第一篇：xx鎮衛生院醫療質量核心制度學習總結（定稿）

醫療質量重點核心制度培訓總結

根據按照國家衛生健康委員會《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》國衛醫發【2018】8號的要求，本著加強規范化管理，改善醫務人員服務態度，規范醫療服務行為，改進醫德醫風，努力為患者提 供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平的要求，2018 年9月17日由我院醫務部對本院醫、護、藥、技科室工作人員進行 相關質量與安全培訓。現將培訓總結如下:

一、對核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設 等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心 制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工 作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與 安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案;及時進行醫患溝通;-年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量 規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷萬面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時，發現、及時 反饋、及時更正;終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和 完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷 書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。

3.加強抗菌藥物的管理深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用 藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。

4.加強處方管理，提高處方質量。

5.根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性:做到在實施任何有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度;存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度;做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施;落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應;告知患者提供真實病情和真實信息的重要性;護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。通過培訓及學習，醫、護、藥、技科室工作人員對醫院醫療質量與醫療安全各項規章制度有了更深入的了解，規范了日常醫療工作，提高了科室醫療質量，有效保障了患者的醫療安全。

第二篇：xx鎮衛生院醫療質量核心制度學習方案

2018年醫療質量安全核心制度實施方案

為進一步加強醫療質量安全管理，防范醫療風險，保障患者安全，按照國家衛生健康委員會《關于印發醫療質量安全核心制度要點的通知》國衛醫發【2018】8號的要求，結合我院實際，特制定本方案。

一、工作目標

通過組織開展醫療質量安全核心制度活動培訓，進一步提升全院質量安全意識，健全組織管理體系，落實監督管理責任，消除醫療風險、安全隱患，規范服務行為，有效保障醫院質量及患者安全。

二、組織領導

為使核心制度要點的培訓順利進展，取得實效，我院特成立核心制度落實年活動領導小組，具體負責核心制度主題活動的組織領導、宣傳、動員、考核、評價等工作。

組 長:xx（院長）

副組長:xx（副院長）

組 員:xxx......領導小組下設辦公室，辦公室設在衛生院綜合辦公室，xx任辦公室主任。

三、主要活動內容

(一)梳理、完善十八項醫療質量安全核心制度匯編成冊以《醫療質量管理辦法》規定的十八項醫療質量安全核心制度為依據，對我院的核心制度進行梳理、修訂，并將《醫療質量管理辦法》、十八項醫療質量核心制度及患者十大安全目標(2018版)匯編成冊，下發至各科室，人手一本。

(二)組織開展培訓學習、考核

通過院周會對醫療質量管理辦法、十八項醫療質量安全核心制度、患者十大安全目標(2018版)進行全院性培訓、解讀，管理手冊下發后，各臨床科室制定培訓計劃，依據計劃定期培訓，組織全員性分類、分層考試、考核。

(三)督導檢查，將考核結果納入綜合目標管理

每月對醫療質量安全及核心制度落實情況，對是否遵守臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，能否做到合理檢查、合理用藥等多方面進行考核，將考核結果并納入綜合目標管理，與績效掛鉤。(四)組織開展病歷點評活動

定期組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評和核心制度執行觀摩活動等集中督查點評活動，以此為契機，以優秀科室為榜樣，促進大家積極學習，在以后的工作中發現不足、改正缺陷，推進核心制度落實年活動有效開展。

(五)進一步推進質量管理工具的培訓與使用推進品管圈的培訓與使用，利用這一管理工具解決醫療安全核心制度執行過程中發現的問題，提升醫院品質，為患者提供更大安全、更高質量的醫療服務。

三、實施步驟

(一)制度修訂、動員部署階段(2018年5月一2018年6月)1.根據國家衛計委2016年版《醫療質量管理辦法》的要求，以及相關法律、法規、規范、行業標準和規定, 結合醫院實際，全面梳理醫療質量安全核心制度，認真組織討論，重新修訂、建立完善的我院醫療質量安全核心制度。

2.召開啟動會議，有效動員部署，廣泛宣傳，統一思想，全面部署，明確活動的目的、內容、意義和要求。(二)培訓學習、自查整改階段(2018年7月-11月)1.通過全院培訓、科室自學等多種形式組織全體醫務人員培訓學習《醫療質量管理辦法》、醫療質量安全核心制度等內容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。

2.對醫療、醫技人員的醫療質量安全核心制度掌握情況進行全員性考試，做到醫療質量安全核心制度知識掌握率 100%。

3.以行政查房、每月質控督導、季度領導小組抽查等形式對依法執業、質量安全管理、醫療技術管理、院感管理、醫療質量(安全)不良事件報告處置為重點內容進行督導。醫師對“三基三嚴”內容采取自學形式，每月定期組織三基三嚴考試，并落實考核。針對存在的薄弱環節，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定整改措施，形成自查和整改報告，建立臺賬，由質管辦實行銷號管理，并納入綜合目標管理。

5.組織規范化(優秀)病歷評選、死亡(疑難)病例集中點評、核心制度執行觀摩活動。

6.推動管理工具的有效使用，質管辦負責對品管圈培訓與使用，為醫療質量安全核心制度的落實提供工具支持。

(三)督導提高、總結評估階段(2018年12月)督查考核實行常態化、標準化管理，對考核情況定期進行總結，有分析和持續改進措施，實行PDCA管理（在質量管理活動中，要求把各項工作按照作出計劃、計劃實施、檢查實施效果，然后將成功的納入標準，不成功的留待下一循環去解決的工作方法，這是質量管理的基本方法，也是企業管理各項工作的一般規律），建立醫療質量安全核心制度全面落實的長效機制。

開展核心制度落實年活動是加強醫療管理，提升醫療質量，切實維護廣大人民群眾健康權益的一項重要工作，全院，上下要強化基礎，注重實效，注重查找醫療隱患和薄弱環節，并逐一評析，落實整改措施，確保核心制度和落到實處，持續改進醫療質量。

第三篇：xx鎮衛生院醫療質量核心計劃

xx鎮衛生院2018醫療質量管理工作計劃

為了加強我院醫療安全管理，保障醫療質量，繼續深入開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫療質量萬里行活動，結合我院工作實際，特制定以下工作計劃。

指導思想 以鄧小平理論和 “三個代表” 重要思想為指導，認真貫徹落實“十九大”精神，樹立和落實科學發展觀，“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”，堅持把維護患者利益、構建和諧醫患關系放在首位，健全醫院的“質量、安全、服務、費用”等管理制度，建立醫院長效科學管理機制，不斷提高醫療服務質量和水平，使醫療服務更加人性化，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求。

二、工作內容

1、積極組織全體員工集中學習《醫療事故處理條例》、《臨床醫師診療常規》及《操作常規》等，每月集中學習不少于4小時，學習人員做好學習筆記。每月召開一次科室質量安全管理會議，專題研究提高醫療質量和保證醫療安全工作，并制定醫院醫療缺陷管理措施。

2、健全落實醫院規章制度和人員崗位責任制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度(首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查 對制度、病歷書與基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等)。認真執行三級醫師查房制度，科主任至少每周一次，主任醫師(或副主任醫師)至少每周一次，主治醫師至少每周兩次，住院醫師至少每天一次查房，節假日查房與平時相同。

3、認真做好臨床醫療和護理質量管理工作，強化做好“三基三嚴”訓練，開展繼續教育工作，“三基三嚴”業務學習除科室制定學習計劃并組織實施外，醫務科、護理部至少每月集中學習一次，每次集中學習不少于2小時，同時每季度舉行一次“三基三嚴”業務閉卷考試及技能操作考試。

4、對醫務人員進行《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動態監測、藥品群體不良反應監測等超常預警制度。做到合理檢查、合理用藥、因病施治，杜絕濫用藥、濫檢查等現象發生。

5、加強檢驗科質控工作及科學合理用血，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液，加強加強檢驗科醫院感染控制工作，規范消毒、滅菌、隔離與廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

6、為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，如設置導診咨詢臺、候診休息椅等，為患者提供私密性良好的診療環境，自覺維護病人的權利，尊重其知情權和選擇權，對患者服務態度良好、服務用語規范，杜絕“生、冷、頂、硬、推”現象發生，優化流程、簡化環節、布局合理，增加服務窗口，縮短病人等候時間。科室標識規范、清楚、醒目。

7、建立完善醫患溝通制度，主動加強與病人的交流，耐心向病人交待或解釋病情，并使用通俗易懂的語言。建立、完善病人投拆處理制度，公布投訴電話號碼，即時受理、處理病人投訴。堅持職能科室主任輪流值班制度，定期收集病人對醫院的各種意見，并及時反饋、改進、解決。

8、加強醫院感染管理，保障醫療安全。院感管理組織負責對全院醫務人員進行《醫院感染管理辦法》和相關技術規范培訓工作，加強重點部門、重點環節(如:產房、手術室、門診手術室、門診輸液室等)的醫院感染控制工作，有效預防和控制醫院感染。

9、藥事管理委員會繼續貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》，積極推進臨床合理用藥。醫務科、藥劑科、院感科聯合檢查，認真落實處方點評制度,對處方實施動態監測和超常預警對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。嚴格控制I類切口手術預防用藥，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。

10、認真貫徹落實《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，加強運行病歷和終末病歷質量控制。

11、加強醫德醫風教育和制度教育，樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的衛生行業新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書注冊相結合。樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。嚴禁醫務人員授受、索要病人及其家屬的 “紅包’ 和其他饋贈;嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。嚴禁對藥品、儀器檢查、化驗報告及其他特殊檢查等實行“開單提成”等辦法，嚴禁醫院向科室或個人下達創收指標。嚴禁醫療機構使用回扣、提成及其他不正當手段從其它醫療機構招攬病人。

三、質量安全管理重點

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規、措施，認真組織學習，做到依法執業、行為規范。

2、嚴格落實三級醫師查房制度，不定期進行自查工作，對發現不嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度的，要給予責任醫師相應的處理。

3、做好“三基三嚴”業務學習及技能訓練，將學習考試成績與年終評優、晉級掛鉤。

4、抗菌藥物使用實行分級管理，執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》。杜絕心腦血管病重復用藥現象，減輕病人負擔。對此要加大查處力度。

5、加強醫院感染管理工作。特別是對重點科室感染管理工作進行重點監督指導。

第四篇：醫療質量核心制度

醫療質量核心制度

一、首診負責制度

首診負責制度，是強化醫務人員職責、防止推諉病人，貫徹“一切以病人為中心”的具體體現，首次接診的醫院為首診醫院；首次接診的科室為首診科室；首先接診的醫生為首診醫生。首診負責制要求：

一、各級醫生應對接診病人認真詢問病史，詳盡體格檢查，規范書寫門診病歷，作出初步診斷及診治處理意見。

二、病人無論轉科、轉診和住院都必須書寫病歷。

三、危重病人轉診或收住院須有醫護人員護送，嚴密監測途中病情變化。

四、病房值班醫護人員如發現收治病人病情可能屬于其它專科時，不能推諉病人，應先接收，先處理，及時請相關專科人員會診，在他科同意轉科后轉入相關科室。有爭議者，提請醫務處協調或裁決。二、三級醫師查房制度

查房是住院診療最基本、最重要的醫療活動。通過查房及時了解病人的病情變化，進一步明確診斷，制定合理治療方案，觀察診療效果；通過查房可以檢查醫療護理工作完成的情況和質量，發現問題及時糾正。各科室應認真執行三級醫師查房制度，要求自上而下逐級嚴格執行，參加查房人員必須穿戴整潔、嚴肅認真，查房時不得接私事電話，不得談論與查房無關的話題。

1、住院醫師查房制度

（1）對所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡視一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現新的病情及時處理。

（2）對危急、疑難的新入院病例和特別病例及時向上級醫師匯報。

（3）及時修改實習醫師書寫的病歷和各種醫療記錄，檢查醫囑執行情況和化驗報告單分析檢驗結果，提出進一步檢查或治療意見。

（4）向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點、手術步驟及分析檢查結果的臨床意義。

（5）加強與病人的溝通，做好病人的思想工作，督促病人配合執行醫囑，按時服藥、臥床休息、適宜活動、飲食要求等等。

（6）做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例，及時做好查房記錄。

2、主治醫師查房制度

（1）每日上午帶領住院醫師對所管病人進行系統查房一次，接下級醫師或護士報告應隨時到場重點查房。

（2）對所管病人分組進行系統查房，確定診斷及治療方案、手術方式、檢查措施、了解病情變化及療效判定。

（3）對危重病人應每日隨時進行巡視檢查和重點查房，如有住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房。

（4）對新入院、重癥、診斷未明、治療效果不好的病人進行重點檢查和討論，必要時報告主任（副主任）醫師或提交病例討論。

（5）對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平。

（6）檢查病歷、各項醫療記錄、診療進度及醫囑執行情況、治療效果，發現問題，糾正錯誤。

（7）檢查住院醫師、進修醫師醫囑。避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診、特殊檢查申請單，審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。

（8）決定病人的出院、轉科、轉院問題。

（9）注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食、醫院管理各方面意見，協助護士長搞好病房管理。

3、主任（副主任）醫師查房制度

（1）每周查房2次以上，應有主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加。

（2）解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。

（3）抽查醫囑、病歷、護理質量，發現缺陷，糾正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平。

（4）利用典型、特殊病例，進行教學查房，以提高教學水平。

（5）聽取醫師、護士對醫療護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。

三、分級護理制度

醫師根據病情決定護理級別以醫囑形式下達。級別分為特級護理及一、二、三級護理，并作出標記。

（一）特別護理

1、護理對象：病情危重，復雜多變。隨時可發生生命危險，需要搶救或極度虛弱，生活不能自理的病人。

2、護理內容：

（1）安置病人于危重監護室或單人病室，建立特護單。（2）備有各種搶救儀器和藥品。

（3）嚴密觀察呼吸機、心電監護儀的運轉情況。

（4）嚴密觀察病情，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好特別記錄。（5）按醫囑執行各種治療操作。

（6）保證各種導管暢通、清潔、消毒，每天可更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。

（7）保護呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染規定。（8）做好心理護理并進行衛生健康指導。（9）基礎護理和生活護理內容。

①洗臉、口腔護理和頭發護理每天2-3次。②床邊擦浴每日1次，包括洗腳及會陰護理。③每日更換床單、病人服，有污染隨時更換。④每2小時翻身1次，褥瘡護理每日2次。

（10）特護合格率要求三級醫院達到95%，二級醫院90%。

（二）一級護理

1、護理對象：

（1）病情危重，需絕對臥床休息者。

（2）特大手術7天以內，各種大、中手術后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、腎衰、驚劂、子癇等。（4）腦癱生活不能自理者。

2、護理內容：

（1）嚴密觀察病情變化，每30分鐘至1小時巡視病人一次。

（2）按醫囑執行各種治療和護理技術操作，并詳細記錄書寫護理病歷。（3）晨、晚間護理每日各一次（濕掃床、洗臉、漱口、刷牙、梳頭、洗腳或擦澡、酌情剃須）。

（4）口腔護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次。

（5）褥瘡護理：昏迷病人及手術當天病人每日2次，臥床病人每2小時協助翻身一次。

（6）保持呼吸道暢通，氣管切開病人及時吸痰。消毒方法按醫院感染管理規定執行（吸痰管應一次性使用，吸痰無菌盤必須8小時更換一次，吸痰時醫護均戴一次性無菌手套，實行嚴格的無菌操作，呼吸機管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分鐘，再以無菌水沖洗。氣切內套管用滅菌法處理，每8小時一次，注意保持敷料清潔與干燥）。

（7）保持各種引流管暢通、清潔、消毒，每天更換引流袋并記錄引流量及色澤。

（8）協助完成喂飯、服藥、功能訓練等。

（9）做好心理護理、心理支持，針對性做好健康教育和出院指導。（10）一級護理合格率要求三級醫院≥90%，二級醫院≥85%。

（三）二級護理

1、護理對象：

（1）已脫離危險期，病情較穩定不能完全生活自理者。

（2）年老、體弱、慢性病不宜過多活動者。（3）大、中手術后病情穩定者。

2、護理內容

（1）注意觀察病情變化，每1-2小時巡視一次。每天定時測生命體征并做好記錄。

（2）執行各種治療，留置導尿病人每天更換引流袋并清洗導尿口。（3）根據病情協助病人在床上或床邊輕微活動。

（4）生活不能完全自理者協助個人衛生、進食及二便護理。（5）每周剪指甲、稱體重一次。

（6）做好心理護理、健康教育、出院指導。（7）執行各種專科護理。

（四）三級護理

1、護理對象

（1）慢性病人、孕婦。

（2）擇期手術病人或術后恢復期。（3）能下床活動、生活自理者。

2、護理內容

（1）每班巡視病人二次，掌握病人病情及活動情況，注意病人的飲食及休息。

（2）按醫囑進行治療、收集各種標本、送藥到病房。（3）每天測生命體征一次并做好記錄。

（4）協助做好晨間護理，剪指甲，督促病人做好個人衛生。（5）每周稱體重、更換床單一次。

（6）督促遵守院規，做好心理健康教育，出院指導。（7）協助送水、送飯。

四、疑難病例討論制度

凡新入院病人五日內不能明確診斷的病例、或診斷已清楚，但治療效果差的病例、以及罕見病例、估計在治療或手術方面難度大的病例，統稱為疑難病例。疑難病例討論的目的是對疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案，臨床科室應根據收治病種的特點，擬定應進行疑難病例討論的原則標準，以便更好地落實疑難病例討論制度，對疑難病例的診療質量實憲集體把關。

1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，1、凡遇疑難病例，應及時提交科內病例討論，由主治醫師或主任（副主任）醫師提出，科主任決定，確定討論時間，通知有關人員參加。

2、疑難病例涉及多科情況，應邀請相關科主任或副高以上醫師參加。

3、需要作重大診療決策的疑難病例討論，應報告醫務科（處）派員參加。

4、疑難病例討論由科主任主持，討論時，經管住院醫師報告病情，主治醫師或主任醫師分析病例遇到的難點及需要解決的問題，討論的意見由科主任小結并決策。

5、疑難病例討論的意見應另立專頁全部歸入病歷存檔。

五、會診制度

會診既是一種對疑難病例的集體性檢診活動，又是一項技術協作，有益于醫師的技術水平的提高和醫院技術建設的發展，更重要的是有利于保證診療計劃的正確性。因此，會診制度是住院診療質量的有效的把關制度。

會診形式分科間會診、院內會診、院外會診和急診會診，醫院應根據病情和會診目的以及醫院實際技術能力來決定會診的形式。

（一）科間會診

住院病人病情伴有他科情況，需要他科協助診治時，應及時申請科間會診。

1、科間會診由經治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。

2、會診單由經治醫師填寫，包括病人姓名、性別、年齡、床號、初步診斷，會診科室、應邀醫師、會診時間和病情摘要及會診目的。

3、應邀會診醫師原則上要主治醫師以上并在24小時內完成會診任務，同時寫好會診記錄。應邀醫師如遇自己解決不了的疑難病例，應及時請本科上級醫

師前來會診。

4、邀請科室原則上應執行應邀會診醫師的診療意見，如有不同意見，由科主任決定是否再會診或討論等事宜。

（二）院內會診

復雜疑難需要多科協同診治的病例，應及時組織院內會診。院內會診由科主任提出，經醫務處同意。

1、會診前科主任應向醫務處報告科內會診情況，提出院內會診的理由和目的，計劃邀請人員名單和會診時間。

2、醫務處同意后，應向分管業務院長報告，按確定的會診時間、地點、通知有關人員參加。

3、申請科室應整理會診病例的病情摘要，在會診前一天分送給應邀有關人員，以便會診人員作好準備。

4、院內會診由申請科室科主任主持，院長、醫務處主任酌情參加，但醫務處要有人參加。

5、院內會診應由主治醫師報告病歷，會診意見不統一時，由主持人做出診療決策。

6、申請科應設專人負責院內會診記錄，記錄應另面專記歸入病歷存檔，包括參加人員名單、時間、地點、主持人及會診人員發表的意見和會診意見結論。

（三）院外會診

院外會診對象為本院不能解決的疑難病例。院外會診必須按照衛生部第42號令《醫師外出會診管理暫行規定》實施。

院外會診由科主任申請，經醫務處同意，并與有關單位聯系，確定會診時間，應邀醫院應指派科主任或主治醫師以上職稱醫師前往會診。

1、科主任在提出院外會診申請前，應對病人進行較全面的檢診，審查相關檢查是否完成，并分析檢查結果，明確院外會診的目的。綜合性醫院一般應在科內會診或院內會診的基礎上考慮申請院外會診。會診申請單由經管住院醫師或主治醫師填寫，包括一般項目、診斷、床號、會診時間，邀請醫院科別及醫師姓名、病情摘要和會診目的，科主任或主任醫師應在會診申請單上簽名。

2、會診由申請科主任主持，經管住院醫師（或主治醫師）簡要報告病歷，提出需要解決的問題，應邀醫師應詳細對會診病例進行檢診，提出會診意見，并在病歷中記錄，必要時可根據邀請醫院要求，向病人家屬反饋會診意見。

3、會診醫師意見如無特殊理由，應予執行，科主任應綜合分析作出診療決策。

4、病情較輕的病人，必要時可攜帶病歷由經治醫師陪同到院外會診；也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

（四）急診會診

急診會診是指病情發生緊急變化時的會診。急診會診由經管住院醫師直接申請，并在申請單上注明“急”字，特別緊急時可用電話邀請，急診會診應突出“急”字，應邀醫師要隨叫隨到，特殊情況不能前往時，應報告科主任進行協調，派相應醫師前往。

急診會診記錄應及時在病程記錄中記載，搶救情況下，可待搶救結束后及時整理記錄，會診醫師應簽全名以示負責。

六、危重患者搶救制度

1、搶救工作應由主治以上的醫師組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作。

2、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示，迅速予以解決，一切搶救工作要作好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄開醫囑及護理執行時間。

3、醫護要密切合作，口頭醫囑護士須復述一遍，無誤后方可執行，并及時補開醫囑。

4、搶救時使用的藥物安瓿，輸液輸血空瓶等用后要集中放在一起，以便搶救完成后查對。

5、搶救物品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。

6、新入院或突變的危重病人，應及時電話通知醫務處或總值班，并填寫病

危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務處，另外一份貼在病歷上。

7、危重病人搶救結果，應電話報告本科科主任及醫務處。

七、術前討論制度

根據江西省《病歷書寫基本規范（試行）》實施細則，我院規定中等以上的手術（手術分類中二類以上手術），再次手術或新引進的、新開展的術式，要求有術前討論，術前討論由科主任或副主任醫師以上者主持。

討論時應重點記錄術前診斷及依據，手術指征、有無手術禁忌癥、術前準備、手術時機、手術及麻醉方式選擇，術中、術后可能發生的意外情況及防范措施等，并將討論的重點內容詳盡地與病人及其家屬溝通。

八、死亡病例討論制度

為提高醫療質量、加強死亡病例的管理，按江西省《病歷書寫基本規范（試行）》要求，結合本院實際情況，特作如下規定：

1、對每例死亡病例必須進行死亡討論，并在病人死亡后一周內完成。

2、病人入院不足24小時死亡者，應書寫24小時內入院死亡記錄和死亡討論記錄。

3、要求科主任或副主任醫師以上專業技術職務的醫師主持討論，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

4、討論情況如實準確記錄在《死亡病例討論記錄》單中。

5、重點討論：（1）死亡原因；（2）死亡診斷；（3）診療護理是否符合常規；（4）應該吸取的經驗教訓；（5）今后努力的方向。

6、內容：包括入院日期、死亡時間、住院天數、入院診斷、死亡診斷、討論日期、地點、主持人、記錄者、參加人員、討論意見等。（表格附后）

九、查對制度

醫生查對

1、開醫囑、處方或進行治療時查對姓名、性別、年齡、床號。

2、手術前與巡回護士一起查對姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術名稱、手術部位、術前用藥。

3、應查對各種檢查化驗報告單的姓名、性別、年齡、床號，有無遺漏丟失等。

護理查對

1、執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用的藥品、劑量、濃度、時間、用法。

2、班班查對，每天總查對電腦一次。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前應注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限藥品時要經常反復核對；靜脈給藥要注意有無變化，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血前需經兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

手術室：

1、接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3、每天檢查器械包，使用器械包前，查對名稱、消毒日期。

4、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。藥房： 四查十對

1、查處方，對科別、姓名、年齡；

2、查藥品，對藥名、規格、數量、標簽（有效期）；

3、查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；

4、查用藥合理性，對臨床診斷。供應室：

1、準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2、發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3、收器械包時，查對數量、質量、預處理情況。

4、發放一次性輸液器、輸血器、注射器需查對數量、失效日期。注射室：

“三查八對”內容：

接注射單、藥品時查；注射、處置前查；注射、處置后查。對姓名、年齡、藥名、藥品失效期、劑量、濃度、時間、用法。

十、病歷書寫基本規范制度

1、病歷書寫內容應客觀、真實、準確、及時、完整，重點突出，層次分明；格式規范、語句通順、簡煉，用詞恰當；文字工整、字跡清晰；標點符號正確；文字不超過格線；若出現錯別字時，應在錯字（句）上用雙橫線劃在錯字（句）上，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來字跡。

2、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文，但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規定和國際慣例書寫，不得自行濫造。

3、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水筆；門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆（如出院記錄、麻醉記錄單及某些其他需復寫的醫療文書）；過敏藥物、異常的化驗報告單用紅色墨水筆標記。

4、上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任，修改時，應使用紅墨水筆，保持原記錄清晰可辨，并在修改段落的右下方簽名，注明修改日期。

5、疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10）的規范要求。

6、入院記錄及再次入院記錄均應在患者入院后24小時內書寫完成，搶救急危重患者未能及時完成病歷書寫的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。對住院不足24小時出院患者，可在出院后24小時內

書寫24小時內入、出院記錄，住院不足24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時內入院死亡記錄。

7、對按照有關規定需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床診療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

8、入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交（接）班記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄，必須由住院醫師或經認定合格的進修醫師書寫。其中死亡記錄、死亡病例討論記錄必須有上級醫師簽名。實習醫生、試用期住院醫師、未經認定合格的進修醫師書寫的各項記錄均須帶教老師審改并簽名。

9、因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署知情同意書。

10、所有住院病人均應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因。住院期間的化驗報告單均應貼在化驗粘貼單上，以備查詢。化驗報告單的右上角應標明檢查項目名稱，正常結果用藍墨水筆記錄，異常結果用紅墨水筆記錄，標記時首字要上下對齊。對住院期間開出的各項檢查及化驗報告單，經管醫師應及時檢查回收，不允許缺失。

11、對各種法定傳染病，診斷一經確立，應立即填報傳染病卡片，與其相關的檢查報告單應及時收入病歷中。

12、對各種有創性或費用較高的檢查、治療、手術、輸血和自費藥品（指醫療保險、省級公費醫療規定）等，均要求征得患者或近親屬同意后方可施行。

13、書寫各種記錄每自然段起始行必須空二格，以后則頂格。

14、門（急）診病歷和住院病歷都應當標注頁碼，病程記錄每頁應有病人姓名、科別、床號和住院號。

15、醫療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

16、住院病歷紙張大小規格為27cm×21cm，門診病歷為19 cm×13cm為準，均采用書頁式裝訂。

17、度量衡單位和時間均用阿拉伯數字表示。

18、中醫病歷按國家中醫藥管理局印制發行的《中醫病歷規范》要求書寫。

十一、交接班制度

醫師交接班

1、各科在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師，并建立交班簿。

2、值班醫師每日在下班前到科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。

3、各科醫師在下班前應將危重病員病情和處理事項記入交班簿，并做好口頭交班工作。值班醫師對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

4、每日晨會，值班醫師應將病員情況重點向上級醫師和病室全體人員報告，并向經治醫師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

護理交接班：

1、病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確、及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘到科室，閱讀治療交班本及危重病人、新病人、手術病人記錄。

3、交班者必須在交班前完成本班的各項工作，按要求寫好各項護理記錄，處理好用過的物品。遇有特殊情況，必須做詳細交班，必要時到床頭交接。白班須為晚班做好必需用品的準備。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

4、嚴格執行十不交不接，確保護理工作的嚴謹、規范、安全、高效。

十二、技術準入制度

為提高醫療質量，加強醫療安全，防范醫療事故的發生，根據省衛生廳的規定和宜春市衛生局[2002]151號通知要求，對我院醫療技術準入管理作如下規定：

1、各級各類醫師嚴格按照《中華人民共和國執業醫師法》規定執業，不允許跨專業超范圍執業。

2、各科室對照“三級甲等醫院評審標準”作好本專業技術申報工作，以便上級主管部門審核。

3、各科室開展新技術項目應首先由科主任提出申請，由醫務處組織醫院專家委員會進行可行性論證后，報院領導審批。

4、開展填補本市空白的技術項目，需宜春市衛生局審核批準，填補全省空白的技術項目，由省衛生廳組織專家審核批準后方可進行。

5、建立手術分類和各級醫師手術審批權限制度（略）。

6、各手術科室已經審核的技術（略）。

第五篇：醫療質量核心制度活動總結

醫療質量核心制度活動總結

貫徹“醫療質量安全核心制度活動”工作安排，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強“平安醫院”建設，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，我院具體做了以下工作：

一、提高醫療質量，保障醫療安全

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理的各項規章制度和法律法規，做到依法執業。對全院職工進行了法律法規專項培訓工作，知曉率達到了100%。

2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度轉診制度等。

3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練并進行考核。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，建立了藥品用量動態監測及超常預警機制。

5、加強科室能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

7、醫院領導定期召開醫療質量和醫療安全工作會議，積極整改落實各級質量檢查發現的問題，做好提高醫療質量和保證醫療安全工作。

二、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

1、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優化，簡化環節，并且對門診收款及農合報銷室的布局進行了調整，布局更加合理，方便患者就醫。

2、統一制作了科室標識，使其規范、清楚、醒目。

3、醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診服務，有咨詢臺、有便民門診，有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話等。

4、采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查報告時間。創造條件，縮短就醫等候時間，方便廣大患者就醫。

5、對于心電圖、B超室等臨床檢查科室提供私密性良好的診療環境。

三、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通

1、醫護人員自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

2、對全院職工進行服務態度培訓，隨時檢查服務用語使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

3、臨床科室建立了醫患溝通制度，主動與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。

4、設置了意見箱。

四、嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

五、加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風

1、我院以多種形式開展醫德醫風教育和制度教育，讓醫務人員樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。

2、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

3、做好正確的輿論宣傳，不發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。在“醫療質量安全核心制度”一系列活動中，我院把活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持“先進性教育”和“改善醫療服務質量”活動兩不誤，兩促進。通過此活動，解決了短板和瓶頸問題，在很大程度上促進了醫療服務質量的提高，保證了醫療安全，改進和優化了醫療服務流程，切實維護廣大人民群眾的健康權益。