第一篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標

【權(quán)威解讀】臨床檢驗專業(yè)15項醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(簡稱質(zhì)量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關(guān)鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設(shè)備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應策劃監(jiān)控質(zhì)量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應定期評審質(zhì)量指標以確保其持續(xù)適宜。”質(zhì)量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進行比較來幫助實驗室改進服務質(zhì)量，達到質(zhì)量目標。

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務的標準化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計生委組織麻醉、重癥醫(yī)學、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構(gòu)的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛(wèi)生計生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標調(diào)查，通過國家臨床檢驗質(zhì)量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質(zhì)量指標。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標的定義和計算公式

質(zhì)量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù) 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例

凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)

采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標本數(shù)/同期血培養(yǎng)標本總數(shù)

凝集的標本數(shù)/同期需抗凝的標本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間

室內(nèi)質(zhì)控項目開展率 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)

室間質(zhì)評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。“室間質(zhì)評項目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù) /同期實驗室開展的項目中特定機構(gòu)已組織室間質(zhì)評的項目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評項目不合格率 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù) 實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例 執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例

實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例

已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù) 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例

危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現(xiàn)標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫(yī)生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養(yǎng)標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養(yǎng)標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質(zhì)量指標都與標本相關(guān)，標本質(zhì)量合格是保證檢驗結(jié)果準確性的關(guān)鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數(shù)外，還應計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時原因分析及處理措施；質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質(zhì)控規(guī)則。應為各個項目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)指的是該項目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控數(shù)據(jù))的標準差/均值。其中當月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))。可參照相關(guān)行業(yè)標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內(nèi)質(zhì)控結(jié)果，并計算當月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評項目參加率： 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室應當參加經(jīng)衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構(gòu)組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。參加室間質(zhì)量評價應當按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結(jié)果的真實性。醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評項目不合格率：

對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結(jié)果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結(jié)果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結(jié)果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結(jié)果的可靠性。具體可參考行業(yè)標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應明確實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間為從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間。實驗室應根據(jù)自身情況，參考相關(guān)文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定實驗室內(nèi)TAT規(guī)定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內(nèi)TAT。除了每月計算實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應計算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發(fā)出報告之前應對報告內(nèi)容進行確認和核實，包括檢驗結(jié)果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結(jié)果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關(guān)政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結(jié)果接收、報告規(guī)定時間框架、重復出現(xiàn)的危急值是否報告以及報告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結(jié)果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間。實驗室應該與臨床協(xié)商為各個檢測項目制定危急值通報規(guī)定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質(zhì)量指標內(nèi)部監(jiān)測與外部評價

1．內(nèi)部監(jiān)測：

ISO15189：2012中對質(zhì)量指標提出了要求：“實驗室應建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。應策劃監(jiān)控質(zhì)量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應定期評審質(zhì)量指標以確保其持續(xù)適宜。”臨床實驗室應該對以上質(zhì)量指標進行室內(nèi)監(jiān)測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質(zhì)量指標數(shù)據(jù)顯然是一項龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ鳌Ｒ虼耍琇IS將會在質(zhì)量指標的監(jiān)測中發(fā)揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統(tǒng)計質(zhì)量指標、繪制相應“質(zhì)控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統(tǒng)記錄實驗室接收標本時間和發(fā)送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內(nèi)TAT、各個檢測項目每月實驗室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標繪制相應的“質(zhì)控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時間。可在LIS中設(shè)定實驗室內(nèi)TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時間的標本進行監(jiān)測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發(fā)現(xiàn)標本類型錯誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應的申請單中進行標記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標本類型錯誤率發(fā)展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統(tǒng)計，尋找標本類型錯誤高發(fā)生率科室，對相關(guān)人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報告適當性的室間質(zhì)量調(diào)查活動，每次調(diào)查包括多個質(zhì)量指標的研究，以了解我國相應質(zhì)量指標的基準，為制定質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎(chǔ)。Ricós等通過對CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結(jié)果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，以全部實驗室結(jié)果的中位數(shù)作為相應指標的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛(wèi)生計生委對臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量控制指標要求，衛(wèi)生部臨床檢驗中心目前已經(jīng)完成了此15項質(zhì)量指標軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質(zhì)量指標進行監(jiān)測并上報相關(guān)信息，從而了解自身實驗室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫和制定相關(guān)質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標的可接受性取決于其應用領(lǐng)域相關(guān)的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當前技術(shù)水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實驗室監(jiān)測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質(zhì)量指標的全國性調(diào)查結(jié)果，可以獲取這些質(zhì)量指標的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應的質(zhì)量指標質(zhì)量規(guī)范。

應該注意，雖然這15項質(zhì)量指標必須監(jiān)控，但是實驗室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點監(jiān)測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監(jiān)測。另外，檢驗全過程的質(zhì)量指標數(shù)量遠遠超過這15項發(fā)布的指標，美國CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫(yī)囑準確性、標本可接受性等許多質(zhì)量指標。國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質(zhì)量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質(zhì)量指標]，并且目前我國已有10家已經(jīng)通過ISO 15189的檢驗科參與該監(jiān)測計劃。我國質(zhì)量指標衛(wèi)生行業(yè)標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質(zhì)量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質(zhì)量指標，從較為簡單的容易監(jiān)控的指標開始，逐步增加監(jiān)控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監(jiān)控。

參考文獻（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗醫(yī)學雜志》，致謝！

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標(二甲評審)2014

醫(yī)院質(zhì)量與安全管理目標 序號 質(zhì)量與安全管理指標 目標 監(jiān)管部門 1 入出院診斷符合率 ≥95% 2 門診與出院診斷符合率 ≥90% 3 臨床主要診斷與病理診斷符合率≥60% 4 手術(shù)前后診斷符合率 ≥95% 5 病床使用率 ≤93% 6 住院三日確診率 ≥90% 7 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 8 住院危重患者搶救成功率≥80% 9 住院超30天患者病情分析率 100%

臨床路徑入組率≥50% 11 手術(shù)安全核查率 100% 醫(yī)務科 12 清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% 13 非計劃再次手術(shù)臺次 統(tǒng)計指標 14 活產(chǎn)新生兒死亡率 ≤0.5% 15 住院產(chǎn)婦死亡率 ≤0.02% 16 麻醉死亡率 ≤0.02% 17平均住院日 ≤12天 18 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3天 19 門診病歷書寫合格率 ≥90% 20 甲級病案率（無丙級病歷）≥90% 21 出院病歷7日內(nèi)歸檔率 ≥90% 22 急診留觀時間≤72小時 統(tǒng)計數(shù)據(jù) 23 核心制度落實率--醫(yī)療 100%

“三基三嚴”考核合格率--醫(yī)療（80分合格）≥90% 25 特殊診療檢查報告時間 ≤48小時 26 急診檢驗臨檢項目出報告時間 ≤30分鐘 急診檢驗生化、免疫項目及常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時

≤2小時 間 生化、免疫常規(guī)項目出報告時間（平診）≤1天 28 微生物常規(guī)項目出報告時間（平診）≤4天 29 檢驗報告合格率 100% 30 細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率 ≥80% 31 POCT項目比對達 100% 32 輸血前檢測率 100% 33 輸血申請單審核率 100% 34 大量用血報批審核率 100% 35 36 病理診斷（常規(guī)及快速）準確率

≥95%

常規(guī)切片優(yōu)良率 ≥90% 38 CT、MRI檢查陽性率 ≥60% 醫(yī)務科 39 常規(guī)X線檢查陽性率 ≥50% 40 各種輔助檢查報告單合格率 ≥95%平片、急診CT、B超、快速病檢自送檢到出具結(jié)果 41 ≤30分鐘 時間 42 甲片率 ＞40% 43 廢片率 ＜3% 44 藥品收入占醫(yī)療收入比例 ≤40% 45 抗菌藥物使用強度 ≤40DDD

門診患者抗菌藥物使用率 ≤20% 47 急診患者抗菌藥物使用率 ≤30% 48 住院患者抗菌藥物使用率 ≤60% 49 I類切口（手術(shù)時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用≤30%

率 50 抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 ≥30% 51 限制使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥50% 52 特殊使用級抗菌藥物治療住院患者微生物送檢率 ≥80% 53 門診處方合格率 ≥95% 54 住院處方合格率 ≥95% 毒、麻、放、精、化等特殊藥品管理符合率 100% 55 藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量抽檢合格率 ≥99.8% 56 調(diào)劑室年出門差錯率 ≤0.01% 57 58 分級護理合格率 ≥90% 59 基礎(chǔ)護理合格率 ≥90% 60 危重患者護理合格率 ≥90% 61 急救設(shè)備完好率 100% 62 消毒滅菌合格率 100% 63 護理文書合格率

≥90% 64 醫(yī)囑正確執(zhí)行率 100% 65 病人腕帶佩戴率 100% 護理部 66 優(yōu)質(zhì)護理服務病房覆蓋率 100% 67 核心制度落實率--護理 100% 68 “三基三嚴”考核合格率--護理（80分合格）≥90% 69 住院患者投訴率 ≤1% 70 嚴重差錯發(fā)生率 ≤0.5/百床 71 跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生率 統(tǒng)計指標 72 管道滑脫率 統(tǒng)計指標 73 醫(yī)院感染發(fā)生率 ≤10% 74 院內(nèi)感染漏報率 ≤10% 75 清潔手術(shù)切口感染率 ≤1.5%

醫(yī)院感染病例微生物送檢率 ＞50% 院感科 77 手衛(wèi)生依從性 ≥90% 78 醫(yī)務人員洗手正確率 ≥95% 79 環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測合格率 ≥95% 80 呼吸機相關(guān)肺炎例數(shù) 統(tǒng)計指標 81 中心靜脈臵管血液感染例數(shù) 統(tǒng)計指標 82 留臵導尿管相關(guān)感染例數(shù) 統(tǒng)計指標 83 手術(shù)部位感染例數(shù) 統(tǒng)計指標 84 細菌耐藥性監(jiān)測 統(tǒng)計指標 85 不良事件上報例數(shù)-醫(yī)療 統(tǒng)計指標 質(zhì)管辦 86 不良事件上報例數(shù)-護理 統(tǒng)計指標 87 不良事件上報例數(shù)-院感 統(tǒng)計指標 88 病危患者訪視率（醫(yī)療、護理）100% 89 臨床對醫(yī)技滿意度 ≥90% 督查科

住院患者滿意度（醫(yī)療、護理）≥90% 91 出院患者隨訪率（醫(yī)療、護理）≥80% 92 法定傳染病報告率 100% 保健科

醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測指標

一、住院患者監(jiān)測指標

（一）住院重點疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日、平均住院費用 重點疾病名稱 總例數(shù) 死亡例數(shù) 二周內(nèi)再 一月內(nèi)再平均住院日平均住院費用 住院例數(shù)* 住院例數(shù) 1.急性心肌梗塞 2.充血性心力衰竭 3.腦出血和腦梗塞 4.創(chuàng)傷性顱腦損傷 5.消化道出血（無并發(fā)癥）6.累及身體多個部位的損傷 7.細菌性肺炎（成人、無并發(fā)癥）8.慢性阻塞性肺疾病 9.糖尿病伴短期與長期并發(fā)癥 10.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 11.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫 12.前列腺增生 13.腎功能衰竭 14.敗血癥（成人）

15.高血壓病（成人）16.急性胰腺炎 17.惡性腫瘤術(shù)后化療 18.惡性腫瘤維持性化學治療 * 兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。

（二）住院重點手術(shù)*總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)

總例數(shù) 死亡例數(shù) 術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)平均住院日平均住院費用

1.髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù) 2.椎板切除術(shù)或脊柱融合術(shù) 3.胰腺手術(shù) 4.食管手術(shù) 5.腹腔鏡下膽囊切除術(shù) 6.冠狀動脈旁路移植術(shù) 7.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療 8.顱、腦手術(shù) 9.子宮切除術(shù) 10.剖宮產(chǎn) 11.陰道分娩 12.乳腺手術(shù) 13.肺切除術(shù)

14.胃切除術(shù) 15.直腸切除術(shù) 16.腎與前列腺相關(guān)手術(shù)

17.血管內(nèi)修補術(shù) 18.惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)

（三）麻醉

序監(jiān)測項目 一季度 二季度 三季度 四季度 號 全身麻醉例數(shù)/體外循環(huán)例數(shù) 1 麻醉總例數(shù) 脊髓麻醉例數(shù) 其他類麻醉例數(shù) 2 鎮(zhèn)痛治療例數(shù) 門診患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 住院患者例數(shù)/術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù) 3 心肺復蘇治療心肺復蘇治療例數(shù)/成功例數(shù) 例數(shù) 4 麻醉復蘇進入麻醉復蘇室例數(shù)

（Steward蘇醒離室時Steward評分≥4分例數(shù) 評分）管理例數(shù) 麻醉中出現(xiàn)非預期的意識障礙例數(shù)

麻醉中出現(xiàn)氧飽和度重度降低例數(shù)

麻醉非預期相全身麻醉結(jié)束時使用催醒藥物例數(shù) 5 關(guān)事件例數(shù) 麻醉中因誤咽誤吸引發(fā)呼吸道梗阻例 數(shù) 麻醉意外死亡例數(shù) 其他非預期的相關(guān)事件例數(shù) 麻醉分級（ASAASA-Ⅰ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)

病情分級）管理

ASA-Ⅱ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) 6 例數(shù) ASA-Ⅲ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-Ⅳ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù) ASA-Ⅴ級例數(shù)/術(shù)后死亡例數(shù)

（四）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標

序號 并發(fā)癥與安全事件 例數(shù) 發(fā)生率壓瘡院內(nèi)跌倒/墜床 手術(shù)并發(fā)癥（嚴重但可治療）導致的死亡

手術(shù)后傷口裂開 擇期手術(shù)后并發(fā)癥 手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓 手術(shù)后出血或血腫 3 手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折 手術(shù)后生理代謝紊亂 手術(shù)后呼吸衰竭 手術(shù)后敗血癥 4 產(chǎn)傷發(fā)生率 產(chǎn)傷——新生兒 產(chǎn)傷——器械輔助陰道分娩 產(chǎn)傷——非器械輔助陰道分娩 5 用藥錯誤導致患者死亡 6 輸血/輸液反應 7 手術(shù)過程中異物遺留 8 醫(yī)源性氣胸 9 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷

二、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費用 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) AMI-1 到達醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者應給予氯吡格雷)AMI-2 實施左心室功能評價 AMI-2.1在病歷記錄中患者入院24 小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估

AMI-2.2 進行了危險評分 AMI-3 對有ST段抬高或左束支阻滯者，需盡快進行再灌注治療（有禁忌癥者需注明）* AMI-4 到達醫(yī)院后即刻使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-5

住院期間藥物使用

AMI-5.1 住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.2 住院期間使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.3 住院期間使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-5.4 住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-6 出院后藥物使用 AMI-6.1 出院時繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.2 出院時使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

AMI-6.3 出院時使用ACEI/ARB（有禁忌癥者注明原因）AMI-6.4 出院時使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）AMI-7 在住院期間應進行低密度脂蛋白膽固醇的檢測與評估，對于LDL-c（≥100mg/dl）升高的患者應進行降脂治療

AMI-8 為病人提供急性心肌梗死的健康教育

* 再灌注治療的適應癥僅限于有ST段抬高或左束支阻滯者，對于這樣的病人，如在90分鐘內(nèi)行PCI或在90分鐘內(nèi)未行PCI但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于“有ST段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。

（二）心力衰竭（ICD-10 I50）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) HF-1 在病歷記錄中患者入院24 小時內(nèi)、出院前均有左(右)心室功能評估

HF-2 到達醫(yī)院后即刻使用利尿劑+鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-3 到達醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

（ARB）（有禁忌癥者注明原因）HF-4 到達醫(yī)院后使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）HF-5 重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）* HF-6 住院期間藥物使用 HF-6.1 住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6.2 住院期間維持使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.3 住院期間維持使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-6.4 住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）HF-6 出院后藥物使用 HF-7.1 出院時繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）HF-7.2 出院時繼續(xù)使用ACEI/ARBs（有禁忌癥者注明原因）HF-7.3 出院時繼續(xù)使用β-受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-7.4 出院時繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）

HF-8 非藥物治療臨床應用符合適應癥

HF-9 為病人提供心力衰竭的健康教育 * 這一條的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于重度心衰患者數(shù)，而不是心力衰竭總例。

（三）肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 天 均次住院費用： 元

環(huán)

節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù)

PN-1.1 符合住院治療標準（重癥肺炎診斷標準或收住ICU標準）

PN-1.2 實施病情嚴重程度評估（嚴重指數(shù)PSI評分或CURB－66評分）PN-2 氧合評估：患者至少在住院前或住院24 小時內(nèi)（吸氧前）接受動脈血氣分析或指 脈氧儀檢查

PN-3 首次抗菌素之前病原學診斷已經(jīng)啟動（痰培養(yǎng)）PN-4 入院4 小時內(nèi)即接受抗菌藥物治療 PN-5 免疫功能正常患者開始24 小時抗菌藥物選擇要符合指南要求* PN-6.1 初始治療后72小時進行評價

PN-6.2 對于初始治療72小時無效者，應重復病原學檢查并調(diào)整抗菌素** PN-7 抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）符合指南要求 PN-8 為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導（病史上有記錄）PN-9 符合出院標準及時出院 * 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于免疫功能正常者人數(shù)。** 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于初始治療72小時無效者人數(shù)。

（四）腦梗死（ICD-10 I63）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) STK-1 接診流程符合要求（60分鐘內(nèi)完成評估、影像、實驗室、ECG和胸部X線檢查結(jié)果）

STK-2.1 起病4.5小時內(nèi)對靜脈應用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）/或尿激酶應用進行評 估 STK-2.2 符合溶栓適應癥者應進行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）* STK-3 到院48小時內(nèi)用阿司匹林進行抗血小板治療（有禁忌癥用氯吡咯雷）STK-4 在給予飲食、進食、口服藥之前進行吞咽困難評價 STK-5 進行血脂評估，對所有急性腦梗死患者應用他汀藥物治療，目標LDL-c應低于 100mg/dl（有禁忌癥者需注明原因）STK-6 住院1周內(nèi)接受血管功能評價

STK-7 不能下床活動的患者在入院2 天后應予預防深靜脈血栓的措施

STK-8 進行康復評價與實施（有禁忌癥者需注明原因）STK-9 為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育

STK-10出院時使用阿司匹林/或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）STK-11出院時伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進行治療（有禁忌癥者需注 明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應等于符合溶栓適應癥者人數(shù)。

（五）髖關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) H/K-1 實施手術(shù)前的評估（髖關(guān)節(jié)Harris、膝關(guān)節(jié)HSS評分）與術(shù)前準備

H/K-2 預防性抗菌藥物選擇與應用時機符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》 H/K-3 預防手術(shù)后深靜脈血栓形成，按照《人工全髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)DVT方案》規(guī)范用

藥

H/K-4 單側(cè)手術(shù)輸血量小于行評價

400ml，對手術(shù)操作出血與補充血液情況進

H/K-5 評價術(shù)后早期康復治療方案實施與功能評定

H/K-6 評價術(shù)前全身機體情況，對是否因內(nèi)科原有疾病治療不及時而影響術(shù)后康復進行 評估

H/K-7 手術(shù)后并發(fā)癥治療及時合理 H/K-8 為病人提供髖、膝關(guān)節(jié)臵換術(shù)的術(shù)前、術(shù)后和出院時的健康教育 H/K-9 切口Ⅰ/甲愈合 H/K-10 無并發(fā)癥者在住院21天內(nèi)出院

（六）圍術(shù)期預防感染（PIP）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)： 均次住院費用： 元

環(huán) 節(jié) 符合例數(shù) 不符合例數(shù) PIP-1 手術(shù)前預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求 PIP-2 預防性抗菌藥物在手術(shù)前1小時內(nèi)使用

PIP-3 手術(shù)超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中給予第二劑 PIP-4 擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時內(nèi)停止預防性抗菌藥物使用的時間

PIP-5 手術(shù)野皮膚準備與手術(shù)切口愈合

三、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標 序號 監(jiān)測項目 例數(shù) 比例 1 非預期的24小時重返重癥醫(yī)學科率（%）非預期的48小時重返重癥醫(yī)學科率（%）2 呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的預防率（%）呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（%）4 中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（%）5 留臵導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（%）6 重癥患者死亡率（%）7 重癥患者壓瘡發(fā)生率（%）8 人工氣道脫出例數(shù)

四、合理用藥監(jiān)測指標 序號 監(jiān)測項目 比例（%）1 抗菌藥物處方數(shù)/每百張門診處方 2 注射劑處方數(shù)/每百張門診處方 3 藥費收入占醫(yī)療總收入比重 4 抗菌藥物占西藥出庫總金額比重 5 常用抗菌藥物種類與可提供藥敏試驗種類比例

五、醫(yī)院感染監(jiān)控指標 序號 監(jiān)測項目 例數(shù) 比例 1 全院呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)病率（‰）2 全院留臵導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率（‰）全院中心靜脈臵管相關(guān)血流感染發(fā)生率（‰）切口淺部組織 NNIS 0級手術(shù)部位感切口深部組織 染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 4 NNIS Ⅰ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 不同感染風險指數(shù)腔隙內(nèi)感染 手術(shù)部位感染發(fā)病 切口淺部組織 率（%）NNIS Ⅱ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染 切口淺部組織 NNIS Ⅲ級手術(shù)部位切口深部組織 感染發(fā)生率 器官感染 腔隙內(nèi)感染

第三篇：重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標

附件2 重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標

（2015年版）

近日，為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務的標準化、同質(zhì)化，衛(wèi)計委組織6個相關(guān)專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關(guān)專業(yè)的質(zhì)控指標。現(xiàn)將重癥部分整理如下：

近日，國家衛(wèi)計委辦公廳印發(fā)了麻醉、重癥醫(yī)學、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)質(zhì)控指標（2015年版），從各專業(yè)質(zhì)控工作的實際出發(fā)，從結(jié)構(gòu)指標、過程指標和結(jié)果指標三個方面，選取了各專業(yè)具有一定代表性、實用性和可操作性的指標，共計83個。

衛(wèi)計委表示，由于國內(nèi)各專業(yè)尚無統(tǒng)一的質(zhì)控指標，同一專業(yè)或同一種診療手段各地區(qū)、各醫(yī)療機構(gòu)之間無法橫向比較，也無法真實了解全國質(zhì)量工作的基線水平及開展情況，因此，盡快制定統(tǒng)一的、符合我國國情的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標，十分必要也十分迫切。

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總數(shù)的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數(shù)占同期醫(yī)院收治患者總床日數(shù)的比例。同一患者同一次住院多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

計算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內(nèi)）

定義：入ICU 24小時內(nèi)，APACHEⅡ評分≥15分患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動收集能力的醫(yī)院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內(nèi)完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養(yǎng)；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎(chǔ)上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續(xù)低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數(shù)占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數(shù)的比例。不包括住ICU期間后續(xù)新發(fā)生的感染性休克病例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映感染性休克的治療規(guī)范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數(shù)占同期使用抗菌藥物治療病例總數(shù)的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養(yǎng)、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規(guī)范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

定義：進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數(shù)占同期ICU收治患者總數(shù)的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預防情況。

七、ICU患者預計病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預測的可能病死率。患者死亡危險性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術(shù)后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標準）。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數(shù)的比值。

計算公式：

ICU患者預計病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數(shù)。

八、ICU患者標化病死指數(shù)（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數(shù)（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數(shù)的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。

計算公式：

ICU患者標化病死指數(shù)= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計劃氣管插管拔管率

定義：非計劃氣管插管拔管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總數(shù)的比例。

計算公式：

ICU非計劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內(nèi)再插管率

定義：氣管插管計劃拔管后48h內(nèi)再插管例數(shù)占同期ICU患者氣管插管拔管總例數(shù)的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。

計算公式： = ×100% 意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。

十一、非計劃轉(zhuǎn)入ICU率

定義：非計劃轉(zhuǎn)入ICU是指非早期預警轉(zhuǎn)入，或在開始麻醉誘導

前并無術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的計劃，而術(shù)中或術(shù)后決定轉(zhuǎn)入ICU。非計劃轉(zhuǎn)入ICU率是指非計劃轉(zhuǎn)入ICU患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)入ICU患者總數(shù)的比例。非計劃轉(zhuǎn)入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術(shù)因素等)。

計算公式：

非計劃轉(zhuǎn)入ICU率= ×100% 意義：反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)果指標之一。

十二、轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率

定義：轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返ICU的患者數(shù)占同期轉(zhuǎn)出ICU患者總數(shù)的比例。

計算公式：

轉(zhuǎn)出ICU后48h內(nèi)重返率= ×100% 意義：反映對ICU患者轉(zhuǎn)出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)病率

定義：VAP發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者有創(chuàng)機械通氣總天數(shù)的比例。單位：例/千機械通氣日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創(chuàng)機械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內(nèi)導管相關(guān)血流感染（CRBSI）發(fā)病率 定義：CRBSI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者血管內(nèi)導管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內(nèi)導管留置及管理能力。

十五、ICU導尿管相關(guān)泌尿系感染（CAUTI）發(fā)病率

定義：CAUTI發(fā)生例數(shù)占同期ICU患者導尿管留置總天數(shù)的比例。單位：例/千導尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導尿管留置及管理能力。

注：本重癥醫(yī)學專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學救治單元。

第四篇：臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標

臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標

（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。

計算公式：標本類型錯誤率=類型不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結(jié)果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：標本容器錯誤率=采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例。計算公式：標本采集量錯誤率=采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結(jié)果。

四、血培養(yǎng)污染率

定義：污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例。計算公式：血培養(yǎng)污染率=污染的血培養(yǎng)標本數(shù)/同期血培養(yǎng)標本總數(shù)×100% 意義：反映血培養(yǎng)過程是否操作正確，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例。

計算公式：抗凝標本凝集率=凝集的標本數(shù)/同期需抗凝的標本總數(shù)×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質(zhì)量指標。

六、檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

定義：檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。

計算公式：檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù)

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù) 注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉(zhuǎn)時間是保證檢驗結(jié)果準確性和及時性的重要前提。

七、室內(nèi)質(zhì)控項目開展率

定義：開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：室內(nèi)質(zhì)控項目開展率=開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內(nèi)質(zhì)控進行內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)測的覆蓋度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

八、室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率

定義：室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：=室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)×100% 意義：反映實驗室檢驗結(jié)果精密度，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

九、室間質(zhì)評項目參加率

定義：參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期特定機構(gòu)（國家、省級等）已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。

計算公式：室間質(zhì)評項目參加率=參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)/同期特定機構(gòu)已開展的室間質(zhì)評項目總數(shù)×100% 意義：反映實驗室參加室間質(zhì)評計劃進行外部質(zhì)量監(jiān)測的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

十、室間質(zhì)評項目不合格率

定義：室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)×100% 意義：反映無室間質(zhì)評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質(zhì)量指標。

十二、實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)

定義：實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)。

計算公式：實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=X(n+1)/2, n 為奇數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數(shù)

注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結(jié)果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例。

計算公式：檢驗報告不正確率=檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術(shù)原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結(jié)果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例。計算公式：危急值通報率=已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結(jié)果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間）符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例。

計算公式：危急值通報及時率=危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質(zhì)量指標。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量控制檢查內(nèi)容及質(zhì)控指標

備注：每一項檢查內(nèi)容后的數(shù)字代表《2011綜合醫(yī)院評審細則對應的檢查項目》

第一節(jié)

基礎(chǔ)及環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量（公共部分）

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、科室建立質(zhì)控體系：持續(xù)改進，院、科對檢查發(fā)現(xiàn)的問題分析、整改，體現(xiàn)持續(xù)改進，手術(shù)科室需要定期分析手術(shù)質(zhì)量，有記錄。（組織體系中需注明醫(yī)療小組責任）------------4.1.1.3

2、有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）、重點部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）醫(yī)療質(zhì)量管理標準與措施--------4.2.1.2

3、完善的醫(yī)療質(zhì)量管理制度-------13項目核心制度（其中疑難病例討論體現(xiàn)多學科綜合診療）-------4.2.2.1；4.2.2.2

4、有完善的各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南，培訓記錄及及時更新記錄。----4.2.2.3

5、醫(yī)療風險管理（目的是防范不良事件發(fā)生）---------預案、培訓、八大防范措施，不良事件報告、處理；（加分項）-------4.2.4.3（針對科室）

6、患者安全目標：危急值、妥善處理不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（未完成者建議綁定職能部門和當事科室進行處理）------3.6.1；3.9.3.1

二、住院質(zhì)量管理

1、入院評估、住院期間評估、出院評估-------4.5.1.1

2、開具檢查有依據(jù)、檢查有分析、有后續(xù)處理-------4.5.2.2

3、科室醫(yī)療小組負責本組診療計劃的實施及醫(yī)療質(zhì)量管理、持續(xù)改進，診療方案由醫(yī)療組長審核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、隨訪制度落實情況。--------4.5.6.1；4.5.6.2

5、統(tǒng)計、分析平均住院日的影響因素及改進措施---4.5.7.4

6、對住院超過30天患者的住院管理有分析、持續(xù)改進。查看《住院時間超過30天的患者管理登記表》--------4.5.7.5

三、手術(shù)醫(yī)療質(zhì)量管理

1、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)、執(zhí)行情況------4.6.1.1

2、術(shù)前病情評估、術(shù)前討論，制定手術(shù)計劃。----4.6.2

3、術(shù)前知情同意-----4.6.3

4、重大手術(shù)審批、急診手術(shù)管理、流程（及時、安全）------4.6.4

5、手術(shù)記錄及術(shù)后首次病程及時、完整----4.6.6.1

6、離體組織必須病理檢查--------4.6.6.2

7、合理術(shù)后醫(yī)療、護理、病情評估-------4.6.7.1

8、手術(shù)后并發(fā)癥的風險評估和預防措施到位-----4.6.7.2

9、將“非計劃再次手術(shù)”列為重點監(jiān)測指標，建立監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。-----------4.6.8.3

第二節(jié) 醫(yī)務處質(zhì)控指標

一、院、科質(zhì)控數(shù)據(jù)庫能提取與以下內(nèi)容相關(guān)的數(shù)據(jù)

圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛（不良事件？）等--------4.2.7.1

二、臨床路徑監(jiān)測指標

平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥-------4.4.4.1

三、醫(yī)院對全部科室的質(zhì)控指標：------------4.5.7.2(具體計算方法見第七章)A:住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等； B:患者安全類指標（HQMS需細化到科室）；

C:單病種質(zhì)量監(jiān)測定期分析持續(xù)改進。---------------檢查方法4.4.6.1，第38頁，+第七章； D:合理用藥監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）；

E:醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標（HQMS需細化到科室）

四、手術(shù)科室質(zhì)控指標：----4.6.8.2(具體計算方法見第七章)

（1）住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)；（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)；（3）手術(shù)后感染例數(shù)；（第七章院感：術(shù)后感染率？院感提供，我科督促整改）

（4）圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用（手術(shù)預防用抗菌藥？藥劑科提供，我科督促整改）。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。五、三甲評審中監(jiān)測指標：（除單病種外，其他為每季度、每年統(tǒng)計分析）（全院總指標）

（一）住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標

1、住院重點疾病：

總例數(shù)、死亡例數(shù)、2 周與1 月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

2、住院重點手術(shù)：

總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。

3、麻醉

4、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標

（二）單病種質(zhì)控指標（）

（三）ICU監(jiān)測指標

六、其他專科性指標：

1、急診科-------4.8.6.2

2、精神科---------4.14.6.2

3、血液凈化（腎內(nèi)）--------4.22.7.2

4、介入（DSA室相關(guān)科室皆查）-----------4.21.6.2

5、中醫(yī)科---------4.11.4.1 第三節(jié)

質(zhì)控相關(guān)專項檢查與他科協(xié)作

一、醫(yī)療技術(shù)管理-----------準入審核、單項檢查。------------4.3 主要針對第一類、二、三類醫(yī)療技術(shù)，高風險醫(yī)療技術(shù)開展是否完成倫理審核、開展情況，人員資質(zhì)，參照《臨床新技術(shù)、新項目準入及醫(yī)療技術(shù)分類管理制度》進行質(zhì)量管理

二、與病理科、輸血科、疼痛科、藥劑科、院感科開展協(xié)作檢查質(zhì)控。

第四節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量控制職能部門（醫(yī)務處或質(zhì)控處）資料（公共部分）

主要任務為“督導臨床及相關(guān)部門完成醫(yī)療質(zhì)量各項指標的考核，督促持續(xù)改進，有檢查記錄、分析、反饋、指導、再檢查、改進記錄”。

所以醫(yī)療質(zhì)量管理部門最重要的一塊工作是“落實對臨床全部考核內(nèi)容的檢查、分析、指導，體現(xiàn)持續(xù)改進，遵循PDCA流程管理”。

故對臨床的檢查指標的分析、反饋即是質(zhì)控辦的工作內(nèi)容，其余還需做好以下工作。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

1、醫(yī)院質(zhì)控體系：履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能，持續(xù)改進，有記錄。------------4.1.1；4.1.2

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標準、考核辦法、質(zhì)量指標、持續(xù)改進措施--------4.2.1.1

3、制定全面醫(yī)療制度，對核心制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改，體現(xiàn)持續(xù)改進4.2.2.4、督促繼教科完成“三基”考核，100%合格。

5、患者安全管理中，督促相關(guān)部門、科室妥善處理與醫(yī)療相關(guān)的一切不良事件，定期分析醫(yī)療安全信息，持續(xù)改進管理（建議綁定職能部門和當事科室責任）------3.6.1；4.2.4.2

6、有全員質(zhì)量與安全教育和培訓--------4.2.6.1

7、建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫------4.2.7.1

二、醫(yī)療技術(shù)管理

1、醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求------4.3.1.1

2、醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作------4.3.1.2（新技術(shù)倫理審核沒做？）

3、醫(yī)療技術(shù)管理制度：含“檢查方法”中6條內(nèi)容P24---4.3.2.1

4、醫(yī)療技術(shù)分類目錄，包括高風險診療技術(shù)目錄--------4.3.2.1

5、二、三類技術(shù)審批文件------------4.3.2.1

6、醫(yī)療技術(shù)管理檔案資料完整：

A、各類醫(yī)療技術(shù)審批記錄、開展情況、上級批文、上報文檔------4321 B、主管部門和倫理委員會對器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)、臨床科研項目、新技術(shù)、新項目的全程監(jiān)管資料---------4.3.2.1

7、提交的器官移植、二三類技術(shù)臨床應用情況報告------4.3.2.1

8、廢止的醫(yī)療技術(shù)目錄---------4.3.2.1

9、醫(yī)療技術(shù)的追蹤管理，尤其是高風險醫(yī)療技術(shù)---------------即檢查方法中的6條內(nèi)容4.3.2.1

10、對新技術(shù)、新項目、臨床科研項目的追蹤管理

11、新技術(shù)醫(yī)療風險處置與損害處置預案4.3.3.1

12、對新技術(shù)的分級、準入、授權(quán)、中止進行動態(tài)管理4.3.2.1

13、有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。4.3.3.1

14、有新技術(shù)、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序4.3.3.2

15、申請診療新技術(shù)準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案4.3.3.2

16、對新技術(shù)、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價4.3.3.2

17、主管部門有完整的新技術(shù)檔案資料，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料4.3.3.2

18、根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)4.3.3.2

19、有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序4.3.5.1 20、有需要授權(quán)許可的高風險診療技術(shù)項目的目錄

21、有相應的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理4.3.5.2

三、臨床路徑與單病種管理

1、臨床路徑管理委員會和指導評價小組（醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學）4.4.1.1

2、臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄4.4.2.1

3、對相關(guān)的科室人員實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意4.4.2.1

4、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺4.4.3.1

5、對臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實時監(jiān)測4.4.3.1

6、臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷，7、通過醫(yī)療、護理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會議對存在問題與缺陷進行總結(jié)分析，提出改進措施

8、每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施4.4.4.1

9、對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素,不斷完善和改進路徑標準。4.4.5.1

10、監(jiān)督上報單病種病例，尤其死亡病例。4.4.6.2

四、住院診療管理與持續(xù)改進

1、有對醫(yī)務人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓4.5.1.1

2、對抗菌藥物、化療藥、激素、腸外營養(yǎng)的監(jiān)管。4.5.2.3

五、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

1、有手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)目錄4.6.1.1

2、有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務能力評價與再授權(quán)的檔案資料4.6.1.2

3、重大手術(shù)報告審批制度，有明確需要報告審批的手術(shù)目錄，有急診手術(shù)管理措施，對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓4.6.6