第一篇：醫療核心制度(2011年)

醫療核心制度

首診負責制：

為解決醫人就診難，防止科室之間互相推諉，使病人得到及時診治，特制定如下制度：

1、從事門診和急診工作人員必須認真執行自己的職責，牢固樹立全心全意為人民服務的思想，值班醫師、會診醫師，必須親自檢查、觀察病人，然后決定處理。

2、急診科病人，應在病情穩定后送入病房。由于受某些條件限制，確需住院診療者，必須與病房聯系后方能轉入病房，急診病人不得拒收，確系有困難應簽署意見。

3、門診、急診醫師一旦收入住院，住院醫師無權拒收，即算收錯科室，也應先診處和記錄，然后請有關科室會診，酌情處理．，4、門診、急診醫師一律執行首診費責制，即首診醫師，必須自始自終處理好病人，必須處理好病人去留問題。如首診醫師下班，病人還在作其他檢查或他科會診，亦應向本科接班醫師交待清楚，接班醫師繼續完成首診醫師工作，病人需他科會診，首診醫師或接班醫師必須及時了解會診情況，以便迅速作出診治意見，如遇到診斷不明病人或難以確定病人，決定不下收治病室時，應向本科室負責醫師報告，由其作出處理。如負責醫師難以處理或意見分歧，由急診科主任或門診部主任負責指定收治科室或提出處理意見，其他醫務人員一律服從，否則，由此而產生的一切不良后果概由不服從者負責。

三級醫師查房制度：

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加。科主任、主任醫師查房每周1～2次，主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少查房兩次。

2、對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病員。

3、查房前醫護人員要做好準備工作，X光片，各項有關檢查報告及所需要用的檢查器材等。查房時要自上而下，逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

5、查房的內容：

①科主任、主任醫師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、危重病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作。

②主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論；聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出、轉院問題。

③住院醫師查房，要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院和手術后的病人；同時巡視一般病員檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

6、院領導以及機關各科負責人應有計劃有目的地定期參加各科的查房檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

分級護理制度：

醫生根據病情決定護理級別，其級別分為特級護理及一、二、三級護理，在住院病人一覽表及床頭牌作出標記（特級、一級護理為紅色，二級護理為藍色，三級護理不設標記）

（一）特級護理：

1．護理范圍：病情危重搶救、需24小時觀察的病人、嚴重創傷、大面積灼傷、各種復雜、疑難或新開展的大手術、器官移植和五衰的病人。2．護理內容：

（1）設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征，備齊急救藥品、器材，以便隨時急用。

（2）制定護理計劃，嚴格執行各項診療和護理措施，及時準確書寫特殊護理記錄單和各項護理記錄。

（3）做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

（二）一級護理：

1．護理范圍：病情危重需絕對臥床休息的病人、各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒。2．護理內容：

（1）每15--30分鐘巡視病人一次，嚴密觀察病

情及生命體征。

（2）制訂護理計劃，嚴格執行各項診療及護理

措施，及時書寫特殊護理記錄單及各項護

理記錄。

（3）按需要準備搶救藥品和器材。

（4）做好各項基礎護理、嚴防并發癥，做好病人身心兩方面的護理。

（三）二級護理：

1．護理范圍：病重期急性癥狀消失，生活自理仍有困難的病人，大手術后病情穩定，年老體弱，骨折臥床，幼兒，慢性病不宜多活動者。2．護理內容：

（1）每1--2小時巡視病人一次，注意觀察病情。

（2）按護理常規護理，做好基礎護理，協助翻身，防止發生合并癥。（3）生活上給予必要的協助，做好病人身心兩方面的護理。

（四）三級護理：

1．護理范圍：恢復期病人、輕癥病人、生活基本能自理的病人（等待手術者及自己能離床活動者）。2．護理內容：

（1）經常巡視病人，隨時注意觀察病情變化。（2）按護理常規護理。

（3）督促病人遵守院規，配合治療，注意飲食，保證休息，做好病人身心兩方面護理。

（4）進行衛生科普宣教及健康咨詢指導。

疑難病例討論制度：

一、為確保醫療質量，防止醫療事故和醫療糾紛的發生，凡遇疑難病例，由科主任或主治醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

二、疑難病例包括確診困難或療效不確切、特殊病人的診治，由專科醫師提出，經專科主治醫師查房后仍未能解決問題的病例。

三、科內疑難病例討論由科主任或具有副主任醫師以上職稱的醫師主持，召集科內有關的醫務人員進行討論，討論內容應包括：目前的擬似診斷、下一步需要進行的相關檢查和治療、是否轉（科）院、是否申請全院會診或請上級醫院來院會診。

四、科內討論后仍不能解決問題的，應及時報告醫務科，由醫務科組織全院大討論，并將討論結果向業務副院長報告。

五、全院疑難病例討論時，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。住院醫師必須事先做好準備，報告相關病歷，并由主治醫師進行補充，參加會診的人員必須詳細進行的詢問病史和體查。負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時由主持人作總結。

六、負責主治的住院醫師必須詳細做好討論記錄，并按時完成討論中決定的各種檢查和治療措施。

會診制度：

一、科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確，完整地做好會診記錄。

二、科間會診(一)門診會診 根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。(二)病房會診

申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見．以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上．主治醫師簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情在24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對被邀醫師的尊敬。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供兄弟科室參考。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮延誤治療。申請會診盡可能不遲于下班前一小時(急癥例外)。

三、急診會診

對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診醫師應迅速到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

四、院內會診

疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務科。醫務科確定會診時間，并通知有關科室及人員。會診由申請科室的科主任主持，主治醫師報告病歷，經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

五、院外會診

本院不能解決的疑難病例，可聘請外院專家來院會診。由科主任提出申請，醫務科同意，報請院長批準。醫務科與有關醫院聯系，確定會診時間。會診由申請科室科主任主持。主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄并請會診醫師進行修改簽名，若有可能，直接請會診醫師書寫會診記錄并簽名。必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

六、外出會診

外院邀請本院會診者，根據申請會診醫院的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，供兄弟醫院參考。要謙虛謹慎．杜絕高傲自大；要嚴肅認真，克服粗疏作風，防止不良傾向。

七、會診時應注意的問題

(一)會診科應嚴格掌握會診指征。

(二)切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病歷，與會人員要仔細檢查。認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論問題時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(三)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

危重患者搶救制度；

為了進一步貫徹落實一切以病人為中心的宗旨，提高急危重癥搶救醫療服務水平，規范急危重癥搶救的程序，加強醫療安全管理的力度，使急危重癥搶救工作緊張有序的進行，保證急危重癥搶救有序的進行，特制定急危重癥搶救工作制度，請各有關科室遵照執行。

一、各科值班人員必須堅守崗位，不得從事與工作無關的事情，中班值班不得睡覺與串崗，晚班值班人員在23點以后方可休息，值班人員特別是急診科要隨時做好搶救病人的準備，各項搶救設備必須處于良好狀態，以備隨時投入使用。

二、醫務人員必須樹立時間就是生命的觀點，當急危重癥病人到院（科室）后，或病人病情加重時，應在規定時間內爭分搶秒地實施急診搶救，并準確地記錄病人入院或病情變化的時間以及所有實施的各項搶救措施。

三、認真落實首診負責制度，急危重癥病人到達急診科后必須就地實施搶救，不準未采取任何搶救措施就送入病房或手術室；科室內病人病情加重時，經治醫師或值班醫師應當積極參加搶救，同時向上級醫師或總值班醫師報告；如正值下班時間，經治醫師或值班醫師必須繼續參加搶救，直到病人病情穩定后才能下班。違反者視后果嚴重程度給予相應的處理。

四、急診病人特別是外傷病人，如需要急診直接送入手術室手術者，由急診科護士通知相關專科醫師會診，決定是收住病室或從急診科直接入手術室，需直接入手術室者，途中由急診科醫務人員以及相應專科醫師共同陪送入手術室和麻醉師一起立即實施搶救，并應同時辦好入院手續。

五、非病危病人需住院者，按醫院規定辦理住院手續，一律不得以“急診”名義收住院，如違反者，造成不良后果概由當事人負責。病危病人急收住院者，也應向其交待交費安排，使病人有一個交費計劃與打算。

六、大批量的傷員到院后，由急診科主任通知相應專科到現場參加搶救，必要時報醫務科。各有關科室接到通知后，應在規定時間內趕到現場參加搶救。對復合傷的病人，由急診科主任組織有關科室共同進行搶救，再按病情收住所屬科室。如果病情復雜，急診當班醫師根據主次決定收住哪一專科，或由急診科主任確定，必要時由醫務科處理。一經確定，任何科室不得拒收，其他有關科室也要積極配合參加搶救。

七、經治醫師或值班醫師，應當準確地做好搶救記錄，內容包括：病人入院或病情變化的情況及時間、所有實施的各項搶救措施、搶救時間、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等，搶救時間應當具體到分。

術前討論制度：

為了確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》的有關規定，特制定本制度。

一、術前討論旨在明確術前診斷、手術適應癥(或禁忌癥)、手術方案設想；術前評估準備情況；術中或術后可能發生的意外情況及對策。防止醫療差錯、事故，提高醫療安全性。二、一級手術由主治醫師組織所分管的住院醫師進行術前討論。三、二級手術由科主任或高年資主治醫師，組織所分管的醫師進行術前討論。四、三級手術由科主任或副主任醫師組織術前討論。五、四級手術由科主任或高年資副主任醫師以上醫師組織術前討論，并報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務科，必要時由醫務科或業務副院長組織院內大討論。

六、重大手術、疑難重危手術、毀損性手術及新開展的手術除常規執行術前討論制度，必須由科主任上報醫務科或分管副院長組織院內、外有關科室進行大會診討論決定。

七、術前討論的內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施。

八、住院醫師必須在術前討論前做好術前小結，術前討論后就及時完成術前討論記錄。

九、上述第2項范圍的手術，必須同時執行手術審批制度。

十、術前討論應在手術前一周內完成。

手術分級管理審批制度： 為加強各級、各類醫療機構和醫師的手術管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，結合醫院分級管理的要求，制定本規范。

手術分級

根據手術的風險性、復雜性和技術難易程度不同，手術分為四級（包括介入、腔鏡等各種微創手術）：

（一）一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。

（二）二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

（三）三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。

（四）四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

手術分級目錄由省衛生廳另行下發。

各級醫師手術權限

根據“醫師服從醫療機構”的原則，醫療機構應在本規范限定的或衛生行政部門核定的手術級別范圍內，根據對具有不同專業技術職務任職資格的醫師開展不同級別的手術進行限定，并對其專業能力進行審核后授予相應的手術權限。

（一）低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

（二）高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

（三）低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

（四）高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

（五）低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

（六）高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

（七）主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

手術審批管理

醫療機構應建立嚴格的手術審批制度，按以下要求經審批后方可開展：

(一)常規手術審批

1、一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。

2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

(二)特殊手術審批

1、凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

（1）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；

（2）各種原因導致毀容或致殘的；

（3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；

（4）同一病人24小時內需再次手術的；

（5）高風險手術；

（6）邀請外院醫師參加手術者的；

（7）人體器官移植手術；

（8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；

（9）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術；

（10）衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

2、特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務管理部門審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、第（4）種情形的特殊手術，如在非正常工作時間或病情危急的情況下，先組織科內討論，經科主任簽署意見并向醫務管理部門、院領導匯報，經批準同意后先行手術，術畢24小時內補辦手續。

4、第（8）種情形的特殊手術，須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務管理部門審核、院領導審批并報登記機關備案后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

5、第（9）種情形的特殊手術，需報經省級以上衛生行政部門組織的論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

（三）在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的，需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。

（四）在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（五）手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構，應采用電子簽名；未實行電子簽名的，應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

死亡病例討論制度：

一、為提高醫療質量，凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。

二、死亡病例討論由科主任或副主任醫師以上職稱的醫師主持，召集科內所有醫護人員對死亡病例進行討論、分析，內容包括：最后診斷、死亡原因、診斷和治療中存在的不足及經驗教訓、主持人的總結發言。

三、尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，請醫務科派人參加。

四、死亡病例討論前，經治醫師應做好準備工作，將各種檢查結果匯總，并在討論會上向參加人員就病例作簡單扼要的報告。

五、經治醫師應及時做好記錄，并討論情況記入病歷。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、參加討論人員的詳細發言、討論意見和總結。

查對制度：

（一）臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（三）藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交待用法及注意事項。

（四）血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（五）檢驗科

1、采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

（六）病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

（七）放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

（八）理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（九）供應室

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（十）特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時，查對科別、病房。

其它科室亦應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病歷書寫基本規范與管理制度：

參見東南大學出版社出版的《病歷書寫規范》及我院于2003年4月制定的“第四版《病歷書寫規范》執行草案”。

談話告知制度：

一、為保證患者的不受侵犯，防止醫療糾紛發生，在醫療活動中，醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，加強醫患溝通；但是，應當避免對患者產生不利后果。

二、談話告知內容包括：入院時談話、特殊治療及特殊檢查前談話、重危病人談話、手術前談話、麻醉前談話、各種會診后談話等。

三、各種談話必須由科主任或主治以上職稱的本院醫師主持，談話時醫方必須有三人（或以上）參加，患方也應當有盡可能多的人參加。大手術、高風險的治療和檢查必須通知患者全體家屬參加談話，告知其風險性。

四、進修實習醫師和未取得醫師執照的本院醫師不得單獨進行談話告知，在夜班、節假日及緊急情況下，可由經治醫師主持談話，但在次日，必須由科主任或主治醫師以上職稱的醫師在聽取經治醫師談話告知內容后，應當重新組織談話。在夜班、節假日及緊急情況下，經治醫師不得以任何理由拒絕對患者進行談話告知。

五、經治醫師必須詳細填寫好各種談話告知書，并詳細作好記錄，在談話結束后，應當向患者復述談話內容。

六、各種談話告知書應當有患者及其家屬的簽名、經治醫師及上級醫師或科主任的簽名。

醫患溝通制度

醫患溝通是醫患雙方全方位信息交流所達到的人際間建立共識、分享利益并發展關系的狀態，因此，不能簡單地以告知代替溝通。

為進一步加強醫患溝通，全面提升和改善醫院的服務水平、服務態度和服務質量，營造良好的醫患關系，規范正常的診療工作秩序，根據市衛生局蘇衛醫[2002]54號《關于進一步完善醫療服務過程中若干工作制度（試行）的通知》、蘇衛監[2004]5號《關于加強和完善醫患溝通制度的意見》的要求，結合我院實際，制定如下規定：

一、醫患溝通的內容

（一）門、急診溝通

門、急診診療過程中以下內容必須進行有效溝通：

1、檢查項目的意義、檢查方法、檢查地點、檢查要求、獲得結果（報告）的大概時間和地點、檢查費用。

2、患者所患疾病的相關知識，包括病因、病程、療程、預后、防治方法等。

3、治療方法及注意事項：包括：用藥目的、療程、大概費用、過敏及毒副作用的主要表現和處置。

4、繼續診治的方法：包括復診的時間及進一步診療方案。

5、對診療手段中應規避的特殊生理情況或個體應通過溝通充分了解并予以規避，如：妊娠、過敏體質、正在或曾經進行的特殊治療等。

6、患者在診療過程中需要多科會診的，在會診后要及時記錄會診時間、內容、參加會診的醫師，并將會診結果告知患者或家屬并讓其簽字。

7、在搶救危重病人時，要及時將病情的進展情況告知家屬做好溝通工作，記錄告知內容、時間并讓其簽字。

（二）住院期間溝通

1、患者入院時應及時做好入院宣教，并要求患方在告知內容下方的《住院病人同意書》及《病人住院安全須知》上簽字。

2、醫師在詢問病史、體格檢查后應將考慮的臨床診斷、采取的具體診療方案、要求患者和家屬配合注意事項以適當的方式在入院8小時內告知患者或家屬，必要時將重要告知內容在病程錄中記錄，并請患方簽名。病情危重應及時溝通。

3、需要進行特殊檢查、特殊治療的要按規定認真填寫相應的告知同意書，提前將檢查目的、方法、費用及治療過程中的注意事項（包括對可能出現副反應的應對措施）耐心詳細地與患方做好溝通，必要時將溝通內容記錄在病程錄中，最后要求患者或其委托人在“特殊檢查、治療同意書”上簽字。床位護士做好規定的指導和宣教工作。

4、主診醫師、床位護士要及時解答患方提出的有關醫保政策問題，對不能解答的問題應及時向醫院負責醫保工作的同志請示后予以解答，不得推委。當涉及醫保規定需書面告知情形的，應盡告知義務，并與患方簽訂“參保職工特殊用藥、特殊醫療”等協議書。

5、醫師在診療過程中遇到患者病情診斷不明、治療效果差、病情變化或需要多科、外院會診的要按規定及時進行討論，并將討論、會診的結果由醫療組長或科主任與患者和家屬進行正式溝通，主診醫師在病程錄中做好告知內容記錄，并要求患方簽字。患方拒絕簽字時，要仔細分析原因，進行再次溝通，消除誤解。記錄內容應包括參加談話的醫患雙方人員、主談人員姓名、職稱（職務）、時間及地點。

6、患者出院時應做好出院宣教，出院小結是本次在院診療的總結，也是正式的書面溝通內容，應由主診醫師填寫，主治醫師職稱以上醫師審簽后發出，實習、見習醫師不得填寫。出院小結內容還應包括：出院后注意事項、復診、隨診內容要求。護士告知患者或家屬出院后患者用藥、飲食、起居和病情復查等注意事項；進行滿意度調查，請患方填寫《蘇州市醫院病員問卷函調表》聽取患方的意見和建議。

（三）出院后溝通

在患者出院后7天內，以電話或信件隨訪，了解患者恢復情況、用藥情況、休息情況，并進行康復指導，將溝通內容記錄在專用的患者隨訪登記表上。

二、醫患溝通的要求

1、在做任何面對面溝通之前，要仔細思考你所要達到的目標。

2、選擇適當的談話時機、環境及其他參加人員。

3、要承認你和患方是一樣的，都會受到感情的左右，要站在患方的感情立場上，從患方的考量要素導入溝通主題。

4、認真把握談話時的語氣、姿態。

5、引進重要的議題時，要細心。

6、保持良好但不太過分的眼神接觸。

7、使用幽默、比喻要小心謹慎。

8、談話時應注意給予患方回饋的機會，仔細聆聽。必要時應重復患方的談話要點，以表明自己的專注。

9、時刻注意患方的情緒變化、肢體語言，以調整自己的談話方式。

10、結束談話應征求患方的意見。

三、醫患溝通的考核管理

1、考核部門：綜合辦公室、醫務部、護理部。

2、考核方式：通過與患方溝通、查看病歷、電話、信件核實等。

3、考核標準：執行不到位一例扣績效工資10元。

值班、交接班制度：

１、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

２、值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。３、各科室醫師在下班前應將新入院病人和危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，對于新入院病人和急、危重病人還應與值班醫師一起進行床頭交班。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

４、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

５、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理，如遇緊急搶救，經治醫師或上級醫師未能及時及時趕到時，應及時請總值班醫師。

６、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事（科間急會診或出門診二線班）離開時，必須向值班護士說明去向，同時電話通知科室二線班前來頂替。

７、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

８、每日晨會上，值班醫師必須將新入院及危重病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

重大醫療過失行為和醫療事故報告制度：

為防范重大醫療過失行為和醫療事故的發生，正確處理醫療事故，不斷提高醫療服務質量，根據《醫療事故處理條例》和《醫療機構管理條例》制定本制度。

一、各科室發生或發現重大醫療過失行為后，應立即報告醫務科，醫務科應于12小時內向所在地縣級衛生行政部門報告。報告的內容包括(一)醫療機構名稱；

(二)當事醫務人員的姓名、性別、科室、專業、職務和／或專業技術職務任職資格；

(三)患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時問、簡要診療經過、目前狀況；

(四)重大醫療過失行為發生的時間、經過；(五)采取的醫療救治措施；(六)患方的要求；

(七)省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

二、重大醫療過失行為導致3名以上患者死亡、10名以上患者出現人身損害的，醫療機構應當立即向所在地縣級衛生行政部門報告。報告的內容包括：(一)醫療機構名稱；

(二)：患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

(三)重大醫療過失行為發生的時間、經過。

三、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的，醫療機構應當自協商解決之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

(一)雙方當事人簽定的協議書，載明雙方當事人的基本情況和醫療事故的原因、雙方當事人共同認定的醫療事故等級、醫療過失行為責任程度以及協商確定的賠償數額等；

(二)協議執行計劃或執行情況；

(三)醫療機構對當事醫務人員的處理情況；(四)醫療機構整改措施；

(五)對當事醫務人員的行政處理建議；

(六)省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

四、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或衛生行政部門調解解決的，醫療機構應當在協商(調解)解決后7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：(一)醫療事故技術鑒定書；

(二)雙方當事人簽定的協議書或行政調解書，載明協商確定的賠償數額；(三)雙方當事人簽定的或行政調解達成的協議執行計劃或執行情況；(四)醫療機構對當事醫務人員的處理情況；(五)醫療機構整改措施；

(六)對當事醫務人員的行政處理建議；(七)省級衛生行政部門規定的其他內容。

五、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的，醫療機構應當自收到生效的人民法院調解書或者判決書之日起7日內向所在地縣級衛生行政部門作出書面報告。報告的內容包括：

(一)人民法院的調解書或判決書；

(二)人民法院調解書或判決書執行計劃或者執行情況；(三)醫療機構對當事醫務人員的處理情況；(四)醫療機構整改措施；

(五)對當事醫務人員的行政處理建議；

(六)省級以上衛生行政部門規定的其他內容。

六、各科室違反《醫療事故處理條例》和本制度的，按照《醫療事故處理條例》第五十六條的規定處理，并予以通報，同時給予相應的經濟處罰。

技術準入制度： 為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合我院實際情況，制定本醫療技術準入制度。

一、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

二、新醫療技術分為以下三類：

1.探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。2.限制使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。3.一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

三、醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

四、醫院由醫務科、科教科牽頭成立醫院新技術管理委員會，全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

五、嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務科審核和集體評估。

六、科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務科申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務科組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務科向衛生局申報，由衛生局組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

七、申請開展探索使用、限制使用技術必須提交以下有關材料：

1.醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

2.擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

3.擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； 4.擬開展探索使用技術項目的可行性報告；

5.衛生行政部門或醫學會規定提交的其他材料。

八、探索使用技術、限制使用技術項目評估和申報。受理申報后由醫務科進行形式審查；首先由醫務科依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務科組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；由醫務科向衛生廳申報，由衛生局和醫學會組織審核，醫務科負責聯絡和催促執業登記。

臨床用血審核制度

《臨床輸血技術規范》是臨床輸血管理的重要依據。病人輸血前應做血型、輸血四項(又稱輸血前檢查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前由相關人員交血庫備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若血庫按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與血庫聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。血庫派專人去血液中心取血或由血液中心派人緊急送血。確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交血庫，雙方進行逐項核對。

血庫要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

配血合格后，由醫護人員到血庫取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應追查原因。

輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；

立即通知值班醫師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

血庫接到有關輸血異常情況的通知時，血庫工作人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務部。

輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第二篇：醫療核心制度

一、首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫 師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征 求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

三、疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫療服務部同意或由醫療服務部指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫療服務部，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫療服務部或申請會診科室主任主持 召開，業務副院長和醫療服務部原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫療服務部主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

五、急診會診制度

一、如遇需處理的急、危、重癥病人，首診醫務人員不得推諉，應爭分奪秒采取最基本的搶救措施，然后告知相應科室參與處理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。

二、緊急情況下，急診科人員可先電話告知要求急會診，被邀科室在崗醫師須于3～5分鐘內到達會診科室，不在崗被邀會診醫師須在10分鐘內到達會診科室，同時要帶上本專科所必須的搶救治療及檢查器械設備。

特別是遇到涉及多科的危重病人和多發傷病人的搶救，需及時請多科急會診，要求盡早趕到配合搶救。待病情有所緩解或事后在會診單上補寫應邀科室的處理意見。

三、不超過24小時的留觀病人需會診時，可在急診病歷本 上注明“已請××科急會診”字樣，并由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，接受會診科室不得推諉，并及時前來會診。

超過24小時的留觀病人需會診時，除應書寫留觀病歷，還應填寫急會診單，由觀察室值班護士與會診科室電話聯系，被邀會診科室應盡快確定會診醫師并及時到達急診科。

四、會診時，急診醫師應為會診準備好必要的臨床資料，并陪同檢查、介紹病情，應邀醫師認真填寫好會診記錄。

五、會診后需入院治療者，接診或會診醫師開出入院證，值班護士電話聯系住院床位。由醫生或護士護送入院。

六、應邀參加急診會診的醫師，應在安排好本科室工作后前去參加會診；如遇特殊原因不能參加急診會診時，應及時委派相應專科資質的醫師參加。

六、危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫療服務部或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確 保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

七、手術分級管理制度

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

四、手術審批權限

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫療服務部備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之一的可視作特殊手術：

（1）手術可能導致毀容或致殘的。

（2）同一患者因并發癥需再次手術的。

（3）高風險手術。

（4）本單位新開展的手術。

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士 等。

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

八、術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

九、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病 例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參加，必要時請醫療服務部派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

十、查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度--

六、查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十一、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行２4小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有需經治醫師協 同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫療服務部。

五、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十二、新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫療服務部。

三、醫療服務部組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫療服務部負責組織專 家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫療服務部提交總結報告，醫療服務部召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十三、病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門為醫政科質控辦，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對兵力 內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發[2002]190號）、《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發[2002]193號）及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入 病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十四、分級護理制度

1．特別護理 1.1、適應對象

病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和“五衰”等。

1.2、護理內容

1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。1.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫特別護理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病 人安全。2．一級護理 2.1、適應對象

病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2.2、護理內容

2.2.1、每15～30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。

2.2.2、制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特別護理記錄單。

2.2.3、按需準備搶救藥品和器材。

2.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩方面的需要。3．二級護理

2.1、適應對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。3.2、護理內容

3.2.1、每l一2小時巡視病人一次，觀察病情。3.2.2、按護理常規護理。

3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其身心兩方面的需要。4．三級護理 4.1、適應對象

輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期 及手術前準備階段等。

4.2、護理內容

4.2.1、每日兩次巡視病人，觀察病情。4.2.2、按護理常規護理。

4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

第三篇：醫療核心制度

醫療核心制度一、三級醫生查房制度科主任、主任醫師查房制度

⑴ 每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長等有關人員參加。

⑵ 主要解決疑難病例、審查新入院危重患者的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及主持全科會診。

⑶ 抽查醫囑、病歷質量、護理質量、指導實踐，不斷提高醫療水平。

⑷ 利用典型病例進行教學查房，提高教學水平

⑸ 聽取各級醫師、護士對醫護的意見，提出解決問題的辦法和建議。

⑹ 進行必要的教學工作，督導下級醫師按規定完成各項醫療工作。主治醫師查房制度

⑴ 每日查房一次，查房在上午進行，應有住院醫師或進修、實習醫師、護士長參加

⑵ 對分管患者進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施，了解病情變化及療效。

⑶ 對危重患者應隨時巡視檢查和重點查房，必要時進行晚查房

⑷ 對新入患者、診斷不明或治療效果不佳的病例，進行重點檢查和討論，查明原因。⑸ 疑難危重及特殊病例，應及時向科主任匯報并請上級醫師查房

⑹ 對常見病、多發病和其他典型病例每周進行一次教學查房，結合實際、系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平

⑺ 檢查病歷各項醫療記錄，檢查醫囑情況及治療效果

⑻ 檢查住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方、病歷首頁并簽字

⑼ 決定患者出院、專科及轉院

⑽ 了解患者的病情變化和心理需求，并征求對飲食、生活、診療的意見

⑾ 注意傾聽醫護人員和患者對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長做好病房管理住院醫師查房制度

⑴ 對所管理的患者每日上下午至少查房兩次，危重和新入患者及手術患者重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理

⑵ 對危重、疑難的新入院患者及特殊病例應及時向上級醫師匯報

⑶ 及時修改進修、實習醫師書寫的各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方、化驗檢查單、會診申請單等醫療文件

⑷ 向進修實習醫師講解診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定及診療操作要點，分析檢查結果的臨床意義

⑸ 檢查當日醫囑執行情況、患者飲食及生活情況，主動征求患者對醫療、護理及管理方面的意見

⑹ 做好上級醫師查房的各項準備工作，查房時向上級醫師報告病歷

⑺ 未取得醫師資格證的住院醫師必須在高年資住院醫師或主治醫師職稱以上醫師的具體指導下完成一般臨床工作，不得單獨處理患者和值班，違反規定產生的后果由上級帶教醫師負全部責任

三級醫師查房均需經管醫師認真記錄，切實反映三級醫師查房活動內容，記錄中須寫各級醫師專業技術職務、姓名全稱等。

二、會診制度

（一）平會診在24小時內完成，急會診5分鐘內到達

（二）院內會診

1、疑難、危重、急診患者需多學科聯合會診的，由該病區科主任提出申請

2、申請會診科室需填寫《疑難、危重病例討論申請登記表》，科主任簽字，由醫務部組織會診。院內會診應提前24小時報醫務部。院內急會診隨時安排。

3、院內會診須由副主任醫師及以上人員擔任。科主任應認真安排，及時到達會診科室，醫務部備案。

4、院內會診由科主任主持，科主任外出時由副主任以上人員主持，必要時請醫務部負責人、主管院長參加。會診意見由經治醫師整理、上級醫師簽字后記入病程記錄。

（三）術中會診

1、在術中發現疑難或需要其他專科醫師協助診治或搶救時，將所邀請的醫師及目的由巡回護士電話通知相應科室的辦公護士或行政總值班，辦公護士或行政總值班通知醫師后及時將通知情況回復給手術室巡回護士。必要時依次向醫務部、主管院長匯報

2、被邀請者接到電話后必須在5分鐘內到手術室參加會診或搶救。

（四）請院外專家會診

1、各科室在診療工作中遇到復雜疑難問題，經三級檢診、院內會診仍不能解決的，由患者所在科室主任向醫務部提出邀請外院專家會診意向，經同意后，科室填寫《院外專家會診邀請函》，寫明擬邀請會診的醫院、電話、專家、時間、目的及病情摘要，由醫務部負責聯系辦理。

2、邀請院外專家前來會診或手術，需要電視、報紙、院內宣傳的，由邀請科室將宣傳內容交醫務部審核，黨務宣傳科負責宣傳事宜。

（五）外出會診

1、醫師外出會診是指醫師經所在醫院批準，為其他醫院特定的患者開展執業范圍的診療活動。

2、醫師未經所在醫院批準，不得擅自外出會診。

3、外院邀請我院醫師外出會診，應有書面會診邀請函，用電話或電子郵件邀請會診的，事后應及時補辦書面手續。

4、邀請醫院支付會診費用應當統一支付給會診醫院，不得支付給會診醫師本人。

5、會診費用：患者要求會診的由患者承擔，按照我省省級醫院服務價格手冊的規定會診費為人民幣100元，差旅費另計。醫院科室根據診療需要邀請的差旅費由醫院承擔，屬患者主動要求邀請的差旅費由患者承擔。

6、醫師在國家法定節假日完成會診任務的，會診醫院應當按照國家有關規定提高會診醫師的報酬標準

7、醫師私自外出會診者如有違反《執業醫師法》有關規定的，按照《執業醫師法》第三十七條相關規定處理

三、轉診制度

1、住院病人所患疾病，涉及其他專業科室范圍，由主管醫師提出，主治醫師，經被邀請科室前來會診同意轉科后，主管醫師應向主治醫師匯報，當獲得主治醫師同意后，即可辦理轉科手續

2、主管醫師應向轉入科室聯系床位及確定轉去時間

3、主管醫師要仔細檢查病人在本科室住院期間的所有診療工作，存在問題或有不完善的地方，適當加以處理，必要時還需請教主治醫師指示

4、主管醫師在專科前要寫出轉科記錄，經會診醫師在會診單上簽署意見，轉出科持會診單聯系好床位（急診搶救除外）方能轉科

5、開出轉科醫囑，整理病人所有的醫囑，清除不必要的醫囑，盡量簡化，便于轉入科室掌握

6、仔細整理住院病歷，審視有無尚存在欠完整之處，在轉出前要及時補充，轉入科室參考

7、通知家屬來院，將轉科情況告知家屬

8、主管醫師應向病人交代病情，將本科的診斷及診療情況，概要地說明，并著重說明專科的原委、目的和必要。解除病人顧慮，能使病人安心地轉入新的科室接受治療

9、通知住院處，病人轉入某科某病房

10、病人轉出時，病人的主管醫師需陪送到轉入科病房，并向值班醫師交代有關情況后離開病房

11、如專科過程中病情有變時，待病情穩定后，再轉科

12、若病情需要兩科共管者，應以轉入科為主，協商處理，轉出科室定期按時查房

四、病歷書寫制度

（一）基本要求：

1、病例一律用藍黑墨水筆書寫，力求客觀、真實、準確、及時、完整，字跡清楚、整潔，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂等

2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫

3、病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習、進修、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫院合法執業醫務人員審閱、修改并簽名。

4、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨

5、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明

6、對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病或其他原因無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫院負責人或被授權的負責人簽字

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關系人簽署同意書

（二）住院病歷的書寫要求

1、對新入院患者必須書寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、民族、婚姻、工作單位或住所、入院日期、記錄日期、病史陳述者、可靠程度、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫并簽字。

2、書寫時力求詳盡、整齊、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查填寫。24小時內入出院記錄應于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

3、住院醫師、進修醫師書寫住院記錄（入院志），病歷其他部分如無特殊規定可由實習醫師負責填寫，經本院有執業醫師資格的醫師審查簽字，并做必要的補充修改；

4、因同一疾病再次或多次入院者應寫再次入院病歷，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

5、患者入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內

6、病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療經過和效果。凡施行特殊處理時要記明實施方法和時間。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查、修改并簽字

7、科內或全院性會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字

8、手術患者的術前小結、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地寫入病程記錄內并另附手術記錄單

9、凡移交患者均需由交班醫師在病程記錄內寫交班小結，接班醫師寫接班小結。階段小結由經治醫師負責寫入病程記錄內。

10、凡決定轉診、轉科或轉院的患者，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字

11、各種檢查回報單應按順序黏貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷后；

12、出院小結和死亡記錄應在24小時完成。出院小結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉歸及治療過程、效果、出院時情況、出院后注意事項、出院帶藥（特殊藥品須寫明劑量、用法和使用天數）和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡病歷除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡后做病理解剖的應有詳細的病理解剖的記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

五、危重病人搶救流程

搶救工作應由副主任醫師以上人員統一指揮。在上級醫師未到之前值班醫師或在場醫護人員按復蘇搶救基本原則果斷進行處理，具體流程如下

1、建立靜脈通道，留取血標本用于各項化驗檢查

2、吸氧、吸痰、留置導尿等，測生命體征

3、專人做好搶救過程記錄，記錄要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并必須注明執行時

間，當班護士必須簽名

4、記錄內容包括：病人到達（或發病）時間、搶救開始時間、搶救人員到場時間，所采用的各種處置（如使用的藥品，液體、化驗及電除顫、氣管插管等處理措施），患者的生命體征情況（如血壓、脈搏、呼吸、尿量、瞳孔變化等），要求具體到分鐘。

5、各種藥品的安掊、輸液空瓶、輸血空袋等用完后暫行保留6小時，以便統計和查對，避

免醫療差錯。

6、經治醫師或值班醫師須在搶救結束后6小時內完成搶救記錄，搶救主持者必須檢查搶救

記錄是否做到準確、清楚和完整并簽字

7、重大搶救結束后，科主任應及時進行搶救總結，由參與搶救工作人員參加，總結內容包

括：

⑴、患者的搶救處理是否及時、正確

⑵、組織工作是否得力，醫護配合如何

⑶、搶救中有和經驗教訓

六、病例討論制度

第四篇：醫療核心制度

醫療核心制度

一、住院醫師崗位職責

1．在科主任領導和上級醫師指導下，根據工作能力、年資，負責一定數量病員的醫療工作。擔任住院、門診、急診值班。

2．書寫病歷。新入院的病歷，一般應在病員入院24小時內完成。檢查和修改實習醫師的病歷記錄，負責病員住院期間的病程記錄，及時完成出院病員病歷小結。

3．對病員進行檢查、診斷、治療，開寫醫囑并檢查其執行情況，同時還要做一些必要檢驗等工作。

4．及時向主治醫師報告診斷、治療上的困難及病情變化，提出需要轉科或出院的意見。

5．住院醫師對所管病員應全面負責，在下班前做好交班工作。對需要特殊處理和交待的病員，應向值班醫生重點交班并寫好交班記錄。

6．參加科內查房。對所管病員每天至少上下午各巡視一次。對上級醫師查房（巡視等）應詳細匯報病員病情和診療意見。請他科會診時，嚴防差錯事故。

7．認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故。

8．認真學習，運用先進醫學科學技術，積極開展新技術、新療法，積極參加科研工作。

9．隨時了解病員的思想、生活情況，征求病員對醫療、護理的意見，做好病員的思想工作，做好告知等談話手續。

10．按計劃參加門診，急診工作，并執行門診，急診工作制度。

二、臨床各科主治醫師崗位職責

1．在科主任領導和主任（副主任）醫師指導下，負責本科范圍內的醫療、教學、科研、預防工作。

2．指導下級醫師進行診斷治療，醫療文件修改，病案討論，會診，轉診等各項工作。

3．按時查房，具體參加指導住院醫師進行診斷，治療和技術操作。

4．掌握病員的病情變化，病員發生病危，死亡，醫療事故及其它重要問題時，應及時處理，并向科主任匯報。

5．負責病房的臨床病例討論及會診，檢查，修改下級醫師書寫的醫療文件，決定病員出院，審簽出（轉）院病案。

6．認真執行各項規章制度和技術操作常規，經常檢查本病房的醫療護理質量，嚴防差錯事故，協助護士搞好病房管理。

7．組織本組醫師學習與運用先進醫學技術，開展新技術、新療法，進行科研工作，作好資料積累，及時總結經驗。

8．擔任臨床教學，指導進修、實習醫師的工作。

9．按醫院規定參加值班、門診、出診、會診工作。

臨床主任（副主任）醫師崗位職責

作者： 來源：中國安全信息網 發布時間：2011年12月07日 點擊數： 108

三、臨床主任（副主任）醫師崗位職責

1．在科主任領導下，負責指導全科醫療、教學、科研技術的培養及理論提高工作。

2．定期查房并親自參加指導急，重，疑，難病例的搶救工作和特殊疑難死亡病例的討論、會診。

3．指導本科副主任醫師，住院醫師做好醫療，教學，科研各項工作和基本功訓練。

4．擔任教學和進修，實習人員的培訓工作。

5．運用國內外先進經驗指導臨床實踐，不斷開展新技術，進行科學研究，提高醫療質量。

6．督促下級醫師認真執行各項規章制度和醫療操作規程。

7．每周不得少于兩個半天的門診工作。

四、醫療核心制度的內容

1、首診負責制

2、三級醫師查房制度

3、疑難病例討論制度

4、會診制度

5、危重患者搶救制度

6、手術分級管理制度

7、術前討論制度

8、死亡病例討論制度

9、查對制度

10、醫生交接班制度

11、新技術準入制度

12、病例管理制度

13、臨床用血管理制度。

五、疑難病例討論時，主管醫師應記錄哪些內容？

1、討論日期

2、主持人及參加人員的專業技術職務

3、病情報告及討論目的

4、參加人員發言

5、討論意見

6、確定性或結論性意見記錄于病程記錄。

六、會診制度的內容

1、急診會診

2、科內會診

3、科間會診

4、全院會診

5、院外會診。

七、三級醫師查房應重點巡視的內容

1、住院醫師要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。

2、主治醫師要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;⑶決定重大手術及特殊檢查治療。⑷、抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

3、主任醫師（副主任醫師）⑴要解決疑難病例及問題；⑵審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；⑶決定重大手術及特殊檢查治療；⑷抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

醫療核心制度的具體內容

一、首診負責制度

1、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

2、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

3、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交

待清楚，并認真做好交接班記錄。

4、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

5、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

二、三級醫師查房制度

1、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

3、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察變化并及時處理，必要時可請主治、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。

4、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

5、查房時，住院醫師要報告病例摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

6查房的內容：⑴、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者。⑵、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論。⑶、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量。

三、疑難病例討論制度

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

3、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

4、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。

第五篇：醫療核心制度

首診負責制度

一、第義接診的醫師或科室為首診醫 師和首診科室，首診醫師對患者的檢査、診 斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行 體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或 提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在 對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關 科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接 班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采 取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業 疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、?住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送：如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、?危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科?室、任何個人不得以任何理由椎讀或拒絕。

三級醫師查房制度

一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師査房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）査房每周2次。主治醫師査房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚査房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢査患者。

四、對新入院忠者，住院醫師應在入院?8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內査看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師、科主任）應在72小時內査看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、査房前耍做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢査化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢査，提出診治意見，并做出明確的指不。

六、査房內容： ?1：住院醫師査房，要求對所管患者進行系統査房。要求重點巡視急危重、疑難、?待診斷、新入院、手術后的患者：檢査化驗報告單，分析檢査結果，提出進一步檢査或治療意見；核査當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢査的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。?2：主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行?重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見：傾聽患者的陳述；檢査病歷；了解患者?病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核査醫囑執行情況及治療效果。

?3.?主任醫師（副主任醫師、科主任）査房，要解決疑難病例及問題；審查對新入?院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫?療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發目、討論意見等，確定性或結論性意見?記錄于病程記錄中。?

會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行>=2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理?委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師?外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

(一)制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

（一）手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫、護及有關人員參加（主管醫師、上級醫師必須參加），如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。

3、主要討論內容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

（2）檢查及治療是否及時和適當；

（3）死亡原因或性質；

（4）從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；

（5）總結意見。

4、主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

查對制度

一、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。

（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復核結果。

（5）發報告，查對科別、病房。

六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

八、供應室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

二、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

三、質量管理

（一）醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

（二）醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

危急質報告制度

一、危急值的定義

“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、危急值報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、危急值項目及報告范圍

一）心電檢查“危急值”報告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動過緩；

⑨大于2秒的心室停搏

二）醫學影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經系統：

①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統：

①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循環系統：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤

5、消化系統：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥：

①眼眶內異物；

②眼眶及內容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發現：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；

② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

⑤晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、檢驗危急值報告項目和警戒值：

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1、門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫生在診療過程中，如疑有可能存?在”危急值“時，應詳細記錄患者的聯系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢，醫技室工作人歷發現門、急診患者檢查（驗）出現”危急值"情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診：?一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班斯間應向總值班報告。必要時門診應精助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在診病歷中。

2、住院病人“危急值”報告程序

（1）、醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。

（2）、臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫生或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

（3）、管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

3、體檢中心“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結果時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

4、登記管理

質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室一級質量考核內容。督察室、醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當地衛生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經治醫師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫師審核后簽字；護士按醫囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發出。

九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

十、如果輸血出現反應，立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

醫療安全（不良）事件的無責上報制度

醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

二、適用范圍

適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》執行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。

2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

（三）質量控制科：

1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統計和分析。

2、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

（四）醫療質量管理委員會

1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。

2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫療安全（不良）事件的上報

（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（二）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：

1、主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；

2、發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

（五）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執行。

（六）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。