第一篇：耳鼻喉科醫療質量控制方案

耳鼻喉科醫療質量控制方案

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高科內業務人員業務素質；促進醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；科內結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，科內質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理小組同時負責病案管理、藥事管理、感染管理、輸血管理、醫療事故預防等相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度

認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識

抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度

各個醫療環節嚴把質量關，科主任是科室醫療質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。

耳鼻喉科

2013年3月20日

第二篇：耳鼻喉科醫療質量控制方案

耳鼻喉科醫療質量控制方案

一、目的通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高科內業務人員業務素質；促進醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標

通過醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；科內結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，科內質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理小組同時負責病案管理、藥事管理、感染管理、輸血管理、醫療事故預防等相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度

認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識

抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度

各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。

第三篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、醫院總體控制目標

按章操作，依法執業，提高全員素質，增強質量安全意識，強化科室及個人的自主質量管理；優質、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務質量。

二、監測指標

監測指標由醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等部分組成，參與的部門有醫務部、質控辦、護理部、醫院感染管理科、門診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術前病例討論等醫療相關制度，診療、護理技術規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時規范。

3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

5、按照《安徽省病歷書寫規范（修訂版）》書寫各種醫療文書；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

7、基礎護理合格率≥90%。

8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術切口感染率≤1.5%。

9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開展成分輸血比例≥85%。

10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

11、常規X線片陽性率≥50%，大型X線片陽性率≥70%；CT、MRI片檢查陽性率≥70%。

12、常規X線片優級片率≥40%，廢片率≤3%。

13、法定報告傳染病率100%。

14、投藥出門差錯率≤1/1000。

15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價指數≥1。

17、各科合理用藥監控評價前10位藥品。

18、新技術項目開展100%有明確的臨床指征、19、綜合滿意度≥90%。

三、監控措施

重點落實首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術期管理、輸血管理、有創治療操作管理、醫院感染管理、病案質量管理、醫療質量督查等重點環節管理和監控。

1、環節監控

1）科自查：各科室主任、護士長、質控員按照指標逐項對各組各個人進行每季度不少于一次的考核，做出客觀公正的評價，并作詳細記錄備查。

2）院督查：醫院督察組、相關職能部門不定期隨機對全院醫療（醫技）質量與安全、護理質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明等情況進行督查 并現場反饋、提出整改意見。

2、終末監控

醫院每季度組織一次全院性的質量檢查，對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設等進行檢查、總結成績、找出差距，提出整改意見并獎懲兌現。

四、效果評價

檢查總分為1000分。科室失分扣分到科室，個人失分由科室追究直接責任人；科室成績作為科主任、護士長工作考核內容之一。每季度對質量檢查情況作評估小結。并作為科室和個人的工作考核依據。

五、信息反饋及缺陷討論

院督查結果認真記錄并現場反饋；每季度的終末質量檢查情況向各科室作書面反饋。對存在的醫療護理質量缺陷進行討論，分析原因，制定改進措施，并要求有關科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質量與安全、護理質量、病案質量、醫院感染管理、門診質量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

六、考評獎懲

實行醫療護理質量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關文件執行。

第四篇：醫療質量控制方案

程戈莊衛生院醫療質量控制實施方案

一、目的：

醫療質量是醫院發展之本，優質的醫療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫療市場競爭中保持優勢、平穩、健康發展，特此制定全程醫療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫療質量管理。

二、目標：

逐步推行全面質量管理與控制，建立任務明確，職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。通過全面質量管理，使我院醫療質量水平進一步提高。

三、管理體系

全程醫療質量控制系統的人員分為醫院醫療質量控制領導小組、科室醫療質量控制小組和各級醫務人員自我管理三級管理體系。

（一）醫療質量控制領導小組職責

醫院設立醫療質量控制領導小組，由院長負責，業務院長、護士長、及主要臨床、醫技、藥劑等科室負責人組成。在院長及分管副院長的領導下負責全院醫療質量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質控方案。督促檢查醫療質量管理工作的執行情況。定期召開會議，評價醫療質量控制，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（二）科室醫療質量控制小組職責

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。

（三）醫務人員自我管理

在醫療活動過程中，醫務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫療技術水平對醫療質量影響較大，是質量不穩定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質量控制的正確實施。對各級醫務人員的要求分述如下：

1．門診醫師

（1）嚴格執行首診醫師負責制。

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

（3）門診病歷書寫完整、規范、準確。

（4）合理檢查，申請單書寫規范。

（5）具體用藥在病歷中記載。

（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

（7）處方（門診、住院、中醫）書寫合格。

（8）按專科收治病人。

2．病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。發現法定傳染病認真填寫傳染病報告卡按規定時間上報。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程

記錄當班醫生在入院8小時內完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，要有病人或授權親屬簽字確認，不得缺項。

（5）合理檢查，各類申請單填寫規范，24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡

快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。規范合理應用抗生素。

（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、搶救記錄、術前討論、術前小結、手術

記錄、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時與病人家屬交待和解釋，在病程記錄中記錄談話內容并由家屬簽字。同時向上級醫師匯報。嚴格執行各項知情同意書的落實。非本人簽字的各種知情同意書均應同時有病人授權委托書。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫

院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應有上級醫師查房記錄，應注明出院醫囑并交代注意事項。

3．病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房

內容要求有：①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。

（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。

（5）按科室規定正確分級使用抗生素和專科用藥。

（6）手術治療前手術者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術必須有術前小結，做好術前準備，認真落實手術安全核查表，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。

（7）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。

（8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。

4．病房主任或業務院長

（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；

病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。

（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒

別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。

（5）疑難病例組織科內討論或院內會診，必要時向醫務處申請院外會診或遠程會診。

（6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專科用藥。

（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術中、術后醫療工作。

（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。

（9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。

四、質量監督考核

醫院醫療質量具體由分管副院長負責，醫務部、護理部分別組織醫療醫技科室、護理組進行監督考核。各科室成立的醫療質控小組對本科室的醫療質量隨時指導、考核。醫院病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會分別負責相關事務和管理工作。

五、健全規章制度

1.執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2.重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴首診負責制度。

⑵三級醫師查房制度。

⑶分級護理制度。

⑷會診制度。

⑸查對制度。

⑹疑難病例討論制度。

⑺危重病人搶救制度。

⑻手術分級管理制度。

⑼術前病例討論制度。

⑽死亡病例討論制度。

⑾醫師值班與交接班制度。

⑿病歷書寫基本規范與管理制度。

⒀臨床用血審核制度。

⒁新技術、新項目準入制度等。

3.醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4.健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

六、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

七、建立完整的醫療質量管理監測體系

1.分級管理及考核：

⑴各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

⑵職能部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

⑶分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行查房，督促檢查質量管理工作。⑷醫院醫療質量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。

⑸各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結。

2.職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理控制措施。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3.建立質量管理控制反饋機制：

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度向醫療質控科上報科室當季的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期（每季度）向臨床醫技等科室下發醫療質量與醫療安全的分析。

醫務部、護理部、質控科、院感科等有關部門應將醫療質量檢查考核結果、存在問題分析后提出的整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

醫療質量管理委員會應定期召開會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，制定整改計劃及措施。

八、醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣（具體見考核辦法）

醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。

第五篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案 為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。

一、建立健全醫療質量管理責任體系

1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。（2）負責做好醫療工作質控指標評估。（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加

強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫療質量控制

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質

量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質控內容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施： ①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫療質量考核總分100分。

（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。

對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。附件：

1、興國縣人民醫院醫院質控管理網絡

2、醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區臨床科室考核表

4、非病區臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫院質控管理網絡

質控領導小組

醫療質量管理委員會

監督

下設

支持、保障 質控科 醫務科、護理部、院感科

配合、協調

監督 支持

日常管理、協調、督導

監督

支持 管理、監督、支持 科主任 科室質控 開展 監督 個人質控

附件2 醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內科組：

2、外科組： 醫技科室： 說明：

1、根據醫院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫務科在以上人員中隨機抽取考核組成員。