第一篇：醫(yī)療安全與質(zhì)量整改計劃（本站推薦）

芙蓉中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全整改計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我院每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、門診病歷書寫合格率≥90%

11、甲級病案率≥90%無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%

13、急救儀器藥物完好率100%

14、抗菌素使用范圍<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)科主任查房，一周內(nèi)院長查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房、重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話、和病情告知制度管理，非手術(shù)病人入院24小時內(nèi)進行病情及診治方案告知，手術(shù)前、中、后談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改進，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點，檢查重點安排如下：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)進行逐一核查，落實各項措施。

4、檢查各種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6、落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。

8、對相關(guān)崗位人員進行培訓及培訓記錄。

7、談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，診治同意書，乙類及自費藥品使用同意書，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。

8、合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10、①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

鄒洪才 2016年04月11日

第二篇：2012年第二季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

眼科2012年第二季度質(zhì)量與安全分析報告

2012年第二季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析

1、對2012年第二季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：眼科第2季度住院病人數(shù)逐月增長；出院病人治愈率高，無術(shù)后非計劃再次手術(shù)病人，病歷甲級率100%，無丙級病歷；無院感病例；激素使用率不高；抗生素使用率較上一季度有所降低，但仍偏高，1類切口預防用抗生素使用比率下降，出合并感染外，外眼手術(shù)逐漸停用全身應用抗生素；藥品比率控制較理想，無院感漏報病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第二季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）病案首頁麻醉方式漏填2）在架病歷各級醫(yī)師未及時審簽，3）電子門診病歷書寫欠規(guī)范；4）抗菌藥物使用率沒有達標（＞70%），1類切口預防用抗菌藥比例仍高，遠遠高于30%，預防用藥使用時間過長，時有超過術(shù)后24小時。

針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進措施：

1、根據(jù)眼科手術(shù)病人的特點：眼內(nèi)手術(shù)，特殊器官，患者年齡大，全身病較多，易感性強的特點，大部分患者均為1類切口，大部分都需用抗生素，尤其為眼內(nèi)手術(shù)病人，為降低抗生素的使用率，規(guī)定眼表手術(shù)及眼瞼手術(shù)（除非伴有全身感染）禁用全身抗生素。

2、加強對無菌換藥操作的培訓，減少手術(shù)切口的感染率，提高治愈率。

3、嚴格按照診療常規(guī)進行診療工作；科內(nèi)進行本科室的常見急重癥病人搶救流程強化培訓，盡量做到訓練有素，讓病人得到及時有力的救治措施，挽救生命；

4、根據(jù)本季度出現(xiàn)的病歷書寫問題在每月科室質(zhì)控例會上反復強調(diào)，重點突出，保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。繼續(xù)組織培訓門診病歷及門診處方、門診日志書寫注意事項。

5、繼續(xù)加強對《抗生素合理使用規(guī)范》、《激素的適應癥與禁忌癥》和《病原學送檢制度》的培訓，使大家對抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原學送檢，根據(jù)藥敏試驗選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預防用抗生素使用比率，加強圍手術(shù)期預防用藥，時間最好不要超過術(shù)后24小時。

第三篇：2012第一季度醫(yī)療質(zhì)量與安全分析與整改

眼科2012年第一季度質(zhì)量與安全分析報告

一、2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析

1、對2012年第一季度住院病人質(zhì)量安全指標的監(jiān)測與分析發(fā)現(xiàn)：第1季度住院病人數(shù)逐月增長；出院病人治愈率高，無再住院病人；危重病人搶救及時、得力，成功率100%；病歷甲級率100%，無乙級、丙級病歷；無院感病例；激素使用率不高；圍手術(shù)期用藥合理，抗生素使用率高，1類切口預防用抗生素使用比率偏高；藥品比率控制較理想,無院感漏報病例，無術(shù)后死亡、無術(shù)后并發(fā)癥、無術(shù)后感染病例。

2、第一季度院內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)我科存在以下問題：1）科主任查房欠規(guī)范 2）在架病歷各級醫(yī)師未及時審簽，3）處方書寫不規(guī)范；4）抗菌藥物使用率沒有達標（＞70%），1類切口預防用抗菌藥比例高，遠遠高于30%，預防用藥使用時間過長，時有超過術(shù)后24小時。

二、針對以上問題科室提出以下持續(xù)改進措施：

1、嚴格按照診療常規(guī)進行診療工作；嚴格執(zhí)行醫(yī)院的核心制度，尤其為科主

任查房制度，上級醫(yī)師及時電子審簽，科內(nèi)進行本科室的常見急重癥病人搶救流程強化培訓，盡量做到訓練有素，讓病人得到及時有力的救治措施，挽救視力。

2、對科室所有醫(yī)務人員進行《廣東省病歷書寫規(guī)范》的培訓，使大家熟知各

項病歷文書的書寫，并運用到實際工作當中，知曉率達100%。保持病歷甲級率100%，杜絕乙級、丙級病歷，降低病歷返修率。

3、組織培訓門診病歷及門診處方、門診日志書寫注意事項，反復在晨會上強

調(diào)。

4、對科室所有醫(yī)務人員進行《抗生素合理使用規(guī)范》、《激素的適應癥與禁忌

癥》和《病原學送檢制度》的培訓，使大家對抗生素、激素的合理使用了然于胸。提高病原學送檢，根據(jù)藥敏試驗選用抗生素，做到針對性用藥及治療性用藥，降低預防用抗生素使用比率。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作計劃：

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展。

二、科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理控制會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理質(zhì)量管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控小組進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，危重病人隨時請上級醫(yī)師查房，加強知情告知制度管理，非手術(shù)病人入院24小時內(nèi)、手術(shù)前、中、后、病情變化時隨時溝通，特殊診療操作、治療、用藥溝通，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。科室每月召開質(zhì)控會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對科室運行病歷及終末病歷質(zhì)量檢查，科室院級質(zhì)控員將他科檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改正，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度。科室病歷質(zhì)控員每月對病歷進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點。做好每月檢查安排。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改措施，以持續(xù)改進。

二0一四年一月四日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量安全檢查整改報告

昌樂三〇九醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量檢查整改報告

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除安全隱患，保證患者就醫(yī)安全，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，縣衛(wèi)計局醫(yī)政科1月11日對我院進行的醫(yī)療質(zhì)量檢查；我院根據(jù)檢查、反饋情況，立即組織醫(yī)務人員再次對照反饋情況進行了嚴格的自查梳理工作，現(xiàn)將有關(guān)自查及整改情況匯報如下：

一、領(lǐng)導重視 認真組織安排

根據(jù)檢查組反饋情況，院領(lǐng)導非常重視，迅速召開院班子會議及全院職工會議，對檢查組反饋情況安排制定了自查梳理步驟，院長要求全院職工要統(tǒng)一思想、提高認識、轉(zhuǎn)變觀念。各科室負責人要加強領(lǐng)導、精心組織、具體落實、嚴格自查、積極整改。加強醫(yī)療文書質(zhì)量管理，嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，對病案質(zhì)量實施全程監(jiān)控和管理，進一步加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。強化“三基三嚴”訓練，嚴格遵守醫(yī)療操作規(guī)范和醫(yī)療法規(guī)，加強全體醫(yī)務人員的責任意識。確保醫(yī)療技術(shù)人員自身技術(shù)素質(zhì)的不斷完善和更新。會議強調(diào)，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。我們要以此為契機，強化質(zhì)量安全意識，堅持安全第一，質(zhì)量第一，服務第一。各崗位要規(guī)范醫(yī)療行為，切實履行職責，嚴格執(zhí)行核心制度，細化管理過程，真正提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

二、自查情況 我院自1月12日起利用一周時間對各科室門診處方和登記及住院病人病歷書寫與管理、醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況、“三基三嚴”培訓工作、落實醫(yī)院感染管理措施、加強藥品和醫(yī)療器械臨床應用管理、建立健全醫(yī)療安全事件報告機制和應急處理機制、建立健全醫(yī)療安全責任追究機制，進行認真細致檢查并征求醫(yī)務人員對查出問題的整改意見。對存在問題逐條進行剖析。找出存在問題的根源，進行了醫(yī)德醫(yī)風和相關(guān)法律法規(guī)的學習，熟記各項規(guī)章制度及各科室操作規(guī)程并嚴格執(zhí)行，落實崗位責任制。要積極學習先進醫(yī)學知識，提高自身的專業(yè)技術(shù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量。

三、整改措施

1、加強職工的醫(yī)療安全教育培訓，提高醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)療安全防范意識。

2、完善質(zhì)量管理體系，成立以院長任主任的三級醫(yī)療護理質(zhì)量管理委員會，實行科室負責人周查、分管院長月查、院質(zhì)量管理小組季查的管理方法，采取現(xiàn)場查和事后查、定時查和隨時抽查、獎與罰相結(jié)合的具體措施，以控制醫(yī)療護理質(zhì)量。

3、加強核心制度培訓和落實，建立健全各項登記本并作相關(guān)記錄。將核心制度納入我院“醫(yī)療質(zhì)量安全與管理綜合目標責任書”，院科兩級簽訂，并檢查落實。

4、嚴格落實護理核心制度，細化各項護理工作，加強院感監(jiān)測。

5、進一步加強人員培訓，特別是臨床醫(yī)護人員的“三基三嚴”培訓，同時抓好執(zhí)業(yè)資格考試培訓，加強無證執(zhí)業(yè)人員的管理。

6、加強“三好一滿意”的宣傳，開展多種形式的活動，發(fā)放群眾對醫(yī)院的滿意度調(diào)查表。

四、今后工作方向

我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務態(tài)度明顯提高，醫(yī)療安全意識增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴格，病歷書寫質(zhì)量提高，基本技能操作規(guī)范，審查嚴格。我們一定以此次督查和自查整改為契機，在上級業(yè)務主管部門領(lǐng)導下，認真學習各項法律法規(guī)，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務實，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機的結(jié)起來，作為一項長期的工作任務。領(lǐng)導小組定期和不定期進行全面檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，徹底消除醫(yī)療安全隱患，杜絕任何違法違規(guī)行為的發(fā)生。更好地為當?shù)鼐用裉峁﹥?yōu)質(zhì)、安全、高效、廉價的醫(yī)療服務，當好當?shù)鼐用竦慕】凳刈o神。

昌樂三〇九醫(yī)院