第一篇：急診科醫療質量控制方案

急診科醫療質量控制方案

為了加強醫療質量管理，促進急診科工作上等級、創特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫療服務質量，規范醫療行為，制定本方案。

一、急診醫療質量控制目標：

1、完善的醫療質量管理標準化體系是醫療質量科學化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。

2、更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。

3、重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫療質量是醫院工作的中心任務。

4、推行醫療質量管理規范，必須抓各種技術常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規范、臨床科室質量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。

5、通過質量控制，使急診科的各項工作質量達到《福建省急救中心急診工作流程質量控制標準》（參考三級甲等醫院作為標準）。

二、成立急診醫療質量管理小組：質量管理小組由科主任、總住院、科秘書、護士長等組成。由科主任任組長，分設病歷質控員、醫療質控員、護理質控員三個質控崗位。分別履行以下職責：

1、組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。

2、病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對三級查房、合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進行檢查、監督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

3、醫療質控員負責對急診科相關法規、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。

4、護理質控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進行檢查、監督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。

三、急診科質量控制工作計劃

1、建立并匯總急診科醫務人員規章制度及相關法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關法規：《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。

科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《臨床用血審核制度》、《三級醫師查房制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》、《聽診器使用制度》。急診科工作流程：

（1）熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。（2）院前急救預案。

（3）急診室入院護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯系后，派專人、專車護送）。

（4）急診搶救預案（內、外科分開，包括各種常見疾病的搶救流程圖）。

（5）搶救綠色通道制度。

（6）對ICU病人各項特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。急診工作流程質量控制標準：（1）危重病人搶救脫險率 ≥ 90％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫師技術操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。（6）急診處方合格率 100％。（7）護士分診準確率 ≥ 90％。

（8）護士執行醫囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率 ≥

95％。

（9）基礎護理合格率 ≥ 90％。（10）危重患者護理合格率 ≥ 95％。（11）昏迷患者和癱瘓患者褥瘡發生率 0。（12）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（13）傳染病漏報率 0。（14）科室管理合格率 ≥ 95％。（15）醫療工作制度落實合格率 100％。（16）教學任務完成良好率 100％。（17）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（18）常規物品消毒滅菌合格率100％。

（19）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開，環境整潔、肅穆、工作有序。

（20）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。

（21）有平時呼救和大規模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時間內出動并到達急救現場。

（22）醫療事故率 0。

2、急診工作人員規范化培訓： 急診人員培訓規劃：

（1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進行過急診醫學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。

一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進行業務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高（2）不得少于一次。

（3）平時急診科內部也有計劃地組織本科室醫護人員進行業務學習和技能的訓練。

（4）急救中心必須每年不得少于一次的定期組織所有臨床科室醫護人員進行急診醫學知識和技能的培訓和提高，進行相應考核，并制定一定的獎懲條例。

（5）新醫護人員上崗、轉崗和新服務產品、新技術推出前也均應進行必要的教育和培訓。

培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫學專業技術和技能的培訓。

培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統學習急診醫學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務人員急診醫學教學和業務指導。

急診科還要承擔各類醫學生和衛校學生的理論教學和臨床帶教任務。

特定崗位的人員應在培訓和資格考核(結合上級部門資格考核結果)合格后方可上崗。

人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。急診人員培訓方式

（1）每年醫院內定期組織培訓班(每年不得少于一次)。

（2）各級醫學會、急診醫學會或其他專業組織開辦的繼續教育培訓班和組織的專業學術會議。（3）急診搶救預案的修訂和學習。

（4）科室內定期組織學術活動（每二周一次）。（5）結合特定病例進行病例討論和學習。

（6）科室根據具體情況開展的其他專業學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式。科室對考核成績應有一定的獎懲規定，對不合格者要重復培訓直至合格為止。

要求急診科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創傷生命支持等的能力。（2）具備初級腦復蘇的知識和方法。

（3）具有視患者為有機的整體的觀念和思維方式的能力。（4）具有多發傷和復合傷的搶救、處理能力。

（5）具有批量患者，特別是批量創傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

（6）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等處理能力。（7）各?？瞥Ｒ娂痹\的搶救和處理能力。（8）院前急救的知識和技能。

（9）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（10）協調和處理各類糾紛的能力。

（11）急診外科醫師還要有能開展常見急診手術和進行圍手術期處理的能力。急診人員培訓內容 急診醫學基本知識：

（1）院前急救和急診醫療服務體系(EMSS)的運作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。

（5）初級生命支持(現場心肺復蘇)和高級生命支持方法。（6）初級創傷生命支持和高級創傷生命支持方法。（7）嚴重多發傷和復合傷的處理。（8）初級腦復蘇。

（9）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

（10）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等的處理原則和方法。

（11）緊急手術的圍手術處理原則。

（12）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。（13）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（14）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（15）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。（16）嚴重急性過敏反應的處理。（17）各種急性大出血的急診、急救處理。

（18）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

（19）一些雖屬各?？?、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創傷以及嚴重的骨折等。急診、急救基本技術

（1）現場心肺復蘇術(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。（2）心肺腦復蘇中的藥物應用。

（3）心肺復蘇中的特殊設備(如薩勃心肺復蘇機)的使用。（4）心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。（5）氣管內插管。（6）氣管切開術。

（7）環甲膜穿刺(通氣和給藥)。（8）面罩式簡易呼吸器的使用。（9）呼吸器的使用。(10)心電監護儀的使用。

(11)搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。(12)止血。(13)包扎。(14)骨折固定。

(15)搬運、轉運傷患者的原則和方法。

(16)批量創傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。

(17)深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。(18)動脈穿刺和插管。

(19)微量注射泵和輸液泵的使用。(20)膀胱留置導尿和膀胱穿刺術。(21)胸腔穿刺和胸腔閉式引流術。(22)開胸心肺復蘇術。(23)腹腔穿刺和腹腔灌洗術。(24)心包穿刺術。

(25)清創術，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。(26)外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。(27)洗胃術。

3、病歷質量管理：

（1）由病歷質控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規范等，及時發現問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫療質控指標檢查，著重了解各項醫療制度執行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術病例的處理及轉歸，對檢查結果進行評分并上報科室質控小組。

（2）每月由病歷質控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規范抗生素的應用。（3）每季度由科室質控小組根據歸檔前病歷檢查評分結果進行匯總、分析，將最終結果通報全科，并與各級醫師的獎金分配直接掛鉤。

（4）每年年終由質控小組對本科室已歸檔病歷再次進行抽查評分，堅決杜絕丙級病歷，控制乙級病歷比例。

四、急診工作質量控制實施情況：

1、詳見各季度急救中心質量安全分析報告。（見附件1）

2、詳見各月份急診科質控自查記錄表。（見附件2）

第二篇：急診科醫療質量控制方案（模版）

山東大學齊魯醫院海南分院

保亭縣人民醫院

急診科醫療質量控制方案

（2014年）

為了加強醫療質量管理，促進急診科工作上等級、創特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫療服務質量，規范醫療行為，制定本方案。

一、急診醫療質量控制目標：

1.完善的醫療質量管理標準化體系是醫療質量科學化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。

2.更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。

3.重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫療質量是醫院工作的中心任務。

4.推行醫療質量管理規范，必須抓各種技術常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規范、臨床科室質量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。

二、成立急診醫療質量管理小組：

質量管理小組由科主任、科副主任、護士長和一名科員等組成。由科主任任組長，分設醫療質控員、護理質控員、門急診、留觀病歷質控員三個質控崗位。分別履行以下職責： 組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。

1.醫療質控員負責對急診科相關法規、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。

2.護理質控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進行檢查、監督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。

3.門急診、留觀病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進行檢查、監督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

三、急診科質量控制工作計劃

1.建立并匯總急診科醫務人員規章制度及相關法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關法規：《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。

科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》。

急診科工作流程：

(1)熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。(2)院前急救預案。

(3)急診室轉診護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯系后，派專人、專車護送）。

(4)急診搶救預案（包括各種常見疾病的搶救流程圖）。(5)搶救綠色通道制度。

(6)對ICU病人各項特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。

急診工作流程質量控制標準：（1）危重病人搶救脫險率 ≥ 80％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫師技術操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。(6)急診處方合格率≥ 90％。

（7）護士執行醫囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率≥95％。

（8）基礎護理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者護理合格率 ≥ 95％。（10）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（11）傳染病漏報率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）醫療工作制度落實合格率 100％。（14）教學任務完成良好率 100％。（15）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（16）常規物品消毒滅菌合格率100％。

（17）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開，環境整潔、肅穆、工作有序。（18）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。

（19）有平時呼救和大規模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時間內出動并到達急救現場。（20）醫療事故率 0。2.急診工作人員規范化培訓：

（1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進行過急診醫學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。

一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進行業務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高（2）每月不得少于一次。

培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫學專業技術和技能的培訓。

培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統學習急診醫學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務人員急診醫學教學和業務指導。特定崗位的人員應在培訓和資格考核(結合上級部門資格考核結果)合格后方可上崗。人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。

急診人員培訓方式:（1）每年醫院內定期組織培訓班(每年不得少于一次)。

（2）各級醫學會、急診醫學會或其他專業組織開辦的繼續教育培訓班和組織的專業學術會議。（3）急診搶救預案的修訂和學習。（4）科室內定期組織學術活動。（5）結合特定病例進行病例討論和學習。（6）科室根據具體情況開展的其他專業學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式?？剖覍己顺煽儜幸欢ǖ莫剳鸵幎ǎ瑢Σ缓细裾咭貜团嘤栔敝梁细駷橹埂Ｒ蠹痹\科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創傷生命支持等的能力。（2）具備心肺復蘇的知識和方法。

（3）具有多發傷和復合傷的搶救、處理能力。

（4）具有批量患者，特別是批量創傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

（5）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等處理能力。（6）各專科常見急診的搶救和處理能力。（7）院前急救的知識和技能。

（8）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（9）協調和處理各類糾紛的能力。急診人員培訓內容 急診醫學基本知識：

（1）院前急救和急診醫療服務體系(EMSS)的運作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。（5）初級生命支持(現場心肺復蘇)和高級生命支持方法。（6）初級創傷生命支持和高級創傷生命支持方法。（7）嚴重多發傷和復合傷的處理。

（8）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

（9）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等的處理原則和方法。（10）緊急手術的圍手術處理原則。

（11）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。（12）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（13）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（14）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。（15）嚴重急性過敏反應的處理。（16）各種急性大出血的急診、急救處理。

（17）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

（18）一些雖屬各專科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創傷以及嚴重的骨折等。急診、急救基本技術：

? 現場心肺復蘇術(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。? 心肺腦復蘇中的藥物應用。

? 心肺復蘇中的特殊設備(如薩勃心肺復蘇機)的使用。? 心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。? 氣管內插管。? 氣管切開術。

? 環甲膜穿刺(通氣和給藥)。? 面罩式簡易呼吸器的使用。? 呼吸器的使用。? 心電監護儀的使用。

? 搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。? 止血。? 包扎。? 骨折固定。

? 搬運、轉運傷患者的原則和方法。

? 批量創傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。? 深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。? 動脈穿刺和插管。

? 微量注射泵和輸液泵的使用。? 膀胱留置導尿和膀胱穿刺術。? 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術。? 開胸心肺復蘇術。? 腹腔穿刺和腹腔灌洗術。? 心包穿刺術。

? 清創術，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。? 外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。? 洗胃術。2.病歷質量管理：

（1）由病歷質控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規范等，及時發現問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫療質控指標檢查，著重了解各項醫療制度執行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術病例的處理及轉歸，對檢查結果進行評分并上報科室質控小組。

（2）每月由病歷質控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規范抗生素的應用。

四、急診工作質量控制實施情況：

1.詳見各季度急救科質量安全分析報告。（見附件1）2.詳見各月份急診科質控自查記錄表。（見附件2）

第三篇：急診科醫療質量控制小組

急診科醫療質量質控小組

急診科：

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經急診科研究決定成立醫療質量質控小組。

一、急診科醫療質量質控小組

科主任：

成員：

二、醫療質量管理質控工作制度

1）醫療質量管理小組在科主任的領導下進行工作，負責完成急診科醫療質量管理，對急診科醫療質量進行綜合評估，對急診科的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理小組每周開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術病例的討論。5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫療質量管理成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

三、醫療質量管理小組職責

1）負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。2）負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。3）負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

第四篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案 為進一步提高我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高患者滿意度為宗旨，特制定本方案。建立任務明確、職責與權限相互制約、協調、促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行。通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。醫院醫療質控體系由醫院、科室、醫務人員共同組成，通過自查、科主任組長日常監督把關、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環節質量為重點，對全院各科室醫療全過程進行質量控制。

一、建立健全醫療質量管理責任體系

1、醫院醫療質控體系由醫院醫療質量管理委員會領導的院控、科控、自控三級質控網絡組成(見附件1）。醫院醫療質量與安全管理委員會由院領導、相關職能部門、各臨床、醫技科室主任組成，院長是醫療質量與安全管理第一責任人。其職責如下：（1）負責全院醫療工作質量的全面監測、控制和管理。（2）負責做好醫療工作質控指標評估。（3）負責系統科學地制定醫療質量與安全管理和持續改進方案，并監督各科室執行到位。（4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規。（5）制定醫院醫療質量發展的中長期規劃及管理辦法，并組織實施落實。（6）及時對醫院的醫療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。（7）醫院醫療質量與安全管理委員會每季度召開一次工作例會，聽取醫務科、質控科等職能部門關于醫療質量情況匯報，研究決定加

強質量管理措施，對存在問題提出改進意見和要求。

2、院控由質控科、醫務科等職能部門組成，辦公室設在質控科。其職責如下：（1）在醫院醫療質量管理委員會的領導下負責制定我院醫療質量監控工作方案與辦法。（2）建立質量監控的指標體系和評價方法。（3）醫務科負責督查各科室住院環節質量，做好醫療服務質量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線監督醫務人員各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫療質量的提高。（4）質控科收集各質控委員會的檢查統計、分析結果及各臨床質控小組反映的醫療質量問題，匯總、分析、總結，提出整改意見并向分管院長匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實獎罰措施并通報。（6）協調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。

3、科室醫療質量控制

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質量與安全管理小組，科主任任組長，是科室醫療質量與安全第一責任人，質控醫生由科副主任或醫療組長擔任（即質控小組長），職責如下：（1）科主任負責全科醫療質量與安全管理，負責規范科室醫務人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質量管理與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。（2）結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。（3）定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。（4）質控醫生負責協助科主任對科室的醫療工作進行督導，對本組日常工作進行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質

量格關，每月3號前完成書寫本組質控自查報告及整改措施。（5）每月對科室醫療質量進行自查，于每月5號前完成書寫上月自查報告及整改措施。（6）參加醫療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施并落實到位。

4、自控 經管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等要每日自查，各類病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部2010年版《病歷書寫基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。

二、質控內容及方法

（一）個人自查（自控）

管床醫生每日至少查房兩次，即早查房、下午下班前或夜查房（簡稱夜查房），夜查房除常規查房之外，重點檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等，自查情況必須于次日早查房時向組長匯報。醫生在每次醫療文書書寫完成后必須檢查一遍，查有無醫療缺陷。

（二）科室自查（科控）

1、自查方法：科室主任、組長每月對科室的醫療工作進行督導，每周至少一次質控檢查每月一次質控總結并有記錄，發現問題及時整改；每月一次科內醫療質量評價與醫療安全會議，發揚好的做法，對質控檢查反饋及科室自查中存在的問題進行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時上交上月科室質控小結。

2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。（1）組長每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等）。

（2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術或有創操作的適應證及術式選擇的適宜性、常規檢查的及時性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術或有創操作的并發癥及其處理、不良反應報告和處理的及時性與措施的有效性。（3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。（4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關管理方案，自查各項指標完成情況。

（5）二甲醫院評審工作完成情況。

（三）院控

1、臨床科室綜合質量考核醫療組由醫務科負責，考核方法如下：（1）醫務科、質控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點抽查查房制度。檢查辦法：①隨機詢問病人；②旁聽管床醫生早查房向組長匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術前準備情況及醫療文書完成情況等；③查運行病歷。檢查結果反饋到各組長，要求限期整改。（2）每周醫療質量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實情況和醫療文書書寫情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進行抽查，考核扣分累計入月考核。（3）每月首個周五為月綜合檢查考核時間，每季初為上季度科室管理綜合考核時間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質量管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參加綜合質量目標管理考核候選人員（名單見附 件2），應服從醫務科以考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進行評審，病案管理委員會成員、藥事管理委員會成員、科醫師、醫療組長均核定為院級參評候選人員，應服從醫務科考核為目的的統一調度，具體時間由醫務科安排。（5）臨床科室質量醫療組檢查由醫務科負責組織實施： ①醫務科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個工作日前將月考核匯總及分析整改意見報質控科。②抽調考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務科按月統一核發。③實行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無缺陷均應記錄，如無缺陷則記錄資料名稱，如術前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門檢查或我院抽查發現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；

2、醫療質量考核總分100分。

（1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。（2）病歷質量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質量考核外，同時按《缺陷管理辦法》對應條款進行考核。

3、考核成績與當月獎金等掛鉤。考核成績與當月獎金等掛鉤，同時與科主任津貼科室評先評優、科主任先進評選資格掛鉤，由質控科、審計科完成。

三、評價與反饋 對日常檢查中發現的工作質量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門分析發生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風險，提高醫療質量。醫院定期對醫療質量運行情況、考核結果進行評價。

對醫療質量重點指標進行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進行綜合評價，及時發現問題，找出調整改進的方法，達到質量的動態控制持續改進。附件：

1、興國縣人民醫院醫院質控管理網絡

2、醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單

3、病區臨床科室考核表

4、非病區臨床科室考核表 2014年4月17日

附件1

醫院質控管理網絡

質控領導小組

醫療質量管理委員會

監督

下設

支持、保障 質控科 醫務科、護理部、院感科

配合、協調

監督 支持

日常管理、協調、督導

監督

支持 管理、監督、支持 科主任 科室質控 開展 監督 個人質控

附件2 醫療綜合質量目標管理考核組成員候選人名單 臨床科室：

1、內科組：

2、外科組： 醫技科室： 說明：

1、根據醫院2013年第37號文件，在相關科室組長人員名單選定候選人（含各科室主任、副主任）。

2、每月和季度考核時，由醫務科在以上人員中隨機抽取考核組成員。

第五篇：醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

一、總則

1、為保證我院醫療質量，提高醫療水平，加強醫務人員職業素質，規范醫療行為，確保醫療安全和醫患雙方的共同利益，制定本方案。

2、確立“以病人為中心”的質量理念，以提高醫療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。

3、醫院醫療質量管理委員會主管醫院質量控制管理工作，日常工作由質控科及醫務科負責。

4、醫院醫療質量管理委員會按本方案對科室、個人進行考核。

5、控制目標：建立任務明確、職責清楚的質量保證體系，使醫院的醫療質量工作規范化進行，通過質量管理的持續改進，提高醫院的醫療質量及工作效率。

6、監控指標：

入院診斷與出院診斷符合率≥95%。手術前后診斷符合率≥95%。

臨床主要診斷與病理診斷符合率≥90%。CT檢查陽性率≥60%。大型X光機檢查陽性率≥50%。

臨床化學、血液學、血凝、尿液化學、病毒免疫、病毒PCR室間質評全年合格(PT≥80%)。

臨床微生物室間質評全年細菌鑒定正確率≥80%。急診危重病人搶救成功率≥80%。病房危重病人搶救成功率≥84%。清潔手術切口甲級愈合率≥97%。住院產婦病死率≤0.02% 活產新生兒病死率≤0.5% 麻醉死亡率≤0.02% 門診處方合格率≥95%。門診病歷書寫合格率≥95%。甲級病案率≥90%（無丙級病案）。住院病人治療飲食就餐率100%。清潔手術切口感染率≤1.5%。疑難病癥好轉率≥90%。病床使用率≥85-90%。平均住院日≤0.02% 病床周轉次數≥30次/年。

重大醫療過失行為和醫療事故報告率100%。

臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

二、工作計劃

1、建立健全醫療質量管理體系

醫療質量控制系統人員組成由醫院醫療質量管理委員會、職能部門、科室醫療質量控制小組組成三級質量控制網絡體系。

醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會由院領導、相關職能部門、多臨床、醫技科室組成，院長任主任，院長是醫療質量管理工作的第一責任人。

職責：

（1）、在院長及分管院長領導下負責全院醫療質量管理工作。（2）、審議、制定醫療醫技質量管理標準及檢查評估辦法。（3）、審議、制定醫療醫技質量控制方案。

（4）、督促、檢查醫療質量管理工作的執行落實情況。（5）、組織醫療醫技質量管理宣教工作。

（6）、定期召開全體委員會會議，評價醫療質量，調查分析醫療缺陷的原因及性質，并提出改進措施。

（7）、接受院長交辦的事宜。醫療質量控制科（質控科）醫療質量控制科作為醫療質量管理委員會常設的辦事機構，其職責如下：（1）、制訂臨床、醫技科室醫療基礎質量、環節質量和終末質量管理標準、制度和措施。

（2）、負責對醫療質量環節和過程進行監督、檢查、考核、反饋，提出整改意見并督促落實。

（3）、組織各科室醫療質控小組開展活動。

（4）、每半年組織一次醫療質量培訓，加強醫療質量服務意識的教育。（5）、及時了解并掌握在臨床中暴露出來的質量缺陷，對質量缺陷進行剖析，制訂改進措施，督促及時整改。

（6）、每季向全院通報醫療質量控制檢查情況，總結質量管理的經驗與教訓，提高質量管理水平。

（7）、對現住院病歷、門診病歷及上架歸檔前病歷，進行檢查把關，對存在的問題進行總結分析并反饋。

（8）、負責血庫質量控制工作的檢查督促。

（9）、負責對病歷、輸血、麻醉、急診、手術、介入術、其他有創操作、重癥監護、會診等過程質量的管理。

（10）、制定單病種質量控制標準，并對單病種質量進行控制管理。（11）、臨床路徑管理。

（12）、組織全院性討論的相關記錄，醫務、質控同時參與，質控科負責記錄。

醫務科

（1）制訂與完善醫療、醫技人員的招聘及各級人員職責，并進行檢查考核；

（2）制訂各種醫療應急預案，組織協調突發事件、災害事故、重大疫情的醫療救治工作。

（3）負責醫療、醫技人員執業證、資格證的考試、注冊、審核、考核；（4）負責病危通知登記、蓋章；

（5）組織全院性的業務學習，包括對各類人員進行“三基”培訓及考核（每季1次）；

（6）制定在職職工繼續教育實施方案，根據醫院工作的需要，擬訂醫療、醫技人員長短期進修學習計劃，以及根據我院相關規定安排返院后講課和開展新技術項目的審批；

（7）協調解決病人入院、出院、轉科、轉院中存在的醫療問題；（8）對現住院病歷、門診病歷進行檢查把關。

（9）定期組織與相關科室共同針對合理用藥的全面檢查。（10）負責對處方、醫技科室報告及各種指標率的檢查。

（11）組織全院性危重病人的搶救，危重及疑難病例的院內外會診。（12）組織全院性討論。

（13）負責醫療安全管理辦法的制訂與實施，負責醫療糾紛的調查、組織專家鑒定和處理。

（14）監督檢查醫療、醫技人員對各項醫療衛生法律法規、規章制度、診療規范的執行落實情況。重點加強對醫療核心制度的監督檢查，至少每季進行一次檢查、考試。對科室執行醫療技術操作規范進行監督，至少每季進行一次檢查、考試。

（15）制訂新技術、新業務的準入管理標準，組織新技術項目的開展、全程質量監控和年終評比、重大手術備案、請院外會診審批。

醫患關系辦公室

（1）深入臨床醫技科室指導監督落實預防醫療安全不良事件措施，協助醫務科制定預防和處理醫療糾紛的預案。

（2）定期組織院內醫務人員醫療安全警示教育工作。（3）接待患者的投訴，及時調解醫療糾紛。

（4）負責受理臨床醫技科室醫療安全不良事件報告的登記。

（5）參與調查、處理醫療糾紛及處理過程的醫患雙方協商、鑒定、訴訟活動。

科室醫療質量控制小組

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任者、質控小組組長?？剖屹|控小組由科主任、護士長、質控員組成。

職責如下：

科室質控小組組長由科主任擔任，全面負責科室質控工作，組員分別承擔科室醫療安全、病歷質量、醫療質量及合理用藥的質控工作，主要職責如下：

（1）主要負責制定科室醫療質量與持續改進方案，包括醫療質量自查方案。

（2）結合本專業特點，制定及修正本科室疾病診療常規，藥物使用規范并組織實施。

（3）定期組織多級人員學習醫療技術及診療常規，強化醫療質量意識。（4）完成每月科室醫療質量自查，自查內容包括診療操作和規章制度（尤其是醫療核心制度）執行情況兩大方面，負責規范科室醫務人員的醫療行為。（5）檢查運行病歷，對存在問題及時糾正。

（6）監控科室抗生素使用情況，對不合理抗生素使用的情況及時予以糾正。

（7）參加醫務、質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。

科室質控員

其職責為每月協助科主任對科室的醫療工作進行督查，組織召開全科的醫療質控專項會議，完成科室質控自查報告。

2、建立健全多項規章制度，特別是保證醫療質量、醫療安全的核心制度，并根據質量管理要求完善其他相關制度。完善多種疾病診療常規、技術操作規程及工作流程。

3、建立健全考核體系，見每月各科室考核標準。

三、主要措施

1、醫療質量管理委員會定期組織質量管理體系審核，保證醫院質量管理體系有效進行。

2、不斷完善醫院質量評價標準。

3、嚴格依法執業，無資質人員不得單獨上崗。

4、加強基礎質量教育、培訓，為終末質量打下堅實基礎。由醫務科組織對全員進行“三基”培訓，每年4次。由臨床、醫技科室每季對本科人員進行?？苹局R教育培訓和考核，對新員工要有詳細的教育、培訓計劃。

5、加強質量控制教育，強化法律意識和質量意識。

6、明確職責，切實負責，履行崗位職責及工作制度。對多級醫務人員的責任分述如下：

門診醫師

（1）嚴格執行首診負責制

（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷（3）門診病歷書寫完整、規范（4）合理檢查，申請單書寫規范（5）具體用藥在病歷中記載（6）處方書寫合格

（7）對疑難重病員不能確診，病員兩次復診仍不能確診者，應及時請上級醫師診視。

病房住院醫師

（1）病人入院30分鐘內進行檢查并做出初步處理，按專科診療常規制定初步治療方案。

（2）急、危、重病人應立即處理并向上級醫師報告。（3）按時完成各項病歷文書。

（4）及時完成各項輔助檢查，并及時分析檢查結果，提出進一步檢查或治療方案。

（5）對所管病人，每天至少上下午各查房一次。（6）對所管病人的病情變化及時向上級醫師匯報。

（7）病人出院的須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。病房主治醫師

（1）及時對下級醫師開出的醫囑進行審核，對下級醫師的操作進行必要的指導。

（2）新入院的普通病人要在48小時內首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：

①診斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。

（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫師書寫的病歷，把好出院病歷質量關。（5）按科室規定正確分級使用抗菌藥物。

（6）手術前親自檢查病人，做好術前準備，按照手術分級制定嚴密的手術方案，術后嚴密觀察病情變化。（7）決定患者出院問題。病房主任（副主任）醫師

（1）組織或參與制定本科室質量管理方案，多項規章制度診療和操作常規。

（2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。

（3）完成對病人的查房。

（4）決定重大手術及特殊檢查治療。（5）組織科內會診或討論。

（6）指導監督下級醫師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）審核主治醫審查的轉科、出院病歷。

7、質控內容及方法（1）科室自查

①、自查方法：要求科室質控員每月負責協助科主任對科室的醫療工作進行督察，每月組織召開一次全科質控會議（必須有記錄），并在規定的時限內完成科室質控自查報告并上報醫務科和質控科。

②、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術和有創操作的適應癥及術式選擇的適宜性，常規檢查的及時性與完備性，特殊檢查的使用標準，手術或有創操作的并發癥及處理等。

規章制度涵蓋了保障科室醫療安全的基本制度，特別制定十五項核心制度。

（2）質控科檢查

①、運行病歷檢查，采取定期到科室檢查的方式，主要針對疑難危重病歷進行檢查，除檢查病歷書寫規范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷完成的及時性。并將檢查中發現的問題現場反饋給科室負責人。

②、終末病歷檢查，根據終末病歷質量相關要求，對回收到病案室的病歷進行普查與抽查；每季度組織專家對本季度疑難、危重、大特大手術病例進行評比，總結，并在質量簡報中進行反饋。

③、輸血適應癥檢查，對每份輸血病歷會同輸血科進行輸血適應癥分析，對發現問題反饋，持續改進。

④、申請單合格率檢查

⑤、報告單檢查，每月對各醫技科室報告單進行抽查，對存在問題每季進行總結，并在質量簡報中反饋。

8、評價與反饋

定期對醫療質量運行情況進行評價，每季對醫療質量重點指標進行統計。及時發現問題，找出改進方法，達到質量的動態控制持續改進。

環節質量及終末質量檢查結果通過每季度的《醫療質量簡報》反饋給各科室。

2012年5月21日