第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制工作自查自糾及整改計劃

質(zhì)控工作自查自糾及整改方案

為進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生工作規(guī)范管理、規(guī)范執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務(wù)，衛(wèi)生局組織有關(guān)專家于xxxx年xx月xx日對我單位進行了xxxx年度質(zhì)控工作全面督導(dǎo)。專家組成員從醫(yī)療護理質(zhì)量控制、抗菌藥物規(guī)范應(yīng)用、臨床路徑運行情況、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、醫(yī)療廢物規(guī)范管理、醫(yī)技科室質(zhì)控工作、“規(guī)范執(zhí)業(yè)年”活動以及“先看病、后付費”惠民政策落實情況等方面對我院各個科室進行了認真、全面的檢查。盡管日常工作中自我感覺尚佳，但檢查結(jié)果及專家指出來的問題卻十分令人堪憂。

首先，醫(yī)療質(zhì)量體系不健全，無專人負責質(zhì)量控制管理工作，致使各類文件、資料等歸檔不及時，管理混亂。日常質(zhì)控工作、質(zhì)控學(xué)習缺乏痕跡留存。規(guī)范執(zhí)業(yè)流于形式，存在無證執(zhí)業(yè)現(xiàn)象，存在嚴重安全隱患。信息上報不及時。單病種覆蓋率低、臨床路徑管理率及納入率低。

第二，醫(yī)療護理規(guī)范化程度差。各項核心制度落實不到位，病例書寫存在漏項、涂改、未按時書寫等不足。護理文書未按新的《護理文書書寫規(guī)范》進行書寫。未定期對醫(yī)療、護理文書進行評審。醫(yī)療廢物概念不清、分類不明、標識不清、放置不規(guī)范，存在醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放現(xiàn)象。

第三，合理用藥規(guī)范化程度差。存在抗菌藥物濫用、激素

濫用現(xiàn)象。處方存在缺項、涂改、使用商品名、藥物用法標示不明、藥物含量標示不明等現(xiàn)象。麻醉藥物管理嚴重混亂，未按規(guī)定進行登記，未按規(guī)定與患者簽訂知情同意書。急救藥品種類不全，管理混亂，未配備急救藥品推車。

第四，院內(nèi)感染控制工作流于形式，存在嚴重醫(yī)療隱患。消毒供應(yīng)室遲遲不能投入使用，無專業(yè)人員管理消毒供應(yīng)工作，各科室自行消毒。存在用戊二醛浸泡器械現(xiàn)象。治療室、產(chǎn)房使用窗簾。無菌物品存放不合理，流水洗手設(shè)施不到位。防護設(shè)施配備不足，存在安全隱患。

第五，化驗室流程不合理。檢驗方法陳舊，檢驗結(jié)果存在誤差。上半年未報送室間質(zhì)控結(jié)果。個人防護不到位。婦產(chǎn)科流程不合理，未進行有效整改。

總之，我院質(zhì)控工作嚴重滯后，各方面均存在嚴重不足和安全隱患，這次檢查督導(dǎo)給我們敲響了醫(yī)療安全的警鐘。質(zhì)控結(jié)果反饋后，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時間召開班子會、職工會，集中學(xué)習，組織自查自糾，決心最大限度進行質(zhì)控工作的整改、提升。首先，每一個職工，立足本職工作，從個人到科室，到全院，從大處著眼、從小處著手，進行全方位自查自糾，寫出心得體會，擬定工作打算，在周一例會上進行交流、學(xué)習。成立了領(lǐng)導(dǎo)小組，組織專項檢查、學(xué)習、整改。院委會成員明確分工，各自分管相關(guān)領(lǐng)域，限時整改到位，對工作先進者進行表彰，落后者進行懲戒。

我們的目標是：2月份進行一次醫(yī)療質(zhì)量全面自查、3月份針對自查結(jié)果進行一次全員培訓(xùn)，爭取使我們的醫(yī)療質(zhì)量在原有基礎(chǔ)上再上一層樓。

xxxx年x月x日 xxx衛(wèi)生院

第二篇：內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量自查自糾整改

內(nèi)兒科醫(yī)療質(zhì)量自查自糾整改

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、設(shè)立專科和專業(yè)疾病的診治流程，特別是有創(chuàng)檢查和治療（如各種穿刺診療操作的流程），嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，設(shè)立一線值、二線值、三線值。節(jié)假日一人值班時，兩層樓的醫(yī)生互換吃飯，不能發(fā)生兩層樓都無醫(yī)生在崗的情況。

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通，明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結(jié)果進行處理和復(fù)查。

7、落實會診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、完善科室的簽字制度，安排具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)生負責帶教，對無證醫(yī)師的醫(yī)囑及時的簽字，以便發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問題及時處理。避免醫(yī)療事故。

10、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

12、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進展。

13、設(shè)立內(nèi)科疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。

（4）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有創(chuàng)檢查和治療，必須由主管醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、進行有創(chuàng)性操作和治療后，必須設(shè)立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

第三篇：醫(yī)療安全與質(zhì)量整改計劃（本站推薦）

芙蓉中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與安全整改計劃

為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標的完成，擬定本醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。

一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：

科主任、護士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我院每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成

1、病床使用率≥92%

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率≥95%

10、門診病歷書寫合格率≥90%

11、甲級病案率≥90%無丙級病歷

12、醫(yī)療設(shè)備儀器完好率≥90%

13、急救儀器藥物完好率100%

14、抗菌素使用范圍<60%抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標準，每月由質(zhì)控員進行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照二級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分結(jié)果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)科主任查房，一周內(nèi)院長查房，術(shù)前、術(shù)后上級醫(yī)師查房、重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話、和病情告知制度管理，非手術(shù)病人入院24小時內(nèi)進行病情及診治方案告知，手術(shù)前、中、后談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話，嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析、整改、持續(xù)改進。

四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結(jié)果及時傳達到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改進，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度，科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實病歷檢查制度，突出重點，檢查重點安排如下：

1、手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2、“危急值”報告登記，護理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄。

3、對住院>30天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)進行逐一核查，落實各項措施。

4、檢查各種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5、抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

6、落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度。

8、對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7、談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，診治同意書，乙類及自費藥品使用同意書，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。

8、合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診療療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。

10、①歸檔病歷的評分②討論病歷的書寫。

11、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等。

五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進。

鄒洪才 2016年04月11日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量自查自糾工作總結(jié)

根據(jù)醫(yī)院相關(guān)文件精神和規(guī)定，我院立即進行醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通（特別是將要進行手術(shù)或者有創(chuàng)檢查患者）、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細查閱一次，并對異常結(jié)果進行處理和復(fù)查。

7、落實會診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負責醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對交叉查房的各項回饋信息，檢查組提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質(zhì)量交叉檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實

12、設(shè)立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要專科醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的間等。

（5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標和方向。

醫(yī)務(wù)處

二00九年十一月二十八日

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量自查自糾總結(jié)

小寺溝中心衛(wèi)生院 醫(yī)療質(zhì)量自查自糾總結(jié)

為了深入開展“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動和“修醫(yī)德、強醫(yī)能、鑄醫(yī)魂”主題實踐活動，不斷加強我院醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，減少醫(yī)療糾紛，防范醫(yī)療事故的發(fā)生，按照平泉縣衛(wèi)生局2012年6月1日關(guān)于加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全的會議要求，我院高度重視，立即組織相關(guān)人員召開會議，傳達會議精神，成立我院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，對我院各科室醫(yī)療質(zhì)量進行自查，現(xiàn)將自查情況總結(jié)如下：

一、規(guī)范執(zhí)業(yè)，杜絕非法行醫(yī)和超范圍行醫(yī)

我院共有衛(wèi)生技術(shù)人員34名，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師中有一人無執(zhí)業(yè)資質(zhì)，現(xiàn)未進行獨立執(zhí)業(yè)，處方病歷書寫實行了雙簽字。護理人員全部具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)。

二、認真組織十三項核心制度培訓(xùn)

我院于2012年6月20日舉辦了醫(yī)院十三項核心制度培訓(xùn)，組織全院職工認真學(xué)習了十三項核心制度的具體內(nèi)容，并將各項制度印成小冊，供職工隨時學(xué)習，隨時遵守。同時進一步健全了各項制度，將一部分制度上墻。

三、積極預(yù)防醫(yī)院感染

我院重新調(diào)整了控制醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組，與相關(guān)人員簽訂了目標責任書，重點檢查了婦產(chǎn)科、外科、手術(shù)室、產(chǎn)房

及注射室的消毒及廢物處理記錄，發(fā)現(xiàn)個別科室存在記錄不全的現(xiàn)象。對我院醫(yī)療垃圾存放點進行了檢查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療廢物出現(xiàn)沒有嚴格按照分類標準分類的現(xiàn)象。

四、醫(yī)療文書書寫方面

組織相關(guān)人員對我院處方及病歷進行了一次抽查，抽查中發(fā)現(xiàn)：我院除兩位退休返聘人員未使用電子處方以外，其余門診醫(yī)生全部使用電子處方。經(jīng)過今年2月份對系統(tǒng)的進一步完善，規(guī)范了電子處方的書寫，基本符合處方書寫規(guī)范要求，個別藥品存在藥品名稱不規(guī)范，下一步將聯(lián)系人員完善軟件。個別中藥方存在沒有按每行四味要的要求書寫；對出院病歷進行了一次大檢查，發(fā)現(xiàn)病歷書寫基本按照規(guī)范書寫，但是還存在病歷首頁書寫不完整，存在缺項落項現(xiàn)象，缺少主治醫(yī)師、主任及質(zhì)控醫(yī)師、護士簽字。首次病程記錄中存在缺少傳染病史、輸血史、預(yù)防接種史的現(xiàn)象，病程記錄存在記錄不完整的現(xiàn)象；今后的工作中我院將進一步加強醫(yī)療文書書寫的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，預(yù)防和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

對以上出現(xiàn)的問題我院制定如下整改方案：

一、采取措施，鼓勵無執(zhí)業(yè)人員盡快考取執(zhí)業(yè)資格，在未取得執(zhí)業(yè)資格證之前不能進行獨立執(zhí)業(yè)，處方、病歷書寫繼續(xù)實行雙簽字。

二、進一步加強醫(yī)院制度建設(shè)，使十三項核心制度深入

人心，經(jīng)常組織相關(guān)培訓(xùn)，繼續(xù)加強醫(yī)務(wù)人員三基三嚴訓(xùn)練與考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平。

三、重新調(diào)整我院控制醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組，與各科室簽訂目標責任書，重點加強婦產(chǎn)科、外科、手術(shù)室、產(chǎn)房及注射室的管理，醫(yī)療垃圾按要求進行分類和處理。

四、繼續(xù)規(guī)范醫(yī)療文書的書寫，經(jīng)常組織臨床醫(yī)護人員進行病歷處方書寫培訓(xùn)和比賽，預(yù)防和杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。