第一篇：醫療質量考核整改報告

2010年醫療質量考核整改報告(1000字)

醫療質量考核整改報告

根據衛生局關于醫療機構醫療質量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改意見、措施和具體整改責任落實匯報如下：

一、我院醫療質量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進行監督檢查，督促核心制度的落實，檢查結果以質量分的形式與醫院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫療質量和醫療安全管理的持續改進。

（二）加強了醫療質量和醫療安全教育，醫務人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質量安全教育，并與各科室有關人員簽定安全責任書。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質量安全”等培訓。安全檢查檢查結束后，院質量控制科召開會議，認真研究分析檢查中發現的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業務骨干會議進行質量講評，有效促進了醫療質量的提高。

加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫務科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務必達95%以上。

（三）健全了防范醫療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴格按照《護士條例》規定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學習、業務講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術期患者實施術前訪視和術后回訪，設計了規范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。

（五）、醫院感染管理（1）建立健全了醫院感染管理組織

根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業務院長擔任醫院感染管理辦公室主任，（2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實

我院根據實際情況和任務要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實、責任到人。每年召開醫院感染管理會議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發現的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識

（4）認真開展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發生醫院感染爆發流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進、儲存和發放，“三證”齊全。各科室按需領取，做到先領先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之

一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進行了制度建設，匯編了各種法律法規、制度及各級人員職責。要認真組織學習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》、《醫療質量與安全管理手冊》，醫務人員務必掌握相關法律法規、核心制度、人員職責，2010年5月份組織一次全員法規、制度、職責等有關知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫務人員的質量管理基本知識的學習，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。4月底，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平。

3、加強病案質量的管理。

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設置處方權限，保證制度的落實。提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

1、根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。讓醫務人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務人員從業的行為規范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受人尊敬的醫務人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務公約的內容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務人員在醫院執業時要有好的服務態度。態度決定一切，只有端正態度，才能認準出發點。要時時刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態上崗，把自己陽光的一面充分地展現給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少糾紛發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必

須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

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薦對社會主義新農村建設的思考 薦軟環

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薦義務植樹造林示范基地實施方案

薦學校軟環境建設整改方案

第二篇：質量考核整改報告

關于省水利廳對XXX水庫工程建設質量工作考核存在問題的整改落實情況的報告

XXX水務局：

2018年7月19日，山西省水利廳第一考核組對XXX水庫樞紐工程進行了質量管理工作考核。2018年8月6日，收到《山西省水利廳關于

XXX水利建設質量工作考核存在問題的整改通知》（晉水基建便[2018]50號）后，我局高度重視，立即組織各參建單位就考核中發現的問題，逐條逐項進行了整改，現將整改落實情況報告如下：

一、對存在的主要問題的整改落實情況

1、項目法人質量管理不規范

針對“XXX水庫樞紐工程未辦理開工備案手續”的問題，XXX水庫建設管理公司已向我局補辦了開工備案手續。

2、設計單位質量管理不完善，強制性條文檢查不規范 針對設計單位設代組人員變更請況，設計單位已補交設代人員變更申請報告XXX水庫建設管理公司以XXX水庫工程設計函[2017]11號作出批復，同意人員變更；

設計單位已保證按照合同要求派駐現場設代，現場設計代表根據施工情況保證至少一名設代組長或副組長常駐工地現場配合工作，設代組長根據工地需要隨時到項目現場配合工作；

設計單位的設代組組長已重新簽訂了工程質量終身責任制承諾書。

3、監理單位質量控制不到位

監理單位已于2018年7月20日對混凝土抗凍性能指標進行了平行檢測，試塊已送至山西省水利基本建設工程質量檢測中心站，正在等待試驗結果。

4、施工單位質量保證體系不健全

根據設計單位提出的檢測指標，施工單位對《渾源縣王千莊水庫工程大壩建筑安裝工程試驗檢測計劃》中關于堆石混凝土檢測項目進行了補充完善，增加了聲波檢測內容。

二、對整改要求和建議的落實情況

按照省水利廳提出的整改要求和建議，監理單位按照監理規范（SL288-2014）對監理細則進行了補充完善，制定了《XXX水庫工程強制性條文監理檢查制度》，對施工單位的專項施工方案、試驗成果文件進行了強制性條文符合性審查、審批；

施工單位編寫了《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程質量事故應急預案》（省三建局[2018]技案006號）、《XXX水庫工程大壩建筑安裝工程高溫季節施工專項方案》（省三建局[2018]技案007號），監理單位已批復。

特此報告

XXX水務局 二〇一八年八月十七日

第三篇：醫療質量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫院

醫療質量檢查整改報告

為進一步加強醫療質量，規范醫療行為，消除安全隱患，保證患者就醫安全，構建和諧的醫患關系，縣衛計局醫政科1月11日對我院進行的醫療質量檢查；我院根據檢查、反饋情況，立即組織醫務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現將有關自查及整改情況匯報如下：

一、領導重視 認真組織安排

根據檢查組反饋情況，院領導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統一思想、提高認識、轉變觀念。各科室負責人要加強領導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫療文書質量管理，嚴格執行病歷書寫基本規范，對病案質量實施全程監控和管理，進一步加強醫德醫風建設。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫療操作規范和醫療法規，加強全體醫務人員的責任意識。確保醫療技術人員自身技術素質的不斷完善和更新。會議強調，醫療質量和醫療安全是醫院賴以生存和發展的生命線，是醫院構建和諧醫患關系的基礎。我們要以此為契機，強化質量安全意識，堅持安全第一，質量第一，服務第一。各崗位要規范醫療行為，切實履行職責，嚴格執行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫療核心制度的執行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫院感染管理措施、加強藥品和醫療器械臨床應用管理、建立健全醫療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫務人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫德醫風和相關法律法規的學習，熟記各項規章制度及各科室操作規程并嚴格執行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫學知識，提高自身的專業技術水平，提高醫療質量。

三、整改措施

1、加強職工的醫療安全教育培訓，提高醫護人員的責任心和醫療安全防范意識。

2、完善質量管理體系，成立以院長任主任的三級醫療護理質量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質量管理小組季查的管理方法，采取現場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結合的具體措施，以控制醫療護理質量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關記錄。將核心制度納入我院“醫療質量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執業資格考試培訓，加強無證執業人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發放群眾對醫院的滿意度調查表。

四、今后工作方向

我院要通過規范醫療行為、狠抓醫療質量和醫德醫風的建設，使醫院整體面貌得到改善，全院工作秩序規范，全體職工的工作熱情和服務態度明顯提高，醫療安全意識增加，依法規范執業，醫療核心制度執行嚴格，病歷書寫質量提高，基本技能操作規范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業務主管部門領導下，認真學習各項法律法規，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新。依法執業、規范執業，將規范醫療行為同狠抓醫療質量有機的結起來，作為一項長期的工作任務。領導小組定期和不定期進行全面檢查，發現問題及時解決，徹底消除醫療安全隱患，杜絕任何違法違規行為的發生。更好地為當地居民提供優質、安全、高效、廉價的醫療服務，當好當地居民的健康守護神。

昌樂三〇九醫院

第四篇：公安縣中醫醫院醫療質量整改報告

公安縣中醫醫院醫療質量管理整改報告

根據縣衛生局專家對我院“醫療質量荊楚行”活動進行督查的情況及《整改通知書》的意見，我院領導非常重視，及時召開領導班子專題會議及中層干部、臨床科室、職能科室等相關部門會議，通報了我院醫療質量的相關情況和存在問題，認真剖析了原因，并要求各科室要以此為契機，針對我院現狀，落實整改，進一步加大管理力度，落實各項規章制度和技術操作規范，確保醫療質量，提高我院服務水平。現將整改措施匯報如下：

一、嚴格落實醫療質量核心制度管理

1、進一步提高醫務人員的業務素質。

醫務科和科教科的組織和安排，我院全科組織專門時間學習核心制度，4月份將進行一次考試，考試成績張榜，技、護要學習了解，醫生要求掌握，努力提高全院醫務人員的整體素質。

2、嚴格落實三級醫師查房制度。

由醫院統一制定各科大查房時間，醫務科，業務院長隨時抽查。查房落實情況與科主任考核掛鉤。主治醫生分組每天查房一次，住院醫生一天三次查房，對查房內容要詳細記載，要求有明確的指導性意見，由下級醫生送上級醫生簽字，對不按照所規定的時間查房的醫師會進行相應處罰，將三級醫師查房制度進一步規范化。

3、完善疑難、死亡病例討論制度。

凡遇一般病例討論，由科主任主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案，并做好記錄備查。重大疑難病例由醫務科組織院內外大會診，討論前應做好充分準備，經治醫師應將有關資料（如病史、各種化驗單、檢查單、X光片、病理報告等）加以整理，提出討論目的、要求和初步診斷、治療意見，事前提供病情摘要，要求參加討論人員做好充分準備。要求各科室按病例討論記錄要求，規范記錄，對缺項、漏項按制度處罰。特別要求主持人及時在記錄上簽字，凡未簽字按未記錄處理。凡死亡病例，一般均在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論。

4、加強培訓管理，不定期舉行全院質量管理教育和制度考核，納入醫護人員正常考核內容，對違反醫療衛生法律規范、規章制度及技術操作規程的人員進行處罰和強化教育，最大程度上讓全院醫務人員掌握各項制度。

5、規范病歷文書書寫制度，加強對歸檔病歷的終末監控。規定各科室將當月的歸檔病歷進行復審，查漏補缺。醫務科和病案室將每個月進行抽查，將病歷質量與科室、個人的經濟效益掛鉤。加強對病歷規范的管理，將是我院一項長期的重點任務。

6、繼續堅持每月召開一次全院科室質管員會議，加強對醫療質量的監督管理。

二、嚴格落實藥事管理有關規定

逐步規范麻醉藥品處方權的開具，強化培訓，對執業醫師、執業藥師進行規范化培訓，組織學習《執業醫師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規定》及醫院制定的相關規章制度。培訓結束進行考試，成績合格的執業醫師授予麻醉精神藥品處方權。我院將取得處方權的醫師簽名樣本集中起來，分別放在各藥房，使藥品的開具發放更具規范性。醫師不能為自己開具該類藥品；不能超劑量、超范圍開藥；代辦人相關資料不齊時不能開具藥品；未親自診查患者不能首次開具藥品；患者未簽署知情同意書不能開具藥品。杜絕未取得麻醉、精神藥品處方資格的醫師擅自開具麻醉精神藥品。

三、進一步加強急診救護的管理

整合急診室、ICU等科室資源，建立包括“院前急救、院內急救、急救監護”三大功能完善的急診救護系統；規范急診科管理制度與診療常規，重申急診值班人員職責。定期舉辦急診急救知識強化培訓班，對急救人員進行培訓考核，對不具備急診救護資格的人員進行解聘處理，以保證醫院急診救護質量，提高為人民服務的水平。

四、規范醫院感染管理

健全醫院突發公共衛生事件、感染管理、傳染病管理的疫情報告，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。我院將進一步建立并落實醫院感染管理的規章制度、工作規范；設立醫院感染管理部門以及指定專（兼）職人員負責醫院感染預防與控制工作；嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范和無菌操作技術規范、隔離技術規范；對消毒藥械和一次性醫療器械、器具的相關證明進行審核；為醫務人員職業暴露提供衛生防護。對違反上述情況、未采取預防和控制措施或者發生醫院感染未及時采取控制措施，造成醫院感染暴發、傳染病傳播或者其他嚴重后果的，對負有責任的主管人員和直接人員給予降級、撤職、開除的行政處分。

五、加強護理隊伍的管理建設

1、組織護理人員學習各項規章制度、崗位職責和工作標準，做到人人掌握，嚴格執行。

2、認真落實各項基礎護理措施：保持床單位的整潔和規范；落實病人的生活護理，保持三短九潔；保證病人臥位舒適、安全，保持肢體功能位置；保持各種引流管、導管位置正確，引流通暢，定時更換。

3、強化護理常規的落實，對于各種疾病的護理措施，護士要學習掌握，并認真執行，切實讓患者受益。

我院將通過以上系列措施對醫院所存在的醫療護理質量問題進行徹底整改，通過整改以提高全院醫務人員質量安全意識和醫療護理業務水平，防止醫療糾紛的發生，切實做到保障人民群眾身體健康。

公安縣中醫院

二0一一年三月二十五日

第五篇：迎醫療質量萬里行整改報告

朝陽區第二醫院

迎質量萬里行復查整改工作報告

“醫療質量萬里行”活動，是衛生系統進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是衛生系統全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。

2011年，醫院先后接受了XX醫管中心和北京市衛生局“醫療質量萬里行暨三好一滿意”活動督導專家組的全面檢查。上級專家在充分肯定醫院整體工作的基礎上，對醫院存在的一些問題也提出了寶貴的意見和整改建議。

醫院高度重視此次檢查結果，將專家組查出的問題作為全面提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系的重點落實項目。

醫院先后8次召開專題會議，研究整改方案，督促整改落實。為了使自查整改過程達到不回避問題、不走過場的目的，五位院領導按照分管內容交叉督導的原則，帶領相關職能部門組成整改工作自查小組。各組分別針對相應問題展開認真、細致的自查整改工作。現將整改過程做如下匯報。

一、宣傳組：

（一）專家組提出的問題：

1.對于典型人物的宣傳渠道較為單一。

2.健康宣教內容主要針對糖尿病，其他病種宣教材料較少。

（二）整改情況：

1.通過網絡、電視、廣播等多種宣教手段加強典型人物的宣傳。2.豐富健康宣教內容。醫院外科、心內科、神經內科等科室制作具有科室特色的展板，使患者了解醫院各科的特色，擴大就醫群體范圍。

二、監察組：

（一）專家組提出的問題：

1.院務公開檢查沒有進行量化考核。

2.廉政風險防范管理工作應有A級 B級 C級權力的劃分,并找出風險點,提出防控措施。

（二）整改情況：

1.制定院務公開檢查表，進行量化考核。

2.按照廉政風險防范等級和重點劃分A、B、C、D、E五個等級，根據風險等級分別制定相應的防控措施。

三、醫療組：

（一）專家組提出的問題：

1.落實各項核心制度（如手術核查、手術風險評估等），保障患者安全目標

2.病歷存在的拷貝現象，特別是首次病程記錄、病例特點完全拷貝入院記錄現病史、既往史、查體、輔助檢查。

3.臨床路徑未按要求制定本院化的臨床路徑文本和表單，患者入組率較低。

（二）整改情況： 1.醫院相關職能部門將醫療工作制度刊印成冊，加強臨床醫師學習，平日運用醫療質控檢查加強監督考核，加深醫務人員對制度的理解。嚴格執行手術安全核查、手術風險評估、麻醉術后訪視、危急值報告等制度。建立切實可行的醫療不良事件制度與報告流程，相關職能科室加強對醫療安全不良事件的分析、總結與反饋，積極查找醫療環節中的風險點，切實保障患者的醫療安全。

2.（1）設立專人、加強管理。為了加強臨床科室病案質控管理，進一步提高對病案質量檢查的廣度和深度，醫務科特增設高級職稱病案質控干事一名。每月運行病歷檢查率不少于全院的20%，終末病歷檢查率為100%。（2）完善制度、加強培訓。進一步完善《朝陽區第二醫院病歷書寫規范》，并新制訂了《朝陽區第二醫院病案處罰暫行管理辦法》，其中針對病歷復制粘貼錯誤等各類問題提出了具體處罰標準，對屢次書寫病歷不合格的科室進行經濟效益處罰。同時醫院選派病案質控醫師參加協和醫院舉辦的病歷書寫規范培訓班，不斷提高醫院病歷書寫水平。

3.醫院組織各相關臨床科室進一步學習、理解臨床路徑內容，并依據本院實際情況，修訂臨床路徑文本和標準，同時探索實施臨床路徑獎懲制度。

四、急診組

（一）專家組提出的問題及建議：

1.急診布局流程欠合理，急診掛號、急診分診與急診搶救室不在一起，對病人的分診和搶救存在一定影響。2.急診檢驗開展的生化指標相對少一些，對患者疾病的診斷相對不足。

（二）整改情況：

1.醫院通過完善危重患者急救綠色通道，以及落實搶救患者先診療后結算等措施，在醫院空間有限、患者數量激增的情況下，全力保證急危重癥病人獲得及時、有效的搶救治療。2.目前急診檢驗可開展的生化指標已增至43項。

五、護理管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.護理部未建立完整的管理體系，科室各項護理規章制度、崗位 職責、工作流程未充分體現專科特點。有些項目制定時間比較陳舊，（有2005年制定的制度，至今未修訂），需要進一步修訂，體現持續改進。

2.提問部分護士，對崗位職責、工作流程、病情觀察及護理要點掌握不熟練。

3.未將本院細化的護理等級標準進行公示。

4.不良事件上報率低，截止到今年8月下旬，內、外科病房均無一例不良事件上報，全院僅兩例。

5.護理安全措施落實有待改進，內、外科浴室內均無防跌倒標識。防跌倒、防墜床標識在病房內固定粘貼在所有病床上，未起到對每個病人個體安全防護措施的實施。

6.未采取多種形式的健康宣教，提問護士健康教育知識，均未能熟悉掌握。

7.醫院后勤保障支持系統不太完善，口服藥、靜脈給藥均由護士去藥房領取。

8.醫院、科室均有績效考核制度、激勵措施，但無具體落實。

（二）整改情況：

1.各臨床科室常規、崗位職責已經完成，護理部已將制度、流程、預案完善。

2.要求護士長做好本科護士的專科知識培訓工作，要求護士熟練掌握崗位職責、工作流程、患者病情，護理部定期檢查。3.要求護士長、護士實事求是，主動上報護理不良事件。4.護理部已將分級護理標準公示上墻。5.內、外科浴室內防跌倒標識已貼。

6.醫院提供多種方式的健康宣教材料（如印制的手冊、張貼畫、宣傳板等），要求每位護士均具有健康宣教的能力，護士長、護理部定期進行督導檢查。

7.各病區已經落實了績效考核激勵措施。未解決的問題：

病房的中心藥房未做到下收下送，集中供應，醫院將進一步協調解決。

六、醫院感染管理

（一）專家組提出的問題與建議：

1.手術器械在手術室單獨清洗，由于設備不到位，存在清洗不到位的 問題，如關節部位、腔隙的內壁等。2.ICU病房內洗手設施少，未達到衛生部相關規范要求（如單間一個洗手池、每2張床一個洗手池的標準），手消位置安排不合標準，病人的排泄物處理存在隱患。3.內窺鏡室消毒清洗間未達到衛生部相關規范要求，未配備超聲清洗設施。

（二）整改情況： 1.醫院器械科與相關科室商討購置硬式內鏡專用超生清洗機及清洗槽，力爭三個月內完成修建規范的硬式內鏡清洗消毒間任務。2.護理部與手術室、供應室進一步協調、安排，根據科室需求，適當增加護理人員及備用手術包，逐步將手術器械送到供應室集中清洗消毒，實現手術器械的集中供應。3.對手術醫師加強手衛生的管理、監測，護士在處理病人排泄物時做好個人防護。

4.仍未落實：配備超聲清洗機。

七、血液透析室建設管理

（一）專家組提出的問題及建議：

1.布局需要改進（更衣室在透析中心以外）； 2.無污物通道； 3.透析室空間略顯擁擠；

4.建立腎科病房有助于解決危、重、急、難病例

（二）整改過程： 1.與醫院感染科溝通，建立了在無污物通道情況下感染控制科的建議文檔（已經存入血液透析室管理文檔內）。

2.為了解決透析室醫療搶救通道不暢通的問題，滿足透析病人快速增長的需求，醫院已逐步更換現有透析用床。未解決的問題：

1.結合醫院實際情況，目前不能建立腎科病房。

2.透析室患者更衣室的布局問題。（由于歷史原因，在血液透析室無法遷移的情況下，患者更衣室的位置難以轉移到血液透析中心內。）

八、實驗室生物安全和質量控制

（一）專家組提出的問題及建議：

1.北京市檢驗結果互認飛行檢查結果4項不合格。

2.實驗室環境有改善，但實驗室分區不明確，不符合醫學實驗室生物安全要求。

（二）整改情況：

1.已對生化儀和血球儀進行調試、保養,努力達到北京市檢驗結果互認飛行檢查要求。

2.已將HIV初篩實驗室搬離。（照片）

九、輸血組

（一）專家組提出的問題：

1.血庫選址與愛滋病實驗室相鄰，對儲血安全存在較大安全隱患。2.輸血管理文件存在欠缺：文件不全（未建立輸血治療知情同意簽字制度）、因此在臨床輸血管理中臨床醫生應該履行的告知義務和如何填寫和完善同意書的內容，沒有依據文件制度的建立無可行性，缺乏可操作性：急診緊急用血不進行交叉配血、Rh陽性病人緊急用血首選同型陰性血制度文件中輸血相關文案名稱與實際使用表單名稱不符。

3.輸血病歷中存在問題：輸血前相關檢測報告中無標本采集時間標注，從病歷中對急診用血病人的輸血缺乏時效性；輸血治療知情同意書修改痕跡明顯。

（二）整改情況：

1.現將HIV實驗室與檢驗科值班室位置對換，血庫現位于值班室與無菌室之間，相對遠離污染源。

2.現已制定輸血治療知情同意簽字制度，使臨床醫生填寫及完善同意書的內容有所依據；急診緊急用血對不合理的用血情況進行修改，仍然按照同型輸注，交叉配血相合后發放血液的原則；制度文件中相關文案名稱錯誤現已修正。

3.定期進行全院輸血知識培訓，規范輸血病歷及相關表格的填寫；加強對輸血病歷的監督檢查，發現問題及時整改；檢驗科報告單中病房化驗單上計劃蓋章注明標本采集時間。

十、影像組

（一）專家組提出的問題：

1.科室內應設立質量控制小組或專人監管，加強輻射安全及儀器質量控制知識的學習及培訓。

2.對各類病人檢查的輻射劑量應有一定的數據記錄。

（二）整改情況：

1.按照要求基本完成了質量控制小組的建設，并且由專人監管，積極參加及學習了質量控制相關知識。

2.申請了CT的PACS系統和診療機器的輻射劑量數據檢測軟件，逐步完成硬件及軟件質量的雙優。

十一、藥事管理

（一）專家組提出的問題：

一、抗菌藥物專項治理：

1.今年上半年住院病人抗菌藥物使用強度較高（101.18DDD）2.圍術期I類切口預防使用抗菌藥物使用檢查發現3個問題：部分病例預防用藥，藥物選擇不當，如選擇三代頭孢、喹諾酮類等；多數病例抗生素用藥時間偏長，近一半病人用藥時間大于3天；用藥時機不正確：術前不用術后給藥。

3.進一步加強特殊使用抗菌藥物審批程序的管理，簡化流程，落到實處，記錄可追溯。

二、藥劑科人員和硬件

1.臨床藥師數量尚未達標，工作尚未常規化，希望進一步加強醫藥護的治療團隊建設。

2.藥劑科硬件配備方面：藥學專業技術人員占全院衛生技術人員比例未達標，僅5.7%；高級職稱人員比例不達標；藥劑科工作用房面積不足，中心藥房和藥庫面積不達標。

（二）整改情況： 1.針對抗菌藥物使用強度高及圍手術期I類切口預防用藥物欠規范等涉及抗菌藥物整治活動的相關問題。醫院一方面科學調整抗菌藥物目錄，以滿足臨床用藥需求，另一方面加強醫師對相關知識、制度、規范的學習。同時醫院加強監督與獎懲力度，逐步修訂《朝陽區第二醫院抗菌藥物專項整治活動獎懲辦法》。截止到 2012年2月，醫院住院患者抗菌藥物使用率42.16%,I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例41.67%,接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率85.47%,抗菌藥物使用強度最低達到58.3DDD。

2.特殊使用抗菌藥物審批程序已進一步簡化，患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，需經抗菌藥物臨床應用專家組成員會診同意后，由具有副主任醫師及以上職稱人員開具處方，方可使用。門診醫師不得開具特殊使用及抗菌藥物處方。緊急情況下醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于一天用量。

4.未解決的問題：

1.關于臨床藥師數量及藥劑人員結構問題，醫院正積極努力通過招聘相關人員。

2.關于工作用房面積等問題，暫時尚未解決。

總之，醫療質量、醫療服務、醫療安全是醫院發展永恒的主題。按照“醫療質量萬里行”活動要求，醫院將會在上級衛生行政部門的指導下、院領導班子的統一帶領下，進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動醫院全面工作穩步、持續的發展。