第一篇：醫療質量考核實施方案

平南縣第二人民醫院

醫療質量與安全管理考核實施方案

為落實醫院醫療質量與安全管理持續改進方案，促進醫療質量持續改進，不斷提高醫療質量和醫療技術水平，保障醫療安全，現制訂我院醫療質量與安全管理考核實施方案如下。

一、醫院實行院科兩級考核管理辦法，落實全面質量管理考核。

二、完善質量考核組織

1、醫院設立醫療質量與安全管理委員會、各專業管理委員會，由院長、分管副院長負責，制定完善全院的醫療、護理、醫技、藥劑、后勤等各部門的質量管理目標及質量考核標準，制定、修改考核獎懲辦法，落實獎懲制度。

2、醫院設立各類職能部門，負責對各臨床、醫技、藥劑、后勤等科室進行日常管理考核，各職能部門分工合作。

醫務科負責對各臨床科室和醫技科室的醫療質量醫療風險管理、規范診療行為、醫療核心制度落實、知情告知等內容進行考核；

質控科負責對各臨床科室和醫技科室的科內質量管理工作、臨床路徑單病種管理、醫療安全不良事件管理工作進行考核；

護理部負責對各護理單元的護理質量護理安全、護理工作制度落實等內容進行考核；

醫院感染管理科負責對全院各業務科室的院感管理工作、醫療廢物管理、手衛生工作、消毒隔離工作、抗菌藥物使用管理工作等進行考核；

醫院辦公室負責“五常法”及科室檔案管理的考核； 人事科負責對科室人力資源管理和培訓的考核；

服務部負責對全院各業務科室的服務質量進行考核； 黨辦負責對各科室醫德醫風進行考核； 財務科負責對收費組的工作質量進行考核；

審計科負責對全院物資使用和資金管理情況、各業務科室合理收費等情況進行監督考核； 病案室負責對終末病案質量進行監督考核； 信息科負責對全院信息系統管理進行考核；

總務科負責對清潔、保安、水電、以及外包的其他后勤工作進行監督考核； 藥劑科負責對各業務科室藥品使用情況、藥庫和各藥房的工作進行監督和考核； 公衛科負責對各業務科室傳染病報告情況、其他公共衛生項目管理等進行考核。醫院成立綜合辦，負責對各職能部門工作進行監督考核，督促各職能部門落實職責。

3、各臨床、醫技、藥劑、后勤等科室設立質量與安全管理小組，由科主任、護士長、質控人員組成，負責貫徹執行醫療護理等規章制度、技術操作規程、各項崗位職責及工作制度，對科室的醫療質量與安全工作實施全面管理，定期檢查考核。

三、考核內容

按我院《臨床科室醫療質量和醫療安全考核細則》、《醫技科室醫療質量和醫療安全考核細則》、《護理質量考核細則》、《后勤部門考核細則》、《職能部門考核細則》實施。

四、考核機制

1、各職能部門每月對相應業務科室進行考核，按考核評分細則評分，評分結果和發現的問題及時以書面形式反饋到相關科室，督促科室及時改進。評分結果按醫院績效考核方案要求，用于科室績效系數計算，并送醫院辦公室匯總，評定科室中層干部的績效系數。反饋方式包括：現場反饋處理、書面反饋、信息系統即時通報反饋、每月科主任例會及護長例會反饋、中層干部會反饋等。

2、各業務科室的質量與安全管理小組每月對本科室相應質量工作進行監督考核，評分結果與科室各員工績效掛鉤。科室自查發現的問題及時反饋到個人，督促其改進。通過晨會、科務會等方式進行反饋。

五、獎懲機制

綜合辦考核結果用于計算各職能部門的績效。

各職能部門的考核結果用于計算各業務科室的績效。

科室質量與安全管理小組的考核用于計算科室員工的績效。綜合辦和職能部門的考核結果，與科室年終評先評優掛鉤。

第二篇：醫療質量與安全管理工作計劃&醫療質量與安全考核實施方案

醫療質量與安全管理工作計劃

醫療質量與安全是醫院管理的核心。為切實加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學化管理的服務水平，確保醫療質量與醫療安全，特制定本方案，望各科室認真執行。

一、實施依據：

（一）衛生局《醫院等級評審 》的通知

（二）上級醫政管理部門管理文件要求

二、健全質量管理組織體系，滿足質量管理與持續改進需要。

（一）健全院科醫療管理組織，實行院科二級負責制。院長、科主任為院、科質量安全管理第一責任人,領導班子要定期專題研究醫療質量與醫療安全工作。科室設質控員。

（二）醫療質量管理責任人組織實施醫療質量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價醫療質量及安全工作,定期進行醫療質量與安全指標的檢查分析并督導落實。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。

（三）健全醫療質量管理組織：醫療質量管理、藥事管理、醫院感染、病案管理、護理管理等，定期研究醫療質量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

三、加強全員醫療質量和醫療安全教育，提高全員質量安全參與能力，質量安全培訓納入全員培訓計劃，定期進行，確保培訓效果。

四、強化“三基”訓練，分類開展臨床醫療、護理、影像、檢驗、藥劑、醫院感染等崗位專業人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復蘇技術、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓練，強化依法執業能力、醫患溝通能力。

五、嚴格執行醫療質量和醫療安全管理與持續改進的核心制度，完善并實施各項規章、技術操作規程及各類人員崗位職責。建立健全醫療技術風險防范、醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

六、加強重點部門及重點崗位的管理。重點查找醫療安全隱患和薄弱環節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

七、充分學習、應用臨床路徑、保證并持續改進醫療質量。

八、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務理念，增強病患服務意識，不斷改進醫療服務，提高工作效率，加強溝通隨訪，改善醫患關系，維護患者利益，實現醫療服務規范化、人性化。

九、切實加強科室的醫療服務質量，確保安全性和有效性。各科室依據醫院《醫療質量安全管理與持續改進實施方案》，結合本科室工作實際，制定切實可行的《醫療質量安全管理與持續改進計劃》，并在實施過程中不斷完善。

第三篇：醫療質量月活動實施方案

“醫療質量活動月”實施方案

醫療質量是醫院生存和發展的根本，是醫院整體實力的體現，為進一步提高我院醫療質量，強化醫務人員的質量意識和安全意識，提高醫務人員遵守醫療管理規章制度和診療技術操作規范，保障醫療服務的及時性、安全性、有效性，配合“三好一滿意”、“醫療質量萬里行”“創建優質醫院”“抗菌藥物專項整治”等活動進一步深入開展，經院長辦公會研究決定2013年3月開展以“規范醫療行為，全面提高醫療質量”為主題的醫療質量活動月活動。現結合醫院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想

以認真貫徹落實十八大精神、“空談誤國，實干興邦”為指導，以“規范醫療行為，全面提高醫療質量”為主題，健全醫療質量組織體系，實行全面質量管理和全程質量控制，掌握質量控制標準，遵守醫療管理規章制度和診療技術操作規范，夯實基礎質量，提高環節質量，確保終末質量，促進我院醫療質量及管理水平持續改進。

二、活動目標

通過開展“醫療質量活動月”活動，進一步提高醫院醫務人員對醫療質量和醫療安全重要性、必要性、急迫性的認識，增強質量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務意識，達到“規范醫療行為，全面提高醫療服務質量”的目標。

三、組織領導

為確保活動的順利進行，成立“醫療質量活動月”領導小組。組

長：

副組長：

成員：

活動辦公室設

四、活動時間

2013年3月1日—2013年3月31日

五、重點活動安排

（一）開展全員醫療質量教育，提高醫療質量管理意識。

規范保安全，質量謀發展，服務促和諧。醫療質量是醫院生存的基礎，醫療質量是醫院發展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質量工作的重要性，統一思想，嚴抓質量，形成醫院領導應高度重視，全院職工人人參加學習，人人重視質量的良好氛圍與文化，自覺遵守規范，持之以恒，持續改進。

進一步加強醫德醫風教育，轉變工作作風，牢固樹立“以病人為中心”的思想，以良好的職業道德和高度的責任感來對待每一位患者。

召開院長辦公會、專題會及動員大會安排部署醫療質量醫療活動月的具體要求，保證“醫療質量活動月”活動的有序進行。

（二）進一步健全質控體系，加強質控工作開展。

1、完善院、科、個人三級質控網絡，科室將有責任心、有工作經驗的質控醫師、質控護士上報質控科，備案。質控科建立質控人員培訓安排，熟練掌握質控標準及科室質量控制運行程序。

2、完善質控方案，質控科組織修訂院質控方案，明確崗位及各級人員職責，定期進行醫療質量管理分析，對存在的問題及時進行整改；進一步明確責權利，對質控醫師、質控護士予以適當補貼，按質控方案標準要求進行考核；科主任、護士長、科室質控員組織指導、督促科室工作人員認真落實各項核心制度，及時組織完成各種討論，規范書寫運行病歷、終末病歷、門診病歷、處方、檢查申請單，保證丙級病歷不出科，甲級病歷、處方書寫合格率達標。

（三）加強理論、技能學習，提高基礎質量。

1、加強《病歷書寫規范》、《處方管理辦法》學習，提高住院、門診病歷書寫質量，提高處方和各種檢查、檢驗申請單、報告單書寫質量。

2、加強各專業《診療指南》、《技術操作規范》、新版教材及衛生部發布的診療規范標準學習，對照標準規范落實，提高醫療質量。

3、進一步規范各專業病種的臨床路徑，學習診斷標準、治療方案、標準路徑、變異分析，提高臨床路徑執行率。

4、加強《抗菌藥物臨床應用指導原則》學習，進行臨床用藥知識培訓，提高抗菌藥物合理使用率，加強抗菌藥物使用前標本規范采集學習，提高送檢標本陽性率與臨床用藥指導意義。

（四）遵守核心制度，嚴把環節質量。

1、各科室加強核心制度落實，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書寫的及時性、準確性、真實性、完整性、規范性和實效性。

2、嚴格執行手衛生，落實醫院感染控制的基本要求。醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性，院感辦對洗手后的外科醫護人員進行不定期的監測。有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求，院感辦不定期進行環境監測，特別是對手術室、發熱門診、輸液大廳、口腔科等重點部門的管理。所有醫療廢棄物，應嚴格按《醫療廢物處置辦法》進行處置

3、質控科、醫務科、護理部、院感辦每周有重點、有針對性地對各科室有關醫療、護理質量與安全方面的內容進行督導檢查，對住院運行病歷、門診病歷、門診處方質量進行檢查和評析。檢查考核結果及時反饋并提出整改意見。

（五）加強資料規整，確保終末質量。

1、各科室部門加強對醫療文書、重要工作資料的保管保存，建立規范的記錄，妥善保存，建立完善交接手續，非經醫院批準不得私自銷毀。

2、加強終末病歷回收。做到住院患者100%有病歷記錄，出院病歷100%回收歸檔；病案室設專人每日下科室進行病歷回收，病案24小時回收率100%（特殊情況經質控科、主管院長審批后予以延期）。

3、清查既往病案。病案室完成醫院既往30年病案清查規整，建立電子檔案，方便查找。逐步建立病案統一編號管理及信息化管理。加強病案保存存放。

（六）護理知識競賽。

1、時間安排：2013年3月22日-28日

2、競賽內容：護理基礎知識、院感知識、護理禮儀知識。

3、參加人員：以科室、分院為單位，每組3人。

4、競賽形式：現場知識競賽。

（七）開展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。

1、進行三基理論考試。以醫師應掌握的基礎理論、基礎知識、基本技能為主，其中“三基”醫學知識占85%，相關專業知識占15%，各科要以湖南版《三基三嚴》第三版、***省崗位技能大練兵大比武理論試題為主要內容，同時要加強核心制度、執業醫師法、侵權責任法第七章、醫療事故處理條例、處方管理辦法、病歷書寫規范、臨床輸血規范、臨床用藥指導原則及傳染病防治法等相關法律法規及規范的學習。

2、查體技能達標。在醫院培訓基礎上進行體格檢查達標考核，由醫教科組織高級職稱醫務人員組成考核小組對臨床醫生進行考核，考核分體格檢查一般情況、頭頸部、胸部、腹部、四肢部分進行單項抽簽考核，各科室自備查體真人（不用模擬人），考試不合格者進行復考，達標成績計入個人醫療技術檔案。

（八）優質護理服務明星評選。為進一步推動優質護理工作開展，進行全院優質護理服務明星評選活動，全院評選優質護理服務明星10名，采取科室推薦及出院患者投票進行評選，權重各占50%。

（九）增進醫患溝通，防范醫患糾紛。

醫務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉變服務作風，要加強醫患溝通，完善溝通內容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關系，有效防范醫患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內容，并附醫患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫患溝通或醫患溝通不當引發醫療糾紛的，要對相關人員進行處罰。活動小組和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（十）總結表彰大會。

2013年3月底進行醫療質量活動月活動總結表彰會，對具體活動獲獎者進行現場表彰頒獎，對各部門開展工作進行總結表彰。

2013年2月25日

第四篇：醫療質量控制實施方案

醫療質量控制實施方案

一、目的：

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

二、目標：

逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員分為醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫療質量管理委員會職責

醫院設立醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務部、護理部、及主要臨床、醫技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質控方案。督促檢查醫療質量管理工作的執行情況。定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（二）科室醫療質量控制小組職責

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下： 1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規范。（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）按專科收治病人。2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（6）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。4．病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

四、質量監督考核

醫院醫療質量具體由分管副院長負責，醫務部、護理部分別組織醫療醫技科室、護理組進行監督考核。各科室成立的醫療質控小組對本科室的醫療質量隨時指導、考核。醫院病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

五、健全規章制度

1.執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。2.重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴首診負責制度。⑵三級醫師查房制度。⑶分級護理制度。⑷會診制度。⑸查對制度。⑹疑難病例討論制度。⑺危重病人搶救制度。⑻手術分級管理制度。⑼術前病例討論制度。⑽死亡病例討論制度。⑾醫師值班與交接班制度。⑿病歷書寫基本規范與管理制度。⒀臨床用血審核制度。⒁新技術、新項目準入制度等。

3.醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4.健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。

⑷醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。⑸各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結。2.職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。3.建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫療質控科上報科室當季的質控工作總結。（2）醫療質量管理委員會定期（每季度）向臨床醫技等科室下發醫療質量與醫療安全的分析。

醫務部、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣

1.環節質量：

⑴每月一次門診病歷檢查中，被評為乙級的責任醫師扣 30 元，被評為丙級的扣 50 元，無寫病歷視為丙級病歷。.⑵住院病歷超過24小時未寫及首程記錄超過8小時未寫各扣 30 元，超過3天未寫各扣50 元。

⑶未按要求做好工作每次每項扣工作量化考核分 20 分。2.終未質量：

入檔病案均要求甲級病案。乙級病案責任人罰30 元，上級醫師罰30 元；丙級病案則責任人罰50元，上級醫師罰 50 元。

醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。

第五篇：2016醫療質量實施方案

2016醫療質量實施方案

為進一步加強醫院科學化管理，規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全，根據2016年全國“醫療質量萬里行”活動方案要求，制定醫院活動方案如下，望各科認真貫徹執行。

一、指導思想

根據國家公立醫院衛生改革總體部署，按照衛生部、省衛生廳和全市衛生工作會議要求，結合《2016年衛生工作要點》和當前開展的“三好一滿意”、創先爭優和抗菌藥物專項整治活動，以繼續得到人民群眾滿意為目標，努力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，以確保為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動范圍及主題

醫院各科室(包括臨床、醫技、行政后勤各科室)。活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動的開展要與“三好一滿意”、創先爭優、“平安醫院”創建工作相結合，落實各項制度，糾正薄弱環節。以提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，真正達到“三好一滿意”實效即“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

(一)開展正面宣教，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．醫院今年把繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，加強醫德醫風警示教育作為頭等大事來抓。

2．充分利用報刊、宣傳欄、講座、發宣傳冊等形式，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用，加強重性疾病規范治療與社區管理，正確合理應用抗生素，規范就醫以引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動，宣傳報道先進典型。如在臨床醫療工作中群眾信賴、治療水平高、服務態度好、醫德好、有一定聲譽的醫務工作者。形成良好的輿論氛圍。同時加大對違規行為的打擊力度，嚴加打擊醫療活動中違反診療常規，收受藥品回扣、紅包，非法統方等不良行為，一經核實的不良交易將予以通報、曝光、取締處方權資格等。

(二)加強管理，強化服務，優化流程，讓群眾更加滿意。1.今年根據上級要求推行“志愿服務活動”，按照方案要求組織志愿者開展各項服務活動，促進醫患關系和諧，實現目標。

2.圍繞保障重性精神疾病能得到最基本的治療這一目標，努力創建便民、利民措施，如預約掛號、免費接診、合理安排門急診服務、簡化急診入院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、為病人提供方便快捷的檢查結果查詢服務，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

(三)加大監督檢查力度，加強醫療質量管理，實現各項控制目標。

1．努力改善條件，優化人才結構，規范醫療質量控制中心的建設，把各專業醫療質量管理與控制列為重要日程。如：醫院設專門質控科和配備專職人員負責醫療質量管理與控制工作，按照相關規定報送質控信息，接受上級衛生行政部門和質控中心的質控檢查，定期向科室反饋信息及時整改，以改進醫療質量。2.認真按相關規范要求，開展單病種質控及臨床路徑管理，完善精神疾病社區信息登記工作。

3.定期開展醫院醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

(四)嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范診療行為。重點抓以下幾點：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等十三項核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.探索精神科三個病種的臨床路徑，強調規范診療行為，推進合理檢查、合理診療，推行同級醫療機構檢查結果互認，以減輕群眾看病就醫負擔。3.認真落實《病歷書寫基本規范》，每月定期進行病歷點評，規范病歷書寫行為，強化病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.學習《電子病歷基本規范》和《電子病歷系統功能規范（試行）》，為下一步推行電子病歷應用及規范電子病歷系統建設打下基礎。5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診工作、各科做到設備完好，人員做到及時處置應激事件。6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強醫療機構院務公開意識，推動醫療機構進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

(五)進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》及相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

醫院要根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。各科要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，努力為精神病人住院創造良好的環境，逐步減少或取消患者家屬陪護的局面。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。醫院深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院臨床一線護士占護士總數的比例不低于95％，依據各病房(病區)護理工作量和患者病情配置護士，力爭實現病房護士數與實際床位數的比例應當≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

(六)繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求： 1.醫院主要負責人作為本機構醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全本機構醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；同時做好第二類以上醫療技術報批審核工作，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.加強建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定本機構手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.醫院建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案并組織實施。(七)貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.完善醫院藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。8.逐步創造條件探索建立臨床藥師制。

(八)進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。1.繼續推進與落實“病人安全目標”。2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

(九)貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、檢驗室、各病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。(十)根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對醫療機構內實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點檢查制度建設、硬件設施、人員管理、應急處置、執行落實等方面情況。

(十一)貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求： 1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，按指定的血站確保臨床用血安全。

2.建立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.醫院各臨床科室應當根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液。

4.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

(十二)加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確單位領導安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安全使用。

3.確保消防設施、設備配置齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處置和逃生演練。5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫療機構的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。(十三)認真開展全國《病歷書寫基本規范》《抗菌藥物專項整治活動》。(十四)貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、核醫學、介入放射學的防護管理工作，做好如下幾點。1.按照放射診療管理規定，做好本轄區內放射診療行政許可工作，嚴格規范行政許可程序；

2.做好工作區域內的防護工作；

3.科室建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專(兼)職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.科室做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作； 6.合理配備使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

(一)動員部署(2016年4月)。

1.下發文件，成立領導小組，召開動員大會，開展宣傳發動。2.活動范圍：全院各科室。

(二)組織實施(2016年5月—10月)。

1.貫徹落實。省級衛生行政部門和各級各類醫療機構要按照統一部署，全面開展2016年“醫療質量萬里行”活動。繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.醫療機構自查。各醫療機構要在2016年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員要嚴肅處理。

3.接受上級衛生行政部門的指導檢查。(三)總結交流(2016年11月-12月)。

年底前把本單位2016年“醫療質量萬里行”活動開展情況總結上報衛生局。開展“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現。2016年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革，重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質量萬里行”活動目標，促進醫院全面工作再上新臺階，保證醫療安全，提高質量，改進服務是事前和今后工作的重中之重。我們要認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導，不斷強化醫療機構和醫務人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。

全體職工必須高度認識，把服務好、質量好、醫德好、群眾滿意作為目標要求，不斷改進自己的工作，指導自己的行為。

通過此項工作的開展，醫院力爭實現醫院管理和醫療質量管理控制逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展目標,不斷提高醫療服務的水平和質量。