第一篇：急診科醫療質量管理制度

急診科醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

急診科醫療質量管理小組 組 長： 姜軍輝 副組長： 歐陽義愛

成 員： 駱長青 樊小萍

第二篇：急診科醫療質量質控小組

急診科醫療質量質控小組

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經急診科研究決定成立醫療質量質控小組。

一、急診科醫療質量質控小組

科主任：張府財

成員：黃志谞、馬永周、李安平、甘宜合、馬生奎

二、醫療質量管理質控工作制度

1）醫療質量管理小組在科主任的領導下進行工作，負責完成急診科醫療質量管理，對急診科醫療質量進行綜合評估，對急診科的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理小組每周開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術病例的討論。5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。8）醫療質量管理成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

三、醫療質量管理小組職責

1）負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。2）負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。3）負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

第三篇：急診科醫療質量和安全工作計劃

醫療質量與安全管理小組工作計劃

為落實醫療核心制度，確保提高我科醫療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫療指標的完成，擬定本醫療質量與安全工作計劃：

一、強化思想認識，持續發展：

科主任、護士長繼續抓好質量管理工作，落實各項規章制度。每月召開質量管理小組會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫療安全小組會議等，規范管理、規范醫療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫療技術水平，促進科室持續發展。

二、明確科室醫療、主要工作指標，努力完成1、病床使用率≥90%

2、平均住院日≤3天

3、入院三日確診率≥70%

4、入出院診斷符合率≥85%

5、住院危重病人搶救成功率≥80%

6、臨床與病理診斷符合率≥90%

7、三基考核合格率＝100%（80/100分）

8、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

9、甲級病案率≥90%，無丙級病歷

10、醫療設備，儀器完好率≥90%

11、急救儀器，藥物完好率＝100%

12、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<45%

三、完善科室醫療質量考評工作，實施規范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。

1、參照二級醫院評審標準及三好一滿意的評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。

2、健全、落實各種醫療制度，要求各種制度執行記錄規范，項目齊全。醫療組嚴格執行三級查房制度，入院48小時內主治醫師查房，一周內主任查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，嚴格執行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續改進。

四、認真做好醫療文書書寫管理工作

1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組（相關質控人員）監控。科室病歷質控員每月對病區進行環節及終末病歷質量檢查，培養每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環作用。、2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度

科室病歷質控員每月對病區進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發生率，達到提高病歷質量的目的。

五、定期召開質管小組會議，及時反饋，總結。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫師，每月檢查的存在問題以季度書面總結，并在每季召開質量管理小組會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續改進。

第四篇：急診科醫療質量控制方案（模版）

山東大學齊魯醫院海南分院

保亭縣人民醫院

急診科醫療質量控制方案

（2014年）

為了加強醫療質量管理，促進急診科工作上等級、創特色，強化急診工作的質量意識何服務意識，提高急診醫療服務質量，規范醫療行為，制定本方案。

一、急診醫療質量控制目標：

1.完善的醫療質量管理標準化體系是醫療質量科學化管理的基礎，是各級醫護人員必須遵守的規范和達到的指標。

2.更新管理觀念、用前瞻控制、過程控制、終末控制，實現從被動管理向主動管理改變。

3.重視提高全體人員參與質量管理的自覺性，認識到提高醫療質量是醫院工作的中心任務。

4.推行醫療質量管理規范，必須抓各種技術常規、崗位職責、管理制度和行為規范的具體落實尤其是重點抓好基礎質量管理規范、臨床科室質量規范，確保正常醫療秩序，使正常工作步入規范有序的軌道。

二、成立急診醫療質量管理小組：

質量管理小組由科主任、科副主任、護士長和一名科員等組成。由科主任任組長，分設醫療質控員、護理質控員、門急診、留觀病歷質控員三個質控崗位。分別履行以下職責： 組長對質控工作負總責，負責質量控制的組織、協調工作；質控制度的修訂；質控工作崗位分工，職責的調整，確保質控各項工作的落實何質控目標實現。

1.醫療質控員負責對急診科相關法規、急診科相關制度、急診科工作流程等在日常醫療行為中的落實情況進行檢查，并向組長匯報檢查情況。負責對新上崗的輪轉醫師進行崗前培訓及考核，定期對在崗的醫務人員進行知識更新的培訓及考核。定期組織科室內業務學習、疑難病例討論、死亡病例討論。

2.護理質控員負責對急診科各項護理制度的執行及達標情況進行檢查、監督，并向組長匯報檢查情況，提出整改意見，并督促落實。負責對新上崗的輪轉護士進行崗前培訓及考核，定期對在崗的護士、護師進行知識更新的培訓及考核。

3.門急診、留觀病歷質控員負責急診觀察室病歷及急診住院病歷質量的檢查和監督，應定期對科室病歷進行檢查并對質量進行評分，定期抽查急診門診病歷、急診處方，著重對合理檢查、合理用藥、合理治療及各種醫療制度的執行情況進行檢查、監督，負責向組長匯報檢查情況，提出處理意見，并督促落實。

三、急診科質量控制工作計劃

1.建立并匯總急診科醫務人員規章制度及相關法規，建立科室工作流程，定期組織醫護人員學習，要求各級醫護人員熟知以上各項法規、制度、流程，貫徹至日常工作中。

急診相關法規：《執業醫師法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《處方管理方法（試行）》、《病歷書寫基本規范》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《洗手法》。

科室相關制度：本科室《各級人員崗位職責》、《醫療事故防范和處理預案》、《首診負責制》、《疑難病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《死亡病例討論制度》、《病歷書寫基本規范與管理制度》、《交接班制度》、《急診搶救工作制度》、《急診搶救預案》、《入、出重癥病房的標準》、《入、出重癥病房的護送制度》、《對入住ICU的病人實行預告知制度，簽署相關知情同意書》、《觀察室制度》、《洗手制度》。

急診科工作流程：

(1)熟知院前、搶救室、住院的銜接過程，并進行演練。(2)院前急救預案。

(3)急診室轉診護送制度（包括轉院患者應在生命征平穩，并與接診醫院聯系后，派專人、專車護送）。

(4)急診搶救預案（包括各種常見疾病的搶救流程圖）。(5)搶救綠色通道制度。

(6)對ICU病人各項特殊檢查、有創性搶救操作、特殊治療進行預告知、簽署相關同意書。

急診工作流程質量控制標準：（1）危重病人搶救脫險率 ≥ 80％。（2）急診住院留觀患者診斷符合率 ≥ 90％。（3）急診接診臨床診斷符合率 ≥ 90％。（4）醫師技術操作合格率 ≥ 95％。（5）急診病歷合格率 ≥ 90％。(6)急診處方合格率≥ 90％。

（7）護士執行醫囑及時，符合要求，護理技術操作總合格率≥95％。

（8）基礎護理合格率 ≥ 90％。（9）危重患者護理合格率 ≥ 95％。（10）護理表格書寫合格率 ≥ 95％。（11）傳染病漏報率 0。

（12）科室管理合格率 ≥ 95％。（13）醫療工作制度落實合格率 100％。（14）教學任務完成良好率 100％。（15）護理單位管理合格率 ≥ 90％。（16）常規物品消毒滅菌合格率100％。

（17）急診科各部分設置布局合理，減少交叉穿行，有利于就診和搶救。清潔和污染區分開，環境整潔、肅穆、工作有序。（18）急診用運輸工具、急救醫療設備及急救藥品等做到定品種、定數量、定位置、定專人管理，并嚴格執行交接班制度，保持性能良好齊全。醫療器械、設備、物品完好率要求達到100％。

（19）有平時呼救和大規模災害事故以及常見危重病的急救預案。接到呼救后在規定的時間內出動并到達急救現場。（20）醫療事故率 0。2.急診工作人員規范化培訓：

（1）急診科輪轉工作的醫護人員，在上崗前必須要進行過急診醫學知識和技能的專門培訓，在上崗時進行崗前培訓。

一直在急診崗位工作的急診科醫護人員，定期進行業務學習、知識更新的再培訓和考核，并且每年專門培訓班的學習和提高（2）每月不得少于一次。

培訓內容：包括綜合素質的培訓和急診急救醫學專業技術和技能的培訓。

培訓的目的：了解、熟悉急診和急診醫療體系的運作程序和特殊的工作性質，系統學習急診醫學知識，熟悉和掌握急救知識和技能，承擔醫院和基層醫療單位在職醫務人員急診醫學教學和業務指導。特定崗位的人員應在培訓和資格考核(結合上級部門資格考核結果)合格后方可上崗。人員培訓要逐漸規范到上崗證制度和定期考核、復審制度。未能取得上崗證或復審不合格者，不得單獨從事急診、急救工作。

急診人員培訓方式:（1）每年醫院內定期組織培訓班(每年不得少于一次)。

（2）各級醫學會、急診醫學會或其他專業組織開辦的繼續教育培訓班和組織的專業學術會議。（3）急診搶救預案的修訂和學習。（4）科室內定期組織學術活動。（5）結合特定病例進行病例討論和學習。（6）科室根據具體情況開展的其他專業學術活動。并對培訓內容進行考核，考核應同時采用筆試和具體操作的面試兩種形式。科室對考核成績應有一定的獎懲規定，對不合格者要重復培訓直至合格為止。要求急診科醫生和到急診科輪轉的醫生應具備的基本知識和技能（1）獨立開展初級生命支持、初級創傷生命支持和高級心臟生命支持、高級創傷生命支持等的能力。（2）具備心肺復蘇的知識和方法。

（3）具有多發傷和復合傷的搶救、處理能力。

（4）具有批量患者，特別是批量創傷患者的初級評估、分檢和處理能力。

（5）具有各種意外傷害如中毒、服毒、中暑、自殺、淹溺、觸電、燒傷、凍傷、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等處理能力。（6）各專科常見急診的搶救和處理能力。（7）院前急救的知識和技能。

（8）與特定的急危重癥患者及家屬的溝通、解釋能力。（9）協調和處理各類糾紛的能力。急診人員培訓內容 急診醫學基本知識：

（1）院前急救和急診醫療服務體系(EMSS)的運作程序和方法。（2）了解、熟悉急診科的工作程序和特殊的工作性質。（3）了解流行病和烈性傳染病的疫報制度和疫報程序。（4）心搏、呼吸驟停的快速診斷和處理程序。（5）初級生命支持(現場心肺復蘇)和高級生命支持方法。（6）初級創傷生命支持和高級創傷生命支持方法。（7）嚴重多發傷和復合傷的處理。

（8）常見的有機磷中毒、CO中毒、安定類藥物中毒和重癥中暑的特點、處理原則和治療方法。

（9）其他各種意外傷害如電擊傷、燒傷、自殺、淹溺、毒蛇(蟲)咬(螯)傷等的處理原則和方法。（10）緊急手術的圍手術處理原則。

（11）各種休克、ARDS、DIC和MODS的預防和治療原則。（12）急性昏迷的診斷和鑒別診斷。（13）急腹癥的診斷和鑒別診斷。

（14）嚴重水、電解質和酸堿失衡的急診處理。（15）嚴重急性過敏反應的處理。（16）各種急性大出血的急診、急救處理。

（17）全身各主要臟器的急性功能不全或慢性功能衰竭進行性加重的處理。

（18）一些雖屬各專科、卻十分緊急和危重的病癥的急診處理，如哮喘持續狀態，急性心肌梗死，高血壓危象，致命性的心律失常，腦出血，大面積腦梗死，癲癇持續狀態，甲狀腺危象，糖尿病急診(包括酮癥酸中毒、高滲昏迷和低血糖昏迷)，消化道和呼吸道的大出血，小兒高熱驚厥，主動脈夾層動脈瘤，頭、胸、腹的嚴重創傷以及嚴重的骨折等。急診、急救基本技術：

? 現場心肺復蘇術(暢通氣道、人工呼吸與胸外心臟按壓)。? 心肺腦復蘇中的藥物應用。

? 心肺復蘇中的特殊設備(如薩勃心肺復蘇機)的使用。? 心臟電除顫和自動體外除顫儀（AED）的使用。? 氣管內插管。? 氣管切開術。

? 環甲膜穿刺(通氣和給藥)。? 面罩式簡易呼吸器的使用。? 呼吸器的使用。? 心電監護儀的使用。

? 搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法。? 止血。? 包扎。? 骨折固定。

? 搬運、轉運傷患者的原則和方法。

? 批量創傷患者的初級評估、分檢和初步處理的程序以及方法。? 深靜脈穿刺和插管(包括套管針的使用)。? 動脈穿刺和插管。

? 微量注射泵和輸液泵的使用。? 膀胱留置導尿和膀胱穿刺術。? 胸腔穿刺和胸腔閉式引流術。? 開胸心肺復蘇術。? 腹腔穿刺和腹腔灌洗術。? 心包穿刺術。

? 清創術，包括毒蛇(蟲)咬(螯)傷的傷口處理。? 外周血氧飽和儀和快速血糖自動測定儀的使用。? 洗胃術。2.病歷質量管理：

（1）由病歷質控員對急診觀察室及住院病歷，每月不定期抽查架上病歷，重點檢查入院病歷書寫是否及時；病程書寫是否詳盡、規范等，及時發現問題，提出整改意見。病歷歸檔前按照醫療質控指標檢查，著重了解各項醫療制度執行的情況，合理診斷、檢查、治療；危重、疑難、急診手術病例的處理及轉歸，對檢查結果進行評分并上報科室質控小組。

（2）每月由病歷質控員對急診門診病歷及急診處方進行抽查，重點了解合理檢查及合理用藥情況，尤其對抗生素的合理應用進行檢查、監督。杜絕濫開檢查、濫用藥，規范抗生素的應用。

四、急診工作質量控制實施情況：

1.詳見各季度急救科質量安全分析報告。（見附件1）2.詳見各月份急診科質控自查記錄表。（見附件2）

第五篇：急診科醫療質量控制小組

急診科醫療質量質控小組

急診科：

為了認真貫徹執行《醫療事故處理條例》和醫療質量管理規定，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經急診科研究決定成立醫療質量質控小組。

一、急診科醫療質量質控小組

科主任：

成員：

二、醫療質量管理質控工作制度

1）醫療質量管理小組在科主任的領導下進行工作，負責完成急診科醫療質量管理，對急診科醫療質量進行綜合評估，對急診科的業務發展提出切實可行的規劃。

2）醫療質量管理小組每周開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3）負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4）組織疑難病例、搶救、手術病例的討論。5）組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。6）對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。7）參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8）醫療質量管理成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

三、醫療質量管理小組職責

1）負責全科室醫療、醫技工作的質量監督和管理。2）負責制定科室醫療、醫技工作質量管理工作計劃。3）負責制定和完善科室醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4）負責討論、決定科室醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

5）負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全科醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定醫、技人員質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

6）定期組織科室人員對臨床、醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。