑸ 檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫療、護理及管理方面的意見

⑹ 做好上級醫師查房的各項準備工作，查房時向上級醫師報告病歷

⑺ 未取得醫師資格證的住院醫師必須在高年資住院醫師或主治醫師職稱以上醫師的具體指導下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規定產生的后果由上級帶教醫師負全部責任

三級醫師查房均需經管醫師認真記錄，切實反映三級醫師查房活動內容，記錄中須寫各級醫師專業技術職務、姓名全稱等。

二、會診制度

（一）平會診在24小時內完成，急會診5分鐘內到達

（二）院內會診

1、疑難、危重、急診患者需多學科聯合會診的，由該病區科主任提出申請

2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫務部組織會診。院內會診應提前24小時報醫務部。院內急會診隨時安排。

3、院內會診須由副主任醫師及以上人員擔任。科主任應認真安排，及時到達會診科室，醫務部備案。

4、院內會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫務部負責人、主管院長參加。會診意見由經治醫師整理、上級醫師簽字后記入病程記錄。

（三）術中會診

1、在術中發現疑難或需要其他專科醫師協助診治或搶救時，將所邀請的醫師及目的由巡回護士電話通知相應科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫師后及時將通知情況回復給手術室巡回護士。必要時依次向醫務部、主管院長匯報

2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內到手術室參加會診或搶救。

（四）請院外專家會診

1、各科室在診療工作中遇到復雜疑難問題，經三級檢診、院內會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫務部提出邀請外院專家會診意向，經同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫務部負責聯系辦理。

2、邀請院外專家前來會診或手術，需要電視、報紙、院內宣傳的，由邀請科室將宣傳內容交醫務部審核，黨務宣傳科負責宣傳事宜。

（五）外出會診

1、醫師外出會診是指醫師經所在醫院批準，為其他醫院特定的患者開展執業范圍的診療活動。

2、醫師未經所在醫院批準，不得擅自外出會診。

3、外院邀請我院醫師外出會診，應有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應及時補辦書面手續。

4、邀請醫院支付會診費用應當統一支付給會診醫院，不得支付給會診醫師本人。

5、會診費用：患者要求會診的由患者承擔，按照我省省級醫院服務價格手冊的規定會診費為人民幣100元，差旅費另計。醫院科室根據診療需要邀請的差旅費由醫院承擔，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔。

6、醫師在國家法定節假日完成會診任務的，會診醫院應當按照國家有關規定提高會診醫師的報酬標準

7、醫師私自外出會診者如有違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條相關規定處理

三、轉診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專業科室范圍，由主管醫師提出，主治醫師，經被邀請科室前來會診同意轉科后，主管醫師應向主治醫師匯報，當獲得主治醫師同意后，即可辦理轉科手續

2、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉去時間

3、主管醫師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當加以處理，必要時還需請教主治醫師指示

4、主管醫師在專科前要寫出轉科記錄，經會診醫師在會診單上簽署意見，轉出科持會診單聯系好床位（急診搶救除外）方能轉科

5、開出轉科醫囑，整理病人所有的醫囑，清除不必要的醫囑，盡量簡化，便于轉入科室掌握

6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉出前要及時補充，轉入科室參考

7、通知家屬來院，將轉科情況告知家屬

8、主管醫師應向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明專科的原委、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉入新的科室接受治療

9、通知住院處，病人轉入某科某病房

10、病人轉出時，病人的主管醫師需陪送到轉入科病房，并向值班醫師交代有關情況后離開病房

11、如專科過程中病情有變時，待病情穩定后，再轉科

12、若病情需要兩科共管者，應以轉入科為主，協商處理，轉出科室定期按時查房

四、病歷書寫制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫

3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習、進修、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫院合法執業醫務人員審閱、修改并簽名。

4、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明

6、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或被授權的負責人簽字

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書

（二）住院病歷的書寫要求

1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫并簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

3、住院醫師、進修醫師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無特殊規定可由實習醫師負責填寫，經本院有執業醫師資格的醫師審查簽字，并做必要的補充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者應寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

5、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療經過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查、修改并簽字

7、科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字

8、手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫師在病程記錄內寫交班小結，接班醫師寫接班小結。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字

11、各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后；

12、出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數）和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應由副主任醫師以上人員統一指揮。在上級醫師未到之前值班醫師或在場醫護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下

1、建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查

2、吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征

3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執行時

間，當班護士必須簽名

4、記錄內容包括：病人到達（或發病）時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。

5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統計和查對，避

免醫療差錯。

6、經治醫師或值班醫師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救

記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字

7、重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時、正確

⑵、組織工作是否得力，醫護配合如何

⑶、搶救中有和經驗教訓

六、病例討論制度

第四篇：醫療核心制度

醫療核心制度

一、住院醫師崗位職責

1．在科主任領導和上級醫師指導下，根據工作能力、年資，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診值班。

2．書寫病歷。新入院的病歷，一般應在病員入院24小時內完成。檢查和修改實習醫師的病歷記錄，負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病歷小結。

3．對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要檢驗等工作。

4．及時向主治醫師報告診斷、治療上的困難及病情變化，提出需要轉科或出院的意見。

5．住院醫師對所管病員應全面負責，在下班前做好交班工作。對需要特殊處理和交待的病員，應向值班醫生重點交班并寫好交班記錄。

6．參加科內查房。對所管病員每天至少上下午各巡視一次。對上級醫師查房（巡視等）應詳細匯報病員病情和診療意見。請他科會診時，嚴防差錯事故。

7．認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。

8．認真學習，運用先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，積極參加科研工作。

9．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療、護理的意見，做好病員的思想工作，做好告知等談話手續。

10．按計劃參加門診，急診工作，并執行門診，急診工作制度。

二、臨床各科主治醫師崗位職責

1．在科主任領導和主任（副主任）醫師指導下，負責本科范圍內的醫療、教學、科研、預防工作。

2．指導下級醫師進行診斷治療，醫療文件修改，病案討論，會診，轉診等各項工作。

3．按時查房，具體參加指導住院醫師進行診斷，治療和技術操作。

4．掌握病員的病情變化，病員發生病危，死亡，醫療事故及其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

5．負責病房的臨床病例討論及會診，檢查，修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病案。

6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故，協助護士搞好病房管理。

7．組織本組醫師學習與運用先進醫學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，作好資料積累，及時總結經驗。

8．擔任臨床教學，指導進修、實習醫師的工作。

9．按醫院規定參加值班、門診、出診、會診工作。

臨床主任（副主任）醫師崗位職責

作者： 來源：中國安全信息網 發布時間：2011年12月07日 點擊數： 108

三、臨床主任（副主任）醫師崗位職責

1．在科主任領導下，負責指導全科醫療、教學、科研技術的培養及理論提高工作。

2．定期查房并親自參加指導急，重，疑，難病例的搶救工作和特殊疑難死亡病例的討論、會診。

3．指導本科副主任醫師，住院醫師做好醫療，教學，科研各項工作和基本功訓練。

4．擔任教學和進修，實習人員的培訓工作。

5．運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，進行科學研究，提高醫療質量。

6．督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療操作規程。

7．每周不得少于兩個半天的門診工作。

四、醫療核心制度的內容

1、首診負責制

2、三級醫師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、會診制度

5、危重患者搶救制度

6、手術分級管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、醫生交接班制度

11、新技術準入制度

12、病例管理制度

13、臨床用血管理制度。

五、疑難病例討論時，主管醫師應記錄哪些內容？

1、討論日期

2、主持人及參加人員的專業技術職務

3、病情報告及討論目的

4、參加人員發言

5、討論意見

6、確定性或結論性意見記錄于病程記錄。

六、會診制度的內容

1、急診會診

2、科內會診

3、科間會診

4、全院會診

5、院外會診。

七、三級醫師查房應重點巡視的內容

1、住院醫師要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。

2、主治醫師要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;⑶決定重大手術及特殊檢查治療。⑷、抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

3、主任醫師（副主任醫師）⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；⑶決定重大手術及特殊檢查治療；⑷抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

醫療核心制度的具體內容

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交

待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察變化并及時處理，必要時可請主治、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房時，住院醫師要報告病例摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6查房的內容：⑴、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。⑵、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑶、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

第五篇：醫療核心制度

首診負責制度

一、第義接診的醫師或科室為首診醫 師和首診科室，首診醫師對患者的檢査、診 斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行 體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或 提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在 對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關 科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接 班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采 取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業 疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、?住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送：如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、?危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科?室、任何個人不得以任何理由椎讀或拒絕。

三級醫師查房制度

一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師査房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）査房每周2次。主治醫師査房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚査房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢査患者。

四、對新入院忠者，住院醫師應在入院?8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內査看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師、科主任）應在72小時內査看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、査房前耍做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢査化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢査，提出診治意見，并做出明確的指不。

六、査房內容： ?1：住院醫師査房，要求對所管患者進行系統査房。要求重點巡視急危重、疑難、?待診斷、新入院、手術后的患者：檢査化驗報告單，分析檢査結果，提出進一步檢査或治療意見；核査當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢査的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。?2：主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行?重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見：傾聽患者的陳述；檢査病歷；了解患者?病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核査醫囑執行情況及治療效果。

?3.?主任醫師（副主任醫師、科主任）査房，要解決疑難病例及問題；審查對新入?院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫?療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發目、討論意見等，確定性或結論性意見?記錄于病程記錄中。?

會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行>=2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理?委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師?外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

(一)制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

（一）手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫、護及有關人員參加（主管醫師、上級醫師必須參加），如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。

3、主要討論內容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

（2）檢查及治療是否及時和適當；

（3）死亡原因或性質；

（4）從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；

（5）總結意見。

4、主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

查對制度

一、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。

（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復核結果。

（5）發報告，查對科別、病房。

六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

八、供應室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

二、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

三、質量管理

（一）醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

（二）醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

危急質報告制度

一、危急值的定義

“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、危急值報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、危急值項目及報告范圍

一）心電檢查“危急值”報告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動過緩；

⑨大于2秒的心室停搏

二）醫學影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經系統：

①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統：

①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循環系統：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤

5、消化系統：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥：

①眼眶內異物；

②眼眶及內容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發現：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；

② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

⑤晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、檢驗危急值報告項目和警戒值：

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1、門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫生在診療過程中，如疑有可能存?在”危急值“時，應詳細記錄患者的聯系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢，醫技室工作人歷發現門、急診患者檢查（驗）出現”危急值"情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診：?一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班斯間應向總值班報告。必要時門診應精助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在診病歷中。

2、住院病人“危急值”報告程序

（1）、醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。

（2）、臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫生或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

（3）、管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

3、體檢中心“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結果時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

4、登記管理

質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室一級質量考核內容。督察室、醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當地衛生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經治醫師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫師審核后簽字；護士按醫囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發出。

九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

十、如果輸血出現反應，立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

醫療安全（不良）事件的無責上報制度

醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

二、適用范圍

適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》執行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。

2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

（三）質量控制科：

1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統計和分析。

2、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

（四）醫療質量管理委員會

1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。

2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫療安全（不良）事件的上報

（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（二）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：

1、主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；

2、發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

（五）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執行。

（六）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。