第一篇：醫療質量重點核心制度培訓總結

醫療質量重點核心制度培訓總結

根據衛計局有關文件精神要求，本著加強規范化管理，改善醫務人員服務態度，規范醫療服務行為，改進醫德醫風，努力為患者提供優質的醫療服務，全面提升了醫療質量和服務水平的要求，2016年7月16日由我院醫務部對本院醫、護、藥、技科室工作人員進行相關質量與安全培訓。現將培訓總結如下：

一、對核心制度進行培訓學習

1、加強“核心制度”內容培訓學習，促進各項制度的落實。根據年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質量管理與科室自身建設等方面不斷深入培訓學習。牢記及落實首診責任制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、死亡病例討論、交接班等核心制度，督促檢查護理人員在崗及崗位職責履行情況，及時發現護理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理。堅持每月定期召開科室質量與安全小組會議，分析在核心制度執行方面存在的問題，分析原因，提出整改措施，并監督措施的執行，以確保醫療質量與安全的不斷改善與提高。及時對入院患者進行病情評估，根據病情評估制定診療方案；及時進行醫患溝通；一年來未發生醫療糾紛和醫療事故，提高了醫療質量，保證了患者安全。

2、規范病歷管理、護理文件的書寫，提高病歷書寫質量 規范培訓學習落實《病歷書寫基本規范》。每周抽查運行病歷，在運行病病歷方面重點督查病歷書寫及時性、三級查房的書寫質量、治療計劃的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及時發現、及時反饋、及時更正；終末病例的抽查中，重點強調病歷書寫的高質量和完整性，疑難病歷、死亡病歷和危重病歷的書寫質量，檢查護理病歷書寫質量，各種同意書書寫質量，大型設備申請，二線抗菌藥物申請、醫囑執行記錄等。定期分析病歷書寫方面存在的問題，找出原因，制定整改措施。通過嚴抓病歷質量和各項規章制度落實病歷甲級率逐漸提高，未出現丙級病歷，保障了醫療質量和醫療安全。

3、加強抗菌藥物的管理

深入學習貫徹《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，加強醫院臨床用藥管理。認真學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》并進行培訓，做到了因病施治、合理檢查、合理用藥，杜絕了濫抗菌藥藥物現象的發生。4.加強處方管理，提高處方質量。

根據《處方管理辦法》，對門診醫師進行培訓，促進臨床合理用藥，提高處方合格率，處方書寫工整規范。

通過對“患者十大安全目標”的培訓學習，科室人員在日常工作中嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性；做到在實施任何有創診療活動前，實施者都要主動與患者或家屬溝通，完善關鍵流程識別措施。嚴格執行在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序，做到正確執行醫囑。嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求，洗手的依從性和正確性均有很大提高。建立了病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期檢查的規范制度；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。組織全科人員對實驗室危急值進行專項培訓和考試，提高了醫務人員對危急值的認識，能做到接受危急值后及時處置，并在在病程中體現，定期檢查危急值報告執行情況，分析原因，持續改進。認真實施跌倒防范制度并建立跌倒報告與傷情認定制度；做好基礎護理。認真實施有效的壓瘡防范制度與措施；落實壓瘡診療與護理規范實施措施。定期檢查并持續改進。主動報告醫療安全不良事件，并對產生的原因進行分析，并提出改進措施。主動邀請患者參與醫療安全管理，藥物治療時，告知患者用藥目的與可能的不良反應；告知患者提供真實病情和真實信息的重要性；護士在進行護理和心理服務時，告知如何配合及配合治療的重要性。

通過培訓及學習，醫、護、藥、技科室工作人員對醫院醫療質量與醫療安全各項規章制度有了更深入的了解，規范了日常醫療工作，提高了科室醫療質量，有效保障了患者的醫療安全。

醫 務 部

2016年7月16日

第二篇：醫療質量重點核心制度培訓總結

醫療質量重點核心制度培訓總結

醫療質量是醫院的生命，是醫院管理的核心內容，是醫院生存與發展的根本，切實建立“以病人為中心”的醫療服務理念，建設群眾滿意的鄉鎮衛生院，讓群眾享受應該享有的醫療服務，我院重視核心制度建設和培訓，制定16項核心制定，為了讓醫務人員對核心制定有所了解和掌握，2月13日醫務科XX科長在醫院會議室，對醫務人員者進行了系統全面的培訓，主要講解了16項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度、三級醫師查房制度等，為了讓大家更好的掌握，培訓后各臨床科室繼續組織學習，要求所有人員安全服務要時時記在心上，從自己做起，從每個崗位、每個環節做起，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時內完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫能按《病歷書寫基本規范》執行，無丙級病歷出現。首診都能熱忱接待，準確合理診治，受到群眾一致好評！

第三篇：醫療質量重點核心制度培訓總結

醫療安全質量重點核心制度培訓總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定18項核心制定，為了讓醫務人員對核心制定有所了解和掌握，4月20日在醫院會議室，對醫務人員者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫務人員培訓了醫院崗位相關制度、核心制度，主要講解了18項核心制度里的護理質量管理制度、病房管理制度、查對制度、護理查房制度等。

并間接地圍繞醫院醫療廢物管理制度制度、基礎知識、院內感染的控制、預防、醫療廢物及醫務人員職業暴露等方面進行培訓，尤其強調對各項操作中如何預防醫院感染的細節，帶動了大家投入到醫院感染的控制監測和預防、醫院感染爆發的處理流程、合理分類醫療廢物的相關內容的學習。在這培訓的過程中，讓大家明確了在醫療護理工作中不僅要做好自身的預防措施，而且還要加強醫院環境的預防措施。掌握了如何分辨醫療廢物及處理的原則，能及時處理醫院內的醫療廢物，不向外隨意流失，加強防范措施，又能強化了無菌觀念、無菌技術操作的重要性，它不僅可以避免醫源性感染的發生，也是一種自我保護的措施.促使護士、醫生自覺遵守無菌操作的原則。

為了讓大家更好的掌握，各臨床科室繼續組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時

內完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規范》執行，無丙級病歷出現。

第四篇：醫療質量重點核心制度培訓總結

醫療質量重點核心制度培訓總結

我院重視核心制度建設和培訓，根據上級衛生部門的要求我院制定16項核心制定，為了讓醫務人員對核心制定有所了解和掌握，1月11日鄧欣帛院長在醫院會議室，對醫務人員者進行了系統全面的培訓，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守，給各臨床醫務人員培訓了醫院崗位相關制度、核心制度，主要講解了16項核心制度里的首診負責制、病歷書寫與管理制度、會診制度等，為了讓大家更好的掌握，下去后各臨床科室繼續組織學習，科主任以績效考核的形式，考核到日常工作中。

通過培訓、學習、科室考核，醫務人員在日常臨床工作中，取得了較好的效果，例：應邀科室接到會診單后，一般會診能在24小時內完成，緊急會診能在10分鐘完成；病歷書寫基本能按《病歷書寫基本規范》執行，無丙級病歷出現。

第五篇：醫療質量和醫療安全核心制度培訓

醫療質量和醫療安全核心制度培訓記錄

時間： 地點： 人員： 主持人： 內容：

首診負責制度

一.首診負責是指第一位接診醫師(首診醫師)對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底。

二.首診醫師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科治療。

三.診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉院者，按轉院制度執行。

四.如遇危重病員需搶救時，首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任(急診科主任)主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五.對已接診的病員，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。

三級醫師查房制度

一.科主任、主任醫師(含副主任醫師)每周查房1～2次。重點解決疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫療文件書寫質量；結合臨床病例考核住院醫師、實習醫師對“三基”掌握情況；分析病例，講解有關重點疾病的新進展；聽取醫師、護士對醫療、護理的意見。

二.責任主治醫師每日查房一次。對所管病人進行系統查房，特別對新入院、手術前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導住院醫師及其他主治醫師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫囑執行情況；決定一般手術和必要的檢查及治療；決定院內會診；有計劃地檢查住院醫師病歷書寫質量及醫囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉科。

三.非責任主治醫師及住院醫師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后病人；主動向上級醫師匯報經治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當日醫囑執行情況；開寫次晨特別檢查醫囑和給予的臨時醫囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫療、護理、生活等方面的意見。四.科主任(主任醫師)、責任主治醫師查房一般在上午進行。科主任(主任醫師)查房時，主治醫師、住院醫師、實習醫師、進修醫師和護士長參加；責任主治醫師查房時，住院醫師、實習醫師、進修醫師參加。

五.對于危重病人，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時請主治醫師、科主任、主任醫師臨時檢查病人。

六.上級醫師查房時，下級醫師要做好準備工作，如病歷、影像學檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經治的住院醫師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫師可根據情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫師的分析和處理意見，應及時記錄在病程記錄中，并請上級醫師簽名。

分級護理制度

一、住院患者由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理及特別護理四種。護理人員要在患者床頭牌內加放護理等級（按省衛生廳《醫療護理文書規范》要求）標識。

二、特別護理 1.病情依據：

(1)病情危重、隨時需要搶救和監護的患者;(2)病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等;(3)各種嚴重外傷、大面積燒傷。2.護理要求：(1)設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救；

(2)制定護理計劃，設特別護理記錄單。根據病情隨時嚴密觀察患者的生命體征變化，并記錄出入量；

(3)認真、細致地做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保患者安全。三、一級護理 1.病情依據：

(1)重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者；

(2)各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者；

(3)癱瘓、驚厥、子癇。早產嬰、癌癥治療期。2.護理要求：

(1)絕對臥床休息，解決生活的各種需要；

(2)注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細致的護理；

(3)嚴密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制定護理計劃，觀察用藥后的反應及效果，做好各項護理記錄；

(4)加強基礎護理，定時做好口腔、皮膚的護理，防止發生合并癥；(5)加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。四、二級護理 1.病情依據：

(1)病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定，行骨牽引、臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者；

(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者；(3)一般手術后或輕型先兆癲癇等。2.護理要求：

(1)臥床休息，根據患者情況，可在床上做輕度活動；(2)注意觀察病情變化，進行特殊治療和用藥后的反應及效果，每l～2小時巡視1次；

(3)做好基礎護理，協助翻身，加強口腔、皮膚護理，防止發生合并癥；

(4)給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。五、三級護理 1.病情依據：

(1)輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常產婦等；(2)各種疾病術后恢復期或即將出院的患者；(3)可以下床活動，生活可以自理。2.護理要求：

(1)可以下床活動，生活可以自理；(2)每日測量體溫、脈搏、呼吸兩次，掌握患者的生活，思想情況；

(3)督促患者遵守院規，保證休息，注意飲食，每日巡視兩次；(4)對產婦進行婦幼衛生保健咨詢指導；

(5)進行衛生科學普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

疑難病例討論制度

凡科內遇疑難病例，入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫師主持，本科或邀請他科有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。

會診制度

一.凡遇疑難病例，應及時申請會診。

二.科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。

三.科間會診：由經治醫師提出，上級醫師簽字同意，填寫會診單。應邀醫師一般要在兩天內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。

四.急診會診：一般急會診，由經治醫師填寫會診單，上級醫師簽字同意，并在會診單上注明“急”字，應邀科室應在一小時內派醫師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應邀科室必須立即派醫師前往(20分鐘內到達)，不得延誤。

五.院內會診：由科主任提出，經醫務科同意，并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，醫務科派人參加。

六.院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經醫務科同意，并與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派科主任或主治醫師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

七.科內、科間、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結，認真組織實施。

危重患者搶救制度

一.危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告。必要時院領導參加指揮。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

二.搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

三.醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

四.做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。五.新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫務科和貼在病歷上，病情穩定后，轉貼到病歷首頁的后面。搶救結果及時通知醫務科。

手術前討論制度

一、凡中等以上的手術，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關人員參加。

二、討論時由經治醫師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術指征及術前準備情況，然后由分管主治醫師補充。

三、術前提出手術方案，預計術中可能出現的意外及其并發癥，以及相應的預防措施。

四、討論時應充分發表意見，全面分析，任何意見均應有充分的理論根據，最后盡可能達到意見統一，并作出明確結論。

五、術前討論意見及結論應及時記入病案。

死亡病例討論制度：

凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論。尸檢病例，待病理報告發出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加。討論情況記入病歷。

查對制度 一.醫囑查對制度：

(1)轉抄醫囑必須寫明原醫囑及轉抄醫囑日期、時間及簽名。轉抄醫囑后，須查對無誤方可執行，并做到每班查對。護士長每周參加總查對2次。

(2)臨時即刻執行的醫囑，需經二人查對無誤，方可執行。并記錄執行時間，執行者簽名。

(3)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須重述一遍，然后執行。并督促醫生及時補開。

二.服藥、注射、輸液查對制度：

(1)服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：操作前、操作中、操作后查；

七對：對床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、用法。(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕，有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)擺藥后必須經第二人核對方可執行。

(4)易過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，用后要保留安瓿，以便必要時查對。給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。

(5)發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時查清，方可執行。三.輸血查對制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標簽是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應。

(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經兩人核對無誤方可執行。

(5)輸血完畢，短期內保留血袋，以備必要時檢查。四.手術病人查對制度：

(1)術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、部位、術前用藥，藥物過敏試驗結果，按要求擺好體位。

(2)查無菌包內滅菌指示劑是否達到要求，手術器械是否齊全。

病案管理工作制度

一、目的：本規定促進病案管理正規化、電腦化。

二、適用范圍：病案的訂正、歸檔、借閱、登記、保存。

三、職責：

1.經常檢查病歷的書寫情況,提出改進意見,提高病歷書寫質量。

2.負責病案的回收、裝訂、錄入電腦、上架調閱、查證、檢索工作；

3.查找再次入院的病案號，保證病案的供應，辦理借閱手續。提供疾病分析、有關統計報表的數據采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清潔、整齊、通風，防止霉爛、蟲蛀和火災。

四、工作程序 1.日常管理

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部收回到病案室。按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。病案員將病案首頁錄入電腦；嚴格執行病案院內交接班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復號碼應按管理規定及時回收交出院處使用。

(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網絡備份。及時為科室提供病案檢索服務；

(7)外單位的檢索查詢，應有區衛生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。

(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫生介紹入院的人數提供給財務作科室核算。

2.病案供應

(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時經領導批準。(3)非醫教人員，不得查閱病案，進修醫師查閱病案，須經科主任批準。

(4)下列情況可提供病案，但必須于當日歸還：尸體解剖；核對標本；醫療糾紛（經院長批準后，可提供復印材料）。

3.病案編目

(1)編目人員根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD編碼。

(2)認真填寫診斷及手術名稱索引卡，力求準確。4.病案交接

(1)凡出院病案，應于患者出院后24小時內全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結賬。

(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字。(4)病案室每日將出院病案登記后交質控室審修，質控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續。

(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內到病案室填寫。

(6)送（轉）交病案單位，無接收部門人簽字，如果發生病案缺號、丟失，由送（轉）交病案單位負責；已簽字的，由簽字單位負責。

(7)凡丟失1份病案者，當事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領導書面報告病案歸檔及管理情況。

5.病案借閱

(1)本院醫教人員因醫療、教學、科研需要參閱病案時，應在病案室內閱畢歸還。必須借出時，應填寫借閱申請單；10份以內由醫務科科長批準，10份以上經業務院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內歸還，逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫院有關規定處理。

(3)院外和本院非醫教人員，不能也不得查閱病案。進修醫師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。

(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。住院患者轉診需用病案時，由主治醫師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。

(5)醫療糾紛病案，需經業務院長批準，可提供復制材料。法醫鑒定需用病案，憑司法部門公函，經院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復制，當日歸還。

6.病歷質量控制

(1)病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

(2)對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

(3)質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

五、不合格的控制

1.未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

2.經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

3.病歷書寫質量控制由醫務科負責，病案室只提供所需病歷。

交接班制度 醫師部分

一.各科在非辦公時間及假日須設有值班醫師，可根據科室的大小和床位的多少，單獨或聯合值班。

二.臨床科室設一線值班、二線值班。一線值班由住院醫師和低年資主治醫師參加，二線值班由高年資主治醫師或主任（副主任）醫師參加。

三.值班醫師每日下班前在科室接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。

四.各科室醫師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫師要認真閱讀交班簿，對危重病員應作好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入值班日志。

五.值班醫師負責各項臨時性醫療工作和病員臨時情況的處理；對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫療處置。

六.值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師或上級醫師處理。七.值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應立即前往診視，如有事暫時離開時，必須向值班護士說明去向。

八.每日晨會，值班醫師應將病員情況重點報告，并向經治醫師交待危重

病員情況及尚待處理的工作。護士部分

一.醫院臨床科和急診科實行24小時三班輪值,門診及醫技科室的護理人員可實行白班制。護士長在正常情況下不值晚夜班。滿45歲人員根據醫院情況可不安排值晚夜班。

二.當值人員應嚴格遵照醫囑和服從護士長安排,堅守崗位,履行職責,保證各項治療護理工作準確、及時進行。未經護士長同意,護士不得擅自調換班次。

三.嚴格按分級護理要求巡視病人,發現病情變化在職責范圍內給予處置,并應向值班醫生反映。遇重大問題及時向護士長和總值班匯報。

四.每班必須按時交接班,接班者必須提前15分鐘到科室閱讀交班報告，交接物品。接班者未到時,交班者不得離開崗位。

五.值班者必須在交班前完成各項記錄及本班各項工作,處理好用過的物品。如遇特殊情況未完成工作,必須詳細向下一班交待,并與接班者共同做好工作方可離開。

六.每晨集體交接班,由夜班護士宣讀晚夜班交班報告,護士長交待有關事宜及進行簡單工作講評,時間不宜超過15分鐘。會后由護士長帶領日夜班護士共同查看病房,檢查病人病情及病房管理情況。

七.中午班口頭及床邊交接,其他各班均要求書面、口頭、床邊交接。

八.書面交班按《福建省病歷書寫規范》的要求書寫。口頭及床邊交接內容包括本班醫囑執行情況，各種處置完成情況，昏迷、癱瘓、一級護理等危重病人有無褥瘡及基礎護理完成情況,各種導管固定和引流情況等。

九.各班對常備、貴重、毒、麻、限、劇藥及搶救物品、器材、儀器等數量、效能當面交接,接班時發現問題由交班者負責,接班后如因交接不清,發生差錯事故或物品遺失,應由接班者負責。

十.中醫院及中醫病區，要運用中藥術語描述病情，新入、轉入、危重病人要記錄舌質、舌苔、脈象、主要治療處理，主癥、主要辯證施護要點及護理注意事項。

開展新技術、新方法準入管理制度

一.本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能，須經病人、家屬同意并履行有關簽字手續并向醫務科提出書面申請，醫務科會同科教科組織有關專家及相關科室進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展。實施過程前申請者應將可能發生的意外情況向病人及其家屬說明清楚，實施過程中，要隨時向醫務科匯報，以便采取各種防范措施。

二.本單位沒有開展，申請者有操作經驗的新技術、新方法，而該技術、方法有直接導致病人死亡和致殘的可能；或本單位沒有開展，申請者沒有操作經驗的新技術、新方法，但該技術、方法沒有直接導致病人死亡和致殘的可能，需向醫務科提出書面申請，經醫務科長批準，經病人及其家屬同意并履行有關簽字手續后方可開展。

三.新技術、方法完成3例后需向醫務科提交總結報告，醫務科根據情況決定是否繼續報批。

會診轉診制度

一、為了保證較高的門診質量，可根據病情需要，提出院內的科間會診，經治醫師必須提供病人的簡要病史、體檢結果和必要的輔助檢查、初步診斷和會診目的、要求等。

二、對院內科間會診病人同樣實行首診負責制，必要時可陪同病人前往，或邀請會診醫師來科會診。

三、接受會診的科原則上應有主治醫師以上人員接診，并將檢查結果和診療意見詳細記載在病歷上，轉回原科。

四、若診治結果認為確是本科專業范圍，也可不轉回原科，由本科負責處理到底。

五、凡院內難以解決需轉往院外治療者，門診醫師可提出轉院意見，在病歷上寫明情況。

六、若屬病情較重者應事先與轉往醫院聯系妥當，防止意外事件發生。