第一篇：2017醫療質量安全核心制度落實年-活動情況總結

“2017年醫療質量安全核心制度落實”

活動情況總結 2017.12.10

鹿泉區中醫院

為貫徹落實《醫療質量核心制度》，進一步加強醫療質量管理，根據上級有關文件部署，現把落實年活動情況進行總結匯報。活動組織開展具體情況如下：

一、活動的組織實施

根據上級文件精神，我院組織相關科室負責人召開專題會議，研究部署活動的實施工作，根據一致意見形成活動方案“關于下發2017年醫療安全核心制度落實年活動方案及實施細則的通知”XXX（2017）0xx號。

我院“方案和實施細則”的出臺明確了指導思想和工作努力目標，為全體員工工作指明了努力的方向。

同時，為了保證醫療質量安全核心制度落實年活動順利開展取得實效，我院成立了活動領導小組，領導小組下設辦公室，具體負責核心制度落實年活動的組織領導、宣傳、動員、考核、評價等工作。

以上工作的落實，各級質量控制體系職責明確，層層負責落實。從組織上為該活動制訂了嚴格的人員監督和考核機制，從制度上為活動年工作落實制訂了保障。

二、采取的具體措施

我院根據上級文件精神結合自身業務特點，在不同月份開展了以下工作。

1、動員部署、全員培訓階段

5月份召開核心制度落實年活動動員會，具體安排部署核心制度落實年各項工作，廣泛宣傳，層層發動，統一思想，全面部署，明確活動的目的、內容、意義和要求。醫院編印和發放18項核心制度手冊35份，全院醫務人員人手一冊。并依據核心制度內容，組織專家制定《醫療核心制度落實評價細則》下發至各科室。

同時，對全院臨床、醫技人員進行醫療核心制度內涵的再培訓。通過幻燈片現場培訓和個人自身學習等多種形式的學習，使各項核心制度深入人心的程序有了較大的進步，基本做到了人員熟練掌握，嚴格執行，樹立起文明行醫執業規范的良好風尚。

2、加強學習、自查階段

5月份各科室要相對集中時間，組織全體職工認真學習18項醫療核心制度的內容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環節，如體制機制問題，技術問題，理念問題，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施，醫院將對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。

3、整改提高、科室抽查階段

6-10月份以來各科室通過自查，制定適合本科室實際的整改措施與辦法，分解任務，量化目標，細化方案，實行“邊整改、邊落實、邊總結，邊提高”,堅持落實核心醫療制度 “常態化、規范化、標準化”。

醫務部深入科室工作第一線，在了解和指導工作的同時，對各科室學習情況進行抽查，采取現場抽題簽，當場回答的形式，對科室每一位醫護人員進行考核。組織專家對科室醫療核心制度落實情況定期檢查，針對工作中出現的新情況、新問題進行分析，找出癥結，抓住重點，完善措施，建立保證醫療核心制度落實的長效機制，并嚴格考核制度，確 保此次活動的權威性和有效性。

4、競賽提高階段

6月份在全員培訓基礎上，我院組織醫療核心制度知識競賽。通過知識競賽，評選出了優勝科室一個。

5、考評驗收、總結點評階段

11-12月份我院對“落實醫療核心制度”活動實施情況使用“蘭陵頤和醫院醫療核心制度考核細則評分表”進行全面考評驗收，對活動開展好、制度落實有成效的科室、個人在年終給予表彰，對活動開展不好、制度落實不到位的科室，給予全院通報批評，限期整改達標，并納入年度考核，給予經濟處罰。并要求所有科室在2017年底前達到“合格標準”。

醫院將醫療核心制度落實考評會擴大到科主任、護士長和缺陷責任人，責任人員現場聽取缺陷通報和點評，認真記錄會議內容，現場接受質詢和表態，提出工作改進措施。

通過以上分時段工作的落實，我院形成會議記錄和不同時期影像資料以及考核打分文件和培訓使用材料等數10項，并及時做好存檔留存工作。

三、取得的工作成效

在提高醫療服務水平方面，通過優化我院急救體系，保障患者健康；改善住院服務，強化出院隨訪；全面落實優質護理服務，提高患者感受度。在提升醫療服務質量方面，完善了質控網絡，完善質控工作制度，強化督查管理。結合醫院實際大力實施了醫院綠化、美化工程，著力改善醫院環境，舒緩患者心情。

此外，通過開展此項活動服務與質量考核工作，全院職工的法律意識顯著加強，醫療文書書寫進一步規范，醫患溝通得到強化，形成全院職工參與的良好氛圍，增強了全院醫務人員的質量意識、服務意識，并在實施過程中不斷完善管理中存在的薄弱環節，提高了醫療服務質量獲得患者好評。

通過以上努力，醫院流程更加科學，布局更加合理，功能分區更加明確，減少了患者排隊次數，節約了就診時間。就醫環境和群眾就醫體驗有了進一步的改善，切實方便了廣大患者。

四、發現的突出問題

1、首診責任制。首診負責落實還有提升空間，表現在首診醫師對于患者所提問題解答簡單不耐心，不能處理的問題不及時請上級醫師診治，不是本專科的疾病不能認真及時的向患者及家屬解釋。本專科不能處理的問題不能及時請有關科室會診，也不及時轉科治療，2、查房制度落實偶爾有不到位。個人方面，經治醫生沒有堅持每日至少兩次的查房，節假日有時會讓其他醫生代勞。科室方面，普遍存在對三級查房，重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業情況，缺乏對病人全面系統的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診，非手術科室存在過分注重理論知識而忽略病人的實際情況。

3、病例內涵質量不太高，表現在，一首頁填寫不規范，有空項漏。二記錄描述不詳，使要素不全，個別診斷當主訴，現病史中主要描述癥狀描述不準確，層次不清晰，如感覺應以過敏、減退、消失描 述感覺障礙情況，運動應以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以“障礙”描述感覺和運動狀況，不準確;質量評定不嚴格，科室領導對病歷等級評定把關不嚴,所有出院病歷均評定為甲級病案。

4、查對制度落實不細致，醫師、護理、藥房都有各自的查對制度，查對的項目內容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻偶爾被忽視。

5、醫師結構不合理，接診不及時。醫師結構不合理，不能形成梯次結構，各級醫師偶爾不能按時接診，造成核心制度尤其是三級檢診制度不能落實好的主要原因，6、檢查考核評分的手段方法不夠多，人員配備不足。

五、下一步工作打算

核心制度落實不力，造成醫療安全隱患，從而影響醫院在患者心中的聲譽。如何落實制度，保障醫療質量安全，成為醫院工作重點。在新的一年里，結合醫療質量年活動開展以下工作:

1、堅持不懈抓意識教育。醫療工作關系到患者生命，不能有絲毫的馬虎與懈怠。我院應持續加強教育，強化各級醫務人員嚴格遵守制度意識，始終把核心制度落實擺在醫療工作的首要位置，以全員全過程、全要素參與的模式，要求醫務工作者從每一天每一個患者做起，遵章守紀。確定科主任為第一責任人，帶頭遵守規章規定制度，工作遇到新問題，要積極向職能部門反映，不搞變通執行

2、健全制度。

制度管理是建立長效機制的關鍵因素，制度的執行是當前醫院之間醫療管理水平差異的重要原因。因此醫院建立健全的醫院職能科室，醫療科室三級督導檢查，組織分級負責管理科室質量管理小組注重把好第一道關，每個科室都有專職醫師，督促醫生認真落實制度，以確保每一項醫療活動都能按制度落實。醫院質量管理科定期組織檢查，發現問題及時通知有關科室進行整改，醫院醫療質量管理委員會通過開展專題講評，提高醫務人員對按制度辦事的重視程度。全面形成醫院主抓親管，分管領導具體抓部門和職能科室天天抓，醫療科室時時抓的格局。

3、加強考評責任，落實責任到人。

對科室核心制度的情況，嚴格做到，定期通報，嚴格獎懲，形成人人盡責，事事盡心，時時盡力的良好局面。

通過以上打算，促使醫院醫療安全質量管理有了大幅提升，醫療糾紛投訴明顯減少或避免，從患者中樹立醫院良好聲譽，門診量住院量以及醫療收入等指標保持穩定增長，醫院全面建設取得一定成績。

xxxx醫院

2017年12月4日

第二篇：2017醫療質量安全核心制度落實年 活動情況總結

“2017醫療質量安全核心制度落實

年” 活動情況總結 2017.12.05

xxxx醫院

為貫徹落實《醫療質量管理辦法》，進一步加強醫療質量管理，根據我XX衛計局《關于印發全縣醫療質量安全核心制度落實年活動方案的通知》（xxxx號）文件部署，現把落實年活動情況進行總結匯報。活動組織開展具體情況如下：

一、活動的組織實施

根據上級機關文件精神，我院立即組織相關科室負責人召開專題會議，研究部署活動的實施工作，根據一致意見形成活動方案“關于下發2017年醫療安全核心制度落實年活動方案及實施細則的通知”XXX（2017）0xx號。

我院“方案和實施細則”的出臺明確了指導思想和工作努力目標，為全體員工工作指明了努力的方向。

同時，為了保證醫療質量安全核心制度落實年活動順利開展取得實效，我院成立了活動領導小組，領導小組下設辦公室，具體負責核心制度落實年活動的組織領導、宣傳、動

員、考核、評價等工作。

以上工作的落實，各級質量控制體系職責明確，層層負責落實。從組織上為該活動制訂了嚴格的人員監督和考核機制，從制度上為活動年工作落實制訂了保障。

二、采取的具體措施

我院根據上級文件精神結合自身業務特點，在不同月份開展了以下工作。

1、動員部署、全員培訓階段

5月份召開核心制度落實年活動動員會，具體安排部署核心制度落實年各項工作，廣泛宣傳，層層發動，統一思想，全面部署，明確活動的目的、內容、意義和要求。醫院編印和發放18項核心制度手冊35份，全院醫務人員人手一冊。并依據核心制度內容，組織專家制定《醫療核心制度落實評價細則》下發至各科室。

同時，對全院臨床、醫技人員進行醫療核心制度內涵的再培訓。通過幻燈片現場培訓和個人自身學習等多種形式的學習，使各項核心制度深入人心的程序有了較大的進步，基本做到了人員熟練掌握，嚴格執行，樹立起文明行醫執業規范的良好風尚。

2、加強學習、自查階段

5月份各科室要相對集中時間，組織全體職工認真學習18項醫療核心制度的內容，做到人人知曉、自覺運用和嚴格執行。在制度學習的基礎上，各科室認真查找在日常臨床工作中落實核心醫療制度上存在的薄弱環節，如體制機制問題，技術問題，理念問題，逐一進行分析，查找原因，有針對性地制定出整改措施，醫院將對活動開展情況進行不定期檢查指導，督促各科室認真自查。

3、整改提高、科室抽查階段 6-10月份以來各科室通過自查，制定適合本科室實際的整改措施與辦法，分解任務，量化目標，細化方案，實行“邊整改、邊落實、邊總結，邊提高”,堅持落實核心醫療制度 “常 態化、規范化、標準化”。

醫務部深入科室工作第一線，在了解和指導工作的同時，對各科室學習情況進行抽查，采取現場抽題簽，當場回答的形式，對科室每一位醫護人員進行考核。組織專家對科室醫療核心制度落實情況定期檢查，針對工作中出現的新情況、新問題進行分析，找出癥結，抓住重點，完善措施，建立保證醫療核心制度落實的長效機制，并嚴格考核制度，確保此次活動的權威性和有效性。

4、競賽提高階段

6月份在全員培訓基礎上，我院組織醫療核心制度知識競賽。通過知識競賽，評選出了優勝科室一個。

5、考評驗收、總結點評階段

11-12月份我院對“落實醫療核心制度”活動實施情況使用“蘭陵頤和醫院醫療核心制度考核細則評分表”進行全面考評驗收，對活動開展好、制度落實有成效的科室、個人在年終給予表彰，對活動開展不好、制度落實不到位的科室，給予全院通報批評，限期整改達標，并納入考核，給予經濟處罰。并要求所有科室在2017年底前達到“合格標準”。

醫院將醫療核心制度落實考評會擴大到科主任、護士長和缺陷責任人，責任人員現場聽取缺陷通報和點評，認真記錄會議內容，現場接受質詢和表態，提出工作改進措施。

通過以上分時段工作的落實，我院形成會議記錄和不同時期影像資料以及考核打分文件和培訓使用材料等數10項，并及時做好存檔留存工作。

三、取得的工作成效

在提高醫療服務水平方面，通過優化我院急救體系，保障患者健康；改善住院服務，強化出院隨訪；全面落實優質護理服務，提高患者感受度。在提升醫療服務質量方面，完善了質控網絡，完善質控工作制度，強化督查管理。結合醫院實際大力實施了醫院綠化、美化工程，著力改善醫院環境，舒緩患者心情。

此外，通過開展此項活動服務與質量考核工作，全院職 工的法律意識顯著加強，醫療文書書寫進一步規范，醫患溝通得到強化，形成全院職工參與的良好氛圍，增強了全院醫務人員的質量意識、服務意識，并在實施過程中不斷完善管理中存在的薄弱環節，提高了醫療服務質量獲得患者好評。

通過以上努力，醫院流程更加科學，布局更加合理，功能分區更加明確，減少了患者排隊次數，節約了就診時間。就醫環境和群眾就醫體驗有了進一步的改善，切實方便了廣大患者。

四、發現的突出問題

1、首診責任制。首診負責落實還有提升空間，表現在首診醫師對于患者所提問題解答簡單不耐心，不能處理的問題不及時請上級醫師診治，不是本專科的疾病不能認真及時的向患者及家屬解釋。本專科不能處理的問題不能及時請有關科室會診，也不及時轉科治療，2、查房制度落實偶爾有不到位。個人方面，經治醫生沒有堅持每日至少兩次的查房，節假日有時會讓其他醫生代勞。科室方面，普遍存在對三級查房，重視不夠的現象，其中手術科室往往只注重本專業情況，缺乏對病人全面系統的體檢和分析，普遍缺乏鑒別診斷，從而造成漏診誤診，非手術科室存在過分注重理論知識而忽略病人的實際情況。

3、病例內涵質量不太高，表現在，一首頁填寫不規范，有空項漏。二記錄描述不詳，使要素不全，個別診斷當主訴，現病史中主要描述癥狀描述不準確，層次不清晰，如感覺應以過敏、減退、消失描 述感覺障礙情況，運動應以肌力等級描述運動障礙情況，而一些病案均以“障礙”描述感覺和運動狀況，不準確;質量評定不嚴格，科室領導對病歷等級評定把關不嚴,所有出院病歷均評定為甲級病案。

4、查對制度落實不細致，醫師、護理、藥房都有各自的查對制度，查對的項目內容都有明確的要求，這些看似簡單的工作卻偶爾被忽視。

5、醫師結構不合理，接診不及時。醫師結構不合理，不能形成梯次結構，各級醫師偶爾不能按時接診，造成核心制度尤其是三級檢診制度不能落實好的主要原因，6、檢查考核評分的手段方法不夠多，人員配備不足。

五、下一步工作打算

核心制度落實不力，造成醫療安全隱患，從而影響醫院在患者心中的聲譽。如何落實制度，保障醫療質量安全，成為醫院工作重點。在新的一年里，結合醫療質量年活動開展以下工作:

1、堅持不懈抓意識教育。

醫療工作關系到患者生命，不能有絲毫的馬虎與懈怠。我院應持續加強教育，強化各級醫務人員嚴格遵守制度意識，始終把核心制度落實擺在醫療工作的首要位臵，以全員全過程、全要素參與的模式，要求醫務工作者從每一天每一個患者做起，遵章守紀。確定科主任為第一責任人，帶頭遵守規章規定制度，工作遇到新問題，要積極向職能部門反映，不搞變通執行

2、健全制度。

制度管理是建立長效機制的關鍵因素，制度的執行是當前醫院之間醫療管理水平差異的重要原因。因此醫院建立健全的醫院職能科室，醫療科室三級督導檢查，組織分級負責管理科室質量管理小組注重把好第一道關，每個科室都有專職醫師，督促醫生認真落實制度，以確保每一項醫療活動都能按制度落實。醫院質量管理科定期組織檢查，發現問題及時通知有關科室進行整改，醫院醫療質量管理委員會通過開展專題講評，提高醫務人員對按制度辦事的重視程度。全面形成醫院主抓親管，分管領導具體抓部門和職能科室天天抓，醫療科室時時抓的格局。

3、加強考評責任，落實責任到人。

對科室核心制度的情況，嚴格做到，定期通報，嚴格獎懲，形成人人盡責，事事盡心，時時盡力的良好局面。

通過以上打算，促使醫院醫療安全質量管理有了大幅提升，醫療糾紛投訴明顯減少或避免，從患者中樹立醫院良好聲譽，門診量住院量以及醫療收入等指標保持穩定增長，醫 院全面建設取得一定成績。

xxxx醫院 2017年12月4日

第三篇：醫療質量核心制度活動總結

醫療質量核心制度活動總結

貫徹“醫療質量安全核心制度活動”工作安排，牢固樹立“以病人為中心”的服務理念和為人民服務的宗旨，加強“平安醫院”建設，改善服務態度，規范醫療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，重點解決人民群眾反映強烈的熱點和難點問題，我院具體做了以下工作：

一、提高醫療質量，保障醫療安全

1、嚴格貫徹執行醫療衛生管理的各項規章制度和法律法規，做到依法執業。對全院職工進行了法律法規專項培訓工作，知曉率達到了100%。

2、健全并落實醫院規章制度和人員崗位責任，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度轉診制度等。

3、嚴格基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練并進行考核。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。重點是貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，建立了藥品用量動態監測及超常預警機制。

5、加強科室能力建設，做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診科（室）醫務人員相對固定，值班醫師勝任急診搶救工作。實現急診會診迅速到位，急診科（室）、入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。

6、規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，有效預防和控制醫院感染。

7、醫院領導定期召開醫療質量和醫療安全工作會議，積極整改落實各級質量檢查發現的問題，做好提高醫療質量和保證醫療安全工作。

二、改進服務流程，改善就診環境，方便病人就醫。

1、我院采取增加服務窗口，縮短病人等候時間。對服務流程進行優化，簡化環節，并且對門診收款及農合報銷室的布局進行了調整，布局更加合理，方便患者就醫。

2、統一制作了科室標識，使其規范、清楚、醒目。

3、醫院為病人提供清潔、舒適、溫馨的就診環境和便民服務措施，做到有導診服務，有咨詢臺、有便民門診，有候診椅，有飲水設施、有輪椅、有電話等。

4、采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查報告時間。創造條件，縮短就醫等候時間，方便廣大患者就醫。

5、對于心電圖、B超室等臨床檢查科室提供私密性良好的診療環境。

三、提高服務意識，改善服務態度，增進醫患溝通

1、醫護人員自覺維護病人的權利，充分尊重病人的知情權和選擇權。

2、對全院職工進行服務態度培訓，隨時檢查服務用語使用，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。

3、臨床科室建立了醫患溝通制度，主動與病人交流，耐心向病人交待或解釋病情，要求使用通俗易懂的語言。

4、設置了意見箱。

四、嚴格醫藥費用管理，杜絕不合理收費

1、嚴格執行國家藥品價格政策和醫療服務收費標準。禁止在國家規定之外擅自設立新的收費項目，嚴禁分解項目、比照項目收費和重復收費。

2、向社會公開收費項目和標準。完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。向患者提供費用查詢服務，及時處理患者對違規收費的投訴。

3、主動接受社會和病人對醫療費用的監督，減少醫療收費投訴。

五、加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風

1、我院以多種形式開展醫德醫風教育和制度教育，讓醫務人員樹立忠于職守、愛崗敬業、樂于奉獻、文明行醫的新風尚，并與執業醫師考核、護士執業證書再次注冊相結合。

2、嚴禁醫務人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈；嚴禁醫務人員接受醫療設備、醫療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業或個人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當利益。

3、做好正確的輿論宣傳，不發布虛假醫療廣告誤導患者，欺騙群眾。在“醫療質量安全核心制度”一系列活動中，我院把活動與保持共產黨員先進性教育活動緊密結合起來，充分發揮共產黨員的先鋒模范作用，堅持“先進性教育”和“改善醫療服務質量”活動兩不誤，兩促進。通過此活動，解決了短板和瓶頸問題，在很大程度上促進了醫療服務質量的提高，保證了醫療安全，改進和優化了醫療服務流程，切實維護廣大人民群眾的健康權益。

第四篇：醫療質量和醫療安全核心制度

醫療質量

醫療安全核心制度

東營市中醫醫院

首診負責工作制度

1、首診負責制是指第一位接診醫師（首診醫師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉診、轉科等工作負責到底的制度。

2、首診醫師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應邊對癥治療，邊及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診、討論，診斷明確后及轉有關科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現相關科室收住。

3、如遇危重病人需搶救時，首診醫師應首先搶救并及時報告相關診療小組，上級醫師，科主任應主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶救。

4、診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執行。

5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診及治療。

6、對不執行首診負責制發生醫療差錯、事故、醫療糾紛造成醫院經濟損失，對當事人按醫院有關規定處理。

查房制度 一、三級醫師查房制度

1、住院醫師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫師查房時，經治醫師要做好準備，報告病情。

2、總住院醫師要帶領住院、進修、實習醫師進行晚間查房，若無總住院醫師，由值班醫師重點巡視病人。

3、主治醫師每周要對本組(病區)病員進行普遍查房和每天重點查房各1次。檢查醫療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。

4、科主任、正(副)主任醫師每周對本科病員查房1次或副主任醫師每周查房二次，檢查醫療護理質量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學。主治醫師、總住院醫師、護士長及有關人員應隨同查房。

5、各級醫師對危重及大手術前后及特殊檢查、治療后的病員，應加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫師或申請會診。

二、急診查房制度

1、科(副)主任每日重點查房一次，主治醫師每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。

2、值班醫師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次，對危重病人應隨時巡視，密切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫師或科主任 3 巡視病人，協助處理。

3、查房前，實習醫師和住院醫師要做好準備工作，如病歷、X線片、有關檢查報告等。經治醫師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房后，應將上級醫師意見及時準確地記錄在病歷上。

4、上級醫師要嚴格把關、嚴格要求。查房中發現的問題應及時進行講評或糾正。

5、急診科護土長應組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎護理質量及規章制度執行情況，研究解決疑難問題。

6、主管護士或主班護士須跟隨醫師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。

三、護理查房制度

1、目的：

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量要求和管理水平。

（2）通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

（3）通過教學查房，提高教學管理水平,提高學生的綜合實踐能力。（4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

2、適用范圍 各護理單元。

4（1）行政查房 1內容：

a、查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。b、查服務態度、規章制度的執行情況。c、查崗位職責落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2要求：

a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

c、病區護士長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次查房。d、做好查房記錄。（2）業務查房 1內容：

a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎護理、專科護理落實情況。

c、結合病例學習國內外新動態、新業務、新技術。

2要求：

a、護理部組織每季全院業務查房一次。

b、科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。c、科、病區護士長參加醫生查房每月1－2次。

d、查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，資料保存。

（3）教學查房： 1內容

a、分析典型病例，指導護生應用護理程序。b、檢查教學計劃、教學目標落實情況。C、指導或示范護理技術操作。2要求

a、負責教學的學院辦副主任應參與護理教學查房。b、帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

c、護士長安排護生每月參加護理查房一次。

（4）夜查房： 1內容

a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。

b、認真檢查各崗位責任制度落實情況及各科護理工作。2要求

a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。

b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應作出應急處理。c、查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

病例討論制度

1、臨床病例(臨床病理)討論

(1)醫院應選擇適當的在院或已出院(或死亡)的病例舉行定期或不定期的臨床病例(臨床病理)討論會。

(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行。有條件的醫院與病理科聯合舉行時，稱“臨床病理討論會”。

(3)每次醫院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科應將有關材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發給參加討論的人員，預作發言準備。

(4)開會時由主治科的主任或主治醫師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫師報告)。會議結束時由主持人作總結。

(5)臨床病例(臨床病理)討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。

2、出院病例討論

(1)有條件的醫院應定期(每月1--2次)舉行出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

(2)出院病例討論會可以分科舉行(由主任主持)或分病室(組)舉行(由主治醫師主持)，經管的住院醫師和實習醫師參加。

(3)出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。

1記錄內容有無錯誤或遺漏。2是否按規律順序排列。3確定出院診斷和治療結果。4是否存在問題，取得哪些經驗教訓。

(4)一般死亡病例可與其他出院病例一起討論，但意外死亡的病例不論有無醫療事故，均應單獨討論。

3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。討論情況記入病歷。

4、術前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討淪。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，必要時請麻醉醫師、手術室、護士長、護士參加討論。訂出手術方案、術前準備、術中可能出現的意外及防范措施、術后觀察事項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。

5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，醫護和有關人員參加，對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。

6、以上病例討論，如涉及到多個專業，應上報醫務部，由醫務部組織相關科室進行討論。

會診制度

1、普通會診：由經治醫師填寫會診單，主治醫師或上級醫師同意簽名。應邀醫師應在24小時內完成會診，并寫會診記錄。

(1)門診會診根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，需經本門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診。會診醫師應將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科病人可回轉給邀請科室或再請其他有關科室會診。

(2)病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認真填寫在會診單上，主治醫師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫師或指定醫師據病情24小時內完成會診。會診時經治醫師應陪同進行。會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于病歷上。如遇疑難問題或病情復雜，應立即請上級醫師協助會診，盡快做出診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急診例外）。

2、急會診：

(1)對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人，由經治醫師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下，可電話邀請。會診前邀請會診科室應將急診病歷書寫完整，做好必要的輔 10 助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。

(2)被邀會診的醫師在10分鐘之內到達，隨叫隨到。(3)會診時，申請醫師必須在場，配合會診搶救工作。

(4)會診后，被邀醫師應將檢查結果及診斷意見寫在急診病歷上，對危重疑難病員向原接診醫師交待清楚。

(5)如會診后診斷仍不能確定，急診科(室)應暫時承擔主要診治責任，不得相互推諉，并及時請有關上級醫師檢查，確定診治方案。

(6)如病情需要多個科室會診，由急診科(室)向醫務科匯報，由醫務科召集有關科室會診，并應按病情，明確由某科負主要責任。

(7)危重病人的治療應及時進行，不得因會診而延誤診治。

3、科內會診：對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病歷，都可由經治醫師或主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集有關衛生技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療意見。會診時，由經治醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄。

4、院內大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經醫務科同意備案，邀請有關醫師參加。應提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀請人員報告醫務部。醫務部確定會診時間，通知有關科室人員參加。會診由申請科室的科主任主持，醫務科派人參加。主治醫師報告病歷，必要時院長參加。經治醫師作會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案。

5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經治醫師填寫邀請院外專家會診單，經科主任批準，并將被 11 邀請專家的醫師執業證書一同上報醫務部審批，必要時經醫療副院長或院長審批，同意后并與有關單位聯系，確定會診時間并負責安排接待事宜。會診由申請科科主任主持，主治醫師報告病情，分管住院醫師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。手術會診者，要經醫務科或業務院長審批方可進行。需轉外院會診者，經本科科主任審簽，醫務部批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前。

6、外出會診

(1)外院邀請本院會診者，根據申請會診醫師的要求，醫務科派學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診。

(2)醫師應邀離院到其他醫療單位會診者，須經科主任同意，做好工作安排，報醫務部批準并做好登記，按標準收費。

(3)夜間或節假日會診，先口頭報告總值班，次日或節假日后第一天到醫務部補辦手續。

(4)未經同意不得私自外出會診。

7、麻醉會診：對擇期手術病人術前一天須進行麻醉會診，急診手術病人及時會診，會診醫師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術部位，確定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應和可能發生的并發癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。

8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過2000毫升或輸全血超過1000 12 毫升，臨床醫師應向輸血科申請會診，輸血科會診醫師（血液科兼）須對需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎上作出是否需要輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告知輸血過程中可能出現的副反應、并發癥及注意事項，做好輸血前談話記錄、家屬簽字。

9、會診時應注意的事項

(1)會診科應嚴格掌握會診指征。

(2)經治醫師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫師要對病員詳細查體，結合有關檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續研究，一面獨立思考，綜合分析意見，由上一級醫師或科主任提出診療方案。

(3)任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種會診要求。

搶救工作制度

一、搶救室（科）工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍 急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫 14 院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

二、危重病人搶救制度

(1)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術操作常規和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實。

(2)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫師或值班醫師應及時填寫“危重病人知情同意書”、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應先報醫務部，再由醫務部通知衛生廳保健辦或有關單位。

(3)對急、危、重病人要及時、嚴肅、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫師。如需立即手術的病員應及時送手術室施行手術。

三、重大意外傷害事故搶救制度

(1)重大意外傷害事故是指在發生地震、水災、風災、塌方、交通事故、爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災害中造成眾多人員傷亡的事故。

(2)院搶救領導小組組長由業務院長擔任，副組長由醫務部主任和急診科主任擔任。成員包括門診部、護理部、總務科、設備科負責人。搶救領導小組負責安排搶救人員、設圖示、器械、車輛等有關事宜，指揮協調搶救工作。搶救小組成員由各臨床、醫技科室業務骨干組成。

15(3)醫務部或行政總值班接到事故報告后，應立即向主管院長匯報，并通知有關搶救科室、隊員在指定時間內到達指定地點。

(5)院內重大搶救：病房由科室主任負責，急診由急診科主任負責，夜間及節假日由行政總值班負責，特殊情況由院搶救領導小組負責組織落實。各有關科室須協作配合，一切從病人出發，不得以各種理由推脫責任延誤搶救。

3、搶救工作結束后，應認真檢查總結搶救中的經驗和教訓，以利改進工作。

手術審批分級制度

1、手術審批權限

1）

一、二類手術由主治醫師審批（主治醫師不在，由指定高年資住院醫師審批）；

2）

三、四類手術由正、副主任醫師或科主任審批；

3）毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批；

4）夜間或節假日急診手術可請二線值班醫師審批，無二線值班科室，可由手術者直接簽名。疑難重大的急診手術請科主任審批；

5）開展需衛生行政部門準入許可的手術項目應有批文。

2、手術人員安排，嚴格按照各級醫師手術級別的規定進行。各級醫師超出級別手術，須經醫務部審核，主管院長批準、手術通知單須由正副科主任本人審查并簽字后方可送出。

3、凡危險性較大手術、診斷未確定的探查手術或病情危重又必須手術時，除術前討論外應由有經驗的主治醫師或主任醫師擔任，同時報醫務部和院長批準。

4、重要器官因傷病確需切除的，術前應報醫務部審批、備案。

5、實施手術前應將手術方案、危險性、并發癥和預后由主刀或一助（均限本院醫師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病情、風險和預后后，由家屬和病人決定是否手術和選擇手術方案，若同意 17 手術則患者本人或授權家屬簽字備案。緊急手術來不及征求家屬同意時，可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫務部，經業務副院長批準執行。夜間急診向科室最高級別值班醫師和醫院總值班匯報。

6、手術分級：

1）住院醫師和低年資主治醫師(三年內)為一、二類手術； 2）高年資主治醫師為一、二、三類手術； 3）副高職以上為一、二、三、四類手術；

4）科主任有權根據每位醫師的臨床實際工作能力調整其參加手術類別。重大、疑難手術由科主任統一安排參加手術人員。

手術準入制度

根據我院外科技術準入實施計劃，現將各類常見手術的技術準入工作。對各級醫師進行準入考核時請注意以下事項：

1．將各級醫師分成高年資（即取得現職稱3年以上）及低年資二組。2．各級醫師執業資格原則范圍：主任醫師執業資格范圍為IV類及IV類以下手術（專科主任醫師可主刀特類），副主任醫師為III類及III類以下，主治醫師為II類及II類以下，住院醫師為I類。

3．準入考核步驟及方法：

3．1．各級醫師根據執業資格原則范圍填寫技術準入申請表，低年資住院醫師、低年資主治醫師及低年資副主任醫師申請準入的手術數量原則上不超過相應常見手術的70％，主任醫師及其他各級高年資醫師不受此限制。

3．2．考核方法：包括對醫師申請資料的評議、面試及現場考核。對各級醫師的具體考核辦法如下：

3．2．1高年資主任醫師：根據其本人申請，學科考核組評議確定其本專業四類及特類手術的主刀資格。

3．2．2低年資主任醫師、高年資副主任醫師、高年資主治醫師及高年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以評議為主，現場考核為輔，分別確定其本專業四類、三類、二類及一類手術的主刀資格。現場考核的手術原則上不少于本人申請的40％。

3．2．3低年資副主任醫師、低年資主治醫師及低年資住院醫師：根據其本人申請，學科考核組以現場考核為主，評議為輔，分別確定其本專業三類、二類及一類手術的主刀資格，現場考核手術原則上不少于本人申請的60％。

3．2．4醫師越級手術的準入：由本人申請、科室考核組評議并提出準入意見，匯總至醫務部，由醫務部委托院技術委員會現場考核確定其越級手術的資格。

４．非常見手術的準入：非常見手術分簡單和復雜二類。已完成所有與其職稱相對應的常見手術準入的各級醫師，將自動擁有相應的簡單手術的主刀資格。復雜的手術應由該手術類別相對應的上一級醫師擔任主刀（如二類由副主任醫師主刀、三類由主任醫師主刀、四類由高年資主任醫師主刀），并須經科主任批準并在其手術通知單上簽字。

5．新技術的準入：按外科技術準入文件規定執行。

6．從明年起，各級醫師常見手術準入的基礎條件必須達到文件規定的數量和要求。所以，對尚未取得準入資格的常見手術要做好相關的登記。

分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。3．二級護理 病情基本穩定者。4．三級護理 病情穩定者。(三)主要護理要求

1．特別護理要求(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具 22 并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。

(5)滿足進食的需求。(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

查對制度

一、臨床、護理查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1、醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

(1)服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

(2)備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

24(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3、輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，二、手術室查對制度

(1)接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、手 25 術部位、術前用藥、(藥物試驗結果)。

(2)手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。(3)凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數，并記錄、簽名。

三、藥房查對制度

(1)配方時，查對處方的內容，藥物劑量、配伍禁忌。

(2)發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫查對制度

(1)血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重查核對一次。

(2)發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結果、血袋瓶號、采血日期、血液質量。

五、檢驗科查對制度

(1)采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

(2)收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。(3)檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。(4)檢驗后，查對目的、結果。(5)發報告時，查對科別、病房。

六、病理科查對制度

26(1)收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。(2)制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。(3)診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。(4)發報告時，查對單位。

七、放射科查對制度

(1)檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

(2)治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

(3)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室查對制度

(1)治療時查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。(2)高頻治療時，應查對極性、電流量、次數。(3)高頻治療時，應檢查體表、體內有無金屬異常。

(4)針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

九、供應室查對制度

(1)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(2)發器械包時，查對名稱、消毒日期。

(3)收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

十、特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)查對制度

(1)檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。(2)診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

(3)發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求精神，制定 27 本科室工作的查對制度。

第五篇：醫療質量醫療安全核心制度

醫療質量和醫療安全核心制度

一、首診醫師負責制度

(一)凡來我院就診的病人，首診醫師必須及時給予診斷和治療。

(二)首診醫師要認真詢問病史和體格檢查。并作好規范的病史記錄。診斷不明確的應首先請本科上級醫師會診。

(三)涉及兩科或兩科以上疑難病例，由首診醫師書寫病歷，并邀請有關醫師共同協商處理。如不能取得一致意見，由科主任協商解決，必要時報告醫務科協調解決。

(四)涉及兩科或兩科以上的危重搶救病例，由首診科室負責組織槍救，被邀科室的醫師必須隨喊隨到，不得以任何借口推諉。

(五)對收住院的病人，不得因無床或專業處理困難等原因拒收病人。

(六)首診科室和醫師應尊重門診和急診科收住病人的調配，病人收治有不當之處，應在診治后提出意見。若平診病人收錯科別或專業組，立即與相關科室聯系，收入應收科室，不能讓病人自行去他科，病例由應收科室書寫。

(七)若遇燒傷、車禍和其它意外傷害大批傷病員時，由首診醫師負責通知醫務科，請示院領導進行有效的組織安排，指揮搶救工作。

(八)限于技術和設備原因，對不能解決的危重、緊急傷病員，要給予緊急處理，待聯系好轉院單位后再轉院，確保路上安全，并報請醫務科協助解決。

二、查房制度

(一)總要求：

1.查房的主要目的是解決醫療問題，保證醫療質量，提高醫護人員的基礎理論和診療水平，查房時間必須得到充分保證，不能以任何借口沖擠查房時間。

2.科主任和主治醫師查房前，由住院醫師指導實習醫師準備資料，報告病史，并提出主要需解決的問題。

3.主任查房，主治醫師查房時應作必要的病情分析，并對診療方案下達指示。

4.上級醫師的查房意見和決定，由下級醫師記錄在病程記錄中。

5.對危重病人，主治醫師及住院醫師應隨時進行觀察，了解病情變化，必要

時請示主任作必要處理。

6.科主任每周五大查房，指導和檢查本科疑難危重病人的診斷及治療，檢查病歷書寫，檢查住院醫師對所管病人情況的了解及化驗報告的分析等。

7.院領導及醫務科定期或不定期參加各科室查房，檢查了解病人治療情況和各方面存在的問題，及時研究解決。

(二)三級醫師查房制度：

1.科主任、主任級醫師查房：每日上午1次，應由主治醫師、住院醫師、實習醫師及有關人員參加。查房內容：重點解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理意見，提出改進措施；進行必要的教學工作；檢查關鍵性醫療制度的執行情況。

2.主治醫師查房：每日上午一次，應有住院醫師、實習醫師參加。查房內容：要求對所管病人進行系統查房，對新入院、重危、診斷未明，治療效果不好的病員進行重點檢查和討論，聽取醫師和護師的反映，傾聽病人家屬的陳述；檢查病歷并糾正其錯誤記錄；了解病員情況變化并征求對飲食生活的意見；檢查醫囑執行情況及治療效果；決定出院、轉科問題。

3.住院醫師查房：每日至少二次查房，主治醫師查房前帶領實習醫師仔細詢問和檢查所管的病人。重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、術后病員；下午重點巡視重危、手術后病人，檢查當天醫囑執行情況，檢查化驗報告單并開寫次晨特殊檢查的醫囑；主動征求患者及家屬對醫療、護理生活等方面的意見，耐心解釋。

(三)科主任查房程序：

1.查房程序：

(1)查房前住院(實習)醫師先查所管病床。

(2)主治醫師重點查新、重、疑難病例，巡視本組所有普通病床，查房根據實際情況可簡可繁。

(3)常規帶病歷牌查房。

(4)外科：首先查看當日準備手術的病人，包括術前檢查、定位、診斷等。查房時應先查危重、疑難病人及新病人。

2.查房內容：

(1)新入院病人：

①住院(實習)醫師匯報病史或病情變化，目前診治情況以及進一步處理意見。

②主治醫師查閱病歷，復核病史及體征并進行現場指導并示范(如規范的體格檢查方法等)。

③高度概括病史，如新病人的病史體征及診斷依據，并指出匯報中的對與錯，結合病人對下級醫生的診斷、處理表態并講明理由。

④查房除診斷、鑒別診斷分析外，要注意涉及治療措施、目的及依據、輔查及預測分析。

⑤有針對性涉及新知識、新技術。全面診斷，必要時全面檢查。

(2)已被查過房的病人：

①住院(實習)醫師匯報評價目前癥狀、體征及化驗結果，提出進一步診療意見，了解下級醫師對該疾病該病人病情掌握的情況。

②主治醫師對入院后診治經過及目前存在的問題進行總結，對前次查房診斷及處理的修正。

③主治醫師查房時應對上一次查房意見執行情況，檢查項目進行復核，分析結果，提出進一步檢查的原因。

④對危重疑難病例，應重點提出目前緊急處理措施。

(3)查房方法：

①注意誘導啟發式查房，發揮下級醫師、學生的主觀能動性。

②注意醫學模式的轉變，對患者及家屬態度和藹，通過醫患感情交流減輕患者的恐懼感和焦慮心理。

③使用規范語言并注意語言藝術性。

(四)查房紀律：

查房時關閉通訊工具，上級醫生查房時，本組住院(進修)、實習醫生不得無故缺席、遲到早退或中途隨意離開，應注意查房秩序和個人儀表。

三、分級護理制度

第一章

總 則

第一條

為加強醫院臨床護理工作，規范臨床分級護理及護理服務內涵，保證護理質量，保障患者安全，制定本指導原則。

第二條

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

第三條

本指導原則適用于各級綜合醫院。專科醫院、中醫醫院和其他類別醫療機構參照本指導原則執行。

第四條

醫院臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

第五條

醫院應當根據本指導原則，結合實際制定并落實醫院分級護理的規章制度、護理規范和工作標準，保障患者安全，提高護理質量。

第六條

各級衛生行政部門應當加強醫院護理質量管理，規范醫院的分級護理工作，對轄區內醫院護理工作進行指導和檢查，保證護理質量和醫療安全。

第二章

分級護理原則

第七條

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

第八條

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

第九條

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

第十條

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

第十一條

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。

第三章

分級護理要點

第十二條 護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。

護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

（三）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十三條 對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

第十四條

對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡 護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十五條

對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

第十六條

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

第十七條

護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

第四章 質量管理

第十八條

醫院應當建立健全各項護理規章制度、護士崗位職責和行為規范，嚴格遵守執行護理技術操作規范、疾病護理常規，保證護理服務質量。

第十九條

醫院應當及時調查了解患者、家屬對護理工作的意見和建議，及時分析處理，不斷改進護理工作。

第二十條

醫院應當加強對護理不良事件的報告，及時調查分析，防范不良事件的發生，促進護理質量持續改進。

第二十一條 省級衛生行政部門可以委托省級護理質量控制中心，對轄區內醫院的護理工作進行質量評估與檢查指導。

第五章

附 則

第二十二條

本指導原則自2009年7月1日施行。

四、疑難病例討論制度

1.各臨床科室每月至少一次疑難病例討論會。

2.對診斷不明，治療困難或典型病例，由主治醫師提交全病室醫生進行討論，必要時可提交大內科、大外科或請有關專科進行聯合討論。

3.討論時由主管醫師或實習醫師準備資料匯報。由科主任主持，并要求其它醫師充分發言，科主任總結。

4.記錄要求：

(1)記錄格式為：

討論時間：

****年**月**日

主

持人：

出席人員：

患

者

姓名：

性別：

年齡：

負責住院醫師：

負責主治醫師： 討論目的： 明確診斷、提出治療方案。

依次記錄發言人姓名、職稱、內容(至少三人以上)。

總結意見：經討論明確的主要問題、治療措施。

(2)記錄在專門的疑難病例討論本中。

五、死亡病例討論制度

1.凡死亡病例(包括放棄搶救病例)均應進行討論。

2.一般應在死亡一周內召開，特殊病例應及時討論，尸解病例討論不遲于四周。

3.死亡病例討論由科主任主持，討論目的,明確死因。從診斷、治療、護理等方面認真吸取經驗教訓。

4.死亡病例由主管醫師及實習醫師準備資料、報告病歷并規范記錄。

5.記錄要求：

(1)死亡病例討論本(原始記錄)記錄格式： 年

月

日

死亡病員姓名、性別、年齡、住院號。入院診斷、死亡診斷、死亡時間。負責住院醫師、主治醫師。

主持人姓名、職務、職稱。參加人員姓名、職務、職稱。

依次記錄發言人姓名、職務、職稱(至少三人以上)。

死亡病例討論總結意見、經驗、教訓。

(2)將討論記錄記錄于死亡討論記錄本上保存。

六、危重病人搶救報告制度

(一)危重病人搶救工作由主治醫師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫務科報告，必要時院領導參加指揮，所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，嚴肅認真，分工協作，積極搶救病人。

(二)搶救工作中遇到診斷、治療、技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

(三)醫生護士要密切合作，口頭醫囑護士應復述一遍，核對無誤后方可執行。

(四)做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時間。經搶救無效死亡的病人，即使未辦入院，也必須及時、準確、完整地書寫好搶救記錄，留醫務科存檔備案。

(五)新入院或病情突變的危重病人，應及時通知醫務科或總值班，填寫病情危重通知單貼于病歷首頁的后面。

七、會診制度

(一)院內會診：

1.凡遇疑難病例應及時申請會診。緊急會診可直接電話聯系，所有會診均按急會診處理，后補會診申請，被邀請人員必須隨請隨到。一般會診10分鐘以內到位。

2.會診應由經治醫師提出，科主任簽字同意。被邀請會診醫生由科主任或相應專業最高職稱醫師擔任，值班時間可由主治醫師以上擔任，會診時邀請方應有科主任和經治醫師陪同會診。

3.全院大會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加，被邀請人員由主治醫師職稱以上人員擔任，在會診前一天將病史摘要送交被邀請科室。院內會診由申請科室主任主持，醫務科派人參加。

(二)院外會診：

1.本院一時不能解決的疑難病例, 由科主任提出，經醫務科同意并聯系。(1)急診：通過電話聯系，及時請會診。

(2)平診：于會診前三天，由申請科室填寫會診單和書面病情介紹交醫務科寄發有關單位，確定會診時間。

2.由申請科室負責接待會診醫師，提供病歷資料。院外會診應由科主任、經治醫師陪同，會診由申請科室主任主持。3.未經醫務科同意,主管院長批準，醫師不得擅自邀請外院醫師會診。

4.在診療過程中，根據患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀請外院醫師會診時，主管醫師應當向患者說明會診費用等情況，征得患者同意后，由科主任報醫務科同意，主管院長批準。當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監護人同意。

5.邀請會診的科室需向醫務科提供擬會診患者的資料，內容包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務、會診的目的、理由、時間和費用等情況，由醫務科向會診醫療機構發出書面會診邀請函或用電話、電子郵件等方式提出會診邀請。

6.有下列情況之一的，醫師不得提出會診邀請：

(1)會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

(2)我院的技術力量、設備、設施不能為會診提供必要的醫療安全保障的。

(3)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

(三)外出會診：

1.未經醫務科批準，醫師不得擅自外出會診。

2.醫務科接到會診邀請后，在不影響我院正常業務工作和醫療安全的前提下，及時安排醫師外出會診。會診影響我院正常業務工作但存在特殊需要的情況下，經院長批準后，方可派出會診。

3.有下列情形之一的，醫務科不得派出醫師外出會診：(1)會診邀請超出我院診療科目或者我院不具備相應資質的。

(2)會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。

(3)邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。

(4)省級衛生行政部門規定的其他情形。

4.醫師接受會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

(四)關于會診的注意事項：

1.凡會診、轉診均應書寫會診申請單，緊急會診時可會診后補寫。

2.會診醫生會診時必須查閱被會診人的詳細原始資料，包括輔助檢查單和必要的X光片等。

3.疑難、危重、預后不良或有醫療糾紛傾向的病例，要及時組織會診。

4.專科疾病原則上專科治療，必要時轉入專科治療。

八、手術分級制度

(一)手術分級管理：

1.低年資住院醫師(本科畢業后工作三年、專科工作五年、醫士工作七年)可擔任一類手術的術者、二類手術的第一助手。

2.高年資住院醫師可擔任二類手術的術者，一部分三類手術的第一助手。

3.主治醫師可擔任三類手術的術者及指導住院醫師進行一、二類手術。4.正、副主任醫師、科主任擔任四類手術的術者，并指導主治醫師進行三、四類手術。

(二)手術審批：

1.急診、一般小手術寫術前小結，由主治醫師以上職稱醫師審批簽字。

2.凡中型手術或復雜手術均需進行術前討論。擇期手術必須由科主任審批簽字。

3.大型疑難復雜、致殘、新開展手術，危險性較大手術，診斷未確定的探查手術應進行全科術前討論，此類手術由科主任審批簽字。致殘、器官摘除手術必須報醫務科備案。新開展手術，重大手術報分管院長批準。

4.術前未完成檢查及手術審批手續不符合要求時，不得手術，麻醉科有權拒絕接收手術通知單。

5.凡70歲以上的病員手術，必須有內科、麻醉科或相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

6.凡病員合并內科或其它科室疾病，必須要有相關科室會診意見，由科主任審核簽字。

手術分類:

1.一類手術：普通常規中、小手術。

2.二類手術：中度難度較大的手術。

3.三類手術：難度比較大的手術。

4.四類手術：重大手術、新開展的手術。

九、術前討論制度

1.凡中、重大、疑難及新開展的手術必須進行術前討論。

2.由科主任或專業組負責人主持，副主任醫師、主治醫師、手術醫師、麻醉醫師、護土長、護士及有關人員參加，必要時請院內、外會診。

3.討論要求：制定手術方案，提出術中及術后可能發生的意外及并發癥，后遺癥及防范措施，術后觀察事項，護理要求，必須向家屬交待清楚。

4.討論情況由經管住院醫師記錄于病程錄中。

5.小型和急診手術作術前小結即可。

十、查對制度

(一)臨床科室

1.開醫囑、處方或進行治療時。

2.執行醫囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥注射處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。

3.清點藥品和使用藥品前，要檢查質量、標簽，失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限、劇藥時要經過反復核對，靜脈藥給藥要注意有無變質，瓶口有無松動裂縫，給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5.輸血前，需經兩人查對，無誤后，方可輸入，輸血時須注意觀察，保證安全。

(二)手術室

1.接病人時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。

2.手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3.凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械。(三)藥房

1.配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2.發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符，查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符，查對藥品有無變質，是否超過有效期，查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

(四)血庫

1.血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次。

2.發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

(五)檢驗科

1.采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2.收標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數量和質量。

3.檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。

4.檢驗后，查對目的、結果。5.發報告時，查對科別、病房。

(六)放射科

1.檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、條件、時間、角度。

2.治療時，查對科別、病房、姓名、年齡、部位、目的。

3.發報告時，查對科別、病房、姓名、片號、部位、檢查目的。

(七)供應室

1.準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。

2.發器械包時，查對名稱、消毒日期。

3.收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

(八)特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、腦血流圖等)1.檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。

2.診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3.發報告時查對科別、姓名、病房、檢查部位。其他科室亦應根據上述要求，制定本科工作的查對制度。

十一、病歷書寫規范與管理制度

(一)一般要求：

1.病歷記錄一律用鋼筆藍黑墨水或碳素墨水書寫。

2.按規定格式書寫。

3.書寫內容力求詳細、系統、全面、可靠、重點突出、主次分明。

4.語言簡煉、準確，記錄必須用醫學術語。

5.字體端正，標點符號、簡化字必須以“文字改革委員會”所公布的標準簡化正確字為準，不得杜撰。

6.不得隨意涂改或剪貼，若有錯字，可劃雙斜線在錯字上，一頁超過五處以上，該頁需重寫，若上級醫師批改要用紅墨水并簽名以示負責，一頁批改三處以上需重寫。

7.每次記錄后醫生必須清晰簽署全名于右下方(無處方權醫師、實習醫師、進修醫師書寫的記錄簽名后，由指導教師簽名)。

8.各種記錄必須有完整日期，必要時記錄時間應準確到分鐘。日期一律按年/月/日順序，時間統一以AM/PM/N/MN記時，記錄時第一行字頭在月份之下，第二行在年代之下。每頁首均填寫病人姓名、住院號、頁數、再次住院病人填寫原住院號。

9.病歷一律用中文書寫，疾病診斷、手術名稱一律用“國際疾病分類”第九版(1cD—9)所訂為準，不得隨意使用簡稱，如無正式譯名的病名可用原文。藥名可用拉丁文或原文。

(二)病案完成時間的要求：

1.住院病歷及入院記錄于入院后24小時內能完成，急癥危重癥6-12小時內完成，如患者危重不能詳查，必須及時完成詳細的病程記錄，待病情許可后完成。

2.轉科記錄于轉科前完成。轉入記錄24小時內完成。

3.手術前小結最遲在術前一日完成。手術記錄于手術后24小時內完成。術后病程記錄在手術后即刻完成。

4.死亡記錄于死亡后24小時內完成。(三)具體要求：

1.門診病歷(含日志)書寫要求：要簡明扼要，病員的姓名、性別、年齡、婚否、職業、籍貫、工作單位、住址、發病日期等項目填寫完整。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或初步診斷及治療，處理意見等均需記載于病歷上，由醫師簽全名。

2.間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員，一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并寫明“初診”字樣。

3.每次診察，應填寫日期，急診應加填時間。

4.請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。

5.邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽全名。

6.門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽住院卡并在病歷上寫明病情和初步診斷。

7.門診醫師對轉診病員應負責寫轉診病歷摘要。

(四)住院病歷書寫要求：

1.新入院病員必須填寫一份完整入院記錄，內容包括姓名、性別等一般項目共十三項、主訴、現病史、既往史、家族史、個人史、生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、初步診斷、診療計劃等，由醫師書寫并簽名。

2.使用表格病歷科室，要求項目齊全，有項必填。

3.住院病歷由實習生書寫的，經住院醫生審閱并簽名，做必要的補充修改，住院醫師另寫入院記錄。新畢業醫師在見習期內完成十份住院病歷后，由科主任審核報醫務科審批，同意后方可書寫入院記錄，主治醫師應審查修正并簽名。

4.再次入院者應寫再次入院病歷。

5.病員入院后，首次病程記錄必須于8小時內完成并進行擬診分析。

6.病程記錄包括病情變化，檢查所見，鑒別診斷，上級醫師對病情的分析及診療意見，治療過程的效果。凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。病程記錄一般病人2-3天記一次；危重病人至少每天一次，病情變化時，隨時記錄；長期住院病情穩定的病人，每周記兩次，每月記一次階段小結；新入院病人前三天和手術病人術后前三天每天有一次病程記錄；新入院病人48小時內須有上級醫生查房記錄。

7.科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科會診由會診醫師填寫會診記錄并簽名。

8.手術病人的術前準備，術前討論，手術記錄，麻醉記錄，術后總結，均應詳細記入病程記錄內或另附手術記錄單。

9.凡移交病員均由交班醫師做好交班小結，記入病程記錄內，階段小結由經治醫師負責記入病程記錄。

10.凡決定轉科、轉診或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫師審查簽名，轉院記錄最后由科主任審查簽字。11.各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷專頁上。

12.出院記錄和死亡記錄應在當日完成。出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉變及治療過程，出院時情況，出院后處理方法和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除記載病歷摘要，治療經過外，應記載搶救措施、死亡原因，由經治醫師書寫，科主任審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細的記錄。

13.病人入院時，主管醫生必須立即簽署離院責任書，授權委托書等相關文件，詢問病人聯系電話并記錄于病歷中。

14.病人出院時，必須立即填寫出院證，一式二份，醫保病人一式三份，主治醫師或科主任簽字，病人或代理人簽字,病人一份，另一份留病歷存檔。

十二、交接班制度

(一)在非正常工作時間及節假日，各科應安排值班醫師和二線值班醫師。

(二)各科各班醫師在下班前應將危重病員、新病員、手術病員及其它特殊情況記入交班本。

(三)值班醫師應按規定的作息時間準時到崗進行交接班，交接班時應巡視病室，尤其對危重病人應作好床旁交接班。

(四)值班醫生負責各項臨時醫療工作和病員臨時情況的處理，對新入院病人及時完成病歷書寫并給予必要的醫療處置，對危重病人應作好病程記錄和搶救措施記錄。

(五)值班醫師要主動巡視病房，尤其對新病人和危重病人應仔細觀察病情變化，在值班護士和病人家屬報告時，應立即前往視診。

(六)值班醫師遇有疑難問題，應及時請示上級醫師處理。

(七)值班時間內不得閱讀非專業書籍和從事與工作無關的事情，不得擅離崗位，如因緊急會診診治醫師暫時離開科室，應向護士說明去向，并應盡快返回崗位。

(八)夜間值班醫師必須在值班室留宿。若無特殊情況，午夜12點后可在值班室休息。臨睡前要全面巡視病房，對新病人和危重病人要作好醫護交接班，次晨7：30分前必須起床再巡視病房，并做好危重病人、新病人、術后病人以及夜間處理后的病人的病情記錄和交接班準備。

(九)交班時，值班醫師應將病人情況，重點向主治醫師和主任醫師報告，并向經治醫師交清危重病人及尚待處理的工作。

十三、醫療技術準入制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內醫療新技術、新業務準入管理，醫務科以醫院總體新技術、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了醫療新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對醫療新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、醫療新技術、新業務的認定 凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床醫療新手段被認定為醫療新技術、新業務。

二、醫療新技術、新業務準入的必備條件

1、擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

2、擬開展的新技術、新業務項目應具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

3、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

4、擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

5、擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

6、擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、醫療新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新技術、新項目分為國家級、市級、院級。

1、國家級：具有國際水平，在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫部醫療新手段。

2、市級：具有瀘州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

3、院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療醫療新手段。

四、醫療新技術、新業務準入管理小組職責

1、根據國家相關的法律法規和各項規章制度，制定醫療新技術、新業務準入管理的規章制度。

2、對擬開展的醫療新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及準入決定。

3、負責監督及檢查醫療新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正，對項目實施過程中發生的重大問題有權做出相應處理。

五、醫療新技術、新業務項目申請人職責

1、認真填寫醫療新技術、新業務項目申請書，編制新項目的準入申請報告、立項依據、實施方案、質量標準和意外應急方案，并在準入小組會上進行陳述。

2、制定實施方案。包括立項說明，陳述國內外該項目的進展情況；對該項目的實施制定安全保障制度及規程，制定實施計劃和培訓計劃。

3、認真執行醫院的各項規章制度。實施醫療新技術、新業務時，應認真履行告之義務，嚴格執行患者簽字制度。

4、嚴格執行醫療新技術、新業務的質量標準，對新項目的技術要求、環節與終末質量進行嚴格把關，防止一切過失發生，如發生意外情況應立即啟動應急方案，確保患者安全。

5、主動接受醫療新技術新業務準入管理領導小組，主管部門和醫務科的檢查、評估和驗收工作。

6、新項目完成后，應及時向所在科室和醫療新技術、新業務準入管理小組提交項目驗收申請，做好驗收的各項準備工作。

7、項目驗收結束后，應將新項目的有關技術資料、技術總結、論文等按要求形成完整的技術資料，并交醫務科存檔備案。

8、對新項目負有直接的管理責任，在項目的實施過程中應本著實事求是的科學態度，安全而高質量地服務于患者。對弄虛作假者給予行政處分，構成犯罪的應移交司法機關處置。

六、醫療新技術、新業務申報及準入流程

1、申報醫療新技術、新業務的醫療人員應認真填寫《醫療新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科主任及護士長簽署意見后報醫務科審閱。

2、醫療新技術、新業務準入領導小組審核、評估，經充分論證并同意準許后，報請院領導審批。

3、擬開展的醫療新技術、新業務項目經院領導和有關部門審批后，由醫療保險辦公室上報古藺縣醫保中心審批。進行可行性論證，內容主要有新技術、新業務的來源、是否符合國家的各項法律法規、目前在國內外開展的現狀以及新項目方法、質量指標、保障條件、經費、預期結果、效益等。

4、醫療新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目必須經醫務科準入管理小組同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、醫療新技術、新業務開展前及準入實施后，臨床應用時要嚴格遵守病人知情同意原則并有記錄。

6、醫療部應定期對醫療新項目進行檢查考核，新項目負責人應定期上交新項目實施情況的書面報告。

7、對醫療新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

8、新項目驗收后，項目總結、論文應上交醫務科存檔備案。

9、新技術、新業務在臨床應用后，醫務科應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。定期上交新項目實施情況的書面報告。