第一篇：巨野縣人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度記憶口訣

巨野縣人民醫(yī)院

醫(yī)療核心制度記憶口訣

---2013年8月20日

◆核心制度記憶口訣

“交會(huì)三分全血技術(shù)，首查疑危病死溝通”

◆口訣字義分解

交----醫(yī)生交接班制度首----首診負(fù)責(zé)制度 會(huì)----會(huì)診制度查----查對(duì)制度

三----三級(jí)醫(yī)師查房制度疑----疑難病例討論制度 分----手術(shù)分級(jí)管理制度、危----危重患者搶救制度

分級(jí)護(hù)理制度

全----手術(shù)安全核查制度病----病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度 血----臨床輸血管理制度死----死亡病例討論制度 技----新技術(shù)準(zhǔn)入制度溝通--醫(yī)患溝通制度 術(shù)----術(shù)前討論制度

第二篇：18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度記憶口訣

18項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度記憶口訣

首診負(fù)責(zé)很重要，會(huì)診、搶救不能忘。

注解：首診負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度、急危重患者搶救制度。

一報(bào)告，二管理，三查、分級(jí)和討論。

注解：一報(bào)告：危急值報(bào)告制度。

二管理：病歷管理制度、信息安全管理制度。

三查：三級(jí)查房制度、查對(duì)制度、手術(shù)安全核查制度。

三分級(jí)：分級(jí)護(hù)理制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度。三討論：疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度。

值班、交班要遵守，準(zhǔn)入、審核要把關(guān)。

注解：值班和交接班制度，新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度。

第三篇：醫(yī)療15項(xiàng)核心制度口訣

醫(yī)療核心制度口訣

和 與（首診負(fù)責(zé)制度）（會(huì)診制度）（危重患者搶救制度）（交接班制度）（查對(duì)制度）（醫(yī)患溝通制度）要 分（疑難病例討論、死亡病例討論、術(shù)前討論制度）（三級(jí)醫(yī)師查房制度）

講 優(yōu) 須 授 權(quán)。（分級(jí)護(hù)理制度）（手術(shù)分級(jí)管理制度）

病 歷 輸 血 有 規(guī) 范，技 術(shù) 準(zhǔn) 入 保 安 全。（病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病歷管理制度）（臨床輸血管理制度）（新技術(shù)準(zhǔn)入制度）項(xiàng) 制 度 是 核 心，落 實(shí) 到 位 最 關(guān) 鍵。

第四篇：HYS人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查流程圖

HYS人民醫(yī)院醫(yī)療核心制度檢查流程圖

1、首診負(fù)責(zé)制度 制定相

應(yīng)的考核管理辦法 因診療、住院流程造成院內(nèi)外投訴； 接診患者過(guò)程中出現(xiàn)協(xié)調(diào)困難。整理事件癥結(jié)，組織相關(guān)科室主任及醫(yī)務(wù)人員討論，查出問(wèn)題原因。制度、流程存在缺陷，尋找依據(jù)，擬定因個(gè)人原因推諉病人，報(bào)醫(yī)務(wù)科，依修改意見(jiàn)，報(bào)告主管院長(zhǎng)批示、修訂。據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的扣罰；，報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 主治醫(yī)師每周經(jīng)治醫(yī)師對(duì)所管副主任（主任）醫(yī)師每周至少查房1次，按時(shí)進(jìn)行，至少帶醫(yī)療組患者每日至少查

查房2次，要房二次。對(duì)危重對(duì)急危重患者，可隨時(shí)查房。求對(duì)所管患者 患者，應(yīng)隨時(shí)觀分組進(jìn)行系統(tǒng)察病情變化并及 查房。新入院時(shí)處理，必要時(shí) 患者的首次查請(qǐng)主治醫(yī)師、副 房在48小時(shí)內(nèi)主任（主任）醫(yī)查房前，經(jīng)治醫(yī)師整理病歷 完成。師、科主任檢查 患者。抽查主診醫(yī)師、抽查病歷書(shū)寫(xiě)； 副主任（主任）醫(yī)師于查房后，2 4小時(shí)內(nèi) 主治醫(yī)師查房

一、病程記錄及時(shí)性 審核經(jīng)治醫(yī)師對(duì)指示的執(zhí)行情況和記錄完情況：

二、客觀的根據(jù)病情變化修

一、病歷記錄中改醫(yī)囑內(nèi)容 成情況，并逐級(jí)簽字認(rèn)可，以明確責(zé)任。的記載：查房記

三、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容 載時(shí)限、有無(wú)適的完整性、建議修改治療方 當(dāng)內(nèi)容修正 案的執(zhí)行情況

二、詢問(wèn)病人對(duì)

四、各種知情同意書(shū)的簽署 上級(jí)主管醫(yī)生

五、病危、病重患者的病例的意見(jiàn) 討論記錄、術(shù)前討論記錄的 bao 觀看查房過(guò)程

三、了解患者病及時(shí)性 情，有針對(duì)性的六、詢問(wèn)病員對(duì)主管醫(yī)生每 詢問(wèn)上級(jí)醫(yī)師日查房情況的滿意度 對(duì)病情的掌握

七、抽查手術(shù)申請(qǐng)單、手術(shù)

情況，進(jìn)行考記錄，核對(duì)手術(shù)審批、手術(shù)核。分級(jí)制度的落實(shí) 點(diǎn)評(píng)查房中的不足、記錄整改意見(jiàn) 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

3、疑難、危重病例討論制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

一、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情討論病例 嚴(yán)重等疑難病例，均應(yīng)及時(shí)組織討論。

二、危重病例即刻組織討論。討論由本科室科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，參加人員 召集有關(guān)人員參加，本醫(yī)療組成員、術(shù)者必須參加。主管醫(yī)師

一、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

二、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難、危重病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。對(duì)于特殊危重患者、科內(nèi)討論不能明確醫(yī)務(wù)科 診治方案的患者，報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦 法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

4、死亡病例討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)（特殊情況下立即患者死亡 討論）進(jìn)行討論。由本科室科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，全體醫(yī)護(hù)人病例討論 員參加，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專業(yè)的相關(guān)人員參加。日期、地點(diǎn)、主持人及參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論內(nèi)容 報(bào)告病歷、個(gè)人發(fā)言、死亡原因分析及診斷、經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)。討論由主管醫(yī)師作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于死亡 記錄 病例討論記錄本。記錄人、主持人雙簽字。應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行死亡原因的分析，涉及分析病因、對(duì)搶救措施的意見(jiàn)及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的經(jīng)驗(yàn)和方法。結(jié)論應(yīng)包括對(duì)總結(jié) 死亡原因的認(rèn)定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰

5、危重病人搶救制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 搶救工作必須有周密、健全的 的組織分工。由科主任、護(hù)人員安排與

士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織指揮。組織形式 搶救藥品、齊全完備，做到定人管理，定點(diǎn)放置，定期消毒，定量供 器材、設(shè)備 應(yīng)，定時(shí)核對(duì)，用后隨時(shí)補(bǔ)充。熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。搶救藥品一 值班人員 般不外借，以保證應(yīng)急使用。全力以赴，明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，參加搶救人員 嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。制度護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍 嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、詳細(xì)記錄

各種用藥等應(yīng)及時(shí)詳細(xì)記錄，并及時(shí)提供診斷依據(jù)。整理用物，除做好搶救登記和消毒外，必須在6小時(shí)內(nèi)做 搶救完畢 好護(hù)理記錄的補(bǔ)記。其他 及時(shí)與患者家屬及單位聯(lián)系。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，6 術(shù)前討論制度

違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

6、術(shù)前討論制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 三級(jí)以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前開(kāi)展術(shù)前討論并書(shū)寫(xiě)術(shù)前討

論手術(shù)分級(jí) 記錄。一、一般病歷討論由專業(yè)組組長(zhǎng)主持，專業(yè)組內(nèi)討論。病例討論

二、對(duì)病情嚴(yán)重、手術(shù)復(fù)雜、疑難手術(shù)或新開(kāi)展手術(shù)，進(jìn)行全科討論，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科、病理科、影像科等相關(guān)科室參加。討論內(nèi)容 診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、意

外

以

及

防

范

處

理

預(yù)案、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式等。將討論結(jié)果記錄于記錄本及病歷中。記錄 主持人最后指導(dǎo)、完善制定出治療方案。首次討論難以確7總結(jié) 定合適的治療方案者應(yīng)進(jìn)行多次討論。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

7、手術(shù)分級(jí)管理制度 制定相應(yīng)的考核制度

手術(shù)分級(jí) 一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)

手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師

一、低年資住院醫(yī)師：主持一級(jí)手術(shù)。各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

二、高年資住院醫(yī)師：開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。

三、低年資主治醫(yī)師：主持二級(jí)手術(shù)，開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。

四、低年資副主任醫(yī)師：主持三級(jí)手術(shù)，開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。

五、高年資副主任醫(yī)師：主持四級(jí)手術(shù)，開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

六、主任醫(yī)師，主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

七、對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，主持人必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。常規(guī)手術(shù) 手術(shù)審批權(quán)限 特殊手術(shù) 急診手術(shù) 外出會(huì)診手術(shù) 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)、罰。

8、手術(shù)安全核查制度

制定相應(yīng)的考核制度 三方 手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士 核對(duì)患者身份、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮麻醉實(shí)施前 膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料。核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)開(kāi)始前 預(yù)警。核查患者身份、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的患者離開(kāi)手術(shù)室前 核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。三方確認(rèn)，在《手術(shù)安全核查表》上簽名

報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

9、分級(jí)護(hù)理制度 制定相應(yīng)的考核制度 1.病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 2.重癥監(jiān)護(hù)患者； 3.各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 特級(jí)護(hù)理 4.嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；

5.使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的的患者。7.其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者； 一級(jí)護(hù)理

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 二級(jí)護(hù)理 2.生活部分自理的患者。1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； 三級(jí)護(hù)理 2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

10、會(huì)診制

制定相應(yīng)的考核管理辦法

院外會(huì)診 院 內(nèi) 會(huì) 診 病情復(fù)雜的疑難病例，需請(qǐng)外院專家會(huì) 科室間會(huì)診、急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)大會(huì)診診，由科主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意，并 與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。

1、隨機(jī)抽查運(yùn)行病例，依據(jù)會(huì)診單填寫(xiě)時(shí)間統(tǒng)計(jì)違反規(guī)定的科室和個(gè)人；

2、不定時(shí)前往各科室抽查急會(huì)診到崗時(shí)間，記錄檢查結(jié)果；

3、院內(nèi)大會(huì)診病例討論過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)未按時(shí)到場(chǎng)的科室及個(gè)人。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

11、查對(duì)制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法 三查七對(duì)制度 粘貼化驗(yàn)單、報(bào)告單 核對(duì)病人姓名、年齡、性別、床號(hào)、門(mén)診或住院號(hào)、科室。開(kāi)醫(yī)囑、處方、進(jìn)行治療 查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）診斷等。各種檢查或治療操作前 1．核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)、部位。2.操作前檢查器械用品是否適宜及完好。輸血 三查十對(duì)一注意： 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

12、醫(yī)師交接班制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

值班醫(yī)師必須堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有特殊情值班人員

況時(shí)，需書(shū)面申請(qǐng)，經(jīng)科主任批準(zhǔn)并上報(bào)醫(yī)務(wù)科同意后方可調(diào)換。

醫(yī)師下班前，應(yīng)將危重病員情況和處理事項(xiàng)記錄于交班簿。按時(shí)交接班 接班醫(yī)師應(yīng)每日在下班前到科室，接受各級(jí)醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。1值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責(zé)，負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員的 臨時(shí)處理。值班者

2遇有疑難問(wèn)題時(shí)，及時(shí)報(bào)告并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)處理。每日早晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況在早交班上報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交班中 交清危重病員情況及尚待處理的工作。

交班報(bào)告 交接班報(bào)告雙簽字，科主任簽字，夜班用紅筆簽字。書(shū)寫(xiě)要求 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相 應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

13、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

制定相應(yīng)的考核管理辦法

引進(jìn)開(kāi)展的新技術(shù)項(xiàng)目必須符合我院執(zhí)業(yè)許可準(zhǔn)入基礎(chǔ) 范疇 經(jīng)我院專家組或外單位專家協(xié)助論證 準(zhǔn)入論證 1.引進(jìn)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目必須根據(jù)我院財(cái)力和設(shè)施條件。2．引進(jìn)大型新技術(shù)項(xiàng)目必須結(jié)合我院人才培訓(xùn)情況。3.引進(jìn)大型新技術(shù)設(shè)備必須結(jié)合周邊醫(yī)療單位設(shè)準(zhǔn)入條件 備情況，避免設(shè)備利用率低，造成資源浪費(fèi)。4.引進(jìn)某些新技術(shù)設(shè)備必須具有良好防護(hù)設(shè)施已避免污染環(huán)境。5.根據(jù)新診療技術(shù)發(fā)展的需要引進(jìn)專業(yè)技術(shù)人才，必須具有正規(guī)專業(yè)學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格證并重新注冊(cè)。6.引進(jìn)開(kāi)展的重大技術(shù)項(xiàng)目必須經(jīng)衛(wèi)生主管部門(mén)審批。報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

14、病歷書(shū)寫(xiě)制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（2010版）1.要簡(jiǎn)明扼要。門(mén)診病歷 2.每次診察，均應(yīng)填寫(xiě)日期，急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。3.請(qǐng)求他科會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在病歷上填寫(xiě)清楚。4.被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。5.門(mén)診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診病歷摘要。1．新入院病員必須填寫(xiě)一份完整病歷。2．入院病例要求入院后2 4小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。3．病歷由住院醫(yī)師或經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。4．于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。5．病程記錄 住院病歷 6．科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論。7．術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)。8．凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。9．凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄。10．出院小結(jié)和死亡記錄。11．死亡記錄 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

15、臨床用血審核制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 規(guī)定 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu) 用血 輸血原則 預(yù)約血辦法 醫(yī)師填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單，值班護(hù)士“三對(duì)”后，給病人采交叉血。與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床 血庫(kù)工作人員 用血量 逐項(xiàng)核對(duì)，無(wú)誤后收下備血 接受標(biāo)本 核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型 取血 及交叉結(jié)果、儲(chǔ)血號(hào)和供血者姓名、采 血時(shí)間、血型 臨床醫(yī)師與血站一并查明原因。出現(xiàn)反應(yīng) 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相 應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

16、醫(yī)患溝通制度 制定相應(yīng)的考核管理辦法 入院時(shí)溝通 介紹疾病情況。聽(tīng)取病人及其家屬醫(yī)護(hù)人員 的意見(jiàn)和建議。患者病情變化時(shí) 急、危、重癥患者隨疾病的轉(zhuǎn)歸 住院期間溝通 藥品使用前副作用溝通或貴重藥品使用前溝通 輸血前 醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目或藥品使用前 變更診治方案時(shí) 有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險(xiǎn)處置前 特殊檢查前 術(shù)前（有創(chuàng)操作前）溝通及術(shù)中改變術(shù)式時(shí) 麻醉前及改變麻醉方式時(shí) 單病種限價(jià)及臨床路徑管理病人溝通 自動(dòng)出院時(shí) 報(bào)質(zhì)控科，寫(xiě)入《醫(yī)療質(zhì)量報(bào)告》，違反醫(yī)療制度，依據(jù)考核辦法進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰。

第五篇：醫(yī)療核心制度

首診負(fù)責(zé)制度

一、第義接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī) 師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢査、診 斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行 體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真 記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或 提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在 對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān) 科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接 班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待 清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采 取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應(yīng)報(bào)告科主任及醫(yī)院主管部門(mén)及時(shí)組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、?住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送：如接診條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、?危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科?室、任何個(gè)人不得以任何理由椎讀或拒絕。

三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、建立三級(jí)醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師、科主任）主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級(jí)醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）或主治醫(yī)師査房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）査房每周2次。主治醫(yī)師査房每日1次。住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚査房。

三、對(duì)急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）臨時(shí)檢査患者。

四、對(duì)新入院忠者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院?8小時(shí)內(nèi)再次查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)査看患者并提出處理意見(jiàn)，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師、科主任）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)査看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

五、査房前耍做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢査化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問(wèn)題。上級(jí)醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢査，提出診治意見(jiàn)，并做出明確的指不。

六、査房?jī)?nèi)容： ?1：住院醫(yī)師査房，要求對(duì)所管患者進(jìn)行系統(tǒng)査房。要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、?待診斷、新入院、手術(shù)后的患者：檢査化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢査結(jié)果，提出進(jìn)一步檢査或治療意見(jiàn)；核査當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢査的醫(yī)囑；詢問(wèn)、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對(duì)醫(yī)療、飲食等方面的意見(jiàn)。?2：主治醫(yī)師查房，要求對(duì)新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行?重點(diǎn)檢查與討論；聽(tīng)取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見(jiàn)：傾聽(tīng)患者的陳述；檢査病歷；了解患者?病情變化并征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見(jiàn)；核査醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

?3.?主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師、科主任）査房，要解決疑難病例及問(wèn)題；審查對(duì)新入?院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)?療、護(hù)理質(zhì)量；聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見(jiàn)；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

二、會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫(xiě)出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)目、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)?記錄于病程記錄中。?

會(huì)診制度

一、醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

二、急診會(huì)診可以電話或書(shū)面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見(jiàn)時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到鐘）。

三、科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對(duì)本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過(guò)廣泛討論，明確診斷治療意見(jiàn)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會(huì)診：患者病情超出本專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫(xiě)會(huì)診單，寫(xiě)明會(huì)診要求和目的，送交被邀請(qǐng)科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場(chǎng)陪同，介紹病情，聽(tīng)取會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診后要填寫(xiě)會(huì)診記錄。

五、全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請(qǐng)人員醫(yī)務(wù)科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)務(wù)科或申請(qǐng)會(huì)診科室主任主持召開(kāi)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見(jiàn)。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見(jiàn)摘要記入病程記錄。應(yīng)有選擇性地對(duì)全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行>=2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理?委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會(huì)診。邀請(qǐng)外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師?外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號(hào)令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

(一)制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見(jiàn)危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對(duì)危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門(mén)診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過(guò)程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級(jí)管理制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過(guò)程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、一類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見(jiàn)小手術(shù)。

2、二類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、三類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、四類手術(shù)：手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分一類手術(shù)、開(kāi)展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開(kāi)展新的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭(zhēng)分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（4）本單位新開(kāi)展的手術(shù)；

（5）無(wú)主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺(tái)同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

（一）對(duì)重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書(shū)簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請(qǐng)麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

1、凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。

2、討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師必須參加），如遇疑難問(wèn)題，可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科派人參加。

3、主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診；

（2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；

（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問(wèn)題；

（5）總結(jié)意見(jiàn)。

4、主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。

查對(duì)制度

一、臨床科室

（1）開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）。

（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

二、手術(shù)室病人查對(duì)制度

（1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對(duì)科別、住院號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

三、藥房查對(duì)制度

（1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。

安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

四、輸血科查對(duì)制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

五、檢驗(yàn)科查對(duì)制度

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。

（5）發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。

六、放射（CT）科查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。

七、針灸科及理療科查對(duì)制度

（1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

（2）低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

八、供應(yīng)室查對(duì)制度

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對(duì)制度

（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。

其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對(duì)制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對(duì)于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問(wèn)時(shí)應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請(qǐng)三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問(wèn)題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問(wèn)題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開(kāi)工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開(kāi)病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說(shuō)明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請(qǐng)求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門(mén)診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問(wèn)題。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開(kāi)展工作。

四級(jí)病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院行政職能部門(mén)有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門(mén)診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。

3、三級(jí)質(zhì)控部門(mén)由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部及我省《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)及技能培訓(xùn)。

三、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者書(shū)寫(xiě)，特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問(wèn)病史、書(shū)寫(xiě)首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，因搶救患者未能及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有至少2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時(shí)將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時(shí)，應(yīng)請(qǐng)本院相關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，寫(xiě)出書(shū)面會(huì)診意見(jiàn)，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時(shí)間不超過(guò)1周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。

五、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或由病案室專人復(fù)印。

六、各醫(yī)院的臨床科室應(yīng)建立科室及個(gè)人病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)價(jià)通報(bào)制度和獎(jiǎng)罰機(jī)制。

分級(jí)護(hù)理制度

分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。

一、分級(jí)護(hù)理原則

（一）確定患者的護(hù)理級(jí)別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：

1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（五）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)

（一）護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級(jí)別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，按照護(hù)理程序開(kāi)展護(hù)理工作。

護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

3、根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（二）對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實(shí)施床旁交接班。

（三）對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（五）對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

1、每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（六）護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛(ài)護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時(shí)與醫(yī)師溝通。

三、質(zhì)量管理

（一）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范，嚴(yán)格遵守執(zhí)行護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

（二）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)調(diào)查了解患者、家屬對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)和建議，及時(shí)分析處理，不斷改進(jìn)護(hù)理工作。

（三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理不良事件的報(bào)告，及時(shí)調(diào)查分析，防范不良事件的發(fā)生，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

危急質(zhì)報(bào)告制度

一、危急值的定義

“危急值 ”（Critical Values）是指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果，而當(dāng)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

二、危急值報(bào)告制度的目的（一）“危急值”信息，可供臨床醫(yī)生對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣狀態(tài)的患者采取及時(shí)、有效的治療，避免病人意外發(fā)生，出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

（二）“危急值”報(bào)告制度的制定與實(shí)施，能有效增強(qiáng)醫(yī)技工作人員的主動(dòng)性和責(zé)任心，提高醫(yī)技工作人員的理論水平，增強(qiáng)醫(yī)技人員主動(dòng)參與臨床診斷的服務(wù)意識(shí)，促進(jìn)臨床、醫(yī)技科室之間的有效溝通與合作。

（三）醫(yī)技科室及時(shí)準(zhǔn)確的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告可為臨床醫(yī)生的診斷和治療提供可靠依據(jù)，能更好地為患者提供安全、有效、及時(shí)的診療服務(wù)。

三、危急值項(xiàng)目及報(bào)告范圍

一）心電檢查“危急值”報(bào)告范圍：

1、心臟停搏；

2、急性心肌缺血；

3、急性心肌損傷；

4、急性心肌梗死；

5、致命性心律失常：①心室撲動(dòng)、顫動(dòng)；

②室性心動(dòng)過(guò)速；

③多源性、RonT型室性早搏；

④頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng)；

⑤預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng)；

⑥心室率大于180次/分的心動(dòng)過(guò)速；

⑦二度II型及二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯；

⑧心室率小于40次/分的心動(dòng)過(guò)緩；

⑨大于2秒的心室停搏

二）醫(yī)學(xué)影像檢查“危急值”報(bào)告范圍：

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

①嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；

②硬膜下/外血腫急性期；

③腦疝、急性腦積水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；

⑤腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重

2、脊柱、脊髓疾病：X線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、錐體粉碎性骨折壓迫硬膜囊。

3、呼吸系統(tǒng)：

①氣管、支氣管異物； ②液氣胸，尤其是張力性氣胸；

③肺栓塞、肺梗死

4、循環(huán)系統(tǒng)：

①心包填塞、縱隔擺動(dòng)；

②急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤

5、消化系統(tǒng)：

①食道異物；

②消化道穿孔、急性腸梗阻；

③急性膽道梗阻；

④急性出血壞死性胰腺炎；

⑤肝脾胰腎等腹腔臟器出血

6、頜面五官急癥：

①眼眶內(nèi)異物；

②眼眶及內(nèi)容物破裂、骨折；

③頜面部、顱底骨折。

7、超聲發(fā)現(xiàn)：

①急診外傷見(jiàn)腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；

② 急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；

④懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；

⑤晚期妊娠出現(xiàn)羊水過(guò)少并胎兒呼吸、心率過(guò)快；

⑥心臟普大并合并急性心衰；

⑦大面積心肌壞死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

四、檢驗(yàn)危急值報(bào)告項(xiàng)目和警戒值：

?

1、門(mén)、急診病人“危急值”報(bào)告程序? 門(mén)、急讀醫(yī)生在診療過(guò)程中，如疑有可能存?在”危急值“時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的聯(lián)系方式：在采取相關(guān)治療措施前，應(yīng)結(jié)合臨床情況，并向上級(jí)醫(yī)生或科主任報(bào)告，必要時(shí)與有關(guān)人員一起確認(rèn)標(biāo)本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否要重新復(fù)檢，醫(yī)技室工作人歷發(fā)現(xiàn)門(mén)、急診患者檢查（驗(yàn)）出現(xiàn)”危急值"情況，應(yīng)及時(shí)通知門(mén)、急診醫(yī)生，由門(mén)、急診醫(yī)生及時(shí)通知病人或家屬収報(bào)告并?及時(shí)就診：?一時(shí)無(wú)法通知病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)向門(mén)診部、醫(yī)務(wù)科報(bào)告，值班斯間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時(shí)門(mén)診應(yīng)精助尋找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好相應(yīng)記錄。醫(yī)生須將診治措施記錄在診病歷中。

2、住院病人“危急值”報(bào)告程序

（1）、醫(yī)技人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢查儀器、設(shè)備和檢驗(yàn)過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有錯(cuò)，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，才可以將檢查（驗(yàn)）結(jié)果發(fā)出，立即電話通知病區(qū)醫(yī)護(hù)人員“危急值”結(jié)果，同時(shí)報(bào)告本科室負(fù)責(zé)人或相關(guān)人員，并做好“危急值”詳細(xì)登記。

（2）、臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危急值”報(bào)告電話后，如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。如結(jié)果與上次一致或誤差在許可范圍內(nèi)，應(yīng)在報(bào)告單上注明“已復(fù)查”，檢驗(yàn)科應(yīng)重新向臨床科室報(bào)告“危急值”，臨床科室應(yīng)立即派人取回報(bào)告，并及時(shí)將報(bào)告交管床醫(yī)生或值班醫(yī)生。管床醫(yī)生或值班醫(yī)生接報(bào)告后，應(yīng)立即報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，并結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)措施。

（3）、管床醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和診治措施。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

3、體檢中心“危急值”報(bào)告程序

醫(yī)技科室檢出“危急值”后，立即打電話向體檢中心相關(guān)人員或主任報(bào)告。體檢中心接到“危急值”報(bào)告后，需立即通知病人速來(lái)醫(yī)院接受緊急診治，并幫助病人聯(lián)系合適的醫(yī)生，醫(yī)生在了解情況后應(yīng)先行給予該病人必要的診治。體檢中心負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄。

醫(yī)護(hù)人員接獲電話通知的患者的“危急值”結(jié)果時(shí)，必須進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)后方可提供給醫(yī)生使用。

“危急值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告（接收），誰(shuí)記錄”原則。各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立檢查（驗(yàn)）“危急值”報(bào)告登記本，對(duì)“危急值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做詳細(xì)記錄。

4、登記管理

質(zhì)控與考核

（一）臨床、醫(yī)技科室要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)“危急值”報(bào)告制度，人人掌握“危急值”報(bào)告項(xiàng)目與“危急值”范圍和報(bào)告程序。科室要有專人負(fù)責(zé)本科室“危急值”報(bào)告制度實(shí)施情況的督察，確保制度落實(shí)到位。

（二）文件下發(fā)之日起，“危急值”報(bào)告制度的落實(shí)執(zhí)行情況，將納入科室一級(jí)質(zhì)量考核內(nèi)容。督察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門(mén)將對(duì)各臨床醫(yī)技科室“危急值”報(bào)告制度的執(zhí)行情況和來(lái)自急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室等危重病人集中科室的“危急值”報(bào)告進(jìn)行檢查，提出“危急值”報(bào)告制度持續(xù)改進(jìn)的具體措施。

臨床用血審核制度

一、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核制度確保患者安全規(guī)范用血。

二、輸血科（血庫(kù)）必須由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)指定的采供血機(jī)構(gòu)供給血液，不得使用無(wú)血站(庫(kù))名稱和許可證標(biāo)記的血液。

三、各科室用血，必須根據(jù)輸血適應(yīng)癥，制定用血計(jì)劃。嚴(yán)禁濫用血源。

四、預(yù)約血辦法：患者需輸血時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)《輸血申請(qǐng)單》，主治醫(yī)師審核后簽字；護(hù)士按醫(yī)囑行“三對(duì)”后，給病人采集血樣；試管上應(yīng)貼標(biāo)簽，并注明科別、姓名、床號(hào)、住院號(hào)，于輸血之日前送血庫(kù)(急癥例外)。

五、輸血科（血庫(kù)）工作人員接收標(biāo)本時(shí)，與輸血申請(qǐng)單逐項(xiàng)進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，無(wú)誤后雙方登記簽字，將標(biāo)本收下備血。

六、輸血科（血庫(kù)）工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量，應(yīng)及時(shí)與血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血量，不得有誤。

七、凡輸血科（血庫(kù)）所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分格保存在儲(chǔ)血專用冰箱內(nèi)，并定時(shí)觀察冰箱內(nèi)溫度變化。

八、輸血科（血庫(kù)）工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行試驗(yàn)，復(fù)查血型，并觀察血液。應(yīng)無(wú)脂血、無(wú)溶血，血袋應(yīng)密封。準(zhǔn)確無(wú)誤，方可發(fā)出。

九、護(hù)士在取血時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對(duì)受血者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型及試驗(yàn)結(jié)果和供血者條碼、采血時(shí)間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目，無(wú)誤后簽字，方可將血液拿出輸血科（血庫(kù)）。

十、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，立即停止輸血，由臨床主管醫(yī)師向輸血科（血庫(kù)）說(shuō)明情況，并與血站一并查明原因。

十一、輸血科（血庫(kù)）工作人員必須保證入庫(kù)、出庫(kù)和庫(kù)存血量賬目清楚，保管十年以上。

醫(yī)療安全（不良）事件的無(wú)責(zé)上報(bào)制度

醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療事故、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展和保護(hù)患者利益的重要措施。為達(dá)到衛(wèi)生部提出的病人安全目標(biāo)，落實(shí)建立與完善主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的要求，特制定本制度。

一、目的

規(guī)范醫(yī)療安全（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析，反饋并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。

二、適用范圍

適用于院本部發(fā)生的醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動(dòng)報(bào)告；但藥品不良反應(yīng)/事件、醫(yī)療器械不良事件、輸血不良反應(yīng)、院內(nèi)感染個(gè)案報(bào)告需按特定的報(bào)告表格和程序上報(bào)，不屬本醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告內(nèi)容之列。

三、醫(yī)療安全（不良）事件的定義和等級(jí)劃分

（一）定義

醫(yī)療安全（不良）事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

（二）等級(jí)劃分

醫(yī)療安全（不良）事件按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)：

Ⅰ級(jí)事件（警告事件）—— 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）—— 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）—— 雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級(jí)事件（隱患事件）—— 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，但未形成事實(shí)。

四、醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的原則：

（一）Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)事件屬于強(qiáng)制性報(bào)告范疇，報(bào)告原則應(yīng)遵照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（國(guó)發(fā)[1987]63號(hào)）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號(hào)）以及我院《中山一院醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》執(zhí)行。

（二）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開(kāi)性的特點(diǎn)。

1、自愿性：醫(yī)院各科室、部門(mén)和個(gè)人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報(bào)告是報(bào)告人（部門(mén)）的自愿行為。

2、保密性：該制度對(duì)報(bào)告人以及報(bào)告中涉及的其他人和部門(mén)的信息完全保密。報(bào)告人可通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、信件等多種形式具名或匿名報(bào)告，相關(guān)職能部門(mén)將嚴(yán)格保密。

3、非處罰性：報(bào)告內(nèi)容不作為對(duì)報(bào)告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對(duì)所涉及人員和部門(mén)處罰的依據(jù)。

4、公開(kāi)性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)通過(guò)相關(guān)職能部門(mén)公開(kāi)和公示，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開(kāi)的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不涉及報(bào)告人和被報(bào)告人的個(gè)人信息。

五、職責(zé)

（一）醫(yī)務(wù)人員和相關(guān)科室：

1、識(shí)別與報(bào)告各類醫(yī)療安全（不良）事件，并提出初步的質(zhì)量改進(jìn)建議。

2、相關(guān)科室負(fù)責(zé)落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施的實(shí)施。

（二）護(hù)理部：

1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)護(hù)理的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析，于每月8日前將上月所有護(hù)理安全（不良）事件匯總，填寫(xiě)《護(hù)理不良事件匯總表》后上交質(zhì)量控制科。

2、對(duì)全院上報(bào)的護(hù)理醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。

3、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理不良事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。

（三）質(zhì)量控制科：

1、指派專人負(fù)責(zé)收集有關(guān)診療的《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并對(duì)事件進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)和分析。

2、對(duì)有關(guān)診療的醫(yī)療安全（不良）事件，進(jìn)行了解和溝通，作出初步分析，并在10個(gè)工作日內(nèi)反饋給相關(guān)科室，提出改進(jìn)建議。

3、每個(gè)季度將發(fā)生頻率較高（每月或數(shù)月發(fā)生一次）的醫(yī)療安全（不良）事件匯總，組織相關(guān)部門(mén)或科室討論并提出改進(jìn)建議，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（或院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)）討論。

4、負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)。

（四）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)

1、每季度討論質(zhì)量控制科提交的醫(yī)療安全（不良）事件，并制定相關(guān)事件的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施或建議。

2、根據(jù)事件的性質(zhì)、是否主動(dòng)報(bào)告、報(bào)告的先后順序以及事件是否得到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等方面，給予報(bào)告的個(gè)人或科室一定的獎(jiǎng)懲建議。

六、醫(yī)療安全（不良）事件的上報(bào)

（一）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)已導(dǎo)致或可能導(dǎo)致醫(yī)療事故的醫(yī)療安全（不良）事件時(shí)，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部或質(zhì)量控制科報(bào)告。

（二）Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件報(bào)告流程

1、主管醫(yī)護(hù)人員或值班人員在發(fā)生或發(fā)現(xiàn)Ⅰ、Ⅱ級(jí)事件時(shí)，應(yīng)按我院《中山一院醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告、登記制度》的程序進(jìn)行上報(bào)。

2、當(dāng)事科室需在2個(gè)工作日內(nèi)填寫(xiě)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并上交護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

（三）Ⅲ、Ⅳ級(jí)事件報(bào)告流程

報(bào)告人在5個(gè)工作日內(nèi)填報(bào)《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表》，并提交至護(hù)理部或質(zhì)量控制科。

七、獎(jiǎng)懲

（一）以下所有獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)討論，形成建議，并以院長(zhǎng)書(shū)記會(huì)決議為準(zhǔn)。

（二）對(duì)于主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的個(gè)人，根據(jù)報(bào)告的先后順序、事件是否能促進(jìn)質(zhì)量獲得重大改進(jìn)，給予相應(yīng)的獎(jiǎng)勵(lì)。

（三）每個(gè)季度以科室為單位評(píng)定并頒發(fā)醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告質(zhì)量貢獻(xiàn)獎(jiǎng)。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：

1、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件達(dá)到3例以上，并且上報(bào)的醫(yī)療安全（不良）事件對(duì)流程再造有顯著幫助，實(shí)現(xiàn)流程再造達(dá)到3項(xiàng)以上的科室；

2、發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療安全（不良）事件未主動(dòng)報(bào)告的科室取消評(píng)選資格。

（四）當(dāng)事人或科室在醫(yī)療安全（不良）事件發(fā)生后未及時(shí)上報(bào)導(dǎo)致事件進(jìn)一步發(fā)展的；質(zhì)量控制科從其它途徑獲知的，雖未對(duì)患者造成人身?yè)p害，但給患者造成一定痛苦、延長(zhǎng)了治療時(shí)間或增加了不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的予當(dāng)事人或科室相應(yīng)的處理。

（五）已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯(cuò)的醫(yī)療安全（不良）事件，按《醫(yī)療事故和差錯(cuò)處罰規(guī)定（修訂）的通知》（附一辦[2004]33號(hào)）執(zhí)行。

（六）對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)將根據(jù)情況酌情減免處罰。