第一篇：核心制度

項(xiàng)城市中醫(yī)院護(hù)理核心制度

護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任（副主任）、病區(qū)護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室二級(jí)控制和管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組（1級(jí)）：由2---3人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施，檢查有登記、記錄并及時(shí)反饋，每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)上一級(jí)質(zhì)控組。

2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（2級(jí)）：由10--11人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。及時(shí)研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會(huì)議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。

四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

五、各級(jí)質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，病區(qū)每月5號(hào)以前報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)、填寫報(bào)表并在護(hù)士長例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。

六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報(bào)。

七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣傳健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院制度、醫(yī)院規(guī)定制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動(dòng)。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做終末處理。

七、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開公休坐談會(huì)，聽取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對(duì)患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進(jìn)工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)清理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢

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十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭。杜絕長流水，長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時(shí)做到分工明確，密切配合，聽眾指揮，堅(jiān)守崗位。

三、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到賬物相符。各種急救物品、器材及物品應(yīng)做到“五定”，定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救順利進(jìn)行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓶以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者；

3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理： 1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理： 1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 2.生活部分自理的患者。

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理： 1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1.密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2.正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3.根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。特級(jí)護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3.）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔

護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.保持患者的舒適和功能體位；

6.實(shí)施床旁交接班。

一級(jí)護(hù)理

1.每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化； 2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔

護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理

1.每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級(jí)護(hù)理

1.每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2.根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3.根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4.提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

護(hù)理交接班制度

一、病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有關(guān)事項(xiàng)，護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班人員共同巡視病房，對(duì)危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

四、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10---15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

六、接班者在交接值前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)，當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡，轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每天書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采用口頭交接。

查對(duì)制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查對(duì)，每天總查對(duì)，每周大查對(duì)一次，護(hù)士長參加并簽名。每次查對(duì)后進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、七對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)；

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑（不超過6小時(shí)）。

四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對(duì)。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好。

八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶（袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液種類和劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12---24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后需兩人查對(duì)后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對(duì)制度

1、六查十二對(duì)：

六查：（1）到病房接患者時(shí)查（2）患者入手術(shù)間時(shí)查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時(shí)查（6）關(guān)閉體腔前后查。

十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無誤后方可與病理檢驗(yàn)單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)批示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。

7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣檢查。

9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。

給藥制度

一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性質(zhì)、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對(duì)、床號(hào)、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時(shí)間。

四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時(shí)作過敏試驗(yàn)）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查

瓶蓋有無松動(dòng)、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法、藥物要做到現(xiàn)

配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理---清洗---消毒后備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1、護(hù)理部主任每日隨時(shí)巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、護(hù)士長查房

1、護(hù)士長隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房，并做好查房記錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知查房內(nèi)容，并組織大家共同討論，也可進(jìn)行提問，由護(hù)士長做總結(jié)。

三、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便

進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

患者健康教育制度

一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講課：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí)間。采用集中講解、示范、模擬操作相給合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

3、文字宣傳。以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。

三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均有相應(yīng)的衛(wèi)生知識(shí)宣教。

2、住院患者在入院介紹、診療護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。住院患者的宣教記錄在健康教育登記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

護(hù)理會(huì)診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。

二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長同意后填寫會(huì)診申請(qǐng)單，送至被邀請(qǐng)科室。被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成），并書寫會(huì)診記錄。

三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見。

四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由主管護(hù)師以上人員參加，或由被邀請(qǐng)科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹

患者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染

性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行疾病的消毒隔離

及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式

清掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及

時(shí)更換。在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單用品。

五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特

殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)，專人負(fù)責(zé)回收。

七、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要進(jìn)穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)

記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1---

2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1---2次。

十二、重點(diǎn)部門：手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護(hù)理安全制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療護(hù)理工作的正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班相對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士長每周總查對(duì)一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用。專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開處方補(bǔ)齊，每班交接并記錄。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，標(biāo)簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無菌物品標(biāo)識(shí)清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品以檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。

七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織討論，并上報(bào)護(hù)理部。、八、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實(shí)突發(fā)事件管理的應(yīng)急預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

不良事件報(bào)告制度

為了更好地保障患者安全，加強(qiáng)醫(yī)療安全，減少醫(yī)療不良事件，特制定項(xiàng)城市中醫(yī)院醫(yī)療不良事件或隱患報(bào)告制度，具體如下：

一、醫(yī)療護(hù)理不良事件的定義：

本制度所稱醫(yī)療護(hù)理不良事件為由于醫(yī)療護(hù)理干預(yù)而不是患者疾病本身造成或可能造成患者發(fā) 害的事件。

二、報(bào)告范圍：

1、可能導(dǎo)致病人殘疾或死亡的事件。

2、各類可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的醫(yī)療事件。

3、不符合臨床診療規(guī)范的操作。

4、有助于預(yù)防嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生的事件。

5、其他可能導(dǎo)致不良后果的隱患。

三、接收?qǐng)?bào)告單位：

（一）醫(yī)療不良事件上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

（二）護(hù)理不良事件上報(bào)護(hù)理部。

（三）感染相關(guān)不良事件上報(bào)感染管理科。

（四）藥品不良事件上報(bào)藥劑科。

（五）器械不良事件上報(bào)器械科。

（六）設(shè)施不良事件上報(bào)總務(wù)后勤科。

（七）服務(wù)及風(fēng)紀(jì)不良事件上報(bào)醫(yī)患溝通部。

（八）安全不良事件上報(bào)保衛(wèi)科。

三、報(bào)告形式

（一）書面報(bào)告。

（二）緊急電話報(bào)告，僅限于在不良事件可能迅速引發(fā)嚴(yán)重后果的緊急情況使用。

四、報(bào)告內(nèi)容：

不良事件報(bào)告人員須認(rèn)真填寫《項(xiàng)城市中醫(yī)院不良事件

報(bào)告表》，應(yīng)詳實(shí)說明如下內(nèi)容：

（一）不良事件受累及患者身份資料；

（二）不良事件發(fā)生時(shí)段；

（三）報(bào)告事件類型（藥物、跌倒、手術(shù)、輸血、醫(yī)療作業(yè)、公共意外、治安、其它意外事件）；

（四）患者目前狀態(tài)；

五、分析、反饋、制定整改措施。

職能科室在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)組織對(duì)不良事件的調(diào)查和核實(shí)工作，并將核實(shí)結(jié)果上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)分管領(lǐng)導(dǎo)的指示，積極制定整改措施，督促相關(guān)科室限期整改，護(hù)理差錯(cuò)、事故報(bào)告制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，登記差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要采取積極補(bǔ)救措施，以減少或消除

由于差錯(cuò)、事故造成的不后果，護(hù)士長應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)記錄。

三、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并

提出防范措施。

手術(shù)患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1 天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等）。收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無特殊感染、配備情況、過敏史及手術(shù)史等）。

二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。

三、做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)。

四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護(hù)患者隱私，根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。

五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單上

術(shù)后支持護(hù)理制度

1、病人手術(shù)后回病房后，護(hù)士隨時(shí)觀察病人術(shù)后情況，密切觀察病情變化，如有異常及不適，及時(shí)給予對(duì)癥處理并向醫(yī)生匯報(bào)。

2、護(hù)士對(duì)病人應(yīng)做到細(xì)心，體貼，關(guān)心和安慰病人。

3、按照手術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

4、密切觀察生命體征：全麻術(shù)后使用心電監(jiān)測，危重病人和術(shù)后血壓不平穩(wěn)者給予15--30分鐘觀察

并記錄一次生命體征，病情平穩(wěn)后，每1-2小時(shí)觀察記錄。

5、引流管的護(hù)理：保持各種引流管的通暢，防止引流管打折受壓，注意觀察引流液的顏色，性狀和

量，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

6、手術(shù)切口的護(hù)理：注意切口敷料有無滲液、滲血，如有滲出物多時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。

7、保持靜脈輸液通暢：根據(jù)病情需要，液體的量和藥物性質(zhì)隨時(shí)觀察并調(diào)節(jié)輸液速度，觀察輸液后

反應(yīng)。

8、尿管的護(hù)理：手術(shù)后保留尿管的病人，記錄尿量，無保留尿管者，若病人排尿困難，應(yīng)給予導(dǎo)

尿。

9、皮膚護(hù)理：注意觀察手術(shù)部位的皮膚顏色，敷料包扎部位的血運(yùn)情況。

10、體位： 全麻術(shù)后及未清醒的病人給予平臥位，頭偏向一側(cè)，待完全清醒后，取自主體位。

11、注意安全防護(hù)，防止意外損傷，防止墜床。

12、飲食：全麻術(shù)后禁食水4—6小時(shí)，一般手術(shù)術(shù)后給予普食。

13、注意傾聽病人主訴，是否有呼吸不暢，心悸，氣短，疼痛等不適癥狀。

14、做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理記錄，正確執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑。

15、術(shù)后遵醫(yī)囑發(fā)給病人口服藥，告知正確服用方法，劑量和時(shí)間。

第二篇：核心制度(修訂)

醫(yī)療核心制度目錄

1.醫(yī)療質(zhì)量管理制度 2.首診負(fù)責(zé)制 3.查房制度 4.會(huì)診制度 5.轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度 6.查對(duì)制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度10.醫(yī)療技術(shù)管理制度

11.手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理規(guī)范 12.急危重病人搶救及報(bào)告制度 13.病歷書寫基本規(guī)范 14.分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術(shù)安全核查制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、院、科二級(jí)醫(yī)療質(zhì)量體系：

（一）院級(jí)質(zhì)控職能部門：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科行使院級(jí)質(zhì)控職能，對(duì)臨床醫(yī)技科室進(jìn)行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督。

（二）科級(jí)質(zhì)控：科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員，行使科級(jí)質(zhì)控職能，全面負(fù)責(zé)本科醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（三）院級(jí)質(zhì)控組織：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)。

二、制定質(zhì)量管理方案

質(zhì)量管理方案內(nèi)容包括：本科質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

三、落實(shí)醫(yī)療核心制度在病歷質(zhì)量中的管理 重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

四、落實(shí)員工質(zhì)量、安全教育、培訓(xùn)

（一）進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育，樹立質(zhì)量、安全意識(shí)；

（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；

（三）醫(yī)務(wù)人員“三基”（基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能）訓(xùn)練人人達(dá)標(biāo)。

五、質(zhì)量管理方案落實(shí)及結(jié)果考核

（一）各級(jí)質(zhì)管組織通過檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施形成質(zhì)控報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)；

（二）考核：每月醫(yī)療質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)結(jié)果，納入科室中干、員工績效評(píng)價(jià)及科室目標(biāo)考核。

六、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量管理

（一）用《診療常規(guī)》指導(dǎo)診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規(guī)范診療行為。

七、建立不良醫(yī)療事件報(bào)告及質(zhì)詢制度

（一）鼓勵(lì)不良事件報(bào)告

（二）質(zhì)詢、分析不良事件發(fā)生的原因，促進(jìn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)。

首診負(fù)責(zé)制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細(xì)登記門診日志，注明病人的去向或轉(zhuǎn)歸備查。

二、多科會(huì)診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科會(huì)診。請(qǐng)會(huì)診前須先經(jīng)本科上級(jí)醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會(huì)診。

（二）若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。

（三）被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。

（四）會(huì)診意見執(zhí)行：兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

（五）復(fù)合傷救治：復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補(bǔ)手續(xù)：醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時(shí)由病人陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。

四、認(rèn)真評(píng)估，把握轉(zhuǎn)診

首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，可由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次；

2、主治醫(yī)師查房每日一次，查房一般在上午進(jìn)行；

3、住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少查房二次。對(duì)危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師檢查病員。

4、護(hù)士長組織護(hù)理人員每月進(jìn)行一次護(hù)理查房，主要檢查護(hù)理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實(shí)際教學(xué)。

（三）查房程序：

1、查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、Ｘ光片，各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。

2、查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)：

①經(jīng)治的住院醫(yī)師：報(bào)告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對(duì)新入院、重危病員的診斷、治療計(jì)劃； 3.決定重大手術(shù)及特殊檢查治療； 4.抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量； 5.聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見； 6.進(jìn)行必要的教學(xué)工作。

（二）主治醫(yī)生查房：

1.對(duì)所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；

2.聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映； 3.傾聽病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見； 6.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果； 7.決定出、轉(zhuǎn)院問題。

（三）住院醫(yī)師查房：

1.要求先重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員； 2.檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見； 3.檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；

4.給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

（四）院領(lǐng)導(dǎo)及職能部門查房

醫(yī)院主管或分管業(yè)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)療、護(hù)理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對(duì)病員治療情況和各方面存在的問題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。

會(huì)診制度

一、會(huì)診范圍

1.疑難病人，三日內(nèi)不能確診者； 2.門診病人二日內(nèi)不能確診者； 3.危重病人；

4.對(duì)治療效果不滿意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協(xié)助診斷和處置的病人； 6.有醫(yī)療糾紛的病人； 7.發(fā)生交叉感染的病人；

8.出現(xiàn)異常或者嚴(yán)重合并癥的病人；

二、會(huì)診申請(qǐng)及組織實(shí)施

（一）會(huì)診形式

1.科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2.科間平會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫會(huì)診申請(qǐng)單。應(yīng)邀醫(yī)師在兩天（48小時(shí)）內(nèi)完成，并寫會(huì)診記錄。如需專科會(huì)診的輕病員，主管醫(yī)師與專科醫(yī)師溝通后可到專科檢查。

3.急診會(huì)診：危重病人可以電話邀請(qǐng)，院區(qū)內(nèi)急會(huì)診必須在10分鐘內(nèi)到位，搶救患者時(shí)被邀請(qǐng)的人員必須隨請(qǐng)隨到，被邀請(qǐng)科室不得以任何理由拒絕會(huì)診，嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人進(jìn)行電話會(huì)診。

4.院內(nèi)大會(huì)診：由請(qǐng)會(huì)診科室科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審批；

②醫(yī)務(wù)科聯(lián)系院外會(huì)診專家，通知有關(guān)人員參加并主持會(huì)診； ③經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。5．院際間會(huì)診制度：科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診（院外會(huì)診）

①本院一時(shí)不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫(yī)師填寫《豐都縣人民醫(yī)院邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單》（以下簡稱《邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單》）經(jīng)本科室主任審批簽字；

②《邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診申請(qǐng)單》內(nèi)容包括患者病歷摘要、會(huì)診目的、確定請(qǐng)求會(huì)診醫(yī)院的相關(guān)專業(yè)(或會(huì)診醫(yī)師)、會(huì)診時(shí)間、患者或其親屬書面意見等；

③報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診相關(guān)事宜；

④必要時(shí)，攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診。

⑤會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)主持，科主任或受委托的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師陪同，主管醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，并做好會(huì)診記錄。

（二）會(huì)診申請(qǐng)?zhí)顚? 1.會(huì)診由病房主治醫(yī)師決定，住院醫(yī)師填寫會(huì)診單；

2.會(huì)診單須詳細(xì)填寫申請(qǐng)單的申請(qǐng)會(huì)診項(xiàng)目，簡要重點(diǎn)描述病人的病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間具體到日。

（三）會(huì)診醫(yī)師資格認(rèn)定: 1.由有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的總住院醫(yī)師(二線)或主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師承擔(dān)院內(nèi)會(huì)診工作。2.如被邀請(qǐng)科室的會(huì)診醫(yī)師因故不能及時(shí)到場，須請(qǐng)?jiān)摽破渌?jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師代為會(huì)診。

3.對(duì)特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會(huì)診者，須由申請(qǐng)會(huì)診科室的科室主任(或副主任醫(yī)師)同意。4.院內(nèi)急會(huì)診如二線醫(yī)師正在手術(shù)或搶救病人，由三線醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師（副主任以上醫(yī)師或科主任）及時(shí)完成會(huì)診。

（四）會(huì)診醫(yī)師職責(zé)及注意事項(xiàng):

1、詳細(xì)閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會(huì)診后須書寫會(huì)診記錄。①會(huì)診記錄包括會(huì)診意見和建議；

②會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名。

3、會(huì)診過程中要嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)，對(duì)疑難病例、診斷不清或處理有困難時(shí)，須及時(shí)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診。

4、會(huì)診時(shí)須有申請(qǐng)科室醫(yī)師陪同、介紹病情。

5、會(huì)診后確認(rèn)需轉(zhuǎn)科的病例：

①由會(huì)診醫(yī)師簽署轉(zhuǎn)科意見，自簽署時(shí)起，病人的診療責(zé)任由轉(zhuǎn)入科室（原科室）負(fù)責(zé)。②因各種原因暫時(shí)不能轉(zhuǎn)入時(shí)，轉(zhuǎn)入科室須確保病人不發(fā)生診療延誤。③搶救及危重病人須及時(shí)轉(zhuǎn)入，確有困難時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部協(xié)調(diào)解決。

轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、因限于我院技術(shù)和設(shè)備條件不能診治需轉(zhuǎn)院的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表”及“豐都縣醫(yī)療保險(xiǎn)局參保病人轉(zhuǎn)診住院審批表”，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。審批后的“豐都縣人民醫(yī)院轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表”由醫(yī)務(wù)科編號(hào)登記存檔。下列情況不得直接轉(zhuǎn)診：

（一）跨科轉(zhuǎn)診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉(zhuǎn)診，而未請(qǐng)他科專科醫(yī)師會(huì)診者。

（三）門診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)診申請(qǐng)而未經(jīng)住院部專科醫(yī)師會(huì)診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師查看的患者。

二、轉(zhuǎn)診風(fēng)險(xiǎn)告知 病員轉(zhuǎn)院應(yīng)向患者本人或家屬充分告知，如估計(jì)途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險(xiǎn)過后，再行轉(zhuǎn)院。

三、轉(zhuǎn)診護(hù)送 較重病人轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)征求患者及其家屬意見，派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。病員轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)將病歷摘要隨病員轉(zhuǎn)去。病員在轉(zhuǎn)入醫(yī)院出院時(shí)，應(yīng)寫治療小結(jié)，交病案室，退回轉(zhuǎn)出醫(yī)院。轉(zhuǎn)入療養(yǎng)院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意。轉(zhuǎn)科前，由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處登記，按聯(lián)系的時(shí)間轉(zhuǎn)科。轉(zhuǎn)出科需派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。轉(zhuǎn)入科寫轉(zhuǎn)入記錄，并通知住院處和營養(yǎng)室。

查對(duì)制度

一、臨床科室

（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)：應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對(duì)：①對(duì)床號(hào)②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時(shí)間⑥用法⑦有效期。

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前：檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)； ③靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫； ④給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室

（一）接病員時(shí)：要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥以和病歷與資料、術(shù)前備皮等。

（二）實(shí)施麻醉前：麻醉師必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動(dòng)交流作為最后核對(duì)途經(jīng)。同時(shí)要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術(shù)切皮前：實(shí)行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護(hù)士再次核對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)患者信息依據(jù)。

（六）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期的進(jìn)行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時(shí)：查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。

（二）發(fā)藥時(shí)：查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)。

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科(一)(二)(三)(四)(五)采取標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

收集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗(yàn)時(shí)：查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及標(biāo)本的質(zhì)量。檢驗(yàn)后：查對(duì)目的、結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標(biāo)本時(shí)：查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。制片時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。診斷時(shí)：查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)單位。

七、醫(yī)學(xué)影像科(一)(二)(三)(四)檢查時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。治療時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。使用造影劑時(shí)：應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過敏 發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時(shí)：查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。低頻治療時(shí)：并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。高頻治療時(shí)：并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、供應(yīng)室(一)(二)(三)(四)準(zhǔn)備器械包時(shí)：查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。發(fā)器械包時(shí)：查對(duì)名稱、消毒日期。

收器械包時(shí)：查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時(shí)：查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。診斷時(shí)：查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報(bào)告時(shí)：查對(duì)科別、病房。

十一、其他科室

應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會(huì)”。

(二)各臨床科室可選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會(huì)：

1、可由醫(yī)務(wù)科、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)或主管科室副主任以上職稱醫(yī)師（科主任）主持；

2、事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科將有關(guān)材料加以整理，作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備；

3、開會(huì)時(shí)由主治科的主任或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）；

4、會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。(四)臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有記錄，摘要?dú)w入病歷內(nèi)容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫(yī)師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫(yī)師或主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。

（三）出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。①記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。②是否按規(guī)律順序排列。③確定出院診斷和治療結(jié)果。④是否存在問題，取得那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

三、疑難病例討論會(huì)：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，（二）認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術(shù)前病例討論會(huì)：

（一）對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)療管理部門人員參加。

（三）訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術(shù)，也要進(jìn)行相應(yīng)討論。

五、死亡病例討論會(huì)：

（一）討論時(shí)間：

1、凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開；

2、特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；

3、尸檢病例，待病理報(bào)告做出后一周進(jìn)行。

（二）主持：由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，必須設(shè)置一線、二線值班。

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理；對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

（六）值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)應(yīng)立即前往視診。如有事離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。

（七）值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休；

（八）每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護(hù)士值班與交接班：

（一）病房護(hù)士實(shí)行三班輪流值班。值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑和護(hù)士長安排，對(duì)病員進(jìn)行護(hù)理工作。

（二）交班前，護(hù)士長應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病員記錄，重點(diǎn)巡視危重病員和新病員，并安排護(hù)理工作。

（三）病房應(yīng)建立日、夜交班簿和醫(yī)院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術(shù)和病危人數(shù)； 2.新病員的診斷、病情、治療、護(hù)理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況； 3.送留各種檢驗(yàn)標(biāo)本數(shù)目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時(shí)：由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病員和新病員病情診斷以及與護(hù)理有關(guān)的事項(xiàng)。

（五）早晚交班時(shí)，日夜班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀交班簿，了解病員動(dòng)態(tài)，然后由護(hù)士長或主管護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病員作床前交班。交班者應(yīng)給下一班作好必需用品的準(zhǔn)備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等科室： 值班人員應(yīng)完成在班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行，并做好交接記錄。

重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度

為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我院根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告系統(tǒng)》的要求，建立臨床醫(yī)技科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故及異常醫(yī)療信息報(bào)告制度與運(yùn)行機(jī)制。

一、醫(yī)院建立院科兩級(jí)醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)控體系：

（一）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、醫(yī)院總值班行使相應(yīng)院級(jí)監(jiān)控職能。

（二）臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長、質(zhì)控員、主治以上職稱醫(yī)師行使科級(jí)監(jiān)控職能。

二、報(bào)告重點(diǎn)內(nèi)容

（一）醫(yī)療及護(hù)理差錯(cuò)；

（二）輸血反應(yīng)及輸血感染疾病；

（三）藥物不良反應(yīng)；

（四）醫(yī)療器械所致不良事件等項(xiàng)目的監(jiān)測、報(bào)告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級(jí)以上領(lǐng)導(dǎo)、外賓、僑胞）、焦點(diǎn)、三無、糾紛等病人。

三、報(bào)告形式

報(bào)告可根據(jù)事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫(yī)院患者不良事件（異常醫(yī)療信息）報(bào)告表》）、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報(bào)告。

四、處理

（一）各級(jí)監(jiān)控人員在接到需要批示的請(qǐng)示報(bào)告后，應(yīng)在三日內(nèi)做出明確的批復(fù)并積極處理。

（二）緊急情況應(yīng)當(dāng)即決定或請(qǐng)示相應(yīng)部門、責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報(bào)、漏報(bào)、謊報(bào)、亂報(bào)、越級(jí)報(bào)。

（二）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科應(yīng)做好督查、督辦，確保報(bào)告程序暢通。

（三）對(duì)不負(fù)責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告者，視情節(jié)予以處理。

（四）發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，當(dāng)事人應(yīng)首先報(bào)告科主任、護(hù)士長、專業(yè)組上級(jí)醫(yī)師，由科主任、護(hù)士長報(bào)總值班、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科或分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)于12 小時(shí)內(nèi)向豐都縣衛(wèi)生局醫(yī)政科報(bào)告。

下列情況應(yīng)向縣衛(wèi)生局作出書面報(bào)告：

1、醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；

2、醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或縣衛(wèi)生局主持調(diào)解解決的；

3、醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

醫(yī)療技術(shù)管理制度

一、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定

（一）各臨床醫(yī)技科室提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床證明的技術(shù)；

（三）各科不得使用在臨床應(yīng)用衛(wèi)生部廢除或禁止使用的醫(yī)療技術(shù)。

（四）對(duì)須經(jīng)衛(wèi)生行政部門特許批準(zhǔn)范圍的特殊醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，必須遵循醫(yī)學(xué)倫理與職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，醫(yī)院與醫(yī)師應(yīng)按照法規(guī)要求報(bào)批，未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)院與醫(yī)師嚴(yán)禁開展此類技術(shù)服務(wù)。

（五）進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。

（六）各科建立完善的醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。

二、各科擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部審批后方能實(shí)施開展，要求：

（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)須與我院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科目相適應(yīng)；

（二）有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)能力、設(shè)備與設(shè)施及確保病人安全的方案；

（三）當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。

三、建立健全醫(yī)療技術(shù)檔案

（一）對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并采取應(yīng)對(duì)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅龋ǘ┙⑿麻_展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。

四、建立診療規(guī)范及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院及時(shí)制定發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級(jí)管理規(guī)范

第一章 總則

第一條 為加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)臨床應(yīng)用管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)各外科科室和醫(yī)師的手術(shù)管理，制定本制度。

第二條 本制度根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生醫(yī)政發(fā)[2009]18號(hào)文件《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》并結(jié)合我院實(shí)際而制定。

第三條 本規(guī)范適用于、全院手術(shù)科室。

第二章 臨床手術(shù)分級(jí)

第四條 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介入治療（以下統(tǒng)稱手術(shù)），《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》依據(jù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

(一)一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；

(二)二級(jí)手術(shù)是指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；(三)三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；(四)四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

第三章 手術(shù)醫(yī)師分級(jí)及技術(shù)準(zhǔn)入

第五條 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

(一)住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

2、高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

(二)主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。

1、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者，可主持三級(jí)手術(shù)。

(三)副主任醫(yī)師

1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。

2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

(四)主任醫(yī)師

受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可主持四級(jí)手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

第六條 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等，應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可主持開展的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。

（一）資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)入：做為一助完成例數(shù)＞15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例者；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級(jí)評(píng)議通過者。

（二）資格取消：對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格。

（三）重新準(zhǔn)入：對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)＞5例；該類手術(shù)操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。

第五章 手術(shù)及手術(shù)權(quán)限審批

第七條 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

一、手術(shù)審批

（一）常規(guī)手術(shù)

1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。(二)特殊手術(shù)

凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：

1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；

3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖模?/p>

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的；

6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術(shù)。

以上手術(shù)，由病房主治醫(yī)師提出，科主任組織科內(nèi)討論，科主任（或科主任授權(quán)科室正、副主任醫(yī)師）根據(jù)科內(nèi)討論情況，審定后簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管業(yè)務(wù)副院長審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單后才能手術(shù)。

執(zhí)業(yè)醫(yī)師為異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定審批。

（三）急診手術(shù)審批

1、一般急診，預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)；手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。

2、急重癥若屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)責(zé)任規(guī)定的科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線班醫(yī)師批準(zhǔn)，需要時(shí)再逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)

1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主任填寫《手術(shù)審批單》，簽署同意意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科備案并提交業(yè)務(wù)副院長或院長審批。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)應(yīng)提交院技術(shù)委員會(huì)審議通過后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)縣市衛(wèi)生局。

3、開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)市衛(wèi)生局指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。

二、手術(shù)權(quán)限審批，原則上逐級(jí)審批

1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由總住院醫(yī)師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由主治醫(yī)師審批。

3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。

4、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。

5、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無手術(shù)審批權(quán)。

6、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。

第六章 手術(shù)過程管理規(guī)范

第八條 凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各項(xiàng)檢查，明確診斷，選擇好手術(shù)適應(yīng)證后，方可決定手術(shù)，科室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。

第九條 手術(shù)前,負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好手術(shù)知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術(shù),但無行為能力且家屬不在時(shí),由科室或急診值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班,批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術(shù),手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫好術(shù)前小結(jié),并由上級(jí)醫(yī)師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開展的手術(shù)、外賓和省、市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)手術(shù),均應(yīng)采取慎重態(tài)度,填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)科,經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論,由科主任或主任（副)醫(yī)師主持,手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷,并報(bào)告醫(yī)務(wù)科,必要時(shí)醫(yī)務(wù)科派人參加術(shù)前討論。

第十二條 手術(shù)前1天，手術(shù)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單,科主任或主任(副)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,由手術(shù)室安排手術(shù)。

第十三條 急癥手術(shù),負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫急診手術(shù)通知單,手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送手術(shù)室,手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù),不準(zhǔn)無故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者,如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求,麻醉師有權(quán)決定延期手術(shù)。

第十五條 各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)。第十六條 進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù),必須有本院醫(yī)師參加并負(fù)責(zé)進(jìn)行指導(dǎo),手術(shù)中出現(xiàn)的任何問題,均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第十七條 參加手術(shù)人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定,對(duì)違反制度以及不按無菌技術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員,護(hù)士長有權(quán)停止手術(shù),并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè)人責(zé)任。

第十八條 手術(shù)中,術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。

一、參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng)高度負(fù)責(zé),不得談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的話題,在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)性制度。

二、臺(tái)上會(huì)診時(shí),有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到,如發(fā)生意外,臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人員要積極采取措施,由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救,并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。

三、手術(shù)當(dāng)中主刀或助手發(fā)生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替代程序。

第十九條 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，防止差錯(cuò)事故。縫合前,術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。手術(shù)結(jié)束,要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。

第二十條 患者手術(shù)后如病情允許,由手術(shù)室護(hù)工、負(fù)責(zé)醫(yī)師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術(shù)醫(yī)師認(rèn)為有必要的患者,麻醉師應(yīng)陪同送回病房。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)開好術(shù)后醫(yī)囑,并向病房值班人員交待注意事項(xiàng)。

第二十一條 手術(shù)前應(yīng)由麻醉科會(huì)診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術(shù)后,麻醉醫(yī)師在將患者送回病房前應(yīng)與病房醫(yī)師、護(hù)士交待手術(shù)、麻醉經(jīng)過及注意事項(xiàng),當(dāng)面測血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報(bào)告制度

一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，如有異常醫(yī)療信息及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門和分管院領(lǐng)導(dǎo)。

二、上述診治活動(dòng)需要外請(qǐng)專家協(xié)助時(shí)，經(jīng)科主任同意后，上報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會(huì)診討論。

三、對(duì)于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)搶救事宜。

四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)療管理部門的治療搶救意見及過程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。

五、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。

六、如未履行醫(yī)療有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。

病歷書寫基本規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部2010年3月1日《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定：

一、病案首頁

準(zhǔn)確地填寫首頁各個(gè)項(xiàng)目，對(duì)個(gè)人信息要核實(shí)、不能空項(xiàng)。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時(shí)內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時(shí)出院的，應(yīng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時(shí)死亡的，應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄。

2.一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，須填寫齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。4.現(xiàn)病史：

（1）是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

（3）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；要求重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。5.既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關(guān)的情況。6.體格檢查項(xiàng)目齊全；應(yīng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。7.專科情況：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。

9.初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、斷依據(jù)及鑒別診斷分析、診療計(jì)劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。

（二）病程記錄書寫基本要求：

1.對(duì)病危患者：應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

2.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內(nèi)容要求要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫(yī)囑的原因。6.輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。

7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應(yīng)有出院前一天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情現(xiàn)狀，出院標(biāo)準(zhǔn)是否達(dá)到，上級(jí)醫(yī)師是否同意出院等意見。

9.會(huì)診及病例討論的內(nèi)容記錄應(yīng)在當(dāng)日完成（1）會(huì)診和討論后對(duì)診斷與治療提出意見與建議。

（2）記錄應(yīng)在討論當(dāng)日完成，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

10.上級(jí)醫(yī)師查房記錄：是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

（1）主治醫(yī)師首次查房記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。

（2）主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（3）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。

（4）病危患者每天、病重病人至少三天內(nèi)、病情穩(wěn)定病人五天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）對(duì)診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成

（1）住院醫(yī)師變更交接，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成；

（2）轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成，轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成；

（3）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成；

（三）特殊記錄

1、手術(shù)科室相關(guān)記錄（含介入診療）：

（1）術(shù)前一天病程記錄/術(shù)前小結(jié)：術(shù)前要有手術(shù)者查看患者的記錄。

（2）術(shù)前討論記錄：中等以上的手術(shù)應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術(shù)記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

②手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（5）手術(shù)安全核查記錄

是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。

（6）手術(shù)清點(diǎn)記錄

是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（7）術(shù)后首次病程記錄

是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

術(shù)后連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。（8）麻醉術(shù)后訪視記錄

是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

2、知情同意書：（1）手術(shù)同意書

應(yīng)手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書

應(yīng)醫(yī)囑下達(dá)之日完成雙方簽署；內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪復(fù)診意見等的重點(diǎn)摘錄。

（2）與交出院患者聯(lián)/或進(jìn)入門診病歷聯(lián)內(nèi)容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成所有項(xiàng)目的填寫，包括患者主管醫(yī)師（主治醫(yī)師）對(duì)病案首頁的簽字。

4、死亡病例討論會(huì)

（1）凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后1周內(nèi)召開。（2）特殊病例應(yīng)及時(shí)討論。

（3）尸檢病例，待病理報(bào)告做出后1周進(jìn)行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經(jīng)科主任、上級(jí)醫(yī)師簽字確認(rèn)后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。

②輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對(duì)輔助檢查陽性與重要陰性結(jié)果，應(yīng)在收到報(bào)告后48 小時(shí)有分析記錄 ④對(duì)屬醫(yī)院規(guī)定的檢驗(yàn)“危急值報(bào)告”結(jié)果，收到后有分析記錄。

五、醫(yī)囑單的基本要求

（一）無錯(cuò)別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復(fù)拷貝，要符合有關(guān)規(guī)定。

（三）醫(yī)囑執(zhí)行與停止均須有手簽全名及時(shí)間，要能辨認(rèn)。

（四）醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

（二）打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

（三）打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則

一、分級(jí)護(hù)理：是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。

二、分級(jí)護(hù)理原則

（一）確定患者護(hù)理級(jí)別的依據(jù)：以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

①病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； ②重癥監(jiān)護(hù)患者；

③各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； ④嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

⑥實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者； ⑦其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

2、一級(jí)護(hù)理：

①病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

②手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ④生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

3、二級(jí)護(hù)理: ①病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級(jí)護(hù)理：

①生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ②生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

三、分級(jí)護(hù)理工作要點(diǎn)

（一）護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）特級(jí)護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（三）一級(jí)護(hù)理護(hù)理要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）二級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）三級(jí)護(hù)理要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對(duì)不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、對(duì)急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、院總值班、分管業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

五、臨床醫(yī)師對(duì)病人初步診斷后應(yīng)向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并讓患者書面選擇治療方案。

六、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實(shí)施。

（一）如病人對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級(jí)醫(yī)師或科主任報(bào)告。

（二）如病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

七、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的書面意見。

八、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。

九、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本院手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

2011患者安全目標(biāo)

目標(biāo)

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性 措施：

1.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室共同合作制定準(zhǔn)確確認(rèn)病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別制度。

在標(biāo)本采集、給藥或輸血前等各類診療活動(dòng)前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用二種患者身份識(shí)別方法，如姓名、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別唯一依據(jù)）

2.實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作

3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施

4.建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí) 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術(shù)室、新生兒科/室）5.職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部）落實(shí)督導(dǎo)職能，有記錄

目標(biāo)

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理 2.有誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品管理制度/規(guī)范

3.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對(duì)程序，且有簽字證明 4.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預(yù)防輸液反應(yīng)措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設(shè)施

6.病區(qū)應(yīng)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應(yīng)為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)

8.合理使用抗菌藥物

目標(biāo)

三、嚴(yán)格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 措施：

1.在通常診療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。

2.只有在對(duì)危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時(shí)實(shí)施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

目標(biāo)

四、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 措施：

1.擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度。

3手術(shù)科室與手術(shù)室制定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。

目標(biāo)

五、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛(wèi)生。貫徹并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

2.操作。醫(yī)護(hù)人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

4.環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.手術(shù)后的廢棄物。應(yīng)當(dāng)遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

目標(biāo)

六、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度 措施：

1.制定 “危急值”報(bào)告制度。

2.“危急值”報(bào)告應(yīng)有可靠途徑且檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。

“危急值”報(bào)告重點(diǎn)對(duì)象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項(xiàng)目包括有血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。

4.對(duì)屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標(biāo)本采集、儲(chǔ)存、運(yùn)送、交接、處理的規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。

目標(biāo)

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 措施：

1.對(duì)體檢、手術(shù)和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請(qǐng)人幫助或警示標(biāo)識(shí)等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 2.建立跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序 3.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒防范制度與措施

4.護(hù)理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對(duì)象的配置合理（開放床位與出勤護(hù)士比為1：0.4）

目標(biāo)

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 措施：

1.建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度和程序 2.認(rèn)真實(shí)施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范實(shí)施措施

目標(biāo)

九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上報(bào)告活動(dòng)

3.進(jìn)行“醫(yī)院安全文化”建設(shè)活動(dòng)

4.將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)

目標(biāo)

十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全 措施：

1.針對(duì)患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識(shí)的教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案的理解與選擇 2.主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時(shí)

3.教育患者在就診時(shí)應(yīng)提供真實(shí)病情和真實(shí)信息，并告知其對(duì)診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

第三篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

1首診負(fù)責(zé)是指

二、首問負(fù)責(zé)制度

1首問負(fù)責(zé)是指

手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會(huì)診。

(3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。

(4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。(5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫(yī)師查房制度

(1)每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。

(2)對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。

(3)對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。

(4)對(duì)新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對(duì)診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排教授查房。

(6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。

(7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，簽發(fā)會(huì)診單、特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。

(10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。

3住院醫(yī)師查房制度

(1)對(duì)所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

(2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。

(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。

(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。

(6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫(yī)師主持疑難病例討論，通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對(duì)診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)辦組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術(shù)前病例討論制度

對(duì)重大、疑難或新開展的手術(shù)，必須嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前病例討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加。訂出手術(shù)方案、術(shù)后觀察事項(xiàng)以及護(hù)理要求等。討論情況詳細(xì)記入病歷。一般手術(shù)，也要求進(jìn)行相應(yīng)術(shù)前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時(shí)，醫(yī)務(wù)辦派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時(shí)。(4)從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應(yīng)由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師和護(hù)士長組織，重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準(zhǔn)確、清晰、完整，并準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間。

3醫(yī)護(hù)人員要密切合作，口頭醫(yī)囑護(hù)士復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對(duì)。5搶救物品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補(bǔ)充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時(shí)電話通知醫(yī)務(wù)辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫(yī)務(wù)辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報(bào)告醫(yī)務(wù)辦和科主任。

八、會(huì)診制度

凡疑難病例，均應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)做好必要的準(zhǔn)備，如化驗(yàn)、X光片等相關(guān)資料，填好會(huì)診申請(qǐng)單。

1科內(nèi)會(huì)診

對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會(huì)診討論，進(jìn)一步明

確診斷和統(tǒng)一診療意見。會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄。

2科間會(huì)診(1)門診會(huì)診

根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)專科門診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。

(2)病房會(huì)診

院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則。

會(huì)診醫(yī)師要求總住院以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。如有困難不能解決，應(yīng)請(qǐng)本科上級(jí)醫(yī)師協(xié)同處理。

申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。

被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的主管經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記

錄于病歷會(huì)診單上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急癥例外）。(3)急診會(huì)診

急診科值班醫(yī)師對(duì)于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在申請(qǐng)單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請(qǐng)。會(huì)診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請(qǐng)科室進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須全程陪同，配合會(huì)診及搶救工作。

(4)院內(nèi)大會(huì)診

疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1－2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)辦。醫(yī)務(wù)辦確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。

會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)辦參加，必要時(shí)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。

(5)院外會(huì)診

本院不能解決的疑難病例，可邀請(qǐng)外院專家來院會(huì)診。由科主任提出申請(qǐng)，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請(qǐng)，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字送醫(yī)務(wù)辦，經(jīng)醫(yī)務(wù)辦同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)辦與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會(huì)

診由科主任、醫(yī)務(wù)辦主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，經(jīng)治醫(yī)師作詳細(xì)會(huì)診記錄。

需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)辦批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。

(6)外出會(huì)診

外院指定邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診，必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，辦理外出會(huì)診手續(xù)后方可外出會(huì)診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任。

外院邀請(qǐng)本院會(huì)診時(shí)，同樣必須提供單位(醫(yī)務(wù)辦)介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)辦同意，醫(yī)務(wù)辦根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)院的要求，將選派學(xué)有專長、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專家前往會(huì)診，專家會(huì)診時(shí)要耐心聽取病情匯報(bào)，認(rèn)真細(xì)致地檢查病人，科學(xué)地、實(shí)事求是地提出診療意見，圓滿完成會(huì)診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)辦。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)辦并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會(huì)診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問題。

1申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意。

2切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會(huì)診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會(huì)診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案。

3任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的

各種會(huì)診要求。

九、查對(duì)制度

1臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

（1）接病人時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

（2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3藥房

（1）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配合試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5檢驗(yàn)科

(1)采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

(2)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)和質(zhì)量。(3)檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。(4)檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。(5)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。6病理科

(1)收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。(2)制度片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量。

(3)診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。7放射科

(1)檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。8各臨床及相關(guān)醫(yī)技科室

（1）各科治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

9供應(yīng)室

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

1病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，個(gè)人生活史，女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由醫(yī)師書寫簽字。

4書寫時(shí)力求詳盡、準(zhǔn)確，要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查書寫。

5病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，經(jīng)住院醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)則由住院醫(yī)師書寫病歷，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。

6再次入院者應(yīng)按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內(nèi)。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，總住院醫(yī)師、主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科

醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師認(rèn)真填寫記錄并簽字。

10手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由住院醫(yī)師負(fù)責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。

12凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病人，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結(jié)果回報(bào)單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應(yīng)附于病歷上。

14出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃，應(yīng)由住院醫(yī)師書寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病例應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)有詳細(xì)記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實(shí)行早班集體交接班，每晨由負(fù)責(zé)主治醫(yī)師(或總住院醫(yī)師)或護(hù)士長召集全病室醫(yī)護(hù)人員開晨會(huì)，由夜班護(hù)士報(bào)告晚夜班情況，醫(yī)師或護(hù)士長報(bào)告病房工作

重點(diǎn)和注意事項(xiàng)，經(jīng)管醫(yī)生提出新病人及重點(diǎn)病人之診療、手術(shù)及護(hù)理要點(diǎn)。交接班時(shí)必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會(huì)不得超過半小時(shí)。

2各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危、急、重病人病情和處理事項(xiàng)記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫(yī)師對(duì)危重病人應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護(hù)士應(yīng)有書面交班本，詳細(xì)記錄危、重、新及手術(shù)前后病人情況和注意事項(xiàng)。護(hù)士交班本上還應(yīng)詳細(xì)記載病人流動(dòng)情況。

（2）交班前應(yīng)全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準(zhǔn)備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。

（3）護(hù)士交班時(shí)應(yīng)共同巡視病人，進(jìn)行床頭交班。同時(shí)按規(guī)定項(xiàng)目及數(shù)字交清劇毒、藥品、醫(yī)療器械及病人特殊檢查、標(biāo)本收集等。

(4)醫(yī)師交班時(shí)，應(yīng)寫好必要的記錄，危重病人應(yīng)在床頭交接班。(5)交接班時(shí)要求認(rèn)真、仔細(xì)，交接班后發(fā)生的問題，概由接班者負(fù)責(zé)，不得推諉。

(6)白班護(hù)士交班前應(yīng)準(zhǔn)備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫(yī)、護(hù)、技部門的交接班按各部門制度細(xì)則執(zhí)行。

十二、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

1為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，促進(jìn)衛(wèi)生科技進(jìn)步，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障人民身體健康，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等國家有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合湘雅三醫(yī)院實(shí)際情況，制度定本醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。

2凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，均應(yīng)嚴(yán)格遵守本準(zhǔn)入制度。

3新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

(1)探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

(2)限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

(3)一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

4醫(yī)院鼓勵(lì)研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵(lì)引進(jìn)國內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。

5醫(yī)院由醫(yī)務(wù)辦牽頭成立醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)（由醫(yī)院主要專家組成）及科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評(píng)價(jià)。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；提出限制度使用技術(shù)項(xiàng)目的建議及相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；負(fù)責(zé)探索和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評(píng)估，并出具評(píng)估報(bào)告；對(duì)重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果和社會(huì)影響評(píng)估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作。

6嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度，凡引進(jìn)本院尚未開展的

新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在確認(rèn)其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評(píng)定的基礎(chǔ)上，本著實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度指導(dǎo)臨床實(shí)踐，同時(shí)要具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施，經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請(qǐng)表”交醫(yī)務(wù)辦審核和集體評(píng)估。

(1)科室新開展一般診療技術(shù)項(xiàng)目只需填寫“申請(qǐng)表”向醫(yī)務(wù)辦申請(qǐng)，在本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)辦組織審核和集體評(píng)估；新項(xiàng)目為本院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外的，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(2)申請(qǐng)開展探索使用、限制度使用技術(shù)必須提交以下有關(guān)材料： ①醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；

②擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項(xiàng)目負(fù)責(zé)醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；

③擬開展新技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程； ④擬開展探索使用技術(shù)項(xiàng)目的可行性報(bào)告； ⑤衛(wèi)生行政部門或省醫(yī)學(xué)會(huì)規(guī)定提交的其他材料。(3)探索使用技術(shù)、限制度使用技術(shù)項(xiàng)目評(píng)沽和申報(bào)： ①受理申報(bào)后由醫(yī)務(wù)辦進(jìn)行形式審查；

②首先由醫(yī)務(wù)辦依托科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步技術(shù)評(píng)估；

③各科室申報(bào)材料完善后15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)辦組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家評(píng)審，并出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告；

④由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

7醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦職責(zé):(1)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)組織管理全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入工作，制度定有關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策、規(guī)劃，協(xié)調(diào)并監(jiān)督本制度的實(shí)施。

(2)按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等法規(guī)要求，組織審核新技術(shù)項(xiàng)目是否超范圍執(zhí)業(yè)，如屬于超范圍執(zhí)業(yè)，由醫(yī)務(wù)辦向省衛(wèi)生廳申報(bào)，由衛(wèi)生廳和省醫(yī)學(xué)會(huì)組織審核，醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和催促執(zhí)業(yè)登記。

(3)醫(yī)務(wù)辦組織科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組和醫(yī)院經(jīng)改辦等職能部門，參照省內(nèi)或國內(nèi)同級(jí)醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，填寫收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)申報(bào)表上報(bào)物價(jià)局。

(4)醫(yī)院醫(yī)務(wù)辦負(fù)責(zé)實(shí)施全院醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的日常監(jiān)督管理，包括對(duì)已申報(bào)和開展的醫(yī)療新技術(shù)進(jìn)行跟蹤，了解其進(jìn)展、協(xié)助培訓(xùn)相關(guān)人員、邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜抑笇?dǎo)，解決進(jìn)展中的問題和困難等。

8各科室每年按規(guī)定時(shí)間將本計(jì)劃開展的醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目報(bào)醫(yī)務(wù)辦,并核準(zhǔn)和落實(shí)醫(yī)療新技術(shù)主要負(fù)責(zé)人和主要參加人員,填寫相關(guān)申請(qǐng)材料。科室醫(yī)療新技術(shù)管理小組組織并督促醫(yī)療技術(shù)按計(jì)劃實(shí)施,定期與主管部門聯(lián)系，確保醫(yī)療新技術(shù)順利開展。醫(yī)療新技術(shù)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人要對(duì)已開展的技術(shù)項(xiàng)目做到隨時(shí)注意國內(nèi)外、省內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，

收集信息，組織各類型的學(xué)術(shù)交流，及時(shí)總結(jié)和提高。

9在實(shí)施新技術(shù)、新項(xiàng)目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報(bào)醫(yī)療新技術(shù)成果獎(jiǎng)：

(1)申報(bào)科室于年底將所開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，填寫新技術(shù)、新項(xiàng)目評(píng)選申請(qǐng)表，上報(bào)醫(yī)務(wù)辦參加醫(yī)院評(píng)比。申報(bào)材料要求完整、準(zhǔn)確和實(shí)事求是，包括技術(shù)完成情況及效果、完成病例數(shù)以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對(duì)照）、國內(nèi)外及省內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀、論文發(fā)表情況和相關(guān)查新報(bào)告以及該領(lǐng)域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)已經(jīng)開展并取得成果的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家采用高效、公正的程序進(jìn)行評(píng)審，對(duì)其中非常有價(jià)值的項(xiàng)目授予獎(jiǎng)勵(lì)并向上級(jí)部門推介。

(3)醫(yī)務(wù)辦每年底對(duì)以往已開展或已評(píng)獎(jiǎng)的醫(yī)療新技術(shù)，組織醫(yī)院新技術(shù)管理委員會(huì)專家進(jìn)行回顧性總結(jié)和社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益的評(píng)估，對(duì)已失去實(shí)用價(jià)值或停止的醫(yī)療技術(shù)作出相應(yīng)結(jié)論。

11違反本辦法規(guī)定，未經(jīng)準(zhǔn)入管理批準(zhǔn)而擅自開展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

12違反本辦法規(guī)是的醫(yī)師，按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

13本制度如出現(xiàn)與國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關(guān)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

14國家行政管理部門另有規(guī)定的醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目或?qū)嶒?yàn)醫(yī)療項(xiàng)目，按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

十三、手術(shù)分級(jí)管理制度

1手術(shù)分類，根據(jù)國家新版教材，參照國際、國內(nèi)專業(yè)會(huì)議建議，按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為四類：

(1)一類手術(shù)：簡單小型手術(shù)；

(2)二類手術(shù)：小型手術(shù)及簡單中型手術(shù)；(3)三類手術(shù)：中型手術(shù)及一般大手術(shù)；

(4)四類手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)及科研手術(shù)、新開展手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)。

2各級(jí)人員參加手術(shù)范圍，根據(jù)醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平、從事專業(yè)工作時(shí)間與職責(zé)限定：

(1)住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)一類手術(shù)的術(shù)者，二、三類手術(shù)的助手；高年資住院醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者。

(2)主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)二類手術(shù)的術(shù)者，或在副主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，四類手術(shù)的助手，高年資主治醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者。

(3)副主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三類手術(shù)的術(shù)者，或在主任醫(yī)師的幫助下，擔(dān)當(dāng)四類手術(shù)的術(shù)者。

(4)主任醫(yī)師可擔(dān)當(dāng)三、四類手術(shù)的術(shù)者。

(5)上級(jí)醫(yī)師均有義務(wù)和權(quán)力指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，要求副主任

醫(yī)師和主任醫(yī)師檢查監(jiān)督全科室手術(shù)情況，以確保手術(shù)質(zhì)量和安全。

3手術(shù)批準(zhǔn)權(quán)限：包括決定手術(shù)時(shí)間、指征、術(shù)式、手術(shù)組成員的分工等。

（1）一類手術(shù)由主治醫(yī)師或高年資醫(yī)師審批。（2）二類手術(shù)由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師審批。

（3）三類手術(shù)由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術(shù)中的疑難重癥大手術(shù)、多科聯(lián)合手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批并報(bào)醫(yī)務(wù)辦備案；科研手術(shù)、新開展手術(shù)由科主任報(bào)告醫(yī)務(wù)辦，由主管醫(yī)療副院長審批后進(jìn)行。

十四、談話告知制度

1醫(yī)患談話制度

醫(yī)患談話制度主要是為了強(qiáng)化病人對(duì)疾病知情權(quán)及治療方案選擇權(quán)意識(shí)，為以利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，達(dá)到減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的目的，并起到進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師更好地服務(wù)于人類健康的作用。

（1）主管醫(yī)生對(duì)住院一周以上的病人在住院期間應(yīng)進(jìn)行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學(xué)檢查。報(bào)告單貼在病歷上，作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后，逐項(xiàng)填寫好《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前或每周一、三、五上午九點(diǎn)之前由相關(guān)人員交輸血科備血。每張申請(qǐng)單只能預(yù)約一天的用血量，電話及口頭申請(qǐng)預(yù)約不予受理。

4預(yù)定計(jì)劃3天內(nèi)有效，如需改期需重新預(yù)定。

5決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其家屬說明輸同種異體血出現(xiàn)不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲(chǔ)血。原則上預(yù)定多少，用多少。若輸血科按預(yù)約要求已備好上述血制品，申請(qǐng)者又取消用血計(jì)劃，在血制品的有效期內(nèi)未能調(diào)劑使用，造成血制品報(bào)廢，血費(fèi)從預(yù)訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預(yù)約的用血，申請(qǐng)者須先與輸血科聯(lián)系是否有庫存血，若無庫存血，由醫(yī)師完成輸血前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作(補(bǔ)充完善申請(qǐng)單、輸血四項(xiàng)化驗(yàn)單、血型化驗(yàn)單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費(fèi)由受血者負(fù)擔(dān)，主管醫(yī)師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關(guān)費(fèi)用的及時(shí)收取、取血工作的順暢。若出現(xiàn)逃費(fèi)情況，從申請(qǐng)者勞務(wù)費(fèi)中扣除。

8確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫(yī)師填寫合血單，連同病人的血標(biāo)本由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。

9輸血科要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查病人的RH(D)血型，準(zhǔn)確無誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時(shí)，交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)；一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》有關(guān)規(guī)定作抗體篩選試驗(yàn)：1.交叉配血不合時(shí)；2.對(duì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科(血庫)取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同核對(duì)病人的姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。病人的陪人和家屬、實(shí)習(xí)生不能取血。

13血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。

14輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

15輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到病人床旁核對(duì)病人姓名、性別、年齡、住院號(hào)、病室號(hào)、病室／門急診、床號(hào)、血型、血液有效期、配血試驗(yàn)結(jié)果以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

16取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血。輸血前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關(guān)輸血異常情況的通知時(shí)，輸血科醫(yī)技人員應(yīng)及時(shí)趕到現(xiàn)場，同醫(yī)護(hù)人員一起及時(shí)檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應(yīng)回報(bào)單，每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)辦。

18輸血科室應(yīng)做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第四篇：核心制度

一、首診負(fù)責(zé)制度：

1、第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）要對(duì)所接診的病人負(fù)責(zé)，不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫(yī)師除要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷己明確的病人應(yīng)積極治療收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)對(duì)癥治療，并及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，待明確診斷后，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。

3、首診醫(yī)師開具的各種檢查單，當(dāng)班不能出結(jié)果者，應(yīng)交給下班醫(yī)師或與病人約定時(shí)間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時(shí)收住院，如因本院條件所限確須轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。

5、如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對(duì)己接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)科者，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度：

1、科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加，科主任、主任醫(yī)師查房每周1－2次，主治醫(yī)師查房每周2－3次，查房在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師對(duì)所管病人每日至少查房2次。

2、對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)查病人。

3、查房前醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器械等，查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷，當(dāng)前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將各次查房內(nèi)容作認(rèn)真科學(xué)的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉(zhuǎn)歸，治療療效等動(dòng)態(tài)變化。

5、查房時(shí)上級(jí)醫(yī)師決定的醫(yī)囑，下級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格執(zhí)行，因客觀原因不能執(zhí)行時(shí)必須向上級(jí)醫(yī)師及時(shí)匯報(bào)。

三、會(huì)診制度：

1、凡確屬醫(yī)療技術(shù)上有疑難不能解決者，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。會(huì)診時(shí)應(yīng)貫徹以西醫(yī)為主、中西醫(yī)結(jié)合的方針，使病人能及時(shí)得到正確的診斷和治療。會(huì)診時(shí)要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真落實(shí)實(shí)施。

2、會(huì)診前要做好必要的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同并詳細(xì)介紹病情，做好會(huì)診記錄，會(huì)診后根據(jù)會(huì)診結(jié)果認(rèn)真落實(shí)。

3、一般會(huì)診應(yīng)逐級(jí)按科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外順序進(jìn)行。

1）科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)師提出，科主任召集科室內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。

2）科間會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，主治醫(yī)師同意，填寫會(huì)診單，送到應(yīng)邀科室，應(yīng)邀醫(yī)師最遲要在24小時(shí)內(nèi)完成，并填寫會(huì)診記錄。

3）急診會(huì)診：應(yīng)邀醫(yī)師在接到急診會(huì)診申請(qǐng)后應(yīng)在10分鐘

內(nèi)到達(dá)，極危重?fù)尵葧?huì)診，應(yīng)在5分鐘內(nèi)到達(dá)，不得拖延。

4）院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀科室聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。

5）院外會(huì)診：由科主任提出，醫(yī)務(wù)科同意，并與應(yīng)邀單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間后，由醫(yī)務(wù)科或會(huì)診科派人接應(yīng)邀醫(yī)師前來會(huì)診，會(huì)診時(shí)由申請(qǐng)科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科要派人參加。

四、危重患者搶救制度：

1、各科遇有危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)立即通知上級(jí)醫(yī)師，同時(shí)填

寫危重病人通知單，上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并與病人家屬或單位聯(lián)系，各科主任、主治醫(yī)師應(yīng)積極的組織搶救，必要時(shí)成立搶救小組負(fù)責(zé)搶救工作。

2、各科均應(yīng)制定中西醫(yī)搶救常規(guī)，搶救藥品和器材要保持常備

完善，有固定位置，保證隨時(shí)應(yīng)用，并定期進(jìn)行檢查和消毒，專人管理。

3、搶救危重病人時(shí)科主任、護(hù)士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協(xié)助搶救時(shí)，被邀請(qǐng)人員必須及時(shí)到場，認(rèn)真參加搶救，不得拒絕和拖延時(shí)間。

5、多科搶救時(shí)，由主管科室負(fù)責(zé)指揮搶救，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或

院長指定負(fù)責(zé)人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時(shí)、詳細(xì)，時(shí)間要準(zhǔn)確，搶救結(jié)束后，要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或總值班報(bào)告，并要逐級(jí)上報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及省、市衛(wèi)生部門。

五、疑難病例討論制度：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內(nèi)有關(guān)人員參加，與他科有關(guān)時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織他科人員參加。

2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師將有關(guān)材料整理齊全并報(bào)告病情，幾科聯(lián)合討論時(shí)由經(jīng)治科主任負(fù)責(zé)提出分析意見。

3、參加人員應(yīng)認(rèn)真討論，由主持人負(fù)責(zé)總結(jié)，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。

4、討論情況應(yīng)專頁記錄。

六、死亡病例討論制度：

1、死亡病例均須進(jìn)行討論，一般死亡病例應(yīng)在病人死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)即時(shí)討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，醫(yī)護(hù)有關(guān)人員參加，如結(jié)合帶教可擴(kuò)大參加人員范圍；對(duì)待特殊病例和有教學(xué)意義的病例，由醫(yī)務(wù)行政部門組織舉行臨床病案討論會(huì)，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)。

3、討論記錄由以經(jīng)治醫(yī)師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”。

4、內(nèi)容包括：

1）討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人和參加者的姓名、職務(wù)。

2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

3）參加者發(fā)言記錄，重點(diǎn)記錄診斷意見，死亡原因分析、搶

救措施意見，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、國內(nèi)外對(duì)本病在診治上的先進(jìn)成果和方法等。

4）主持人的總結(jié)意見。

5、參加討論人員對(duì)討論內(nèi)容均有保密責(zé)任。

七、術(shù)前討論制度：

1、對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。一般手術(shù)也應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)討論。

2、由科主任主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士及有關(guān)人員參加討論。

3、討論內(nèi)容包括：手術(shù)的必要性、手術(shù)可有哪幾種方案及每種方案的優(yōu)、缺點(diǎn)、目前擬定采取那種手術(shù)方案、手術(shù)過程可能出現(xiàn)的情況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及防范措施、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、術(shù)后觀察事項(xiàng)及護(hù)理要求、患者及家屬是否愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、是否選擇其他醫(yī)療小組或其他醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)、是否選擇到其他醫(yī)院診治等情況。

4、討論情況應(yīng)專頁記錄。

八、手術(shù)分級(jí)制度：

1、一類手術(shù)由高齡住院醫(yī)師審批；二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；三類手術(shù)由高齡主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師審批；四類手術(shù)及特殊病人手術(shù)由主任醫(yī)師或高齡副主任醫(yī)師報(bào)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批；

2、各級(jí)醫(yī)師必須嚴(yán)格遵守本人手術(shù)范圍。節(jié)假日、夜間急診手術(shù)，超出本人手術(shù)范圍的應(yīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師審批或幫助進(jìn)行。

3、危險(xiǎn)性較大的手術(shù)、新開展的手術(shù)，術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，診斷未確定的探查術(shù)或病情危重又必須手術(shù)時(shí)，除術(shù)前仔細(xì)討論外，應(yīng)由高齡主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時(shí)報(bào)院長、業(yè)務(wù)院長或醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。必要時(shí)報(bào)請(qǐng)上級(jí)批準(zhǔn)。

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4、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫好“手術(shù)知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權(quán)委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術(shù),但患者無行為能力且家屬不在場時(shí),由科主任或值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或總值班,經(jīng)批準(zhǔn)后方可手術(shù),但病歷中必須詳細(xì)記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度：

1、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)書》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。

3、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，應(yīng)本著科學(xué)輸血、合理用血、成分輸血的原則申請(qǐng)用血。

4、手術(shù)患者，提倡無輸血手術(shù)或少量成分輸血或術(shù)前備自體血完成手術(shù)。

5、申請(qǐng)輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請(qǐng)輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報(bào)醫(yī)務(wù)科，需由醫(yī)務(wù)科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，提前24小時(shí)通知輸血科。

6、急診輸血時(shí)可先用血，后由經(jīng)治醫(yī)師和用血科室補(bǔ)辦用血審批手續(xù)。如果當(dāng)日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦審批手續(xù)。

十、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：

內(nèi)容詳見《衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非辦公時(shí)間及假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；

2、值班醫(yī)師每日在下班前到科室，接受各科醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，交接班時(shí)，應(yīng)巡視病房，了解危重病人情況；

3、各科醫(yī)師在下班前將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班工作，值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好記錄，并扼要記入交班簿。

4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)情況的處理，對(duì)急診入院病員及時(shí)檢查、填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理。

6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護(hù)理人員邀請(qǐng)時(shí)，應(yīng)立即前往診視，如有事離開，必須向值班護(hù)士說明去向（指在本院內(nèi)，不得離開醫(yī)院）。

7、每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗(yàn)、放射線科等科室應(yīng)根據(jù)情況設(shè)有值班人員，并努力完成在值班時(shí)間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作順利進(jìn)行。

十二、查對(duì)制度：

查對(duì)制度是保證病人安全，防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。

1、醫(yī)院工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)

務(wù)熟練。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，無論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚、有國家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問的，應(yīng)禁止使

用。

4、在使用過程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，再次進(jìn)行

查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。

5、查對(duì)制度包括有：臨床科室、手術(shù)科室、藥房、血庫、檢驗(yàn)科、放射科、理療科、供應(yīng)室、特殊檢查科室等各類別的查對(duì)制度。

十三、分級(jí)護(hù)理制度：

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。共分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

1、特級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2）重癥監(jiān)護(hù)患者；

3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6）實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7）其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實(shí)施床旁交接班。

2、一級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

3、二級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

4、三級(jí)護(hù)理

病情依據(jù)：

1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

瓊中縣人民醫(yī)院內(nèi)三科

第五篇：核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、首診負(fù)責(zé)制度是指首次接診的科室和醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療和搶救均負(fù)有直接責(zé)任的制度。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，并及時(shí)規(guī)范書寫病歷。

經(jīng)檢診后，如認(rèn)為屬于本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行處理。如診斷、處理有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。

經(jīng)檢診后，如認(rèn)為不屬本專業(yè)的疾病，首診醫(yī)師應(yīng)聯(lián)系、安排患者到相應(yīng)科室(專業(yè))門診就醫(yī)。

三、對(duì)急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施，如不屬本專業(yè)疾病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)其他專科醫(yī)師。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責(zé)任投入救治。經(jīng)檢診或搶救后，需住院治療的患者，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒收。

四、凡病情涉及到兩個(gè)科室及以上的門、急診患者，如需住院治療，應(yīng)收住到主要病情所屬專業(yè)的科室；如有爭議者，由門診部或急診科主任根據(jù)病情決定，任何科室不得拒收病人，凡因拒收造成的醫(yī)療差錯(cuò)、事故，由拒收科室和當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任。

五、凡系決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重癥患者，首診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情決定是否護(hù)送。凡需護(hù)送的患者，由首診醫(yī)師（科室）或了解病情的醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)護(hù)送至病房或經(jīng)科主任同意后轉(zhuǎn)送至他院。

三級(jí)醫(yī)師查房（負(fù)責(zé)）制度

一、醫(yī)院實(shí)行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，要早晚查房各1次。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)及時(shí)診治患者。

四、對(duì)新入院普通患者，住院醫(yī)師應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)做上治療，主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在一周內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見；對(duì)病危、病重、術(shù)前、術(shù)后患者主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)隨時(shí)查房。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容

1.住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2.主治醫(yī)師查房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；評(píng)估病情；確定診斷、鑒別診斷和治療計(jì)劃；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果、決定患者出院等。

3.主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及診療存在的問題；審查對(duì)新入院、重危患者的診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；評(píng)估病情；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；講解醫(yī)療前沿知識(shí)；決定患者轉(zhuǎn)院等。

查 對(duì) 制 度

一、臨床科室

在開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行其他診療活動(dòng)時(shí)，要對(duì)患者身份進(jìn)行確認(rèn)，至少同時(shí)使用兩項(xiàng)及以上的確認(rèn)方法，如姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)或身份證號(hào)等，核實(shí)時(shí)應(yīng)向患者及其近親屬予以表述。

二、麻醉手術(shù)科

（一）接患者時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、年齡、住院號(hào)、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右等)。

（二）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

（三）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

（四）切取的離體組織、標(biāo)本，由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，均應(yīng)進(jìn)行病理檢驗(yàn)，對(duì)標(biāo)本沒有送檢者應(yīng)在手術(shù)記錄中注明理由。

三、藥學(xué)部

（一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶(袋)號(hào)、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗(yàn)科

（一）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無審核人員審核。

六、病理科

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。

七、影像科、超聲科及核醫(yī)學(xué)科

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無造影劑過敏史。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

八、理療科及針灸室

（一）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

（二）低頻治療時(shí)，并查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、特殊檢查室（神經(jīng)特檢、心臟特檢、內(nèi)鏡、肺功能室等）

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

十、護(hù)理部負(fù)責(zé)制定護(hù)理查對(duì)制度。

十一、其他科室應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作需要，可制定本科室工作的查對(duì)制度。

制定日期：2013年2月

疑難危重病例討論制度

一、對(duì)本科疑難病例（一般入院超過3天未明確診斷）、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等病例均應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論。

二、討論由經(jīng)治醫(yī)師提出，科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）同意并主持，有關(guān)人員參加。需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參加。

三、由經(jīng)管住院醫(yī)師報(bào)告病歷并提出需解決的問題，然后按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師順序發(fā)言，認(rèn)真進(jìn)行討論，記錄具體意見，盡早明確疾病診斷，提出診療方案。

四、討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)整理，保存在病歷中，同時(shí)要簡要記錄在登記本上。

術(shù)前病例討論制度

一、對(duì)重大手術(shù)、疑難手術(shù)、新開展手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；

二、由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士長、護(hù)士和有關(guān)人員參加；

三、討論重點(diǎn)是檢查手術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、明確手術(shù)后需重點(diǎn)觀察或監(jiān)護(hù)事項(xiàng)、護(hù)理要求等。四、一般手術(shù)必要時(shí)也要進(jìn)行討論，尤其是第一次承擔(dān)新手術(shù)的醫(yī)師，術(shù)前病例討論尤為重要。

五、術(shù)前討論要全面、具體，記錄每個(gè)人的具體發(fā)言內(nèi)容，應(yīng)在術(shù)前72小時(shí)內(nèi)完成。

死亡病例討論制度

一、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)完成，凡特殊病例（尤其是有醫(yī)療糾紛的病例）要及時(shí)討論（原則應(yīng)在12小時(shí)以內(nèi)）。

二、尸檢病例，除按一般死亡討論外，還應(yīng)待病理報(bào)告后再正式討論。

三、死亡病例討論應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱的人員主持，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加（需要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)專業(yè)醫(yī)師參加），必要時(shí)要報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

四、重點(diǎn)討論診斷意見、死亡原因、搶救措施意見、注意事項(xiàng)及應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等。

五、原則上死亡討論記錄由管床醫(yī)師記錄，主持人審閱簽名。

六、每個(gè)病房要專設(shè)死亡病例討論記錄簿，以備上報(bào)查閱。

會(huì) 診 制 度

會(huì)診包括院內(nèi)會(huì)診、院際會(huì)診。

一、院內(nèi)會(huì)診

（一）院內(nèi)會(huì)診包括院內(nèi)常規(guī)會(huì)診（指患者病情穩(wěn)定，屬于一般性專業(yè)會(huì)診）、院內(nèi)大會(huì)診及院內(nèi)急會(huì)診。

（二）凡遇下列情況，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診：疑難危重病例需要有關(guān)科室協(xié)助診治；危急患者需要及時(shí)搶救；重大手術(shù)前因病情復(fù)雜，涉及多學(xué)科需要提供協(xié)助；醫(yī)療糾紛需要分析判斷；有其他專業(yè)情況或存在合并癥；家屬或患者有會(huì)診要求；需要轉(zhuǎn)科治療等。出現(xiàn)以下情況時(shí)，必須申請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)大會(huì)診：

1.臨床確診困難（一般入院后超過3天不能確診）或療效不滿意的疑難、危重病例； 2.擬邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診或院內(nèi)3個(gè)及以上專業(yè)會(huì)診的病例； 3.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例；

4.已發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療投訴或可能出現(xiàn)糾紛的病例。

（三）院內(nèi)會(huì)診管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，必須保證隨時(shí)能找到會(huì)診人員。常規(guī)會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主治醫(yī)師、副主任（主任）醫(yī)師擔(dān)任；院內(nèi)大會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由主任（副主任）醫(yī)師擔(dān)任；被點(diǎn)名會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)參加會(huì)診，無特殊事由者不能安排其他人員頂替；被邀請(qǐng)參與第二次會(huì)診的專業(yè)，應(yīng)安排主任、副主任醫(yī)師擔(dān)任；住院醫(yī)師、進(jìn)修及實(shí)習(xí)人員不得獨(dú)自參加會(huì)診。緊急會(huì)診可由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師先行處理，根據(jù)病情嚴(yán)重程度及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后到達(dá)現(xiàn)場處理。

（四）常規(guī)會(huì)診一般須經(jīng)主管醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意后方可實(shí)施。

（五）邀請(qǐng)會(huì)診前應(yīng)將患者各項(xiàng)資料準(zhǔn)備齊全，填寫“會(huì)診記錄單”，并及時(shí)將“會(huì)診通知單”送達(dá)被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)科室在接收到會(huì)診通知后，及時(shí)安排具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診。

（六）組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必須提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高或副高以上醫(yī)師）。醫(yī)務(wù)科根據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診后，通知組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診準(zhǔn)備，受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。需要時(shí)由醫(yī)務(wù)科主持會(huì)診。

（七）常規(guī)會(huì)診應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成；緊急會(huì)診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場；院內(nèi)大會(huì)診應(yīng)在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)。被點(diǎn)名邀請(qǐng)會(huì)診的人員，則按照邀請(qǐng)科室確定的時(shí)間到達(dá)。

（八）應(yīng)邀參加會(huì)診的醫(yī)師應(yīng)本著對(duì)患者負(fù)責(zé)的嚴(yán)肅態(tài)度全力配合，認(rèn)真檢診，積極提供有助于診斷和救治的意見和建議，并在會(huì)診單上做詳細(xì)記錄。

（九）會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室要主動(dòng)介紹病情，必須有同級(jí)醫(yī)師陪同會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)根據(jù)常規(guī)診察患者，并按照規(guī)定書寫會(huì)診意見，并標(biāo)明完成會(huì)診的具體時(shí)間。會(huì)診后，申請(qǐng)科室應(yīng)將會(huì)診意見以及執(zhí)行情況在病程紀(jì)錄中詳細(xì)記錄。

（十）會(huì)診科室可根據(jù)病情，直接申請(qǐng)高級(jí)醫(yī)師會(huì)診或點(diǎn)名申請(qǐng)某醫(yī)師會(huì)診。邀請(qǐng)科室必須要有同資質(zhì)醫(yī)師提出申請(qǐng)，被邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)根據(jù)病情或申請(qǐng)會(huì)診科室的要求派相應(yīng)醫(yī)師前往會(huì)診。

（十一）各科室應(yīng)高度重視院內(nèi)會(huì)診工作，安排符合規(guī)定的人員在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參加會(huì)診，醫(yī)院將院內(nèi)會(huì)診制度落實(shí)情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

1.各科室有互相監(jiān)督院內(nèi)會(huì)診落實(shí)情況的義務(wù)，對(duì)違反本制度的科室和相關(guān)人員需及時(shí)報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)定期檢查匯總?cè)簳?huì)診落實(shí)情況并提出整改意見。

2.對(duì)于因會(huì)診不及時(shí)觸發(fā)的醫(yī)療糾紛，按照《日照市人民醫(yī)院醫(yī)療糾紛（事故）防范、預(yù)警與處理規(guī)定》處理。

（十二）門診患者會(huì)診

1.凡患者已就診二次不能確診或治療無效時(shí)，主診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，病情復(fù)雜者應(yīng)作為疑難病例提請(qǐng)討論，并予以記錄。如不提出會(huì)診和討論，延誤病情或發(fā)生其他意外，追究個(gè)人和科室責(zé)任。

2.病情復(fù)雜需請(qǐng)二個(gè)科室以上共同會(huì)診時(shí)，科主任向門診部提出，由門診部及時(shí)組織有關(guān)科室會(huì)診。若在夜間或節(jié)假日，由行政總值班組織有關(guān)科室會(huì)診。

3.其他要求可參照前述規(guī)定執(zhí)行。

二、院際會(huì)診

（一）邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診

1.遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

2.由經(jīng)治科室向患者說明情況，內(nèi)容包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專業(yè)、職稱、會(huì)診的目的及時(shí)間和費(fèi)用、交通方式等，征得患者（或其家屬）同意后填寫《會(huì)診邀請(qǐng)函》，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科室主任主持，并安排好陪同會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或分管院長參加。

3.邀請(qǐng)外院專家來院手術(shù)，也是院外會(huì)診中一種常見的形式。邀請(qǐng)程序同前述，手術(shù)結(jié)束后被請(qǐng)專家需要書寫手術(shù)記錄或?qū)Φ谝恢謱懙氖中g(shù)記錄進(jìn)行審閱和簽字。

4.外院醫(yī)師、外籍醫(yī)師來院參加手術(shù)者，必須按《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

（二）受邀外出參加會(huì)診

1.外院擬邀請(qǐng)我院醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)向我院醫(yī)務(wù)科發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函（或傳真）。醫(yī)務(wù)科在接到邀請(qǐng)函（或傳真）后，除點(diǎn)名邀請(qǐng)會(huì)診專家外，通知科主任在不影響本科室正常工作的前提下合理安排會(huì)診人員，匯報(bào)醫(yī)務(wù)科備案并根據(jù)其職稱、資歷和業(yè)務(wù)水平等決定是否派出。

2.外院直接與我院醫(yī)師聯(lián)系會(huì)診時(shí)，被邀請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)告知聯(lián)系人與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系。3.節(jié)假日及夜間外出會(huì)診的，應(yīng)報(bào)醫(yī)院總值班人員同意并登記備案。特殊情況下醫(yī)務(wù)科 可直接安排各科室人員外出執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)。

4.醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)院診治。

5.會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告醫(yī)務(wù)科。6.醫(yī)師在外出會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定進(jìn)行處理，必要時(shí)，我院給予協(xié)助。

7.醫(yī)技科室會(huì)診：持外院檢驗(yàn)標(biāo)本、放射圖片、病理標(biāo)本邀請(qǐng)我院專家會(huì)診時(shí)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批同意后，到收款處按規(guī)定交費(fèi)。

8.會(huì)診費(fèi)用：會(huì)診中涉及的會(huì)診費(fèi)用按照邀請(qǐng)醫(yī)院所在地的規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)師在外出會(huì)診時(shí)不得違反規(guī)定收受或者向患者及其家屬索要財(cái)物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。如有違犯，一經(jīng)查實(shí)將按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。工作時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的70%、15%、15% ；節(jié)假日、休息時(shí)間外出會(huì)診的，個(gè)人、科室、醫(yī)院各提取會(huì)診費(fèi)的90%、5%、5%。

9.醫(yī)師未經(jīng)許可私自以醫(yī)院名義赴外院會(huì)（坐）診或參與其他事項(xiàng)工作、活動(dòng)者，以曠工論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入《專業(yè)技術(shù)人員檔案》，由此所發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交通意外、人身傷害等，均由個(gè)人自行承擔(dān)不良后果責(zé)任，并按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予處理。

危重患者搶救制度

一、為保證急危重病人能夠得到及時(shí)有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。

二、各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，急診科、重癥醫(yī)學(xué)科及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫(yī)學(xué)理論和搶救技術(shù)。

三、對(duì)急危重病人嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制度，開放急救綠色生命通道，對(duì)病人的診療進(jìn)入優(yōu)先程序，危急生命情況時(shí)，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對(duì)病人的緊急處置。搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、流程進(jìn)行工作。

四、急診、各病區(qū)的搶救室不得用于其它用途。各科室配備的急救、搶救設(shè)備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點(diǎn)，確保所有搶救藥品在保質(zhì)期內(nèi)，數(shù)量不足時(shí)隨時(shí)補(bǔ)充。

五、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情危重或接到患者家屬呼救信息，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，如心臟按壓、人工呼吸、電除顫、氣管插管、建立輸液通道等，并通知本科室或其他科室醫(yī)護(hù)人員迅速到達(dá)現(xiàn)場協(xié)同搶救。

氣管插管應(yīng)先由現(xiàn)場有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員實(shí)施操作，同時(shí)呼叫麻醉科醫(yī)師最快到達(dá)患者身邊協(xié)助或獨(dú)立完成。

六、搶救工作應(yīng)由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮（夜間值班醫(yī)師必要時(shí)報(bào)告二線值班班醫(yī)師、科主任或醫(yī)療總值班）。

對(duì)重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經(jīng)濟(jì)來源者，高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例等）須立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科（夜間報(bào)醫(yī)療總值班），必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。

七、在搶救病人的同時(shí)，現(xiàn)場總負(fù)責(zé)人必須指定專人向家屬告知患者的危重情況，取得家屬的理解與配合并形成書面溝通記錄。

若家屬不在現(xiàn)場時(shí)，必須設(shè)法與家屬取得聯(lián)系，并將有關(guān)情況告知其家屬。緊急情況時(shí)，患者病情危重需進(jìn)行有創(chuàng)診療措施時(shí)，若無法同患者家屬取得聯(lián)系，為搶救患者生命，可在征得醫(yī)務(wù)科或總值班同意后進(jìn)行。事后及時(shí)將診療情況向病人家屬通報(bào)，并將通報(bào)的內(nèi)容和家屬的意見記錄在病歷上。

八、在搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量。搶救時(shí)所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。

九、現(xiàn)場總負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施措施及患者的病情轉(zhuǎn)歸。搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)該當(dāng)場完成。

醫(yī)療文書中涉及的時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。

十、搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜，忙而不亂。

十一、凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫隨到，必要時(shí)成立臨時(shí)搶救組織，加強(qiáng)搶救工作。

十二、危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后，方可移動(dòng)。

手術(shù)分級(jí)管理制度

一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四級(jí)： 1.一級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)； 2.二級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)； 3.三級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)； 4.四級(jí)手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

微創(chuàng)(腔鏡)及介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入二級(jí)及以上手術(shù)分級(jí)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)人員職稱資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1.住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。

②高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。

2.主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。②高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。3.副主任醫(yī)師：

①低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。②高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。4.主任醫(yī)師

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 1.住院醫(yī)師

①低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級(jí)手術(shù)。

②高年資住院醫(yī)師：熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級(jí)手術(shù)。

2.主治醫(yī)師

①低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二級(jí)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三級(jí)手術(shù)。②高年資主治醫(yī)師：掌握三級(jí)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級(jí)手術(shù)。

3.副主任醫(yī)師

①低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級(jí)手術(shù)。②高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級(jí)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分四級(jí)手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。

4.主任醫(yī)師：熟練完成各級(jí)手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

各科室要根據(jù)上述醫(yī)師手術(shù)范圍分級(jí)要求，結(jié)合實(shí)際工作能力，具體制定每位醫(yī)師的最高手術(shù)級(jí)別；手術(shù)級(jí)別定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)獨(dú)立完成現(xiàn)級(jí)別手術(shù)的數(shù)量、質(zhì)量和協(xié)助完成高一級(jí)別手術(shù)的數(shù)量、質(zhì)量以及科室的評(píng)價(jià)。

四、決定手術(shù)通知權(quán)限 1.正常手術(shù)：

①一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

②二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

③三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。④四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

2.開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國家有關(guān)部門批復(fù)。

醫(yī)師值班、交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線值班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線值班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)療總值班。

五、夜間一、二線值班醫(yī)師必須在科室、病區(qū)內(nèi)，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如值班又做手術(shù)等（急診手術(shù)除外，但需報(bào)請(qǐng)二線值班醫(yī)師值班）。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)和特殊患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷書寫與管理制度

一、臨床科室

（一）嚴(yán)格按照《山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范（2010年版）》規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。

（二）負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量（包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量）的檢查把關(guān)。

（三）上級(jí)醫(yī)師應(yīng)指導(dǎo)及檢查下級(jí)醫(yī)師病歷的書寫，及時(shí)進(jìn)行修改、補(bǔ)充、簽名。

（四）注冊(cè)醫(yī)師負(fù)責(zé)為新進(jìn)科進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫的病歷進(jìn)行審閱、修改并簽名。

二、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與病案管理科

（一）依據(jù)國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院的規(guī)章制度落實(shí)崗位職責(zé)，負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應(yīng)、復(fù)印、分類編碼、終末質(zhì)控、索引登記、存儲(chǔ)等，履行病歷交接制度，保守病案一切秘密，滿足患者、醫(yī)務(wù)人員、行政部門、保險(xiǎn)及法律等對(duì)病案的要求。

（二）除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案（病歷）。

（三）醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與病案管理科負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料；復(fù)制、復(fù)印及借閱病案（病歷）資料時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)提交符合規(guī)定要求的證明材料，復(fù)制或復(fù)印時(shí)限與范圍要符合衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定。

三、醫(yī)務(wù)科

（一）負(fù)責(zé)有關(guān)病歷書寫、管理、檢查等制度的制定與修改。

（二）負(fù)責(zé)對(duì)住院病歷進(jìn)行基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控。

（三）負(fù)責(zé)對(duì)臨床醫(yī)師、新進(jìn)院人員、進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)病歷書寫和管理的培訓(xùn)、指導(dǎo)。

（四）監(jiān)管醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)與病案管理科工作。定期對(duì)住院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，及時(shí)將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，反饋各臨床科室。

（六）負(fù)責(zé)優(yōu)秀病歷評(píng)選工作。

四、門診部：負(fù)責(zé)門急診病歷、觀察室病歷質(zhì)量監(jiān)管。

五、護(hù)理部：負(fù)責(zé)護(hù)理記錄質(zhì)量監(jiān)管。

六、病案管理委員會(huì)：負(fù)責(zé)全院病歷管理及重大問題的研究。

手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。手術(shù)安全核查制度納入我院核心醫(yī)療制度管理。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)以及各種介入手術(shù)等。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)，以便核查；手術(shù)部位標(biāo)記需在進(jìn)入手術(shù)室前由臨床科室完成，否則，麻醉科可以拒接手術(shù)病人，其責(zé)任由臨床科室承擔(dān)。

四、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

1.麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師主持，三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

2.手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。對(duì)手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)主刀醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士須再次核對(duì)患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

3.患者離開手術(shù)室前：由巡回護(hù)士主持，三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

4.三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

五、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

六、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

七、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。《手術(shù)安全核查表》列入病歷管理單項(xiàng)否決條款。

八、手術(shù)科室、麻醉手術(shù)科的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

九、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

臨床輸血管理制度

根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本制度。

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，遵循《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保貯血、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請(qǐng)應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過1600毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《臨床輸血申請(qǐng)單（超過1600毫升以上）》，科主任同意簽名后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，申請(qǐng)單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮?/p>

六、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科（夜間醫(yī)療總值班）同意并記入病歷。

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到輸血科取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。

九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

1.核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記入；

2.核對(duì)受血者及供血者ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ＡＢＯ血型、Ｒｈ（Ｄ）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4.立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7.必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量。

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)及時(shí)雙報(bào)告質(zhì)管辦及輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)分析。