第一篇：2010年醫(yī)療核心制度考核總結(jié)

2010年醫(yī)療核心制度考核總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定13項(xiàng)核心制定，為了讓全院職工對核心制定有所了解和掌握，醫(yī)教科組織職能科室和相關(guān)人員對全院醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守。醫(yī)院要求醫(yī)療核心制度是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須掌握的規(guī)章制度。

醫(yī)教科進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：（1）有哪些醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療核心制度；（2）根據(jù)自己的職稱寫出相應(yīng)的工作 制度；（3）患者有權(quán)復(fù)印的病例資料；（4）傳染病防治法規(guī) 等內(nèi)容。另外還有案例分析，通過多種形式進(jìn)行了考核。參 加人員154人；應(yīng)考核人159人，培訓(xùn)人數(shù)達(dá)96%，培訓(xùn)合格率達(dá)到100%。此次學(xué)習(xí)在全院收到了滿意的效果。

第二篇：2010年醫(yī)療核心制度考核總結(jié)1

2013年醫(yī)療核心制度

考核總結(jié)

我院重視核心制度建設(shè)和培訓(xùn)，根據(jù)上級衛(wèi)生部門的要求我院制定14項(xiàng)核心制定，為了讓全院職工對核心制定有所了解和掌握，醫(yī)教科組織職能科室和相關(guān)人員對全院醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了系統(tǒng)全面的培訓(xùn)，要求人人掌握，人人熟悉，人人遵守。醫(yī)院要求醫(yī)療核心制度是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員必須掌握的規(guī)章制度。

醫(yī)教科進(jìn)行了系統(tǒng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容：

（1）有哪些醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度；

（2）根據(jù)自己的職稱寫出相應(yīng)的工作制度；

（3）患者有權(quán)復(fù)印的病例資料；

（4）傳染病防治法規(guī)等內(nèi)容。另外還有案例分析，通過多種形式進(jìn)行了考核。參加人員20人；應(yīng)考核人20人，培訓(xùn)人數(shù)達(dá)100%，培訓(xùn)合格率達(dá)到100%。此次學(xué)習(xí)在全院收到了滿意的效果。

第三篇：醫(yī)療核心制度總結(jié)

魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院

2017年十八項(xiàng)核心制度開展情況總結(jié)

為了進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范診療行為，確保醫(yī)療安全的宗旨，我院領(lǐng)導(dǎo)多次重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了核心制度學(xué)習(xí)的重要意義以及要達(dá)到的目標(biāo)，安排部署各項(xiàng)工作，營造良好的學(xué)習(xí)氛圍；要求從2017年開始，全員背誦核心制度并將每一項(xiàng)制度落實(shí)到位。隨時(shí)進(jìn)行核心制度的考試，使醫(yī)療核心制度深入人心，自覺接受核心制度的學(xué)習(xí)與執(zhí)行。

在行動上，為提高臨床認(rèn)識，我院定期召開臨床、醫(yī)技科室中層會議和全員大會，對全院人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度內(nèi)涵的再培訓(xùn)，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣，定期組織醫(yī)療安全專項(xiàng)檢查，狠抓核心制度的考核；由醫(yī)務(wù)科牽頭，組織醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理委員會，并對全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室三級醫(yī)師查房、交接班、疑難病例討論、術(shù)前討論以及搶救危重病人的記錄，醫(yī)患溝通等等；定期對歸檔病歷、運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、評分、分析并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。特別是重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人員對醫(yī)療核心制度的貫徹落實(shí)情況、醫(yī)療質(zhì)量安全現(xiàn)狀、存在的安全隱患進(jìn)行檢查，全面梳理存在問題，并及時(shí)反饋檢查結(jié)果，制定整改措施。定期對門、急診人員和病區(qū)值班人員進(jìn)行抽查；針對重點(diǎn)隱患，采取相應(yīng)措施，個(gè)別談話，追跟到底，即發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題，解決一個(gè)問題，避免類似的錯(cuò)誤發(fā)生。各項(xiàng)核心制度執(zhí)行情況具體內(nèi)容如下：

1、首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制、值班交接班制度、病歷書寫制度、醫(yī)患溝通制度。各科室執(zhí)行非常到位，值班醫(yī)生執(zhí)行早晚查房；醫(yī)師交接班，班班交接，記錄詳細(xì)；病歷書寫及時(shí)、規(guī)范，溝通告之到位，診斷治療合理；但還有極少數(shù)醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，各項(xiàng)操作不認(rèn)真仔細(xì)，流于形式，望重點(diǎn)加強(qiáng)個(gè)別人員。

2、疑難病例討論、危重病人的搶救制度、死亡病例討論制度。各臨床科室工作認(rèn)真，基本能夠針對某一病例組織科室全體人員進(jìn)行討論分析，真正的解決問題，明確診斷治療意見，從而提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。但個(gè)別科室趨于應(yīng)付，只是書寫而沒有真正的坐下來討論，對臨床工作幫助不大。

3、會診制度。各科室科間會診做得很到位，但存在個(gè)別醫(yī)師會診申請內(nèi)容書寫簡單、會診醫(yī)師簽名不規(guī)范的現(xiàn)象，望加以改正。

4、結(jié)合前幾個(gè)月的檢查檢查，接下來將進(jìn)一步強(qiáng)化核對制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，分析我院發(fā)生的不良事件，暴露出我院有些科室管理不當(dāng)，執(zhí)行制度不嚴(yán)。從現(xiàn)在起，應(yīng)時(shí)刻繃緊醫(yī)療安全這根弦，切實(shí)抓好醫(yī)療質(zhì)量，組織全院認(rèn)真查找本科室醫(yī)療質(zhì)量安全隱患及薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，杜絕各類醫(yī)療質(zhì)量事故發(fā)生。各科室以科主任為第一責(zé)任人，明確責(zé)任，落實(shí)好每一項(xiàng)核心制度。

魚山鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2017-12-26

第四篇：整理精品醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案（本站推薦）

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醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案

一、核心制度釋義：

按照醫(yī)院管理年考核細(xì)則和江蘇省衛(wèi)生廳《醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，醫(yī)療質(zhì)量核心制度主要是：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度等。

1、首診負(fù)責(zé)制度

1.1 首診科室是指患者來院就診的第一個(gè)科室，該科室接診醫(yī)師為首診醫(yī)師。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，應(yīng)熱情接待，詳細(xì)檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

1.2 門診患者經(jīng)分診臺、掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細(xì)詢問病史，精心進(jìn)行診治。如首診醫(yī)師經(jīng)診查判斷患者病情屬其它科疾患，應(yīng)給予認(rèn)真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

1.3 如遇到診療有困難或涉及多學(xué)科的患者，首診醫(yī)師應(yīng)先完成病歷記錄和體格檢查，及時(shí)請上級醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)，并請專科會診，必要時(shí)報(bào)告門診辦公室、醫(yī)務(wù)科、業(yè)務(wù)和行政總值班及時(shí)組織疑難病會診。

1.4 首診醫(yī)師邀請其它科室會診時(shí)，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時(shí)參加會診，將會診意見向首診科室醫(yī)師交代，并做病歷記錄，必要時(shí)協(xié)助首診科室進(jìn)行診治。

1.5 病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負(fù)責(zé)。

1.6 門、急診一線醫(yī)師無權(quán)將患者轉(zhuǎn)院，如患者病情確需轉(zhuǎn)院治療，必須經(jīng)上級醫(yī)師診查患者，并報(bào)告門、急診主任和總值班，危重病例報(bào)告醫(yī)務(wù)部，同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時(shí)間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，不得轉(zhuǎn)院。

1.7 急診患者經(jīng)掛號后到相關(guān)診室就診(危重或特殊患者,應(yīng)先入搶救室救治后掛號)。護(hù)士應(yīng)對患者基本情況和生命體征進(jìn)行檢查，對于危重患者應(yīng)在醫(yī)師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監(jiān)護(hù)等)。

1.8 首診醫(yī)師到崗時(shí)限要求：急診室有固定醫(yī)師的科室立即接診患者，急診室會診醫(yī)生10分鐘內(nèi)到位。

1.9 如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后判斷確實(shí)為其它科疾患，亦應(yīng)按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重?fù)尵然颊撸自\醫(yī)師必須及時(shí)實(shí)施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科，并及時(shí)補(bǔ)記搶救記錄，在確定轉(zhuǎn)往科室，應(yīng)安排醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，至有關(guān)科室當(dāng)面交接患者情況后方可離開。1.10各科首診醫(yī)師均應(yīng)以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫(yī)院整體利益為重，通力協(xié)作，嚴(yán)禁在患者及家屬面前爭執(zhí)、推諉。

2、三級查房制度 2.1 共性要求

（1）對住院患者要有固定醫(yī)師負(fù)責(zé)，實(shí)行住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師三級負(fù)責(zé)制。查房一般在上午進(jìn)行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。主任(副主任)醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。（2）查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X線片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告簡要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達(dá)指示。

（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。

（4）護(hù)理查房每周進(jìn)行1次，由護(hù)士長組織護(hù)理人員檢查護(hù)理質(zhì)量，結(jié)合實(shí)際教學(xué)，研究解決疑難問題。2.2 查房內(nèi)容： 主任(副主任醫(yī)師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)和特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑，病歷和護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療和護(hù)理的意見；對下級醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行必要的教學(xué)和培訓(xùn)工作；定期做學(xué)術(shù)講座，介紹本學(xué)科專業(yè)領(lǐng)域的新進(jìn)展和新成果。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯(cuò)誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進(jìn)一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(shí)(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時(shí)向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報(bào)。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字;聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務(wù)的意見。

住院醫(yī)師查房：重點(diǎn)在新入院、危重、疑難、待診斷、手術(shù)后病人；巡視一般病員；驗(yàn)收、分析并粘貼各種化驗(yàn)和檢查單；提出進(jìn)一步檢查和治療意見；檢查并及時(shí)記錄各種引流導(dǎo)管情況和手術(shù)切口情況；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面意見；查房后及時(shí)作各種病歷記錄。2．3查房規(guī)范

(1)參加人員：科主任與院長查房，參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和護(hù)士長,責(zé)任護(hù)士以及有關(guān)人員。主治醫(yī)師查房床位醫(yī)師應(yīng)參加。(2)查房程序：

ａ、進(jìn)入病房時(shí)，查房主持人由經(jīng)治醫(yī)師陪同走在前面，其余人員一般按專業(yè)技術(shù)職務(wù)依次相隨，隊(duì)形不要過于松散，應(yīng)保持肅靜。

ｂ、人員就位后，由經(jīng)治醫(yī)師向上級醫(yī)師（查房主持人）主動報(bào)告病歷，病歷報(bào)告要求簡明扼要、實(shí)事求是、問題突出；上級醫(yī)師可做簡要糾正或補(bǔ)充，并據(jù)實(shí)回答主持人所提出的問題；主持人查體或查閱有關(guān)檢查結(jié)果時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士長應(yīng)主動協(xié)助配合，保證查房工作和諧有序。

ｃ、查視患者后，病例討論可在病區(qū)走廊或醫(yī)師辦公室進(jìn)行。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點(diǎn)、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補(bǔ)充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個(gè)人意見，論點(diǎn)鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主持人的發(fā)言應(yīng)對病例的診治問題有明確態(tài)度和指示，可扼要講授與病例有關(guān)的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會及進(jìn)展情況等。進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師應(yīng)在討論中大膽發(fā)言，提出問題，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對討論發(fā)言做完整記錄。(3)、查房人員位置：進(jìn)入病房后，主持人立于患者右側(cè)，經(jīng)治醫(yī)師位于患者左側(cè)。主任查房時(shí)，責(zé)任護(hù)士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。如有院領(lǐng)導(dǎo)、來訪專家或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

(4)、全院性查房或院長查房，由院領(lǐng)導(dǎo)或院領(lǐng)導(dǎo)指派科室主任主持，職能科及其它有關(guān)科室人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任和護(hù)士長應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。

(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事項(xiàng)

ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫(yī)師作必要準(zhǔn)備。ｂ、查房中，要保護(hù)患者的隱私權(quán)。

（查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏椋辉试S對患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。患者不該知道的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。）

3、疑難病例討論制度 3.1 疑難病例定義：

因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個(gè)工作日內(nèi)無法明確診斷的病例；現(xiàn)有診斷方法無法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例。

3．2討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；同一學(xué)科內(nèi)跨科室討論可由大科主任或醫(yī)務(wù)科組織；全院性、跨專業(yè)的討論，可由醫(yī)務(wù)部組織，主持人可由醫(yī)務(wù)部、大科主任、或所在科室主任擔(dān)任，必要時(shí)，可由業(yè)務(wù)院長或院長主持。

3．3討論準(zhǔn)備：舉行疑難病例討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。

3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經(jīng)治組主要責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)；相關(guān)各專科的參會醫(yī)生提出分析意見；會議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)，匯總形成診療方案；經(jīng)治組醫(yī)生專人記錄討論內(nèi)容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。

3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規(guī)范格式記錄，注明：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。

4、會診制度：

4.1 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請會診。

4.2 科間會診：由經(jīng)治主治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。4.3 急診會診：被邀請的人員，必須在10分鐘內(nèi)到位。

4.4 科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。4.5 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，要有醫(yī)務(wù)科人員參加。

4.6 院外會診：本院一時(shí)不能會診的疑難病例，由科主任提出，填寫院外會診申請書，并遞送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和分管院長審批同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。

4.7 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會診的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中要詳細(xì)檢查，明確提出會診意見，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。

4．8外出會診：醫(yī)師外出會診應(yīng)所在科室主任報(bào)告，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。（詳細(xì)參照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診暫行規(guī)定》）

邀請會診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請?jiān)和鈺\，需向被邀請醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書面手續(xù)。

醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。

5、術(shù)前病例討論制度

5.1對重大、疑難、特殊及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請審核表審批，審批后經(jīng)分管院長批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。5.2 對乙類和乙類以上的手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。5.3 對特殊手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞請申請審核表。5.4 重要器官摘除和截肢手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞交申請審核表。5.5 須告知的內(nèi)容向患者及患者家屬告知，并在告知書上簽字。參照江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行），以下情況為特殊手術(shù)： 1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2．被手術(shù)者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

3．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．可能引起司法糾紛的。

5．同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6．高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。

7．外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8．大器官移植。

6、手術(shù)分級管理制度

6．1根據(jù)國務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級管理辦法》和《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理暫行規(guī)范》各級醫(yī)院開展規(guī)定診療科目和規(guī)定級別范圍的手術(shù)；

6．2各級醫(yī)生進(jìn)行注冊范圍內(nèi)符合自身級別的手術(shù)；

6．3手術(shù)審批按規(guī)范要求進(jìn)行，如甲類手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批；

6．4超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論同意后，報(bào)衛(wèi)生局批準(zhǔn)備案。并提提供相關(guān)材料；

6.5超范圍手術(shù)需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院會診并電話報(bào)請主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。

7、死亡病例討論制度：

7.1凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)時(shí)討論，尸檢病例，等病例報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周；

7.2死亡病例討論，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫(yī)務(wù)科組織，相關(guān)科室人員參加；

7.3討論目的在于明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng)，分析其中存在哪些有待改進(jìn)的問題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。

7.4討論中應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論者應(yīng)認(rèn)真聽取，積極發(fā)言，力求達(dá)到死亡病例討論的目的和要求。7.5死亡討論重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。

8、危重病例搶救制度： 8.1危重病病例搶救制度包括危重病例搶救工作制度、危重病例管理制度和危重病例報(bào)告訪示制度； 8.2搶救工作制度

⑴、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工.由科主任,護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮.參加搶救的醫(yī)護(hù)人員要以高度的責(zé)任感,全力以赴,緊密配合開展搶救.遇有重大搶救事件,根據(jù)病情立即啟動應(yīng)急方案.凡涉及法律糾紛,要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門。

⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時(shí)補(bǔ)充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一般不外借,以保證應(yīng)急使用。

⑶、參加搶救的人員,必須堅(jiān)守崗位,聽從指揮.醫(yī)師未到前,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。⑷、嚴(yán)密觀察病情變化,詳細(xì)做好搶救記錄,并注明搶救時(shí)間,搶救時(shí)間確切到分，對病情復(fù)雜,疑難病例應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助診治.必要時(shí)組織院、科有關(guān)人員會診救治。

⑸、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對制度,日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé),對病情,搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交待,新用藥品的空安瓶,經(jīng)兩人核對方可棄去.護(hù)理人員執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍,并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故.⑹、各種搶救物品,器械用后及時(shí)清理,消毒,補(bǔ)充,物歸原處,以備再用.用過的藥物安瓶,經(jīng)查對后棄去,房間進(jìn)行終末消毒.⑺、及時(shí)由主治或主治以上醫(yī)師簽發(fā)病重、病危通知書，并有患者家屬簽收記錄。⑻、定時(shí)（病情突變可隨時(shí)）進(jìn)行醫(yī)患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。

⑼、搶救結(jié)束,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)書寫搶救小結(jié),6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄并收入病歷中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在醫(yī)生交班本上應(yīng)重點(diǎn)對危重患者進(jìn)行交接班,記錄內(nèi)容.2.醫(yī)師下班前除做好病歷記錄外,必須將危重患者情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上,向值班醫(yī)師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班.3.危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報(bào).上級醫(yī)師必須查看患者,并由主管醫(yī)師域值班醫(yī)師記錄在病歷中.對治療有困難看,應(yīng)請示科主任進(jìn)行全科會診,討論治療搶救方案.4.除危重患者所在科室外,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕.5.重大或涉及多科搶救時(shí),除報(bào)本科主任外,還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,下班后或節(jié)假日報(bào)院總值班.6.醫(yī)務(wù)科或總值班接到報(bào)告后,必須立即下科室,對危重患者進(jìn)行訪視.重點(diǎn)患者視病情向主管院長匯報(bào).8.4危重患者報(bào)告訪視制度

為加強(qiáng)危重患者的管理,及時(shí)對醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù),化解醫(yī)患矛盾,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,建立危重患者報(bào)告訪視制度。

9、分級護(hù)理制度：

9.1醫(yī)師根據(jù)病人病情決定護(hù)理等級醫(yī)囑。

9.2護(hù)理等級一般分為特別護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

1．特別護(hù)理：適用于病情危重、大手術(shù)后、隨時(shí)可能發(fā)生意外而需要加強(qiáng)護(hù)理的病人。

⑴應(yīng)指派專門的護(hù)理人員看護(hù)，或進(jìn)入重點(diǎn)護(hù)理病室。⑵護(hù)士24小時(shí)內(nèi)制定出護(hù)理計(jì)劃，密切觀察病情變化。

⑶負(fù)責(zé)做好病人的一切護(hù)理工作；向病人提供安全、及時(shí)、準(zhǔn)確的整體護(hù)理服務(wù)。⑷護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中準(zhǔn)確及時(shí)的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護(hù)理、出入量及病情，生命體征平穩(wěn)者每班至少記錄一次，病情變化及時(shí)記錄。⑸備好各種監(jiān)護(hù)儀、急救藥品、器材等，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。2．一級護(hù)理：適用于重癥或大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人。⑴護(hù)士要負(fù)責(zé)做好病人的各種生活護(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。

⑵重視病人的身心護(hù)理，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。

⑶認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情定時(shí)協(xié)助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動等，預(yù)防并發(fā)癥。

3、二級護(hù)理：適用于重病恢復(fù)期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。⑴護(hù)士給予生活上必要的協(xié)助。

⑵幫助病人制定治療康復(fù)計(jì)劃并做好指導(dǎo)工作。

⑶注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時(shí)巡視一次病人。⑷主動幫助解決病人存在的實(shí)際問題或困難。

4．三級護(hù)理：適用于病情較輕的病人或處于恢復(fù)期生活能自理的病人。⑴護(hù)理人員要主動指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。⑵給予必要的衛(wèi)生宣教。

⑶對病人實(shí)施全身心的整體護(hù)理，并注意病情觀察，每3—4小時(shí)巡視一次病人。⑷出院前做好病人的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生指導(dǎo)工作。

10、查對制度： 10.1 臨床科室

（1）、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。

（3）、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經(jīng)2人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時(shí)須注意觀察，保證安全。10.2 手術(shù)室

（1）、接患者時(shí)要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）、手術(shù)前必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

10.3 藥房（1）、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（2）、配方時(shí)查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

（3）、發(fā)藥時(shí)查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡并交待用法及注意事項(xiàng)。

（4）、藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10.4 血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做1次。（2）、發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。10.5 檢驗(yàn)科

（1）、采取標(biāo)本時(shí)查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（2）、收集標(biāo)本時(shí)查對科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）、檢驗(yàn)時(shí)查對試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）、檢驗(yàn)后查對目的、結(jié)果。（5）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。10.6 病理科

（1）、收集標(biāo)本時(shí)查對科別、姓名、性別、申請單與標(biāo)本聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。（2）、制片時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）、診斷時(shí)查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。10.7 放射科

（1）、檢查時(shí)查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時(shí)查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。9.8 供應(yīng)室

（1）、準(zhǔn)備器械包時(shí)查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）、發(fā)器械包時(shí)查對名稱、消毒日期。

（3）、收器械包時(shí)查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。9.9 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)（1）、檢查時(shí)查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時(shí)查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師、二線醫(yī)師。

（2）、值班醫(yī)師必須在上班前提前到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時(shí)，應(yīng)巡視病室，做好床前交接，全面詳細(xì)了解危重患者情況。

（3）、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重患者的病情和處理事項(xiàng)記入交班簿，并做好交班準(zhǔn)備，值班醫(yī)師對危重患者應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班簿。

（4）、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，對急診入院患者及時(shí)檢查，填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。

（5）、值班醫(yī)師遇有疑難問題時(shí)，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師和二線醫(yī)師處理。有危重癥和特殊情況發(fā)生，應(yīng)向科主任和總值班匯報(bào)。

（6）、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應(yīng)立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向。（7）、每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點(diǎn)向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報(bào)告，并向經(jīng)治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

12、技術(shù)準(zhǔn)入制度

12.1 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念

凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項(xiàng)目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項(xiàng)目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

12.2 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的分級

對開展的新項(xiàng)目實(shí)行分級管理，按項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性分為國家級、省級、院級。（1）、國家級：具有國際先進(jìn)水平的新成果，在國內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

（2）、省級：具有國內(nèi)先進(jìn)水平的新成果，在省內(nèi)尚末開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

（3）、院級：具有省內(nèi)先進(jìn)水平，在本市及本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療、護(hù)理新業(yè)務(wù)。

12.3 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

（1）擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。（2）擬開展的新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、安全性、創(chuàng)新性和效益性。（3）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和產(chǎn)品合格證，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新項(xiàng)目，一律拒絕進(jìn)入。

（4）擬開展的新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項(xiàng)目，一律不準(zhǔn)迸入。12.4 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入程序

（1）、申報(bào):申報(bào)者應(yīng)具有副主任醫(yī)師或相當(dāng)副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職稱的本院臨床、醫(yī)技、護(hù)理人員，須認(rèn)真填寫《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》，經(jīng)本科討論審核，科主任簽署意見后報(bào)送醫(yī)務(wù)科。

（2）、審核:醫(yī)務(wù)科對《新技術(shù)、新業(yè)務(wù)申請書》進(jìn)行審核合格后，報(bào)請醫(yī)院技術(shù)委員會審核、評估，經(jīng)充分論證并同意準(zhǔn)入后，報(bào)請?jiān)洪L審批。

（3）、審批:擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)報(bào)院長和上級有關(guān)部門審批后，由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)向縣、市物價(jià)部門申報(bào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，批準(zhǔn)后方可實(shí)施；醫(yī)保報(bào)銷與否，由醫(yī)保辦上報(bào)上級醫(yī)保部門審批。12.5 可行性論證的主要內(nèi)容

包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項(xiàng)目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件及經(jīng)費(fèi)、預(yù)期結(jié)果與效益等。12.6 管理措施（1）、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，凡增加或撤銷項(xiàng)目需經(jīng)技術(shù)委員會（或?qū)W術(shù)委員會）審核同意，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

（2）、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。（3）、醫(yī)務(wù)科每半年對開展的新項(xiàng)目例行檢查1次，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人每半年向醫(yī)務(wù)科書面報(bào)告新項(xiàng)目的實(shí)施情況。

（4）、對不能按期完成的新項(xiàng)目，項(xiàng)目申請人須向技術(shù)委員會詳細(xì)說明原因。技術(shù)委員會有權(quán)根據(jù)具體情況，對項(xiàng)目申請人提出質(zhì)疑批評或處罰意見。新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入實(shí)施后，應(yīng)將有關(guān)技術(shù)資料妥善保存好；新項(xiàng)目驗(yàn)收后，應(yīng)將技術(shù)總結(jié)、論文復(fù)印件交醫(yī)務(wù)科存檔備案。

13、臨床用血審核制度 13.1 輸血申請

（1）、申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。

（2）、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案、并記入病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，白天報(bào)醫(yī)務(wù)處審批，夜班報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)處或總值班簽名，醫(yī)務(wù)處及總值班備案。

（3）、輸血前應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)檢查血型鑒定、抗體篩檢和輸血前檢查；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過7d，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢；如本次為新入院，應(yīng)進(jìn)行抗體篩檢和輸血前檢查。

（4）、對于Rh(D)陰性和其它稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（5）輸血申請要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。13.2 受血者血樣采集與送檢

（1）、確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好與申請單聯(lián)號相同的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采集血液后，注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由門、急診、病區(qū)護(hù)理人員或指定專門負(fù)責(zé)人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對，合格后輸血科保存?zhèn)溆谩?3.3 交叉配血

（1）、受血者配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3d之內(nèi)采集的，超過3d必須重新采集。

（2）、輸血科要逐項(xiàng)核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型[急診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh(D)檢查可除外]，正確無誤后方可進(jìn)行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員或科室指定專門負(fù)責(zé)人員到輸血科取血。（2）、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果、保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出： ①標(biāo)簽破損，字跡不清； ②血袋有破損，漏血； ③血液中有明顯凝塊； ④血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑤血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；

⑥未搖動時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； ⑦紅細(xì)胞層呈紫紅色； ⑧過期或其它須查證的情況。

（4）、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。13.5 輸血

（1）、輸血前由兩名護(hù)士或醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質(zhì)量是否異常，準(zhǔn)確無誤方可輸血。（2）、輸血時(shí)，負(fù)責(zé)輸血的醫(yī)護(hù)人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

（3）、取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（4）、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。（5）、輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（6）、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查： ①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

②核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)(包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn))；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

⑤如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； ⑥盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

⑦必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7h測血清膽紅素含量。

（7）、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單(交叉配血報(bào)告單)貼在病歷中。如無反應(yīng)，將輸血器材毀型消毒處理。13.6 血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。13.7臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。13.8提高成分輸備率。

13.9輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

14、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 14.1管理制度：

⑴、醫(yī)院建立病歷質(zhì)量院科二級管理組織； ⑵、有病歷質(zhì)量管理院、科計(jì)劃

⑶、按、季度、月度病歷質(zhì)量檢查、考核活動； ⑷、有各級醫(yī)生病歷質(zhì)量培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施； ⑸、病歷質(zhì)量有合理的獎罰制度掛鉤。⑹、病歷的歸檔管理。

14.2病歷書寫規(guī)范參照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》第四版內(nèi)容。14.3 十六項(xiàng)重度缺陷 14.4危重、死亡病歷質(zhì)量 14.5關(guān)于電子病歷

第五篇：醫(yī)療核心制度考核試題及答案

醫(yī)療核心制度考試題

科室：

姓名：

得分：

二 選擇題（每小題2分）

1、首診醫(yī)師接診患者后因下班，可以將患者做何處理？（）

A.讓患者到它院診治。

B.移交給接班醫(yī)師。

C.等上班后再繼續(xù)診治。

2、新入院病人，住院醫(yī)師應(yīng)于患者入院后幾小時(shí)內(nèi)查看患者？（）

A

2小時(shí)

B4小時(shí)

C.8小時(shí)

D.10小時(shí)

3、入院3天未確診，治療效果不佳，病情嚴(yán)重的患者應(yīng)：（）

A.轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診療。

B.組織會診討論。

C.上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)處理。

4、高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師每周查訪至少：()

A.1次

B.2次

C.3次

D.4次

5、首診醫(yī)師對需轉(zhuǎn)院的危重患者應(yīng)做到：()

A.由醫(yī)師與要轉(zhuǎn)入的醫(yī)院聯(lián)系。

B.聯(lián)系后自行前往。C.患者家屬自行聯(lián)系。

6、急診會診，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)到位？

A.10分鐘

B.15分鐘

C.20分鐘

D.30分鐘

7、按手術(shù)分級管理制度，住院醫(yī)師可單獨(dú)完成的手術(shù)是（）

A.一類手術(shù)

B.二類手術(shù)

C.三類手術(shù)

D.四類手術(shù)

8、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成。

A.6小時(shí)

B.12小時(shí)

C.24小時(shí)

D.三天

9、死亡病例，一般情況下應(yīng)在（）內(nèi)組織討論，特殊病例（存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)在（）內(nèi)進(jìn)行討

論。（）

A.1天、6小時(shí)

B.3天、12小時(shí)

C.1周、1天

D.5天、1天

10、對病重患者，病程記錄至少要（）記錄一次。

A.1天

B.2天

C.3天

D.4天

二、選擇題：

1----5：BCBBA

6---10:ADCCB