第一篇：創傷外科核心制度

創傷外科核心制度

目 錄

一、危重病人報告訪視制度

二、異常醫療信息請示報告制度

三、科室值班人員緊急替代制度

四、臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序

五、科室疑難患者診治方案確認的流程

六、住院患者診療方案臨時改變時決定的程序

七、關于緊急封存患者病歷及反應標本的程序

1、關于封存患者病歷前的準備程序

2、關于封存患者病歷的程序

3、關于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應標本的程序

八、科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施

九、批量突發意外傷害事件搶救應急預案流程

十、處理急危重癥患者流程預案

十一、院內緊急意外事件應急預案

十二、醫師基本規范

十三、臨床住院醫師工作規范

十四、查房規范 十五、三級查房規范

十六、教學查房規范

十七、臨床合理用藥規范

十八、危機管理制度

十九、危重病人管理制度

二十、圍手術期質量關鍵過程流程 二

十一、危重患者質量關鍵過程流程 二

十二、藥物不良及輸血反應質量控制流程 二

十三、有創診療操作質量關鍵過程流程 二

十四、120、急診科、手術室專項監管制度 二

十五、手術過程管理規范 二

十六、手術安全管理制度

創傷外科核心制度

次臨床應用時。

五、需緊急手術的病人無行為能力且單位領導和家屬不在時。

六、增補、修改醫院規章制度，技術操作常規時。

七、副主任醫師以上或特殊工種的醫務人員因公出差、院外會診、接受院外任務時。

八、病人在輸血過程中發生嚴重輸血反應時。

九、發生局部院內感染、疾病流行或發現特殊疾病病例、特殊癥狀病例時。

十、在醫務活動中,存在難以處理的突發情況時。違反上述規定者責任自負。

創傷外科科室值班人員緊急替代制度

白天：如因工作繁忙而人員不足，或當班醫務人員因意外情況不能堅持完成工作時，由其下一級醫師替代完成；若后者沒有能力完成該診療操作，則需向科主任報告，請求派相應的人員替代，如有必要，可報告業務部或院領導，予以協調解決。

夜間及節假日：當遇到人員不足，或當班人員因故不能堅持完成工作時，由當班人員負責聯系聽班人員接替，并報告科主任，如有必要可報告院總值班或院領導，予以協調解決。

創傷外科臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權程序

若臨床治療或手術過程中發現與原定方案有明顯改變，則由現場經治醫師即刻向上級醫生報告，若上級醫師處理不了時，則上報科主任、業務部或院領導；

得到指示后，還應向患者或家屬告知情況，征得到病人或家屬的同意并簽署知情同意書后，方能繼續進行治療或手術。

創傷外科科室疑難患者診治方案確認的流程

1、疑難患者入院24h內應盡快指定主管住院醫師，并由該住院醫師24h內完成住院記錄，制定診療方案，如常規檢查，常規治療，每日2次查房，并做好病歷記錄。主管住院醫師有責任提醒主治醫師對新住院疑難患者查房。

2、主治醫師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查，特殊藥物治療，手術方案等。主治醫師每日查房1次。并盡快向病區主任或副主任醫師匯報。

3、疑難患者入院1d內有副主任以上醫師查房，進一步確認、補充、修改診治方案。副主任（主任）醫師每周查房1次。

4、對疑難病例必須經過全科病例討論（急診、搶救手術除外），以最終確診，并明確治療、手術方案。討論須由科主任或副主任主持，相關醫師參加，病歷中應詳細記錄。討論前經治醫師應準備好相關材料，必要時檢索文獻。對科內討論不能明確診治方案的患者，應報告院方（業務

創傷外科核心制度

4、主管病歷為：死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

5、封存的病歷由業務部保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或節假日后移交業務部。

6、如為搶救患者，病歷應在搶救結束后6h內據實補齊。

三、關于封存輸液、輸血、注射、藥物等反應標本的程序

根據《醫療事故處理條例》第十七條規定，凡申請封存引起不良反應的輸液、輸血、注射、藥物時，程序如下：

1、患者在醫院期間進行輸液、輸血、注射、藥物等治療時，發生不良后果。要當場將標本保存，注明使用日期、時間、藥物名稱、給藥途徑。

2、疑似由于輸液、輸血、注射、藥物等引起的不良后果時，科室應向業務部（晚間及節假日向總值班）報告。同時由護士長報告護理部。

3、科室醫務人員、患者本人或其代理人，需共同在場的情況下，對現場實物進行封存。

4、封存標本需要在封口處加蓋科室圖章，同時注明封存日期和時間。

5、封存標本由業務部保管，晚間及節假日由院總值班保管，次日或節假日后移交業務部。

6、需要進行檢查的標本，應當到由醫患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗。

7、雙方無法共同指定檢驗機構時，由上一級衛生行政部門指定。

8、對封存標本進行啟封時，應由雙方當事人共同在場。

9、疑似輸血引起的不良后果，科室要對血液立即進行封存保留，并向業務部匯報，同時通知院血庫，由院方與提供該血液的采供血機構聯系。

創傷外科防范醫療糾紛及事故發生的重點措施

1、嚴格落實醫療制度及操作規程，對住院醫師進行系統培訓，全面提高醫療服務質量及個人業務素質。

2、加強業務學習及基本技能培訓，提高專業技術水平。

3、加強質量安全意識教育，嚴格質量關鍵過程流程管理，增強職業憂患意識。

4、加強服務意識教育，全面轉變服務態度，突出“以人為本”的服務宗旨。

5、嚴格落實各項告知制度，加強對高危關鍵環節、“糾紛高發人群”的關注；患者及家屬溝通的能力和技巧，對患者及家屬提出的問題要解答清楚，不留死角。

6、定期召開科內質量與安全管理工作會議，總結經驗，查找不足，提出整改措施，確保各項工作的不斷提高與持續改進。

創傷外科核心制度

7、確保各種醫療、急救設備狀態良好，隨時投入使用。對需外借設備明確借用渠道、流程。若需其他部門、科室間合作，必要時應請業務部協調，避免向患方暴露醫院內部分歧。

8、及時追蹤重要化驗檢查結果，并妥善保存。

9、若需手術則必須進行數千討論（急診、搶救性手術除外），由科主任主持，術者必須參加，填寫術前討論單，病歷中做詳細記載。嚴格把握手術適應癥，14歲以下患者手術前應有兒科會診。手術記錄在術后24h內完成，術者需親自書寫或審閱手術記錄并簽字。

10、注意用藥原則，藥物禁忌、藥物不良反應、應用貴重藥、自費藥應向患者或家屬告知。

11、做好知青同意書工作，向患者家屬或其委托人交待病情，告知患者或家屬下列情況：（1）診斷、擬行檢查、預后、治療過程中不可避免的治療矛盾、重要的藥物不良反應；（2）診治可能引起的醫源性不良后果及可能采取的矯正措施；（3）植人物；

（4）需使用的貴重藥品和其他需患方承擔的費用；（5）手術、麻醉及其他侵襲性操作的實施情況；（6）術中發現與術前診斷不符；（7）切除術前未交代的臟器；（8）搬動患者可能造成危險；

（9）有創操作需征得患者或家屬同意后，簽署相關知情同意書，以示確定。

（10）向患者及家屬交待病情時，應注意內容始終連貫一致，如產生醫療糾紛，應及時報告科主任或業務部，以做好病情解釋等各項工作。

（11）因病情需要轉科時，應與轉出科室取得聯系，做好準備再行轉科，并于當天完成轉科記錄。

12、強化制度保障

（1）切實落實首診負責制：在接診危重患者后首診醫師要迅速到達患者身邊，詢問病史、檢查患者并做初步診斷，開出搶救治療醫囑，不得以任何理由延誤治療時機。需要緊急手術治療的患者，術前手術醫師要完成必要的病理資料的記錄。緊急情況確無時間的可以在術后6h內據實補記醫囑和病歷，但是記錄應以患者實際開始接受治療時間為準，而不是從手術后開始。（2）強化醫務人員的告知意識；做出初步診斷后，首診醫師要立即向患者、近親屬或其法定代理人告知病情、初步診斷和治療方案，下一步需要進行的檢查或治療，并請其簽字備查。對需要外出進行的檢查或治療，要明確告知其并發癥和危險程度，取得其同意和簽字，必要時，派人陪同患者進行檢查。凡是應該告知未告知，告知不詳細，應記錄未記錄或記錄不及時、不詳細，應陪同未陪同，應會診未會診或會診不及時等，一旦發生糾紛后果，由主管或值班醫師負主要責任，創傷外科核心制度

員到達后，回報情況和提供有關線索。

二、做好善后工作

1、當公安、保衛人員查清死者的死亡原因后，應及時做好與社會的溝通工作。

2、如死者是來院就醫或探視患者者，應盡快與患者技術及單位取得聯系，詳細說明死亡原因。

3、做好周圍群眾及住院患者的解釋工作，打消大家的猜疑與恐懼心理。

創傷外科醫師基本規范

1、病員主管醫師必須明確告知患者自己的姓名，了解病史，完成體格檢查，門診住院患者在患者入院后及時查看患者、開醫囑并于8h之內完成首次病程記錄，向上級醫師回報病情，請示診治意見。

2、按醫院要求及時完成住院志或住院病歷。病歷記錄應用鋼筆書寫，文字要求清楚、整潔、無涂改，需要更改時應劃線、簽字并將改寫內容注明旁邊。病歷內容應準確、屬實、完整。診斷、手術應按照統一的疾病和手術分類名稱填寫。

3、大病統籌、公療、醫保性質患者，如需行特種檢查、治療，應用貴重藥品者，必須事先經上級醫師同意后，按醫保要求與家屬談話簽字并填寫審批表審批后執行。

4、認真及時書寫病程日志，必須明確體現三級醫師查房，并詳細、準確記錄。

5、盡快完善術前各項檢查，術前由術者或本院主治以上醫師約請病員或家屬來院，按簽字單詳細介紹手術及其并發癥，完成手術簽字；還應按醫院要求完成委托書、有創檢查、某些特殊檢查及輸血同意單。

6、較大手術者（急診手術除外）需填寫術前討論單，并請上級醫師簽字審核，提交科內討論。要求所有手術寫“術前小結”。

7、對全科查房及術前討論，各級醫師應做好充分準備，如：病歷、術前討論單、各種檢查報告、影響學檢查片子、所需檢查器材等，并告知患者等待檢查。

8、術后主管醫師應向主班護士交代手術經過，并盡快完成術后志的書寫。上級醫師向家屬交代病情。

9、術后患者合理用藥，嚴格按各病區規定或各專業組規定使用；合理規范使用抗生素；操作及一次性用品準確、嚴格記帳，做到不多記、不漏帳。

10、患者住院，主管醫師應在48h內完成病歷首頁的填寫及診斷證明；出院帶藥必須嚴格按要求開具處方。

11、全體醫師按時上下班，不得遲到或早退。有事、有病須向病房主任請假。每日上午8：00按時參加早交班（與護士一起），每日下午5:00按時全科晚交班。各級醫師各盡其責，遵守崗

創傷外科核心制度

出、完整準確。病程記錄要及時，應能準確反映病情變化、治療效果、上級醫師的查房意見。對長期住院患者，要定期書寫病情小結合重整醫囑。對死亡、轉科、會診、交接班和出院患者，都要有完整的病歷手續。負責檢查修改和補充實習醫師所寫的搶救原則。

11、住院醫師通過門診和急診輪轉，能較全面系統地掌握本可基礎和專業理論知識，熟練掌握物理診斷；做到檢查操作正規；病歷描述正確扼要；能掌握本科的基本操作和治療常規；能獨立處理本科一般的疾病和操作，初步掌握本科一般危重患者的搶救原則。

12、高年資助元醫師擔負帶教低年資住院醫師的責任，所有住院醫師都有帶教實習醫師的責任。住院醫師要結合實際病例主動進行文獻復習，提高對問題的分析和綜合能力，培養清晰的思路和表達能力，積極參加科內外的業務學習和學術活動。

13、較好地掌握一門外語。要求能熟練地閱讀本專業的外文文獻，每年完成1～2份臨床病例分析或文獻綜述。

14、自覺遵守醫院各項規章制度。尊重上級醫師，執行上級醫師醫囑，服從上級醫師的指導，做好醫護配合，加強醫德醫風教育。

15、所有住院醫師都應該接受醫院和科室考核，并經過總住院醫師階段的訓練為晉升主治醫師打下堅實的基礎。

創傷外科查房規范

1、科主任查房規范

（1）科主任每周查房1次，常規安排在每周三或周五上午。

（2）參加人員包括科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長、責任護士以及有關人員。

（3）查房程序，由科主任帶領巡視病房，對重點患者進行床旁問診和查體，隨后集中進行討論。討論首先由經治醫師報告病歷，介紹病情，并提出需要解決的問題；再由各級醫師對有關問題發表意見，進行充分的討論；最后由科主任總結，對有關問題進行解答，對患者的診斷和治療做出明確的指示，并在病歷中科主任查房意見上做記錄和簽字。

（4）科主任查房要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；進行必要的教學工作；定期做學術講座，介紹本學科的新進展和本科室的科研成果。

（5）由病房組長或指定醫師對科主任查房做查房記錄并存檔，經治醫師在病歷上做相應記錄，各級醫師對科主任查房指示要認真執行并及時反饋。

2、主治醫師查房規范

創傷外科核心制度

患者。

（3）急診二線和一線對急診留觀的所有患者都應認真檢查和討論，分析各項檢查結果，盡快明確診斷，決定治療方案。對診斷不明、危重和需要手術的患者應盡快收入病房。（4）每晚值班二線必須進行晚查房（下午6:00），掌握留觀患者情況，及時收治患者。

6、行政查房規范 院領導及各職能科室負責人，可有計劃地定期參加各科室查房，檢查了解患者治療情況和臨床工作各方面存在的問題，及時研究解決。

創傷外科三級查房規范

一、科室查房和全院性查房

科室查房又分為全科性查房和醫療組查房。全科性查房一般每月1次，由科主任或指定的學科負責人主持，全體醫師（含輪轉醫師、研究生、進修醫師、實習醫師）、護士長及有關責任護士參加。

醫療組查房一般每周1次，由醫療組（區）負責人主持，組內人員參加。

在有多個專業的大學科，也可以安排科主任或學科帶頭人，分別在不同時間對不同的專業組進行三級查房，原則上每個專業每周必須進行1次三級查房。

全院性查房根據需要不定期舉行。

二、查房內容和要求

1、三級查房應突出專業學術性和疾病診治的系統性，應結合具體病例密切聯系相關的基礎理論、臨床知識和國內外進展，做到解決實際問題與提高診療水平相結合。查房主持人根據具體情況，盡可能采用外語查房或討論，以提高各級醫師外語應用能力。

2、三級查房病例應具有較大的疑難度，重點解決診療中的疑難問題。帶教教師應知道輪轉醫師、研究生、進修醫師、實習醫師熟練、掌握查房有關的各項工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力，還要通過查房傳帶良好的醫德醫風和學風。

3、進入病房時，查房主持人由經治醫師陪同走在前面，其余人員一般按專業技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。進入病房后，主持人立于患者右側，經治醫師及其上級醫師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

4、全院性查房一般具有會診和觀摩性質，由院領導或院領導指派科室主任主持。機關及其特有關單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任與護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

創傷外科核心制度

3、教學查房病歷應具有典型性，應有一定數量的常見病和多發病，解決的疑難問題要明確。帶教教師應知道輪轉醫師、研究生、進修醫師、實習醫師熟悉、掌握教學查房有關的各項工作，不但要注意提高他們的臨床理論水平和診治實踐能力，還要通過教學查房傳帶良好的醫德醫風和學風。

4、進入病區時，查房主持人由經治醫師陪同走在前面，其余人員一般按專業技術職務依次相隨，隊形不咬過于松散，應保持肅靜。進入病區后，主持人立于患者右側，經治醫師及其上級醫師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

5、全院性查房一般具有會診和觀摩性質，由院領導或院領導指派科室主任主持。機關及其特有關單位人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任與護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

6、人員就位后，由經治醫師向查房主持人主動報告病歷。病歷報告要求簡明扼要，實事求是，問題突出。上級醫師可作簡要糾正或補充，并據實回答主持人所提出的問題。主持人查體或查閱有關檢查結果時，經治醫師、護士長應主動協助配合，保證查房工作和諧有序。

7、查視患者后，病例討論可在病區走廊或醫師辦公室進行。一般先由經治醫師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統的發言，上級醫師作糾正和補充發言，其余人員應積極發表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結發言。主持人的發言應對病例的診治問題有明確態度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經驗體會及進展情況等。進修醫師、實習醫師應在討論中大膽發言，提出問題，經治醫師應對討論發言做完整記錄。

二、注意事項

1、查房主持人應于查房前2～3d（組內查房前1～2d）告知住院總醫師，并將查房內容和查房病例通知所屬人員（含輪轉醫師、進修醫師、研究生、實習醫師）。所查病例的經治醫師必須事先熟練病情，準備好各項有關資料，總結提出診治工作中存在的疑難問題，做好病情報告準備。參加人員均應做好發言準備。

2、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩重，在病房中不得依靠病床及圍墻，病歷及檢查器材、X線片等要按規定在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。

3、查房中應注意保密，不得在患者面前隨意談論其病情，更不允許對患者的診斷治療情況亂發議論。患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄露。

創傷外科核心制度

96小時內停用，特殊感染按規定療程執行。

（7）提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應該由靜脈給藥轉換為口服序貫治療。（8）嚴格控制抗菌藥物的皮膚、黏膜局部用藥。

（9）嚴格掌握聯合用藥的指征和原則，以期達到協同抗菌效果和減少耐藥菌的產生。（10）嚴格掌握抗菌藥物的預防用藥，需充分考慮感染發生的可能、預防用藥的效果、耐藥菌的產生、二重感染的發生、藥物不良反應、藥物價格及病人的易感染性等多種因素，再決定是否應用。

（11）應用抗菌藥物治療時，應注意與同時使用的其他藥物之間的相互影響。

（12）對接受抗菌藥物治療的患者，均應密切觀察藥物療效、毒副作用，并應采取必要的預防措施。對較長時間使用抗菌藥物的患者，更應重視細菌動態變化和藥敏試驗結果，防止菌群失調和細菌耐藥性的產生。

四、抗菌藥物預防應用的原則

（1）抗菌藥物預防應用的目的在于防止一、二種特定病原菌入侵體內引起的感染，不能無目的地聯合選用多種藥物預防多種細菌感染。

（2）抗菌藥物預防性應用必須充分權衡感染發生的可能性、預防的效果、耐藥菌的產生、二重感染、不良反應等各種因素后決定是否采用。

（3）已明確為單純性病毒感染者，不需預防應用抗菌藥物。

（4）預防性應用的抗菌藥物應具備安全、有效、不良反應、給藥方便、價格低廉等特點。（5）內科及兒科預防用藥

①患者原發疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效。原發疾病不能治愈或緩解者（如免疫缺陷者），預防用藥應盡量不用或少用。對免疫缺陷患者，宜嚴密觀察其病情，一旦出現感染征兆時，在送檢有關標本作培養的同時，首先給予經驗治療。

②通常不宜常規預防性應用抗菌的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質激素等。（6）外科手術預防用藥

①外科手術前或手術時應用抗菌藥物病不能代替嚴格的消毒技術和無菌操作。

②圍手術其用藥必須根據手術部位、可能致病菌、手術污染程度、手術創傷程度、手術持續時間、抗菌藥物的抗菌譜及半衰期等綜合因素，合理選用抗菌藥物，其預防用藥原則如下： a.清潔手術：通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時方可考慮。（a）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（b）手術涉及重要臟器，一旦發生感染將造成嚴重后果者；（c）異物植入手術；（d）高齡或免疫缺陷等高危人群。

創傷外科核心制度

妊娠期應用藥物時須考慮：藥物對胎兒生長發育的影響、妊娠期婦女藥代動力學變化等因素，避免不必要的用藥，在必須用藥時，要明確妊娠周數，采用風險/效果之比最小的藥物；必要時，要告知病人繼續妊娠可能引起的風險。（5）哺乳期婦女給予抗菌藥物時的注意事項

是否必須使用藥物；適用最安全的藥物；調整用藥于哺乳時間，如哺乳結束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，將嬰兒可能接觸藥物的量降至最低。（6）老年人使用藥物時的注意事項

老年人使用藥物時，要結合老年人的特點合理使用藥物。

①從小劑量開始，根據用藥后療效、腎功能（腎清除率），調整用藥劑量及給藥間隔時間，防止發生蓄積或依賴性。②排除忌用藥物。③使用不良反應小的藥物

④注意所用藥物是否發生相互作用。

⑤注意老年人用藥依從性差的特點，防止誤服、漏服。⑥選用合適的藥物劑型。

創傷外科危重病人管理制度

一、各科在醫師交班本上應重點對危重病人進行交接班，記錄內容。

二、醫師下班前除做好病歷記錄外，必須將此危重病人情況及治療、觀察重點記錄在交班本上，向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班，不得僅做口頭交班。

三、危重病人的主管醫師必須向上級醫師匯報。上級醫師必須查看病人，并由主管醫師或值班醫師記錄在病歷中。對治療有困難者，應請示科主任進行全科會診，討論治療搶救方案。

四、除危重病人所在科室外，相關臨床科室、醫技科室必須給予充分配合，不得以任何借口推諉或拒絕。

五、重大或涉及多科搶救時，除報本科主任外，還應及時上報業務部，下班后或節假日報院總值班。

六、業務部收到《危重病人報告書》后，必須立即下科室，對危重病人進行訪視。重點病人視病情向主管院長匯報。

創傷外科危機管理制度

為加強醫院的危機管理，規范醫院對于醫療過程中突發危機的處理，提高應對危機的水平，現就輸血反應、嚴重用藥錯誤、嚴重的術后診斷與術前診斷不符、嚴重的麻醉事故、嚴重的藥品

創傷外科核心制度

13、醫師、護士對危重患者病情變化，應及時做好記錄，交接班采用書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

創傷外科危重患者質量關鍵過程流程

1、危重患者入院時，門急診護士應提前通知所住病區做好接診準備，并安排導醫人員護送患者到病區，病情嚴重者接診醫師應陪同前往，以防不測，并與病區值班醫師進行病情及處理情況交接。

2、病區護士接到危重患者住院通知后，應立即通知值班醫師準備接診。

3、危重患者入院時，護士應準備出適合搶救的環境和儀器、物品。

4、護士長協調、安排人員，必要時組織成立專人特護小組。

5、入院時護士要了解危重患者病情，查看患者神志、皮膚、粘膜、口腔、肢體等情況。

6、氧氣吸入保持鼻導管通暢，開放人工氣道患者護士應及時有效清除分泌物，保持氣道通暢，患者行機械通氣時，護士應密切注意臨床觀察指標。

7、監測患者血壓、呼吸、意識、面色、皮膚、末梢循環及有無紫紺等。

8、留置尿管、胃管者觀察引流物色、量、性質。詳細準確記錄出入量。

9、護士醫囑嚴格執行各種操作及治療，用藥注意三查七對，差錯發生。

10、及時準確采集各種血、尿、便、痰及引流物標本并及時送檢。

11、護士應給予患者心理護理，與患者交流、溝通，使之配合治療。對喪失語言能力但意識清楚患者，如氣管切開或行氣管插管者，護士應使用文字或其他方式與患者進行交流、溝通。

12、危重患者診治有困難時，接診醫師應及時報告上級醫師或病區主任，幫助指導診治工作，病區履行危重患者報告。

13、醫師、護士對危重患者病情變化，應及時做好記錄，交接班采用書面、床頭兩種形式，不得僅做口頭交班。

創傷外科藥物不良及輸血反應質量控制流程

（一）患者發生急性變態反應，如過敏性休克時

1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭）。按流程對輸液進行封存。

2、通知醫師查看患者，護士推急救車并備好搶救藥品。

3、尊醫囑執行各項治療，觀察變化并及時處理。

4、必要時及時給于氧氣、吸痰、人工呼吸、氣管插管或切開。

5、遵醫囑及時正確給藥，備好晶體液、升壓藥等以便補充血容量。

6、維持體溫，注意保暖觀察，并監測患者生命體征并記錄。

創傷外科核心制度

120、急診科、手術室專項監管制度

急危重病人的搶救治療是醫療質量管理的重要環節，關系到患者的生命安全，也是糾紛的高發環節。為保障醫療安全和“綠色通道”暢通，規范醫務人員的醫療行為，確保急危重病人能夠搶救及時、治療正確、服務到位，特作本規定。

一、加強醫務人員的值班管理

120、急診科、手術室的醫務人員必須始終保持高度的責任心和敬業意識，嚴格遵守醫院的各項規章制度，嚴格執行各項醫療操作規程。要時刻以生命安全為第一要務，如因故需離崗，必須聯系并待替班人員到崗后再行離開。科室任何人員都必須服從科主任的安排，堅守工作崗位，擅離職守一律按相關規定處理。

二、糾紛征兆及時報告

在有發生醫療糾紛的征兆或已發生醫療糾紛時，值班醫務人員在聽取患者及其家屬的意見和要求的同時做好記錄，并迅速報告科室主任，必要時直接向業務部匯報。

三、強化醫務人員的告知意識

急診科值班醫師在對病情進行緊急處理后，要及時向患者或家屬通報病情、注意事項、及病情可能的轉歸。手術室人員對手術過程中發生的變化（如術中的新發現、手術方式改變、臨時決定切除的臟器等）要及時告知家屬。凡是應該告知而未告知或告知不詳細，一旦產生糾紛，告知人員負責。

四、業務部設專人負責120、急診科、手術室的監督管理工作，加強環節監督，做好人員培訓工作，提高工作人員的自身素質和安全意識，保證工作的持續改進和患者生命安全。對于120、急診科、手術室在工作中遇到的困難和問題，由急診部、業務部負責協調，予以重點解決。

創傷外科手術過程管理規范

1、凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應癥后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。

2、手術前，負責醫師填寫好手術知情同意書（協議書），患者填寫委托書者，可由被委托人簽署。患者危重急需手術，但無行為能力且家書不在時，由科室或集鎮值班醫師報告業務部或總值班，批準后方可手術，但病歷中必須詳細記錄以便備查。

3、凡住院施行的手術，手術前負責醫師都要寫好術前小結，并由上級醫師閱批后簽字。

4、重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和市、縣級領導手術，均應采取慎重態度，填寫特殊手術申請報告單報業務部，經院領導審批后方可實行。此類手術必須

創傷外科核心制度

務部備案，所有醫師均須在本人職責權限內開展手術。

2、報告 當遇有緊急手術而超出當班醫師的手術權限或技術水平時，在采取急救措施的同時立即報告上級醫師，必要時向業務部匯報。

3、教學手術管理 在醫院開展的各類手術中，實習生、進修醫師只能在本院醫師的指導下進行觀摩學習或擔任助手從事輔助性工作，不得獨立上臺操作。

二、加強手術操作規范化

1、制定常規手術規范:科主任負責制定吧本學科范圍內的常規手術操作規范，內容要詳細、具體。

2、圍手術期檢查

（1）術前全面檢查：在術前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業的手術如有必要的檢查項目不全者，手術室可拒絕安排手術。

（2）術中異常情況會診：在術中如出現異常情況須請其他科室或醫師會診時，該科室或醫師必須以會診為當前第一選擇，迅速及時應診，不得拖延，更不得拒絕。

（3）術后監護：危重患者術后先送入ICU，經24-48h監護后再轉入相應病區；一般患者術后回所在病區，但醫護人員必須注意加強患者監護，如有問題，須盡可能保證隨叫隨到，以免貽誤病情，造成不良后果。

三、加強書術前討論

1、常規手術專業組討論 對于常規開展的手術，須在本專業組內進行術前討論，形成手術操作意見，并作記錄。

2、新手術方式、疑難患者全科討論 對于新開展的手術方式或患者屬疑難患者時，須在全科范圍內進行充分的討論，對手術方式的選擇、術中可能出現的問題、術后可能發生的情況要有一個較為準確的預測，形成手術操作意見，并作記錄。

四、重大手術審批報告:對于截肢等重大手術，負責醫師須填寫手術審批表并報業務部批準后，方可進行手術。

五、加強圍手術期醫患溝通及簽同意書

1、術前談話及簽字 在手術前，負責醫師應對患者及家屬履行告知義務，應具體、詳細地告訴患者或家屬手術及麻醉的方式、術中和術后可能發生的危險及注意事項，在患者或家屬同意并簽字后方可開展手術。

2、術中談話 在手術進行中如出現病情變化或需要改變手術方式、麻醉方式時，須及時準確地告知患者家屬，并記錄在病歷中。

3、術后談話 手術完成后須及時告知患者及家屬病情的轉歸及需要處理的情況；患者出院時須告知出院后的注意事項，必要時須經患者同意并在出院記錄上簽字后方可辦理出院手續。

第二篇：創傷外科醫學優秀論文重點

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

外傷性十二指腸破裂12例的診斷與治療 來源：醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

【關鍵詞】 外傷性 十二指腸破裂 診斷與治療

由于現代交通事故及意外傷害頻發，十二指腸破裂也隨之多見。由于十二指腸解剖位置深在，術前診斷十二指腸破裂較為困難，一旦誤診，后果嚴重。本院2004年1月至2006年6月收治外傷性十二指腸破裂12例，及時診斷，及時治療，效果滿意。現報告如下。臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，其中男8例，女4例，年齡20～53歲(平均35歲);車禍9例，墜落傷2例，刀刺傷1例。傷后就診時間平均4h。12例均有上腹部或右上腹疼痛，局限性腹膜炎，其中4例術前出現休克。腹穿5例抽出不凝血，彩超檢查8例均有腹腔積液及腹膜后血腫，CT檢查6例均有腹腔積液及腹膜后血腫(其中2例顯示腹膜后及右腎間隙有氣泡，口服泛影葡胺造影4例有外溢)。術前明確診斷5例，術中診斷7例。術中發現，十二指腸球部破裂1例，降部9例，水平部2例;合并肝、脾破裂5例，胰腺損傷1例;十二指腸破裂口<1/3十二指腸周徑4例，<1/3～1/2周徑6例，>1/2周徑2例。

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

1.2 手術方式 先處理腹腔內活動性出血。單純十二指腸破裂修補術+大網膜覆蓋4例，簡化十二指腸憩室化8例。術畢均把胃管置入破裂口遠端，文氏孔、右膈下、盆腔分別置管引流。結果

11例痊愈出院，1例因多臟器功能衰竭死亡。隨訪1-3年，3例術后伴發腸粘連經對癥治療好轉，余均無不適。討論

3.1 及時診斷及早手術是治療成功的關鍵 十二指腸破裂多發生在十二指腸第二、三段，由于其具有獨特的解剖位置關系和生理特性，同胃、膽、胰有密切關系，癥狀體征不典型，而且容易被鄰近器官或全身合并傷的臨床表現所掩蓋，容易導致延誤診斷治療，甚至在術中探查時，醫生對上腹部血腫缺乏認識，未能對十二指腸探查而漏診，尤其腹膜后破裂更須臨床醫生重視。十二指腸破裂術前診斷比較困難，特別是腹膜后破裂早期診斷更為困難。結合本組實際，要做好早期診斷和術中及時發現腹膜后十二指腸破裂，須注意如下幾點：(1)凡有上腹部嚴重損傷應想到十二指腸破裂可能。若懷疑十二指腸破裂，應嚴密觀察，反復多次上腹部檢查，運用多種手段聯合檢查和腹腔穿刺，必要時及時剖腹探查;(2)正確運用實驗室和輔助檢查。淀粉

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

酶升高有一定意義，尤其同時合并胰腺損傷時;腹腔穿刺術如抽出血性或膽汁樣液應考慮十二指腸破裂可能;X線檢查可示右腎及右膈肌腳部周圍有游離氣體，右腰大肌及腎臟陰影模糊不清;B超、CT可見右上腹局部積液或積氣[1];口服泛影葡胺造影可見十二指腸處造影劑外溢;(3)剖腹探查時應充分認識右上腹膜后血腫意義。若術中發現腹膜后血腫、游離氣體和膽汁染色，應考慮腹膜后十二指腸破裂[1]。

3.2 選擇合理的術式 目前十二指腸破裂的手術方法有以下幾種：(1)單純縫合修補術;(2)空腸或胃補片修補術;(3)十二指腸空腸Roux—Y吻合術;(4)十二指腸憩室化手術及簡化手術;(5)十二指腸造口減壓術;(6)胰十二指腸切除術。作者認為，腹膜后十二指腸破裂的患者大多合并有嚴重臟器損傷，生命體征不穩定，手術宜簡單有效。近年來本科采用類似于胰腸捆綁技術[3]，對十二指腸憩室化手術及簡化手術再簡化，取得滿意效果，具體方法：(1)十二指腸破裂口清創縫合修補，外加大網膜覆蓋;(2)用可吸收線一針捆綁胃幽門部，使胃內容暫時轉流;(3)胃空腸吻合;(4)多孔胃管置入十二指腸破裂口下方;(5)十二指腸破裂修補處置雙套管1根。本術式比較簡單，且起到十二指腸憩室化作用，手術時間短，創傷小，引流通暢，十二指腸空虛有利破裂口愈合，術后1～3個月幽門處縫線吸收后，胃十二指腸腔可再通。

3.3 圍手術期處理 十二指腸破裂患者都有血容量不足、酸中毒

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

及休克情況，術后易發生腎功能不良、多臟器功能衰竭、腹腔感染及肺部感染，所以圍手術期處理是手術成功的關鍵。術前及術后積極的抗休克及抗感染治療，術后保持引流管通暢，糾正電解質紊亂，維持水電解質、酸堿平衡以及營養支持治療(TPN)，待腸道功能恢復病情穩定，再拔去胃管后方可恢復飲食[4，5]。

【參考文獻】 楊風云，劉回耀，林君.十二指腸損傷的CT表現(附12例報告).浙江臨床醫學，2007，9(1)：123.何三光，夏志平，田利國，主編.中國外科專家經驗文集.第2版.沈陽：沈陽出版社，2000.573～575.彭淑牖，彭承宏.捆綁式胰腸吻合術(附28例報告).中華外科雜志，1997，51(3)：158.吳階平，裘法祖，主編.黃家駟外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2000.960.吳在德，吳肇漢，主編.外科學.第6版.北京：人民衛生出版社，2003.428～429.醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

關節鏡下微創固定治療股骨骨折

【摘要】目的：比較兩種不同方法治療股骨骨折的療效。方法：股骨骨折54例，配對分為關節鏡下手術組與開放手術組各27例，分別施行關節鏡下順行交鎖釘治療和切開順行帶鎖髓內釘治療，比較兩組患者各項指標及療效。結果：關節鏡下手術組手術軟組織損傷、術中出血、骨折愈合時間均明顯少于開放手術組(P<0.05)。按Kolmert膝關節功能評分標準，兩組療效優良率比，差異無統計學意義(P>0.05)。結論：股骨骨折關節鏡下順行交鎖釘固定手術并發癥少、骨折愈合快，關節鏡技術在長管骨骨折微創手術治療中有較大的作用。

【關鍵詞】 關節鏡;股骨骨折;交鎖髓內釘;外科手術

Arthroscopy assisted minimas invasive internal fixation for femoral fracture

LIN Song , WU Chang

(Hainan Nongken General Hospital, Haikou 570311, China)

xin , LIU Li

zhu , HE He

yu 醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

[ABSTRACT] Objective: To compare the effect of arthroscopy assisted interlocking nail fixation for the femoral fracture with the open fixation surgery.Methods： A total of 54 patients with femoral fracture underwent either arthroscopic(n=27)or open surgery(n=27).Results： The soft tissue injury status, blood loss and the time of fracture healing in arthroscopic group was significantly less than that in the open surgery group(P<0.05).According to the Kolmert criteria, the knee functional evaluation revealed no statistically significant differences in good and excellent rate between the two groups(P>0.05).Conclusions： The arthroscopy assisted fixation with antegrade intramedullary interlocking nail for femoral fracture can lessen surgical complication and accelerates fracture healing.Arthroscopic surgical technique plays an important role in minimas invasive internal fixation for femoral fracture.[KEY WORDS] Arthroscopy;Femoral fracture;Interlocking nail;Surgery

2006年1月～2009年12月間，我院骨科收治股骨骨折患者54例。分別采用關節鏡外科技術順行交鎖釘和切開交鎖釘兩種不同方法治療，現比較兩種方法治療股骨骨折療效，報道如下。資料與方法

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

1.1 一般資料

本組54例，均為新鮮骨折，其中男性35例，女性19例，年齡22～71歲，平均49歲，其中交通事故傷27例、重物壓傷15例、摔傷12例。配對分成鏡下手術組和開放手術組各27例。鏡下手術組中橫形骨折15例，小斜形7例，粉碎形5例;開放手術組中橫形骨折16例，小斜形7例，粉碎形4例。兩組患者在性別、年齡方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

本組患者中連續硬膜外麻醉46例，全身麻醉8例(因合并其他組織損傷不能進性硬膜外麻醉)。鏡下手術組采用關節鏡下順行交鎖釘治療，術前X線片明確患者骨折端準確體表部位，患者取側臥位，患肢在上，于大粗隆頂作一小切口長約2.5cm，分開臀肌纖維達粗隆內側面梨狀窩，用4.5mm空心鉆導針鉆進股骨近段髓腔，空心鉆擴大入口，3.2mm導引針鉆順口插入骨折近端髓腔，骨折端水平體表位前外側做一小切口長約4cm，用擴張套管將肌肉撐開達骨折端，鏡視下證實導引針位于骨折近端髓腔內，選擇直徑及長度合適的髓內針沿導針插進骨折近段，應用骨折閉合手法復位方法將骨折復位，髓內針進入骨折遠段髓腔，關節鏡下證實骨折復位滿意髓內針位于骨折遠端

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

髓腔內，安裝鎖釘，C臂X光透視確認鎖釘準確安裝。

開放手術組則采用切開順行帶鎖髓內釘治療，患者取仰臥位，于大粗隆頂作一小切口長約2.5cm，分開臀肌纖維達粗隆內側面梨狀窩，用開口器鉆進骨髓腔，鉆擴大入口，3.2mm導引針鉆順口插入骨折近端髓腔，骨折端水平體表位前外側做一切口長約13cm，暴露骨折端，骨折復位髓內針進入骨折遠段髓腔，安裝鎖釘，手術過程需多次C臂X光透視。

兩組患者術后棉墊加壓包扎，抬高患肢，引流1～2d，術后1d開始行股四頭肌鍛煉，應用廣譜抗生素預防感染3d，術后第3天開始進行患肢髖膝關節被動0～30度屈伸活動，每日3次，每次30min;術后第7天開始用CPM機0～90度被動屈伸活動，每天3次，每次60min，約術后3 個月開始負重行走。

1.3 統計學處理

應用SPSS14.0軟件包進行統計分析。兩組間計量資料采用t檢驗;兩組樣本率的比較采用Fisher確切概率法;以P<0.05為差異有統計學意義。結果

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

2.1 兩組患者相關指標比較

兩組患者手術后切口長度、出血量比較，鏡下手術組創傷明顯小于開放手術組(P<0.05)。本組54例均獲隨訪，時間13～22個月，平均18個月，骨折全部愈合;而鏡下手術組骨折愈合時間明顯少于開放手術組(P<0.05)，見表1。表1 兩組患者相關指標比較(略)

2.2 兩組療效比較

按Kolmert膝關節評分標準[1]，鏡下手術組優18例，良7例，可2例，差0例，優良率92.6%(25/27);開放手術組組優17例，良6例，可4例，差0例，優良率85.2%(23/27)，兩組療效比較，差異無統計學意義(P>0.05)。髖關節屈伸活動范圍平均術后4周恢復正常，無斷釘、感染、臀中肌能力減弱、股頸骨骨折，轉子外側劈裂等并發癥。骨折復位后關節鏡下檢查股骨骨折端對位滿意(圖1)討論

本組術后結果表明，關節鏡輔助下順行交鎖髓內釘治療股骨干骨折，在手術軟組織損傷、出血量、骨折愈合時間方面均優于開放切開交鎖釘治療。切開順行交鎖釘治療股骨干骨折的主要缺點是骨折端需

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

要外露復位，骨折端軟組織及骨膜損傷較多，因此，影響骨折愈合[26]。關節鏡輔助下順行交鎖髓內釘治療，總結其特點如下：(1)術中骨折端不外露;(2)術中骨折端骨膜不損傷，軟組織損傷小;(3)關節鏡視下檢查髓內釘位置;(4)關節鏡下檢查骨折復位情況;(5)術中可避免過多使用X線透視。該技術應用需注意幾點：(1)術前通過X線透視確定骨折端水平體表位置，并做好標記;(2)骨折復位是采用骨折閉合手法復位的方法,操作有一定難度，術者應有較豐富的骨折手法復位經驗;(3)術者需有熟練的關節鏡外科操作技術。我們認為關節鏡技術在長管骨骨折微創手術治療中有較大的作用，尤其是熱帶地區，氣溫高，空氣濕度大，微創手術具有更明顯優勢。

【參考文獻】 Kolmert L, Wulffl K.Epidemiology and treatment of distal femoral fracture in adults [J].Acta Orthop Scand, 1982，52(6):957 肖向前，鄭秀銀，林國招.48例股骨骨折小切口帶鎖髓內釘內固定體會[J].臨床骨科雜志，2008，11(6)：511.王義國,鄭威偉.帶鎖釘定位裝置逆行交鎖髓內釘結合髕下小切口在股骨遠端骨折中的應用[J].實用臨床醫藥雜志，2009，13(1)：7879.962.醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn 婓國獻，郭剛.現代微創骨科學[M].北京：人民軍醫出版社，2008.9.石偉，苗旭漫.經皮股骨近端交鎖髓內針內固定治療老年股骨轉子間骨折[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：98 趙元杰,隋廣維,溫準.交鎖髓內釘固定失敗原因分析[J].實用臨床醫藥雜志, 2008,(05), 10

2可吸收髓內釘在多發性肋骨骨折內固定中的應用

【摘要】 目的： 分析可吸收髓內釘在多發性肋骨骨折內固定中的方法、指征和療效。方法： 17例肋骨骨折在全身麻醉、單側肺通氣條件下，選擇標準外側切口，用可吸收髓內釘內固定骨折。結果： 17例患者均未發生傷口感染，膿胸等并發癥;胸廓塌陷畸形獲得糾正，完整性良好，外觀飽滿;術后半年復查，骨折全部愈合。結論： 可吸收髓內釘治療肋骨骨折具有良好的組織相溶性，可自行降解吸收無需二期手術，手術操作簡便、創傷小、愈合時間短。

101.醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

【關鍵詞】 肋骨骨折;內固定器;手術后并發癥

胸部創傷所致多發性肋骨骨折并內臟傷，易造成致命的嚴重后果。2006年1月～2009年3月共收治多發性肋骨骨折并內臟損傷患者17例，早期應用可吸收肋骨髓內釘內固定治療，取得良好效果，報告如下。資料與方法

1.1 一般資料

17例多發性肋骨骨折患者，男13例，女4例，年齡26～52歲，平均39歲。致傷原因：車禍10例，高處墜落3例，壓砸4例。患者均有3根以上肋骨骨折，范圍在第3～11肋;均合并有血氣胸，其中11例合并肺挫裂傷，8例合并肝、脾、膈肌破裂等其它部位損傷。術前均行X片、CT、B超檢查，顯示肋骨骨折處有明顯移位，11例患側胸膜腔積血及有不同程度肺壓縮，病程1 h～3 d。

1.2 治療方法

1.2.1 急救處理

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

入院后先處理復合傷，立即給予吸氧、胸腔閉式引流及胸廓外固定;止血，抗炎、鎮痛、擴容等對癥支持治療，密切監護，待病情穩定后2～6 d內行骨斬部位內固定術[1]。

1.2.2 手術方法

采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，外側切口。一般選擇骨折肋骨的中位切開胸壁各層組織，顯露骨折斷端，無需過多剝離骨膜，修整骨折端，達到解剖復位。用擴髓器插入肋骨骨髓腔擴髓，選擇比擴髓器大一號的可吸收肋骨釘，鉗夾住中央部插入兩端骨髓腔內，于斷面兩端用雙7號絲線交叉捆扎固定。探查胸腔，清除積血;對肺裂傷者予修補。檢查無出血、漏氣，于切口下胸腔底位腋中線放置引流管，常規關胸。

1.2.3 術后處理

術后用鎮痛泵藥物止痛，抗生素抗感染。鼓勵患者咳嗽、咳痰、吹氣球及早期下床活動。術后24～48 h查胸片，結合胸腔引流量決定拔管時間。同時應用活血化瘀，接骨等中藥，紅外線照射等方法加速骨折及傷口愈合，術后8～10 d拆線。結果

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

2.1 治療結果

17例患者傷口甲級愈合，未發生膿胸、肺部感染及肺不張等并發癥。住院治療12～18 d，平均15 d。術后2個月復查胸片，骨折處無折斷、滑脫、松動;術后半年復查胸片骨折處呈骨性愈合。隨訪6個月～3年，17例患者胸廓塌陷畸形完全糾正，完整性良好，外觀飽滿，無胸部疼痛及其它不良反應。

2.2 典型病例

患者男性，33歲。因被礦車壓砸致胸部外傷伴胸痛及呼吸困難3 h，入院。胸片及胸部CT檢查顯示左側第3～9肋骨骨折并少量胸腔積液、氣胸，肺壓縮50%;右側第4～10肋骨骨折并中等量胸腔積液、氣胸、肺壓縮40%。急診行雙側胸腔閉式引流、吸氧、鎮痛、補液和胸帶外固定等對癥治療，2 d后患者病情穩定，住院第3天在全麻下行雙側肋骨骨折可吸收髓內釘內固定、肺修補，術后15 d患者康復出院。術后患者胸廓畸形完全糾正，外觀對稱飽滿。術后2年隨訪患者已恢復的體力，無不適應反應。討論

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

多發性肋骨骨折常引起肺、脾、肝等復合傷，在處理骨折時，要先處理重要臟器的復合傷[2，3]。本組肋骨骨折患者的復合傷有肺挫裂傷，肝脾及膈肌破裂，經對癥處理病情穩定。在處理復合傷后，應立即治療肋骨骨折，既往治療多發性肋骨骨折多采用寬膠布，胸帶加壓固定、胸廓外牽引固定，正壓通氣呼吸內固定[4]等保守治療，這些方法有時會致肋骨骨折端刺破肺組織、周圍血管和神經，造成二次損傷，發生氣胸、血胸、肺不張等并發癥，在骨折畸形愈合后影響美觀。

近年來，采用手術內固定肋骨骨折已成為一種趨勢。常用的內固定材料有不銹鋼絲、克氏針、小鋼板、記憶合金環抱器[5，6]等，使用這些材料均需二次手術取出，增加了患者的痛苦。可吸收髓內釘是人工合成樹脂骨，是以PLA為原料的吸收性骨接合材料，具有以下特點。(1)材料的初期力學特性比金屬更接近人體骨骼，采用高壓熱延伸技術制成，提高了強度;(2)高壓滅菌包裝，需要時可立即使用;(3)材料強度因加水分解會逐漸低，植入體內3～5年會自動降解吸收[7]。本組17例多發性骨折患者采用可吸收髓內釘固定，骨折愈合良好，避免了二次手術。這種髓內釘專用的擴髓器的兩頭是大小不同型號的合金類孔尺，常規型號為22、32、33、38等，可根據肋骨骨折不同部位選用它，直接插入肋骨髓腔制成不同的孔經，方便可吸收髓內釘的植入。

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

多發性肋骨骨折符合以下條件者可選用可吸收髓內釘行內固定術：連枷胸患者、肋骨骨折斷端明顯移位者、肋骨骨折并肺挫裂傷需開胸手術者、肋骨骨折部位無重度疏松及感染者、年輕患者、對胸部外形美觀要求較高及經濟條件允許的患者。由于可吸收髓內釘價格昂貴，一般患者很難承受，因此，開發新型價廉的組織相容性好的內固定材料十分必要。

【參考文獻】

[1] 張振武,林謀明,田紀渭.手術內固定治療多發性肋骨骨折[J].骨與關節損傷雜志,2003(12):840-841.[2] 王茁夫，潘懷富.多發性肋骨骨折伴急性肺損傷的治療體會[J].實用臨床醫藥雜志，2010(3)：30-32.[3] 楊春雷.DR雙能量減影在外傷性肋骨骨折的應用價值[J].實用臨床醫藥雜志，2009(13)：37-38.[4] 何明.多發肋骨骨折的內固定治療[J],重慶醫學,2006(16):1531-1532.[5] 陳宏俊，夏漫輝，冷云華，等.采用鎳鈦記憶合金環抱器小

醫學論文發表—— 賽恩斯http://www.tmdps.cn

切口內固定治療多發肋骨骨折[J].實用臨床醫藥雜志，2009(23)：14-16.[6] 徐俊昌，陳萬軍.記憶合金環抱器治療多發性肋骨骨折[J].中國修復重建外科雜志,2007(3):314-316.[7] Lwasaki Y，kawasaki S，shinozaki M,et al.Surgical stabilization of multiple rib fracture and flail chest[J].kyobu Geka,2006(11):980-984.

第三篇：核心制度(修訂)

醫療核心制度目錄

1.醫療質量管理制度 2.首診負責制 3.查房制度 4.會診制度 5.轉院、轉科制度 6.查對制度 7.病例討論制度 8.值班、交接班制度

9.重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度10.醫療技術管理制度

11.手術（有創操作）分級管理規范 12.急危重病人搶救及報告制度 13.病歷書寫基本規范 14.分級護理指導原則 15.患者知情同意告知制度 16.手術安全核查制度

醫療質量管理制度

一、院、科二級醫療質量體系：

（一）院級質控職能部門：由醫務科、護理部、院感科行使院級質控職能，對臨床醫技科室進行指導、檢查、考核、評價和監督。

（二）科級質控：科室主任、護士長、質控員，行使科級質控職能，全面負責本科醫療質量管理工作。

（三）院級質控組織：醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會。

二、制定質量管理方案

質量管理方案內容包括：本科質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

三、落實醫療核心制度在病歷質量中的管理 重點加強運行病歷的實時監控與管理。

四、落實員工質量、安全教育、培訓

（一）進行全員質量和安全教育，樹立質量、安全意識；

（二）嚴格執行醫療技術操作規范和常規；

（三）醫務人員“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）訓練人人達標。

五、質量管理方案落實及結果考核

（一）各級質管組織通過檢查、分析、評價、反饋等措施形成質控報告，定期、逐級上報；

（二）考核：每月醫療質量與安全評價結果，納入科室中干、員工績效評價及科室目標考核。

六、加強基礎質量、環節質量、終末質量管理

（一）用《診療常規》指導診療工作；

（一）用“臨床路徑”，規范診療行為。

七、建立不良醫療事件報告及質詢制度

（一）鼓勵不良事件報告

（二）質詢、分析不良事件發生的原因，促進對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進。

首診負責制

一、首診：病人首先就診的科室為首診科室，接診醫師為首診醫師，須及時對病人進行必要的檢查、初步診斷與處理，并書寫病歷。詳細登記門診日志，注明病人的去向或轉歸備查。

二、多科會診救治：

（一）診斷為非本科疾患，需請其它科會診。請會診前須先經本科上級醫師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫師以上人員參加會診。

（二）若屬危重搶救病人，首診醫師必須及時搶救病人，同時向上級醫師匯報。堅決杜絕科室間、醫師間推諉病人。

（三）被邀會診的科室醫師須按時會診，執行醫院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫師書面交待。

（四）會診意見執行：兩個科室的醫師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫師負責處理并上報醫務科或總值班協調解決，不得推諉。

（五）復合傷救治：復合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責診治外，所有的有關科室須執行危重病人搶救制度，協同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應的處理并及時做病歷記錄。

三、暢通首診綠色通道

先救先治后補手續：醫師對需要緊急搶救的病人，須先搶救，同時由病人陪同人員辦理掛號和交費等手續，不得因強調掛號、交費等手續延誤搶救時機。

四、認真評估，把握轉診

首診醫師搶救急、危、重癥病人，在病人穩定之前不得轉院，因醫院病床、設備和技術條件所限，須由二線醫師親自察看病情，決定是否可以轉院，對需要轉院而病情允許轉院的病人，可由責任醫師(必要時由醫務科或總值班)先與接收醫院聯系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。

五、罰則

凡在接診、診治、搶救病人或轉院過程中未執行上述規定、推諉病人者，要追究首診醫師、當事人和科室的責任。

查房制度

一、查房基本要求

（一）參加人員：科主任、主任醫師或主治醫師查房應有住院醫師、護士長和有關人員參加。

（二）查房頻次：

1、科主任、主任醫師查房每周１—２次；

2、主治醫師查房每日一次，查房一般在上午進行；

3、住院醫師對所管病員每日至少查房二次。對危重病員，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師檢查病員。

4、護士長組織護理人員每月進行一次護理查房，主要檢查護理質量，研究解決疑難問題，結合實際教學。

（三）查房程序：

1、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。

2、查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責：

①經治的住院醫師：報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。②主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出肯定性的指示。

二、查房的內容：

（一）科主任、主任醫師查房： 1.要解決疑難病例；

2.審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃； 3.決定重大手術及特殊檢查治療； 4.抽查醫囑、病歷、護理質量； 5.聽取醫師、護士對診療護理的意見； 6.進行必要的教學工作。

（二）主治醫生查房：

1.對所管病人分組進行系統查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；

2.聽取醫師和護士的反映； 3.傾聽病員的陳述；

4.檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；

5.了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見； 6.檢查醫囑執行情況及治療效果； 7.決定出、轉院問題。

（三）住院醫師查房：

1.要求先重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，同時巡視一般病員； 2.檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見； 3.檢查當天醫囑執行情況；

4.給予必要的臨時醫囑并開寫次晨特殊檢查的醫囑； 5.檢查病員飲食情況；

6.主動征求病員對醫療、護理、生活等方面的意見。

（四）院領導及職能部門查房

醫院主管或分管業務院領導及醫療、護理、院感科室主任每月參加1次各科查房，檢查了解對病員治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決，做好查房及改進反饋記錄。

會診制度

一、會診范圍

1.疑難病人，三日內不能確診者； 2.門診病人二日內不能確診者； 3.危重病人；

4.對治療效果不滿意的病人；

5.本科住院病人合并其他科疾病，需協助診斷和處置的病人； 6.有醫療糾紛的病人； 7.發生交叉感染的病人；

8.出現異常或者嚴重合并癥的病人；

二、會診申請及組織實施

（一）會診形式

1.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

2.科間平會診：由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診申請單。應邀醫師在兩天（48小時）內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，主管醫師與專科醫師溝通后可到專科檢查。

3.急診會診：危重病人可以電話邀請，院區內急會診必須在10分鐘內到位，搶救患者時被邀請的人員必須隨請隨到，被邀請科室不得以任何理由拒絕會診，嚴禁會診醫師不親自查看病人進行電話會診。

4.院內大會診：由請會診科室科主任提出，經醫務科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科派人參加。

①由主管科室主任提出，醫務科審批；

②醫務科聯系院外會診專家，通知有關人員參加并主持會診； ③經治醫師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。5．院際間會診制度：科內、院內、院外的集體會診（院外會診）

①本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，主管醫師填寫《豐都縣人民醫院邀請院外專家會診申請單》（以下簡稱《邀請院外專家會診申請單》）經本科室主任審批簽字；

②《邀請院外專家會診申請單》內容包括患者病歷摘要、會診目的、確定請求會診醫院的相關專業(或會診醫師)、會診時間、患者或其親屬書面意見等；

③報醫務科審批后與有關單位聯系，確定會診相關事宜；

④必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

⑤會診時由醫務科或分管業務領導主持，科主任或受委托的副主任醫師以上職稱醫師陪同，主管醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備工作，并做好會診記錄。

（二）會診申請填寫: 1.會診由病房主治醫師決定，住院醫師填寫會診單；

2.會診單須詳細填寫申請單的申請會診項目，簡要重點描述病人的病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請時間具體到日。

（三）會診醫師資格認定: 1.由有執業資質的總住院醫師(二線)或主治醫師職稱以上的醫師承擔院內會診工作。2.如被邀請科室的會診醫師因故不能及時到場，須請該科其他同級醫師或上級醫師代為會診。

3.對特殊或疑難重癥病人需要專家或科主任會診者，須由申請會診科室的科室主任(或副主任醫師)同意。4.院內急會診如二線醫師正在手術或搶救病人，由三線醫師或上級醫師（副主任以上醫師或科主任）及時完成會診。

（四）會診醫師職責及注意事項:

1、詳細閱讀病歷，了解患者的病情，親自診察病人；

2、會診后須書寫會診記錄。①會診記錄包括會診意見和建議；

②會診醫師的科室、會診時間及會診醫師簽名。

3、會診過程中要嚴格執行診療規范，充分尊重病人的知情權，對疑難病例、診斷不清或處理有困難時，須及時請本科上級醫師協助會診。

4、會診時須有申請科室醫師陪同、介紹病情。

5、會診后確認需轉科的病例：

①由會診醫師簽署轉科意見，自簽署時起，病人的診療責任由轉入科室（原科室）負責。②因各種原因暫時不能轉入時，轉入科室須確保病人不發生診療延誤。③搶救及危重病人須及時轉入，確有困難時須上報醫務科、護理部協調解決。

轉院、轉科制度

一、因限于我院技術和設備條件不能診治需轉院的病員，由科內討論或由科主任提出并填寫“豐都縣人民醫院轉診申請表”及“豐都縣醫療保險局參保病人轉診住院審批表”，經醫務科或主管業務副院長批準后方可轉院。審批后的“豐都縣人民醫院轉診申請表”由醫務科編號登記存檔。下列情況不得直接轉診：

（一）跨科轉診病人。

（二）本科病人因他科疾病轉診，而未請他科專科醫師會診者。

（三）門診醫師開寫轉診申請而未經住院部專科醫師會診者（皮膚、口腔科除外）。

（四）未經科主任或副主任醫師職稱以上醫師查看的患者。

二、轉診風險告知 病員轉院應向患者本人或家屬充分告知，如估計途中可能加重病情或死亡者，應留院處置，待病情穩定或危險過后，再行轉院。

三、轉診護送 較重病人轉院時應征求患者及其家屬意見，派醫護人員護送。病員轉院時，應將病歷摘要隨病員轉去。病員在轉入醫院出院時，應寫治療小結，交病案室，退回轉出醫院。轉入療養院的病員只帶病歷摘要。

四、病員轉科須經轉入科會診同意。轉科前，由經治醫師開轉科醫囑，并寫好轉科記錄，通知住院處登記，按聯系的時間轉科。轉出科需派人陪送到轉入科，向值班人員交代有關情況。轉入科寫轉入記錄，并通知住院處和營養室。

查對制度

一、臨床科室

（一）開醫囑、處方或進行治療時：應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（二）執行醫囑時要進行“三查七對”：

1、三查： ①擺藥后查；

②服藥、注射、處置前查； ③服藥、注射處置后查。

2、七對：①對床號②姓名和服用藥的藥名③劑量④濃度⑤時間⑥用法⑦有效期。

（三）清點藥品時和使用藥品前：檢查質量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前： ①注意詢問有無過敏史；

②使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對； ③靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫； ④給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（五）輸血前：需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室

（一）接病員時：要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術名稱、手術部位、所帶的術中用藥以和病歷與資料、術前備皮等。

（二）實施麻醉前：麻醉師必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。

（三）手術切皮前：實行“暫定”，由手術者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術部位、手術方式后方可開展手術。

（四）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

（五）除手術過程中神志清醒的患者外，應使用“腕帶”作為核對患者信息依據。

（六）對使用各種手術體內植入物之前，應對其標示內容與有效期的進行逐一核查。

三、藥房

（一）配方時：查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌，醫師簽名是否正確。

（二）發藥時：查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。逐步推廣使用條形碼進行核對。

（二）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科(一)(二)(三)(四)(五)采取標本時：查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

收集標本時：查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時：查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符，以及標本的質量。檢驗后：查對目的、結果。發報告時：查對科別、病房。

六、病理科(一)(二)(三)(四)收集標本時：查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時：查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時：查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發報告時：查對單位。

七、醫學影像科(一)(二)(三)(四)檢查時：查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時：查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。使用造影劑時：應查對病人對造影劑過敏 發報告時：查對科別、病房。

八、理療科及針灸室(一)(二)(三)(四)各種治療時：查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。低頻治療時：并查對極性、電流量、次數。高頻治療時：并檢查體表、體內有無金屬異常。

針刺治療前：檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室(一)(二)(三)(四)準備器械包時：查對品名、數量、質量、清潔度。發器械包時：查對名稱、消毒日期。

收器械包時：查對數量、質量、清潔處理情況。高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標

十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）(一)(二)(三)檢查時：查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時：查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發報告時：查對科別、病房。

十一、其他科室

應根據上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。

病例討論制度

一、臨床病例（臨床病理）討論(一)

臨床病例（臨床病理）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，包括病理室，稱“臨床病理討論會”。

(二)各臨床科室可選擇適當的在院或已出院（或死亡）的病例舉行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會。

(三)多科臨床病例（臨床病理）討論會：

1、可由醫務科、分管業務領導或主管科室副主任以上職稱醫師（科主任）主持；

2、事先做好準備，負責主治的科將有關材料加以整理，作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備；

3、開會時由主治科的主任或主治醫師負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）；

4、會議結束時由主持人作總結。(四)臨床病例（臨床病理）討論會應有記錄，摘要歸入病歷內容。

二、出院病例討論

（一）每月定期舉行１次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

（二）出院病例討論會可以分科舉行（由主任或主任（副主任）醫師主持）或分病室（組）舉行（由主任（副主任）醫師或主治醫師主持），經管的住院醫師和實習醫師參加。

（三）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。①記錄內容有無錯誤或遺漏。②是否按規律順序排列。③確定出院診斷和治療結果。④是否存在問題，取得那些經驗教訓。

三、疑難病例討論會：

（一）凡遇疑難病例，由科主任或主任（副主任）醫師主持，有關人員參加，（二）認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

四、術前病例討論會：

（一）對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）由科主任或主任（副主任）醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加，必要時請醫療管理部門人員參加。

（三）訂出手術方案、術后觀察事項、護理要求等。

（四）討論情況記入病歷。

（五）一般手術，也要進行相應討論。

五、死亡病例討論會：

（一）討論時間：

1、凡死亡病例，一般應在患者死后一周內召開；

2、特殊病例應及時討論；

3、尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。

（二）主持：由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科、護理部等部門人員參 加。

（三）討論目的：分析死亡原因，吸取診療過程中的經驗與教訓。

（四）記錄：要有完整的討論記錄，由科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

值班、交接班制度

一、醫師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時間及節假日，必須設置一線、二線值班。

（二）值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

（三）各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

（四）值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（五）值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

（六）值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

（七）值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休；

（八）每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班：

（一）病房護士實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

（二）交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

（三）病房應建立日、夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。

1.交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數； 2.新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況； 3.送留各種檢驗標本數目；

4.常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（四）晨間交接班時：由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

（五）早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、超聲、醫學影像等科室： 值班人員應完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行，并做好交接記錄。

重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度

為保證醫療安全，提高醫療服務質量，我院根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》及衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告系統》的要求，建立臨床醫技科室重大醫療過失行為、醫療事故及異常醫療信息報告制度與運行機制。

一、醫院建立院科兩級醫療不良事件和事故監控體系：

（一）醫務科、護理部、院感科、醫院總值班行使相應院級監控職能。

（二）臨床醫技科室主任、護士長、質控員、主治以上職稱醫師行使科級監控職能。

二、報告重點內容

（一）醫療及護理差錯；

（二）輸血反應及輸血感染疾病；

（三）藥物不良反應；

（四）醫療器械所致不良事件等項目的監測、報告、登記、處理制度。

（五）重危、疑難、特殊（縣級以上領導、外賓、僑胞）、焦點、三無、糾紛等病人。

三、報告形式

報告可根據事件的情況采用書面（填寫《豐都縣人民醫院患者不良事件（異常醫療信息）報告表》）、電話、網絡等多種形式報告。

四、處理

（一）各級監控人員在接到需要批示的請示報告后，應在三日內做出明確的批復并積極處理。

（二）緊急情況應當即決定或請示相應部門、責任領導協助緊急處理。

五、要求及罰則

（一）任何人不得瞞報、漏報、謊報、亂報、越級報。

（二）醫務科、護理部、院感科應做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

（三）對不負責任、不履行崗位職責、不按照有關規定報告者，視情節予以處理。

（四）發生或發現重大醫療過失行為后，當事人應首先報告科主任、護士長、專業組上級醫師，由科主任、護士長報總值班、醫務科、護理部、院感科或分管業務領導，醫務科應于12 小時內向豐都縣衛生局醫政科報告。

下列情況應向縣衛生局作出書面報告：

1、醫療事故爭議未經醫療事故技術鑒定，由雙方當事人自行協商解決的；

2、醫療事故爭議經醫療事故技術鑒定確定為醫療事故，雙方當事人協商或縣衛生局主持調解解決的；

3、醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決的。

醫療技術管理制度

一、醫療技術服務應符合國家有關規定

（一）各臨床醫技科室提供的醫療技術服務，應當是核準的執業診療科目內的成熟醫療技術，并且具有相應的專業技術人員、支持系統，能確保技術應用的安全、有效。

（二）各科不得使用未經衛生行政部門批準或安全性和有效性未經臨床證明的技術；

（三）各科不得使用在臨床應用衛生部廢除或禁止使用的醫療技術。

（四）對須經衛生行政部門特許批準范圍的特殊醫療技術項目，必須遵循醫學倫理與職業道德，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，醫院與醫師應按照法規要求報批，未經批準的醫院與醫師嚴禁開展此類技術服務。

（五）進行的醫療技術科研項目，必需符合倫理道德規范，按規定批準。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全，不得向患者收取相關費用。

（六）各科建立完善的醫療技術風險預警機制與醫療技術損害處置預案，并組織實施。

二、各科擬開展的新技術、新業務須報經醫務科、護理部審批后方能實施開展，要求：

（一）擬開展的新技術、新業務須與我院的等級、功能任務、核準的診療科目相適應；

（二）有相適應的專業技術能力、設備與設施及確保病人安全的方案；

（三）當技術力量、設備和設施發生改變，可能會影響到醫療技術的安全和質量時，應當中止此項技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展。

三、建立健全醫療技術檔案

（一）對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，并采取應對措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低限度，（二）建立新開展的醫療技術檔案，以備查。

四、建立診療規范及質量考核標準

新技術、新業務在臨床正式應用后，醫院及時制定發布臨床診療規范、操作常規及質量考評標準，并列入質量考核范圍內。

手術（有創操作）分級管理規范

第一章 總則

第一條 為加強手術技術臨床應用管理，確保手術安全和手術質量，預防醫療事故發生，加強各外科科室和醫師的手術管理，制定本制度。

第二條 本制度根據《醫療機構管理條例》、《中華人民共和國執業醫師法》和《醫療事故處理條例》及衛生醫政發[2009]18號文件《醫療技術臨床應用管理辦法》并結合我院實際而制定。

第三條 本規范適用于、全院手術科室。

第二章 臨床手術分級

第四條 手術及有創操作指各種開放性手術、腔鏡手術及介入治療（以下統稱手術），《醫療技術臨床應用管理辦法》依據技術難度、復雜性和風險度，將手術分為四級：

(一)一級手術是指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術；

(二)二級手術是指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術難度的手術；(三)三級手術是指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術；(四)四級手術是指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。

第三章 手術醫師分級及技術準入

第五條 所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘技術職務及從事相應技術崗位工作的年限等，規定手術醫師的分級。

(一)住院醫師

1、低年資住院醫師：從事住院醫師工作3年以內，或碩士生畢業，從事住院醫師2年以內者。在上級醫師指導下，可主持一級手術。

2、高年資歷住院醫師：從事住院醫師工作3年以上，或碩士生畢業取得執業醫師資格，并從事住院醫師2年以上者。在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。

(二)主治醫師

1、低年資主治醫師：擔任主治醫師3年以內，或臨床博士生畢業2年以內者。可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。

1、高年資主治醫師：擔任主治醫師3年以上，或臨床博士生畢業2年以上者，可主持三級手術。

(三)副主任醫師

1、低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內，或博士后從事臨床工作2年以上者，可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。

2、高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上者。可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。

(四)主任醫師

受聘主任醫師崗位工作者，可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。

第六條 根據手術醫師從事專業、手術資格以及實際操作技能等，應明確手術醫師可主持開展的手術項目，并實行動態管理。

（一）資格準入：各級醫師在規定的具有申報資格的相應手術分類中同時具備下列條件者可獲得相應手術資格準入：做為一助完成例數＞15例；在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例者；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛；經病區、科室兩級評議通過者。

（二）資格取消：對于同一項手術操作一年內連續發生兩起及以上嚴重并發癥或醫療糾紛者，取消其該項手術資格。

（三）重新準入：對取消資格者，當其在上級醫師指導下作為術者完成例數＞5例；該類手術操作及治療過程中無嚴重并發癥及醫療糾紛時，再次經評定獲得資格準入。

第五章 手術及手術權限審批

第七條 手術審批權限是指對各類手術的審批權限，是控制和手術質量的關鍵。

一、手術審批

（一）常規手術

1、一級手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。

2、二級手術：由科主任審批，高年資主治醫師以上人員簽發手術通知單。

3、三級手術：由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。

4、四級手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務科備案。(二)特殊手術

凡屬下列之一的可視作特殊手術：

1、被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；

2、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人；

3、各種原因導致毀容或致殘的；

4、可能引起司法糾紛的；

5、同一患者24小時內需再次手術的；

6、高風險手術；

7、外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行；

8、大器官移植。

9、重大、疑難、致殘手術。

以上手術，由病房主治醫師提出，科主任組織科內討論，科主任（或科主任授權科室正、副主任醫師）根據科內討論情況，審定后簽署意見，報醫務科或分管業務副院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知單后才能手術。

執業醫師為異單位，異地行醫手術，需按《執業醫師法》的要求辦理相關審批手續。外藉醫師的執業手續按國家有關規定審批。

（三）急診手術審批

1、一般急診，預期手術的級別在值班醫生手術權限級別內時，可通知并施行手術；手術中如發現需施行的手術超出自己的手術權限時，應立即口頭上報請示。

2、急重癥若屬高風險手術或預期手術超出自己手術權限級別時，應緊急報責任規定的科主任（正、副主任醫師）或上二線班醫師批準，需要時再逐級上報。原則上應由具備實施手術的相應級別的醫師主持手術。

3、在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫生暫時不能到場主持手術期間，任何級別的值班醫生在不違背上級醫生口頭指示的前提下，有權、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術，不得延誤搶救時機。

（四）新技術、新項目、科研手術

1、一般新技術、新項目手術及重大手術、致殘手術須經科內討論，在科主任填寫《手術審批單》，簽署同意意見后報醫務科，由醫務科備案并提交業務副院長或院長審批。

2、高風險的新技術、新項目、科研手術應提交院技術委員會審議通過后實施。對重大的涉及生命安全和社會環境的手術項目還需按規定上報縣市衛生局。

3、開展重大的新手術以及探索性(科研性)手術項目，需經市衛生局指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全、社會環境和社會倫理學等的項目還需按規定上報國家有關部門批復。

二、手術權限審批，原則上逐級審批

1、低年資（1-3）年住院醫師主持手術，由總住院醫師審批。

2、高年資（3年以上）住院醫師主持手術，由主治醫師審批。

3、主治醫師主持手術，由科主任（正副主任醫師）審批。

4、審批者應按手術分級標準審批，特殊情況經科主任批準，可將手術分級標準的檔次提高或降低。

5、進修、實習醫師無手術審批權。

6、未經批準而越級或未按上述規定履行手術審批程序而自行手術者，由手術者個人承擔一切責任。

第六章 手術過程管理規范

第八條 凡需住院手術的患者，應做好手術前各項檢查，明確診斷，選擇好手術適應證后，方可決定手術，科室要嚴格遵照各級醫師手術范圍合理安排手術人員。

第九條 手術前,負責醫師填寫好手術知情同意書,患者填寫委托書者,可由被委托人簽署。患者危重急需手術,但無行為能力且家屬不在時,由科室或急診值班醫師報告醫務科或醫院總值班,批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

第十條 凡住院施行的手術,手術前負責醫師都要寫好術前小結,并由上級醫師審閱簽字。第十一條 重大、疑難、復雜手術、致殘手術以及新開展的手術、外賓和省、市級領導手術,均應采取慎重態度,填寫特殊手術申請報告單報醫務科,經院領導審批后方可實行。此類手術必須進行術前討論,由科主任或主任（副)醫師主持,手術醫師、麻醉師、護士長及有關人員參加。討論內容由負責醫師記入病歷,并報告醫務科,必要時醫務科派人參加術前討論。

第十二條 手術前1天，手術醫師填寫手術通知單,科主任或主任(副)醫師簽字后送手術室,由手術室安排手術。

第十三條 急癥手術,負責醫師填寫急診手術通知單,手術負責醫師簽字后送手術室,手術室或麻醉科應積極主動配合急診手術,不準無故刁難、推脫或拒絕。

第十四條 術前麻醉師必須檢查手術患者,如術前準備不符合麻醉要求,麻醉師有權決定延期手術。

第十五條 各級醫師要嚴格按照制定的“各級醫師手術范圍”進行手術。第十六條 進修醫師及學生參加的手術,必須有本院醫師參加并負責進行指導,手術中出現的任何問題,均由本院醫師負責。

第十七條 參加手術人員要嚴格執行手術室的各項規定,對違反制度以及不按無菌技術進行操作的醫務人員,護士長有權停止手術,并根據情節及造成的后果追究個人責任。

第十八條 手術中,術者和助手應密切配合。

一、參加手術人員在術中對患者應高度負責,不得談論與手術無關的話題,在患者緊張狀態下更應嚴格執行醫療保護性制度。

二、臺上會診時,有關人員應隨請隨到,如發生意外,臺上和臺下醫務人員要積極采取措施,由主刀醫師負責組織搶救,并酌情請示上級醫師或報告有關領導協助處理。

三、手術當中主刀或助手發生意外(如暈倒等情況),由在場的最高職稱人員決定替代人員或啟動人員緊急替代程序。

第十九條 嚴格執行手術安全核查制度，防止差錯事故。縫合前,術者和助手應仔細檢查術野內是否有活動出血和異物存留。手術結束,要對患者的全身情況和手術情況做一全面嚴格檢查。

第二十條 患者手術后如病情允許,由手術室護工、負責醫師一同送回病房,全麻或重危患者及麻醉師或手術醫師認為有必要的患者,麻醉師應陪同送回病房。手術醫師應開好術后醫囑,并向病房值班人員交待注意事項。

第二十一條 手術前應由麻醉科會診,填寫麻醉談話單,由患者本人簽字,患者填寫委托書者,可由被委托人簽字。手術后,麻醉醫師在將患者送回病房前應與病房醫師、護士交待手術、麻醉經過及注意事項,當面測血壓、脈搏、呼吸。

急危重病人搶救及報告制度

一、凡疑難手術、新技術、特殊技術、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規、有創、特殊治療及檢查，各主管醫師必須報告科主任，如有異常醫療信息及時報告醫務科、護理部等職能部門和分管院領導。

二、上述診治活動需要外請專家協助時，經科主任同意后，上報醫務科和分管院領導，并負責組織安排專家會診討論。

三、對于搶救過程中需要人員或醫療資源調配，由科主任提出上報醫務科或分管院領導協調搶救事宜。

四、科室應指派專人向有關部門提供搶救情況匯報，書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫療管理部門的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

五、上述所有醫療活動，必須嚴格按照醫院有關醫療管理程序，逐級負責，責任到人，嚴格紀律，避免發生一些不必要的技術糾紛。

六、如未履行醫療有關規定，造成醫療糾紛、醫療事故者，將按照有關法律法規對當事人追究責任。

病歷書寫基本規范

根據衛生部2010年3月1日《病歷書寫基本規范》規定：

一、病案首頁

準確地填寫首頁各個項目，對個人信息要核實、不能空項。

二、入院記錄

1.要求患者入院后24小時內由經治醫師完成入院記錄。

（1）患者入院不足24小時出院的，應于患者出院后24小時內完成入出院記錄；（2）患者入院不足24小時死亡的，應于患者死亡后24小時內完成死亡記錄。

2.一般項目：包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者，須填寫齊全。

3.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間，能導出第一診斷。4.現病史：

（1）是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

（2）與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（3）現病史必須與主訴相關、相符；要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。5.既往史、個人史、月經生育史、家族史齊全。主要記錄與本次疾病相關的情況。6.體格檢查項目齊全；應按照系統循序進行書寫。7.專科情況：應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

8.輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

9.初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

三、病程記錄

（一）概念

1、首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、斷依據及鑒別診斷分析、診療計劃三部分。

2、日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。

（二）病程記錄書寫基本要求：

1.對病危患者：應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。

2.對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。3.對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

4.病程記錄內容要求要及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察。5.記錄更改重要醫囑的原因。6.輔助檢查結果異常的處理措施。

7.記錄診治過程中需向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。

8.應有出院前一天的病程記錄，內容包括患者病情現狀，出院標準是否達到，上級醫師是否同意出院等意見。

9.會診及病例討論的內容記錄應在當日完成（1）會診和討論后對診斷與治療提出意見與建議。

（2）記錄應在討論當日完成，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

10.上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

（1）主治醫師首次查房記錄：應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

（2）主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（3）科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（4）病危患者每天、病重病人至少三天內、病情穩定病人五天內必須有上級醫師查房記錄。（5）對診斷不清、治療不順利的疑難危重病人，必須有科主任或副主任醫師以上人員的查房記錄。

11.住院病歷的其它記錄應在規定的時間內完成

（1）住院醫師變更交接，應在交班前由交班醫師完成交班記錄，接班記錄應由接班醫師于接班后24小時內完成；

（2）轉科記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成，轉入記錄由轉入科醫師于患者轉入后24小時內完成；

（3）搶救記錄應在搶救結束后6小時內完成；

（三）特殊記錄

1、手術科室相關記錄（含介入診療）：

（1）術前一天病程記錄/術前小結：術前要有手術者查看患者的記錄。

（2）術前討論記錄：中等以上的手術應在手術醫囑下達之前完成討論，并有記錄。（3）麻醉前訪視記錄

（4）手術記錄：麻醉師查看病人的記錄.①是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

②手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（5）手術安全核查記錄

是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

（6）手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（7）術后首次病程記錄

是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

術后連續記錄三天病程記錄，此三天內要有手術者或主治醫師的查房記錄。（8）麻醉術后訪視記錄

是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

2、知情同意書：（1）手術同意書

應手術醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

（2）特殊檢查、特殊治療同意書

應醫囑下達之日完成雙方簽署；內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

3、出院記錄：

（1）內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，康復指導與出院隨訪復診意見等的重點摘錄。

（2）與交出院患者聯/或進入門診病歷聯內容一致。

（3）住院病歷必須在患者出院（或死亡）后24小時內完成所有項目的填寫，包括患者主管醫師（主治醫師）對病案首頁的簽字。

4、死亡病例討論會

（1）凡死亡病例，一般應在患者死后1周內召開。（2）特殊病例應及時討論。

（3）尸檢病例，待病理報告做出后1周進行，要有完整的討論記錄，有死亡原因分析，并經科主任、上級醫師簽字確認后納入病歷。

四、輔助檢查

①住院48 小時以上要有血尿常規化驗結果。

②輸血前要求查乙肝五項、轉氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。③對輔助檢查陽性與重要陰性結果，應在收到報告后48 小時有分析記錄 ④對屬醫院規定的檢驗“危急值報告”結果，收到后有分析記錄。

五、醫囑單的基本要求

（一）無錯別字自造字，不允許有任何涂改。

（二）打印病歷不能有重復拷貝，要符合有關規定。

（三）醫囑執行與停止均須有手簽全名及時間，要能辨認。

（四）醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

（五）一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

六、打印病歷管理

（一）打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

（二）打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

（三）打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

分級護理指導原則

一、分級護理：是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

二、分級護理原則

（一）確定患者護理級別的依據：以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

①病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

2、一級護理：

①病情趨向穩定的重癥患者；

②手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

3、二級護理: ①病情穩定，仍需臥床的患者； ②生活部分自理的患者。

4、三級護理：

①生活完全自理且病情穩定的患者； ②生活完全自理且處于康復期的患者。

三、分級護理工作要點

（一）護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）特級護理護理要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）一級護理護理要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）二級護理要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）三級護理要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務科、院總值班、分管業務領導批準。

五、臨床醫師對病人初步診斷后應向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方案、治療的后果、可能出現的不良反應等，并讓患者書面選擇治療方案。

六、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前，主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的知情、理解、同意的書面意見后，方可實施。

（一）如病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

（二）如病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

七、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的書面意見。

八、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門的規定執行。

九、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫務科、護理部應加強對本院手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

2011患者安全目標

目標

一、嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性 措施：

1.醫務科、護理部、臨床、醫技科室共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。

在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據）

2.實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

3.完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程）的患者識別措施

4.建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識 24 病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）5.職能部門（醫務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄

目標

二、提高用藥安全 措施：

1.診療區藥柜內的藥品管理 2.有誤用風險的藥品管理制度/規范

3.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明 4.在開據與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

5.輸液操作規范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫院能集中配制、或病區有配制專用設施

6.病區應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫師、護士知曉并能執行這些觀察制度和程序，且有文字證明。

7.臨床藥師應為醫護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

8.合理使用抗菌藥物

目標

三、嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執行醫囑 措施：

1.在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不使用口頭或電話通知的醫囑。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時實施雙重檢查。

3.接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫師使用。

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 措施：

1.擇期手術在手術醫囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經全部完成。2.建立手術部位識別標志制度。

3手術科室與手術室制定手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。

目標

五、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求 措施：

1.手部衛生。貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施

2.操作。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性

3.器材。使用合格的無菌醫療器械

4.環境。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求 5.手術后的廢棄物。應當遵循的醫院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度 措施：

1.制定 “危急值”報告制度。

2.“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

3.“危急值”項目包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

4.對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規定，并認真落實。

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發生 措施：

1.對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發生 2.建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 3.認真實施有效的跌倒防范制度與措施

4.護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

目標

八、防范與減少患者壓瘡發生 措施：

1.建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 2.認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3.有壓瘡診療與護理規范實施措施

目標

九、主動報告醫療安全（不良）事件 措施：

1.建立積極倡導醫護人員主動報告醫療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 2.鼓勵醫務人員積極參加衛生部醫政司主辦《醫療安全（不良）事件報告系統》網上報告活動

3.進行“醫院安全文化”建設活動

4.將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進

目標

十、鼓勵患者參與醫療安全 措施：

1.針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇 2.主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時

3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質量與安全的重要性

4.公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑

第四篇：核心制度

一、首診負責制度

1首診負責是指

二、首問負責制度

1首問負責是指

手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

(3)抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

(4)利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平。(5)聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

2主治醫師查房制度

(1)每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加。

(2)對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定。

(3)對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

(4)對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因。

(5)疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房。

(6)對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

(7)系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題。

(8)檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。

(9)決定病人的出院、轉科、轉院等問題。

(10)注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理。

3住院醫師查房制度

(1)對所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理。

(2)對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報。(3)及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，審查和簽發實習醫師處方和化驗檢查單，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義。

(4)向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點。

(5)檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況，并主動征求病人對醫療、護理和管理方面的意見。

(6)做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例。

四、疑難病例討論制度

凡遇到疑難病例，由科主任或主治醫師主持疑難病例討論，通知有關人員參加，認真進行討論分析，爭取盡早明確診斷，并提出治療

方案。

1入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫師組織疑難病例討論，提出診療意見。

2對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務辦組織會診或全院病例討論，以確定診療措施。

五、術前病例討論制度

對重大、疑難或新開展的手術，必須嚴格進行術前病例討論。由科主任或主治醫師主持，手術醫師、麻醉醫師、護士及有關人員參加。訂出手術方案、術后觀察事項以及護理要求等。討論情況詳細記入病歷。一般手術，也要求進行相應術前病例討論。

六、死亡病例討論制度

凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論。已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周。死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務辦派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷。

死亡病例討論必須明確以下問題：(1)死亡原因。(2)診斷是否正確。

(3)治療護理是否恰當及時。(4)從中汲取哪些經驗教訓。(5)今后的努力方向。

七、危重病人搶救制度

1危重病人的搶救工作應由總住院醫師或主治醫師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示上級醫師或醫院領導，迅速予以解決。一切搶救工作必須做好記錄，要求準確、清晰、完整，并準確記錄執行時間。

3醫護人員要密切合作，口頭醫囑護士復述一遍，確認無誤后方可執行。

4各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等要集中放置，以便查對。5搶救物品使用后及時歸還原處，及時清理補充，并保持整齊清潔。

6新入院或病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務辦或總值班，并填寫病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務辦，另外一份貼在病歷上。

7危重病人搶救結果，應電話報告醫務辦和科主任。

八、會診制度

凡疑難病例，均應及時申請相關科室會診。申請會診醫師應做好必要的準備，如化驗、X光片等相關資料，填好會診申請單。

1科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明

確診斷和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

2科間會診(1)門診會診

根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診

院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，并堅持同級對同級的原則。

會診醫師要求總住院以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理。

申請會診科室必須提供簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，并由主治醫師簽字，送往會診科室。

被邀請科室會診醫師會診時，會診病人的主管經治醫師應全程陪同進行，以便隨時介紹病情，聽取會診意見，共同研究治療方案，同時表示對會診醫師的尊重。會診醫師應以對病人完全負責的精神和實事求是的科學態度認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記

錄于病歷會診單上。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。對待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。

申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）。(3)急診會診

急診科值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。或者直接電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作。

(4)院內大會診

疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務辦同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1－2天將病情摘要、會診目的及邀請會診人員報醫務辦。醫務辦確定會診時間，并通知有關科室及人員。

會診由申請科室的科主任主持，醫務辦參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，經治醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

(5)院外會診

本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診。由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，包括簡要病史、體查、必要的輔助檢查結果以及初步診斷和會診目的及要求等情況，科主任簽字送醫務辦，經醫務辦同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務辦與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會

診由科主任、醫務辦主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，經治醫師作詳細會診記錄。

需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務辦批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

(6)外出會診

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任。

外院邀請本院會診時，同樣必須提供單位(醫務辦)介紹信，經我院醫務辦同意，醫務辦根據申請會診醫院的要求，將選派學有專長、臨床經驗豐富的專家前往會診，專家會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見，圓滿完成會診任務并報醫務辦。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務辦并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見。

(7)會診時應注意的問題。

1申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意。

2切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。經治醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案。

3任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的

各種會診要求。

九、查對制度

1臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

2手術室

（1）接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

3藥房

（1）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

4輸血科

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

5檢驗科

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。6病理科

(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制度片時，查對編號、標本種類、切片數量。

(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。7放射科

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對科別、病房。8各臨床及相關醫技科室

（1）各科治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表、體內有無金屬異常。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

9供應室

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。10特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）（1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時查對科別、病房。

十、病歷書寫基本規范與管理制度

1病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。

2病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。

3新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。

4書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，總住院醫師、主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科

醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，總住院醫師或主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

15中醫、中西醫結合病歷包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。

十一、交接班制度

1各病室、急診科觀察室、急診科留觀病房均實行早班集體交接班，每晨由負責主治醫師(或總住院醫師)或護士長召集全病室醫護人員開晨會，由夜班護士報告晚夜班情況，醫師或護士長報告病房工作

重點和注意事項，經管醫生提出新病人及重點病人之診療、手術及護理要點。交接班時必須衣帽整齊、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開病房。每次晨會不得超過半小時。

2各科室醫師在下班前應將危、急、重病人病情和處理事項記入交班本，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病人應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

3交班具體要求

（1）護士應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況和注意事項。護士交班本上還應詳細記載病人流動情況。

（2）交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續完成。

（3）護士交班時應共同巡視病人，進行床頭交班。同時按規定項目及數字交清劇毒、藥品、醫療器械及病人特殊檢查、標本收集等。

(4)醫師交班時，應寫好必要的記錄，危重病人應在床頭交接班。(5)交接班時要求認真、仔細，交接班后發生的問題，概由接班者負責，不得推諉。

(6)白班護士交班前應準備充足搶救物品及敷料、器械、被服等。其它醫、護、技部門的交接班按各部門制度細則執行。

十二、醫療技術準入制度

1為加強醫療技術管理，促進衛生科技進步，提高醫療服務質量，保障人民身體健康，根據《醫療機構管理條例》等國家有關法律法規，結合湘雅三醫院實際情況，制度定本醫療技術準入制度。

2凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，均應嚴格遵守本準入制度。

3新醫療技術分為以下三類：

(1)探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

(2)限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

(3)一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

4醫院鼓勵研究、開發和應用新的醫療技術，鼓勵引進國內外先進醫療技術；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術性、安全性、有效性、經濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應的技術。

5醫院由醫務辦牽頭成立醫院新技術管理委員會（由醫院主要專家組成）及科室醫療新技術管理小組（由科室主任及專家3-5人組成），全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；提出限制度使用技術項目的建議及相關的技術規范和準入標準；負責探索和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作。

6嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度，凡引進本院尚未開展的

新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在確認其安全性、有效性及包括倫理、道德方面評定的基礎上，本著實事求是的科學態度指導臨床實踐，同時要具備相應的技術條件、人員和設施，經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務辦審核和集體評估。

(1)科室新開展一般診療技術項目只需填寫“申請表”向醫務辦申請，在本院《醫療機構執業許可證》范圍內的，由醫務辦組織審核和集體評估；新項目為本院《醫療機構執業許可證》范圍外的，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(2)申請開展探索使用、限制度使用技術必須提交以下有關材料： ①醫療機構基本情況(包括床位數、科室設置、技術人員、設備和技術條件等)以及醫療機構合法性證明材料復印件；

②擬開展新技術項目相關的技術條件、設備條件、項目負責醫師資質證明以及技術人員情況；

③擬開展新技術項目相關規章制度、技術規范和操作規程； ④擬開展探索使用技術項目的可行性報告； ⑤衛生行政部門或省醫學會規定提交的其他材料。(3)探索使用技術、限制度使用技術項目評沽和申報： ①受理申報后由醫務辦進行形式審查；

②首先由醫務辦依托科室醫療新技術管理小組依據相關技術規范和準入標準進行初步技術評估；

③各科室申報材料完善后15個工作日內由醫務辦組織醫院新技術管理委員會專家評審，并出具技術評估報告；

④由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

7醫院醫務辦職責:(1)醫院醫務辦負責組織管理全院醫療技術準入工作，制度定有關醫療技術準入政策、規劃，協調并監督本制度的實施。

(2)按《醫療機構管理條例》、《醫療機構執業許可證》等法規要求，組織審核新技術項目是否超范圍執業，如屬于超范圍執業，由醫務辦向省衛生廳申報，由衛生廳和省醫學會組織審核，醫務辦負責聯絡和催促執業登記。

(3)醫務辦組織科室醫療新技術管理小組和醫院經改辦等職能部門，參照省內或國內同級醫院收費標準，填寫收費標準申報表上報物價局。

(4)醫院醫務辦負責實施全院醫療技術準入的日常監督管理，包括對已申報和開展的醫療新技術進行跟蹤，了解其進展、協助培訓相關人員、邀請院外專家指導，解決進展中的問題和困難等。

8各科室每年按規定時間將本計劃開展的醫療新技術項目報醫務辦,并核準和落實醫療新技術主要負責人和主要參加人員,填寫相關申請材料。科室醫療新技術管理小組組織并督促醫療技術按計劃實施,定期與主管部門聯系，確保醫療新技術順利開展。醫療新技術項目負責人要對已開展的技術項目做到隨時注意國內外、省內外發展動態，

收集信息，組織各類型的學術交流，及時總結和提高。

9在實施新技術、新項目前必須征得病人或其委托代理人的同意并書面簽名備案。

10申報醫療新技術成果獎：

(1)申報科室于年底將所開展的新技術、新項目進行總結，填寫新技術、新項目評選申請表，上報醫務辦參加醫院評比。申報材料要求完整、準確和實事求是，包括技術完成情況及效果、完成病例數以及必要的病歷資料（臨床效果及必要的對照）、國內外及省內應用現狀、論文發表情況和相關查新報告以及該領域全國知名專家的意見說明等。

(2)醫務辦每年底對已經開展并取得成果的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家采用高效、公正的程序進行評審，對其中非常有價值的項目授予獎勵并向上級部門推介。

(3)醫務辦每年底對以往已開展或已評獎的醫療新技術，組織醫院新技術管理委員會專家進行回顧性總結和社會效益及經濟效益的評估，對已失去實用價值或停止的醫療技術作出相應結論。

11違反本辦法規定，未經準入管理批準而擅自開展的醫療技術項目，按照《醫療機構管理條例》、《醫療機構管理條例實施細則》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

12違反本辦法規是的醫師，按《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規進行處罰，并承擔相應法律責任。

13本制度如出現與國家行政管理部門相關醫療技術準入制度相

沖突的情況，按國家行政管理部門相關醫療技術準入制度執行。

14國家行政管理部門另有規定的醫療技術準入項目或實驗醫療項目，按國家有關規定執行。

十三、手術分級管理制度

1手術分類，根據國家新版教材，參照國際、國內專業會議建議，按照手術的難易程度、大小、是否已經開展情況將手術分為四類：

(1)一類手術：簡單小型手術；

(2)二類手術：小型手術及簡單中型手術；(3)三類手術：中型手術及一般大手術；

(4)四類手術：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、多科聯合手術。

2各級人員參加手術范圍，根據醫生專業技術水平、從事專業工作時間與職責限定：

(1)住院醫師可擔當一類手術的術者，二、三類手術的助手；高年資住院醫師可擔當二類手術的術者。

(2)主治醫師可擔當二類手術的術者，或在副主任醫師的幫助下，擔當三類手術的術者，四類手術的助手，高年資主治醫師可擔當三類手術的術者。

(3)副主任醫師可擔當三類手術的術者，或在主任醫師的幫助下，擔當四類手術的術者。

(4)主任醫師可擔當三、四類手術的術者。

(5)上級醫師均有義務和權力指導下級醫師進行手術，要求副主任

醫師和主任醫師檢查監督全科室手術情況，以確保手術質量和安全。

3手術批準權限：包括決定手術時間、指征、術式、手術組成員的分工等。

（1）一類手術由主治醫師或高年資醫師審批。（2）二類手術由副主任醫師或高年資主治醫師審批。

（3）三類手術由主任醫師或副主任醫師兼行政正副科主任審批。（4）四類手術中的疑難重癥大手術、多科聯合手術由主任醫師或科主任審批并報醫務辦備案；科研手術、新開展手術由科主任報告醫務辦，由主管醫療副院長審批后進行。

十四、談話告知制度

1醫患談話制度

醫患談話制度主要是為了強化病人對疾病知情權及治療方案選擇權意識，為以利于建立良好的醫患關系，達到減少醫療糾紛和醫療事故的目的，并起到進一步促進醫師更好地服務于人類健康的作用。

（1）主管醫生對住院一周以上的病人在住院期間應進行不少于3次的談話。

（2）

病人及家屬雙簽字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清學檢查。報告單貼在病歷上，作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3病人輸血應由經治醫師根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后，逐項填寫好《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣于預定輸血日期前或每周一、三、五上午九點之前由相關人員交輸血科備血。每張申請單只能預約一天的用血量，電話及口頭申請預約不予受理。

4預定計劃3天內有效，如需改期需重新預定。

5決定輸血治療前，經治醫師應向病人或其家屬說明輸同種異體血出現不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得病人或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識的病人緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷。

6AB型血、血小板、RH(D)陰性等其他稀有血型的血制品，需慎重考慮用血量，輸血科不儲血。原則上預定多少，用多少。若輸血科按預約要求已備好上述血制品，申請者又取消用血計劃，在血制品的有效期內未能調劑使用，造成血制品報廢，血費從預訂科室收入中扣除。

7急診用血和沒有預約的用血，申請者須先與輸血科聯系是否有庫存血，若無庫存血，由醫師完成輸血前各項準備工作(補充完善申請單、輸血四項化驗單、血型化驗單、合血單)。輸血科派專人去血液中

心取血或由血液中心派人緊急送血，所需車費由受血者負擔，主管醫師必須向受血者或其家屬、陪人作好解釋工作，確保有關費用的及時收取、取血工作的順暢。若出現逃費情況，從申請者勞務費中扣除。

8確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。輸血前由醫師填寫合血單，連同病人的血標本由醫護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。

9輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查病人的RH(D)血型，準確無誤時可進行交叉配血。

10每張合血單只能合一袋血。兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對；一人值班時，操作完畢后自己復核，并填寫配血試驗結果。

11凡遇有下例情況必須按《全國臨床檢驗操作規程》有關規定作抗體篩選試驗：1.交叉配血不合時；2.對有輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血者。

12配血合格后，由醫護人員到輸血科(血庫)取血。取血與發血的雙方必須共同核對病人的姓名、性別、年齡、住院號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。病人的陪人和家屬、實習生不能取血。

13血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便對輸血不良反應追查原因。

14輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

15輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到病人床旁核對病人姓名、性別、年齡、住院號、病室號、病室／門急診、床號、血型、血液有效期、配血試驗結果以及保存血的外觀等，準確無誤時，用符合標準的輸血器進行輸血。

16取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

（1）減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；（2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

17輸血科接到有關輸血異常情況的通知時，輸血科醫技人員應及時趕到現場，同醫護人員一起及時檢查，治療和搶救，并查找原因，做好記錄；保存好輸血反應回報單，每月統計上報醫務辦。

18輸血科室應做好血袋回收工作，至少保存一天，集中處理。

第五篇：核心制度

一、首診負責制度：

1、第一位接診醫師（首診醫師）要對所接診的病人負責，不得推諉或拒絕病人。

2、首診醫師除要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷己明確的病人應積極治療收住院治療；對診斷尚未明確的病人應對癥治療，并及時請上級醫師指導或邀請有關科室醫師會診，待明確診斷后，負責轉有關科室治療。

3、首診醫師開具的各種檢查單，當班不能出結果者，應交給下班醫師或與病人約定時間處理。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須及時收住院，如因本院條件所限確須轉院者，按轉院制度執行。

5、如遇危重病人需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。

6、對己接診的病人，需要會診及轉科者，首診醫師應寫好病歷，負責轉到有關科室會診及治療。二、三級醫師查房制度：

1、科主任、主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長和有關人員參加，科主任、主任醫師查房每周1－2次，主治醫師查房每周2－3次，查房在上午進行，住院醫師對所管病人每日至少查房2次。

2、對危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化及時處理，必要時可請主治醫師、科主任、主任醫師臨時查病人。

3、查房前醫師要做好準備工作，如病歷、X光片各項有關檢查報告及所需要的檢查器械等，查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要報告簡要病歷，當前病情，并提出所要解決的問題，主任或主治醫師可根據情況做出必要的檢查和病情分析并做出肯定性的指示。

4、經治醫師應將各次查房內容作認真科學的記錄，以便記錄完整，反映出病程的轉歸，治療療效等動態變化。

5、查房時上級醫師決定的醫囑，下級醫師必須嚴格執行，因客觀原因不能執行時必須向上級醫師及時匯報。

三、會診制度：

1、凡確屬醫療技術上有疑難不能解決者，應及時申請會診。會診時應貫徹以西醫為主、中西醫結合的方針，使病人能及時得到正確的診斷和治療。會診時要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真落實實施。

2、會診前要做好必要的準備工作，會診時經治醫師應陪同并詳細介紹病情，做好會診記錄，會診后根據會診結果認真落實。

3、一般會診應逐級按科內、科間、院內、院外順序進行。

1）科內會診：由經治醫師或醫師提出，科主任召集科室內有關醫務人員參加。

2）科間會診：由經治醫師提出，主治醫師同意，填寫會診單，送到應邀科室，應邀醫師最遲要在24小時內完成，并填寫會診記錄。

3）急診會診：應邀醫師在接到急診會診申請后應在10分鐘

內到達，極危重搶救會診，應在5分鐘內到達，不得拖延。

4）院內會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀科室聯系，確定會診時間，通知有關人員參加。由申請科主任主持，醫務科要派人參加。

5）院外會診：由科主任提出，醫務科同意，并與應邀單位聯系，確定會診時間后，由醫務科或會診科派人接應邀醫師前來會診，會診時由申請科室科主任主持，醫務科要派人參加。

四、危重患者搶救制度：

1、各科遇有危重病人，住院醫師應立即通知上級醫師，同時填

寫危重病人通知單，上報醫務科，并與病人家屬或單位聯系，各科主任、主治醫師應積極的組織搶救，必要時成立搶救小組負責搶救工作。

2、各科均應制定中西醫搶救常規，搶救藥品和器材要保持常備

完善，有固定位置，保證隨時應用，并定期進行檢查和消毒，專人管理。

3、搶救危重病人時科主任、護士長必須參加指揮搶救工作。

4、需要他科協助搶救時，被邀請人員必須及時到場，認真參加搶救，不得拒絕和拖延時間。

5、多科搶救時，由主管科室負責指揮搶救，必要時由醫務科或

院長指定負責人指揮搶救。

6、在搶救工作中，記錄要及時、詳細，時間要準確，搶救結束后，要認真總結經驗。

7、凡重大傷亡事故及大批來院搶救的病人，應向醫務科或總值班報告，并要逐級上報醫院領導及省、市衛生部門。

五、疑難病例討論制度：

1、凡遇疑難病例由科主任主持，組織科內有關人員參加，與他科有關時報請醫務科組織他科人員參加。

2、討論時由經治醫師將有關材料整理齊全并報告病情，幾科聯合討論時由經治科主任負責提出分析意見。

3、參加人員應認真討論，由主持人負責總結，盡早明確診斷，提出檢查治療方案。

4、討論情況應專頁記錄。

六、死亡病例討論制度：

1、死亡病例均須進行討論，一般死亡病例應在病人死后一周內召開，特殊病例應即時討論。

2、死亡病例討論由科室主任或病區負責醫師主持，醫護有關人員參加，如結合帶教可擴大參加人員范圍；對待特殊病例和有教學意義的病例，由醫務行政部門組織舉行臨床病案討論會，以不斷提高醫務人員的業務水平和素質。

3、討論記錄由以經治醫師書寫，另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡病例討論記錄”。

4、內容包括：

1）討論時間、地點、主持人和參加者的姓名、職務。

2）病人姓名、性別、年齡、入院日期、死亡日期、死亡原因、最后診斷（包括尸檢和病理診斷）。

3）參加者發言記錄，重點記錄診斷意見，死亡原因分析、搶

救措施意見，經驗總結、國內外對本病在診治上的先進成果和方法等。

4）主持人的總結意見。

5、參加討論人員對討論內容均有保密責任。

七、術前討論制度：

1、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。一般手術也應進行相應討論。

2、由科主任主持，手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及有關人員參加討論。

3、討論內容包括：手術的必要性、手術可有哪幾種方案及每種方案的優、缺點、目前擬定采取那種手術方案、手術過程可能出現的情況、手術風險及防范措施、手術后可能出現的并發癥、術后觀察事項及護理要求、患者及家屬是否愿意承擔手術風險、是否選擇其他醫療小組或其他醫師進行手術、是否選擇到其他醫院診治等情況。

4、討論情況應專頁記錄。

八、手術分級制度：

1、一類手術由高齡住院醫師審批；二類手術由主治醫師審批；三類手術由高齡主治醫師或副主任醫師審批；四類手術及特殊病人手術由主任醫師或高齡副主任醫師報醫務科或業務院長審批；

2、各級醫師必須嚴格遵守本人手術范圍。節假日、夜間急診手術，超出本人手術范圍的應請示上級醫師審批或幫助進行。

3、危險性較大的手術、新開展的手術，術后可能導致病員殘廢者，診斷未確定的探查術或病情危重又必須手術時，除術前仔細討論外，應由高齡主治醫師、副主任醫師或主任醫師擔任術者，同時報院長、業務院長或醫務科批準。必要時報請上級批準。



4、手術前，負責醫師填寫好“手術知情同意書”,必須由患者簽字或由患者填寫“授權委托書”,被委托人簽字。如患者病情危重急需手術,但患者無行為能力且家屬不在場時,由科主任或值班醫師報告醫務科或總值班,經批準后方可手術,但病歷中必須詳細記錄以便備查。

九、臨床用血審核制度：

1、輸血申請應由經治醫生逐項填寫《臨床輸血申請書》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

2、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學合理用血措施的執行。

3、臨床醫師和輸血醫技人員要嚴格掌握輸血的適應癥，應本著科學輸血、合理用血、成分輸血的原則申請用血。

4、手術患者，提倡無輸血手術或少量成分輸血或術前備自體血完成手術。

5、申請輸血量400－800毫升需由輸血科主任審批；申請輸血量超過1000毫升（含1000毫升），由輸血科上報醫務科，需由醫務科長審批；臨床輸血一次用血、備血超過2000毫升（含2000毫升），由用血科室主任及輸血科主任審核簽字后報醫務科審批，提前24小時通知輸血科。

6、急診輸血時可先用血，后由經治醫師和用血科室補辦用血審批手續。如果當日用血量超過1000毫升（含1000毫升），要到醫務科補辦審批手續。

十、病歷書寫基本規范與管理制度：

內容詳見《衛生部病歷書寫規范》。

十一、交接班制度：

1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室具體情況安排，不能脫崗、漏崗；

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各科醫師交辦的醫療工作，交接班時，應巡視病房，了解危重病人情況；

3、各科醫師在下班前將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作，值班醫師對危重病員應做好記錄，并扼要記入交班簿。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理，對急診入院病員及時檢查、填寫病歷，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時應請經治醫師或上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，護理人員邀請時，應立即前往診視，如有事離開，必須向值班護士說明去向（指在本院內，不得離開醫院）。

7、每日晨，值班醫師將病員情況重點向上級醫師或經治醫師報告，交清危重病員情況及尚待處理的工作。

8、藥房、檢驗、放射線科等科室應根據情況設有值班人員，并努力完成在值班時間內所有工作，保證臨床醫療工作順利進行。

十二、查對制度：

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。

1、醫院工作者在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業

務熟練。

2、嚴格執行“三查七對”制度，無論直接或間接用于病人的各種

治療、檢查物品及其生活用品，如：藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監護設備等，必須具備品名正規、標記清楚、有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限，物品外觀表現符合安全要求。

3、凡字跡不清楚、不全面、標記不明確以及有疑問的，應禁止使

用。

4、在使用過程中病人如有不適等反應，必須立即停用，再次進行

查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

5、查對制度包括有：臨床科室、手術科室、藥房、血庫、檢驗科、放射科、理療科、供應室、特殊檢查科室等各類別的查對制度。

十三、分級護理制度：

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。共分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

病情依據：

1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2）重癥監護患者；

3）各種復雜或者大手術后的患者；

4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

護理要求：

1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3）根據醫囑，準確測量出入量；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）保持患者的舒適和功能體位；

6）實施床旁交接班。

2、一級護理

病情依據：

1）病情趨向穩定的重癥患者；

2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理

病情依據：

1）病情穩定，仍需臥床的患者；

2）生活部分自理的患者。

護理要求：

1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

病情依據：

1）生活完全自理且病情穩定的患者；

2）生活完全自理且處于康復期的患者。

護理要求：

1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2）根據患者病情，測量生命體征；

3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4）提供護理相關的健康指導。

瓊中縣人民醫院內三科