第一篇：中醫科醫療質量安全控制方案

4.10.4.1 C2-2

中醫科醫療質量與安全控制方案

一、醫療質量管理措施

1、定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。

2、不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規范。

3、加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。

4、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。

5、嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好病歷。

6、在進行診療操作，開寫醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

7、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規范執行各項診療操作。

二、醫療質量管理重點

1、醫療質量情況（中醫診療規范、醫療缺陷整改）。

2、醫療安全落實（落實危急值制度,及時上報傳染病例）。

3、各項核心制度的知曉及落實情況。

4、抗生素分級管理實施情況。

5、業務學習、三基三嚴培訓考核情況。

6、加強醫院感染的預防控制

第二篇：中醫科醫療質量安全管理方案

中醫(中西醫結合)科醫療質量管理方案

一、醫療質量管理目的

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

二、醫療質量管理組織及職責

（一）質控小組及成員

組 長：吳朝玉

副組長：楊桂紅 唐曉麗

成 員：古華 母曉明 唐忠勝 賈聯斌 王凱忠 左曉東

（二）質控小組職責

為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下：

1、教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

2、審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

3、掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。

4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。

5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

6、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

7、組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

（三）職責分工

1、組長職責

（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。

2、成員職責

（1）組織全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。（2）組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。

（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

三、質量管理控制目標

1、熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2、嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使病歷合格率達95%以上。

3、加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4、加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

5、加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

6、醫務人員應嚴格按照中醫診療規范中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥。

7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。

8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四、醫療質量管理重點

1、核心制度的知曉及落實情況

2、病歷及處方書寫規范化程度

3、抗生素分線管理實施情況

4、三基三嚴培訓考核情況

5、急危重患者的搶救處置情況

6、傳染病登記報告制度

五、醫療質量管理措施

1、定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現獎懲。

2、不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規章制度及操作規范。

3、加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。

4、嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好病歷。

5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。

6、在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對制度。

7、嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規范執行各項診療操作。

六、考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵

1、妥善處理突發事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

2、醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。

3、對工作認真負責，勤于鉆研業務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

4、鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。

5、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。

3（二)處罰

根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

1、各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資50元。

2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處罰50元。

4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

5、按有關規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予以待崗處理。

7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資20元。

8、接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資50元。

9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關規定進行處罰。

10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。

11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實執行到位者扣發責任人當月效益工資20元。

七、科室醫療質量安全管理與持續改進

1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。

2、每半年進行一次醫療質量安全管理與持續改進工作的情況總結，查漏補缺，4 不斷改進及完善。

3、認真做好工作計劃和工作總結，提出整改意見。

4、每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。

第三篇：中醫科醫療質量安全管理方案

中醫科醫療質量管理方案

一：醫療質量管理目標

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平，管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。

二：醫療質量管理組織及職責

（1）質控小組及成員

組 長：李** 成 員：沈** 王**

（二）質控小組職責

為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下：

1：教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

2：審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

3：掌握科室診斷、治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。

4：定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。

5：結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。

6：定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

7：組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

（3）職責分工

1：組長職責

（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。

（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。

（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。

（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。

2：成員職責

（1）組織全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。

（2）組織醫師進行三基三嚴的培訓考核。

（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。

（4）抽查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

三：質量管理控制目標

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。

2：嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療文件，質控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。

3：加強醫務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

4：加強醫務人員無菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施各項醫療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫療事故的發生。

5：加強醫務人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。

第四篇：中醫科醫療質量管理方案

陸良縣人民醫院中醫科醫療質量安全

管理方案

一：醫療質量管理目標

醫療質量是醫院發展之本，更是各個科室的生存之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫療市場競爭中保持優勢、不斷發展，結合我科的實際情況，特此制定該醫療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進中醫科醫療技術水平、管理水平的不斷發展，更好的為人民群眾服務。二：醫療質量管理組織及職責

（一）、質控小組及成員 ：

組長：錢玉新，成 員：段建紅、俞喬美、牛旭良。

（二）、質控小組職責 ：為了科室醫療質量而成立的質量控制小組，是醫療質量管理工作 的第一責任者，其職責分述如下： 1：教育科室各級醫務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進 醫療作風，改善服務態度，增強質量意識，保證醫療安全，嚴防差錯 事故。2：審校科室內的醫療規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。3：掌握科室中醫診斷、針灸治療等醫療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫療質量。4：定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫療質量問題，及時向醫院質控辦公室反映并提出整改措施。5：結合本專 業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實施。6：定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。7：組織全科人員學習相關法律法規、診療操作規范，并組織醫師進行具有中醫藥特色的三基三嚴的培訓考核。

（三）、職責分工 1：組長職責：（1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職 責。（2)組織科內醫務人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開展。（3)每周組織科內醫務人員進行一次業務學習，完成低年資醫師的帶教。（4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。（5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫院各項會議精神，收集各醫 務人員的意見，對出現的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲。2：成員職責：（1）組織 1

全科人員學習相關法律法規及各項診療操作規范。（2）組織醫師進行具有中醫藥

特色的三基三嚴的培訓考核。（3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。（4）抽

查門診病歷及門診處方等醫療文件的書寫情況。

三：質量管理控制目標

1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿

意度達到 95%以上。2：嚴格按照病歷書寫規范，及時、完整的書寫好各項醫療

文件，質 控小組嚴格監控病歷質量，使門診病歷合格率達 95%以上。3：加強醫

務人員基礎理論及專科知識學習，嚴格按照本科制定的診 療常規、規范準確診

治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到 95%以上。4：加強醫務人員無

菌技術及相關操作規范的學習，醫療人員在實施 各項醫療技術操作時嚴格遵守

本科制定的《技術操作規范》，杜絕醫 療事故的發生。5：加強醫務人員中醫特

色的《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風》以及核心制度的學習，努力爭取三

基考核合格率達 100%。6：醫務人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占

科室總收入＜60%。7：嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床

用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。8：醫療差錯、醫

療事故責任追究重大醫療過失及事故上報率為100%。

四：醫療質量管理重點

1：核心制度的知曉及落實情況，2：病歷及處方書寫規范化程度，3：抗生素

分線管理實施情況，4：三基三嚴培訓考核情況，5：急危重患者的搶救處置情

況，6：傳染病登記報告制度

五：醫療質量管理措施

1:不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作 總結、分

析。制定改進措施，兌現獎懲。2：不定期組織科內人員學習各類衛生法規、規

章制度及操作規范。3：加強科內人員業務知識學習和實踐技能培訓和考核。4：

嚴格按照《病歷書寫規范》在規定的時間內書寫好門診病歷。5：嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。6：在進行診療操作，開些醫囑處方時，嚴格執行查對

制度。7：嚴格執行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。8：嚴格執行傳染

病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。9：加強醫院感染的預防控制

工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操

作規范執行各項診療操作。

10、嚴格對中藥的采購環節和中藥質量的管理，做到

入庫前驗收，出庫前檢查。

六：考評獎懲

為了強化醫療質量安全管理，將醫療質量安全納入科室對個人的 考核內容，貫

徹落實到人、執行到位，促進醫療工作安全有效的提高 和發展，減少醫療糾紛的發生，特制定以下考核獎懲辦法。

（一）獎勵 1：妥善處理突發事件，防止或

避免醫療事故重大損失者，一次性獎 勵 100 元。2：醫療技術精湛，醫德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。3：對工作認真負責，勤于鉆研業

務，各項醫療工作均符合規范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應

獎勵。4：鼓勵全科人員開展新業務、新技術項目，年終上報新業務、新技術項

目成果，凡經驗證確實每項獎勵 200 元。5：為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫學專業論文，每發表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別

獎勵現金 50、100、150 元。（二)處罰 根據醫院下達的醫療任務指標，逐項分

解落實到每個醫務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。

1：各級醫務人員未能履行本職工作職責者每次罰款 20 元，當月三基考核未合格者，扣發效益工資 50 元。2：凡值班人員遲到早退者，每次處罰 10 元，未

請假無故脫崗者，每 次處罰 100 元，造成差錯事故者，交由醫院處理。3：工

作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進行操作者，每次處 罰 50 元。4：向

患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。5：按有關規

定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。6：不服

從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協作精神者，視情節予 以待崗處理。7：無

故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發效益工資 20 元。8：接診患者時，態度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到 舉報每例處罰 50 元，并責

令改正。落實首診醫師負責制不到位者，每發現一次扣發當月效益工資 50 元。

9：嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提 出批評，按

醫院相關規定進行處罰。10：門診病人無門診病歷者，每例處罰 10 元，未按要

求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資 2 元。11：

嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環境衛生整潔，參加月末衛生 大檢查，不能

落實執行到位者扣發責任人當月效益工資 20 元。12：門診人次按實際完成指標的情況處罰。

七：科室醫療質量安全管理與持續改進

1：科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總

結，提出持續改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問

題的改進情況，不斷總結與改進。2：每半年進行一次醫療質量安全管理與持續

改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。3：認真做好工作計劃

和工作總結，提出整改意見。4：每兩年對科室醫療質量安全管理工作方案

進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。中醫科

第五篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標

按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查 并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。