第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標.方案

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標

一、所有科室：安全指標

（一）醫(yī)囑合格率≥95%；處方合格率99%；

（二）危急值報告、登記、處置率：100%；

（三）每年醫(yī)療安全不良事件（或隱患）報告例數(shù)：每百張開放床位年報告≥15件；輔助科室≥2件。

（四）不良事件上報率：100%。

（五）傳染病漏報率0。

（六）患者滿意度≥95%。

二、缺陷登記處理規(guī)范，每季度投訴發(fā)生次數(shù)不得超過3次，投訴及糾紛處理及時率100%。

三、臨床科室

（一）門診病歷合格率≥95%

（二）甲級病案率＞90%；無丙級病案；

（三）平均住院日

1.醫(yī)院：住院患者平均住院日≤8.50日；

2.各臨床科室：出院患者平均住院日控制指標（見附表一）；

（四）住院時間超30日患者例數(shù)；

（五）出入院診斷符合率≥95%；

（六）治愈好轉(zhuǎn)率≥95%；

（七）床位使用率≤93%；

（八）在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率100%。

（九）手術知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（十）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（十一）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（十二）住院患者抗菌藥物使用率：各臨床科室住院患者抗菌藥物使用率控制指標（另行下發(fā)）

（十三）抗菌藥物使用強度住院患者抗菌藥物使用強度控制指標（另行下發(fā)）

（十四）接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率≥80%。

（十五）I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%：（十六）藥品收入占業(yè)務收入比例≤42%；（十七）病案首頁主要診斷正確率達100%；（十八）出院病歷3天回歸率≥90%；

（十九）“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥95%；（二十）搶救成功率≥80%；

（二十一）輸血治療知情同意書簽署率100%。（二十二）輸血合格率≥95%；

四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理：

（一）醫(yī)院開展7個病種臨床路徑管理；

（二）臨床路徑病例入組率≧50%；

（三）臨床路徑入組率較前升高；入組完成率≥70%；

五、麻醉質(zhì)量與安全指標：

（一）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復蘇例數(shù)、麻醉復蘇室例數(shù)等。

（二）嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。

（三）各類術后患者自控鎮(zhèn)痛例數(shù)（PCA）。

六、ICU質(zhì)量與安全指標:

抗菌藥物臨床應用相關指標、非預期的24/48小時重返重癥醫(yī)學科率、呼吸機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導管相關性血行性感染率、導尿管相關的泌尿系感染率、重癥患者預期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

七、急診科質(zhì)量與安全指標： 1.急救設備完好率100%； 2.急診留觀時間≤72小時； 3.統(tǒng)計數(shù)據(jù)：

（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)；（2）進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)；（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比；

（4）嚴重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在30分鐘內(nèi)到達手術室的比率；（5）實施患者病情嚴重程度評估分級之各級的例數(shù)；（6）急診患者中收入住院例數(shù)與比例；（7）急診住院占全院住院比例。

八、藥劑科質(zhì)量與安全指標：

（一）處方合格率99%；

（二）定期對藥庫、藥房藥品質(zhì)量進行抽檢，合格率達 99.8%；

（三）抗菌藥物品種原則上不超過35種；

（四）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

（五）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

（六）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

（七）抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

（八）抗菌藥物占西藥出庫總金額比重：逐漸降低。

九、檢驗科質(zhì)量與安全指標：

（一）臨檢常規(guī)項目≤30分鐘出報告;生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告;微生物常規(guī)項目≤4個工作日。

（二）急診檢驗報告時間：臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

（三）特殊項目的檢測，原則上不應超過2周時間；

（四）檢驗報告合格率≥95%；

（五）標本合格率≥95%；

（六）儀器設備規(guī)范操作合格率≥95%；

（七）POCT項目比對≥95%；

十、輸血科質(zhì)量與安全指標：

（一）血液的出入庫記錄完整率為100%。

（二）供、受血者血型復查率為100%。

（三）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（四）臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%；

（五）輸血治療知情同意書簽署率100%。

（六）輸血治療合格率≥95%；

十一、病理科質(zhì)量與安全指標：

（一）病理常規(guī)診斷報告準確率≥95%；

（二）病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出≥85%；

（三）細胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，抽查達到規(guī)定要求≥90%。

（四）常規(guī)制片應在取材后1～2個工作日內(nèi)完成。

（五）常規(guī)切片的優(yōu)良率應≥90%。

（六）術中快速病理：單件標本的冰凍切片制片應在15分鐘內(nèi)完成；病理診斷報告在30分鐘內(nèi)完成。術中快速病理診斷準確率應≥ 90%。

十二、影像科質(zhì)量與安全指標：

（一）大型X線設備檢查陽性率≥50%，（二）CT檢查陽性率≥60%。

（三）彩超：陽性率≥55%；

（四）設備運行完好率≥95%；

（五）醫(yī)學影像診斷與手術后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

十三、血液凈化科質(zhì)量與安全指標：（1）血液透析機臺數(shù)/專職醫(yī)師/專職護士。（2）年度血液透析（簡稱“血透”）總例數(shù)。

（3）年度血透治療總例次（普通血透、高通量血液透析、血液透析濾過、血液濾過、單純超濾例次）。（4）年度維持血透患者透析1年內(nèi)死亡率。

（5）年度血透中嚴重（可能嚴重危及患者生命）并發(fā)癥發(fā)生例次。

（6）年度可復用透析器復用率與平均復用次數(shù)。

（7）年度血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。（8）年度血透患者丙肝病毒抗體轉(zhuǎn)陽病例數(shù)。

（9）年度維持性血透患者的死亡例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腹透例數(shù)、血透轉(zhuǎn)腎移植例數(shù)。

（10）年度血管通路類別：動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈血透導管、動靜脈直接穿刺、其他血管通路例次。

（11）年度血壓控制（透析間期血壓90/60～150/90mmHg）例數(shù)。（12）年度平均每名患者透析時間例數(shù)。（13）年度患者主觀舒適度評價。（14）年度腹膜透析例次。

十四、中醫(yī)質(zhì)量與安全指標：

（一）中醫(yī)臨床科室病床使用率≥85%，（二）病房中醫(yī)治療率≥70%，（三）甲級病案率≥90%。

十五、康復科質(zhì)量與安全指標：

（一）康復治療有效率≥90%；

（二）年技術差錯率≤1%；

（三）病歷和診療記錄書寫合格率≥90%；

（四）住院患者康復功能評定率>98%；

（五）設備完好率＞90%；

（六）平均住院日≤30天。

十六、護理質(zhì)量與安全指標：

（一）、基礎護理合格率≥95%；

（二）、分級護理合格率≥90%；

（三）、急救物品完好率100%；

（四）、護理文書書寫合格率≥95%；

（五）、護理核心制度知曉率100%；

（六）、病人對護理工作的滿意度≥95%；

（七）、護理技術操作合格率100%；

（八）、“三基”考核合格率100%；

（九）、護理差錯發(fā)生率“0”；

（十）、壓瘡發(fā)生率“0”；

（十一）、健康宣教覆蓋率100%；

（十二）、優(yōu)質(zhì)護理服務覆蓋率≥50%；

（十三）、病區(qū)管理合格率100%。

十七、院感質(zhì)量與安全指標：

（一）、醫(yī)院感染監(jiān)控率為100%

（二）、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%，實查率≥96%，醫(yī)院感染率≤8%

（三）、醫(yī)院感染漏報率≤20%

（四）、清潔手術切口感染率≤1.5%；

（五）、無醫(yī)院感染流行和暴發(fā)，暴發(fā)報告流程與處置預案知曉率100%；

（六）、住院患者抗菌藥物使用率≤60%；

（七）、Ⅰ類切口抗菌藥物使用率≤30%；

（八）、限制使用級抗菌藥物治療前微生物檢驗標本送檢率≥50%

（九）、特殊使用級抗菌藥物治療錢微生物檢驗標本送檢率≥80；

（十）、多重耐藥知曉率與預防控制執(zhí)行率100%；

（十一）、醫(yī)務人員手衛(wèi)生知曉率100%；

（十二）、洗手正確率≥90%

（十三）、手衛(wèi)生依從性≥70%

（十四）、一人一針一管執(zhí)行率100%

（十五）、滅菌合格率100%

（十六）、消毒滅菌效果按規(guī)定進行監(jiān)測，合格率100%（十七）、在職醫(yī)務人員培訓≥6學時/年，新進人員崗前培訓≥3學時。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量控制指標

【權威解讀】臨床檢驗專業(yè)15項醫(yī)療質(zhì)量控制指標(2015年版)2016-05-11王治國等作者：王治國 費陽 康鳳鳳 王薇 張路 何法霖 鐘堃 陳文祥

質(zhì)量控制指標(簡稱質(zhì)量指標)是對一組固有特征滿足要求的程度的衡量(ISO15189：2012)。它不但可監(jiān)測和評價檢驗全過程(檢驗前、檢驗中和檢驗后階段)中各個關鍵步驟的性能滿足要求的程度，同時還可監(jiān)測實驗室非檢驗過程，包括實驗室安全和環(huán)境、設備性能、人員能力、文件控制系統(tǒng)的有效性，這些都是實驗室質(zhì)量管理的寶貴資源。同時，ISO15189：2012也表明：“實驗室應建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環(huán)節(jié)。應策劃監(jiān)控質(zhì)量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應定期評審質(zhì)量指標以確保其持續(xù)適宜。”質(zhì)量指標能對檢驗全過程差錯進行定量評估，通過與質(zhì)量規(guī)范進行比較來幫助實驗室改進服務質(zhì)量，達到質(zhì)量目標。

為進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床診療行為，促進醫(yī)療服務的標準化、同質(zhì)化，國家衛(wèi)生計生委組織麻醉、重癥醫(yī)學、急診、臨床檢驗、病理、醫(yī)院感染6個專業(yè)國家級質(zhì)控中心，制定了相關專業(yè)的質(zhì)控指標(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2015]252號)。并要求各省級衛(wèi)生計生行政部門加強對轄區(qū)內(nèi)質(zhì)控中心和醫(yī)療機構的培訓指導，加強指標應用、信息收集和反饋工作。應國家衛(wèi)生計生委要求，參照IFCC質(zhì)量指標，依據(jù)衛(wèi)生部臨檢中心開展的多次質(zhì)量指標調(diào)查，通過國家臨床檢驗質(zhì)量控制專家委員會多次會議研討，最終遴選出15項質(zhì)量指標。本文將對國家衛(wèi)生計生委發(fā)布的15項臨床檢驗質(zhì)量指標進行具體解讀，以期在臨床檢驗質(zhì)量指標的實際應用上給實驗室一些參考。

一、質(zhì)量控制指標的定義和計算公式

質(zhì)量控制指標 標本類型錯誤率 定義

類型不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

計算公式

類型不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù) 標本容器錯誤率

標本采集量錯誤率 采集容器不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

采集量不符合要求的標本數(shù)占同期標本總數(shù)的比例

污染的血培養(yǎng)標本數(shù)占同期血培養(yǎng)標本總數(shù)的比例

凝集的標本數(shù)占同期需抗凝的標本總數(shù)的比例

采集容器不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)

采集量不符合要求的標本數(shù)/同期標本總數(shù)

污染的血培養(yǎng)標本數(shù)/同期血培養(yǎng)標本總數(shù)

凝集的標本數(shù)/同期需抗凝的標本數(shù) 血培養(yǎng)污染率

抗凝標本凝集率

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 檢驗前周轉(zhuǎn)時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間(以分鐘為單位)。檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將檢驗前周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù)

檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/2, n為奇數(shù)；檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為檢驗前周轉(zhuǎn)時間

室內(nèi)質(zhì)控項目開展率 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)占同期檢驗項目總數(shù)的比例 開展室內(nèi)質(zhì)控的檢驗項目數(shù)/同期檢驗項目總數(shù)

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率 室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)占同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)的比例

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)高于要求的檢驗項目數(shù)/同期對室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)有要求的檢驗項目總數(shù)

室間質(zhì)評項目參加率（此條有修改，這是最新版本）參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù)占同期實驗室開展的項目中特定機構（國家、省級等）已組織室間質(zhì)評項目總數(shù)的比例。“室間質(zhì)評項目參加率 ” = 參加室間質(zhì)評的檢驗項目數(shù) /同期實驗室開展的項目中特定機構已組織室間質(zhì)評的項目總數(shù)×100%

室間質(zhì)評項目不合格率 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)占同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù)的比例 室間質(zhì)評不合格的檢驗項目數(shù)/同期參加室間質(zhì)評檢驗項目總數(shù) 實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)占同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)的比例 執(zhí)行實驗室間比對的檢驗項目數(shù)/同期無室間質(zhì)評計劃檢驗項目總數(shù)

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間是指從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間(以分鐘為單位)。實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)，是指將實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間由長到短排序后取其中位數(shù) 實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)＝X(n＋1)/

實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間2, n為奇數(shù)；

中位數(shù)＝(Xn/2＋Xn/2＋1)/2，n為偶數(shù)注：n為檢驗標本數(shù)，X為實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間

檢驗報告不正確率 檢驗報告不正確是指實驗室已發(fā)出的報告，其內(nèi)容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)占同期檢驗報告總數(shù)的比例

實驗室發(fā)出的不正確檢驗報告數(shù)/同期檢驗報告總數(shù)

危急值通報率 危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現(xiàn)的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態(tài)，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫(yī)師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數(shù)占同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù)的比例

已通報的危急值檢驗項目數(shù)/同期需要通報的危急值檢驗項目總數(shù) 危急值通報及時率 危急值通報時間(從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間)符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)占同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)的比例

危急值通報時間符合規(guī)定時間的檢驗項目數(shù)/同期需要危急值通報的檢驗項目總數(shù)

1．標本類型錯誤率：

類型錯誤指的是送檢標本的類型與申請單上申請檢查標本類型不相同，例如申請單標本類型要求血清，但送檢標本為抗凝全血，檢測時誤采用血漿。尤其是一管多用時，分裝后不易識別。臨床實驗室應該制定識別標本類型錯誤的程序。例如，實驗室標本接收人員在接收標本之前應對標本類型進行肉眼觀察；在標本檢測時如出現(xiàn)標本類型不太可能的極值，則考慮標本類型是否錯誤。同時加強對臨床醫(yī)生、護士、抽血人員的宣傳與教育。

2．標本容器錯誤率：

標本容器錯誤指的是送檢標本的容器與要求標本送檢容器類型不相同，尤見于門診患者，如要求標本為24 h尿液、晨尿等，往往需要患者從家里采集標本后送檢，采用的容器隨意，未用無菌容器。再如護士采血時使用EDTA抗凝管采集全血用于凝血檢查，血培養(yǎng)采集兩瓶都為需氧或均為厭氧。

3．標本采集量錯誤率：

標本采集量錯誤指的是送檢標本的量過多或過少，不能滿足要求標本量。例如凝血功能檢測，標本量過少會加快凝集；而胸腹水等形態(tài)學檢測，量過少則會影響重要細胞的檢出率。標本量過多主要針對抗凝標本，導致抗凝劑與標本量的比例不當，影響抗凝效果。

4．血培養(yǎng)污染率：

臨床實驗室應按照自身情況制定血培養(yǎng)標本污染標準。例如，標準可為一系列血培養(yǎng)標本中僅有一瓶鑒定出以下菌株：凝固酶陰性的葡萄球菌，痤瘡丙酸桿菌，微球菌，草綠色鏈球菌，棒狀桿菌，或者芽孢桿菌屬。一系列血培養(yǎng)標本指的是24 h內(nèi)連續(xù)采集的用于檢查菌血癥的一個或以上標本。

5．抗凝標本凝集率： 抗凝標本凝集指的是本應使用抗凝劑抗凝的標本由于某種原因完全/不完全凝固。

注意以上五個質(zhì)量指標都與標本相關，標本質(zhì)量合格是保證檢驗結果準確性的關鍵前提。實驗室應制定各類不合格標本的處理政策，同時記錄標本拒收的情況，具體至少包括患者姓名、標本唯一標識符、拒收原因、采取的措施、處理人、日期等。

6．檢驗前周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應明確檢驗前周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里檢驗前周轉(zhuǎn)時間為從標本采集到實驗室接收標本的時間、實驗室應根據(jù)自身情況，參考相關文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定檢驗前TAT規(guī)定時間。應每日記錄各個標本的檢驗前TAT。除了每月計算檢驗前TAT的中位數(shù)外，還應計算第90百分位數(shù)和閾外值比例，即超出約定TAT的標本占所有標本的比例。

7．室內(nèi)質(zhì)控項目開展率：

臨床實驗室應為各個檢驗項目制定室內(nèi)質(zhì)控程序。室內(nèi)質(zhì)控程序主要應包括以下內(nèi)容：質(zhì)控品的選擇(來源、水平等)；每次質(zhì)控時質(zhì)控品的數(shù)量、放置位置；質(zhì)控頻度；何種質(zhì)控方法，如采用何種質(zhì)控圖，質(zhì)控圖的繪制、均值及控制界限的確定；“失控”與否的判斷規(guī)則；“失控”時原因分析及處理措施；質(zhì)控數(shù)據(jù)管理要求等。應按照自身情況為不同檢驗項目選擇適當室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則。如根據(jù)功效函數(shù)圖，操作過程規(guī)范圖，Westgard西格瑪規(guī)則等工具選擇適合本實驗室各檢驗項目的質(zhì)控規(guī)則。應為各個項目繪制室內(nèi)質(zhì)控“質(zhì)控圖”，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

8．室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)不合格率：

室內(nèi)質(zhì)控項目變異系數(shù)指的是該項目室內(nèi)質(zhì)控質(zhì)控品測定值(在控數(shù)據(jù))的標準差/均值。其中當月室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是本月室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)，而累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)指的是從使用相同批號質(zhì)控品開始的全部室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的變異系數(shù)。臨床實驗室應為其開展的各個項目制定室內(nèi)質(zhì)控允許不精密度質(zhì)量規(guī)范(即允許的變異系數(shù))。可參照相關行業(yè)標準和國家標準制定。應該每日記錄各項目室內(nèi)質(zhì)控結果，并計算當月和累積室內(nèi)質(zhì)控變異系數(shù)。

9．室間質(zhì)評項目參加率： 室間質(zhì)量評價(external quality assessment, EQA)，又稱為能力驗證(proficiency testing，PT)是指利用實驗室間比對，按照預先制定的準則評價參加者的能力。《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》第二十八、二十九條中表明醫(yī)療機構臨床實驗室應當參加經(jīng)衛(wèi)生部認定的室間質(zhì)量評價機構組織的臨床檢驗室間質(zhì)量評價。參加室間質(zhì)量評價應當按照常規(guī)臨床檢驗方法與臨床檢驗標本同時進行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢驗結果的真實性。醫(yī)療機構臨床實驗室對于室間質(zhì)量評價不合格的項目，應當及時查找原因，采取糾正措施。

10．室間質(zhì)評項目不合格率：

對每一次EQA調(diào)查，這對某一項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數(shù)/該項目的總測定樣本數(shù)。若此項目的得分未能達到80%，則為不滿意的EQA成績[10]。若出現(xiàn)不滿意的EQA成績，實驗室應系統(tǒng)地評價檢測過程的每一方面。包括：(1)書寫差錯的檢查；(2)質(zhì)控記錄，校準狀況及儀器性能的檢查；(3)在可能時，重新分析原來的樣品和計算結果；(4)評價該分析物實驗室的歷史檢測性能。實驗室應審核來源于不滿意EQA成績的時間內(nèi)的患者數(shù)據(jù)，調(diào)查是否問題已經(jīng)影響到患者的臨床結果。應努力尋找導致不滿意EQA成績的原因，制定該井實驗室質(zhì)量體系的措施，降低問題再現(xiàn)的風險。

11．實驗室間比對率(用于無室間質(zhì)評計劃檢驗項目)：

實驗室間比對指的是按照預先規(guī)定的條件，由兩個或多個實驗室對相同或類似被測物品進行校準/檢測的組織實施和評價活動。臨床實驗應當將尚未開展室間質(zhì)量評價的臨床檢驗項目與其他臨床實驗室的同類項目進行比對，或者用其他方法驗證其結果的可靠性。具體可參考行業(yè)標準WS/T 415–2013。

12．實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間中位數(shù)：

臨床實驗室應明確實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間(turnaround time，TAT)的定義，即起點和終點時間。這里實驗室內(nèi)周轉(zhuǎn)時間為從實驗室收到標本到發(fā)送報告的時間。實驗室應根據(jù)自身情況，參考相關文獻同臨床醫(yī)生商討共同制定實驗室內(nèi)TAT規(guī)定時間。應每日記錄各個標本的實驗室內(nèi)TAT。除了每月計算實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)外，還應計算第90百分位數(shù)和閾外值比例。

13．檢驗報告不正確率： 臨床實驗室應該制定識別標檢驗報告不正確的程序。例如，實驗室標本接收人員在發(fā)出報告之前應對報告內(nèi)容進行確認和核實，包括檢驗結果、患者信息、標本信息等。實驗室應該制定不正確檢驗報告的處理政策。常見措施包括：(1)若報告尚未發(fā)出，則修正結果后再發(fā)出報告；(2)若報告已經(jīng)發(fā)出，通知臨床或患者，收回報告修正后再發(fā)出。

14．危急值通報率：

臨床實驗室應該根據(jù)自身情況與臨床醫(yī)生共同制定危急值清單和相應的危急值界限，并定期審核和修訂。實驗室需要制定危急值通報的相關政策，包括報告方式、由誰報告、報告給誰、報告記錄、如何確認結果接收、報告規(guī)定時間框架、重復出現(xiàn)的危急值是否報告以及報告不成功的后續(xù)措施等。

危急值通報方式可包括：電話通知，短信通知，傳真通知，實驗室信息系統(tǒng)(LIS)系統(tǒng)自動通知等。報告者最好是參與檢出危急值的實驗室人員。報告接收者最好是負責患者醫(yī)療的臨床醫(yī)生。臨床記錄的危急值通報文件可包括：患者姓名、患者標識(ID)、患者病房病床號、危急值結果、危急值通報者ID、危急值接受者ID和危急值通報的日期與時間等。實驗室可以利用計算機提醒或大屏幕體系等提醒實驗室人員危急值出現(xiàn)。

15．危急值通報及時率：

臨床實驗室應該明確危急值通報時間的定義，這里即為從結果確認到與臨床醫(yī)生交流的時間。實驗室應該與臨床協(xié)商為各個檢測項目制定危急值通報規(guī)定時間。臨床實驗室可以通過計算機提醒或大屏幕體系提醒實驗室人員危急值通報時間將要超過約定時間。

二、臨床實驗室質(zhì)量指標內(nèi)部監(jiān)測與外部評價

1．內(nèi)部監(jiān)測：

ISO15189：2012中對質(zhì)量指標提出了要求：“實驗室應建立質(zhì)量指標以監(jiān)控和評估檢驗前、檢驗和檢驗后過程中的關鍵環(huán)節(jié)。應策劃監(jiān)控質(zhì)量指標的過程，包括建立目的、方法、解釋、限值、措施計劃和監(jiān)控周期。應定期評審質(zhì)量指標以確保其持續(xù)適宜。”臨床實驗室應該對以上質(zhì)量指標進行室內(nèi)監(jiān)測。以標本類型錯誤率為例，實驗室可以每日記錄類型錯誤的標本量，每月計算標本類型錯誤率及相應西格瑪水平，將標本類型錯誤率或西格瑪水平繪制于“質(zhì)控圖”中，通過長期觀察失控/在控情況，及其變化趨勢，及時發(fā)現(xiàn)實驗室質(zhì)量水平的變換，分析原因，明確糾正措施，改進檢測性能。

隨著醫(yī)療水平的不斷增高，實驗室標本量也飛速增長。人工收集和計算質(zhì)量指標數(shù)據(jù)顯然是一項龐大且?guī)缀醪豢赡芡瓿傻墓ぷ鳌Ｒ虼耍琇IS將會在質(zhì)量指標的監(jiān)測中發(fā)揮重大的作用。利用LIS，實驗室可以簡單、快速且準確的統(tǒng)計質(zhì)量指標、繪制相應“質(zhì)控圖”。以檢驗前TAT為例，實驗室可以利用LIS，通過條碼系統(tǒng)記錄實驗室接收標本時間和發(fā)送報告時間。在LIS中計算出每個標本的實驗室內(nèi)TAT、各個檢測項目每月實驗室內(nèi)TAT中位數(shù)和第90百分位數(shù)，并以月份為橫坐標，當月TAT中位數(shù)或第90百分位數(shù)為縱坐標繪制相應的“質(zhì)控圖”。同時，實驗室在咨詢用戶后，應為每項檢驗確定反映臨床需求的周轉(zhuǎn)時間且應定期評審是否滿足其所確定的周轉(zhuǎn)時間。可在LIS中設定實驗室內(nèi)TAT目標，計算超出目標的標本比例和相應的西格瑪值，從而對超出規(guī)定時間的標本進行監(jiān)測。又如標本類型錯誤率，實驗室人員在發(fā)現(xiàn)標本類型錯誤后，可在LIS系統(tǒng)中相應的申請單中進行標記，LIS系統(tǒng)可以統(tǒng)計出每月標本類型錯誤率，并以月份為橫坐標，相應的標本類型錯誤率(或西格瑪度量)為縱坐標繪制“質(zhì)控圖”，監(jiān)視每月標本類型錯誤率發(fā)展趨勢。也可按照不同臨床科室進行分別統(tǒng)計，尋找標本類型錯誤高發(fā)生率科室，對相關人員進行培訓。2．外部評價：

截至2014年，衛(wèi)生部臨床檢驗中心已完成危急值、TAT、標本可接受性、血培養(yǎng)污染率和報告適當性的室間質(zhì)量調(diào)查活動，每次調(diào)查包括多個質(zhì)量指標的研究，以了解我國相應質(zhì)量指標的基準，為制定質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范奠定基礎。Ricós等通過對CAP的質(zhì)量探索和質(zhì)量追蹤結果進行分析提出了檢驗前和檢驗后階段許多質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范，包括：標本容器錯誤率(0.015%)，血液學檢驗抗凝標本凝集率(0.20%)，化學標本抗凝標本凝集率(0.006%)等。Kirchner等[13]連續(xù)收集了來自加泰羅尼亞實驗室的12個質(zhì)量指標數(shù)據(jù)，以全部實驗室結果的中位數(shù)作為相應指標的目前質(zhì)量規(guī)范。然而我國目前尚無檢驗前和檢驗后質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范，這也是我們目前需要解決的一個難題。按照國家衛(wèi)生計生委對臨床檢驗專業(yè)質(zhì)量控制指標要求，衛(wèi)生部臨床檢驗中心目前已經(jīng)完成了此15項質(zhì)量指標軟件開發(fā)并將列入2016正式EQA計劃。臨床實驗室應參加此計劃，按照要求對相應質(zhì)量指標進行監(jiān)測并上報相關信息，從而了解自身實驗室水平，并協(xié)助建立質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫和制定相關質(zhì)量指標的質(zhì)量規(guī)范。3．質(zhì)量規(guī)范：

質(zhì)量規(guī)范，通常指的是性能標準，代表了“幫助臨床做出決策需要的性能水平”。質(zhì)量指標的可接受性取決于其應用領域相關的觀測和/或預期后果。檢驗前和檢驗后過程差錯對臨床后果影響僅有較少的研究數(shù)據(jù)可得到。因此目前僅能利用當前技術水平制定質(zhì)量規(guī)范以激發(fā)臨床實驗室監(jiān)測和改進檢驗前過程QI性能。利用15項質(zhì)量指標的全國性調(diào)查結果，可以獲取這些質(zhì)量指標的基線水平數(shù)據(jù)，采用第25百分位數(shù)、中位值和第75百分位數(shù)作為最低、適當和最佳質(zhì)量規(guī)范，從而制定出相應的質(zhì)量指標質(zhì)量規(guī)范。

應該注意，雖然這15項質(zhì)量指標必須監(jiān)控，但是實驗室可以根據(jù)自身情況自由選擇重點監(jiān)測的指標，例如，實驗室可將精力多放在較重要或者實踐情況較差的指標上進行監(jiān)測。另外，檢驗全過程的質(zhì)量指標數(shù)量遠遠超過這15項發(fā)布的指標，美國CAP的質(zhì)量探索(Q–probes)和質(zhì)量追蹤(Q–tracks)[14,15]計劃包含了患者識別差錯、醫(yī)囑準確性、標本可接受性等許多質(zhì)量指標。國際臨床化學和檢驗醫(yī)學聯(lián)合會(International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine，IFCC)目前進行的質(zhì)量指標模型(model of quality indicators，MQI)計劃也包含了63個質(zhì)量指標]，并且目前我國已有10家已經(jīng)通過ISO 15189的檢驗科參與該監(jiān)測計劃。我國質(zhì)量指標衛(wèi)生行業(yè)標準(已立項)中也包含了包括檢驗前、中、后和支持過程的28項質(zhì)量指標。實驗室可參考這些指標選擇適合自身的質(zhì)量指標，從較為簡單的容易監(jiān)控的指標開始，逐步增加監(jiān)控的指標，從而更全面的對檢驗全過程進行監(jiān)控。

參考文獻（略）

本文節(jié)選自《中華檢驗醫(yī)學雜志》，致謝！

第三篇：三級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標

三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）《三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標（2011年版）》包括7類指標：住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）、重返類指標（Patients Return Indicators）、醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）、手術并發(fā)癥類指標（Operation Complication Indicators）、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）、醫(yī)療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）、醫(yī)院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）。住院死亡類指標 重返類指標 醫(yī)院感染類指標 指標分類 手術并發(fā)癥類指標

患者安全類指標 醫(yī)療機構合理用藥指標 醫(yī)院運行管理類指標

圖：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標框架

一、住院死亡類指標（Inpatient Mortality Indicators）

（一）住院總死亡率（Total Inpatient Mortality）。表達方式:

住院總死亡患者人數(shù)住院總死亡率??100% 同期出院患者總?cè)舜?/p>

（二）新生兒患者住院死亡率（Neonatal Mortality）。1.新生兒患者總住院死亡率 表達方式： 新生兒患者住院死亡人數(shù)新生兒患者總住院死亡率??100%

同期新生兒患者出院人次2.新生兒手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒手術患者新生兒手術患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒手術患者出院人次住院死亡率3.新生兒非手術患者住院死亡率 表達方式： 新生兒非手術患者新生兒非手術患者住院死亡人數(shù)??100%

同期新生兒非手術患者出院人次住院死亡率4.新生兒患者出生體重分級住院死亡率（1）出生體重≤750克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 2

出生體重?750克的新生兒出生體重?750克的患者住院死亡人數(shù)??100% 同期出生體重?750克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（2）出生體重751-1000克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重751?1000克的出生體重751?1000克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

克的同期出生體重751?1000新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次

（3）出生體重1001-1800克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重1001?1800克的出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡人數(shù)??100%

同期出生體重1001?1800克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（4）出生體重≥1801克的新生兒患者住院死亡率 表達方式： 出生體重?1801克的新生兒出生體重?1801克的患者住院死亡人數(shù)

??100% 同期出生體重?1801克的新生兒患者住院死亡率新生兒患者出院人次（5）新生兒醫(yī)院感染患者住院死亡率 表達方式： 3

發(fā)生醫(yī)院感染的新生兒新生兒醫(yī)院感染患者患者住院死亡人數(shù)??100% 同期發(fā)生醫(yī)院感染的住院死亡率新生兒患者出院人次

（三）手術患者住院死亡率（Mortality of Surgical Patients）。1.手術患者總住院死亡率 表達方式： 手術患者住院死亡人數(shù)手術患者總住院死亡率??100% 同期手術患者出院人次

2.手術患者圍手術期住院死亡率（1）手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 手術患者圍手術期手術患者圍手術期住院死亡人數(shù)??100%

同期手術患者出院人次住院死亡率（2）擇期手術患者圍手術期住院死亡率 表達方式： 擇期手術患者圍手擇期手術患者圍手術期住院死亡人數(shù)??100%

同期擇期手術患者出院人次術期住院死亡率（3）麻醉分級（ASA分級）圍手術期住院死亡率 表達方式： 指定ASA分級手術患者ASA分級圍手術圍手術期住院死亡人數(shù)

??100% 同期進行指定期住院死亡率ASA分級的手術例數(shù) 4

3.手術并發(fā)癥患者住院死亡率 表達方式： 發(fā)生手術并發(fā)癥的手術并發(fā)癥患者手術患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生

手術并發(fā)癥的住院死亡率手術患者出院人次4.重點手術住院死亡率（1）冠狀動脈旁路移植術（CABG）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 接受冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術死亡的住院患者人數(shù)??100% 同期接受冠狀動脈旁路患者住院死亡率移植術后出院患者人次（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入患者住院死亡率治療后出院患者人次

（3）腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 5

接受腦血腫清除術后腦血腫清除術住院死亡的患者人數(shù)

??100% 同期接受腦血腫患者住院死亡率清除術后出院患者人次（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 接受剖宮產(chǎn)手術后剖宮產(chǎn)手術住院死亡的產(chǎn)婦人數(shù)??100% 同期接受剖宮產(chǎn)手術后產(chǎn)婦住院死亡率出院的產(chǎn)婦人次（5）髖關節(jié)置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 接受髖關節(jié)置換術后髖關節(jié)置換術住院死亡的患者人數(shù)??100% 同期接受髖關節(jié)置換術患者住院死亡率后出院患者人次（6）心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 接受心臟瓣膜置換術后心臟瓣膜置換術住院死亡的患者人數(shù)??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后患者住院死亡率出院患者人次 6

（四）重點病種住院死亡率（Mortality of Diseases）。1.創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡率（ICD 10: S06）表達方式： 創(chuàng)傷性顱腦損傷創(chuàng)傷性顱腦損傷患者住院死亡人數(shù)??100%

同期創(chuàng)傷性顱腦損傷患者出院人次患者住院死亡率2.急性心肌梗塞患者住院死亡率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞急性心肌梗塞患者住院死亡人數(shù)

?100%? 同期急性心肌梗塞患者出院人次患者住院死亡率3.腦出血患者住院死亡率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者住院死亡人數(shù)腦出血患者住院死亡率??100% 同期腦出血患者出院人次 4.消化道出血患者住院死亡率（ICD 10:K92.2）表達方式： 消化道出血患者消化道出血患者住院死亡人數(shù)??100% 同期消化道出血患者出院人次住院死亡率5.腦梗塞患者住院死亡率

（ICD 10:I63）表達方式： 7

腦梗塞患者住院死亡人數(shù)腦梗塞患者住院死亡率??100%

同期腦梗塞患者出院人次6.敗血癥患者住院死亡率（ICD 10: A40-A41）表達方式： 敗血癥患者住院死亡人數(shù)敗血癥患者住院死亡率??100%

同期敗血癥患者出院人次

（五）惡性腫瘤手術患者住院死亡率（Mortality of Cancer）。1.腎惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C64）表達方式： 腎惡性腫瘤手術手術后住院死亡的腎惡性腫瘤患者人數(shù)?100%?

同期手術后出院的腎惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率2.肝惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C22）表達方式： 肝惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肝惡性腫瘤患者人數(shù)??100%

同期手術后出院的肝惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率3.肺惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C34）表達方式： 肺惡性腫瘤手術手術后住院死亡的肺惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術后出院的肺惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率 8

4.胃惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C16）表達方式： 胃惡性腫瘤手術手術后住院死亡的胃惡性腫瘤患者人數(shù)??100% 同期手術后出院的胃惡性腫瘤患者人次患者住院死亡率5.直腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C20）表達方式： 手術后住院死亡的直腸直腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術后出院的患者住院死亡率直腸惡性腫瘤患者人次6.結腸惡性腫瘤手術患者住院死亡率（ICD 10：C18）表達方式： 手術后住院死亡的結腸結腸惡性腫瘤手術惡性腫瘤患者人數(shù) ??100% 同期手術后出院的結腸患者住院死亡率惡性腫瘤患者人次

（六）重返手術室再次手術患者住院死亡率（Mortality of Patients with Return to OR）。表達方式： 9

重返手術室再次手術重返手術室再次手術患者住院死亡人數(shù)??100%

同期發(fā)生重返手術室再次

患者住院死亡率手術的出院患者人次

（七）重點手術麻醉分級（ASA分級）住院死亡率（Mortality of Operations Classified by ASA）。1.ASA分級冠狀動脈旁路移植術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 指定ASA分級冠狀動脈旁路ASA分級冠狀動脈旁路移植術后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級移植術患者住院死亡率冠狀動脈旁路移植術例數(shù)2.ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者住院死亡率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 指定ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈ASA分級經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級介入治療患者住院死亡率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療例數(shù)

3.ASA分級腦血腫清除術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5）表達方式： 10

指定ASA分級腦血腫清除術ASA分級腦血腫清除術后住院死亡患者人數(shù) ??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率腦血腫清除術例數(shù)4.ASA分級剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦住院死亡率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 指定ASA分級剖宮產(chǎn)ASA分級剖宮產(chǎn)手術手術后住院死亡產(chǎn)婦人數(shù)

??100% 同期進行指定ASA分級產(chǎn)婦住院死亡率剖宮產(chǎn)手術例數(shù)5.ASA分級髖關節(jié)置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 指定ASA分級髖關節(jié)置換術后ASA分級髖關節(jié)置換術住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率髖關節(jié)置換術例數(shù)6.ASA分級心臟瓣膜置換術患者住院死亡率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 指定ASA分級心臟瓣膜置換術后ASA分級心臟瓣膜置換術住院死亡患者人數(shù)??100%

同期進行指定ASA分級患者住院死亡率心臟瓣膜置換術例數(shù) 11

二、重返類指標（Patients Return Indicators）

（一）住院患者出院31天內(nèi)再住院率（Readmission within 31 days）。1.住院患者出院當天再住院率 表達方式： 住院患者出院出院當天再住院患者人次 ?100%?

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓┊斕煸僮≡郝?.住院患者出院2-15天內(nèi)再住院率 表達方式： 住院患者出院出院2?15天內(nèi)再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜??15天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）3.住院患者出院16-31天內(nèi)再住院率 表達方式： 住院患者出院出院16?31天再住院患者人次??100%

同期出院患者總?cè)舜危ǔ劳龌颊咄猓?6?31天內(nèi)再住院率 4.重點病種患者出院31天內(nèi)再住院率（1）不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I20.001）表達方式： 不穩(wěn)定型心絞痛患者不穩(wěn)定型心絞痛患者出院31天內(nèi)再住院人次??100% 同期不穩(wěn)定型心絞痛患者出院出院31天內(nèi)再住院率人次（除死亡患者外）12

（2）腦出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I60、I61、I62）表達方式： 腦出血患者出院腦出血患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦出血患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）（3）急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10：I21.0-I21.3，I21.9）表達方式： 急性心肌梗塞患者急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次 ??100%

同期急性心肌梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率出院人次（除死亡患者外）（4）消化道出血患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: K92.2）表達方式： 消化道出血患者出院消化道出血患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期消化道出血患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（5）腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10: I63）表達方式： 13

腦梗塞患者腦梗塞患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期腦梗塞患者出院人次出院31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）

（6）肺炎患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD 10:J12-J18，不包括J17*）表達方式： 肺炎患者出院肺炎患者出院31天內(nèi)再住院人次??100%

同期肺炎患者出院人次31天內(nèi)再住院率（除死亡患者外）5.重點手術患者出院31天內(nèi)再住院率

（1）冠狀動脈旁路移植術患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術冠狀動脈旁路患者出院31天內(nèi)再住院人次移植術患者出院??100%

同期接受冠狀動脈旁路移植術后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療經(jīng)皮冠狀動脈介入患者出院31天內(nèi)再住院人次治療患者出院??100%

同期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）14

（3）子宮切除術患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：68.4-68.7）表達方式： 子宮切除術患者出院子宮切除術患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受子宮切除術后出院31天內(nèi)再住院率出院患者人次（除死亡患者外）（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦出院剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受剖宮產(chǎn)手術后出院31天內(nèi)再住院率出院產(chǎn)婦人次（除死亡患者外）（5）心臟瓣膜置換術患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 心臟瓣膜置換術患者出院心臟瓣膜置換術患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受心臟瓣膜置換術后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）（6）腦血腫清除術患者出院31天內(nèi)再住院率（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 15

腦血腫清除術患者出院腦血腫清除術患者31天內(nèi)再住院人次??100%

同期接受腦血腫清除術后出院出院31天內(nèi)再住院率患者人次（除死亡患者外）

（二）重返手術室再次手術發(fā)生率（Return to Operating Room）。1.手術患者重返手術室再次手術總發(fā)生率 表達方式： 手術患者重返手術室重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期出院患者手術例數(shù)再次手術總發(fā)生率2.重點手術患者重返手術室再次手術發(fā)生率（1）冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術發(fā)生率（ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 冠狀動脈旁路移植術后冠狀動脈旁路移植術患者重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期進行冠狀動脈重返手術室再次手術發(fā)生率旁路移植術例數(shù)

（2）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：36.06, 36.07）表達方式： 16

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期進行經(jīng)皮冠狀動脈重返手術室再次手術發(fā)生率介入治療例數(shù)（3）腦血腫清除術患者重返手術室再次手術發(fā)生率

（ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5）表達方式： 腦血腫清除術后重返腦血腫清除術患者重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期進行腦血腫清除術例數(shù)手術室再次手術發(fā)生率（4）剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦重返手術室再次手術發(fā)生率（ICD-9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 剖宮產(chǎn)手術后重返剖宮產(chǎn)手術產(chǎn)婦重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期進行剖宮產(chǎn)手術例數(shù)手術室再次手術發(fā)生率（5）髖關節(jié)置換術患者重返手術室再次手術發(fā)生率（ICD-9-CM-3：81.51，81.52）表達方式： 髖關節(jié)置換術后重返髖關節(jié)置換術患者重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期進行髖關節(jié)置換術例數(shù)手術室再次手術發(fā)生率（6）心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術發(fā)生率（ICD-9-CM-3：35.21-28）表達方式： 17

心臟瓣膜置換術患者重返心臟瓣膜置換術患者重返手術室再次手術例數(shù)??100% 同期進行心臟瓣膜置換術例數(shù)手術室再次手術發(fā)生率3.擇期手術患者重返手術室再次手術發(fā)生率 表達方式： 擇期手術患者重返手術室擇期手術患者重返手術室再次手術例數(shù)??100%

同期擇期手術患者手術例數(shù)再次手術發(fā)生率

（三）重癥監(jiān)護室患者轉(zhuǎn)出后重返重癥監(jiān)護室總發(fā)生率

（Return to Intensive Care Unit）。

表達方式： ICU患者轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出ICU后重返ICU患者人次??100%

同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次重返ICU總發(fā)生率（除ICU中死亡情況）

（四）經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術后同一天進行冠狀動脈旁路移植術手術率（Same-day CABG surgery rate after PCI）。（經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術ICD-9-CM-3：36.06，36.07）（冠狀動脈旁路移植術ICD-9-CM-3：36.1）表達方式： 進行PCI后同一天進行PCI后同一天進行CABG手術的例數(shù) ??100% 同期進行PCI總例數(shù)CABG手術率 18

三、醫(yī)院感染類指標（Hospital Infection Indicators）

（一）醫(yī)院感染總發(fā)生率（Total Incidence of Hospital Infection）。表達方式： 出院患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)醫(yī)院感染總發(fā)生率??100% 同期出院患者人次

（二）與手術相關醫(yī)院感染發(fā)生率（Operation Associated Infection Incidence）。（ICD 10：T81.4，O86.0）表達方式： 手術相關醫(yī)院感染例數(shù)手術相關醫(yī)院感染發(fā)生率??100%

同期手術患者出院人次

（三）手術患者肺部感染發(fā)生率（Pulmonary Infection in Surgical Patients）。（ICD 10：J98.402）表達方式： 手術患者肺部手術患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術患者出院

人次感染發(fā)生率

（四）新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection Incidence of Neonates）。表達方式： 新生兒患者新生兒患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期新生兒患者出院人次

醫(yī)院感染發(fā)生率 19

（五）手術部位感染總發(fā)生率（Surgical Site Infection）。表達方式： 手術部位感染手術患者手術部位感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期出院患者手術例數(shù)

總發(fā)生率

（六）擇期手術患者醫(yī)院感染發(fā)生率（Hospital Infection-Elective Surgical Patients）。1.擇期手術患者醫(yī)院感染發(fā)生率 表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者醫(yī)院感染發(fā)生例數(shù)??100% 同期擇期手術患者出院人次醫(yī)院感染發(fā)生率2.擇期手術患者肺部感染發(fā)生率（ICD 10：J98.402）表達方式： 擇期手術患者擇期手術患者肺部感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期擇期手術患者出院人次肺部感染發(fā)生率

（七）手術風險分級（NNIS分級）手術部位感染率（Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index）。表達方式： NNIS分級手術指定NNIS分級手術部位感染發(fā)生例數(shù)??100%

同期進行指定NNIS分級手術例數(shù)部位感染率

（八）重癥監(jiān)護室與中心靜脈置管相關血液感染發(fā)生率

（Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU）。20

表達方式： ICU中與中心靜脈置管相關ICU中與中心靜脈置管血液感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用中心相關血液感染發(fā)生率靜脈導管病人日數(shù)

（九）重癥監(jiān)護室中與呼吸機相關肺部感染發(fā)生率（Ventilator-associated Pneumonia in ICU）。表達方式： ICU中與呼吸機相關ICU中與呼吸機相關肺部感染例數(shù)

‰ ??1000

同期ICU中使用呼吸機肺部感染發(fā)生率病人日數(shù)

（十）重癥監(jiān)護室與導尿管相關泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率（Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU）。表達方式： ICU中與留置導尿管ICU中與留置導尿管相關相關泌尿系統(tǒng)感染例數(shù)‰ ??1000

同期ICU中使用留置泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生率導尿管病人日數(shù)

（十一）與血液透析相關血液感染發(fā)生率（Hemodialysis-associated Bloodstream Infections）。表達方式： 與血液透析相關與血液透析相關血液感染例數(shù)‰ ??1000 同期進行血液透析例數(shù)血液感染發(fā)生率 21

四、手術并發(fā)癥類指標（Operation Complication Indicators）

（一）手術患者并發(fā)癥發(fā)生率（Postoperative Complications）。（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）表達方式： 手術患者并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)手術患者并發(fā)癥發(fā)生率??100%

同期 手術患者出院人次

（二）手術患者手術后肺栓塞發(fā)生率（Postoperative Pulmonary Embolism）。（ICD 10：I26.9）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后肺栓塞發(fā)生例數(shù)??100%

同期手

術患者出院人次肺栓塞發(fā)生率

（三）手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生率（Postoperative Deep Vein Thrombosis）。（ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807）表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后深靜脈血栓發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術患者出院人次深靜脈血栓發(fā)生率

（四）手術患者手術后敗血癥發(fā)生率（Postoperative Sepsis）。（ICD 10：A40-A41）表達方式： 22

手術患者手術后手術患者手術后敗血癥發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術患者出

院人次敗血癥發(fā)生率

（五）手術患者手術后出血或血腫發(fā)生率（Postoperative Hemorrhage or Hematoma）。

(ICD 10:T81.0，O90.2)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后出血或血腫發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術患者出院人次出血或血腫發(fā)生率

（六）手術患者手術傷口裂開發(fā)生率（Postoperative Wound Dehiscence）。

(ICD 10:T81.3，O90.0，O90.1)表達方式： 手術患者手術手術患者手術傷口裂開發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術患者出院人次傷口裂開發(fā)生率

（七）手術患者手術后猝死發(fā)生率（Postoperative Sudden Death）。

(ICD 10:R96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后猝死發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術患者出院人次猝死發(fā)生率

（八）手術死亡患者手術并發(fā)癥發(fā)生率（Complications in Death Surgical Patients）。

（ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71）23

表達方式： 手術死亡患者手術死亡患者手術手術并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)??100% 同期手術死亡患者人數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率

（九）手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生率（Postoperative Respiratory Failure）。(ICD 10:J96)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后呼吸衰竭發(fā)生例數(shù)??100%

同期手術患者出院人次呼吸衰竭發(fā)生率

（十）手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生率

（Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement）。(ICD 10:E89)表達方式： 手術患者手術后手術患者手術后生理/代謝紊亂發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術患者出院人次生理/代謝紊亂發(fā)生率

（十一）手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率（Complication of Anesthesia）。(ICD 10:T88.2，T88.3，T88.5，O74)表達方式： 手術患者麻醉手術患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生例數(shù) ??100% 同期手術患者出院人次并發(fā)癥發(fā)生率 24

五、患者安全類指標（Patient Safety Indicators）

（一）住院患者壓瘡發(fā)生率（Pressure Ulcer）。（ICD 10：L89 01）表達方式： 發(fā)生壓瘡的出院患者人次住院患者壓瘡發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（二）新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率（Birth Trauma Injury to Neonates）。（ICD 10：P10-P15）表達方式： 發(fā)生產(chǎn)傷的新生兒出院患者人次新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率??100% 同期活產(chǎn)兒人數(shù)

（三）陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率（Obstetric Trauma Vaginal Delivery）。（陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10：Z37陰道分娩的出院患者）（產(chǎn)傷ICD 10：O70、O71）表達方式： 陰道分娩產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)傷的陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù) ??100%

同期陰道分娩出院產(chǎn)婦人數(shù)產(chǎn)傷發(fā)生率

（四）輸血輸液反應發(fā)生率（Transfusion/Infusion Reaction）。1.輸血反應發(fā)生率 表達方式： 25

發(fā)生輸血反應的出院患者人次輸血反應發(fā)生率??100%

同期接受了輸血的出院患者人次2.輸液反應發(fā)生率 表達方式： 發(fā)生輸液反應的出院患者人次輸液反應發(fā)生率??100%

同期接受了輸液的出院患者人次

（五）手術過程中異物遺留發(fā)生率（Foreign Body Left during Procedure）。表達方式： 發(fā)生手術過程中異物遺留手術過程中異物的出院患者人次??100% 同期手術患

者出院人次遺留發(fā)生率

（六）醫(yī)源性氣胸發(fā)生率（Iatrogenic Pneumothorax）。表達方式： 發(fā)生醫(yī)源性氣胸的出院患者人次醫(yī)源性氣胸發(fā)生率??100%

同期出院患者人次

（七）醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率（Accidental Puncture or Laceration）。表達方式： 發(fā)生醫(yī)源性意外穿刺傷或醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷的出院患者人次??100% 同期出院患者人次撕裂傷發(fā)生率

（八）醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度（Falls and the Severity Scores）。26

1.醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率 表達方式： 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生例數(shù)醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率??100%

同期出院患者人次2.指定傷害嚴重程度發(fā)生率 表達方式： 指定傷害嚴重程度指定傷害嚴重程度的跌倒/墜床例數(shù)??100%

同期的跌倒/墜床例數(shù)發(fā)生率(跌倒/墜床）

（九）剖宮產(chǎn)率（Cesarean Section Rate）。（ICD 9-CM-3：74.0,74.1,74.2,74.4,74.99）表達方式： 進行剖宮產(chǎn)手術的產(chǎn)婦例數(shù)剖宮產(chǎn)率??100% 同期的總產(chǎn)婦例

數(shù)

六、醫(yī)療機構合理用藥指標（Rational Use of Drug）

（一）處方指標（Prescription indicators）。1.每次就診人均用藥品種數(shù) 表達方式： 每次就診人就診用藥總品種數(shù)? 同期就診人次均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費 表達方式： 每次就診就診藥物總費用? 同期就診人次人均藥費 27

3.就診使用抗菌藥物的百分率 表達方式：

就診使用抗菌就診使用抗菌藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.就診使用注射藥物的百分率 表達方式：

就診使用注射就診使用注射藥物人次??100% 同期就診總?cè)舜嗡幬锏陌俜致?.基本藥物占處方用藥的百分率 表達方式： 基本藥物占處方就診用基本藥物品種數(shù)??100%

同 期就診用藥總品種數(shù)用藥的百分率

（二）抗菌藥物用藥指標（Indicators of antimicrobial drugs use）。1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù) 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總品種數(shù) ? 同期使用抗菌藥物的出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用 表達方式： 住院患者人均使用出院患者使用抗菌藥物總費用? 同期使用抗菌藥物出院總?cè)藬?shù)抗菌藥物費用 28

3.住院患者使用抗菌藥物的百分率 表達方式： 住院患者使用抗出院患者使用抗菌藥物總例數(shù)??100%

同期總出院人數(shù)菌藥物百分率4.抗菌藥物使用強度 表達方式： 抗菌藥物抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）? 同期收治患者人天數(shù)?100使用強度注：同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù) 5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率 表達方式： 抗菌藥物費用占已使用抗菌藥物總費用??100% 已使用藥品總費用藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率 表達方式： 抗菌藥物特殊品種抗菌藥物特殊品種使用量使用量（累計DDD數(shù)）??100% 同期抗菌藥物使用量占抗菌藥物使用量的百分率（累積DDD數(shù)）7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率 表達方式： 29

出院使用抗菌藥物患者住院用抗菌藥物患者病原學檢查送檢例數(shù)??100%

同期使用抗菌藥物總例數(shù)病原學檢查百分率

（三）外科清潔手術預防用藥指標(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率 表達方式： 清潔手術預防清潔手術預防用抗菌藥物例數(shù)??100% 同期清潔手術總例數(shù)用抗菌

藥物百分率2.清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù) 表達方式：清潔手術預防用清潔手術預防用抗菌藥物總天數(shù) ?

同期清潔手術預防用抗菌藥物總例數(shù)抗菌藥物人均用藥天數(shù)3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 清潔手術前清潔手術前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100% 同期進行清

潔手術總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率（1）髖關節(jié)置換術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 30

髖關節(jié)置換術前髖關節(jié)置換術前0.5?2.00.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進行髖關節(jié)置換術總例數(shù)小時內(nèi)給藥百分率（2）膝關節(jié)手術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 膝關節(jié)置換術前膝關節(jié)手術前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給??100% 同期進行膝關節(jié)置換術總例數(shù)藥百分率（3）子宮肌瘤切除術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率 表達方式： 子宮肌瘤切除術前子宮肌瘤切除術前0.5?2.0小時內(nèi)給藥例數(shù)??100%

同期進行子宮肌瘤切除術總例數(shù)0.5?2.0小時內(nèi)給藥百分率

七、醫(yī)院運行管理類指標（Hospital Performance Indicators）

（一）資源配置。1.實際開放床位、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。2.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。3.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。

（二）工作負荷。1.年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。31

2.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日。3.年住院手術例數(shù)、年門診手術例數(shù)。

（三）治療質(zhì)量。1.手術冰凍與石蠟病理診斷符合率。2.惡性腫瘤手術前診斷與術后病理診斷符合率。3.患者放棄治療自動出院率。4.住院手術例數(shù)、死亡例數(shù)。5.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。6.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。

（四）工作效率。1.出院患者平均住院日。2.平均每張床位工作日。3.床位使用率。4.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。

（五）患者負擔。1.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。2.每住院人次費用（元），其中藥費（元）。

（六）資產(chǎn)運營。1.流動比率、速動比率。2.醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。3.業(yè)務支出/百元業(yè)務收入。4.資產(chǎn)負債率。32

5.固定資產(chǎn)總值。6.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。

（七）科研成果（評審前五年）。1.國內(nèi)論文數(shù) ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準）、SCI 收錄論文數(shù)。2.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)。3.獲得國家、省級科研基金額度。33

附件 相關名詞解釋

一、重點病種：國際權威機構認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)病種（例如出院人次排在前5-10位的病種）。

二、重點手術：國際權威機構認為重要的，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）學科水平，能夠體現(xiàn)醫(yī)院（臨床科室）醫(yī)療質(zhì)量管理水平，或/和對醫(yī)院（臨床科室）整體績效具有決定性影響的少數(shù)手術（例如出院人次排在前5-10位的手術）。

三、重返手術室：患者同一次住院過程中，手術后重返手術室進行兩次或兩次以上手術的情況。

四、重癥監(jiān)護室（ICU）：本指標體系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、綜合ICU等所有ICU單元。

五、并發(fā)癥：患者因某疾病住院后發(fā)生的疾病或情況。

六、手術并發(fā)癥：并發(fā)于手術或手術后發(fā)生的疾病或情況，如手術后出血或血腫、手術后傷口裂開、手術中發(fā)生或由于手術造成的休克、手術后的血管并發(fā)癥及其他并發(fā)癥。

七、麻醉分級（ASA分級）：根據(jù)患者的臨床癥狀將麻醉分為6級：（1）P1：正常的患者； 34

（2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（5）P5：如果不手術患者將不能存活；（6）P6：腦死亡的患者。

八、手術風險分級（NNIS分級）：手術風險分為四級。具體計算方法是將手術切口清潔程度、麻醉分級和手術持續(xù)時間的分值相加，總分0分為手術風險指數(shù)0級，1分為手術風險指數(shù)1級、2分為手術風險指數(shù)2級，3分為手術風險指數(shù)3級。分值分配：

分值 手術切口 麻醉分級 手術持續(xù)時間 0分 I類切口、II類切口 P1、P2 未超出標準時間 超出標準時間 1分 III類切口、IV類切口 P3、P4、P5 手術風險分級計算舉例：

病人甲 病人乙 病人丙 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 發(fā)現(xiàn) 評分 麻醉分級 P3 1 P4 1 P1 0 切口清潔度分級 II類 0 III類 1 IV類 1 手術時間 否 0 是 1 否 0 手術風險指數(shù)分級 3級 1級 1級 35

九、用藥頻度（Defined Daily Doses，DDDs）:可以利用用藥頻度分析評價藥物在臨床的地位。以每一藥品的年消耗量除以該藥的DDD（Defined Daily Dose，約定每日規(guī)定劑量）值求得。DDDs大，反映患者（處方）對該藥的選擇傾向性大，反之說明患者（處方）已較少使用。疾病及手術編碼 疾病ICD 10編碼： 創(chuàng)傷性顱腦損傷ICD 10：S06 急性心肌梗塞ICD 10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 腦出血ICD 10：I60、I61、I62 不穩(wěn)定型心絞痛ICD 10：I20.001 消化道出血ICD 10：K92.2 肺炎ICD 10：J12-J18，不包括J17* 腦梗塞ICD 10：I63 敗血癥ICD 10：A40-A41 肺部感染ICD 10：J98.402 肺栓塞ICD 10：I26.9 深靜脈血栓ICD 10：I80.205，I80.206，I82.807 猝死ICD 10：R96 呼吸衰竭ICD 10：J96 36

壓瘡ICD 10：L89 01 腎惡性腫瘤ICD 10：C64 肝惡性腫瘤ICD 10：C22 肺惡性腫瘤ICD 10：C34 胃惡性腫瘤ICD 10：C16 直腸惡性腫瘤ICD 10：C20 結腸惡性腫瘤ICD 10：C18 手術并發(fā)癥ICD 10：T81.0，T81.1，T81.3，T81.7，T81.8，T81.9，O70，O71 與手術/操作相關感染：ICD 10：T81.4，O86.0 手術后出血或血腫ICD 10：T81.0，O90.2 手術后傷口裂開ICD 10：T81.3，O90.0，O90.1 手術后生理/代謝紊亂ICD 10：E89 新生兒產(chǎn)傷ICD 10：P10-P15 產(chǎn)婦產(chǎn)傷ICD 10：O70，O71 麻醉并發(fā)癥ICD 10：T88.2，T88.3，T88.5，O74 手術ICD-9-CM-3編碼： 冠狀動脈旁路移植術（CABG）ICD-9-CM-3：36.1 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）ICD-9-CM-3：36.06, 36.07 腦血腫清除術ICD-9-CM-3：01.24，01.39，01.5 剖宮產(chǎn)手術ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 37

髖關節(jié)置換術ICD-9-CM-3：81.51，81.52 膝關節(jié)手術ICD-9-CM-3：81.54 心臟瓣膜置換術ICD-9-CM-3：35.2 子宮切除術ICD-9-CM-3：68.4-68.7 闌尾切除術ICD-9-CM-3：47.0，47.1 陰道分娩ICD-9-CM-3：72，73.0-73.2，（伴73.4-73.9ICD-10：Z37）38

第四篇：藥劑科質(zhì)量與安全控制指標

藥劑科質(zhì)量與安全控制指標

根據(jù)《藥品管理法》《醫(yī)療機構藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等、有關文件的規(guī)定和要求，結合本科工作實際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標：

1、調(diào)劑工作：各項工作均符合要求

（1）門診處方總數(shù)復核率 100%.（2）門診處方合格率≥95％(抽查 100 張?zhí)幏?。

（3）住院處方復核率 90%，處方雙簽字率 90%。

（4）藥房劃價準確率＞98%，誤差處方平均金額＜0.10。

（5）發(fā)藥出門差錯率＜1/10000。（6）中藥飲品誤差±5%。

（7）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。

（8）無偽劣藥品和”四無”藥品（廠牌、國家批準文號、生產(chǎn)批號、有效期）。

（9）建立各種管理制度。

（10）藥品質(zhì)量嚴格把關，標簽、標識清晰。

（11）抗菌藥的金額占總藥品金額的 20%以下。抗菌藥使用率：住院≤60%、門 急診≤40%；普通門診≤20%，每月通報促使臨床持續(xù)性改進。（12）藥品收入占總收入比例≤45%。

2、藥庫管理指標（1）主渠道進藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴格執(zhí)行藥品集中招標采購和藥品的物價政策。

（2）嚴格執(zhí)行采購、驗收、保管管理制度，無偽劣藥品及“四無”藥品。

（3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴格按特殊藥品管理執(zhí)行。

（4）藥品供應滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。

（5）每季盤點帳物相符、自查盤點更正后達 100%合格。

（6）藥品儲存合理，藥品完好率 100%，中藥飲片 95%。

（7）月報有效期藥品預警。

3．臨床藥學室

（1）協(xié)助處理科務工作并做好記錄。

（2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實可靠。

（3）每月編輯一份藥訊，季度編輯藥學學報。

（4）做好藥品知識的宣傳工作。

（5）收集藥品器材不良反應監(jiān)察報告，每季一小結，每年一總結。

（6）收集藥學情報資料做好藥學咨詢。

（7）做好工作日志，及反饋信息。

（8）做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作。

4、藥學工作管理情況考核主要指標

（1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五專”(專方、專柜、專人、專冊、專帳)，精神藥品做到“三專”(專人、專柜、專帳)； 毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。

（2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無”藥品、假、劣藥品和過期失效藥品。嚴格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對制度。

（3）藥品倉庫：做好藥品計劃采購和藥品在庫養(yǎng)護工作，確保庫房通風、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有 冷藏設備。藥品采購、驗收、發(fā)放、報損制度健全，單據(jù)完整。

（4）發(fā)票管理：嚴格執(zhí)行財務制度、財經(jīng)紀律，做好有關統(tǒng)計工作。報帳手續(xù) 完備，原始憑證完整。

（5）嚴格執(zhí)行各項管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動紀律、差錯事故登記處理制度、儀器設備和財產(chǎn)管理制度、報損制度、安全衛(wèi)生制度和 醫(yī)德醫(yī)風管理有關規(guī)定等。

第五篇：醫(yī)院質(zhì)量安全控制方案

醫(yī)療質(zhì)量控制方案

一、醫(yī)院總體控制目標 按章操作，依法執(zhí)業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院綜合服務質(zhì)量。

二、監(jiān)測指標

監(jiān)測指標由醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫(yī)務部、質(zhì)控辦、護理部、醫(yī)院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫(yī)技科室等。

1、各科室應執(zhí)行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執(zhí)行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫(yī)療相關制度，診療、護理技術規(guī)程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規(guī)范。

3、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執(zhí)行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規(guī)范（修訂版）》書寫各種醫(yī)療文書；執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%、醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執(zhí)行血液制品使用和管理規(guī)定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫(yī)院定額范圍內(nèi)。

11、常規(guī)X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規(guī)X線片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告?zhèn)魅静÷?00%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執(zhí)行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監(jiān)控前三位中醫(yī)病種，16項控制參數(shù)綜合評價指數(shù)≥1。

17、各科合理用藥監(jiān)控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監(jiān)控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫(yī)師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創(chuàng)治療操作管理、醫(yī)院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量督查等重點環(huán)節(jié)管理和監(jiān)控。

1、環(huán)節(jié)監(jiān)控

1）科自查：各科室主任、護士長、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫(yī)院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明等情況進行督查并現(xiàn)場反饋、提出整改意見。

2、終末監(jiān)控

醫(yī)院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現(xiàn)。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內(nèi)容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據(jù)。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現(xiàn)場反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫(yī)療護理質(zhì)量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫(yī)院每季度對醫(yī)療（醫(yī)技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)院感染管理、門診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫(yī)療護理質(zhì)量考核量化分數(shù)與獎金掛鉤制。丙級病歷依據(jù)醫(yī)院相關文件執(zhí)行。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院2009年“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動實施方案

為進一步貫徹落實“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動及“兩好一滿意”活動，以建立和諧醫(yī)患關系為目標，全面落實科學發(fā)展觀，現(xiàn)結合醫(yī)院實際，特制定本活動方案。

一、指導思想和目的

以“加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理”為主題，圍繞“質(zhì)量、安全、服務、費用”四個重點環(huán)節(jié)，通過制度學習、專家講座、典型案例分析、查找薄弱環(huán)節(jié)、控制環(huán)節(jié)工作質(zhì)量等有效措施，促進我院醫(yī)療質(zhì)量、服務質(zhì)量及管理水平持續(xù)改進。

二、活動目標

通過開展“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動，達到“規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，強化安全意識，構建和諧醫(yī)患關系”之目標。

三、活動內(nèi)容和安排

本次“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的時間集中安排在七月份。

（一）、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識，醫(yī)院召開科主任、護士長專題會安排部署醫(yī)療安全月活動的具體要求，各科室領導應高度重視，形成“人人參加學習，人人重視質(zhì)量與安全”的良好氛圍，保證“醫(yī)療質(zhì)量安全月”活動的有序進行。

（二）案例分析、專家講座

1、典型案例分析，醫(yī)院定期舉辦講座，對近年發(fā)生的醫(yī)療糾紛和醫(yī)療訴訟案例進行分析和點評，指出存在的問題，給全院醫(yī)務人員以警示教育并從中吸取教訓。

2、舉辦《醫(yī)療糾紛防范與處理》講座，要求全院醫(yī)護人員全部參加。通過培訓提高全院醫(yī)護人員對加強醫(yī)療質(zhì)量管理緊迫性的認識，強化醫(yī)護人員的安全防范意識和自我保護意識。

（三）制度學習及技能、業(yè)務培訓

1、核心制度學習。要求各臨床科室重點學習以下醫(yī)療質(zhì)量核心制度：《首診醫(yī)師負責制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重患者搶救制度》、《術前討論制度》、《死亡病例討論制度》、《查對制度》、《病歷書寫基本規(guī)范及病歷管理制度》、《交接班制度》、《分級護理制度》《醫(yī)療請示報告制度》、《手術申報審批制度》、《醫(yī)療事故處理條例》等。醫(yī)務部、護理部每周檢查學習情況。

2、學習《2009年患者安全目標》。

目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

目標

二、提高用藥安全

目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

3、《三基三嚴》技能培訓及考核，8月上旬醫(yī)務部、護理部組織對全院主治醫(yī)師、主管護士職稱以下的人員進行三基考核，考核內(nèi)容包括以上制度學習內(nèi)容。

（四）、狠抓醫(yī)療安全隱患整改，有效提高醫(yī)療服務的安全性，各科室要排查薄弱環(huán)節(jié)，消除安全隱患。認真發(fā)動干部職工排查醫(yī)療工作方面存在的突出問題、薄弱環(huán)節(jié)以及安全隱患。針對存在的問題，要組織討論，同時制定整改措施。近年來發(fā)生醫(yī)療安全事件的科室要認真剖析發(fā)生的所有醫(yī)療糾紛案例發(fā)生的原因，及時糾正違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)和診療規(guī)范常規(guī)的執(zhí)業(yè)行為。要以安全月活動為契機，在職工中開展醫(yī)療安全教育，認真落實醫(yī)療事故防范措施及醫(yī)療事故爭議追究制度，確保醫(yī)療安全。

（五）、增進醫(yī)患溝通，防范醫(yī)患糾紛。醫(yī)務人員要樹立以病人為中心的思想，進一步增強服務意識，轉(zhuǎn)變服務作風，要加強醫(yī)患溝通，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫(yī)患關系，有效防范醫(yī)患糾紛。患者入院、術前、術后、病情發(fā)生變化、使用麻醉藥品及貴重藥品、出院時都要與病人進行溝通，要詳細記錄溝通內(nèi)容，并附醫(yī)患雙方簽名。溝通要避免走過場，流于形式。要充分尊重病人的知情權和選擇權。沒有按照要求進行醫(yī)患溝通或醫(yī)患溝通不當引發(fā)醫(yī)療糾紛的，要對相關人員進行處罰。醫(yī)院和科室定期征詢病人意見，對病人提出的合理意見和存在問題及時整改。

（六）、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理專項檢查

醫(yī)務科、護理部每周將對有關醫(yī)療護理質(zhì)量與安全方面內(nèi)容，有重點、有針對性地對各科室進行督導檢查，對住院病歷、門診病歷、門診處方質(zhì)量進行檢查和評析。檢查考核結果及時反饋。

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院

2009年6月26日

附：

2009年患者安全目標

目標

一、嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性

1.1多部門共同合作制定準確確認病人身份的制度和程序。健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用二種患者身份識別方法，如姓名、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù)）

1.2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作

1.3完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施

1.4建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種有效的手段（ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室）1.5職能部門（醫(yī)務處、護理部、門診部）落實督導職能，有記錄 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以有創(chuàng)（身體侵入）治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構 目標

二、提高用藥安全

2.1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品管理

2.2有誤用風險的藥品管理制度/規(guī)范 2.3所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應有嚴格核對程序，且有簽字證明

2.4在開據(jù)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌

2.5輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應措施、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施

2.6病區(qū)應建立藥物使用后不良反應的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，且有文字證明

2.7臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥的方法、藥品信息及用藥不良反應的咨詢服務指導

2.8合理使用抗菌藥物 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以使用藥品通過口服、注射等途徑為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間的有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑

3.1在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑

3.2只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查

3.3接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗結果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以醫(yī)療、護理、保健、體格檢查為服務手段的單位或機構

目標

四、嚴格防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤

4.1擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時，表明該手術前的各項準備工作已經(jīng)全部完成 4.2建立手術部位識別標志制度

4.3多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以手術/導管介入治療為服務手段的醫(yī)療、護理、保健、體格檢查等相關單位或機構

目標

五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染控制的基本要求

5.1手部衛(wèi)生。貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施

5.2操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性

5.3器材。使用合格的無菌醫(yī)療器械

5.4環(huán)境。有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求 5.5手術后的廢棄物。應當遵循的醫(yī)院感染控制的基本要求

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

六、建立臨床實驗室“危急值”報告制度

6.1 制定出適合本單位的“危急值”報告制度

6.2“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。

“危急值”報告重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者 6.3“危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等

6.4對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、和以提供各類臨床實驗室檢查為服務手段的單位或機構

目標

七、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生

7.1 對體檢、手術和接受各種檢查與治療患者，特別是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者，用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等辦法防止患者跌倒事件的發(fā)生 7.2 建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 7.3 認真實施有效的跌倒防范制度與措施

7.4 護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配置合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生

8.1 建立壓瘡風險評估與報告制度和程序 8.2 認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 8.3 有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施

【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構 目標

九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件

9.1建立積極倡導醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度（非處罰性）與措施 9.2鼓勵醫(yī)務人員積極參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上報告活動

9.3 進行“醫(yī)院安全文化”建設活動

9.4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

目標

十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全

10.1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇

10.2主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時

10.3教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性

10.4公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑 【適用范圍】

適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院，和以患者為服務對象的各種醫(yī)療、護理、保健、體格檢查、老年護理院等相關單位或機構

杭州萬事利安全醫(yī)療質(zhì)量控制方案

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。

一、指導思想

（一）、實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。

（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

（三）、強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。

（四）、質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。

二、管理體系

（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制小組

為了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組。是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

1、質(zhì)量控制小組的職責

（1）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。

（2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

（4）、對重大醫(yī)療、護理質(zhì)量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質(zhì)量中存在的問題，提出整改要求。

（5）、對院內(nèi)有關醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。

2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責

（1）、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的

領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控。

（2）、定期組織會議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預措施并向院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會匯報。

（4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。

（二）科室醫(yī)療質(zhì)量職責

（1）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。

（2）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。

（3）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

（三）醫(yī)務人員自我管理

在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：

1．門診醫(yī)師

（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方書寫合格。

（8）按專科收治病人。

（9）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

2．病房住院醫(yī)師

（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。

（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。

（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。

3．病房主治醫(yī)師

（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。

（5）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。

4．病房主任（副主任）醫(yī)師

（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。

（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。

（5）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。

（6）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。

三、考核內(nèi)容

醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為：

（一）門診醫(yī)療

1、掛號、分診

咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。

分診護士：

①對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。

②加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。

③根據(jù)病人主訴指導分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時隔離，并指導就診。

④復查再分診，保證患者專科專治。

2、首診醫(yī)師：

（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b． 建議專科門診就診。c．收住院。

（2）、第二次就診：

①原接診醫(yī)師應：a.建議專科就診；b.收住院。

②新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。

（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a.收住院

b.患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。

（4）、當患者需入院診治時，應由開具入院通知單的醫(yī)師按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。

（二）、病房醫(yī)療：

l、24小時內(nèi)

（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理。

（2）、由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。

（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會診。

（4）、急、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內(nèi)完成病歷書寫。

2、入院三天內(nèi)

（1）、確診者按診療常規(guī)進行。

（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內(nèi)討論、科間會診。

3、入院后1周未確診者，必須進行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會診，確診者按診療計劃實施，2周內(nèi)仍未能確診者須進行院外或遠程會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。

4、治療措施

（1）藥物治療①藥物選擇：a制定專科用藥規(guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；②用藥后注意觀察療效；③根據(jù)病情、療效及時更改、調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。

（2）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。

5、轉(zhuǎn)歸：

（1）、治愈——出院，專科門診隨訪。

（2）、好轉(zhuǎn)——專科門診隨訪。

（3）、未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。

（4）、死亡——24小時內(nèi)完成死亡記錄，l周內(nèi)完成死亡病例討論并及時上交病案。

（三）出院

1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院。

2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。

3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。

4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結”。