第一篇：2014年三季度門診醫(yī)療質(zhì)量考核報告

2014年三季度門診醫(yī)療質(zhì)量考核報告

2014年9月17日至18日公司質(zhì)控小組對我門診部進行了為期兩天的醫(yī)療質(zhì)量考核，分別對醫(yī)療、護理、臨床輔助科室（化驗室、B超室、心電圖室）、藥房、藥庫進行了全面系統(tǒng)的檢查并觀摩了門診舉行的急救演練。通過檢查發(fā)現(xiàn)了門診工作中存在的一些問題并提出了相關(guān)的意見和建議，在今后的工作中我們將對考核發(fā)現(xiàn)的問題進行整改。具體如下：

一、進一步完善和落實查房工作，除門診主任和醫(yī)務(wù)科人員外，必須有各小組

護理組長和各科主任參加。重點檢查內(nèi)容：

1、醫(yī)療文書和護理文書的完善情況，（門診處方、病歷、門診日志的登記、傳染病的登記及報告記錄、護理交接班記錄、每月科室質(zhì)量考核記錄、搶救藥品的消耗及領(lǐng)取記錄、衛(wèi)生宣教記錄等）；

2、通過查房督促部分科室完善消毒隔離措施，徹底改變以往臟、亂、差工作環(huán)境，建立和養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣；

3、查房結(jié)束后必須對各科的工作情況和衛(wèi)生狀況進行詳細(xì)的點評并制定相應(yīng)的整改措施，由各科主任和護理組長負(fù)責(zé)落實；

4、每周查房要詢問醫(yī)療、護理核心制度的落實情況，使每個醫(yī)生、護士做到心中有數(shù)，能正確對待和處理醫(yī)護工作中出現(xiàn)的問題，防止差錯事故的發(fā)生。

二、對五官科考核發(fā)現(xiàn)的問題，門診主任迅速做出了整改方案。

1、將五官科納入門診管理體系，按公司要求一視同仁進行規(guī)范化管理；嚴(yán)格遵守本門診的規(guī)章制度和管理方案，服從門診主任的調(diào)度和安排；科室上下班時間、人員請假休息由門診主任審批。

2、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，加強無菌操作觀念，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。

3、五官科負(fù)責(zé)人要制定整改措施和具體的整改方案并上交門診主任審批，由醫(yī)務(wù)科協(xié)助落實，爭取在下次公司季度考核中達標(biāo)。

三、醫(yī)務(wù)科必須在規(guī)定的時間內(nèi)完善科室臺賬，臺賬的內(nèi)容要進一步充實完善 ；做好每月質(zhì)控，將質(zhì)量控制和職工績效掛鉤，具體為將各科考核內(nèi)容細(xì)化，按照一定的百分比進行考核打分，對低于80分以下的科室和個人給予適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟處罰，促使醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。

四、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)方面：除了每周開展的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和每月門診舉行的急救演練外，醫(yī)務(wù)科將所學(xué)的重點內(nèi)容以試卷的形式對各科進行月考核。

五、定期召開門診急診小組和門診質(zhì)量管理小組會議，做到定期溝通交流，相互學(xué)習(xí)討論，制定出與門診相適應(yīng)的學(xué)習(xí)計劃。通過反復(fù)的演練、培訓(xùn)結(jié)合臨床實踐，不斷地提升急救小組人員搶救水平。

六、加強庫房、藥房管理，按標(biāo)準(zhǔn)保管和存放抗生素與生物制品，完善醫(yī)用耗材管理。藥庫和藥房一定要有溫濕度記錄表，并由專人記錄保管，庫房溫度要保持在20℃以下。

第四季度我們將公司考核發(fā)現(xiàn)的問題進行列表，并制定相應(yīng)的措施和考核標(biāo)準(zhǔn)，逐步整改，努力提高醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)務(wù)科

第二篇：2017年三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

2017年第三季度醫(yī)療質(zhì)量考核分析記錄

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理科室達到根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，醫(yī)療水平的高低、醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展?？剖裔t(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)院考核科室運行情況的重要內(nèi)容。2017年以來內(nèi)科把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患以及杜絕醫(yī)療事故發(fā)生當(dāng)作醫(yī)療活動重中之重的任務(wù)，現(xiàn)將2017年二季度內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量運行情況總結(jié)如下：

一、組織構(gòu)建，監(jiān)督及保障科室醫(yī)療及護理質(zhì)量 2017年呼吸內(nèi)分泌科根據(jù)科室人員變動情況，重新修訂醫(yī)療質(zhì)量與安全醫(yī)小組成員，明確各質(zhì)量控制小組職責(zé)，定期組織全科醫(yī)護人員學(xué)習(xí)患者安全相關(guān)制度及18條核心條款相關(guān)制度，并進行針對性的考核。各質(zhì)量安全管理小組定期對科室醫(yī)療護理質(zhì)量與安全進行監(jiān)督、檢查、評價，并制定改進方案，科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作改進有成效。

二、加強培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中，始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，科室采取定期不定期多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)水平和能力。

三、2016年醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)完成情況月份 入院人數(shù) 出院人數(shù)平均住院日 人均費用 基藥 藥比 抗菌藥物使用率 抗菌藥物使強度 微生物送檢率 病床使用率 臨床路徑入組率

1月 242 246 6.81 2657.51 82.08% 27.10% 91.02% 140.7 83.41% 119.40% 6.15% 2月 194 194 7.19 2791.12 79.62% 29.30% 93.03% 134.09 91.16% 109.20% 93.30% 3月 225 231 6.52 2875.32 79.08% 26.50% 94.32% 133.21 88.89% 112.64% 87.50%

1、出入院人數(shù)及人均住院費用分析： 2、2016年第一季度（1、2、3月份）我科出入院人數(shù)、人均費用情況看，我科一季度共收治患者661例，出院671例患者，平均費用2774.65元，較去年同期入院人數(shù)增加32人次，出院增加43人次。收治患者例數(shù)增呈長趨勢。呼吸內(nèi)分泌科收住院的呼吸道疾病患者老年居多，患者人數(shù)逐年增加，病區(qū)患者管理尤為重要，加強病區(qū)患者病情變化監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)及時處理，保證醫(yī)療安全。

3、平均住院日分析：

2016年一季度呼吸內(nèi)分泌科平均住院天數(shù)6.84天，1-3月均控制在9天以下，且一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)呈逐漸下降趨勢。我科在保證醫(yī)療安全前提下，不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平，為患者提供最適宜的診療方案，縮短患者住院天數(shù)，加快周轉(zhuǎn)，2016年一季度平均住院天數(shù)指標(biāo)控制良好，無一例住院超過30天患者，繼續(xù)加強平均住院日監(jiān)管。努力完成醫(yī)院指標(biāo)。

4、合理用藥 數(shù)據(jù)分析：2016年一季度我科基本藥物使用比例80.26%，較去年同期增加31.55%，超額完成指標(biāo)29.26%；微生物送檢率87.82%，超出指標(biāo)28.82%，超額完成指標(biāo)。門診基藥使用比例、門診抗菌藥物使用率，藥比均等指標(biāo)，均控制在指標(biāo)范圍內(nèi)，呈良性運作。仍然存在一定的問題，尤其是我科抗菌藥物使用超標(biāo)。存在問題：一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使用率92.79%，較去年同期下降2.5%，但一季度抗菌藥物使率仍超出醫(yī)院指標(biāo)指標(biāo)個2.79百分點。一季度呼吸內(nèi)分泌科住院抗菌藥物使強度136 DDDs，較去年同期減低16.27IUD,超出醫(yī)院指標(biāo)6IUD。個別醫(yī)師特殊用藥，病程記錄中無相應(yīng)的用藥目的分析，存在不合理用藥。原因分析

呼吸內(nèi)分泌科主要收治病種社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管炎、支氣管擴張癥，抗菌藥物使用主要以治療性為主，抗菌藥物使用中青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類是住院患者使用最多的3類抗菌藥物,其中尤以阿莫西林克拉維酸鉀使用率最高,且單獨使用為主。使用超出指標(biāo)。診療過程中個別醫(yī)師對抗菌藥物使用掌握不到位，尤其是劑量、時間掌握不當(dāng)，導(dǎo)致抗藥物使用時間超長，使用劑量過大，抗菌藥物使用強度超標(biāo)。且病程記錄書寫不認(rèn)真，未進行用藥延長原因分析。

整改措施： 2016年經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及藥劑科相關(guān)人員討論我科抗菌藥物使用率及使用強度指標(biāo)已調(diào)整，醫(yī)院與科室簽訂2016年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，我科抗菌藥物使用率為：<90%。抗菌藥物使用強度：<130 DDD。2016年我科嚴(yán)格控制抗菌藥物使用相關(guān)指標(biāo)，規(guī)范抗菌藥物使。努力完成2016年責(zé)任指標(biāo)。加強抗菌藥物的合理用藥的管理及監(jiān)督，加強預(yù)防用藥、治療、聯(lián)合用藥的規(guī)范和管理，嚴(yán)格評估患者病情，使用療程及使用劑量方面嚴(yán)格評

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

2010年醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告(1000字)

醫(yī)療質(zhì)量考核整改報告

根據(jù)衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落實匯報如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：

（一）我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進行監(jiān)督檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

（二）加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

我們通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，并與各科室有關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了“醫(yī)療質(zhì)量安全”等培訓(xùn)。安全檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

加強三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。

（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機制。

（四）護理管理方面

（1）護理管理組織

能夠嚴(yán)格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。

（2）護理人力資源管理

每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理

樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

（五）、醫(yī)院感染管理（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問

題，布置下一時期的工作重點。

（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識

（4）認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一購進、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。

二、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。

個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的象記流水帳。

2、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

三、整改措施：

（一）進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之

一。首先要加強醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進行了制度建設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)》、《醫(yī)院常用法律法規(guī)選編》、《醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊》，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)，2010年5月份組織一次全員法規(guī)、制度、職責(zé)等有關(guān)知識的考核，成績記入個人檔案。加強醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進行一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。4月底，醫(yī)務(wù)科要組織一次技能考核，提高醫(yī)務(wù)人員的操作水平。

3、加強病案質(zhì)量的管理。

要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。

要進一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)衛(wèi)生部《進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗 菌藥。

（三）進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

1、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》的要求，對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：“醫(yī)家首在立品”，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位醫(yī)師都要熟記《醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容》，要真正樹立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

2、院辦要制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn)出發(fā)點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。

（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境。

患者在醫(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫(yī)護人員在接診時必

須著裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫(yī)護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫(yī)療糾紛。

薦師德師

風(fēng)

學(xué)習(xí)

個人

整

改

措

施

薦對社會主義新農(nóng)村建設(shè)的思考 薦軟環(huán)

境

治

理

整

改

方

案

薦義務(wù)植樹造林示范基地實施方案

薦學(xué)校軟環(huán)境建設(shè)整改方案

第四篇：門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度

慶云縣人民醫(yī)院

門診醫(yī)療文書及處方質(zhì)量管理制度

建立良好的門診環(huán)境，配備高素質(zhì)的精良隊伍，裝備優(yōu)良的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備，落實嚴(yán)格的門診管理制度是門診工作高質(zhì)量、高水平、高效率的重要條件。其中管理是決定要素，制度又是實現(xiàn)有效管理的重要保證，因此必須高度重視門診管理制度的建立和落實，以此強化門診的崗位責(zé)任制。門診工作的管理制度主要有以下方面：

一、門診病歷制度

門診病歷是門診醫(yī)療工作的原始記錄，凡門診病人不論初診復(fù)診都應(yīng)建立門診病歷，現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)院采用的門診病人自管自帶不存檔的做法，是不符合門診管理制度的，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時會增加新的矛盾。為了有利于醫(yī)療科研、觀察病情，凡不建立門診病歷檔案的醫(yī)院也應(yīng)專門建立?？苹?qū)２〉拈T診病歷保管制度。門診病歷要求用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼、顛倒，醫(yī)師要簽全名。門診病歷一般項目如病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或家庭地址等內(nèi)容在掛號時就應(yīng)填寫清楚。醫(yī)師要將病人主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或印象診斷、治療和處理意見等記載于病歷上。每次診察都要填寫曰期，病情急重者還要填寫時間。若要請求他科會診，應(yīng)將請求目的和本科初步意見填上，若要住院或轉(zhuǎn)診者也要填寫住院原因或轉(zhuǎn)診摘要。

二、門診處方制度

嚴(yán)格門診處方制度，做到處方內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范，字跡清楚，劑量準(zhǔn)確無誤。要用鋼筆或圓珠筆（毒藥、精神藥物、放射性藥物必須用鋼筆）書寫，不得涂改，如有涂改，醫(yī)師必須在涂改處簽字；急診處方應(yīng)在處方左上角蓋有“急”字章或?qū)Ｓ眉痹\處方；處方項目應(yīng)填寫病人姓名、性別、年齡、門診號、年、月、曰，單位或住址等；處方一律用橫書形式，中醫(yī)處方要有簡要醫(yī)案，麻醉品處方要用紅字專用處方；處方藥品數(shù)量一律用阿拉伯字碼書寫、藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu），片劑、丸劑、膠囊劑以片、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量；藥名、劑型、規(guī)格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文書寫，要寫藥品全名，某些藥品名有通用商品名者可用商品名，藥名簡化及縮寫應(yīng)以國家基本藥物目錄以及全國統(tǒng)編醫(yī)藥書籍為準(zhǔn)；處方劑量一般以3曰量為宜，7曰量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情延長；麻醉藥品、毒藥、精神藥物不得縮寫或簡寫，其用量必須按有關(guān)規(guī)定使用，即精毒麻藥品每張?zhí)幏?，注射劑不得超過2曰常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不得超過3曰常用量，連續(xù)使用不得超過7天；第一類精神藥物處方每次不得超過3曰常用量，第二類精神藥物處方每次不超過7曰常用量。門診處方一般為保存一年。要嚴(yán)格防止濫用藥物，提倡合理用藥。藥房配藥發(fā)藥后，配方人、檢查發(fā)藥人都應(yīng)簽名。

三、門診登記統(tǒng)計制度

要認(rèn)真做好門診各科工作曰志的登記、收集、整理、核對和分析工作，保存原始登記報表，保證內(nèi)容準(zhǔn)確性。定期分析門診各科就診情況，分析門診病人就診規(guī)律，提出有效措施和建議。門診登記范圍應(yīng)包括各科每曰工作量、新病例登記、初復(fù)診比例、疾病分類、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或入院人數(shù)，做到曰報表、月報表按時上報。

病歷質(zhì)量管理制度作者：為強化我院醫(yī)療衛(wèi)生工作的質(zhì)量意識和服務(wù)意識，堅持“以病人為中心”，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和病歷質(zhì)量管理，增強就醫(yī)安全感，最大限度地降低醫(yī)療 1 安全隱患，防范醫(yī)療風(fēng)險，特制定本措施。

一、我院病歷書寫嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》進行書寫。

二、臨床各級各類人員必須履行各自的工作職責(zé)，不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高病歷書寫的能力和水平。

三、各科室在臨床診療活動中，必須認(rèn)真執(zhí)行保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險。

四、我院的病歷質(zhì)量控制，由醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組開展工作。病歷質(zhì)量控制分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制、終末質(zhì)量控制三個環(huán)節(jié)。

五、病歷質(zhì)量控制的基礎(chǔ)是臨床各科室，科主任是病歷質(zhì)量基礎(chǔ)控制環(huán)節(jié)的第一責(zé)任人，醫(yī)院病歷質(zhì)量督查組每月定期和不定期的對科室病歷進行抽查，病案對病案質(zhì)量作終末的檢查。

六、病歷質(zhì)量的評定嚴(yán)格按省衛(wèi)生廳出臺的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，從上述第四款的三個環(huán)節(jié)嚴(yán)格控制，并按病歷書寫缺陷的判定標(biāo)準(zhǔn)，對存在嚴(yán)重影響醫(yī)療質(zhì)量、可能造成醫(yī)療糾紛隱患問題的病歷實行單項否決制。

病歷質(zhì)量監(jiān)控管理制度

一、病歷質(zhì)量書寫要求：

1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規(guī)范》要求書寫門診或住院病歷，統(tǒng)一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當(dāng)時完成，住院病歷24小時內(nèi)完成，急診病歷書寫應(yīng)具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內(nèi)送病案室保管。住院病歷未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)一律不得出借、復(fù)印。病人出院后需復(fù)印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行 油泵復(fù)印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復(fù)印。

2、低年資住院醫(yī)生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫(yī)《住院醫(yī)師病歷書寫制度具體規(guī)定》）。進修實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。主治醫(yī)生首次病程錄必須在病人入院后48小時內(nèi)完成。科主任必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強 特種泵本科室病歷質(zhì)量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續(xù)記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應(yīng)、各項檢查結(jié)果和意義、上級醫(yī)生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫(yī)生分析意見、會診意見及更改醫(yī)囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時內(nèi)完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應(yīng)用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權(quán)，凡手術(shù)、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應(yīng)明顯的 賽泰泵閥治療方案，均必須有醫(yī)療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，對一些癌癥病人、病情嚴(yán)重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規(guī)范》為準(zhǔn)。

二、病歷質(zhì)量檢查獎懲規(guī)定

1、病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)每月對全院病歷質(zhì)量進行檢查，根據(jù)《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》（2003版），病歷量化考核>90分為合格病歷，<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)要求立即予以整改，并給予經(jīng)濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以當(dāng)月科室出院人數(shù)。

3、病歷質(zhì)控小組每月檢查結(jié)果將在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結(jié)果作為科室及個人獎懲依據(jù)。

病歷書寫制度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。

（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。

（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期和時間寫作要規(guī)范，例如1989.7.30.4［SX（）20［］am［SX］］或5pm。

（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細(xì)記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。

（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點：

（一）應(yīng)記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至?xí)r、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。

（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。

（四）對需要即刻搶救的病人，應(yīng)先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。3 

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）實習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進行。

（五）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個時內(nèi)完成。

（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。

六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：

（一）因舊病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。

（二）因新發(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。

（三）書寫再次入院記錄時，應(yīng)將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經(jīng)過，詳細(xì)記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略．但如有新情況，應(yīng)加以補充。

（四）病人再次入院后，醫(yī)師應(yīng)去病案室將上次入院記錄調(diào)出，并置于再次入院記錄之后。

（五）再次入院病歷和再次入院記錄的書寫內(nèi)容及格式同住院病歷和入院記錄。

七、表格式病歷的書寫要求與格式：

（一）表格式病歷必須包含有住院病歷要求的全部內(nèi)容。

（二）實習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師仍按規(guī)定書寫住院病歷，表格病歷由住院醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師填寫。

（三）表格式病歷入院記錄的內(nèi)容同入院記錄的內(nèi)容。

八、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應(yīng)包括主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查，診斷和診斷依據(jù)，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應(yīng)包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內(nèi)對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結(jié)果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據(jù)。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師記錄，一般病人每 l～2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應(yīng)隨時記錄。

（二）手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)及時、詳細(xì)地填入病程記錄或另附手術(shù)記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結(jié)，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄在病程記錄內(nèi)。

（四）凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。

（五）出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成，出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項檢查要點，住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復(fù)查參考。死亡記錄的內(nèi)容除病歷摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因。由經(jīng)治醫(yī)師書寫或當(dāng)班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病例應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷，死亡病例應(yīng)有詳細(xì)的死亡討論。死亡討論至少在一個月內(nèi)完成并有記錄。

（六）中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

（七）住院醫(yī)師病歷書寫要求：

1、每年至少書寫住院病歷60份；甲級病歷率≥90%；

2、病歷主要內(nèi)容由本人記錄書寫，按《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行；

3、第一年未取得執(zhí)業(yè)執(zhí)照的，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

4、在急診、輔助科室輪轉(zhuǎn)不要求書寫病歷，在病房連續(xù)時間<1年，可按月計算，但至少取連續(xù)4個月的平均數(shù)。

5、本人將所寫病案號登記在下發(fā)的登記本上，每月5號前上交月相關(guān)資料到醫(yī)教管理處匯總。

處方評價制度

1、處方的一般項目的書寫必須齊全、規(guī)范，字跡清楚，不得涂改，若有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。

2、處方內(nèi)容的書寫必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中的第二條第7～12款。

3、無正當(dāng)理由使用三聯(lián)抗菌物者，即視為不合格處方，若特殊情況必須使用，應(yīng)在處方正文第一行寫明簡要理由。

4、處方開具的其他要求必須符合“醫(yī)院處方質(zhì)量管理規(guī)范”中所規(guī)定的要求。

5、處方檢查的具體項目、要求詳見“醫(yī)院門診（病房）處方檢查評分表（試行）”，其中納入規(guī)定病種（指各類惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、情感性精神病及慢性腎功能衰竭的透析治療和列入診療項目的器官移植后的抗排異治療）和高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、慢性肝炎等需長期服藥的慢性病、老年病，處方不超過一個月量。但醫(yī)師必須注明理由。

6、處方醫(yī)師應(yīng)具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并到醫(yī)務(wù)管理處注冊簽名留樣。

7、處方考核分?jǐn)?shù)≥95分者為合格，94分以下者為不合格，不合格處方扣月獎10元/份，嚴(yán)重不合格處方扣月獎20～50元/份。

8、質(zhì)管科負(fù)責(zé)每月的處方量化考核，對不合格處方實行登記制，對于存在問題較嚴(yán)重處方在《醫(yī)療質(zhì)量通訊》上予以通報。

關(guān)于病歷質(zhì)量時間行為程序監(jiān)控考核辦法

一、監(jiān)控及考核項目

（一）時間程序：考核12個位點

1、接診時含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時間及醫(yī)師診視即刻的時間。

2、醫(yī)囑開列時間。

3、查房時指查某一病員的具體時間。

4、首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。

5、醫(yī)囑修改時間。

6、病程記錄時間。

7、病情變化時間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時間。

8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時間。

9、上級醫(yī)師診視時間。

10、與家屬溝通的具體時間。

11、術(shù)后首次病程記錄時間。

12、轉(zhuǎn)科記錄，包括轉(zhuǎn)出記錄、轉(zhuǎn)入記錄時間。以上12個時間位點要求記錄到日、時、分。

（二）行為程序考核

1、醫(yī)囑部分4個位點

⑴開列時間及簽名確切清楚。⑵醫(yī)囑符合治療原則。⑶符合書寫規(guī)范。⑷不得涂改。

2、病程記錄部分

⑴首次病程錄：須記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計劃。

⑵首次病程錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成后簽全名，無署名或署名字跡無法辨認(rèn)的記錄為不合格。

⑶病程記錄中每周必須有醫(yī)療組長查房分析意見。⑷實行三級負(fù)責(zé)制的須記錄二級醫(yī)生分析意見。

⑸明確反映病情變化，必須有生命指征、癥狀、體征、客觀證據(jù)變化情況的記錄。⑹反映治療變更動機、原因。

⑺對各種（類）檢查單的陽性結(jié)果要充分結(jié)合臨床分析。

⑻48小時內(nèi)必須有二級醫(yī)生或醫(yī)療組長分析意見，內(nèi)容包括補充病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析，以及治療計劃。

⑼診斷術(shù)語以國際疾病分類即ICD編碼為標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范使用。⑽出院記錄不得涂改或有漏項。⑾有與病人及家屬溝通的記錄。

⑿各類知情同意書必須有患者或家屬簽名。

二、考核辦法

1、抽檢病歷不少于開放病床數(shù)的1/3。

2、受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

3、受檢科室安排人員同考，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通交流、確認(rèn)。

三、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行

1、考核實行兩點否決制，時間程序位點和行為程序各1點不合要求者，或其中一程序2點不合要求者，視該病歷為不合格病歷。

2、對不合格病歷實行經(jīng)濟處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰當(dāng)月科室獎金總額除以出院人數(shù)，整改時限下月抽查時。

3、扣罰的數(shù)額上交院財務(wù)。

4、考核由醫(yī)教處組織質(zhì)管人員完成，臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。

醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控制度

1、每個月組織一次會議對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全進行分析、討論。

2、每個星期兩次（周二、周五下午），由醫(yī)院病歷檢查小組對全院臨床科室的現(xiàn)診病歷和歸檔病歷進行檢查，并做統(tǒng)計分析。

3、每季度對門急診病歷進行抽查一次。

4、每個月對各種申請單、門急診處方進行一次抽查。

5、每個月一次由抗生素檢查小組對全院臨床科室使用抗生素的合理性進行抽查，并做統(tǒng)計分析。

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度

一、病歷記錄應(yīng)該用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼、醫(yī)師應(yīng)簽全名。

二、病歷一律用中文書寫，無正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。

三、門診病歷的書寫要求：

1、接診醫(yī)師應(yīng)寫明就診時間(具體到分鐘)、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內(nèi)容，包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見等均需記載并簽字。

2、間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)同初診病員一樣的格式書寫。

3、請求他科會診，應(yīng)將本科初步診治意見及請求會診目的在病歷上填寫清楚。

4、被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在病歷上認(rèn)真記錄檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

5、門診病員需要住院診治時，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明初步診斷。

6、門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份考核分析報告

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進行了檢查、督導(dǎo)。查出醫(yī)療缺陷223項，共計扣分488分，加分項3項，共計30分?，F(xiàn)將考核結(jié)果分析如下：

一、臨床科室重點工作管理

1、危急值管理：本次檢查主要是根據(jù)科室的危急值等級追蹤運行病歷的處臵情況，發(fā)現(xiàn)部分科室在輔檢科室向臨床科室發(fā)出危急值后，臨床科室能夠迅速做出反應(yīng)并處理，但危急值記錄本不能及時記錄或記錄項目不全，在此著重指出對于不需處理的危急值（如術(shù)后D-二聚體升高），病程記錄中也要做出無需處理的原因分析。部分科室同一份病歷有兩次危急值，但病歷中無任何處臵體現(xiàn)。原因分析：部分科室管理松懈，培訓(xùn)、考核力度不夠，整改不到位，質(zhì)控組亦未履行職責(zé)。少數(shù)醫(yī)師態(tài)度不認(rèn)真或認(rèn)識不到位，尚沒有充分認(rèn)識到危急值的重要性；少數(shù)報告因工作繁忙遺忘而造成遺漏；部分是由于他人代接電話后忘記。整改意見：危急值管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心制度，醫(yī)療質(zhì)量考核組將加大對核心制度的監(jiān)管力度，責(zé)任到人。醫(yī)療、護理、醫(yī)技人員要做好處理工作，并在病歷中體現(xiàn)。加強對低年資人員，尤其新上崗人員的培訓(xùn)、管理，提高認(rèn)識，嚴(yán)格杜絕此類事件發(fā)生。

2、臨床路徑管理

全院目前執(zhí)行32個臨床路徑，根據(jù)科室上報情況，入徑病歷445例，入徑率15.5%。少于9月份的22.3%。本月有1個科室未交臨床路徑報表，5個科室未按照新版本報送。在科室臨床路徑管理小組會議記錄方面，內(nèi)容大多表現(xiàn)為：入徑多少例，下一步爭取增加入徑病例等。記錄的內(nèi)容太過籠統(tǒng)，而且每月的內(nèi)容大多雷同。整改意見：科室要于每月26日上午將《臨床路徑管理報表》以電子版的形式上報醫(yī)務(wù)科，過期視為未報。為完善上報內(nèi)容，按質(zhì)量管理辦公室下發(fā)的新版本報送?？剖遗R床路徑管理小組會議是對臨床路徑管理病例工作的總結(jié)與改進，科室小組成員要各司其責(zé)，科主任、護士長、質(zhì)控醫(yī)師、主管醫(yī)師均要參加會議并作出發(fā)言，會議要落實到實處，對于個案病例要做出分析，月分析內(nèi)容要體現(xiàn)出入徑例數(shù)、退出例數(shù)及原因、變異情況、入徑率、入徑完成率、下一步改進措施等重要環(huán)節(jié)。以季度、半年、全年為節(jié)點，做出臨床路徑開展的動態(tài)分析。

二、病案質(zhì)量管理

醫(yī)療質(zhì)量考核組10月份對運行病歷、終末病歷進行了全院檢查。

1、運行病歷檢查發(fā)現(xiàn)的問題：（1）應(yīng)用特殊藥物，如激素、抗生素等，用藥期間應(yīng)告知病人和醫(yī)生需要觀察的情況病程記錄中無體現(xiàn)。（2）病程中大量粘貼化驗、報告結(jié)果，但對異常結(jié)果的分析、處理記錄沒有或極少。（3）既往史中重要的病史記錄不詳細(xì)，如有先心、房顫病史，本次入院情況與病史有關(guān)聯(lián)，但僅僅記錄了“有先心病史”，沒有記錄病史時間、手術(shù)情況、術(shù)后心功能、術(shù)后用藥等情況。（4）現(xiàn)病史內(nèi)容簡單，主要的癥狀體征情況描述不具體。（5）病程記錄不及時，對于危急值、輸血記錄等重要內(nèi)容記錄不及時。（6）粘貼內(nèi)容錯誤，病程記錄書寫時粘貼過多，多個病程內(nèi)容重復(fù)，不能根據(jù)每日實際情況書寫，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一數(shù)值。（7）病歷模板的內(nèi)容直接粘貼，不根據(jù)具體病歷修改，導(dǎo)致出現(xiàn)時間、性別錯誤情況。

2、終末病歷質(zhì)檢發(fā)現(xiàn)的問題：（1）仍有少數(shù)姓名前后不一致、性別錯誤、輔檢報告夾錯、無出院記錄等嚴(yán)重錯誤出現(xiàn)。（2）首頁項目填寫不全，如藥物過敏史、手術(shù)操作未填。少數(shù)有反面未打印。（3）診斷編碼錯誤，修改不及時。整改意見：

1、病歷現(xiàn)病史、既往史書寫應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范書寫，不得缺項、漏項。

2、病程記錄內(nèi)容少的原因不是上級醫(yī)師講的少，而是管床醫(yī)師對病人病情沒有充分、全面掌握，做到全面了解病史、病情變化，病程內(nèi)容必然會有可記得內(nèi)容，而且能幫助書寫者自身能力提高。

3、各臨床科室應(yīng)該不斷完善、修改本科室模板，在使用過程中發(fā)現(xiàn)不健全的應(yīng)及時修改，避免重復(fù)出現(xiàn)錯誤。

三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

1、制度管理

經(jīng)過4個月的考核，部分科室仍未重視，落實每月質(zhì)量自查、季度分析方面存在應(yīng)付。科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組未能真正的履行職責(zé)，只是安排人員書寫記錄，而真正的召開會議討論沒有實現(xiàn)；科室交接班實際開展情況只體現(xiàn)在交班本的記錄方面，一些危重、疑難病人未真正做到床旁交班，甚至于當(dāng)班醫(yī)師對科室病人數(shù)、危重人數(shù)等基本情況都未做到心中有數(shù)。在此重點提出，部分科室在檢查時人不能配合，醫(yī)療質(zhì)量考核組對于不能及時出具相關(guān)資料的科室視為“未見到”。整改意見：每月質(zhì)量自查、季度分析是提高科室醫(yī)療質(zhì)量的有效手段，科室每位成員均要提高認(rèn)識，尤其是科主任要起到帶頭組織的作用，要做好會議落實，記錄詳實。各科室要加強重視，逐步完善科室管理，并在以后的工作中保持。要把交接班制度落實到實處，危重患者要做到床旁交班，值班醫(yī)師要對科室的病人情況做到心中有數(shù)，杜絕出現(xiàn)患者病情變化時，腦子一片空白需翻閱病歷查看病情。

2、技術(shù)管理

檢查了科室的醫(yī)師手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)，多數(shù)科室對醫(yī)師的授權(quán)在資料上有所體現(xiàn)，部分科室的授權(quán)長期未做更新。整改意見：手術(shù)授權(quán)、抗生素授權(quán)是科室技術(shù)管理的重要組成部分，科室要根據(jù)醫(yī)師的人員更替、職稱變更、年資的增長等作出權(quán)限的動態(tài)管理，權(quán)限申請有計劃地上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科會根據(jù)實際情況做好審批工作。

醫(yī)療質(zhì)量考核組 2016年10月28日