第一篇：修改核心制度

第一章 護理核心制度

（2017.8修訂）

一、護理質量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查護理質量。

2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質控小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。

5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，及時反饋給相應科室。

6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并將改進意見匯報護理部，以達到持續改進的目的。護理部根據質控情況每季度召開護理質量分析會，每年進行護理質量總結并向全體護理人員通報。

7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的并作為各級護理人員的考核內容，同時也作為護士長管理考核重點。

二、病區管理制度

1、病區由護士長負責管理，科主任及病區工作人員積極協助。

2、值班護士必須到床前向新住院患者詳細、清楚地介紹住院規則。

3、保持病區安靜、整潔、舒適，避免噪音，做到走路輕、說話輕、開關門輕、操作輕。

4、病區床單位的陳設和其他物品定位放置，精密貴重儀器要專人保管整齊劃一，未經護士長同意，不得隨意搬動。保持床單位被服清潔衛生。

5、每天按時進行衛生清掃，保持病區清潔衛生，注意通風。病區內禁止吸煙。

6、在班醫務人員必須穿工作服，戴工作帽，著裝整潔，護理人員穿工作鞋。進行無菌操作時必須戴口罩。

7、護士長全面負責病區財物管理，分別指派專人保管，建立帳目，應做好交接手續。

8、病人出院后，及時更換被服，消毒床單位及用品。

9、做好陪護的管理工作，嚴格控制陪護人數。

10、醫護人員在班期間應堅守崗位，認真履行職責，不得在辦公室聊天、打鬧、會友等。病房冰箱不準放置私人物品。

11、定期向病人宣傳衛生科普知識，做好病人心理護理、生活護理，指導病人及家屬遵守住院規則。

12、定期召開工休座談會，聽取病人意見，相互溝通交流，改進工作。

13、節約水電，按時熄燈，洗漱后及時關水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

14、病房廁所要干凈、無味。

三．查對制度

1、醫囑查對制度(1)醫囑經核實無誤后方可執行，執行醫囑時必須經二人核對，必要時文字交班，做到班班查對。

(2)下一班查對上一班醫囑：每班查對當天醫囑并登記，每周大查對1-2次。

(3)搶救病人時口頭醫囑：執行者要復述藥名、劑量、給藥途徑，待醫生確認無誤后方可執行，保留空安瓿，經二人核對后方可丟棄。(4)整理醫囑單后，必須經二人查對。2藥療查對制度

(1)查對過程：三查：操作前查、操作中查、操作后查。

(2)查對內容：八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

(3)執行藥療時，要了解患者的過敏史及皮試結果。給予多種藥物時注意配伍禁忌。

1、在執行過程中患者有疑問要重新核對，無誤時方可執行。

3、輸血查對制度(1)查對床號、血型后采血。

(2)取血：核對交叉配血報告單（核對內容：受血者姓名、科別、血備血：化驗單核對（核對內容：患者姓名、性別、年齡、病案號、型、血液成分、有無凝集反應、病案號；)核對血袋標簽（血袋號、血型、血液、血液有效期、儲血號）；檢查血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無溶血及凝塊，用血庫提供取血箱將血液取回。(3)輸血：

①輸血前：需二人核對（核對內容：受血者科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型（包括Rh因子）、交叉配血試驗結果、血袋編號、采血日期、血液的種類和量）后執行。取回的血應盡快在四小時內輸用。

②輸血時注意觀察病人病情變化，保證輸血安全。

③輸血后：血袋低溫保存24小時之內送輸血科，輸血單應保留在病歷中。

4、手術患者查對制度

1、接手術病人時，核對腕帶信息、填寫手術安全核查表并簽字。

2、進手術室后手術室巡回護士與麻醉醫生及術者共同核對。離開手術室前，三方共同核對患者身份，手術部位等內容并填寫表格。

3、術后返回病房時，手術室護士與病房護士共同核對并簽字。

四．分級護理制度

1、分級護理

指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力進行評價而確定的護理級別。

2、護理級別

根據患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理、和三級護理四個級別。

3、分級方法

(1)、患者入院后就根據患者病情嚴重程度確定病情等級。(2)、根據患者Barthel指數總分，確定自理能力的等級。(3)、依據病情和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。(4)、臨床醫護人員應根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者護理分級。

4、分級依據

1)、符合以下情況之一，可確定為特級護理

①、維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者。

②、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者。

③、各種復雜或大手術后、嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2)、符合以下情況之一，可確定為一級護理 ①、病情趨向穩定的重癥患者。

②、病情不穩定或隨時可能發生變化的患者。③、手術后或治療期間需要嚴格臥床的患者。④、自理能力重度依賴的患者。

3)、符合以下情況之一，可確定為二級護理

① 病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者。

② 病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者。③ 病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。④ 病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。

5、護理要求

臨床護士應根據患者的護理分級和醫師制定的診療計劃，為患者提供護理服務。應根據患者護理分級安排具備相應能力的護士。

(1)、特級護理：

① 嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征； ② 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ③ 根據醫囑，準確測量出入量； ④ 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

⑤ 保持患者的舒適和功能體位； ⑥ 實施床旁交接班。(2)一級護理：

?每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ?根據患者病情，測量生命體征；

?根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護 ⑤壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ⑥提供護理相關的健康指導。（3)二級護理：

?每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

④根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑤提供護理相關的健康指導。(4)、三級護理：

①每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； ②根據患者病情，測量生命體征；

③根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； ④提供護理相關的健康指導。

6、自理能力分級

(1)、采用Barthel指數評定量表對日常生活進行評定，根據Barthel指數總分，確定自理能力等級。

(2)、自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴、無需依賴四級。

五．搶救工作制度

1、各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部、并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

2、急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定期檢查維修、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。

3、各級人員必須熟練掌握相關搶救技術和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。

4、參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執行各項規章制度，及時、準確執行醫囑，用藥、處置正確無誤。

5、若遇病人病情發生變化，在通知醫生的同時，護理人員應根據病情及時測量生命體征，實施給氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。

6、對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據病情實施特別護理，及時評價護理計劃的完成情況。

7、對病情變化、搶救經過、用藥種類要進行詳細交接。執行口頭醫囑時必須復述核對無誤后方可執行，搶救結束后醫生應及時據實補寫醫囑。藥品空安瓿須經二人核對后方可棄去。

8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

9、搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯系或通知有關部門。

搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。

10、各科室的搶救工作由有臨床工作經驗和技術水平的醫師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大搶救應立即報醫務處、護理部、并上報院領導，根據病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關部門。

11、六.患者健康宣教制度

健康教育是一項科普工作。通過健康教育使廣大群眾增加衛生知識，有利于防病和治病。各科室以各種形式向患者及家屬進行宣教，使之形成制度并認真落實，分為以下幾部分：

1、入院宣教：

(1)、知道自己有哪些權利及義務。(2)、知道自己的分管醫生和責任護士。(3)、熟悉病區的生活環境。

(4)、了解醫院規章制度：告知吃飯時間、查房時間、治療時間、探視時間、護理級別等，住院期間不擅自離院，未經主管醫生允許不得擅自使用自購藥。

(5)、掌握標本留取、常規檢查要點。(6)、學會用宣教資料，掌握用藥常識。

2、住院宣教： 常規住院教育：（1）住院環境簡介（2）診療活動的一般常識，學會反映病情變化、掌握檢查的配合要點；（3）了解疾病的一般常識；（4）心理衛生教育；（5）介紹住院費用的查詢。

特殊檢查治療前的教育：告知檢查前后的飲食及檢查時配合要點。手術前后教育： 術前教育：（1）了解術前簽字意義；（2）了解術前準備內容：身體方面、心理方面。

術后教育：（1）術后環境介紹；（2）配合治療、能力鍛煉：配合護士完成術后護理，講解患方對傷口、引流管的自我保護、情緒的調節、活動與休息、意外損傷的防范、特殊用藥的相關知識等；（3）早期康復、功能鍛煉。

3、出院宣教：

(1)、出院后如何用藥。(2)、如何活動和休息。(3)、如何加強營養。(4)、學會自我保健和自我照顧、合理飲食、定時休息、適當運動、按時用藥、適應社會、保持愉快。

(5)、按時復查。

七．患者身份識別制度和程序

1、在標本采集、給藥、輸液、輸血、手術等各類診療活動時，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法。要同時查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號作為識別的依據。

2、全院各病房、重癥監護室的昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中，必須使用“腕帶”作為各項診療操作前辨別病人的一種手段。

3、急診、病房、手術室、ICU等病人的轉運交接必須使用腕帶作為識別標識。

3.1．在手術患者轉運交接中除查對患者姓名和住院號，同時須有識別患者身份的“腕帶”標識。在手術患者進手術室前，由所在科室護士對患者使用“腕帶”標識，寫明患者身份信息；進入手術室后，手術室護士交接時進行嚴格查對、記錄、簽名。

3.2．急診科對昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，在與病房、與ICU、與手術室之間轉科時，須填寫患者轉科交接單，交接時嚴格進行查對和簽名。

4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

5、患者入院后，護士按操作規程給予佩戴“腕帶”，腕帶填入信息準確無誤，實行雙人核對，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。

6、“腕帶”上應標明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內容清晰，項目規范。

7、對佩戴“腕帶”的患者，醫護人員必須利用“腕帶”標識進行識別。

八、護理交接班制度

1、交班和接班護士必須具備護士資質。

2、執行交接班制度做到：全面了解病人情況，病房環境安全，做到兩巡視（病人巡視和安全巡視）。

3、交接病人總數、出院（轉出）、入院（轉入）、危重病人數、手術(分娩)、死亡人數等.4、接班護士：

⑴提前10-15分鐘到崗，巡視病人及安全措施。⑵掌握重點交接的病人及問題（生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及專科情況）；

⑶對于特殊治療要接清楚；

⑷物品（重點儀器設備、無菌物品）、藥品（麻醉藥、精神病類藥、貴重藥）、急救物品（急救車物品）清點并有記錄簽名。

5、交班護士：

⑴在交班前完成本班各項工作，為下一班做好準備； ⑵重點病人、重點治療、重點事項要有文字交班；

⑶與接班者共同巡視病房，重病人床頭交班（生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及專科觀察），清點病人、按交接具體內容做好交接。

【交接班內容】

1、內容:包括當日留院患者總數、出院（轉院、轉科）、入院（轉入）、手術（分娩）、死亡患者人數等。

2、重點病情：交班護士向接班護士交待本病房重點患者的疾病變化情況及存在的護理問題。如新患者的姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、入院后陽性癥狀的體征；分娩患者的分娩方式；當日手術患者的生命體征、手術名稱、麻醉方式、術前準備情況；術后患者返回病房時間及返回病房后的生命體征、專科觀察、術后治療；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經過、死亡時間。

3、檢查治療（次日特殊檢查、治療）；交班護士交待已經接受特殊治療、檢查后患者的病情，并交待當日將準備接受特殊治療、檢查的具體時間，檢查患者的床號、姓名、治療檢查項目、準備情況等。

4、護理要點：按護理程序，針對患者的主要護理問題交班護士向接班護士交待觀察重點及已采取的護理措施和繼續采取的護理措施及主要醫囑和執行情況。

5、物品清點：交、接班護士移交科室物品和藥品、交班護士與接班護士當面清點物品和藥品，并有記錄簽名。如精神藥品、貴重物品、醫療儀器等。

6、班中密切觀察患者病情，治療及護理器械、物品等不符時立即追問。接班時間發現問題，應由交班護士負責并記入交班本，向接班人交待清楚再下班。

九．護理查房制度

1、護理查房包括行政、業務、教學查房；

（1）護理行政查房：重點查病區管理、崗位責任制、規章制度的執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹落實情況；

（2）護理業務查房（包括教學查房）：查基礎護理、專科護理工作及新業務、新技術開展情況，討論重癥護理或選擇有指導意義的病例，從病人的診斷、治療、護理效果及其相互之間影響，進行分析、評價，總結經驗，找出差距，制定出新的護理計劃。

2、護理部主任每月查房二次（行政、業務查房各一次），行政查房時間暫定為每周五上午，范圍為全院各臨床科室。業務查房時間暫定為每月的第二周，按年初安排好的科室順序逐月進行。科室內如有特殊病例需請護理部業務指導的再做另行安排。

3、護士長組織本科室每月2次業務查房各一次，做好查房記錄及資料保存，以便總結經驗。

十．護理會診制度

1、對于本專科不能解決的護理問題，業務技術，需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向護理部提出申請。

2、填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經科護士長簽字，打電話通知護理部質控組。

3、質控組長負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

4、會診地點常規設在申請科室，原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執行。

5、護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

6、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。

7、所填護理會診單由護理部留檔（每季度上交護理部）。

十一．護理安全管理制度

1.嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。2.科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責任人。

3.嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度、及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。4.嚴格執行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。

5.對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，嚴防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發生。6.嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。

7.(1)、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，每班交接并登記。

(2)、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。(3)、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。

8、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

9、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。加強科室水電管理，不漏水、漏電，發現有損壞及時報告總務科維修。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

10、做好安全防盜及消防工作，加強陪護和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用狀態。

11、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案

12、制訂并落實護理人員的職業暴露制度。

14、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論整改，并上報護理部。

附：

（一）輸液安全管理

1、確保輸液用具安全，輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發現不符要求則不可使用。

2、藥物的安全使用，靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配置、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全才能保證輸液的安全。

3、醫囑查對，藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑并確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需核對并打印好輸液巡視卡及配液單，由專人負責擺各種針劑及液體。針劑查對，擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同，采用以下不同檢查方法：

A:軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉四復照：

一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。

二照：對光照看溶液的質量，認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。

三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，需及時上報藥房。

B:瓶裝溶液檢查方法：一擰，二搖，三照，四倒轉： 一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。

二搖：輕輕地搖動瓶身。

三照四倒轉：與軟包裝溶液檢查方法相同。

配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用，最多不超過2小時。

更換液體：更換液體時必須做好以下幾項工作：（1）檢查液體有無混濁、沉淀等。

（2）查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管。

（3）對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。

（4）藥液輸入后，應檢查墨菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據藥物及病情調整滴速，并作相應宣教。

4、用藥觀察

（1）有無藥物過敏反應

（2）藥物輸液滴速

（3）輸液外滲

（二）導管安全管理

1、導管按風險程序分三類，不管哪一類均要做好安全教育、加強固定。一類導管：氣管插管、胸腔引流管、動靜脈插管，腦室，硬膜外，氣管切開 ；心包縱膈引流管；二類導管：三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、尿管、PICC、CVC。三類導管：輸液、普通氧氣管、普通胃管。

2、導管評估，評估內容：留置時間、部位、深度、固定、是否通暢、局部情況、護理措施、包括宣教等。評估：評分≥4分者為重點監護對象并懸掛防導管滑脫標識，每天評估1-2次，有情況隨時評估。

3、記錄，評估內容應及時記錄于護理記錄單上，發生意外導管滑脫、拔除時均須如實及時記錄，并填寫不良事件報告表24小時內報告護理部。

（三）用氧安全使用管理

1、氧氣是一種助燃物質，不要與明火、火星和易燃物質接觸。

2、病區張貼“禁止吸煙”警示語。

3、易燃物品管理

①氧氣設備應在無油及無其它易燃物品的環境中使用。②使用含油類物品時應特別小心。

4、用氧安全切實做好“四防”。即防震、防火、防熱、防油。觀察用氧效果，觀察患者缺氧癥狀有無改善，如發紺減輕，心率較前減慢，呼吸困難緩解，精神狀態好轉，血氣分析各項指標趨向正常等是氧療有效的反應。定時更換一次性吸氧裝置應每日更換鼻導管防止感染。

十二、護理病例討論制度

1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。

3、護理病例討論要求

3.1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

3.2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

4、護理病例討論重點

4.1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。

4.2、討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。4.3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容。

十三、消毒隔離管理制度

1、護理人員上班時衣帽整潔，不許穿工作服到院外。

2、護理、治療前后均應洗手，必要時用消毒液浸泡。

3、無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌，注射時做到一人一針一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通風換氣，定期空氣消毒，地面濕擦，床、床頭桌、椅每日濕擦，抹布和墩布專用，應有標記且專物專用。

5、被褥定期更換，臟被褥應放固定處，不隨地亂丟，不在病房清點。

6、各種器械用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后使用。

7、臟器移植的手術病人和有強烈傳染性的病人，應安置在單獨病室，病室應事先消毒。

8、對出院病人，必須做好終末消毒。床、桌、椅等應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。

9、傳染病人按常規隔離，病人的排泄物和用過的物品要進行消毒處理，未經消毒的物品不許帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病房按病情分區隔離，工作人員進出污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

11、住院傳染病人應在指定范圍活動，不得互換病房和外出，到其他科診療時，要做好消毒隔離工作。出院、轉院及死亡后應進行終末消毒。

12、對受厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人應嚴格消毒，被接觸過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料應焚燒。

13、進入治療室、換藥室應衣帽整潔并戴口罩，私人物品不準帶入室內。

14、治療室與換藥室應每天通風換氣，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外線對空氣消毒或用消毒劑噴霧消毒，每周徹底大掃除1次，每月作細菌培養1次。

15、定期檢查無菌物品是否過期，用過物品與未用過物品應嚴格隔開，并需有明顯的標記。

16、治療室抹布、拖把等用具應專用。

十四．護理不良事件上報制度

1、各科建立護理不良事件登記本。

2、發生不良事件后首先積極采取補救措施，以減少或消除由于不良事件造成的后果。

3、當事人按規定時間向護士長、護理部上報發生不良事件的經過、原因、后果，并登記。

4、不良事件發生后，按其性質與情節，分別組織本科護理人員、全院護士長進行討論，以提高認識、吸取教訓，改進工作。并根據情況提出處理意見。

5、發生不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，按情節輕重給予處理。

6、護理部定期組織有關人員分析不良事件發生的原因，并提出防范措施。

第二篇：(無修改新版)護理管理工作核心制度

護理管理工作核心制度

一、醫囑、護囑執行制度 1．醫囑執行制度

1)醫囑必須由在本醫療機構擁有兩證（醫師資格證和執業證）和處方權的醫師開具方可執行。醫生將醫囑直接書寫在醫囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫囑。

2)醫師開出醫囑后，護士應及時、準確、嚴格執行醫囑，不得擅自更改。如發現醫囑中有疑問或不明確處，應及時向醫師提出，明確后方可執行。3)臨床科室護士站的文員負責打印醫囑執行單，并交由主管床的責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

4)在執行醫囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發生。執行醫囑時須嚴格執行床邊雙人查對制度。

5)一般情況下，護士不得執行醫師的口頭醫囑。因搶救急危患者需要執行口頭醫囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執行。搶救結束后，護士應及時在醫師補錄的醫囑后簽上執行時間和執行人姓名。

6)臨床科室每天所有患者的醫囑必須在當值組長的參與下統一總核對一次。方法是：臨床科室護士站的文員（由助理護士擔任）打印出全臨床科室所有患者當日的醫囑執行單后，交給當班組長和另一位責任護士一起，將打印出的醫囑執行單和醫囑進行一次總核對。對于無法統一核對的長期醫囑或臨時醫囑，必須經第二人核對后方可執行。

7)臨床科室醫囑執行單實施一人一日一單制，醫囑執行單在科室專項保存。2．護囑執行制度

1）護囑是高級責任護士、組長或專科護士為幫助責任護士達到預期護理目標，根據患者病情、護理需要而下達的護理措施。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，護士要評估患者的病情和需要。護囑是促進、維持和恢復患者身心健康所需要采取的護理行為。

2）護囑必須由高級責任護士以上人員下達或制定。高級責任護士將護囑直接書寫在護囑執行單上。護囑要根據醫囑、患者病情和護理需要，隨時下達和調整。護囑下達前，要評估患者的病情和需要。

3）護囑由高級責任護士、（初級）責任護士或助理護士執行。下級護士應及時、準確、嚴格執行，不得擅自更改。如發現護囑中有疑問或不明確處，應及時向上一級護士提出，明確后方可執行。護囑執行后由執行護囑的責任護士在“護囑執行單”上簽全名。

4）上一級護士，包括專科護士、日（晚、夜）班組長或專科組長，通過查房、會診、交接班等方式，每天上午評估護囑、護囑執行情況和護理效果，及時更改或調整護囑。

5）護囑要與醫療工作保持連續性。遇專科護理方面的護囑與醫囑有不一致時，護士應及時與醫生溝通，調整醫囑或護囑。

6）護囑應以指導低年資護士完成護理工作為原則，以確保護理工作的統一性、同質性、連續性。

二、交接班制度

1）交接班制度是護理工作連續性的重要保證。

2）各班護士應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

3）交班前，組長和當班責任護士應檢查醫囑執行情況和危重患者護理記錄單，重點巡視危重患者和新入患者，在交班時安排好護理工作。

4）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，交接患者、護理記錄、醫囑執行和物品（急救車、麻醉藥品等）。對患者情況和病情觀察、護理要交接清楚。

5）上一班責任護士必須在交班前盡量完成本班各項護理工作，處理好用過的器械物品和床邊各種引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

6）早交班的方式可以是在護士之間進行，也可以是全臨床科室醫護聯系交班。為減少夜班護士持續工作事件，醫護早交班內容，可以日班組長接班后傳達。醫護聯合交班時，日班組長或夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真聽取，之后由護士長或組長帶領A班和N班護士共同完成床邊交接班。床邊交接班要避免走過場。

7）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。8）交班內容包括：

①患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的患者的病情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看重點患者，如新入、當日手術或術后3天患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等，昏迷、癱瘓等危重患者有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。

⑤交接班共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10）責任護士或組長填寫“病房護理交接班日志”。“病房護理交接班日志”的書寫應當字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

三、查對制度

（一）醫囑查對制度

1)醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。2)臨床科室護士站的文員負責通過電腦打印醫囑執行單，并交由責任護士核對執行；責任護士執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

需要轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3)臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4)搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5)對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

（二）服藥、注射、輸液查對制度

1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查（藥師執行）；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2)備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3)備藥后必須經第二人核對方可執行。

4)易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；同時，護理部要協同醫院藥學部，根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》(衛醫藥[2005]438號文件)。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。6)輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量，并留下安瓿，經另一人核對后并在藥袋或藥瓶上前面后方可使用。

7)嚴格執行床邊雙人核對制度。

（三）手術患者查對制度

1)手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與與確認。手術室護士要與病房責任護士或組長一起，根據“術前準備核對單”查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位(左右)及其手術部位術前標識、術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品(如CT、X片)。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2)手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3)手術人員（手術醫師、麻醉師和手術護士）手術前要根據“手術安全核對單”再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執行最后核對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

4）洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

5)手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

（四）配血與輸血查對制度

依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。輸血查對制度通過“輸血安全護理單”組織實施。

1)抽血交叉配血查對制度

①認真核對交叉配血單、患者血型驗單、床號、姓名、性別、年齡、臨床科室號、住院號或ID號、手腕帶等。

②抽血時要有2名護士(一名護士值班時，應由值班醫師協助)，一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。一次采集一人血樣，禁止同時取2人以上血液樣本。

③抽血(交叉)后須在試管上貼條形碼，并寫上臨床科室(號)、床號、患者的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④血液標本按要求抽足血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2)取血查對制度

護士與發血者雙方交接“三查八對”內容。

三查內容

①一查交叉配血報告單。包括：受血者科室、床號、姓名、住院號、血型、血液種類、有無凝集反應。

②二查血袋標簽。包括血型、血袋號、血液種類、劑量、血液有效期。③三查質量。包括血袋有無破損滲漏，血袋內血液有無變色及凝塊。八對內容：

八對包括核對患者姓名、床號、住院號、血袋號、血液制品種類和劑量、血型鑒定和交叉配血試驗結果。核對無誤后，護士與發血者雙方在取血登記本上簽名。

3)輸血查對制度

①輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上患者床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與患者的交叉相容試驗結果，核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放入冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血單)共同到患者床旁核對床號、病案號、門急診或病室、患者姓名、性別、年齡、血型，確認與配血報告相符，再次核對檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤，用符合標準的輸血器進行輸血。④輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，患者床號、姓名、血型、配血報告單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將輸血安全護理單(交叉配血報告單)附在病歷中，并將血袋送回輸血科(血庫)至少保存一天。

5．飲食查對制度

1)每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號、姓名、飲食種類，并向患者宣傳治療膳食的臨床意義。2)發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。3)開餐前在病人床頭再查對一次。

4)對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原因和時限。

5)因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食 用。

四、護理查房制度

1．護理行政查房

1）行政查房人員：護理行政查房在護理行政管理人員之間開展。可由護理部主任、科護士長組織。

2）行政查房目的：提高護士長的行政管理能力，改善護理工作管理質量。3）行政查房內容：

①對照衛生、護理管理政策的目標、任何和要求，組織落實。

②根據衛生部及省、市衛生行政部門有關要求，重點考察護士長、組長、專科護士職責，護理人力配置，持續跟進臨床護士分層級管理、連續性排班和整體護理責任制的實施。考察臨床支持中心、藥學、信息等部門對臨床的保障支持作用；臨床護士工作模式；護理質量評價指標的落實情況；患者對護理工作滿意程度等。

③考察護理文書記錄質量、專科護理項目開展情況。

④臨床科室環境的管理。運用五常法督促護士站、治療室、急救柜(車)、藥柜(麻醉柜)、無菌物品儲存柜等的規范管理。

⑤核心工作制度的落實情況。

⑥護士的崗位培訓和特殊崗位專業護士核心能力培養。

⑦前瞻性護理質量管理。質量建設、文化建設、組織建設、制度建設、標準建設、能力建設和環境建設。質量監測檢查，是否建立本科室護理質量指標的高危監測指標及本底數據，對高危護理流程中發生失效模式的可能性、嚴重程度等的分析，采取預防性措施；保持臨床護理質量的持續改進。

4）行政查房的方法和步驟

①由護理部主任組織的行政查房：科護士長、護士長、組長、護理部行政助理參加，每周一次以上，有專題內容，重點檢查護理工作的落實情況。護理部主任定期到各臨床科室或門、急診、手術室、消毒供應中心等重點科室進行檢查。②由科護士長組織的護理查房：各臨床科室護士長參加，每周至少一次，有重點的交叉檢查本科各臨床科室護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

行政查房后，要有查房記錄，并指定專人跟進工作落實情況。2．三級護理業務查房制定

參照醫師三級查房制度，建立三級護理業務查房制度。1）護理查房對象

所有患者。重點是新入院患者、危重患者、手術患者、住院期間發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危、特殊檢查治療患者、壓瘡高危或壓瘡患者，診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危患者等。

2）護理查房目的

①解決臨床護理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升專科護理內涵和質量。提高護士的專業能力。

②建立臨床護士教育訓練的長效機制。結合實際，培養護士臨床思維和專業能力。

③建立臨床護士分層級管理機制，形成傳幫帶的管理過程。④及時發現高危高風險因素，實施前瞻性質量控制。⑤保持護理工作的連續性。3）護理查房的方法與步驟：

①查房前準備：各專科必須根據本科專科特點，統一裝備查房用具和器械。查房前，管床責任護士應認真準備好護理記錄、病歷、各輔助檢查報告及查房用具等。請陪護離開病室，關閉電視機，保持臨床科室整潔、安靜。

②查房程序：查房時，由管床責任護士將分管患者的情況及護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。上級護士做必要的檢查、風險，根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在“護理記錄單”中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士×××查房”等。并根據上級護士查房時的要求實施護理。

管床責任護士要認真回答上級護士的提問。責任護士要做查房筆記。對于查房工作中出現疑難護理問題或護理新知識和新技術可以再組織專題的學習討論。

③查房過程中，根據病情和專科護理工作需要，由高級責任護士向其他專科或醫院專科護理小組提出護理會診的申請。

④查房后上級護士的要求可以書寫在“護囑執行單”上，班班落實。

對護理工作中出現的問題及時做出處理，并由責任護士寫出會議紀要記錄在科室查房記錄本上。組長督促、檢查落實情況。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。4）護理查房內容

檢查評估患者病情、護理需求、護理計劃、措施及成效，作出處理決定。檢查護理文書書寫質量。

①一級查房（責任護士查房）對危重患者隨時觀察處理、及時報告上級護士和醫師；對危重癥患者密切觀察病情變化并及時處理，必要時向其他專科提出護理會診的申請。系統巡視、檢查所管患者的全面情況，包括各種實驗室及輔助檢查報告單等，對重危、疑難待診、新入院、手術前后及特殊檢查治療病員進行重點巡視，了解患者病情變化及治療護理效果，查看醫囑執行情況，了解患者心理、飲食、用藥、個人衛生等，征求對醫療、護理、生活等方面的意見。由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士XXX查房”等，并根據上級護士查房時的要求實施護理。

②二級查房（組長查房）

系統了解本組住院患者的病情變化，系統進行全面評估，檢查醫囑護囑執行情況及治療護理效果；對新患者、重危、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論，與醫生一起確定新方案，聽取醫師護士反映，傾聽患者的陳述，了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；指導下級護士工作，檢查本組責任護士所管患者的護理記錄，對不符合護理記錄書寫要求的，應予以糾正，對護理記錄和查房記錄必須在當日內審閱、修改、簽名等。

③三級查房(護士長/專科護士查房)解決疑難病例及現存的、潛在的護理問題；審查新入院、危重患者護理問題、護理計劃(重點)、護理措施等；抽查病例的護囑、護理措施是否滿足護理質量指標及高危因素控制的需要；聽取醫師、護士對診療護理的意見，進行必要的教學工作；介紹有關理論知識及進展，對查房記錄在當天及時審閱修改、簽字；對所查患者，應親自詢問診療護理情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護理問題、護理措施實施情況等。

5）護理查房要求

①科(區)護士長/專科護士、護理組長每天在一個相對固定的時間組織對上述患者進行查房。護理部主任應定期參加護理業務查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

②責任護士對所管患者實行8小時在班，24小時負責制。管床責任護士每班都需對所管患者進行查房。查房不同于巡視病房，查房時間一般在交接班后立即進行。對危重、疑難等特殊病例，管床責任護士可以向上級護士提出臨床查房申請。

③查房人員必須注重維護個人形象，著裝整潔，儀表莊重。查房時，要本著“三嚴”(嚴格、嚴謹、嚴密)原則，嚴肅認真、細致負責，同時要發揚民主。上級護士要以身作則，培養良好的工作作風和態度。

④任何人不能干擾查房時間(緊急搶救、會診、手術除外)。

⑤查房時，查房負責人(三級查房)站在病床右側，管床責任護士攜護理記錄等站在查房負責人后面，其他護士按職務、職稱、資歷順序排列站在病床左側，進出病房時，各級人員必須按順序進出。

⑥查房時必須環境安靜，不得交頭接耳或隨意進出，不得靠坐病員床鋪，不得接電話、會客，不得處理與查房無關的事務。

⑦尊重患者隱私權及知情同意權，注意保護性醫療制度。

⑧查房時，對病員要熱情親切，態度和藹，耐心聽取患者的主訴和意見，避免有礙病員的語言和舉動。為患者查體時嚴謹詳細，操作輕巧。⑨護理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時可在病室外進行。3．護理教學查房

1）臨床護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）臨床護理案例教學：由臨床科室的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，達到了解新理論，掌握新進展的目的。

3）臨床護理帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護生參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護生的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1－2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、病歷討論等。

五、護理會診制度

在護理工作中遇到疑難、危重病例或護理操作及護理新技術推廣等問題時，邀請相關科室會診，保障臨床疑難重癥及實施新手術、新療法患者的護理質量。1.護理會診的申請

凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。臨床科室收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。2.科間會診

由要求會診科室的責任組長或專科護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后12小時內完成(急會診者應在2小時內完成)，并書寫會診記錄。3.科內會診

由責任護士提出，護士長主持，召集有關人員參加，并進行總結。4.院內會診

由護士長提出申請，經護理部同意，確定會診時間，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。5.會診人員

主持會診人員原則上應具備專科護士或副主任護師以上資格，或由被邀請科室護士長指派人員參加。6.會診要求

①參加會議的人員應根據會診需要解決的問題認真進行準備，由申請科室管床責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，組長、護士長或專科護士補充，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

②原則上高級責任護士或副主任護師以上人員具備申請會診和參與會診資質，申請會診需要填寫“護理會診單”。③進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

④會診結束時由專科護士或臨床科室護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

⑤會診結束后，由主持會診的高級責任護士或專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

六、危重患者搶救制度

1．要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救患者。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2．病情危重須搶救者，送重癥監護室或搶救室。

3．一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4．工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及患者狀況。

5．當患者出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6．參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7．搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的患者應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8．及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9．對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。

10．及時與患者家屬或單位聯系。

11．搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

七、分級護理制度

根據衛生部《綜合醫院分級護理指導原則》，分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

醫院臨床科室應當結合實際制定并落實分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（一）特級護理 1．特級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1)病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者。2)重癥監護患者。

3)各種復雜或者大手術后的患者。4)嚴重創傷或大面積燒傷的患者。

5)使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者。

6)實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者。7)其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2．對特級護理患者的護理要點：

1)嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。2)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。3)根據醫囑，準確測量出入量。

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。5)保持患者的舒適和功能體位。6)實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.一級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1)病情趨向穩定的重癥患者；

2)手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4)生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2．對一級護理患者的護理要點：

1)每小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； 5)提供護理相關的健康指導。

（三）二級護理 1.二級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1)病情穩定，仍需臥床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．對二級護理患者的護理要點：

1)每2小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4)根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 5)提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 1.三級護理的確定

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1)生活完全自理且病情穩定的患者； 2)生活完全自理且處于康復期的患者。2．對三級護理患者的護理要點：

1)每3小時巡視患者，觀察患者病情變化； 2)根據患者病情，測量生命體征；

3)根據醫囑，正確實施治療、給藥措施； 4)提供護理相關的健康指導。

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

八、護理不良事件報告處理制度

護理不良事件的概念及分類見第四章第四節

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德規范。

2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案。

3.醫院（護理部）建立有效的不良事件上報流程，保證信息上報及時、有效及保密。

4.凡是在醫院內發生的或在患者轉運過程中發生的非疾病本身造成的異常醫療事件均屬不良事件（見第四章第四節），需要主動上報，根據不良事件的嚴重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

6.發生護理不良事件后的報告后，應立即口頭報告值班醫生、護理組長或高級責任護士，及時評估事件發生后的影響，積極采取挽救或搶救措施，將損害減少至最低。必要時同時上報科主任、護士長，科主任、護士長接報告立即到現場組織搶救，同時報主管部門、主管領導及主管院長。

7．應在24小時內填寫《護理不良事件報告表》并報告。由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。不論是院外發生或本院發生壓瘡，一旦發現，都應填寫“壓瘡報告單”。

8.發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

9．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

10.護士長應負責組織對本單元發生的不良事件進行調查，組織科內討論，分析管理制度、工作流程及層級管理等方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案，填寫《護理不良事件調查處理表》。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。必要時可進行根本原因分析（RCA），制定改進措施、進行效果追蹤。科護士長應參加討論，或根據討論結果及改進意見提出建設性意見

11.護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

12.護理部對I級、II級不良事件要組織護理質量管理委員會調查，對事件進行討論找出工作流程或質量管理體系中的問題，以便有針對性地針對制定防范措施。對發生的護理不良事件，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

13.醫院建立主動上報不良事件獎勵制度，發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予相應處理。

九、患者告知制度

1.根據《侵權責任法》、《醫療事故處理條例》等法律法規，醫院及護理部制定患者告知制度。向患者說明病情和醫療措施等。

2.護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向患者及家屬進行詳細的說明，以使其明白治療的過程、潛在的危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

3、患者有權接受按其所能明白的方式提供的治療護理信息，也有權接受和拒絕治療。

4、護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術時，應及時向患者說明醫療風險，并在相關的“護理知情同意單”上經患者或家屬簽名同意后，才能進行。不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

5、護士在講解時應使用規范的方式及患者能夠明白的語言向患者（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。若患者使用的是方言，應配以適宜的語言翻譯人員，對語言表達不佳者宜使用文字資料與圖示。

6、告知或說明要在患者完全理解的情況下進行，對患者反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中

7、當患者需實施自我護理時，護士應為患者（或）和陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

8、患者在病情不穩定的情況下堅持外出時，應告知患者外出后可能造成的后果及注意事項，使患者理解，并辦理好相關手續。

9、患者入院后應對患者進行安全告知，如熱水袋使用安全、電插座的使用規定、放火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、應用保護性約束時，應向患者及家屬說明約束的目的，經家屬或患者同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

11、因病情危重，患者不易翻身或家屬堅決拒絕翻動患者時，應告知患者及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

12、護士操作過程中要耐心、細心、誠心地對待患者，熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作給患者帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得患者諒解。

13、患者使用一次性醫療用品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向患者或家屬解釋該一次性醫療用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度和知情同意書。

十、護理文書書寫制度

（1）臨床護理文書是指護士在護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表資料的總和，是護士觀察、評估、判斷患者問題，以及為解決患者護理而執行醫囑，護囑或實施護理行為的記錄，有利于保護醫患雙方合法權益，減少醫療糾紛。臨床護理文書包括醫囑單、護囑單、護理記錄單、手術護理單、手術安全核對單等。（2）護士書寫護理要符合衛生部和廣東省衛生廳的要求。（3）護理記錄是護士對住院患者在整個住院期間是病情觀察、采取的治療護理措施及護理效果的記錄。臨床護士使用表格式護理記錄單為臨床科室內所有患者提供護理記錄。

重癥監護病房的護士使用危重癥監護單進行記錄。內容包括生命體征、出入量、根據患者病情和護理需要而提出的觀察、護理重點項目及特殊情況記錄等。

必要時可以選擇使用“專科護理單”或者在“護理記錄單”上體現為防范護理風險而為患者采取的護理評估及護理措施的內容。

（4）護理記錄的書寫應該客觀、真實、準確、及時、動態、完整、規范，反映護理工作的連續性。不重復記錄。護理文書應當按照規定的格式和內容書寫，文字工整，字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確、簡明扼要。

（5）病歷書寫過程中出現錯字時應當用雙線畫在錯字上，保留原紀錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除原來的字跡。

（6）護理文書書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

（7）護理文書應當使用藍墨墨水或碳素墨水筆書寫，體溫單中體溫、脈搏曲線的繪畫用藍色及紅色。

（8）護理文書應當明確權限和職責，由執行者簽全名并負責。實習期或試用期護士書寫護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱簽名后方可生效。進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況作出認定后方可書寫護理記錄；認定前，進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。（9）護理文書書寫要體現護理行為的科學性、規范性，要體現護理專業自身護理專業自身的特點，專業內涵和發展水平；重點記錄患者病情發展變化和醫療護理全過程及治療護理效果。

（10）調整護理文書書寫的時間。護理記錄不是交接班記錄，不應在交接班時間書寫，護理文書書寫應當體現“適時性”，即在完成護理觀察、評估或措施后即刻書寫，隨時做隨時記錄，有問題、有處理措施、有病情變化、有治療護理成效要隨時記錄。同一患者在同一責任護士班次內可以出現多個時間點的記錄，反映病情及治療護理工作的動態性。

（11）調整護理文書書寫的場所和方式。各類護理文書書寫場所應當隨著“流動護理作站（車）”前移到病房或任何護理工作的場所。護士在那里工作就在那里記錄，隨時做（觀察、評估）隨時記。

（12）為保證患者安全而設計的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷、防自殺等，提供給患者時要在記錄中注明起始時間。

（13）因搶救急重患者未及時書寫的記錄，有關人員應在搶救結束后6小時內及時據實補記。

（14）醫院應盡量創造條件，在流動護士工作站（車）上配備電子工作站。醫生和護士可以在病房及時記錄患者病情等。

護理部

二〇一二年三月六日

第三篇：核心制度

醫院核心制度

值班、交接班制度 會診制度

手術前審批制度 術前討論制度

差錯事故登記報告處理制度 查對制度

轉院、轉科制度 疑難病例討論制度 死亡病例討論制度 病歷書寫制度

查房制度

醫囑制度

首診首科負責制度 傳染病登記報告制度

第四篇：核心制度

一、首診負責制度

1首診負責是指

二、首問負責制度

1首問負責是指

手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫師查房制度

(1)每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。

(2)對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

(3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

(7)系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

(10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。

3住院醫師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。(3)及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。

(5)檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

3醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結果，應電話報告醫務辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

1科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明

確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫師要求總住院以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會

診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，醫務辦根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務辦并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應注意的問題。

1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關醫技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規范與管理制度

1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科

醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士長報告病房工作

重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

（2）交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

（3）護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。

十二、醫療技術準入制度

1為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合湘雅三醫院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。

2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

3新醫療技術分為以下三類：

(1)探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

(2)限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

(3)一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

5醫院由醫務辦牽頭成立醫院新技術管理委員會（由醫院主要專家組成）及科室醫療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

6嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的

新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務辦申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料： ①醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

③擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告； ⑤衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： ①受理申報后由醫務辦進行形式審查；

②首先由醫務辦依托科室醫療新技術管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務辦組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

④由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

7醫院醫務辦職責:(1)醫院醫務辦負責組織管理全院醫療技術準入工作，制度定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。

(2)按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(3)醫務辦組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

(4)醫院醫務辦負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務辦,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施,定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，

收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫療新技術成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫務辦參加醫院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫務辦每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

11違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

12違反本辦法規是的醫師，按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

13本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

14國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十三、手術分級管理制度

1手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

(1)一類手術：簡單小型手術；

(2)二類手術：小型手術及簡單中型手術；(3)三類手術：中型手術及一般大手術；

(4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

2各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

(1)住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

(2)主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任

醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

3手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

十四、談話告知制度

1醫患談話制度

醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

（1）主管醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

5決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應追查原因。

14輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

18輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第五篇：核心制度

核心制度

一、首診負責制

1、門、急診實行首診負責制度。病人在醫院門、急診掛號（不管是否接受過預診臺分診），到達目的科室后或選擇醫生后，首診醫師都應該熱情接診，按規范書寫門、急診病歷，進行診療工作。

2、首診醫師在接診后發現病人所述病癥與本科無關或需他科會診，應在門診病歷上書寫初步診斷后請有關科室會診，并向病人講明原因，指導就醫路線。如遇重癥病人或行動不便的病人可請會診醫師到診室或床邊進行會診，需要多科會診的可送急診科觀察室，由急診科負責組織會診。被邀請會診人員應隨請隨到，通力合作，進行診療。

3、首診醫師認為病人病情危重需轉科治療時，應負責聯系有關科室，轉科前應進行必要的處置，對轉科及轉送到醫技科室檢查途中可能發生危險的病人，呼請輪椅或推車護送，并派醫護人員護送，以防發生意外，并向接收科室交代有關事宜。醫院對此做了具體規定，詳情請參照《關于進一步加強“危重癥患者檢查及途中安全措施”的通知》執行。

4、首診醫師認為病人病情需轉外院診治，原則上要先請本科主任或二值班會診后再作決定。對于危重癥病人轉院要報醫務科或總值班，并向病人講清轉院原因，注意途中安全。

5、臨床醫師在接診需會診、轉科、轉院病人后，如果不書寫首診病歷或讓病人退號，都視作推諉病人、按違反院規處理。發生不良后果的需按規定予以行政、經濟處罰，情況嚴重的追究法律責任。二、三級醫師查房制度

1、醫院建有三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

2、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。

3、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

4、查房時限及內容：

（1）上級醫師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內有高級職稱人員查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內、病情穩定病人5天內必須有上級醫師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病人，必須有副主任醫師以上醫師查看病人。（2）科主任和主任（副主任）醫師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫療質量與安全和各種制度執行情況；決定患者出院、轉院等。

（3）主治醫師查房每日一次；每周查房時間固定，查房應在上午進行；對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人重點檢查，決定治療方案及出院問題，在查房中要注意檢查住院醫師、進修醫師及實習醫師的工作和病歷書寫質量，并修改病歷。

（4）住院醫師每天至少查房兩次（上午、下午各一次），重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，并開次晨特殊檢查的醫囑；通過查房全面了解病人情況，發現問題及時處理，做好記錄，向上級醫師匯報；對于新入院的一般病員須在2小時內查看病員；認真修改實習醫師書寫的病歷，并簽字以示負責。

5、中醫科進行三級查房時，查房內容應體現中醫辨證論治思想。

三、疑難病例討論制度

凡遇入院1周內診斷不明確、治療效果不確切的病例均應組織會診討論。

1、疑難病例討論由主治醫師（或以上人員）提出，科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內有關醫護人員參加；

2、經治醫師匯報病史，上級醫師進行補充，應認真進行討論，盡早明確疾病診斷，提出治療方案；

3、討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

四、死亡病例討論制度

1、凡死亡病例應在患者死亡后一周內進行死亡病例討論；特殊病例（如有醫患糾紛的）及時討論；尸檢病例應在尸檢報告出具后進行，原則上不遲于兩周；

2、死亡病例討論由科主任或副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，科內及相關科室有關人員參加，必要時請醫務科派人參加；

3、討論內容包括診斷、死亡原因、搶救過程、經驗教訓及本病國內外診治進展等；

4、討論內容按有關要求由經治醫師記錄，主持人作總結并審核簽名。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

五、危重病人搶救制度

1、危重病人搶救工作應由主診醫師（或二值班）組織，重大搶救應由科主任組織，必要時醫務科協調、院領導參加，所有參加搶救人員聽從指揮，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。

3、醫、護要密切配合，口頭醫囑護士須復述一遍，確認無誤后方可執行。

4、各種急救藥物的安瓿、輸血袋、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，做好清理、補充，并保持整齊清潔。

6、對新入院或病情突變的危重病人應及時向主診醫師匯報，必要時向科主任及醫務科報告，并填寫《病危通知單》。

7、管床（或值班）醫師應及時進行醫患溝通，詳細介紹病情發展規律和趨勢、已采取和即將采取的搶救措施、可能的轉歸等，以取得病人家屬的理解，并做好記錄，請病人家屬簽字確認。

8、患者病情危重時，醫師開具《病危通知單》。《病危通知單》一式三份，一份交病人家屬，一份貼病案，一份在發出《病危通知單》次日報醫務科，醫務科做好記錄，對特殊的病危病人及時下病區了解情況，必要時組織討論、搶救。

9、病危病人每天應有主治醫師以上人員查房。主任根據需要隨時查房，及時組織科內或全院相關醫師進行病例討論，制定恰當的診治搶救方案。管床（或值班）醫師按《病歷書寫基本規范》要求隨時做好各種記錄并注明搶救時間。

10、科室要做好對危重病人的登記工作，對本科室的危重病人要登記在《危重病人登記本》上，重點記錄病人的姓名、年齡、性別、住院號、搶救日期、搶救方案及轉歸。

11、凡急需手術治療的危重病人，其家屬或單位無人在場時，應征得醫務科、總值班或院領導同意后及時手術，并盡快通知家屬單位。

12、臨床科室必須備有搶救車，所有搶救設備和器材應處于臨戰狀態。所有搶救藥品和器材有專人負責。

六、術前討論制度

1、病情較重或難度較大及新開展的手術，及屬《江蘇省醫院手術分級管理規范》中的四級手術和特殊手術，必須進行術前病例討論；

2、術前討論應由科主任或副主任醫師以上人員主持。科室醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加；

3、討論內容包括：患者術前病情評估；臨床診斷；手術指征；手術風險評估；擬施行的手術方式、手術風險與利弊；術前準備情況；明確是否需要分次完成手術等術前準備；術中注意事項；預后估計；麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施等。

4、討論內容由經治醫師記錄，主持人總結并審核簽名。

七、手術醫師資格分級授權管理制度（試行）

為確保手術質量和手術安全，預防醫療事故發生，根據相關部門規定，結合我院實際，特制定該制度。

（一）分級管理原則

1、根據科室各級人員技術狀況，科學界定各級人員手術范圍。

2、根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，相應調整其手術范圍。

3、嚴格監督落實《各級醫師手術范圍》要求，任何科室和個人不得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。

4.若遇特殊情況（例如：急診，病情緊急)，醫師可超范圍開展與其職級不相稱的手術，但應及時報請上級醫師給予指導或協助診治。

（二）手術分類：依據手術分級管理規范，將手術分為四類：

1、一級手術：風險較低，過程簡單，技術難度低的普通手術。

2、二級手術：有一定風險，過程復雜程度一般，有一定技術難度的手術。

3、三級手術：手術風險較高，過程較復雜，技術難度較大的手術。

4、四級手術：手術風險高，過程復雜，技術難度大的重大手術。

（三）各級醫師手術范圍：

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握一級手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展二級手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握二級手術，并在上級醫師指導下，逐步開展三級手術。

4、高年資主治醫師：掌握三級手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些四級手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握三級手術，在上級醫師指導下，逐步開展四級手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展四級手術，亦可根據實際情況單獨完成部分四級手術、新開展的手術和經省級以上衛生行政部門批準的臨床試驗、研究性手術。

7、主任醫師：熟練完成四級手術，開展新的手術，或經省級以上衛生行政部門批準的重大臨床試驗、研究性手術。

（四）手術審批權限

1、常規手術審批

（1）一級手術：由主治醫師審批，并簽發《手術通知單》。

（2）二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發《手術通知單》。（3）三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

（4）四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》，報醫務管理部門備案。

2、特殊手術審批

凡屬下列情形之一的可視作特殊手術：

（1）被手術者系外賓、華僑，港、澳、臺同胞，特殊保健對象等。特殊保健對象包括高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人等；

（2）各種原因導致毀容或致殘的；（3）涉及法律風險，可能引起司法糾紛的；（4）同一病人24小時內需再次手術的；（5）高風險手術；

（6）邀請外院醫師參加手術者的；（7）人體器官移植手術；

（8）雖已廣泛應用于臨床，但在本院屬首次開展的手術；（9）重大的新手術以及臨床試驗、研究性手術；（10）衛生部和省衛生廳有其他特殊技術準入要求的。

特殊手術須組織科內討論，填寫《手術審批申請單》，經科主任簽署意見，報醫務科審核、院領導審批后，由高年資副主任醫師以上人員簽發《手術通知單》。

3、在《醫師執業證書》注冊地點外開展手術的，需按《執業醫師法》有關規定或《醫師外出會診管理暫行規定》的要求執行。外藉醫師的執業手續按《外國醫師來華短期行醫暫行管理辦法》有關規定執行。

4、在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經治醫師應當機立斷，爭分奪秒積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

5、手術審批、通知等實施信息化管理的醫療機構，應采用電子簽名；未實行電子簽名的，應打印出紙質《手術審批申請單》、《手術通知單》，按照審批、通知程序規定履行相應的手寫簽名手續。

（五）管理要求

1、各手術科室和各級醫師要嚴格按手術權限開展手術，開展規定范圍外手術由科室根據其實際工作能力的水平初定后，按照我院《新技術新業務準入管理制度》的要求報醫院科學技術委員會審核。

2、手術醫師不得超權限實施手術，否則給予通報批評或降低、暫停手術權限3個月至1年等處罰。各手術科室未按本制度執行的，一經查實，將追究科室負責人的責任，對由此而造成醫療事故的，依法追究相應的責任。

八、會診制度

1、會診的形式

（1）科內會診：本病區或本科內會診，由住院醫師提出，經主治醫師或主任（副主任）醫師同意，召集本病區或本科的醫護人員參加（亦可結合疑難病例討論會進行）。

（2）科間會診：住院病人會診由住院醫師提出，經主治醫師或主任醫師同意后填送會診單，會診單上應寫明病情及會診目的和要求，由主治醫師簽字后送應邀科室。應邀科室原則上應在24小時內派醫師前往會診，申請會診科應有醫師接待會診醫師，以便共同討論。會診醫師應將會診意見，記錄在會診單上。

（3）急會診：住院病人需作急診會診者，經二值班醫師或主治醫師同意后，可直接用電話聯系。應邀科室應由主治或以上醫師（非正常工作時間二值班醫師）負責會診。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“急會診”字樣。急診室病人急會診時，凡無單獨急診值班醫師的科室，可用電話聯系邀請病房值班醫師。急會診應邀醫師應在10分鐘內到達會診地點。

（4）全院會診：由科室主任提出和組織，同時要向醫務科匯報。申請科室填寫會診單，寫明病情、會診目的和要求，并在會診單右上角寫明“全院會診”字樣，應邀科室應由高年資主治醫師以上人員參加，必要時可請院領導或醫務科派人參加。會診由申請科科主任或主診醫師主持，醫務科參加的由醫務科人員主持，指定專人記錄，會診結束時主持人應進行總結。

2、會診注意事項（1）掌握會診的指征；

（2）會診都要按規定填寫會診申請單；

（3）被邀會診醫師應由主治醫師以上人員承擔，會診時要詳細了解病情和檢查病人；管床醫師要陪同會診，主動介紹病情和請教問題，說明要求會診的目的和中心主題，雙方進行討論交流和溝通；

（4）會診中發生明顯分歧時，被邀會診醫師要主動邀請上級醫師再次會診；（5）主治醫師要根據會診意見作為制定治療方案的參考，并將會診情況向病人通報說明；

（6）會診記錄要納入病歷保存。

九、查對制度

1、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（就診卡號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精、放藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2、手術室

（1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3、藥房

（1）配方時，查對處方內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質；是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項等。

4、血庫

（1）接受配血標本時，要雙方逐項核對受血者血樣與輸血申請單。

（2）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要自己重新復核。

（3）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、血袋號、交叉配合試驗結果、采血日期、血液質量。準確無誤后雙方共同簽字。

5、檢驗科（1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，查對目的、結果。（5）發報告時，查對姓名、科別、病房。

6、醫學影像科

（1）檢查時，查對科別、病區、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病區、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）使用造影劑時應查對病人對造影劑是否過敏。（4）發報告時，查對科別、病區、姓名。

7、病理科

（1）收集標本時，查對姓名、性別、科別、聯號、標本、固定液。（2）制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）發報告時，查對姓名、性別、科別。

8、理療科及針灸科

（1）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9、供應室

（1）準備器械包時，查對物品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

10、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、內鏡、ECT、PET/CT等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對姓名、科別、病房。

11、營養科發放特殊治療飲食時，應查對：（1）患者科別、床號、姓名及飲食種類。（2）發飲食前查對醫囑單與飲食種類是否相符。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、病歷管理制度

1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”病歷質量控制體系并定期開展工作。三級病歷質量監控體系：

（1）一級質控小組由科主任、質控員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

（2）二級質控部門為醫務科，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

（3）三級質控組織由病案質量管理委員會，每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

2、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》、《醫療機構病歷管理規定》及我省病歷書寫的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

（1）病歷中的首次病程記錄、手術同意書、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉同意書、輸血前同意書、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主治醫師以上人員書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫。

（2）病歷中的各項內容應在規定時限內完成。

（3）新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，每周應有1-2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。

（5）各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將醫療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

4、出院病歷一般應在3天內歸檔。

5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由指派專門人員送至病案室由專人復印。

6、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

十一、醫師值班交接班制度

1、值班實行24小時在崗的三級醫師負責制，住院醫師擔任第一線的具體工作；主治醫師擔任二線、副主任醫師以上任三線，履行職責。

2、值班醫師應在下班前接受各經治醫師交辦的各項醫療工作，交接班后必須巡視病房，重點病員要與主管醫師床旁交接。

3、值班醫師負責病房和急診的各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，處理后要及時記錄病程。對急診入院病員及時檢查，書寫病歷，給予必要的醫療處置。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫務科。

4、值班醫師（一、二線應在崗在位)夜間必須在值班室留宿，不得擅自離崗、離院。不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經科主任批準并交待工作后方可調換。值班醫師若有事需暫時離開，須向值班護士說明去向，護士或其他工作人員召請時必須立即前往診治，嚴禁不看病人下口頭醫囑。

5、值班醫師應書寫交班報告，次日晨在科主任主持的病區全體醫師參加的交班會上，將24小時值班期間新入院、急診、危重病員夜間病情變化及處理等情況，向主管醫師交接清楚，必要時應床前交班。

6、值班醫師不能“一崗雙責”，如既值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

7、實習醫師不得單獨值班，有執業醫師資質的進修醫師、試用期醫師、臨床研究生須由科室考核批準，方可參加一線值班。

8、藥劑、檢驗、輸血科、B超室、影像中心、心電圖等科室均須安排24小時急診值班，努力完成在班時間內所有工作，開診項目應符合臨床需要，以保證臨床工作順利進行。

十二、臨床輸血管理制度

為了規范我院的臨床輸血工作，指導臨床科學、合理用血，根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，制定本制度。

1、總則

（1）血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。（2）臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

2、輸血申請

（1）臨床醫師應嚴格掌握輸血適應癥和輸血原則，實行成份輸血。（2）申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日前送交輸血科。

（3）決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

（4）凡需要輸血的病人，在輸血前必須做相應的檢測，包括輸血前血常規以及肝功能、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體等感染篩查的相關檢測。輸血科對所有的病人標本都必須嚴格按照操作規程做血型鑒定。

（5）術前自身貯血由輸血科負責采血和貯血，經治醫師負責輸血過程的醫療監護。手術室內的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸及術中控制性低血壓等醫療技術由麻醉科醫師負責實施。

（6）親友互助獻血由經治醫師等對患者家屬進行動員，在輸血科填寫登記表，到市中心血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調配合格的血液。（7）患者治療性血液成分去除，由經治醫師申請，輸血科或有關科室參加制定治療方案并負責實施，由輸血科和經治醫師負責患者治療過程的監護。

（8）對于RH(D)陰性和其他稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（9）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經治醫師申請，經主治醫師核準，并經患兒家屬或監護人簽字同意，由血站和輸血科提供適合的血液，換血由經治醫師和輸血科人員共同實施。

十三、手術安全核查制度

1、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

2、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

3、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

4、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

5、實施手術安全核查的內容

（1）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。（2）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（3）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（4）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

6、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

7、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

8、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

9、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

10、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十四、新技術新項目準入制度（試行）

為促進我院持續發展，提高學科整體醫療技術水平，進一步規范新技術、新項目的申報和審批流程，完善新技術新項目的臨床應用質量控制管理，保障醫療安全，提高醫療質量，根據衛生部〔2009〕18號《醫療技術臨床應用管理辦法（試行）》文件精神，結合我院的實際，特制定我院新技術、新項目準入管理制度。

1、新技術、新項目是指在我院范圍內首次應用于臨床的診斷和治療技術，包括：

（1）使用新試劑的診斷項目；

（2）使用二、三類醫療技術器械的診斷和治療項目；

（3）創傷性診斷和治療項目；

（4）生物基因診斷和治療項目；

（5）使用產生高能射線設備的診斷和治療項目；

（6）其它可能對人體健康產生重大影響的新技術、新項目。

2、新技術、新項目臨床應用實行三類準入管理

（1）第一類醫療技術項目：安全性、有效性確切，由我院審批后可以開展的技術。（2）第二類醫療技術項目：安全性、有效性確切，但涉及一定倫理問題或者風險較高，必須報省衛生廳批準后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見省衛生廳《第二類醫療技術目錄》。

（3）第三類醫療技術項目：安全性、有效性不確切，風險高，涉及重大倫理問題，或需要使用稀缺資源，必須報衛生部審批后才能開展的醫療技術項目。具體目錄見衛生部《第三類醫療技術目錄》。

3、開展新技術、新項目前應經立項、論證、審批、授權程序。

開展新技術新目，首先要由相關人員進行立項申請，醫務科和醫院醫療技術管理委員會應根據該技術項目的先進性、實用性、科學性、必要性和安全性等要素進行論證，同時考察申報科室有無實施該技術項目的人員資質、硬件和軟件支持能力及人員梯隊建設等情況。提出初步意見報醫院技術委員會討論、審核，涉及倫理問題的同時報倫理委員會審核。經審核可以開展的，由醫院技術委員會予授權準入，任何人、任何科室不得擅自開展新技術、新項目。