第一篇：HYS人民醫院醫療核心制度檢查流程圖

HYS人民醫院醫療核心制度檢查流程圖

1、首診負責制度 制定相

應的考核管理辦法 因診療、住院流程造成院內外投訴； 接診患者過程中出現協調困難。整理事件癥結，組織相關科室主任及醫務人員討論，查出問題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據，擬定因個人原因推諉病人，報醫務科，依修改意見，報告主管院長批示、修訂。據考核辦法進行相應的扣罰；，報質控科，寫入《醫療質量報告》

違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

2、三級醫師查房制度 制定相應的考核管理辦法 主治醫師每周經治醫師對所管副主任（主任）醫師每周至少查房1次，按時進行，至少帶醫療組患者每日至少查

查房2次，要房二次。對危重對急危重患者，可隨時查房。求對所管患者 患者，應隨時觀分組進行系統察病情變化并及 查房。新入院時處理，必要時 患者的首次查請主治醫師、副 房在48小時內主任（主任）醫查房前，經治醫師整理病歷 完成。師、科主任檢查 患者。抽查主診醫師、抽查病歷書寫； 副主任（主任）醫師于查房后，2 4小時內 主治醫師查房

一、病程記錄及時性 審核經治醫師對指示的執行情況和記錄完情況：

二、客觀的根據病情變化修

一、病歷記錄中改醫囑內容 成情況，并逐級簽字認可，以明確責任。的記載：查房記

三、上級醫師查房記錄內容 載時限、有無適的完整性、建議修改治療方 當內容修正 案的執行情況

二、詢問病人對

四、各種知情同意書的簽署 上級主管醫生

五、病危、病重患者的病例的意見 討論記錄、術前討論記錄的 bao 觀看查房過程

三、了解患者病及時性 情，有針對性的六、詢問病員對主管醫生每 詢問上級醫師日查房情況的滿意度 對病情的掌握

七、抽查手術申請單、手術

情況，進行考記錄，核對手術審批、手術核。分級制度的落實 點評查房中的不足、記錄整改意見 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

3、疑難、危重病例討論制度

制定相應的考核管理辦法

一、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情討論病例 嚴重等疑難病例，均應及時組織討論。

二、危重病例即刻組織討論。討論由本科室科主任或主任（副主任）醫師主持，參加人員 召集有關人員參加，本醫療組成員、術者必須參加。主管醫師

一、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

二、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。對于特殊危重患者、科內討論不能明確醫務科 診治方案的患者，報質控科，寫入《醫療質量報告》違反醫療制度，依據考核辦 法進行相應的獎罰。

4、死亡病例討論制度 制定相應的考核管理辦法 死亡病例討論應在患者死亡后1周內（特殊情況下立即患者死亡 討論）進行討論。由本科室科主任或主任（副主任）醫師主持，全體醫護人病例討論 員參加，必要時請相關專業的相關人員參加。日期、地點、主持人及參加討論者的姓名、專業技術職稱、討論內容 報告病歷、個人發言、死亡原因分析及診斷、經驗及教訓。討論由主管醫師作好書面記錄，并將討論結果記錄于死亡 記錄 病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。應重點進行死亡原因的分析，涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內外對本病診治的經驗和方法。結論應包括對總結 死亡原因的認定和應該吸取的經驗教訓。報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰

5、危重病人搶救制度 制定相應的考核管理辦法 搶救工作必須有周密、健全的 的組織分工。由科主任、護人員安排與

士長負責組織指揮。組織形式 搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點放置，定期消毒，定量供 器材、設備 應，定時核對，用后隨時補充。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一 值班人員 般不外借，以保證應急使用。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，參加搶救人員 嚴格執行各種規章制度。嚴格執行交接班制度和查對制度，日夜應有專人負責。制度護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍 嚴格執行交接班制度及查對制度，對病情變化、搶救經過、詳細記錄

各種用藥等應及時詳細記錄，并及時提供診斷依據。整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時內做 搶救完畢 好護理記錄的補記。其他 及時與患者家屬及單位聯系。報質控科，寫入《醫療質量報告》，6 術前討論制度

違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

6、術前討論制度 制定相應的考核管理辦法 三級以上手術均應在術前開展術前討論并書寫術前討

論手術分級 記錄。一、一般病歷討論由專業組組長主持，專業組內討論。病例討論

二、對病情嚴重、手術復雜、疑難手術或新開展手術，進行全科討論，必要時請麻醉科、病理科、影像科等相關科室參加。討論內容 診斷、手術適應癥、術中術后并發癥、意

外

以

及

防

范

處

理

預案、術前準備、麻醉方式等。將討論結果記錄于記錄本及病歷中。記錄 主持人最后指導、完善制定出治療方案。首次討論難以確7總結 定合適的治療方案者應進行多次討論。報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

7、手術分級管理制度 制定相應的考核制度

手術分級 一級、二級、三級、四級

手術醫師分級 住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師

一、低年資住院醫師：主持一級手術。各級醫師手術權限

二、高年資住院醫師：開展二級手術。

三、低年資主治醫師：主持二級手術，開展三級手術。

四、低年資副主任醫師：主持三級手術，開展四級手術。

五、高年資副主任醫師：主持四級手術，開展新技術、新項目手術及科研項目手術。

六、主任醫師，主持四級手術以及新技術、新項目手術、高風險科研項目手術。

七、對資格準入手術，主持人必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。常規手術 手術審批權限 特殊手術 急診手術 外出會診手術 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎、罰。

8、手術安全核查制度

制定相應的考核制度 三方 手術醫師、麻醉醫師、手術室護士 核對患者身份、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮麻醉實施前 膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料。核查患者身份、手術方式、手術部位與標識，風險手術開始前 預警。核查患者身份、實際手術方式，術中用藥、輸血的患者離開手術室前 核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。三方確認，在《手術安全核查表》上簽名

報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

9、分級護理制度 制定相應的考核制度 1.病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者； 2.重癥監護患者； 3.各種復雜或者大手術后的患者； 特級護理 4.嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者；

6.實施連續性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴密監護生命體征的的患者。7.其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。1.病情趨向穩定的重癥患者； 一級護理

2.手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

1.病情穩定，仍需臥床的患者； 二級護理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情穩定的患者； 三級護理 2.生活完全自理且處于康復期的患者。報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

10、會診制

制定相應的考核管理辦法

院外會診 院 內 會 診 病情復雜的疑難病例，需請外院專家會 科室間會診、急診會診、科內會診、院內大會診診，由科主任提出，報醫務科同意，并 與有關單位聯系，確定會診時間。

1、隨機抽查運行病例，依據會診單填寫時間統計違反規定的科室和個人；

2、不定時前往各科室抽查急會診到崗時間，記錄檢查結果；

3、院內大會診病例討論過程中，統計未按時到場的科室及個人。報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

11、查對制度

制定相應的考核管理辦法 三查七對制度 粘貼化驗單、報告單 核對病人姓名、年齡、性別、床號、門診或住院號、科室。開醫囑、處方、進行治療 查對病人姓名、性別、床號、住院號（門診號）診斷等。各種檢查或治療操作前 1．核對病人姓名、性別、年齡、床號、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。輸血 三查十對一注意： 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

12、醫師交接班制度

制定相應的考核管理辦法

值班醫師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情值班人員

況時，需書面申請，經科主任批準并上報醫務科同意后方可調換。

醫師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿。按時交接班 接班醫師應每日在下班前到科室，接受各級醫師交班的醫療工作。1值班醫師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫療工作和病員的 臨時處理。值班者

2遇有疑難問題時，及時報告并請示上級醫師指導處理。每日早晨，值班醫師將病員病情及處理情況在早交班上報告，向經治醫師交班中 交清危重病員情況及尚待處理的工作。

交班報告 交接班報告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。書寫要求 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相 應的獎罰。

13、新技術準入制度

制定相應的考核管理辦法

引進開展的新技術項目必須符合我院執業許可準入基礎 范疇 經我院專家組或外單位專家協助論證 準入論證 1.引進開展新技術項目必須根據我院財力和設施條件。2．引進大型新技術項目必須結合我院人才培訓情況。3.引進大型新技術設備必須結合周邊醫療單位設準入條件 備情況，避免設備利用率低，造成資源浪費。4.引進某些新技術設備必須具有良好防護設施已避免污染環境。5.根據新診療技術發展的需要引進專業技術人才，必須具有正規專業學歷和執業資格證并重新注冊。6.引進開展的重大技術項目必須經衛生主管部門審批。報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

14、病歷書寫制度 制定相應的考核管理辦法 病歷書寫基本規范（2010版）1.要簡明扼要。門診病歷 2.每次診察，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。3.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。4.被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。5.門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。1．新入院病員必須填寫一份完整病歷。2．入院病例要求入院后2 4小時內完成，急診應即刻檢查填寫。3．病歷由住院醫師或經治醫師填寫。4．于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內。5．病程記錄 住院病歷 6．科內或全院性會診及疑難病癥的討論。7．術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結。8．凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。9．凡決定轉科或轉院的病員，書寫轉科或轉院記錄。10．出院小結和死亡記錄。11．死亡記錄 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

15、臨床用血審核制度 制定相應的考核管理辦法 規定 當地衛生行政部門指定的采供血機構 用血 輸血原則 預約血辦法 醫師填寫輸血申請單，值班護士“三對”后，給病人采交叉血。與血站聯系，備好各型血液，保證臨床 血庫工作人員 用血量 逐項核對，無誤后收下備血 接受標本 核對受血者姓名、床號、住院號、血型 取血 及交叉結果、儲血號和供血者姓名、采 血時間、血型 臨床醫師與血站一并查明原因。出現反應 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相 應的獎罰。

16、醫患溝通制度 制定相應的考核管理辦法 入院時溝通 介紹疾病情況。聽取病人及其家屬醫護人員 的意見和建議。患者病情變化時 急、危、重癥患者隨疾病的轉歸 住院期間溝通 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通 輸血前 醫保目錄外的診療項目或藥品使用前 變更診治方案時 有創檢查及有風險處置前 特殊檢查前 術前（有創操作前）溝通及術中改變術式時 麻醉前及改變麻醉方式時 單病種限價及臨床路徑管理病人溝通 自動出院時 報質控科，寫入《醫療質量報告》，違反醫療制度，依據考核辦法進行相應的獎罰。

第二篇：巨野縣人民醫院醫療核心制度記憶口訣

巨野縣人民醫院

醫療核心制度記憶口訣

---2013年8月20日

◆核心制度記憶口訣

“交會三分全血技術，首查疑危病死溝通”

◆口訣字義分解

交----醫生交接班制度首----首診負責制度 會----會診制度查----查對制度

三----三級醫師查房制度疑----疑難病例討論制度 分----手術分級管理制度、危----危重患者搶救制度

分級護理制度

全----手術安全核查制度病----病歷書寫基本規范與管理制度 血----臨床輸血管理制度死----死亡病例討論制度 技----新技術準入制度溝通--醫患溝通制度 術----術前討論制度

第三篇：醫療核心制度

首診負責制度

一、第義接診的醫師或科室為首診醫 師和首診科室，首診醫師對患者的檢査、診 斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行 體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真 記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或 提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在 對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關 科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接 班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待 清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采 取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業 疾病或多科疾病，應報告科主任及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、?住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送：如接診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、?危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科?室、任何個人不得以任何理由椎讀或拒絕。

三級醫師查房制度

一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任醫師、科主任）主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師査房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科主任）査房每周2次。主治醫師査房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚査房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科主任）臨時檢査患者。

四、對新入院忠者，住院醫師應在入院?8小時內再次查看患者，主治醫師應在48小時內査看患者并提出處理意見，主任醫師(副主任醫師、科主任）應在72小時內査看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、査房前耍做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢査化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢査，提出診治意見，并做出明確的指不。

六、査房內容： ?1：住院醫師査房，要求對所管患者進行系統査房。要求重點巡視急危重、疑難、?待診斷、新入院、手術后的患者：檢査化驗報告單，分析檢査結果，提出進一步檢査或治療意見；核査當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢査的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。?2：主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行?重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見：傾聽患者的陳述；檢査病歷；了解患者?病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核査醫囑執行情況及治療效果。

?3.?主任醫師（副主任醫師、科主任）査房，要解決疑難病例及問題；審查對新入?院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫?療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發目、討論意見等，確定性或結論性意見?記錄于病程記錄中。?

會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫務科原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行>=2次，由醫務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理?委員會成員和相關科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師?外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

危重患者搶救制度

(一)制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術分級管理制度

（一）手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術。

2、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展二類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫師參與指導下，逐步開展一類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

（四）手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫、護及有關人員參加（主管醫師、上級醫師必須參加），如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。

3、主要討論內容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；

（2）檢查及治療是否及時和適當；

（3）死亡原因或性質；

（4）從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；

（5）總結意見。

4、主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

查對制度

一、臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。

（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

二、手術室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。

（2）手術人員手術前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

三、藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。

安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

四、輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

五、檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

（4）檢驗后，復核結果。

（5）發報告，查對科別、病房。

六、放射（CT）科查對制度

（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。

（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

八、供應室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度

（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。

其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

二、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有至少2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

六、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。護理人員要在病人床頭牌內加放護理等級標記。

一、分級護理原則

（一）確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理要點

（一）護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。

（六）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

三、質量管理

（一）醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

（二）醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

（三）醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

危急質報告制度

一、危急值的定義

“危急值 ”（Critical Values）是指某項或某類檢驗異常結果，而當這種檢驗異常結果出現時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、危急值報告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，出現嚴重后果。

（二）“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服務。

三、危急值項目及報告范圍

一）心電檢查“危急值”報告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室撲動、顫動；

②室性心動過速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發室性早搏并Q-T間期延長；

⑤預激綜合征伴快速心室率心房顫動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動過緩；

⑨大于2秒的心室停搏

二）醫學影像檢查“危急值”報告范圍：

1、中樞神經系統：

①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統：

①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循環系統：

①心包填塞、縱隔擺動；

②急性主動脈夾層動脈瘤

5、消化系統：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥：

①眼眶內異物；

②眼眶及內容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發現：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂出血的危重病人；

② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

⑤晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、檢驗危急值報告項目和警戒值：

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1、門、急診病人“危急值”報告程序? 門、急讀醫生在診療過程中，如疑有可能存?在”危急值“時，應詳細記錄患者的聯系方式：在采取相關治療措施前，應結合臨床情況，并向上級醫生或科主任報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環節是否正常，以確定是否要重新復檢，醫技室工作人歷發現門、急診患者檢查（驗）出現”危急值"情況，應及時通知門、急診醫生，由門、急診醫生及時通知病人或家屬収報告并?及時就診：?一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫務科報告，值班斯間應向總值班報告。必要時門診應精助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。醫生須將診治措施記錄在診病歷中。

2、住院病人“危急值”報告程序

（1）、醫技人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者首先要確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，才可以將檢查（驗）結果發出，立即電話通知病區醫護人員“危急值”結果，同時報告本科室負責人或相關人員，并做好“危急值”詳細登記。

（2）、臨床醫生和護士在接到“危急值”報告電話后，如果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問題時，應重新留取標本送檢進行復查。如結果與上次一致或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”，檢驗科應重新向臨床科室報告“危急值”，臨床科室應立即派人取回報告，并及時將報告交管床醫生或值班醫生。管床醫生或值班醫生接報告后，應立即報告上級醫生或科主任，并結合臨床情況采取相應措施。

（3）、管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告結果和診治措施。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄。

3、體檢中心“危急值”報告程序

醫技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關人員或主任報告。體檢中心接到“危急值”報告后，需立即通知病人速來醫院接受緊急診治，并幫助病人聯系合適的醫生，醫生在了解情況后應先行給予該病人必要的診治。體檢中心負責跟蹤落實并做好相應記錄。

醫護人員接獲電話通知的患者的“危急值”結果時，必須進行復述確認后方可提供給醫生使用。

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

4、登記管理

質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情況的督察，確保制度落實到位。

（二）文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室一級質量考核內容。督察室、醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室“危急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、手術室等危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執行醫療質量和醫療安全的核心制度，嚴格執行臨床用血審核制度確保患者安全規范用血。

二、輸血科（血庫）必須由當地衛生行政部門指定的采供血機構供給血液，不得使用無血站(庫)名稱和許可證標記的血液。

三、各科室用血，必須根據輸血適應癥，制定用血計劃。嚴禁濫用血源。

四、預約血辦法：患者需輸血時，應由經治醫師逐項認真填寫《輸血申請單》，主治醫師審核后簽字；護士按醫囑行“三對”后，給病人采集血樣；試管上應貼標簽，并注明科別、姓名、床號、住院號，于輸血之日前送血庫(急癥例外)。

五、輸血科（血庫）工作人員接收標本時，與輸血申請單逐項進行認真核對，無誤后雙方登記簽字，將標本收下備血。

六、輸血科（血庫）工作人員根據臨床各科室預約血量，應及時與血站聯系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫）所備各型血液，應有明顯的標志，分格保存在儲血專用冰箱內，并定時觀察冰箱內溫度變化。

八、輸血科（血庫）工作人員應嚴格按照操作規程進行試驗，復查血型，并觀察血液。應無脂血、無溶血，血袋應密封。準確無誤，方可發出。

九、護士在取血時，應認真核對受血者姓名、床號、住院號、血型及試驗結果和供血者條碼、采血時間、血型等輸血單上的各項目，無誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫）。

十、如果輸血出現反應，立即停止輸血，由臨床主管醫師向輸血科（血庫）說明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫）工作人員必須保證入庫、出庫和庫存血量賬目清楚，保管十年以上。

醫療安全（不良）事件的無責上報制度

醫療安全（不良）事件報告是發現醫療過程中存在的安全隱患、防范醫療事故、提高醫療質量、保障患者安全、促進醫學發展和保護患者利益的重要措施。為達到衛生部提出的病人安全目標，落實建立與完善主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規范醫療安全（不良）事件的主動報告，增強風險防范意識，及時發現醫療不良事件和安全隱患，將獲取的醫療安全信息進行分析，反饋并從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進。

二、適用范圍

適用于院本部發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告；但藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染個案報告需按特定的報告表格和程序上報，不屬本醫療安全（不良）事件報告內容之列。

三、醫療安全（不良）事件的定義和等級劃分

（一）定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

（二）等級劃分

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）—— 非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）—— 在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）—— 雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）—— 由于及時發現錯誤，但未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件報告的原則：

（一）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》執行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4、公開性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公開和公示，分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量持續改進。公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人信息。

五、職責

（一）醫務人員和相關科室：

1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量改進建議。

2、相關科室負責落實醫療安全（不良）事件的持續質量改進措施的實施。

（二）護理部：

1、指派專人負責收集有關護理的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行分類統計和分析，于每月8日前將上月所有護理安全（不良）事件匯總，填寫《護理不良事件匯總表》后上交質量控制科。

2、對全院上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。

（三）質量控制科：

1、指派專人負責收集有關診療的《醫療安全（不良）事件報告表》，并對事件進行匯總、統計和分析。

2、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作出初步分析，并在10個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必要時上報醫療質量管理委員會（或院長書記會）討論。

4、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培訓。

（四）醫療質量管理委員會

1、每季度討論質量控制科提交的醫療安全（不良）事件，并制定相關事件的質量持續改進措施或建議。

2、根據事件的性質、是否主動報告、報告的先后順序以及事件是否得到持續質量改進等方面，給予報告的個人或科室一定的獎懲建議。

六、醫療安全（不良）事件的上報

（一）發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時向醫務部門、護理部或質量控制科報告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級事件報告流程

1、主管醫護人員或值班人員在發生或發現Ⅰ、Ⅱ級事件時，應按我院《中山一院醫療過失行為和醫療事故報告、登記制度》的程序進行上報。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，并上交護理部或質量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，并提交至護理部或質量控制科。

七、獎懲

（一）以下所有獎懲意見，經醫療質量管理委員會討論，形成建議，并以院長書記會決議為準。

（二）對于主動報告醫療安全（不良）事件的個人，根據報告的先后順序、事件是否能促進質量獲得重大改進，給予相應的獎勵。

（三）每個季度以科室為單位評定并頒發醫療安全（不良）事件報告質量貢獻獎。評定標準：

1、主動報告醫療安全（不良）事件達到3例以上，并且上報的醫療安全（不良）事件對流程再造有顯著幫助，實現流程再造達到3項以上的科室；

2、發生嚴重醫療安全（不良）事件未主動報告的科室取消評選資格。

（四）當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導致事件進一步發展的；質量控制科從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長了治療時間或增加了不必要的經濟負擔的予當事人或科室相應的處理。

（五）已構成醫療事故和差錯的醫療安全（不良）事件，按《醫療事故和差錯處罰規定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號）執行。

（六）對于已經進行醫療安全（不良）事件報告的醫療缺陷，醫療質量管理委員會將根據情況酌情減免處罰。

第四篇：最新醫療核心制度

最新醫療核心制度

首診負責制度

一、凡第一個接待門急診病人的科室和醫師為首診科室和首診醫師。

二、首診醫師發現涉及他科的病人，應在詢問病史、進行體檢、寫好病歷，進行必要的處置后，才能請有關科室會診或轉科。

三、凡遇復合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫師應承擔主要診療責任，并負責及時邀請有關科室會診，在未明確收治科室之前，首診醫師應負責到底。

四、如患者確須轉科，且病情允許搬動時，由首診醫師并經本科主治醫師以上醫師診斷同意后，負責與相關科室聯系并妥善安排。如須轉院，由首診醫師經科主任同意簽字后向醫務科或分管院長匯報并備案后方可轉院。

三級醫師查房制度

科主任、主任醫師查房每周1～2次，應有主治醫師、住院醫師、護士長和有關人員參加；

主治醫師查房每日一次，應有住院醫師參加； 住院醫師查房每日上、下午至少一次；

業務查房由業務院長率領，醫務科、護理部及有關科室負責人參加，每周一次；

行政查房：由院長率領，由院長辦公室召集有關科室負責人參加，每周一次。

查房內容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計劃，抽查醫囑、病案、護理質量并聽取各級醫師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并對身體做全面檢查。

會診制度

（一）科內會診

（二）科間會診：

1、門診會診

2、病房會診

（三）急診會診

（四）院內會診

（五）院外會診

（六）外出會診 會診時應注意的問題：

1、會診科醫務人員應嚴格掌握會診指征。

2、切實提高會診質量，做好會診前的充分準備，專人參加。經治醫師要詳細介紹病史，與會人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚技術民主，所有參加會診的人員不論職稱、年資，討論病例時一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會診意見。主持人要進行會診小結，遇有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析會診意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

3、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。

病例討論制度

一、臨床病例討論

二、出院病例討論

三、疑難病例討論

四、術前病例討論

五、死亡病例討論

一、臨床病例討論

1、選擇適當的住院、出院、死亡病例進行定期或不定期的臨床病例討論會，討論率（含會診）應達出院病人的15%以上。

2、舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發給與會人員，以便做好發言準備。

4、臨床病例討論會由主治科室的科主任或主治醫師主持，負責介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意見（病歷由住院醫師報告）。會議結束時主持人應做總結，主持科室要做好記錄，及時整理，歸入病案。

二、出院病例討論

科室每月舉行一至二次出院病例討論會，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。

出院病例討論主要是對該期間出院的病案審查：①記錄內容有無錯誤、遺漏等；②是否按規定順序排列；③是否符合當地衛生部門頒發的病歷書寫要求；④確定出院診斷和治療結果；⑤是否存在問題，應取得哪些經驗教訓。

三、疑難病例討論

1、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

2、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

四、術前病例討論

1、凡甲、乙類手術、重大疑難手術、開展新技術的手術、二次手術、會診手術等均須進行術前討論。

2、討論會由科主任主持，主治醫師、手術醫師、麻醉師參加，訂出手術方案、注意事項、術后監護要求等，討論情況由經治醫師整理后記入病歷的術前討論記錄中。

五、死亡病例討論

1、凡死亡病例討論，一般應在患者死亡后一周內召開。

2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫療事故，都要及時單獨討論（當日完成），并報醫務科和分管院領導。

3、死亡討論內容包括：診斷、診治經過、死亡原因，明確診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診、處理是否適時和及時、死亡原因和性質、應吸取的經驗教訓和改進措施。

危重病例搶救制度

1、重危患者的搶救工作一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任或正（副）主任醫師不在場時，由職稱最高的醫師主持搶救工作，但必須在第一時間內匯報科主任或正（副）主任醫師。

2、特殊病人或需跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科、護理部和分管院長，以便及時組織相關科室人員共同進行搶救。

3、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場參加搶救的醫務人員必須全力以赴、爭分奪秒地做好搶救的各項工作，并做到嚴肅、認真、細致、準確，各種記錄及時全面。對有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時報告相關部門。

4、參加危重病人搶救的醫護人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無條件服從主持搶救工作實施者的醫囑，但對搶救病人有益的建議可提請主持搶救人員認定后用于對病人的搶救，不得以口頭醫囑的形式直接執行。

5、參加搶救工作的護理人員應在護士長的領導下，執行主持搶救工作者的醫囑，并嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。執行口頭醫囑時應復述一遍，并與醫師核對藥品后執行，防止發生差錯事故。

6、嚴格執行交接班制度和查對制度，要有專人負責，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交待，所用藥品的空安瓿經二人核對后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用。病室要進行終末消毒。

7、安排有權威的專門人員及時向患者家屬或單位負責人交待病情及預后，耐心解釋患者家屬的詢問，以期取得患者家屬或其單位負責人的理解和配合。

8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫務科或分管院長領導搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫師應運用本科特長致力于對病人的搶救工作。

9、不參加搶救工作的醫護人員不得進入搶救現場，但須做好與搶救工作相關的協作及后勤保障工作。

10、搶救工作期間，藥房、檢驗、或其他特殊檢查科室，應盡可能滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室應確保水、電、氣等供應。

查對制度

查對制度是保證病人安全、防止差錯事故發生的一項重要措施。醫護人員在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，業務熟練，嚴格執行三查七對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，必須具備品名正規、標記清楚，有國家正式批準文號、出廠標記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標記不明確以及有疑問的，嚴禁使用。在使用過程中患者如有不適等反應，必須立即停用，并再次進行查對工作，包括應用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應按要求妥善保管備查。

一、手術病人查對制度

1、手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標識。

2、手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方式以及用藥等。

3、相關人員要查對無菌包滅菌指示標識，手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎相關規范要求。

二、檢驗科查對制度

1、采取標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的等。

2、收集標本時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。

3、檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。

4、檢驗結果產生后，要經高年資檢驗人員復核結果。

5、檢驗科室在發出檢驗報告時，必須由高年資檢驗師再次查對科別、床號、患者姓名等。

三、藥房查對制度

1、配方前，必須查對科別、床號、住院號、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫生簽名、處方日期等。

2、配方時，必須查對處方的內容、藥物劑量、規格、配伍禁忌等。

3、發藥時，要嚴格實行“四查、一交代”：

⑴查對藥名、規格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符； ⑵查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；

⑶查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；

⑷查對患者姓名、年齡、診斷； ⑸向取藥者交待用法及注意事項。值班、交接班制度

1、各科在非辦公時間及節假日均須設醫師值班。值班醫師必須具有執業資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經驗。所有值班醫師必須報經醫務科備案。

2、交接班內容：危重病人、新入院病人、手術病人及手術后三天內的病人。

3、值班期間急診入院病人，要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應先完成首次病程記錄，然后及時補寫病歷。

醫療技術準入管理制度

手術分級管理與審批制度

各級醫師手術范圍

1、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握丁類手術。

2、高年資住院醫師：在熟練掌握丁類手術的基礎上，在上級醫師指導下逐步開展丙類手術。

3、低年資主治醫師：熟練掌握丙類手術，并在上級醫師指導下，逐步開展乙類手術。

4、高年資主治醫師：掌握乙類手術，有條件者可在上級醫師指導下，適當開展一些甲類手術。

5、低年資副主任醫師：熟練掌握乙類手術，在上級醫師指導下，逐步開展甲類手術。

6、高年資副主任醫師：在主任醫師指導下，開展甲類手術，亦可根據實際情況單獨完成部分甲類手術、新開展的手術和科研項目手術。

7、主任醫師：熟練完成甲類手術，特別是完成新開展的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。

分級護理制度

分級護理：是根據病情的輕重緩急，規定臨床護理要求。在護理工作中達到明確重 點，分清主次，合理安排人力，使護理工作有條不紊地進行，有利于提高護理質量。醫生根據病人的病情決定護理等級，以醫囑形式下達級別，分成一、二、三級護理及特別護理。特別護理：

1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監護病人。

2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植。

3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷。一級護理：

1、病重、病危、各種大手術后有需要嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2、各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。

3、癱瘓、驚厥、子癇、早產兒、晚期癌癥化療期。二級護理：

1、病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。

2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者。

3、一般手術后或輕型先兆子癇等。三級護理：

1、輕癥，一般慢性病，手術前檢查準備階段，正常孕婦等。

2、各種疾病后恢復期或即將出院的病人。

3、可以下床活動，生活可以自理者。

病歷書寫基本規范

一、病歷書寫的一般要求：

1、病歷記錄一律用鋼筆（藍黑或黑墨水）書寫（需復寫的資料和門診病歷可用圓珠筆書寫）。

2、力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。書寫不得超過線格。如在藥物過敏，必須用紅筆標明。在書寫過程中，若出現錯字、錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示（===），病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名。

3、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語及口頭語言。

4、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，方可以外文原名書寫。

5、藥物名稱一律使用通用名，診斷、手術必須按照疾病和手術分類等名稱中文填寫。

6、簡化字必須按照國務院公布的“簡化字總表”的規定規范書寫。

7、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際通用符號。

8、各項記錄應注明年、月、日；急診、搶救等記錄應注明至時、分，采用24小時制和國際記錄方式。

9、病歷的每一頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者應劃“—”。

10、中醫病歷應按照衛生部中醫司的統一規定書寫，要突出中醫特色。

二、門診病歷書寫要求：

1、要簡明扼要，病歷首頁要認真填寫患者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位或住址、藥物過敏史。

2、病案必須包括主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和與鑒別診斷密切相關的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見等，并由醫師簽全名。

3、初診必須系統的進行體格檢查，時隔三個月以上的復診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

4、所作輔助檢查結果必須載入病歷中。

5、每次診療完畢作出初步診斷，診查兩次仍不能確診時應及時提請上級醫師會診或科內會診，并詳細記載會診內容及今后診療計劃，以便復診時參考。

6、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上患者的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不得書寫“成”字代替。

7、根據患病情出具診斷證明書時病歷上要記載其主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開具診斷書。

8、門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

9、門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

1、必須據實記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄詳細至時、分。

2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等相關生命體征。

3、危重疑難的病例必須體現首診負責制，必須記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

4、對需要即刻搶救的病人，可先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

病案管理制度

1．病歷回收制度

2．病案借閱制度 3．病歷復印制度

醫患溝通制度

增進醫患雙方的相互理解、配合與支持，全面提升醫院服務水平與醫療質量，進一步做好醫患溝通工作，使醫務人員增強自律和維權意識，充分尊重患者的生命權、健康權、知情權、選擇權、同意權、隱私權，減少醫療糾紛，確保醫療安全。針對患者病情、診斷、檢查、治療方案及在治療過程中出現的情況，各級各類醫務人員應及時向患者及其家屬溝通，減少醫患雙方誤解和矛盾，從而減少醫療糾紛的產生。

1、建立健全語言溝通制度

2、建立健全簽字制度

3、建立健全工休座談會制度

1、患者入院，床位醫生按《XX醫院醫患協議書》為主要內容進行談話，建立和諧的醫患環境。

2、手術科室術前（含門診小手術）必須詳細與患者及家屬溝通。內容包括入院診斷、術前相關檢查、手術方式、麻醉方式、術中及術后可能出現的并發癥等，用通俗易懂的語言進行溝通。

3、術中發現新情況或改變原定手術方式，必須告知患者的家屬。

4、患者入院后，無論病情輕重，均應與患者或家屬進行一次溝通，內容包括目前的病情、擬進行專項檢查、制定的診療方案、預后等。

5、患者病情危重或病情變化，應充分與患者或家屬溝通，使其能接受、理解。

6、需要進行特殊治療（化療、各種診斷性穿刺、輸血等)以及使用貴重藥品、大型檢查、不在醫保范圍內的藥物時，均應與患者或家屬溝通，使其了解該檢查或治療的必要性并同意接受。

7、所有帶有一定危險性的操作前，如各種體內插管、吸痰、造影檢查等。

8、選擇植入物或特殊材料前，應向患者及家屬交待多種植入物或特殊材料的性能、優缺點，可能出現的并發癥，供其選擇。

9、患者在轉運過程中可能會發生病情變化或意外，轉運前應與患者或家屬交待可能出現的情況。

10、醫療衛生管理法律、法規、診療護理規范所規定的其他談話內容。

11、醫方談話人員應為高年資住院醫師或主治醫師，手術談話應由主刀或第一助手，進修、實習醫師不得獨立進行談話。建立健全簽字制度

醫患雙方通過談話方式，對醫療診治方案或處理達成共識，以書面簽字形式，作為雙方認定的依據。下列情況必須簽字：

簽署《XX醫院醫患協議書》；

1、各類手術前；

2、進行特殊治療前；

3、應用貴重藥品、器械和不屬醫保報銷范圍的藥物；

4、輸血前；

5、無備份的影像資料被患者取走時；

6、患者或家屬拒絕治療及相關檢查時；

7、患者或家屬要求自動出院時；

8、涉及性器官手術、醫療美容手術，需患者及其配偶共同簽字；

9、醫療衛生法律、法規、規章和診療護理規范規定的其他需要簽字的情況；

10、診治涉及有法律、政治問題以及有自殺傾向的患者時。

簽字必須是患者本人簽名，如因疾病原因不能簽字由其他的親屬代簽則必須有授權委托書。

建立健全工休座談會制度

1、臨床科室每月召開一次工休座談會，學習住院須知、宣傳保健知識，征求對醫療護理質量、服務態度、飲食、環境等方面的意見。

2、如實記錄工休座談會的內容。

3、對病員或家屬提出的意見及時處理。

4、工休座談會由科主任或護士長主持。建立健全出院病員回訪制度

各科室不定期選擇出院病員進行回訪，了解出院后病員的健康恢復情況，指導健康知識，了解患者對醫院工作意見、建議。

第五篇：醫療核心制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫教科組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

一、科主任行政查房、（副）主任醫師或主治醫師查房，應有住院醫師、護士長、進修醫師和實習醫師參加。

二、科主任每周進行大查房，主任醫師查房每周1-2次，主治醫師查房每日一次。每周查房時間固定，查房應在上午進行。住院醫師對所管病員每日至少早晚各查房一次，對于新入院的一般病員須在2小時內查看病員。

三、上級醫師首次查房應于患者入院48小時完成，病危病人24小時內查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術病人，術者必須于術前一天和術后三天內查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天內、病情穩定病人5天內必須有上級醫師查房。對診斷不清、治療不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫師以上醫師查看病員。

四、查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治的住院醫師要簡要報告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應將上級醫師的分析和指示記錄在病歷上。

五、各級醫師查房內容：

1、科主任和主任醫師查房要解決疑難病例、審查對新入院、重危病人的診斷和治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；檢查醫療、教學、科研、護理等工作質量及各種制度執行情況；協助解決病房存在的主要問題；結合臨床指導下級醫師提高業務水平，介紹國內外醫學進展情況等。

2、主治醫師查房

（1）主治醫師對所管病員分組進行系統查房。

（2）對本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點檢查，決定治療方案及出院問題，每天下午聽取住院醫師匯報或親自查看本組病人情況，并做出相應處理。（3）對重危病人要協同住院醫師一道密切觀察病情變化，作出診療計劃，處理有困難者應及時請示上級醫師并向科主任請示匯 報，（4）在查房中要注意檢查住院醫師、進修醫師及實習醫師的工作和病歷書寫質量，并修改病歷，給予必要的指導和督促。（5）對疑難病例應及時組織討論、必要時請科主任參加，根據情況可以隨時請會診，死亡病歷應在一周內組織討論。

（6）有計劃有重點地向下級醫師進行指導和講解醫療知識。

3、住院醫師查房內容

（1）要求重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術后的病人，同時巡視一般病人，查看化驗報告單、分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見，檢查當天醫囑執行情況，給予必要的臨時醫囑，并開次晨特殊檢查的醫囑。

（2）住院醫師每天至少查房兩次（上午、下午各一次）通過查房全面了解病人情況，發現問題及時處理，做好記錄，向上級醫師匯報。

（3）上級醫師查房時，要提前做好準備，并向上級醫師報告病歷。

（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查體、病歷完成情況以及診療計劃完成情況，并抓緊時間完成有關檢查。

（5）帶好實習生的查房，輔導檢查基本操作，重點的內容向實習醫師提問，認真修改實習醫師書寫的病歷，并簽字以示負責。

交接班制度

一、醫師值班與交接班：

1、各科在非辦公時間及假日，須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

2、值班醫師每日在下班前至科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師對重危病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

5、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。

6、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。

7、值班醫師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應根據情況給予適當補休。

8、每日晨，值班醫師將病員情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二、護士值班與交接班：

1、病房護士實行一周倒班一次三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對病員進行護理工作。

2、交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重病員記錄，重點巡視危重病員和新病員，并安排護理工作。

3、病房應建立日夜交班簿和醫院用品損壞、遺失簿。交班人必須將病員總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數；新病員的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況；送留各種檢驗標本數目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

4、晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重病員和新病員病情診斷以及與護理有關的事項。

5、早晚交班時，日夜班護士應詳細閱讀交班簿，了解病員動態，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視病員作床前交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。

三、藥房、檢驗、放射等科室、應根據情況設有值班人員，并努力完成在班時間內所有工作，保證臨床醫療工作的順利進行。