第一篇：2010年醫療質量整改情況匯報

2010年整改情況匯報

2010年底州衛生局組織專家對我院 “醫療質量萬里行”工作開展情況進行了督導檢查，經過各位專家認真的督導檢查，發現我院確實存在很多問題，針對這些問題，我院立即采取了各項措施，積極地進行了整改。現將整改情況匯報如下：

一、加強抗菌藥物合理使用知識的培訓、考核，并將此項內容列入常規的質量管理督導工作中，專門組織臨床藥學專家對科室進行督導檢查，以不斷提高抗生素的合理使用，減少并杜絕不規范使用、越線使用、無指征使用、聯合使用抗生素等現象的發生。嚴格規范了麻醉、精神藥品的登記管理工作。

二、在全院各病區落實了護士分層次培訓；加強對無證護士的管理，上崗前進行相關知識的培訓和考核，使她（他）們能盡快地熟悉我院的規章制度，盡早地進入角色；加強護患溝通，開展對患者的入院宣教、術前溝通、術后溝通、出院指導等工作；定期對各級護理人員進行護理基礎操作培訓和考核；制定了我院護理質量持續改進方案，并已逐項落實。

三、在醫院感染管理工作方面，我院加強了手術器械、內鏡和呼吸機管路的清洗、消毒；全面落實新生兒病房醫院感染管理制度和控制措施；完善了血液透析室的醫院感染制度和措施；定期對實驗室工作人員進行生物安全知識的培訓和考核，并逐步完善了生物安全管理制度，建立了實驗室感

染性材料儲存、使用、轉運、銷毀、消毒處理記錄；制定并完善了實驗室生物安全事件和涉恐事件應急預案。

四、增進醫患溝通，構建和諧醫患關系

為了尊重患者的知情權和選擇權，根據國家有關法律法規，結合醫院的具體條件，規范了各類醫療知情同意書；建立和完善了病人投訴處理制度，針對病人投訴難，找投訴點更難的情況，我院專人接待病人的投訴，能馬上解決的，立即解決；不能馬上解決的，由相關部門處理，極大地方便了病人，獲得了社會的好評。

五、嚴格醫德醫風監督檢查

為了傾聽群眾呼聲，征求社會建議，醫院定期收集住院患者的滿意度調查表，定期下科室了解情況，定期出版院內刊物《醫德醫風信息簡報》，對行風建設信息通報，為加強醫患溝通，發現問題與及時整改提供了一個平臺。對違背職業道德、利用職務之便謀取私利行為，給予通報批評、緩聘、低聘、解聘，取消評優、評職稱、晉級資格。

六、加強財務管理方面

醫院財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，采用“院長一支筆”簽帳制度，嚴格把好財務關；實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人；重大經濟事件由院黨委和院委會集體裁決，加強了藥品、材料、設備等物資管理，降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

第二篇：醫療護理質量專項檢查整改匯報[定稿]

XXXXXX醫院文件

XXXX?2015?7號

XXXXXX醫院

關于護理質量專項檢查整改措施報告

XXXXX社會事業局衛生計生處：

為進一步促進各民營醫院提升醫療服務與質量管理水平，區護理質量控制中心對全區14家民營醫院的護理質量進行了專項檢查。2015年11月11日護理質控專家一行蒞臨我院，對我院的護理質量進行了專項檢查和真誠指導。檢查結束后，院領導及時組織相關科室負責人召開總結會議，針對此次檢查中存在的問題，制定措施，現將整改措施書面報告如下：

一、需要整改的事項

1、搶救車內藥品管理；

2、皮試針管使用要求；

3、排班表

（七）建立入院患者護理評估單、床頭有防跌倒及墜床標識；進一步落實入院宣教工作；

（八）強化監督管理，職能部門（醫務科、護理部、院辦）加強日常護理工作的監督檢查、定期分析總結，持續改進護理質量和技術水平。

我院將以本次專項檢查為契機，建立健全相關規章制度、明確崗位職責、總結經驗、逐步探索和建立護理質量持續改進的長效機制，不斷提升醫療服務與質量管理水平，構建和諧醫患關系，在上級行政部門的關懷指導和全院職工精誠團結下，為將醫院建設成為百姓心目中的“平安醫院、百姓醫院、和諧醫院”而不斷努力！

XXXXXXX醫院

2015年11月14日

第三篇：醫療質量自查報告及整改

衛生院醫

療質量自查報告及整改措施

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合縣衛計局對我院醫療質量工作檢查結果我院組織了相關人員對再次對我院的醫療質量管理工作展開自查，現就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問題：

1、對新的醫療質量檢查標準理解欠缺

全院在醫療質量管理中未完全使用質量管理工具，PDCA在醫療質量管理中的運用率不高，對統計分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分體現數據變化。

2、消防工作有待進一步加強

消防安全監督管理部門監管不到位，部分干粉滅火器未定期檢查，檢查后未及時記錄在案，消防知識消防意識有待于進一步提高。

3、醫療質量管理有待于進一步強化

（1）、核心制度及病歷書寫規范執行力度有待加強，部份人員對核心制度掌握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術管理較差，對非計劃再次手術的相關知識培訓欠缺，對急診手術管理欠缺，“三步核查”未完全落實到位。（3）、醫務科、護理部等對相關科室的監管痕跡不足。

（4）、對急診病人的轉診流程不明確，缺乏急診急救設備，相關人員急救技能較差。（5）、未建立高風險診療項目目錄，對本院高風險項目認識不足。對從事高風險項目的從業人員未進行授權。

4、醫院感染管理工作仍需加強

（1）、手衛生培訓有待加強，無培訓計劃，工作人員對七步洗手法掌握不牢，手衛生宣傳圖少。

（2）、院感檢測計劃無針對性，對重點環節、重點部門的風險評估不完善。

（3）、實驗室個人防護設備缺乏，無洗眼器，標識不全，有職業暴露風險，對職業暴露隨訪認識不到位。

5、臨床藥事管理仍需要進一步加強

（1）、毒麻藥品管理工作有待提高。毒麻藥處方不規范，未按規定登記，毒麻藥品管理人員無資質，毒麻藥保管處安全設施欠缺。（2）、抗生素使用不合理現象比較明顯，無抗菌素分級使用目錄；無醫生培訓、考核記錄，無醫生抗菌藥分級使用授權，圍手術期預防，使用抗菌藥不符合規定；抗菌藥物使用比例超標。

（3）、有無適應癥用藥，處方調劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點評能力較低。

6、輔助檢查及實驗室檢查

（1）、實驗室檢查項目不能完全滿足危急性況下的診斷所需。（2）、實驗室內質量控制項目不全

（3）、做有創檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認可。

二、整改措施

1、建立健全規章制度，加強醫院管理 健全制度強化責任，認真落實各級查房制度，報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

2、加大監督檢查力度，保證核心制度的落實

（1）、加強衛生監督檢查力度，切實改善患者就醫環境。（2）、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

（3）、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不定期對科室人員進行抽問式檢查。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。（4）、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。（5）、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

3、進一步加強抗菌藥物的使用管理

（1）、根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對醫生設置處方權限，保證制度的落實。保證合理使用抗菌藥。

（2）、嚴格按照《毒麻藥品管理辦法》加強毒麻藥品管理，藥事管理委員會不定期對毒麻藥品管理進行檢查。

（3）、強化藥事管理委員會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫療材料等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。

4、滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境

醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。

第四篇：中醫院醫療質量匯報

渭源縣中醫院醫療質量管理工作匯報

尊敬的各位領導：

首先，我代表渭源縣中醫院全體職工對各位領導在百忙之中來我院檢查指導工作表示熱烈地歡迎！對各位領導長期以來給予我院工作的關心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫院2015年醫療質量管理工作進展情況匯報如下，不妥之處，請批評指正。

一、基本情況

渭源縣中醫醫院創建于1984年6月，是一所集醫療、康復、預防、保健、教學、科研為一體的二級甲等中醫醫院。醫院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫技樓、康復樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫院編制病床350張，實際開放床位550張，設8個職能科室、23個臨床醫技科室和8個住院病區?，F有職工240人，其中：高級職稱:10人（正高級1人，副高級9人），中級職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人?，F有定西市名中醫2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領軍人才1名。醫院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機、500mA雙床雙球管X光機、CR、全自動血液細胞分析儀、全自動生化分析儀等先進醫療設備30多臺（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業務總收入989萬元，分別比上年同期增長8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作開展情況

（一）放射衛生工作情況

一是制度制定落實方面。我院在放射工作制度執行方面情況良好，成立了以分管院長為組長的放射工作及防護領導小組，放射工作各種證照齊全，同時制定了“放射防護安全管理制度、放射技師崗位職責、放射科操作規程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規范執行，確保了工作的安全性，提高了工作質量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時進行《放射診療許可證》等相關證件的校檢審核工作，及時進行各類變更，嚴格按照許可證許可的診療項目開展放射診療活動，建立了規范的放射衛生防護檔案和完善的防護管理制度，放射工作場所每年都進行了放射防護檢測，放射工作人員按上級部門要求接受了放射防護法律法規和專業知識的培訓和職業健康體檢，持證上崗。三是放射工作環境防護方面。我院在放射工作環境方面也相當重視，放射科設立了相應的警示標牌，放射機房符合衛生防護標準，安裝了通風設施，門窗防護到位，放射工作人員配備了防護衣、防護眼鏡和鉛手套。

（二）不良執業行為積分管理工作落實情況

嚴格執行《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理制度》，結合我院實際，建立了《渭源縣中醫院醫療機構不良執業行為積分管理制度》，明確獎懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規范了醫療機構的執業行為，提升醫療質量，確?；颊叩暮戏嘁妗?/p>

（三）醫療機構依法執業情況

規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院醫療機構執業許可證按期校驗現均在有效期內，并嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；同時未發現違規發布醫療廣告等現象。此外還加強工作人員個人防護措施，每年進行一次健康檢查；組織醫務人員學習衛生法律法規、規章制度、醫院核心制度。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

（四）醫療服務質量

一是強化醫療核心制度。定期開展業務學習，加強“三基、三嚴”培訓和考核。進一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、院長行政查房及值周制度，狠抓醫療質量，規范醫院管理，確保醫療安全。二是積極開展臨床路徑試點工作。為加強臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點的基礎上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點病種，下發臨床科室遵照執行，逐步實現醫療質量由經驗性診療向規范化、標準化邁進。三是積極開展優質護理示范活動。醫院40個病房開展了優質護理服務，占病房總數的60%，開展基礎護理、分級護理、晨間護理、晚間護理等優質護理

服務，切實為病人提供了溫馨、細致、周到、人性的護理服務，逐步實現服務上由平常化向便民化、優質化邁進。四是全面貫徹落實22項制度。為切實減輕群眾不合理醫藥費用負擔，提高醫療服務質量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴格落實了22項制度。建立健全了個人醫德醫風考核檔案，實行月評、季評、年評，切實加強醫務人員不良業績記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實加強醫務人員作風建設、思想道德建設和醫德醫風建設的自覺性，筑牢遵守黨紀國法和思想道德兩道防線；建立了有獎舉報制度，設立了舉報箱，廣泛接受社會各界的監督，公布了縣衛生局4132046和省衛生廳12320監督電話。積極推行醫療質量和安全月分析會制度，建立了醫務人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅持醫療事故月分析會議制度，并邀請衛生局局長、分管局長或衛生局聯系領導參加，對當月的醫療質量、存在的安全隱患進行了全面的分析總結，及時發現問題并進行整改。五是加強急診急救能力建設。建立完善了規范化管理制度與醫療護理操作技術規程，建立了救護車出車及急救記錄，并定期組織專業人員開展院前急救和突發公共衛生事件應急演練。六是規范用藥行為，加強抗菌藥物整治。為了加強抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，院長與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責任狀。每月通過“五個排隊”統計結果，對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排名和公示，對排名前三位的醫師分別扣罰績效工資150元、100元、50元。同時，我-4-

院積極安裝了抗菌藥物分級管理系統，明確了各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現象。

（五）院內感染防控情況及醫廢處置

一是健全組織，完善制度。制定了醫療廢物管理制度，成立了醫療廢物管理小組，醫療廢物暫存點儲存由專人管理，由定西市醫療廢物集中處置中心轉運集中處置，各部門明確各自職責。二是加強分類收集管理。將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強暫存管理及轉運交接。一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，使用過的一次性使用醫療用品放入帶標有《醫療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫療廢物送醫院醫療廢物暫存點存放，每兩天一次由定西市醫療廢物集中處置中心轉運車收集轉運處置。四是加強資料登記及管理。相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，登記資料保存齊全。醫療廢物轉移聯單每次轉運交接時填寫數量、時間，雙方交接人員簽字，醫院感染管理科收集保存。

（六）中醫藥工作情況

一是狠抓全省中醫藥先進縣創建工作。進一步統一思想，提高認識，真正把中醫藥先進縣創建工作納入2015年一項重點工作，從人力、物力、財力等各個方面支持中醫藥先進縣創建工作。采取切實可行措施，充分發揮中醫藥在公共衛生服務中的作用，促進中醫中藥全面協調發展，確保創

建任務順利完成。二是積極推進“村級三件事”。積極配合中醫藥興城鄉活動，大力宣傳中醫藥政策，每季度對中醫藥文化墻書寫和標語及時更新；全面開展健康沙龍進村社活動；為清源鎮轄區農民免費發放健康工具，教會城鄉居民6項適宜技術、藥膳食療知識、急救必備技能、合理用藥常識等“健康進家庭”活動。三是加強中醫藥適宜技術培訓推廣工作。抽調我院高年資中醫專業人員對全縣各醫療機構中醫專業技術人員開展中醫藥適宜技術推廣培訓，進一步提高全縣鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員中醫藥適宜技術服務能力。

（七）多點執業開展情況

為全面推進分級診療制度，有效規范醫師多點執業行為，維護醫療機構和醫師合法權益，保障醫療質量和安全，促進“醫生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫養醫”的新機制，根據縣衛生局《關于印發渭源縣醫師多點執業實施方案（試行）的通知》（渭衛發?2015?86號）等關于分級診療和多點執業等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫院醫師多點執業實施方案，確定了31名中級以上職稱和5年以上住院醫師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉鎮衛生院開展多點執業服務。

（八）過度醫療方面

一是嚴格執行二級以上醫院之間醫學檢查結果、醫學影像資料互認制度，嚴格遵循大型醫療器械檢查的適應癥，提高檢查陽性率。嚴禁大型醫療儀器檢查收入與醫務人員績效-6-

工資掛鉤，嚴禁檢查中開單提成。二是積極開展分級診療管理，加強處方管理，嚴格執行藥品用量動態監測和超常預警、處方點評制度，深入開展抗菌素藥物臨床應用專項整治活動。對不合理用藥人員予以警告談話、醫德考評扣分、通報批評、限制處方權和取消處方權等處理。三是重點糾正醫療機構違背醫學規范和倫理準則，脫離病情實際小病大治、違規使用高值醫用耗材、無限制選擇高新技術等行為。

三、存在的問題及下一步工作打算

盡管我們在醫療質量管理方面做了比較扎實細致的工作，但與衛生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現在以下四個方面：一是醫務人員的學習還有待于進一步加強，尤其是業務知識的學習；二是由于病人多、專業技術人員少，給醫院的人才培養造成一定影響，向外選派進修深造人員存在困難；三是個別醫護人員的服務態度有待于進一步改善；四是醫院骨干人才少，斷層現象比較突出，醫院的發展后勁不足。

針對以上存在的問題，我們將進一步加強醫院管理，著力改善服務態度，加大人才培養力度，進一步加強業務理論學習，不斷提高綜合服務水平，努力把我院建設成為一所社會滿意、群眾信賴的二級甲等中醫醫院。

第五篇：醫療質量萬里行匯報材料

文山鄭保骨傷科醫院

開展“醫療質量萬里行”活動工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家，您們好！

在此我代表文山鄭保骨傷科醫院全體員工對你們的到來表示熱烈歡迎！

根據衛生部、省衛生廳、州、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“三好一滿意”活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務?，F匯報如下：

一、基本概況

我院位于文山環城北路，總投資5000余萬元，總占地面積 11.5畝，設有床位220張，設有院辦、醫務科、護理部、財務科、門診部、住院部、專家門診、內科、外科、檢驗科、放射科、手術麻醉科、康復理療科、藥劑科、后勤科、保衛科等科室?，F有5名客座專家、4名主任醫師、8名主治醫師、10名醫師、20名助理醫師、25名醫士、65名護士及41名管理和后勤人員，共計168人。先后購置了X光機、心電監護儀、全自動生化儀、高頻電刀、麻醉機、心電圖機、B超、尿液分析儀、電解質檢測儀、全血計數儀、C備、DR等醫療設備。主要開展四肢骨折手術，脊柱手術（頸椎、胸椎、腰椎手術），骨腫瘤清除術，脊柱結核，皮片皮瓣移植術，人工關節置換術，周圍-1-

神經損傷修復術等特色?？?。

2007年，在州委組織部、州衛生局黨委和有關部門的關心幫助下，成立了黨支部、工會、團總支、婦委會，各套組織在各司其職的同時，團結協作帶領全院職工文明行醫、勤奮敬業。在醫德醫風方面樹立了良好的社會形象，執業能力和服務質量也逐年提升。

醫院不僅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王興義教授、上海六院倪誠教授、原云大醫院李世和教授、昆醫護理學院唐萍分教授、四十三醫院護理部主任凌云霞教授等到我院傳教。不定期選送科主任、護士長及業務骨干到省級醫院和省外醫院進修。并通過開展評選“健康衛士”，“溫馨護士”，“優秀黨員”，“優秀女員工”，“優秀職工”，“優秀團員”等形式，促進職工比、學、趕、超。還承諾，在文山州內接診病人免收救護車費、出診費，市內患者免費接送。確立了“病人第一、質量第一、信譽第一”的辦院宗旨和“接一位病人，獻一份愛心”的服務格言使醫院實現了經濟效益和的社會效益雙豐收。

二、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《文山州衛生局2009年“醫療質量萬里行”活動方案》，以及省廳，州、市衛生局關于開展“三好一滿意”活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，結合我院實際制定了 “醫療質量萬里行”活動方案。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

4.開展“優質護理服務示范工程”，一是成立優質護理領導小組，組長由院長擔任，成員由各科護士長組成，辦公室設在護理部，負責日常工作。二是選擇骨二科為示點，以點帶面全面鋪開，醫患溝通全面提升，取得了明顯效果。三是制定療后服務回訪辦法，回訪率達98%，患者滿意度達98%以上，1～9月未發生醫療糾紛。四是醫護人員交班實行大屏幕影視交班，每周開展晨間10分鐘小講課，提高醫護人員知識，提升了醫療護理質量。五是全面推行“親情護理服務”，實行護理交接班質量量化考評，并進行獎懲。六是積極開展義診活動，先后到文山，西疇、富寧等八縣及州、縣福利院進行義診，共出動20余次，服務萬余人。七是規范管理，制定“員工管理手冊”、“ 臨床醫生工作流程”、“ 療后服務實施辦法” 等規則，推動了“醫療質量萬里行”活動的正常開展。

三、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，職工會，認真學習“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。每月進行一次檢查，由院級領導對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣

傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和做法，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

四、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《侵權法》等衛生法律法規的培訓，通過集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了病歷書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范培訓、醫療機構應對醫療損害案件實務與技巧培訓，堅持每周一、五晩7點30分進行專業講座。使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

五、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院的生命線。我院圍繞醫療質量工作，召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫

療安全措施。

1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。

2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，定期或不定期對門診處方、住院病歷進行抽查，并每月底進行獎懲，加強病歷書寫考核，5、強化醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，加強對手術室、換藥室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控，每月監測一次。其次按照《醫療

廢物管理條例》等法規和規章，按排專人對醫療廢物的分類、暫存及處理工作，做到日清日處，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

在省、州、市各級黨委政府及衛生主管部門的關心幫助下，文山鄭保骨傷科醫院的品牌形象不僅得到了就醫患者的充分肯定，也得到了社會各界的廣泛認可。先后被文山縣委縣政府授予“文明經營戶”； 中國民營醫療機構協會授予“醫德醫風示范醫院”、“優質服務品牌醫院”； 州衛生局黨委授予文山州衛生系統“先進基層黨組織”；文山州委授予“先進基層黨組織”；文山州政府授予“大中專畢業生就業先進集體單位”；文山州委、州政府授予文山州“巾幗建功”活動“先進集體”；文山州總工會授予“文山州勞動關系和諧企業”、“先進職工之家”；文山團州委授予“先進集體”;文山州婦聯授予“文山州三八紅旗集體”；文山州消費協會授予“文山州消費者信賴商戶”；云南省衛生廳授予全省衛生系統“創先爭優先進基層黨組織”；省總工會授予“政務分開先進集體” 云南省委授予“先進基層黨組織”；等殊榮。

按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動我院專科事業穩步發展。