第一篇：醫療質量考核方案

達旗中醫醫院醫療質量考核方案

醫療質量是醫院工作永恒的主題，是醫院一切工作的核心，“質量第一”是醫院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫療質量，全面提高我院醫務人員綜合素質和醫療技術水平，結合我院的實際情況，特制訂本方案。

一、指導思想

（一）實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫到離院，包括門診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門的日常工作，實施動態監控并與科室目標責任制結合，保證醫療質控措施的落實。

（二）以醫院規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

（三）強化各種醫療技術把關制度，如三級醫師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫務人員個人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

（四）質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施，持續改進。

二、健全院、科兩級醫院質量管理體系。

醫療質量管理體系可分為醫院醫療質量管理委員會及其它各管理組織、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫院醫療質量管理委員會。由院領導、有關職能科室和臨床醫技科室負責人組成，其職責為：

1.在院長領導下，對全院醫療質量管理進行監督、檢查、指導。

2.委員會依據有關法律、法規、標準，結合我院實際，修訂和完善醫院質量標準，并對全院醫療質量進行全面監督、檢查、評價，促進醫療質量持續提高。

3.檢查和指導各科醫療質量管理小組制定切實可行的質量管理方案，落實醫療質量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。

4.開展醫務人員質量意識教育，對新職工和進修、實習人員實行崗前培訓，進行質量管理教育。

5.定期對醫療質量問題進行分析研討，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫療質量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規定的意見。

6.委員會全體會議，每季度召開一次，遇由特殊情況隨時召開，研究問題，總結工作。

7.委員會辦公室設在醫務科，負責執行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。

（二）科室醫療質量管理控制小組。醫療技術質控、服務質量管理、醫療安全防范和醫療成本控制等，都必須落實到科室，才能夠取得實際效果。加強科室基礎質量、醫療工作環節質量和終末醫療質量的全面質量管理，使每個科室都建設成具有立體網絡結構的基層質量體系。

科室醫療質量管理控制小組由科主任、護士長和其他相關人員共4人組成。其職責為：

1.在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。

2.檢查本科室質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療常規、操作規范、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。

3.依據檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評掛鉤。

4.定期向醫院醫療質量管理委員會報告本科室醫療質量管理工作情況以及對加強質量管理控制工作的意見和建議。

5.每月至少召開一次科室質控小組會議，分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（三）醫務人員的自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員；按要求進行自我管理。

三、醫療質量管理的方式

（一）科級監控：即定點監控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監控，發現問題及時改進。

（二）院級監控

1.每月監控：每月1次，由醫務科、辦公室、院感科等科室監控。監控目標主要為病案質量、各種統計指標、醫療保險管理、院內感染、傳染病報告、健康

教育等；對科級監控情況進行匯總、評價；對門診處方、住院病歷等進行抽查；對單病種質量及醫療缺陷進行監控；不定期對重點問題進行督查。

2.每季監控：每季度進行1次，由院長對全院醫療質量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監控情況進行評價；同時由院病案質量管理委員會成員對門診病歷及已出院的病案進行檢查評級。

（三）環節監控：各項醫療活動中的醫療質量動態監控。

（四）終末監控：每個病人診療活動完畢的醫療質量總評監控。

四、醫療質量管理的具體措施

（一）針對醫院制定的各項制度進行醫院醫療質量管理的科級監控與院級監控，持續落實、檢查、考核、評價、反饋、監督、改進。

1.落實和檢查《首診醫師負責制度》、《三級醫師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉科、轉院制度》、《臨床用血制度》、《醫療請示報告制度》等。

2.對病歷進行環節監控和終末監控，落實和檢查有關病案的各項制度：《門（急）診病歷書寫規范》、《門診病歷質量評定標準》、《住院病歷書寫規范》、《住院出院病歷質量評定標準》、《病歷管理規定》、《病歷檢查與獎懲規定》等。

3.合理用藥，合理使用抗生素，控制醫療費用，落實和檢查相關的制度：《處方管理制度》、《門診處方檢查通報制度》、《大金額處方評價通報制度》、《合理用藥檢查評價通報制度》、《合理使用抗生素實施細則》、《抗菌藥的分級使用制度》等。

4.落實和檢查《單病種質量控制方案與考核制度》。

5.落實《醫生聯戶，大社區網絡服務》制度，落實和檢查《醫患溝通制度》和《病情告知制度》，重點落實和檢查各種病情告知書的簽定情況。

6.有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全隱患，落實《醫療糾紛處理程序》、《醫療糾紛防范處置預案》等。

7.加強院感指標的達標，落實和檢查《突發醫院感染事件應急預案》、《醫院感染監測制度》、《醫院感染報告制度》等。

8.加強傳染病的及時報告，落實和檢查《傳染病疫情報告制度》。

五、建立完善的醫療質量評價和反饋機制

（一）現場反饋和處理：在平時的院科兩級監控中，接受各級醫務人員對醫療質量的各種反饋意見，現場對醫療質量的缺陷和醫療安全隱患予及時處理。

（二）院周會通報：重點及普遍一些醫療質量問題在醫院中層干部周會上通報，點名到個人、醫療組。

（三）院級監控對各項專項檢查每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。

（四）每季度的院醫療質量管理委員會的總結評價：院醫療質量管理委員會及相關委員會每季度召開一次全體會議，對醫療質量綜合評價總結。

（五）與個人、科室獎金分配掛鉤：根據我院制定的各項醫療質量文件的規定，對院級監控的各項醫療質控、統計指標等質量信息結果，由醫務部整理匯總評價分析后，得出各科的醫療質量分，送分管院長審定后，交財務科執行。

（六）責任追究：把一些屬于個人及科室領導責任的問題，落實到人，對表現突出的科室及個人由醫務部提出后予以專項通報表揚。

（七）與評選先進、年度考核、職稱晉升聘任相結合：在每年的評選先進、年度考核、職稱晉升聘任工作之前，相關職能科室需了解參評對象（個人及科室）的醫療質量情況。

（八）記錄個人醫療質量檔案：對醫療質量管理中的各項結果記錄相應的個人醫療質量檔案，接受相應的獎懲。

第二篇：整理精品醫療質量核心制度考核方案（本站推薦）

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醫療質量核心制度考核方案

一、核心制度釋義：

按照醫院管理年考核細則和江蘇省衛生廳《醫院評價標準與細則》，醫療質量核心制度主要是：首診負責制度、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。

1、首診負責制度

1.1 首診科室是指患者來院就診的第一個科室，該科室接診醫師為首診醫師。首診負責制是指首診醫師不得以任何理由拒絕診治患者，應熱情接待，詳細檢查，認真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。

1.2 門診患者經分診臺、掛號后到相關科室就診，首診醫師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。如首診醫師經診查判斷患者病情屬其它科疾患，應給予認真處理，耐心解釋，介紹患者到他科就診。

1.3 如遇到診療有困難或涉及多學科的患者，首診醫師應先完成病歷記錄和體格檢查，及時請上級醫師進行指導，并請專科會診，必要時報告門診辦公室、醫務科、業務和行政總值班及時組織疑難病會診。

1.4 首診醫師邀請其它科室會診時，被邀請科室應安排高年資醫師及時參加會診，將會診意見向首診科室醫師交代，并做病歷記錄，必要時協助首診科室進行診治。

1.5 病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應按照“專病專治”原則根據患者的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據病情決定，科室不得拒收患者。在未確定接受科室前，首診科室醫師要對患者全面負責。

1.6 門、急診一線醫師無權將患者轉院，如患者病情確需轉院治療，必須經上級醫師診查患者，并報告門、急診主任和總值班，危重病例報告醫務部，同意后方可轉院。轉院前必須與接診醫院取得聯系和同意，正常工作時間通過醫務科聯系,節假日、夜間通過行政總值班聯系。患者生命體征不平穩、或在轉院途中可能出現生命危險時，不得轉院。

1.7 急診患者經掛號后到相關診室就診(危重或特殊患者,應先入搶救室救治后掛號)。護士應對患者基本情況和生命體征進行檢查，對于危重患者應在醫師到來之前給予基本搶救處理(如吸氧、開放靜脈、吸痰、監護等)。

1.8 首診醫師到崗時限要求：急診室有固定醫師的科室立即接診患者，急診室會診醫生10分鐘內到位。

1.9 如首診醫師經診查患者后判斷確實為其它科疾患，亦應按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重搶救患者，首診醫師必須及時實施搶救措施，之后提請有關科室會診或申請轉科，并及時補記搶救記錄，在確定轉往科室，應安排醫護人員護送，至有關科室當面交接患者情況后方可離開。1.10各科首診醫師均應以患者為中心，將患者生命安全放在第一位，以醫院整體利益為重，通力協作，嚴禁在患者及家屬面前爭執、推諉。

2、三級查房制度 2.1 共性要求

（1）對住院患者要有固定醫師負責，實行住院醫師、主治醫師、主任(副主任)醫師三級負責制。查房一般在上午進行，上級醫師查房，下級醫師必須參加。主任(副主任)醫師查房每周至少1次，主治醫師查房每日1次，住院醫師對所管患者每日至少查房2次。（2）查房前醫護人員要做好準備工作，如病歷、X線片、各項有關檢查報告及所需用的檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格要求，認真負責。經治住院醫師要報告簡要病歷，當前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫師根據情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。

（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫師、主任(副主任)醫師查看患者，協助處理。

（4）護理查房每周進行1次，由護士長組織護理人員檢查護理質量，結合實際教學，研究解決疑難問題。2.2 查房內容： 主任(副主任醫師)要解決疑難病例、危重患者和審查新入院患者的診斷和治療計劃；決定重大手術和特殊檢查治療；抽查醫囑，病歷和護理質量；聽取醫師、護士對診療和護理的意見；對下級醫師、進修醫師和實習醫師進行必要的教學和培訓工作；定期做學術講座，介紹本學科專業領域的新進展和新成果。主治醫師查房，要求對所管病人分組進行系統查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫囑執行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉院、出院等)及時向本組副主任醫師或科主任請示、匯報。主治醫師或主治醫師以上醫生參加交代病情及手術簽字;聽取醫師和護士的反映；傾聽病員的陳述；了解病員病情變化并征求對飲食、服務的意見。

住院醫師查房：重點在新入院、危重、疑難、待診斷、手術后病人；巡視一般病員；驗收、分析并粘貼各種化驗和檢查單；提出進一步檢查和治療意見；檢查并及時記錄各種引流導管情況和手術切口情況；檢查當天醫囑執行情況，檢查病人飲食情況，主動征求病員對醫療、護理、生活等方面意見；查房后及時作各種病歷記錄。2．3查房規范

(1)參加人員：科主任與院長查房，參加人員包括科主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師和護士長,責任護士以及有關人員。主治醫師查房床位醫師應參加。(2)查房程序：

ａ、進入病房時，查房主持人由經治醫師陪同走在前面，其余人員一般按專業技術職務依次相隨，隊形不要過于松散，應保持肅靜。

ｂ、人員就位后，由經治醫師向上級醫師（查房主持人）主動報告病歷，病歷報告要求簡明扼要、實事求是、問題突出；上級醫師可做簡要糾正或補充，并據實回答主持人所提出的問題；主持人查體或查閱有關檢查結果時，經治醫師、護士長應主動協助配合，保證查房工作和諧有序。

ｃ、查視患者后，病例討論可在病區走廊或醫師辦公室進行。一般先由經治醫師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統的發言，上級醫師做糾正和補充發言，其余人員應積極發表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結發言。主持人的發言應對病例的診治問題有明確態度和指示，可扼要講授與病例有關的個人經驗體會及進展情況等。進修醫師、實習醫師應在討論中大膽發言，提出問題，經治醫師應對討論發言做完整記錄。(3)、查房人員位置：進入病房后，主持人立于患者右側，經治醫師位于患者左側。主任查房時，責任護士應備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側后方。如有院領導、來訪專家或專業技術職務較高的同行參加，則由主持人邀其靠近床邊。

(4)、全院性查房或院長查房，由院領導或院領導指派科室主任主持，職能科及其它有關科室人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫療工作中存在的問題及查房后各項工作的落實。院領導主持查房時，科主任和護士長應陪同左右，其余人員站位同上。

(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事項

ａ、科主任或院長查房提前通知，各級醫師作必要準備。ｂ、查房中，要保護患者的隱私權。

（查房中應注意保密，不得在患者面前隨意談論其病情，更不允許對患者的診斷治療情況亂發議論。患者不該知道的病情及討論中有關診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。）

3、疑難病例討論制度 3.1 疑難病例定義：

因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個工作日內無法明確診斷的病例；現有診斷方法無法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例。

3．2討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫師主持，有關人員參加；同一學科內跨科室討論可由大科主任或醫務科組織；全院性、跨專業的討論，可由醫務部組織，主持人可由醫務部、大科主任、或所在科室主任擔任，必要時，可由業務院長或院長主持。

3．3討論準備：舉行疑難病例討論時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，以便做好發言準備。

3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經治組主要責任醫生負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫師報告)；相關各專科的參會醫生提出分析意見；會議結束時由主持人做總結，匯總形成診療方案；經治組醫生專人記錄討論內容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。

3．5記錄格式：按江蘇省病歷書寫第四版規范格式記錄，注明：討論時間、地點、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。

4、會診制度：

4.1 凡遇疑難病例，應及時申請會診。

4.2 科間會診：由經治主治醫師提出，上級醫師同意，填寫會診單。應邀醫師一般要1d內完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到專科檢查。4.3 急診會診：被邀請的人員，必須在10分鐘內到位。

4.4 科內會診：由經治醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。4.5 院內會診：由科主任提出，經醫務科同意并確定會診時間，通知有關人員參加。一般由申請科主任主持，要有醫務科人員參加。

4.6 院外會診：本院一時不能會診的疑難病例，由科主任提出，填寫院外會診申請書，并遞送醫務科，經醫務科和分管院長審批同意后，與有關單位聯系，確定會診時間。應邀醫院應指派主治醫師或主治醫師以上醫師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發有關單位，進行書面會診。

4.7 科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要詳細介紹病史，做好會診的準備和會診記錄。會診中要詳細檢查，明確提出會診意見，主持人要進行小結，認真組織實施。

4．8外出會診：醫師外出會診應所在科室主任報告，并經醫院醫務科批準，為其他醫療機構特定的患者開展執業范圍內的診療活動。（詳細參照衛生部《醫師外出會診暫行規定》）

邀請會診的醫療機構（以下稱邀請醫療機構）擬邀請院外會診，需向被邀請醫院醫務部發出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫師或者邀請醫師的專業及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋邀請醫療機構公章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續。

醫務部加強對本單位醫師外出會診的管理，建立醫師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫師外出會診情況與其考核相結合。

5、術前病例討論制度

5.1對重大、疑難、特殊及新開展的手術，必須進行術前討論，由科主任或主任醫師主持，醫務科、手術醫師、麻醉醫師、護理及有關人員參加，定出手術方案、術中、術后觀察事項、護理要求等。向醫務科遞交申請審核表審批，審批后經分管院長批準。討論情況記入病歷。5.2 對乙類和乙類以上的手術均應有術前討論。5.3 對特殊手術，必須討論，并向醫務科遞請申請審核表。5.4 重要器官摘除和截肢手術，必須討論，并向醫務科遞交申請審核表。5.5 須告知的內容向患者及患者家屬告知，并在告知書上簽字。參照江蘇省醫院手術分級管理規范（暫行），以下情況為特殊手術： 1．被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。

2．被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、知名人士及民主黨派負責人。

3．各種原因導致毀容或致殘的。4．可能引起司法糾紛的。

5．同一病人24小時內需再次手術的。6．高風險手術。

7．外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有關規定執行。8．大器官移植。

6、手術分級管理制度

6．1根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫院分級管理辦法》和《江蘇省醫院手術分級管理暫行規范》各級醫院開展規定診療科目和規定級別范圍的手術；

6．2各級醫生進行注冊范圍內符合自身級別的手術；

6．3手術審批按規范要求進行，如甲類手術：由科主任審批，高年資副主任醫師以上人員簽發手術通知單，報醫務處(科)備案。特殊病例手術須填寫《手術審批單》，科主任根據科內討論情況，簽署意見后報醫務處(科)，由業務副院長審批；

6．4超范圍(醫院、醫師)手術的審批程序：由科室提出申請，經醫院學術委員會討論同意后，報衛生局批準備案。并提提供相關材料；

6.5超范圍手術需根據醫護人員結構、技術水平、基礎設施、設備條件、現場操作等綜合考評合格后，經主管局審批同意方可進行。若遇緊急特殊情況，醫院或醫師超范圍開展與職、級不相稱的手術，需邀請上級醫院會診并電話報請主管局批準后進行，術畢一周內補辦書面手續。科研性項目手術必須征得患者或家屬同意。

7、死亡病例討論制度：

7.1凡死亡病例，一般應在死后一周內召開，特殊病例應時討論，尸檢病例，等病例報告后進行，但不遲于二周；

7.2死亡病例討論，由科主任主持，醫護和有關人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫務科組織，相關科室人員參加；

7.3討論目的在于明確死亡原因，審查診斷是否正確及治療護理是否及時適當，分析其中存在哪些有待改進的問題與不足，以便總結經驗，吸取教訓，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。

7.4討論中應由經管住院醫師簡明介紹病情、病史、治療與搶救經過以及死亡原因（急診死亡病例由當時負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），本組上級醫師（主治醫師、主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論者應認真聽取，積極發言，力求達到死亡病例討論的目的和要求。7.5死亡討論重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗總結等。討論情況及結論應由經管住院醫師詳實記錄在《死亡病例討論記錄單》（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內。

8、危重病例搶救制度： 8.1危重病病例搶救制度包括危重病例搶救工作制度、危重病例管理制度和危重病例報告訪示制度； 8.2搶救工作制度

⑴、臨床搶救工作必須有周密,健全的組織分工.由科主任,護士長負責組織和指揮.參加搶救的醫護人員要以高度的責任感,全力以赴,緊密配合開展搶救.遇有重大搶救事件,根據病情立即啟動應急方案.凡涉及法律糾紛,要及時報告有關部門。

⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,用后及時補充.值班人員必須熟練掌握各種器械,儀器性能及使用方法,做到常備不懈.搶救室物品一般不外借,以保證應急使用。

⑶、參加搶救的人員,必須堅守崗位,聽從指揮.醫師未到前,護理人員應根據病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時向醫師提供診斷依據。⑷、嚴密觀察病情變化,詳細做好搶救記錄,并注明搶救時間,搶救時間確切到分，對病情復雜,疑難病例應立即請上級醫師協助診治.必要時組織院、科有關人員會診救治。

⑸、嚴格執行交接班制度和查對制度,日夜應有專人負責,對病情,搶救經過及各種用藥要詳細交待,新用藥品的空安瓶,經兩人核對方可棄去.護理人員執行口頭醫囑時應復誦一遍,并與醫師校對藥品后執行,防止發生差錯事故.⑹、各種搶救物品,器械用后及時清理,消毒,補充,物歸原處,以備再用.用過的藥物安瓶,經查對后棄去,房間進行終末消毒.⑺、及時由主治或主治以上醫師簽發病重、病危通知書，并有患者家屬簽收記錄。⑻、定時（病情突變可隨時）進行醫患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。

⑼、搶救結束,醫護人員應及時書寫搶救小結,6小時內完成搶救記錄并收入病歷中。

8.3危重病例管理制度

1.各科在醫生交班本上應重點對危重患者進行交接班,記錄內容.2.醫師下班前除做好病歷記錄外,必須將危重患者情況及治療、觀察重點記錄在交班本上,向值班醫師以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班.3.危重患者的主管醫師必須向上級醫師匯報.上級醫師必須查看患者,并由主管醫師域值班醫師記錄在病歷中.對治療有困難看,應請示科主任進行全科會診,討論治療搶救方案.4.除危重患者所在科室外,相關臨床科室,醫技科室必須給予充分配合,不得以任何借口推諉或拒絕.5.重大或涉及多科搶救時,除報本科主任外,還應及時上報醫務科,下班后或節假日報院總值班.6.醫務科或總值班接到報告后,必須立即下科室,對危重患者進行訪視.重點患者視病情向主管院長匯報.8.4危重患者報告訪視制度

為加強危重患者的管理,及時對醫療環節中的風險隱患進行有效干預,化解醫患矛盾,防范醫療糾紛的發生,建立危重患者報告訪視制度。

9、分級護理制度：

9.1醫師根據病人病情決定護理等級醫囑。

9.2護理等級一般分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1．特別護理：適用于病情危重、大手術后、隨時可能發生意外而需要加強護理的病人。

⑴應指派專門的護理人員看護，或進入重點護理病室。⑵護士24小時內制定出護理計劃，密切觀察病情變化。

⑶負責做好病人的一切護理工作；向病人提供安全、及時、準確的整體護理服務。⑷護士應在護理記錄單中準確及時的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護理、出入量及病情，生命體征平穩者每班至少記錄一次，病情變化及時記錄。⑸備好各種監護儀、急救藥品、器材等，隨時做好搶救準備。2．一級護理：適用于重癥或大手術后需要嚴格臥床休息的病人。⑴護士要負責做好病人的各種生活護理，必要時制定護理計劃。

⑵重視病人的身心護理，并做好相應的護理記錄密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。

⑶認真做好晨晚間護理，根據病情定時協助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動等，預防并發癥。

3、二級護理：適用于重病恢復期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。⑴護士給予生活上必要的協助。

⑵幫助病人制定治療康復計劃并做好指導工作。

⑶注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時巡視一次病人。⑷主動幫助解決病人存在的實際問題或困難。

4．三級護理：適用于病情較輕的病人或處于恢復期生活能自理的病人。⑴護理人員要主動指導病人進行康復鍛煉。⑵給予必要的衛生宣教。

⑶對病人實施全身心的整體護理，并注意病情觀察，每3—4小時巡視一次病人。⑷出院前做好病人的醫學衛生指導工作。

10、查對制度： 10.1 臨床科室

（1）、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

（2）、執行醫囑時要進行“三查十對”。三查是：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。

（3）、清點藥品時和使用藥品前要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經2人查對，無誤后方可輸入，輸入血液時須注意觀察，保證安全。10.2 手術室

（1）、接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術名稱、術前用藥。（2）、手術前必須查對姓名、診斷、手術部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數。

10.3 藥房（1）、藥師調劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對藥名、劑型、規格、數量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。

（2）、配方時查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

（3）、發藥時查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽(藥袋)與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡并交待用法及注意事項。

（4）、藥師在完成處方調劑后，應當在處方上簽名或者加蓋專用簽章。10.4 血庫

（1）、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做1次。（2）、發血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。10.5 檢驗科

（1）、采取標本時查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

（2）、收集標本時查對科別、姓名、化驗單與標本聯號、標本數量和質量。（3）、檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否相符。（4）、檢驗后查對目的、結果。（5）、發報告時查對科別、病房。10.6 病理科

（1）、收集標本時查對科別、姓名、性別、申請單與標本聯號、標本、固定液。（2）、制片時查對編號、標本種類、切片數量和質量。（3）、診斷時查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（4）、發報告時查對科別、病房。10.7 放射科

（1）、檢查時查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）、治療時查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（3）、發報告時查對科別、病房。9.8 供應室

（1）、準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。（2）、發器械包時查對名稱、消毒日期。

（3）、收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。9.9 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等)（1）、檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）、發報告時查對科別、病房。

11、交接班制度

（1）、各科室在非辦公時間及節假日，須設有值班醫師、二線醫師。

（2）、值班醫師必須在上班前提前到達科室，接受各級醫師交辦的醫療工作。交接班時，應巡視病室，做好床前交接，全面詳細了解危重患者情況。

（3）、各科醫師在下班前應將危重患者的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班準備，值班醫師對危重患者應做好病程記錄和醫療措施記錄，并扼要記入交接班簿。

（4）、值班醫師負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，對急診入院患者及時檢查，填寫病歷，給予必要的醫療處置。

（5）、值班醫師遇有疑難問題時，應請經治醫師和二線醫師處理。有危重癥和特殊情況發生，應向科主任和總值班匯報。

（6）、值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，若患者病情有變化應立即診查患者，如到其它科室會診必須離開時，必須向值班護士說明去向。（7）、每日晨交班會上，值班醫師將患者情況重點向主治醫師或主任醫師報告，并向經治醫師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。

12、技術準入制度

12.1 新技術、新業務的概念

凡是近年來在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫療、護理新手段稱為新技術、新業務。

12.2 新技術、新業務的分級

對開展的新項目實行分級管理，按項目的科學性、先進性、實用性、安全性分為國家級、省級、院級。（1）、國家級：具有國際先進水平的新成果，在國內醫學領域里尚未開展的項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（2）、省級：具有國內先進水平的新成果，在省內尚末開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

（3）、院級：具有省內先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療、護理新業務。

12.3 新技術、新業務準入的必備條件

（1）擬開展的新技術、新項目應符合國家相關法律法規和各項規章制度。（2）擬開展的新項目應具有科學性、有效性、安全性、創新性和效益性。（3）擬開展的新技術、新業務所使用的醫療儀器須有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的醫療儀器開展新項目，一律拒絕進入。

（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業印章的復印件備查；使用資質證件不齊的藥品開展新項目，一律不準迸入。12.4 新技術、新業務的準入程序

（1）、申報:申報者應具有副主任醫師或相當副主任醫師及以上專業技術職稱的本院臨床、醫技、護理人員，須認真填寫《新技術、新業務申請書》，經本科討論審核，科主任簽署意見后報送醫務科。

（2）、審核:醫務科對《新技術、新業務申請書》進行審核合格后，報請醫院技術委員會審核、評估，經充分論證并同意準入后，報請院長審批。

（3）、審批:擬開展的新技術、新業務報院長和上級有關部門審批后，由財務科負責向縣、市物價部門申報收費標準，批準后方可實施；醫保報銷與否，由醫保辦上報上級醫保部門審批。12.5 可行性論證的主要內容

包括新技術、新業務的來源，國內外開展本項目的現狀，開展的目的、內容、方法、質量指標、保障條件及經費、預期結果與效益等。12.6 管理措施（1）、新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，凡增加或撤銷項目需經技術委員會（或學術委員會）審核同意，報院領導批準后方可進行。

（2）、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。（3）、醫務科每半年對開展的新項目例行檢查1次，項目負責人每半年向醫務科書面報告新項目的實施情況。

（4）、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向技術委員會詳細說明原因。技術委員會有權根據具體情況，對項目申請人提出質疑批評或處罰意見。新技術、新業務準入實施后，應將有關技術資料妥善保存好；新項目驗收后，應將技術總結、論文復印件交醫務科存檔備案。

13、臨床用血審核制度 13.1 輸血申請

（1）、申請輸血應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。

（2）、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的、無自主意識患者的緊急輸血，應報醫院職能部門或主管領導同意、備案、并記入病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，白天報醫務處審批，夜班報總值班，必須由當班醫生及醫務處或總值班簽名，醫務處及總值班備案。

（3）、輸血前應進行輸血前的檢查。首次輸血，應檢查血型鑒定、抗體篩檢和輸血前檢查；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過7d，應進行抗體篩檢；如本次為新入院，應進行抗體篩檢和輸血前檢查。

（4）、對于Rh(D)陰性和其它稀有血型患者，應采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。

（5）輸血申請要嚴格掌握輸血適應癥。13.2 受血者血樣采集與送檢

（1）、確定輸血后，醫護人員持輸血申請單和貼好與申請單聯號相同的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型和診斷，采集血樣。采集血液時不準直接從輸液管或正在輸液的一側肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。采集血液后，注意拔下針頭后再將血液注入試管，以防溶血。

（2）、血液采集后，由門、急診、病區護理人員或指定專門負責人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，合格后輸血科保存備用。13.3 交叉配血

（1）、受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3d之內采集的，超過3d必須重新采集。

（2）、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規檢查患者Rh(D)血型[急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外]，正確無誤后方可進行交叉配血。13.4 取血

（1）、配血合格后，由醫護人員或科室指定專門負責人員到輸血科取血。（2）、取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型、供血者姓名、血型、血液量、采血日期、有效期及配血試驗結果、保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。（3）、凡血袋有下列情形之一的，一律不得發出： ①標簽破損，字跡不清； ②血袋有破損，漏血； ③血液中有明顯凝塊； ④血漿呈乳糜狀或暗灰色；

⑤血漿中有明顯氣泡，絮狀物或粗大顆粒；

⑥未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； ⑦紅細胞層呈紫紅色； ⑧過期或其它須查證的情況。

（4）、血液發出后，受血者和供血者的血樣保存于2-6℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應追查原因。13.5 輸血

（1）、輸血前由兩名護士或醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液外觀質量是否異常，準確無誤方可輸血。（2）、輸血時，負責輸血的醫護人員帶病歷到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/門急診、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

（3）、取回的血應盡快輸用，不得自行儲血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（4）、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。（5）、輸血過程中應先慢后快，再根據失血量、貧血程度、病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應立即減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；立即通知值班醫師和輸血科值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

（6）、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ①核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

②核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

⑤如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗； ⑥盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

⑦必要時，溶血反應發生后5～7h測血清膽紅素含量。

（7）、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存，醫護人員將輸血記錄單(交叉配血報告單)貼在病歷中。如無反應，將輸血器材毀型消毒處理。13.6 血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。13.7臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。13.8提高成分輸備率。

13.9輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。輸血科（血庫）每月統計上報醫務處備案。

14、病歷書寫基本規范與管理制度 14.1管理制度：

⑴、醫院建立病歷質量院科二級管理組織； ⑵、有病歷質量管理院、科計劃

⑶、按、季度、月度病歷質量檢查、考核活動； ⑷、有各級醫生病歷質量培訓計劃并實施； ⑸、病歷質量有合理的獎罰制度掛鉤。⑹、病歷的歸檔管理。

14.2病歷書寫規范參照衛生部《病歷書寫基本規范》和《江蘇省病歷書寫規范》第四版內容。14.3 十六項重度缺陷 14.4危重、死亡病歷質量 14.5關于電子病歷

第三篇：醫療質量考核獎懲辦法

廣州市某某區中醫醫院關于制訂 醫療質量責任追究制度的通知

醫院各科室：

為加強醫療質量和醫療安全管理，建立管理長效機制，根據《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫院感染管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《執業醫師法》、《醫院管理制度》、《侵權責任法》、《二級中醫醫院評審標準》、《投訴管理辦法》等法律法規，制定醫療質量責任追究制度實施意見，要求各科室認真組織學習并遵照執行。本修訂從2014年6月1日起執行，以前的制度同時作廢，若有相抵觸以本制度為主。

附：

1、關于醫療差錯、醫療事故的定義及處理意見

2、醫療質量考核獎懲辦法

醫務科

2014年5月4日

附1：

關于醫療差錯、醫療事故的處理意見

為加強醫療質量管理，規范醫療差錯、醫療事故的處理，根據上級指示精神，結合我院目前實際情況，對原有的醫療事故的處理意見進行了修訂。

醫療差錯是指在診療護理過程中，醫護人員確有過失，但經及時糾正未給病員造成身體損害，無明顯不良后果的；或給患者的身體健康造成一定的傷害，延長了治療時間，但未造成患者死亡、殘疾、組織器官損害導致功能障礙不良后果，未確定為醫療事故的醫療糾紛。醫療事故是指在診療護理過程中，因醫療機構及其醫務人員違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章、診療護理規范常規，過失造成患者人身損害的事故。

醫療差錯、醫療事故的處理應本著公開、公平、公正的原則進行，堅持三不放過的原則：

1、問題沒有查清楚不放過；

2、當事人當事科室沒有接受教訓不放過；

3、改進措施不落實不放過。處理是為了制止和預防新的事件的發生，以教育、警示醫護人員，確保醫療安全為目的。

醫療差錯、醫療事故的處理包括行政處理和經濟處理，可以單獨處理，也可以合并處理，其處理程序可以按一般程序處理，對部分基本事實清楚，證據確實，責任認定簡單、清楚，處罰結果較輕的可以按簡易程序辦理。其處理時間應在醫患雙方處理完畢相應事宜后1月內進行，由醫務科等部門負責組織。

一、醫療差錯、醫療事故的性質

分為兩類，一類是由醫務人員因不負責任，違反規章制度，診療護理規范常規等過失造成的事件。第二類是因醫務人員在診療護理過程中，因專業技術水平和經驗不足而導致診療護理過失造成的事件，在具體確定某一事件的性質時，應根據造成損害的事件的主要原因來確定。

二、醫療差錯、醫療事故的責任

分為完全責任、主要責任、次要責任。如為多科室、多人涉及還須確定直接責任、間接責任。

三、醫療事故的分級

由醫療事故鑒定結論確定，特殊情形下由上級衛生行政主管部門確定。醫療差錯由醫療糾紛、事故管理委員會確定其分級，醫療差錯分為嚴重差錯和一般差錯。嚴重差錯是指在診療護理工作中，醫護人員醫確有過失，經及時糾正給病員的身體健康造成了一定的損害和一定的后果，延長了住院治療時間，增加了病人經濟負擔，但未造成患者死亡、殘疾、組織器官損害導致功能障礙不良后果，未確定為醫療事故的；一般差錯是指在診療護理工作中，醫護人員確有過失，但尚未給病員身體健康造成損害，無明顯不良后果的。

醫療差錯的常見項目為： l、醫療文書

(1)門、急診醫師未按時書寫門診或急診病歷。(2)未在門、急診病歷和住院病歷中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。

(3)未在規定時間內完成入院記錄、首次病程記錄及其他記錄。

(4)凡決定轉出的患者，經治醫師未書寫轉科、轉院記錄。

(5)意外死亡病例未及時討論并上報醫務科(白班)或院總值班(夜班或節假日)。

(6)大、中型手術未進行術前討論，術前討論未麻醉醫生未參加。

(7)未及時簽訂醫院規定的各種知情同意文書。(8)造成病歷等資料損壞或者丟失。(9)未進行醫患溝通記錄。

2、紀律

(1)工作人員擅自離崗。

(2)對于疑難危重患者，會診醫師和輔助檢查科室醫(技)

師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內到達現場診查患者。

(3)醫務人員在為患者診治、發藥過程中聊天、打手機。(4)門、急診護士未及時將門、急診危重患者轉送至急診科、病區。

(5)首次開展的新手術、新療法、新技術，未按規定審批備案至擅自實施。

(6)違反相關規定使用麻醉藥品、醫用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。

(7)將院內討論的有關患者的情況擅自不負責任地向患者或其家屬透露。

(8)不負責任地解釋其他醫務人員的工作，造成患者或其家屬誤解。

(9)違反醫療保險的有關規定。(10)出現醫德醫風問題。

3、診療規范

(1)門、急診醫師對于經3次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫師復診。

(2)危重患者到達急診科后，未在3分鐘內開始搶救。(3)會診醫師未按規定書寫會診記錄或未診查患者進行“電話會診”、“病歷會診”。

(4)門、急診醫務人員對危重患者未實施首診醫師負責制。

(5)門、急診醫師未見患者即開具處方、“住院證”或病房醫師不查看患者即開醫囑。

(6)三級醫師查房不及時或記錄簽字不及時。(7)病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫師會診。

(8)對疑難病歷未及時提請科內、科間、院內或院外會診。

(9)需馬上執行的醫囑未向護士交待清楚，導致延緩執行。

(10)對危重患者未做床旁交接班或未將危、重患者的病情、處理事項記入交班記錄。

(11)臨床醫師遲報、漏報傳染病，或發現傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規定消毒或轉入傳染科(感染性疾病門診)、隔離病室。

(12)該審批的擇期手術未在術前上報醫務科。(13)麻醉醫師未進行術前訪視及術后患者返回病房24小時內未診查患者。

(14)手術醫師在術后未及時診查手術患者，3日內無上級醫師查房記錄。

(15)錯發、漏發藥物。

(16)醫務人員的原因導致擇期手術術前準備不充分，延誤手術進行。

(17)供應過期滅菌器械或不合格材料或選擇不適宜特殊手術器械和材料等。

(18)護士未正確執行醫囑。

(19)采取體液標本時，采錯標本、貼錯標簽、錯加抗凝劑、非因患者原因導致采集量不夠而需重新采取。

(20)處方中出現用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明。

(21)遇有嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。

(22)術后患者觀察不細致，未能及時發現出血、異常滲血。

(23)因治療需要且病情允許需要轉科，轉出科室未及時聯系轉入科室或轉入科室無正當理由拖延轉入。

（24）十大安全目標未落實到實處而造成醫療差錯或醫療事故。

4、醫療保障

(1)搶救藥品、材料未及時補充、更換，出現帳物不符或過期藥品、材料。

(2)設備、器材出現故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。

(3)醫技科室對于儀器、設備疏于檢測維護，導致結果失真。

(4)醫技科室疏于查對，弄錯標本或項目、部位。(5)血、尿、糞等檢查遺失標本。

(6)特殊檢驗標本、病理標本的保留(存)時間短于規定時間。

(7)檢查結果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯系并提議重新檢查；發現檢查目的以外的陽性結果未主動報告；檢驗結果屬于“危急值”范圍，沒要及時通知相關科室或通知了相關科室而醫師沒有及時的登記和處理。

(8)藥劑科未能及時發現處方中藥物用法不當、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過極量等。

(9)調劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。

(10)調配中草藥不使用計量器皿而估計取藥。(11)造成患者投訴的醫療收費錯誤。

(12)計算機網絡因疏于管理和維護，導致運行障礙。以上項目未盡列者，參照相近條款確定。

四、行政處理

行政處理是醫院內部所給予的紀律處分，用以維護法律、法規和各項規章制度的貫徹執行，維護正常的醫療秩序，保障各項醫療工作的正常運轉，做到獎懲分明，有令必行，有禁必止。行政處分要以事實為依據，以法律規章為準繩，教育和處分相結合，以教育為主。在確定處分時應根據以下

因素進行綜合考慮。

（一）醫療差錯、醫療事故的等級；

（二）情節輕重，如相關責任人責任的確認，違章違紀行為的惡劣程度，主觀過失大小等；

（三）本人態度；

（四）一貫表現；

（五）技術水平；

（六）病情復雜程度與危害程度；

（七）管理設備條件等客觀因素。

行政處分包括警告、記過、記大過、降級、降職、撤職、開除留用察看、開除。同時還可合并給予一定時間內停止執業醫師處方權、停止提職、提級、評獎、調離原工作崗位等處罰。對一般醫療差錯，及因專業技術水平和經驗不足而導致診療護理過失造成的醫療事故，應責令其作出書面檢查，吸取教訓，一般可免于行政處分；但對于后果嚴重，或無故不積極組織搶救，或發生之后態度惡劣，強詞奪理，堅持錯誤，拒絕接受批評幫助，不認真檢查，對抗組織，或推卸責任，甚至嫁禍于人等情節嚴重的應給予行政處分。

對嚴重醫療差錯和因醫護人員不負責任，違反規章制度、診療護理規范、常規等過失而造成的醫療事故應分別給予以下行政處分：

一級醫療事故：記大過、降級、降職、撤職，開除留用

察看、開除。

二級醫療事故：記過、記大過、降級、降職、撤職。三級醫療事故：警告、記過、記大過、降級、降職。四級醫療事故：警告、記過、記大過、降級、降職。嚴重醫療事故應參照相應的醫療事故等級給予行政處分。

五、經濟處理

因醫療差錯、醫療事故所造成的經濟損失應按其性質由當事人、當事科室承擔一定的比例，同時可合并給予一定時間內停發績效工資、年終獎等經濟處罰，科主任負管理責任。

(一)本文所指經濟損失，應包括醫院所付的賠償部分，拖欠未交的醫療費用及其它相關費用，若按相關政策已由保險公司給予醫療事故責任保險理賠的部分應扣除后再計算。

(二)因專業技術水平和經驗不足而導致診療護理過失造成的醫療差錯和醫療事故按個人承擔10%—20%，科室承擔10%，醫院承擔70%—80%的比例承擔；因不負責任，違反規章制度、診療護理規范、常規等過失造成的醫療差錯、醫療事故按個人承擔40%—60%，科室承擔15%，醫院承擔25%—45%。以上兩種情況科主任須從績效承擔賠償金額的3%-5%的管理責任，科室所扣部分以科室總收入部分計算，個人所扣部分以績效工資部分計算，若扣除數額較多，可實行逐月分期扣除，以維持當事科室、當事人的基本生活所需。

六、處理程序

（一）醫務科等部門匯集相關資料。

（二）醫療糾紛管理委員會討論形成初步意見，凡已經由醫療事故鑒定委員會鑒定或其它途徑(包括上級衛生行政管理部門、司法部門等)，明確了醫療護理人員在其中所負責任及事件性質以鑒定證書及其它結論性意見為準，特殊情形下未明確部分由醫療糾紛、事故管理委員會確定；其余經由其它途徑解決的(包括雙方協商、行政調解處理、司法判決等)，由醫療糾紛、事故管理委員會確定其事件的性質及醫療護理人員在其中所負的責任。在形成意見過程中應進行充分的詢問、討論，并認真聽取事件當事人及科室的辯述。

（三）醫務科等根據醫療糾紛管理委員會的結論，形成初步處理意見。

（四）報院辦公會審核、討論并形成最后處理意見。

（五）院辦公室制作處理意見書，經審簽后交相關職能部門執行。

（六）醫務科等對相關文書進行歸檔處理，并負責督促檢查相關人員、科室整改措施落實情況。

附2：

醫療質量考核獎懲辦法

為加強醫療質量管理力度，提高醫療質量，確保醫療安全，對原有的醫療質量考核獎懲辦法進行修訂。

一、評價標準及考核辦法

1、衛生部《病歷書寫基本規范》。

2、《二級中醫醫院評審標準》。

3、《廣東省住院病歷評分標準》

4、衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》；本院《抗菌藥物臨床應用實施細則》、《處方管理實施細則》、《藥物不良反應報告制度》等有關規定。

5、病歷檢查以運行病歷和出院歸檔病歷相結合。

6、處方檢查以藥房己發藥處方和病歷中醫囑為準。

7、核心制度檢查以病歷和科內記錄本為準。

8、醫療缺陷以醫院缺陷界定標準為準。

二、科室獎懲、一票否決和倒扣分項目

（一）每月科室抽查病案評分全部達到95分及以上時，給予該臨床科室400元獎勵，獎金由科主任安排使用。對出現乙級病案的臨床科室，每發現一份扣該科當月獎金200元。

（二）凡歸檔病歷經質控小組審查后，仍屬丙級病歷，對出現丙級病案的臨床科室，每發現一份扣該科當月獎金的500元，并扣當事醫師的當月獎金200元。

（三）科室質控人員已提出整改意見，而相關人員未修改者，其責任與質控人員無關，而質控人員未發現問題，未提出整改意見的，每份扣質控人員50．00元。

三、終末病歷缺陷、環節質量缺陷獎懲措施。

（一）病歷首頁書寫：

1、門(急)診診斷填寫錯誤或漏填，入院診斷填寫錯誤或漏填、手術操作名稱漏填或錯填，HIV填寫錯誤或漏填扣10.00元。

2、其余的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中病案首頁1-36項標準發現有一項缺陷扣10.00元。

（二）入院記錄：

1、未在規定時間完成入院記錄扣50.00元，以后每超過24小時加罰50.00元。

2、入院病歷或醫囑執業醫師簽名不及時扣10.00元，醫囑無執業醫師簽名扣50.00元／處。

3、無主訴或未描述個人史或無入院初步診斷扣10.00元。

4、其他的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中入院記錄1-45項標準發現有一項缺陷扣10.00元。

(三)病程記錄

1、首次病程記錄診療計劃不全面、不具體；病程記錄無經治醫師簽名；病情穩定或病重或病危患者未能在規定時間內及時完成病程記錄；重要病情變化、體征變化未記錄或記錄不全；未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明；確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄；無有創診療操作記錄或未即刻書寫有創操作記錄；無階段小結；常規會診或急會診未在規定的時間內完成；輸血記錄單填寫不全；無特殊檢查、特殊治療記錄；重要病情變化未向患者極其法定代理人或授權委托人告知。以上發現有一個缺陷扣10.00元。

2、其他的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中病程記錄1-59項標準發現有一項缺陷扣10.00元。

（四）手術科室相關記錄：

1、無手術術前小結；無術前3天內第-手術者查看病人的記錄；無麻醉術前訪視記錄；手術記錄無第一手術者簽名；無手術安全核查記錄；無術后首次病程記錄；無麻醉術后訪視記錄。以上發現有一項缺陷扣發10.00元。

2、其他的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中手術科室相關記錄1-26項標準發現有一項缺陷扣10.00元。

（五）上級醫師查房記錄

三級醫師查房未在規定的時間內進行扣10.00元，其他的項目（1-8項）發現有一項缺陷扣10.00。

（六）出院記錄：

1、無新生兒腳印取樣；出院記錄無醫師簽名及上級醫師審核；無主要診治經過；無出院診斷。以上發現有一項缺陷扣發10.00元。

2、其他的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中出院記錄1-26項標準（單項否決除外）發現有一項缺陷扣10.00元。

（七）輔助檢查：

1、住院48小時以上缺血、尿常規檢查結果扣10．00元，無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告的，每缺一份扣10．00元。

2、凡做病理檢查者，無病理報告的扣50．00元(若為檢驗科責任記至檢驗科)。

3、輔助檢查單不及時(24小時內)歸入病歷的扣10．00元／張(以出報告結果時間為準)；病歷中已記錄的檢驗、檢查結果但無報告單扣10.00元；有輔助檢查醫囑而在歸檔病歷無相應的報告單扣10.00元。

4、報告單、化驗單粘貼不規范，不整齊或未按照要求做標記扣10.00元。

（八）醫囑及病歷書寫

1、無新生兒腳印取樣；出院記錄無醫師簽字及上級醫師審簽；藥物名稱、劑量書寫錯誤；搶救急危患者下達的口頭醫囑，搶救結束后，醫師未即刻據實補記醫囑。以上發現

有一項缺陷扣發10.00元。

2、其他的項目根據《廣東省住院病歷評分標準》中醫囑及病歷書寫1-23項標準（單項否決除外）發現有一項缺陷扣10.00元。

（九）醫患溝通

1、缺醫患溝通記錄扣50.00元，未在規定的時間內（非手術在入院24小時內，擇期手術可在術前1天）完成扣20.00元／次。

2、缺授權委托書缺一項扣10.00/元（必須符合有關要求的才寫）。

（十）傳染病、院感、死亡管理處罰辦法

1、傳染病漏報或遲報一例扣50．00元，項目不全扣10．00元。

2、醫院感染漏報或遲報一例扣50．00元，項目不全扣10．00元。

3、死亡病人漏報或遲報一例扣50.00元，項目不全扣10．00元。

（十一）危急值管理

1、檢驗、放射、B超結果屬于“危急值”范圍，檢驗、放射、B超科沒要及時登記和通知相關科室扣責任人10.00元。

2、檢驗、放射、B超科通知了相關科室而醫師沒有及時 的登記和處理扣責任人10.00元，如造成了醫療差錯或醫療事故則按照有關制度執行。

（十二）科室病歷歸檔管理

1、病人出院后病歷歸檔超過7天扣科室10.00元／份，出院14天后歸檔扣科室50．00／份。

2、私自復印病歷者扣發責任人50.00元。

3、科室丟失病歷扣科室200.00元。

四、藥劑管理獎懲措施：

（一）藥品使用

1、抗生素使用：

不按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》、醫院《抗菌藥物使用實施細則》用藥者，扣醫生10.0O元／次。其他事項按醫院有關文件執行。

2、其他藥物：

超適應癥、超療程、違反說明書使用藥物的，每次扣醫生10.00元，超劑量的扣醫生10.00元，藥師5．00(含審核人員)。

3、藥物不良反應

出現嚴重藥物不良反應未記錄、未按要求報告，每次扣醫生100.00元。

（二）處方管理

1、未按醫院《處方管理辦法》正確書寫處方，每張處

方扣10．00元，藥師扣5．00元(含審核人員)。

2、臨床診斷與用藥不符的，每張處方醫生扣10．00元，藥師扣5．00元。

3、處方點評有嚴重不合理或超常處方，扣醫生10．00元／張，藥師未認真審查的扣10.00元／張并提出警告。

4、麻醉藥品、精神藥品處方，書寫不符合要求，用藥不合理，每張處方醫生扣50.00元，藥師未認真審查的扣20.00元／張。

5、違反處方其他相關規定的，酌情扣10．00元。

五、門診和急診管理

缺登記、門（急）診病歷記錄，發現一次分別扣10.00元／次。留院觀察無病歷扣50.00元／份，記錄不全或缺陷扣10．00元／處。留院觀察24小時以上無查房記錄和無出觀病程記錄，每次扣10．00元。

六、核心制度

醫療質量和醫療安全的核心制度的執行主要包括首診醫生負責制、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、查對制度、病歷書寫與管理制度、臨床用血審批制度、交接班制度。未執行核心制度扣責任人100.00元，落實不到未扣50.00元，造成后果或醫療糾紛的按照有關制度執行。

七、突發公共衛生事件請示報告

不按規定要求報告者，每次扣責任人500.00元，造成后果的由當事人承擔。

八、學習會議

無故不參加各種學習、培訓、考試、例會等，科主任扣50.00元，職工扣30.00元。

九、科室管理獎懲辦法

（一）安全管理

1、科室無相應的預案流程扣科主任50.00元，未有效執行扣責任人50.00元，造成醫療差錯或醫療事故的按照有關制度執行。

2、科室未開展安全管理（每月至少1次）扣科主任50.00，發現了安全隱患而科室沒有及時的處理和（或）上報扣責任人50.00，如發生了醫療安全事故則按照醫療差錯或醫療事故等有關制度執行。科室安全管理主要體現在科室安全教育方面，至少包括上月科室的安全分析、主要存在安全問題、整改措施等三個方面的內容，要有時間、地點、參見人員簽名等，漏一項扣科主任20.00元。

3、主動上報醫療并發癥、不良事件、非計劃再次手術、藥物不良反應，并按規定正確填寫上報表獎勵上報者10.00元、科主任10.00元，漏報或遲報扣責任人100.00元、科主任100.00元；主動上報住院超過30天患者和“四類致殘

手術”獎勵上報者10.00元，漏報扣責任人100.00元。

（二）醫療管理

1、沒有在規定的時間內完成三基學習、業務學習、三基考試、教學查房、質控活動及質控會議、臨床追蹤隨訪等，缺一項扣科室100.00元，開展不規范扣科室50.00元。（包括時間、地點、參加人員、主持人等）

2、科室未建立工作制度扣科主任100.00元，建立了工作制度而未有效實施扣責任人50.00元；沒有在規定的時間內完成工作計劃、季度工作重點、半年工作總結、工作總結等，扣科室100.00元。

3、沒有在規定的時間內完成疑難討論、死亡討論、術前討論、疑難病例讀片會診討論記錄等，缺一項扣科室100.00元，開展不規范扣科室50.00元。（包括時間、地點、參加人員、主持人等）

4、科室未建立危重搶救登記、輸血登記、會診轉診登記、死亡登記、各種標本登記、輸血有關登記等有關登記項目，缺一項扣科室100.00元；建立了各項登記而發現有漏登扣責任人20.00元。

5、未開展臨床路徑扣科室100.00元。

6、對醫院反饋的醫療質量與安全缺陷和科室自查發現問題，科室無登記和整改記錄扣科室100.00元，整改記錄簡單并且不到位扣科室50.00元。

7、無交接班記錄扣科室100.00元，交接班記錄不規范扣科室50.00元。

說明

一、凡本醫療質量考核獎懲辦法未盡列者，參照有關規定執行。

二、本辦法由醫療質量管理委員會負責組織實施、解釋。

第四篇：醫療質量安全考核獎懲制度

醫療質量安全考核獎懲制度

醫務人員應做到“一切以病人為中心”，為病人提供高質量的醫療服務。為確保醫院醫療質量和醫療安全，調動醫務人員的工作積極性，醫院實行質量考核獎懲制度。

獎勵：

1、對事跡突出、多次受到病人表揚的醫務人員、上級醫療評審檢查中受表彰的個人。

2、無病人投訴者、全勤的職工。

3、全年無差錯事故、杜絕差錯發生,挽回經濟損失者。

4、門診和住院病歷、處方、醫技報告單等醫療質控項目達標者。處罰：

1、嚴格執行門診病人首診醫生負責制，凡推諉病人，造成病人漏診、誤診、延誤救治引起醫療糾紛者。

2、對劃錯價、發錯藥、打錯針等差錯事故，經核實確認。

3、對本院有條件診治的病人而介紹到外院去住院或檢查的，以舉報核實為準。凡開人情假、人情診斷證明書者，造成了糾紛等后果者。

4、誤送、誤接、遺失和采錯病人檢驗標本，使病人找不到結果，延誤病人治 療者，照片、超聲、檢驗發錯報告者，檢查的病變部位做錯和報告有誤者。

5、嚴格遵守勞動紀律，醫院各科室必須按時上下班，凡遲到、早退、中途脫 崗者。

6、醫療質控項目未達標者。

7、因服務質量和服務態度不好受到病人投訴的。

8、確保醫院急診電話的暢通，凡未及時接聽電話，造成嚴重后果者。

具體獎懲細則按照醫院有關規定執行。

第五篇：醫療質量考核整改報告

2010年醫療質量考核整改報告(1000字)

醫療質量考核整改報告

根據衛生局關于醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之

一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2010年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。4月底，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必

須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

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