第一篇：永善縣人民醫(yī)院ICU落實核心制度實施細則

永善縣人民醫(yī)院 ICU護理核心制度實施細則

為進一步貫徹落實2016年國家頒布實施的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，切實保障我院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，著力穩(wěn)步提升醫(yī)療質(zhì)量與技術(shù)水平，力爭通過今年提質(zhì)達標省級驗收。根據(jù)國家衛(wèi)健委2018年4月18日《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2018】8號）及云南省政府《關(guān)于印發(fā)云南省縣級公立醫(yī)院提質(zhì)達標晉級行動計劃的通知》（云政辦發(fā)[2018]19號）的要求，以及永人醫(yī)發(fā)〔2018〕49號《關(guān)于再次修訂落實醫(yī)療質(zhì)量十八個核心制度的通知》要求，我科醫(yī)護人員高度重視，充分認識，深刻理解，并在今后的工作中始終貫徹落實到工作的全過程中，堅決執(zhí)行事前事中事后各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制標準和規(guī)范，嚴防差錯事故，保證醫(yī)療安全，提高護理質(zhì)量。同時結(jié)合我科實際情況制定以下護理核心制度實施細則：

一、病區(qū)管理制度

1、病區(qū)由護士長負責管理?？浦魅渭案骷夅t(yī)護人員應尊重和支持護士長履行職責，共同做好病區(qū)管理工作。

2、保持病區(qū)整潔、舒適、安全、安靜。工作人員做到“四輕”，即走路輕、開關(guān)門輕、說話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病區(qū)陳設規(guī)范，室內(nèi)物品和床位擺放整齊，位置置固定，未經(jīng)護士同意不得隨意變動。

4、定期對病人家屬進行健康教育，科普知識宣傳，每月召開病人家屬座談會溝通交流，征求意見督促病人家屬自覺遵守《探視制度》。

5、保持病區(qū)清潔整齊，每天按時進行衛(wèi)生清掃，每周大掃除，每月徹底清掃，注意通風病區(qū)內(nèi)嚴禁吸煙。

6、病人穿病號服，病號服、床單、被套、枕套等每周換洗不少于2次。病人未經(jīng)許可不得進人醫(yī)護辦公室及治療室等工作場所。

7、護士長全面負責管理病區(qū)財產(chǎn)、設備，建立賬目，定期清點，有記錄，做到到賬物相符；如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理；精密貴重儀器建冊、建賬，有使用程序和使用要求求、有保管保養(yǎng)須知，指定專人管理。

8、做好陪護探視管理，控制陪護人數(shù)在規(guī)定范制之內(nèi)，陪護未經(jīng)同意不得在病房留宿。

二、搶救工作制度

1、在搶救過程中應保持嚴肅認真有序的工作作態(tài)度，發(fā)揚團隊精神，全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，分秒必爭搶救病人。

2、搶教器械、藥品及物品，必齊全完備，做到“五定一及時”，即定品種數(shù)量、定點放置、定人管理、定時檢查、定期消毒滅菌．及時維修補充。

3、參加搶數(shù)人員必須熟練掌各種搶救技術(shù)操作流程，熟悉突發(fā)事件應急預案，保證搶救工作的順利進行。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時復誦一遍，確認無誤后方可執(zhí)行；執(zhí)行后及時記錄執(zhí)行時間、藥品劑量、給藥方法；搶救時所用藥品的空安瓿經(jīng)兩人核對后方可棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

4、嚴密觀察病情，詳細、及時、正確記錄病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，因搶救患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)人員應當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，并加以注明。

5、及時與病人家屬聯(lián)系，告知病人病情及特殊檢查注意事項及操作，以便配合搶教工作。

6、搶救完畢各種搶救物品、藥品、器械用后及時清理、補充、消毒、物歸原位，處于備用狀態(tài)。

三、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、分級護理原則 特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監(jiān)護患者；

（三）各種復雜或者大手術(shù)后的患者；

（四）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；

（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。一級護理：

（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護理:

（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點 特級護理：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

（二）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。一級護理：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關(guān)的健康指導。二級護理：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關(guān)的健康指導。三級護理：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（三）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關(guān)的健康指導。

四、護理交接制度

1、每班必須按時交接班，不得無故拖延或者提前交接班，在接班者未接清

前，交班者不得離開崗位。

2、交班護士與接班護土需要嚴格床旁交接班，交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應立即查證。

3、交班內(nèi)容及要求

（1）交班內(nèi)容中要交接患者的神志變化。

（2）交接患者的呼吸情況，是否吸氧、吸氧方式、吸人流量、有無無創(chuàng)通氣，通氣參數(shù)的設置；有人工氣道的患者，機械通氣的參數(shù)及呼吸治療情況、需要進行呼吸功能鍛煉，交接痰液量，性狀和物理治療干換情況；患者脈搏氧飽和度；動脈血氣的化驗結(jié)果等。（3）交接患者的循環(huán)情況，心率、心律、血壓的變化，以及其他特殊的血流 動力學監(jiān)測指標。

（4）患者靜脈通路情況；正在使用的藥物情況以及正在運行的液體情況。（6）患者留置的各種管路情況及皮膚狀況和護理措施。（7）患者私人物品的保管和數(shù)量種類。

（8）特殊情況（如儀器故障等）需當面交接清楚。

（9）交接班中，還應對患者目前的治療方向及治療重點、護理治療工作情況、應注意的關(guān)注細節(jié)進行交接。

（10）患者安全隱患。如交接中心靜脈管路的使用，如何預防 CRBSI；交接

械通氣、氣管插管情況，如何預防VAP；交接患者皮膚護理重點，預防壓瘡以及是否存在跌倒墜床、意外拔管等安全隱患。

4．組長之間應交接病室內(nèi)所有患者的病情、護理重點、毒麻藥，費重藥品、物品及各種儀器設備使用情況。

5、病房安全。

五、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發(fā)血者共同查對。

⑴三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

（2）輸血前必須經(jīng)二人核對無誤后方可執(zhí)行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉合血單的血型記錄），并在醫(yī)囑單、交叉合血單、輸血單上簽全名。

（3）輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對制度

（1）執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查七對。

（2）備藥前應檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。（3）藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執(zhí)行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

（5）使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

（6）發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向病人解釋。

六、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全負責人，負責全科醫(yī)療護理活動質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護理缺陷及違規(guī)違章行為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關(guān)主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、遵守基本醫(yī)療護理制度及各項操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區(qū)各種設施設備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內(nèi)不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修及實習人員外一律不能進入病區(qū)內(nèi)。相關(guān)人員因工作原因入病區(qū)須征得護士長的同意。

11、患兒玩具應選用較大不易誤吞的、橡膠或塑料制品、禁止玩弄刀、剪、玻璃易破損的物品，任何針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

七、護理不良事件報告制度

1．在護理活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。

2．各護理單元有防范處理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3．各護理單元應建立不良事件登記本，及時據(jù)實登記。

4．發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領(lǐng)導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見和方案呈交科護士長，科護士長要對科室意見或方案提出建設性意見，并在一周內(nèi)連報表送護理部。不論是院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報告單”。

8．對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關(guān)善后工作。

9．發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應做認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定時對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

10．發(fā)生不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。

11．護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。

八、ICU護理記錄書寫規(guī)范

ICU護理記錄是ICU護士對患者住院期間的病情變化以及各項護理活動 內(nèi)容的記載，應該具有科學性、邏輯性、真實性等特點

1、護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。與醫(yī)療記錄相關(guān)內(nèi)容保持一致，不得有偽造。護理記錄要突出?？铺攸c，使用中文和通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

2、手寫的護理文件，應該文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，并全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。欄項目須填寫完整，不空項、清楚、無涂改。

3、記錄內(nèi)容：要如實記錄患者的生命體征、主訴及與護理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、護理措施和效果等

（1）生命體征的內(nèi)容準確及時。

（2）患者的給氧方式以及有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸支持條件。（3）患者的用藥、治療的情況及效果評價。

（4）手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。（5）詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。（6）交接班內(nèi)容詳盡，確切。

（7）皮膚情況，以及針對皮膚問題采取的治療護理方法。（8）患者外出檢查、手術(shù)、檢查情況。

4、生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應精確到 分鐘。

5、記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應情況。

6、搶救后及時完成護理記錄。

九、ICU毒、麻、精神藥品管理制度

1、毒、麻、精神類藥品及毒性中藥的品種范圍應根據(jù)《中國藥典》《中華人民共和國藥品管理法》及國家藥政管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

2、科室儲備的毒、麻、精神類藥品，僅限該科室常用和急救用的品種，并建卡建冊實行“四?！保杭磳Ｈ吮９?、專柜加鎖、專用處方、專冊登記管理。每班交接，交接班時帳物相符，用正楷簽全名。用后憑處方、安瓿和登記本向藥房領(lǐng)取。剩余藥藥液須經(jīng)兩人查看棄棄去。

3、毒、麻、精神類藥品用量必須嚴格按處方限量執(zhí)行。

4、外出執(zhí)行臨時任務，確需攜帶毒、麻、精神類藥品時，需經(jīng)醫(yī)務部（處）同意，可頂

領(lǐng)一定基數(shù)，嚴格掌握使用管理，并填寫登記清楚。完成任務后，憑處方、安瓿報銷。（5）此類藥品標簽有明顯標記，在顯著著位置上分別注明“毒”或“麻”的字樣，定期檢查以防失效、過期。

十、護理信息系統(tǒng)管理制度

加強信息系統(tǒng)建設是為了以更現(xiàn)代化、科學化、規(guī)范化的手段來加強醫(yī)院 的管理，提高醫(yī)院的工作效率，改進醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。護理信息系統(tǒng)的范化管理也至關(guān)重要。

1、具有護士職業(yè)資格的本院護土經(jīng)護土長考核后方可申請錄入權(quán)限。

2、護士只可使用自己的用戶名及密碼登人，不得使用他人的用戶名登錄，并且護士需要定期更換密碼，以保證自己信息的安全。

3、只有科室管理員才可以修改護理記錄，其余人員只能更改48小時之內(nèi)的護理記錄，且在更改后會留有更改記錄。

4、本科室本院醫(yī)生在登錄醫(yī)生界面后具有護理文件瀏覽權(quán)限，但醫(yī)生無權(quán)修改護理界面的護理記錄。

5、調(diào)整泵入藥物劑量時，需要醫(yī)生與護土核對后聯(lián)合簽署。

6、體溫單每次滿一周（從患者入院開始，7日為一張體溫單）后或者患者出院后打??；手術(shù)患者日常生活能力量表分別于患者術(shù)前及術(shù)后三日填寫，非 手術(shù)患者在入院及出院時填寫。特護記錄單需每日6AM打印或者于轉(zhuǎn)科、出時打印，以保證患者的護理記錄完整。

7、章由科室統(tǒng)一管理，經(jīng)醫(yī)務處備案后方可使用，只可用于護理文件簽證蓋章，不得挪為它用。

8．出現(xiàn)不良事件件，如如管路滑脫、給藥錯誤、壓瘡以及藥物外滲時，需要及時在HIS系統(tǒng)進行上報。

9．護士長需要在H1S系統(tǒng)內(nèi)進行科室護理人員排班，班次如有調(diào)整，需要 及時更改。

重癥醫(yī)學科

2018年7月22日擬定

第二篇：ICU各項核心制度

ICU室知情同意書制度

1.在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢 查、特殊治療、費用過大等情況，醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細 填寫知情同意書。

2.重癥醫(yī)學科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。3.緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：

a.危及患者生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

b.若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。

c.為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。4.知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

ICU醫(yī)師值班制度

科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施ICU值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。明確各級醫(yī)師職責，保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應對。1.一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

a.值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導意見和治療方案。

b.如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。

c.要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。2.二線值班醫(yī)師：

a.值班期間確保通訊暢通，不論是夜間或休息日要求隨叫隨到。如遇緊急呼叫，應趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時調(diào)整治療策略，指導值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時及時向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導請示匯報。c.擔任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負責ICU患者的收治。d.研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論。

3.ICU值班醫(yī)師應與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。

ICU患者轉(zhuǎn)科(院)制度

1.患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由當班醫(yī)生向家屬交待病人 病情及途中風險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

2.當班醫(yī)生要下轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，當班護士進行對轉(zhuǎn)移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士。

a.檢查患者護理記錄：記錄內(nèi)容應齊全、完整。

b.檢查病人的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。c.檢查各種管道：應清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明插管/換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

d.檢查靜脈穿刺部位：保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。e.備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品，準備移交。

f.向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。3.根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。

4.轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

5.到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁交接班，由交接雙方填寫交接記錄。

ICU室醫(yī)囑制度

1.具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。

2.準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、患者姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

3.醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。4.如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“取消”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“取消”，只能下達停止醫(yī)囑。

5.醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該患者的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。6.醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補記。7.電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。8.必要時設置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限。

重癥醫(yī)學科交接班制度

1.各班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療 工作。

2.值班醫(yī)師應將所有患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

3.設立交接班記錄本，將危重I級護理、手術(shù)當天、新入院患者的情況與值班者進行床頭、書面交接班，其他需要觀察、注意病情變化的患者，也需書面交接班，明確職責。值班人員離崗前，同樣要向有關(guān)醫(yī)師進行交接班。

4.每日晨會，護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時內(nèi)生命體征情況，包括24小時出入量、CVP、各引流管情況以及痰液變化等。值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。5.門急診危重患者收入院、病區(qū)間危重患者轉(zhuǎn)入、麻醉科護送術(shù)后患者時，醫(yī)護雙方必須進行床頭交班，并執(zhí)行簽字。

重癥醫(yī)學科探視/陪伴制度

1.重癥醫(yī)學科為專醫(yī)、專護，不留家屬陪伴。非本科及相關(guān)工作人員，未經(jīng)許可不得入 內(nèi)。

2.家屬探視時間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。

3.凡入住本科病人家屬，如需了解病情，可向值班醫(yī)生或主管醫(yī)生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任及護士長提出，由其解答。

4.特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫(yī)護人員視病情請示科主任或護士長后給予另行安排。

5.探視要嚴格遵守時間規(guī)定，學齡前兒童不得進入病房。6.傳染患者一般不得探視和陪伴。

7.探陪人員必須遵守院規(guī)、聽從醫(yī)務人員指導，保持安靜。不要談論有礙患者健康和治療的事宜，不準吸煙、飲酒。

8.每次探視時間均有護士引導家屬更衣、換鞋，進入病區(qū)，原則上規(guī)定每輪每床只能進入兩名家屬探視，其余家屬輪候進入。9.探視、陪伴人員損壞或丟失醫(yī)院物品應賠償。

10.入住重癥醫(yī)學科病人家屬需留下聯(lián)系電話號碼，以便必要時及時取得聯(lián)系。

重癥醫(yī)學科藥品管理制度

1.根據(jù)工作需要，儲備藥品種類、數(shù)量，指定專人負責藥品保管工作。2.重癥醫(yī)學科內(nèi)所有藥品只能按醫(yī)囑供患者使用，任何人不得私自取用。3.重癥醫(yī)學科存放藥品應按內(nèi)服、注射、外用等不同種類及劑型分類放置，按失效期先 后擺放，標識按藥典規(guī)定書寫，字跡清楚。

4.不同藥品應按其性質(zhì)和貯藏條件分別存放，生物制品等需冷藏藥品應置冰箱內(nèi)保存。5.定期檢查藥品失效期，發(fā)現(xiàn)藥品變色、發(fā)霉、混濁、沉淀、過期或包裝破損等情況不得使用。

6.對麻醉、精神藥品應做到定種類、定數(shù)量，放置專柜加雙鎖保管，班班清點交換，鑰匙由值班醫(yī)生隨身攜帶。使用后登記患者床號、姓名、藥名、用藥時間、劑量，并有執(zhí)行醫(yī)生簽名，保留安瓿，及時補充。

7.特殊和貴重藥品應明確登記，加鎖保管，班班清點交接。8.自備藥品應注明床號、姓名、數(shù)量，單獨存放。9.外購藥品，必須經(jīng)相關(guān)部門審批后方可使用。

重癥醫(yī)學科知情同意書制度

1.在重癥醫(yī)學科臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務人員應履行告知責任，詳細填寫 知情同意書。

2.重癥醫(yī)學科知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風險性及可能并發(fā)癥等，也包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。3.緊急避險時，以維持患者生命安全為原則：

a.危及患者生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

b.若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導同意后方可執(zhí)行。

c.為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復蘇初期C、B、A，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知。4.知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

重癥醫(yī)學科消毒隔離制度

1.工作人員講究個人衛(wèi)生，勤沐浴、理發(fā)、修剪指甲，進入工作區(qū)要穿戴好工作衣帽及工作鞋，衣著整潔規(guī)范，不得將工作服穿至餐廳、會場等公共場所。

2.接觸病人前后，進行無菌操作前，戴口罩和穿脫隔離衣前后，接觸污染物品后，進入和離開重癥醫(yī)學科時，均要按照院感規(guī)定進行手衛(wèi)生處理。

3.施行有可能直接接觸血液和其他感染性體液的操作，均要戴手套。不可用手直接取下污染針頭。

4.凡預計在操作時可能有血液、體液濺出，操作者要戴防護眼鏡。

5.治療室每日用多功能殺菌機照射消毒1次，每次消毒1小時。細菌培養(yǎng)每月1次。每季度測試1次紫外線照射強度并登記。

6.重癥醫(yī)學科設感染監(jiān)測員，每日監(jiān)測使用中的消毒液濃度，配置各種消毒液均要用量器，各種消毒浸泡方法正確，定期監(jiān)測消毒液的濃度及消毒效果。

7.每日用濕式清潔法清潔地面，當有液體、糞便及體液污染時，應先用消毒劑規(guī)范處理后再擦拭。收住高?；颊吆透腥净颊邥r，每日用消毒液擦拭地面及各類物體表面。8.有菌物品與無菌物品分開放置，標記明顯，消毒物品有消毒日期，無過期物。9.治療盤、車每日用消毒水抹洗1次，運送病人的推車每周清洗消毒1次。10.治療臺及家具每班用消毒液抹1次，地板用消毒液拖抹1次。

11.血壓計袖帶、聽診器每周消毒處理2次，無污跡。對實施床單位隔離的患者應固定使用，患者離室后進行終末消毒。

12.有專用的衛(wèi)生工具，放固定位置，污物桶、垃圾桶應及時傾倒，每日消毒。13.接觸病人的物品均要按消毒-清洗-消毒或滅菌的程序處理，污染衣應集中放于指定地點，按時送洗，且不得在病室內(nèi)清點。

14.患者入室后，視病情進行衛(wèi)生管理，更換病員服。特殊感染患者，床旁設明顯標記，按規(guī)定進行隔離。

15.患者嘔吐物、分泌物、排泄物和體液等應先行消毒處理后方可傾倒。

16.有傳染病人時備隔離衣及泡手消毒液，有隔離標志，傳染病人的排泄物及用品應進行消毒處理，轉(zhuǎn)科、死亡時應進行終末消毒。隔離患者的被服單獨放入雙層黃色口袋并注明“隔離”字樣。

17.病人轉(zhuǎn)出或死亡后做好終末料理，整理床單位。

重癥醫(yī)學科感染管理制度

1.重癥醫(yī)學科病房布局合理，各區(qū)均設有非手觸式洗手設備和手消毒設施。重癥醫(yī)學科 應安裝空氣凈化裝置通風，保持清潔安靜，空氣新鮮。

2.重癥醫(yī)學科工作人員應接受醫(yī)院感染管理的專業(yè)培訓。工作時應穿專用工作服(更衣)、穿室內(nèi)鞋(換鞋套)、戴工作帽、口罩、洗手或手消毒。外出時，應換鞋、換外出服裝。

3.嚴格人員進出管理，有感染性疾病者禁止入內(nèi)。嚴格探視制度，原則上不允許探視，特殊情況需入室探視時，應取得科主任、護士長同意，探視者應更衣，換鞋，戴帽子、口罩，洗手，由值班人員引進探視。

4.嚴格掌握進入重癥醫(yī)學科患者的分室標準，對免疫抑制、特殊感染及進行血液凈化治療者必須單間隔離，感染患者與非感染患者分開護理。對特殊感染或高度耐藥菌感染患者，必須采取嚴格的消毒隔離措施，所有使用的物品，必須專人專用，用后嚴格消毒并無害化處理。

5.重癥醫(yī)學科人員必須嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確實施隔離技術(shù)，認真洗手或手消毒，進行各項操作前后均須洗手；執(zhí)行侵入性醫(yī)療操作前，接觸傷口、血液、體液、分泌物及護理特殊傳染性疾病患者時必須戴手套，避免銳器刺傷，如意外刺傷應做好應急處理，并報告感染管理，隨訪觀察并記錄。

6.加強患者的感染管理及監(jiān)測，特別是對各種留置管路、口腔、皮膚、腸道，抗生素使用情況，細菌耐藥情況，用藥后不良反應的監(jiān)測。加強危重患者的局部護理與清潔消毒，預防并及早發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)而引發(fā)的醫(yī)院感染。

7.進行動靜脈注射、導尿管的放置、氣管插管及引流管的放置、呼吸機的使用等操作，應嚴格按相關(guān)操作的感染控制措施操作與護理。

8.加強對各種監(jiān)護儀器設備、衛(wèi)生材料及患者用物的消毒滅菌管理及監(jiān)測。每個床位所

用的血壓計、聽診器、床頭用品、供氧裝置等，禁止與其他床位交叉使用。患者轉(zhuǎn)出或出院后，應清洗消毒。

9.加強醫(yī)院感染監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例或醫(yī)院感染病例有異常增加時，應及時報感染管理科，盡快調(diào)查處理。每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，各項監(jiān)測指標達到重癥醫(yī)學科感染控制標準。

10.具有高度傳染性的感染性疾病患者，原則上不收住重癥醫(yī)學科，確診或疑似具有高度傳染性的患者，應按隔離要求進行隔離護理，及時上報醫(yī)務處和感染管理科。11.患者離室后，要進行床單消毒處理，必要時進行病室及物

品的終末消毒。按要求進行衛(wèi)生學監(jiān)測，合格后方可收治患者。

重癥醫(yī)學科搶救工作制度

1.病室內(nèi)必須備有齊全的搶救器材、儀器、藥品等，各項物品做到四定（定品種數(shù)量、定位放置、定人管理、定期維修），三及時（及時檢查、及時消毒滅菌、及時補充）。2.各類搶救儀器功能良好，器材完備適用，各種搶救用物配套完整，且隨時處于備用狀態(tài)。

3.急救車上物品放置有序，藥品編號清楚，數(shù)物相符，護士能背誦藥品排列次序。4.搶救工作由科主任、主診醫(yī)生、護士長負責制定搶救方案，組織安排人力、物力，及時組織搶救，并按醫(yī)院有關(guān)要求上報。搶救人員必須人人熟練掌握搶救知識，熟悉搶救儀器器材、藥品的作用功能和使用方法。

5.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。醫(yī)師未到以前，護理人員應根據(jù)病情及時輸氧、吸痰、測量血壓、保持輸液通暢、行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時提供診斷依據(jù)。6.嚴密觀察病情，認真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格執(zhí)行查對制度，口頭醫(yī)囑要經(jīng)復述核實后才能執(zhí)行，所有藥品的空安瓿瓶須經(jīng)第二人核對后方可丟棄。

7.病人在危急情況下，應就地搶救待病情穩(wěn)定后方可移動。搶救期間，應有專人日夜守護，詳細做好搶救記錄，對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥情況均要仔細交接班。8.及時與病人家屬及單位取得聯(lián)系。

9.搶救完畢，做好終末料理與消毒，用后物品及藥品及時補充，詳細登記搶救過程與病人轉(zhuǎn)歸情況。

重癥醫(yī)學科護理工作制度

1.重癥醫(yī)學科護士應符合監(jiān)護室護理人員崗位資質(zhì)要求。

2.每班設監(jiān)護組長1名，負責監(jiān)護室的護理管理工作和值班人員的臨時調(diào)配，下班前檢查執(zhí)行醫(yī)囑和落實護理計劃情況，必要時及時向護士長報告。

3.值班護士必須精力集中，堅守崗位，認真履行職責，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對入住重癥醫(yī)學科的患者進行24h連續(xù)監(jiān)護，密切觀察病情變化，認真填寫監(jiān)護記錄，按時完成各項監(jiān)護治療工作，保證護理安全。

4.值班護士負責病室環(huán)境及探視人員管理，保持環(huán)境整潔。

5.值班護士應嚴格服從護士長排班，嚴格遵守工作時間，不得私自換班、替班。

6.聽班人員應與病區(qū)保持有效聯(lián)系，服從監(jiān)護組長和護士長工作調(diào)配。

重癥醫(yī)學科工作人員入室管理制度

1.為保證重癥醫(yī)學科清潔整齊，達到醫(yī)院感染管理要求，須嚴格控制入室人員。2.進入重癥醫(yī)學科的工作人員須按規(guī)范洗手、更衣、穿鞋套、戴工作帽，外出時必須 換鞋、穿外出服。

3.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則及消毒隔離制度。

4.嚴格落實洗手和手消毒的有關(guān)規(guī)定，在各種檢查、治療、護理前后均應洗手或用快速消毒液消毒。接觸患者體液以及為保護性隔離患者和特殊感染性疾病患者檢查、護理時必須戴手套，操作完畢脫去手套后必須認真洗手。

5.保持重癥醫(yī)學科室內(nèi)安靜，工作人員須做到說活輕、走路輕、操作輕、開關(guān)門窗輕。不得在室內(nèi)喧嘩、談論與工作無關(guān)的事情，不接打手機和電話聊天。

重癥醫(yī)學科工作制度

1.重癥醫(yī)學科由科主任負責醫(yī)療管理和科室之間的協(xié)調(diào)，護士長具體負責護理工作和病 房管理。

2.重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員必須經(jīng)過專門訓練，具有較好的醫(yī)學基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，能掌握心電圖和電子技術(shù)基本知識，熟練掌握搶救復蘇儀器的操作和搶救藥物的使用，懂得儀器結(jié)構(gòu)原理。

3.重癥醫(yī)學科工作人員必須履行各自的職責，嚴格遵守重癥醫(yī)學科的各項規(guī)章制度，堅定工作崗位。排定的班次未經(jīng)批準不得私自更換。5.嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及查對制度，嚴防醫(yī)療缺陷發(fā)生。

6.重癥醫(yī)學科內(nèi)各種儀器及急救車內(nèi)物品做到定位存放、定量儲備、定時補充、定時消毒。急救儀器、監(jiān)護設備專人保管維修，按操作規(guī)程操作，操作前熟悉儀器性能和注意事項，每次搶救患者后由專人管理、檢查，及時清理，消毒，消耗部分應及時補充并按規(guī)定放回原處。

7.一切儀器在工作期間，未經(jīng)許可不得擅自撥動，如患者需要，需有關(guān)人員先調(diào)試，然后向主管護士交班。

8.重癥醫(yī)學科內(nèi)應保持清潔、安靜、舒適，非有關(guān)人員未經(jīng)批準不得入內(nèi)。

9.工作時間內(nèi)不準因私事向外打電話。接聽電話時，應用最簡單的話語，以免影響工作。做好病人的安全保衛(wèi)工作，昏迷躁動病人要約束固定好，嚴防病人墜床等事故發(fā)生。值班工作人員管理好水、電、氣等易爆劇毒物品。

10.對轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科的患者，要提前與有關(guān)科室聯(lián)系，并負責將患者安全送到轉(zhuǎn)入科室，同時做好交接工作。11.嚴格執(zhí)行交接班制度。

12.科主任及質(zhì)控員隨時監(jiān)控科內(nèi)的質(zhì)量，通過各種途徑獲得所有與質(zhì)量有關(guān)的信息資

料，對存在的問題及時組織解決?？剖屹|(zhì)量管理小組每月活動一次，由科主任、業(yè)務骨干組成，討論相關(guān)質(zhì)量問題，擬定質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，并組織實施，做好相關(guān)記錄。

重癥醫(yī)學科的四大支持手段

ICU(重癥監(jiān)護病房)是應用現(xiàn)代化的醫(yī)療設施和復雜的臨床監(jiān)測技術(shù)，專門對重癥與大手術(shù)的患者進行精細監(jiān)測和強有力的治療與護理的病區(qū)。ICU在治療方面有以下 四大支持手段：

一、呼吸支持

呼吸支持是生命支持中最基礎(chǔ)的要求，主要是通過呼吸系統(tǒng)原發(fā)病的治療、呼吸道的清潔、人工氣道的建立、人工通氣的實施、必要的氧療等措施保證呼吸道的通暢，提供機體所需的氧氣。

二、循環(huán)支持

許多危重癥患者尤其是心血管疾病的患者最終都伴有不同程度的循環(huán)系統(tǒng)功能的障礙。ICU中主要是應用高科技的手段，通過嚴密的監(jiān)測，實時反映循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)，并采取相應的應對措施，視病情應用藥物、電除顫、心臟起博、主動脈內(nèi)氣囊反博等手段，糾正及防止循環(huán)系統(tǒng)功能紊亂而救治生命。

三、營養(yǎng)支持

良好的營養(yǎng)是機體合成代謝的需要，是維持臟器功能、維持免疫力、促進疾病康復的重要保證。危重病患者或因進食、消化功能的障礙，或因機體處高分解代謝狀態(tài)，使營養(yǎng)相對或絕對不足，從而引起臟器功能不全、免疫力下降，延緩疾病康復，甚至危及生命。ICU中通過對患者疾病及營養(yǎng)狀態(tài)的精確評估，制定合理的營養(yǎng)計劃，建立適宜的給養(yǎng)途徑，為患者提供合乎機體狀態(tài)需要的營養(yǎng)。

四、血液凈化

血液凈化是指應用腹膜透析、血液透析、血液濾過、血漿置換、血液灌流等方法，消除血液中致病因子、毒物、代謝廢物，清除體積蓄過多的水分，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡，并補充部分機體所需物質(zhì)的現(xiàn)代治療手段。主要用于嚴重的水電解質(zhì)代謝失

衡、腎臟疾病、中毒、重度感染、心衰等多種重癥的治療。對于頑固、難治性的重癥往往可收到良好效果。

重癥醫(yī)學科溫馨提示

1、保持安靜，有事請按呼叫鈴

2、探視時間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。未經(jīng)醫(yī)院辦公室批準，任何人不得在病房拍照和錄像。

由于對病情監(jiān)護治療的需要，患者身上常留置各種管道，如：胃管、氣管插管中心、靜脈管路、尿管及各種引流管等，這些對病人疾病的治療至關(guān)重要。由于病人可能會出現(xiàn)無意識的躁動不適，為避免各種管道意外脫出，保障治療順利進行，需要對病人進行相應的約束和制動，請予以理解和支持。

由于您家人的病情需要密切監(jiān)測、治療、護理，請您遵守ICU病房探視規(guī)定。

謝謝合作 祝您健康！重癥醫(yī)學科展板——致患者家屬 尊敬的女士/先生： 您好。

當您的家人轉(zhuǎn)往重癥醫(yī)學科時，為便于與您及時溝通病情，請留下患者的身份證號碼和您的電話，并請保持24小時開通。為便于護理，請您為患者準備以下生活用品： 1.水杯1個；

2.紙巾（干、濕）各1包； 3.毛巾2條，臉盆1個；

4.成人護理墊（60cm×60cm）1包；

5.器官移植（包括肝移植、腎移植）患者請自備消毒液1瓶（用于擦浴用）。

探視注意事項

1.探病時間：每日10:30-11:30，16:30-18:00。為了您的家人和其他患者的治療和休息，其它時間謝絕探視。

2.進入病房前請遵從工作人員的指引，正確穿著相應柜桶內(nèi)的隔離衣并更換拖鞋。

3.進入病房后請不要高聲喧嘩，請不要吸煙和使用移動電話。4.有發(fā)熱、咳嗽等癥狀者及學齡前兒童不宜進入病房。

5。我們每天都會派發(fā)患者費用一日清單，如有疑問請告知，我們會及時為您解答。6.根據(jù)醫(yī)療服務價格管理規(guī)定，在您親友的住院期間，使用可另外計費的醫(yī)療器械、一次性醫(yī)用消耗材料，需經(jīng)您的確認及同意，請您在《使用一次性醫(yī)用材料、醫(yī)療器械、外購藥及材料同意書》上簽字。

6.對于嚴重感染等需要隔離治療的患者，請嚴格聽從護士安排。

治療之路雖然漫長，但我們充滿信心。為了一個相同的目標，希望您和我們能緊密配合，相互溝通、相互理解、共同努力！如果有任何困難或意見，可撥打重癥醫(yī)學科電話，號碼：

祝所有患者早日康復！全家幸福！

第三篇：關(guān)于落實醫(yī)療核心制度的實施（模版）

關(guān)于落實醫(yī)療核心制度的實施、執(zhí)行、缺陷改進方案

為進一步加強醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，迎接醫(yī)院創(chuàng)“三乙”等級檢查，根據(jù)院長辦公會有關(guān)精神，按照衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號（《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》）、衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕82號（《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)<2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案>的通知》）有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、活動主題

狠抓核心制度落實，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；

狠抓醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷擴大社會影響。

二、指導思想

以病人為中心，以點帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

三、活動步驟

（一）第一檢查階段（2011年1月1日～3月31日）

重點督查疑難病案討論制度、查房（三級醫(yī)生、科主任、院長查房）制度。

（二）第二檢查階段（2011年4月1日～2011年6月30）

重點督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度。

（三）第三檢查階段（2011年7月1日～2011年9月30日）

重點督查死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。

（四）第四檢查階段（2011年10月1日～2011年12月31日）

重點督查首診負責制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對活動開展情況進行總結(jié)，并形成總結(jié)報告，同時召開活動經(jīng)驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。

四、工作措施

（一）本科各級各類人員必須提高對落實核心制度重要性的認識，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。

（二）本科必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）本科必須對照本活動方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（四）本科必須加強核心制度的學習，強化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。

（五）本科每一階段結(jié)束后均必須進行總結(jié)，總結(jié)通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務部。

第四篇：落實核心制度

開封衛(wèi)校附屬醫(yī)院落實核心制度具體考核辦法

為進一步落實醫(yī)療護理核心制度，督促醫(yī)護人員更好地履行職責，確保醫(yī)療護理核心制度落到實處，結(jié)合我院實際情況，特制定以下相關(guān)規(guī)定及考核辦法。

核心制度簡要解釋：

衛(wèi)生局下發(fā)《開封市醫(yī)療護理核心制度》的醫(yī)療制度主要組成是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準入制度、臨床用血審核制度等。根據(jù)我院實際情況對其中部分制度重點落實，制定考核辦法如下：

首診負責制度

我院主要以口腔科為主，首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫(yī)師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫(yī)師進行指導，必要時報告醫(yī)務科，請上級醫(yī)院會診。

急診患者經(jīng)掛號后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對

于危重患者應在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護等)，病人安全后再轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或上級醫(yī)院。均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。

三級查房制度

對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質(zhì)量，結(jié)合實際教學，研究解決疑難問題。

查房內(nèi)容：

主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑，病歷和護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療和護理的意見；對下級醫(yī)師、進修醫(yī)師和實習醫(yī)師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術(shù)講座，介紹本學科專業(yè)領(lǐng)域的新進展和新成果。

主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字;聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲

食、服務的意見。

住院醫(yī)師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術(shù)切口情況；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。

會診制度：

凡遇疑難病例，應及時申請會診。因我院為?？漆t(yī)院需院外會診的時間較多，需向被邀請醫(yī)院醫(yī)務部發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。醫(yī)務部加強對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。

術(shù)前病例討論制度

對重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項、護理要求等。向醫(yī)務科遞交申請審核表審批，審批后經(jīng)分管院長批準。討論情況記入病歷。

技術(shù)準入制度

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務。對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學領(lǐng)域里尚未開展的項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。省級：具有國內(nèi)先進水平的新成果，在省內(nèi)尚末開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務。

關(guān)于護理核心制度的落實及考核辦法，制定如下：

建立護理質(zhì)量控制小組

護理核心制度是護理管理的核心，是確保護理質(zhì)量的前提。建立質(zhì)量控制小組，結(jié)合醫(yī)院實際制定并落實護理質(zhì)量控制與評價標準和持續(xù)改進方案，定期進行質(zhì)量檢查評價、分析講評、提出整改措施。加強對核心制度落實情況的監(jiān)督。

隨時監(jiān)督檢查：不定期晨間提問各級護理人員的核心制度掌握情況，觀察其具體內(nèi)容落實情況，尤其是對危重病人的護理措施是否到位，有無護理并發(fā)癥等，發(fā)現(xiàn)不足及時幫助指導并督促執(zhí)行。

定期考試、檢查：定期進行《核心制度》考試，考查醫(yī)護人員對其掌握的牢固程度，將結(jié)果進行匯總并及時反饋，護士長對出現(xiàn)的問題進行分析、總結(jié)，并提出整改措施；

專項監(jiān)督：根據(jù)科室特點，如病危病人的搶救、交接班、護理會診、消毒隔離、護理安全管理等。進行專項質(zhì)量檢查，核查各項護理核心制度的落實情況。

加強醫(yī)護人員的培訓：組織專業(yè)技術(shù)操作培訓，針對核心制度，組織相關(guān)護理專業(yè)的技術(shù)培訓，通過培訓提高護理技術(shù)操作水平，加強護理人員對核心制度的掌握程度。

做好相關(guān)問題的整改，落實護理核心制度：科室把貫徹執(zhí)行核心制度納入個人年終考核。對重點環(huán)節(jié)的護理質(zhì)量等情況進行檢查，總結(jié)經(jīng)驗，完善措施，并及時向全科通報檢查情況。通過監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，針對在各項檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時制定整改方案，明確整改重點，落實整改責任。確保各項護理核心制度的正確實施。

第五篇：關(guān)于落實醫(yī)療核心制度的實施

平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院關(guān)于落實

“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年”活動方案及具體措施

為進一步加強醫(yī)療管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)區(qū)衛(wèi)計局安排的“醫(yī)療質(zhì)量管理提升年活動”，我院 “以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案，結(jié)合醫(yī)院實際，制定本方案。

一、科室建設：門診建設主要設立特色門診，在完善內(nèi)科、外科、婦科、兒科、骨科、眼科、五官科、口腔科等的基礎(chǔ)上，設立中醫(yī)肝病門診、中醫(yī)腎病門診、中醫(yī)婦科門診、中醫(yī)兒科門診、中醫(yī)脾胃病門診、中醫(yī)腦病門診、中醫(yī)康復門診、針灸門診等。完善醫(yī)學康復科建設，健全、完善、提高全院急診急救能力，科室之間協(xié)調(diào)配合能力。

二、業(yè)務管理：嚴格績效考核，推進科室一體化管理?？浦魅呜撠熑?，主診組負責全組，住院、主治、副主任醫(yī)師三級及科主任四級管理，住院醫(yī)寫病歷，管理病人，主治醫(yī)師幫助診療、病歷書寫，副主任醫(yī)師整改提高，一組人馬利益均攤，科主任負責全科的業(yè)務、行政管理工作，拿科室主任獎，負責收病人，但不具體管理病人，更不再具體寫病歷。推進以科室為單元的管理，全科是一個小整體，科主任、護士長、大夫、護士，利益共同。一榮俱榮，一損俱損，不僅僅是在榮譽上，更是體現(xiàn)在科室績效工資發(fā)放上。這樣才能使上級大夫敢管、愿管、真管，下級大夫也愿意幫助完成整個診療工作，實行成本核算或部分成本核算，要以純利潤核算，要讓績效工資這個價值杠桿發(fā)揮它指揮棒的作用、政策導向作用，完成醫(yī)院管理。

三、加強全院及各科室急診急救能力提升：今年開展以科室為單位的急診急救演練，尤其是內(nèi)科要開展過敏性休克、食物中毒、心源性休克、急性心梗、腦溢血等急救演練，外科系列開展失血性休克，婦產(chǎn)科開展羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫的急救演練，急診科開展全院的突發(fā)事件衛(wèi)生應急演練，提升我院衛(wèi)生應急能力，更好的為患者服務。

四、縱深推進中醫(yī)藥聯(lián)盟工作：圍繞“名醫(yī)、名科、名院”發(fā)展戰(zhàn)略的嘗試與實踐，上下聯(lián)動，以各專業(yè)科室省級、市級重點?？茷閱卧M行?？茦I(yè)務發(fā)展與指導，借助醫(yī)療衛(wèi)生下鄉(xiāng)進行中醫(yī)藥業(yè)務指導與培訓、宣傳，根據(jù)分級診療，向上、向下轉(zhuǎn)診患者，做到”真聯(lián)盟”。

五、根據(jù)《甘肅省醫(yī)療機構(gòu)綜合考評細則》考核內(nèi)容，嚴格按照平?jīng)鍪兄嗅t(yī)院醫(yī)師不良執(zhí)業(yè)積分管理制度和醫(yī)療質(zhì)量（安全）報告制度，嚴格規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，增強服務水平。

六、狠抓核心制度落實，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量；強抓醫(yī)德醫(yī)風建設，不斷擴大社會影響。以病人為中心，以點帶面，示范先行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

（一）第一檢查階段（2018年1月1日～3月31日）

重點督查首診負責制度、疑難病案討論制度、查房（三級醫(yī)生、科主任、院長查房）制度。

（二）第二檢查階段（2018年4月1日～2018年6月30）

重點督查病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、分級護理制度。

（三）第三檢查階段（2018年7月1日～2018年9月30日）

重點督查術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、會診制度。

（四）第四檢查階段（2018年10月1日～2018年12月31日）

重點督查手術(shù)分級管理制度、危重患者搶救制度、臨床用血審核制度、醫(yī)療技術(shù)準入制度、醫(yī)患溝通制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、特診特治告知制度、手術(shù)安全核查制度。

（五）總結(jié)交流階段（每一階段結(jié)束后）

對活動開展情況進行總結(jié)，并形成總結(jié)報告，同時召開活動經(jīng)驗交流會，對工作成效好的個人予以表彰。

七、工作措施

（一）各科、各級、各類人員必須提高對落實核心制度重要性的認識，科主任為本活動的第一責任人，全面負責本活動的所有工作。

（二）各科必須嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。

（三）各科必須對照本活動方案要求，開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度自查活動，查找醫(yī)療隱患和薄弱環(huán)節(jié)，通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。

（四）各科必須加強核心制度的學習，強化全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全第一的意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。要求所有醫(yī)生尤其是畢業(yè)10年以內(nèi)的醫(yī)生必須人人能背誦，人人能過關(guān)。醫(yī)院將組織全院考試，重點督查核心制度掌握情況。

（五）各科每一階段結(jié)束后均必須進行總結(jié)，總結(jié)通過周會匯報和書面匯報形式進行，周會匯報由辦公室安排，書面匯報在每一階段結(jié)束的下一周必須交醫(yī)務科。

醫(yī)務科 2018-2-6