第一篇：醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

沱牌中心衛(wèi)生院

醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作 中。

2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配 備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和 崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質量管理領導小組制度 醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質 量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫(yī)院質量管理領導小組制度

（1）根據醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我 1 院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完 成情況，上報醫(yī)院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分 級管理）院辦公室聯系。

四、醫(yī)療質量主要標準與指標 醫(yī)療質量主要標準

（1）診斷質量標準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在 24 小時內確診；疑難復雜病癥應 及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組 織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的《吉林省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方 法》及《集安市第一人民醫(yī)院護理質量標準》的標準評定。

（4）技術操作規(guī)程 按照國家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準 按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（6）工作質量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫(yī)療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實 際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反 饋等。

4.醫(yī)院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各 級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價。

2.醫(yī)療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫(yī)療質量嚴格按照《吉林省綜合醫(yī)院病歷質量考評細則》 執(zhí)行。集安市 集安市醫(yī)療質量控制與管理措施醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據《吉林省二級綜合 醫(yī)院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質 量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù) 改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織 1.院級醫(yī)療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院 專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。

2、職能部門醫(yī)療質量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥 學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師 和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施 1．醫(yī)院醫(yī)療質量理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質量管 5 理委員會工作職責》。（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量 實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質量評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與 改進；

(3)考評內容見<醫(yī)療質量考核細則>。2．科室醫(yī)療質量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科 室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對 本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療 質量進行分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí) 行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技 術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進。

四、環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導、檢查，發(fā)現問題及時整改，并上報質管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人 應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死 亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理； 認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。7

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意 外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決 杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我 院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與 設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展 的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫(yī)療質量管理體系 醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經過多年的持續(xù)改進和不斷完 善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質量萬里行活動的實施，現已 形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質量管理職責。定期 召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發(fā)生突 8 出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感 管理科、預防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導、協(xié)調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調、運轉。及時總結醫(yī)療質量管理過程發(fā)現 的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質量 管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質量管理小組履行科級醫(yī)療質量管 理職責，負責本科室醫(yī)療質量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導、監(jiān) 督和考核，每天指導、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工 作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管 9 理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定 期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要 進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫(yī)療質量考評獎懲辦法： 由院級質量管理組織定期對醫(yī)療質量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質量考評成績在 90 分以上；

（三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1％；

（四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1％。10 集安市醫(yī)療質量管理制度 集安市醫(yī)療質量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二 級質量管理組織，醫(yī)務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質 量監(jiān)控方案。主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，針對 問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質量的檢查結果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內容。11

第二篇：醫(yī)療質量管理制度(醫(yī)院范本)

醫(yī)療質量管理制度匯編

平頂山市第一人民醫(yī)院《醫(yī)療質量管理制度》

一、醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質量管理領導小組制度

醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

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1.醫(yī)院質量管理領導小組制度

（1）根據醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫(yī)療質量主要標準與指標

1、醫(yī)療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組

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織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照河南省衛(wèi)生廳印發(fā)的《河南省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》及《平頂山市第一人民醫(yī)院護理質量標準》的標準評定。（4）技術操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，河南省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質量主要指標（1）診斷質量指標

五、醫(yī)療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、職能部門、科三級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反

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饋等。

4.醫(yī)院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院、職能部門、科三級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價。2.醫(yī)療質量檢查每月一次。3.認真評價醫(yī)療質量（1）評價標準：

嚴格按照，《河南省二三級綜合醫(yī)院病歷質量考評細則》執(zhí)行。

平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質量控制與管理措施

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據《河南省三級綜合性醫(yī)院

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第二周期醫(yī)院評審暨綜合評價標準》，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立院、部、科三級質量管理組織

1.院級醫(yī)療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。

2、職能部門醫(yī)療質量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療質量理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質量管理委員會工作職責》。

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（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容見<醫(yī)療質量考核細則>。

2．科室醫(yī)療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級

人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質量進行

分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)

療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工

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作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現

問題及時處理并加以改進。

四、環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心

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制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與

管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經

臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費

用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

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平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療質量檢查扣分標準

1、科室質量檢查記錄本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1--2分；

2、科室業(yè)務學習本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1——2分；

3、病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；

4、值班交班本：漏一次，扣1分；

5、出現重大病歷缺陷一項，扣3分，不超過10分。乙級病歷扣3分；丙級病歷扣6分。

6、病歷書寫，嚴格按照有關要求執(zhí)行，具體扣分細則，詳見《平頂山市第一人民醫(yī)院<病歷質量考評細則>》

7、住院病歷評價等級 甲級病歷≥90分、乙級病歷≥80分、丙級病歷＜80分

醫(yī)教部 2010年1月1日

平頂山市第一人民醫(yī)院

院、部、科三級醫(yī)療質量管理體系

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醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經過多年的持續(xù)改進和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、部、科三級醫(yī)

療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質量管理職責。定期

召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導、協(xié)調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調、運轉。及時總結醫(yī)療質量管理過程發(fā)現的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質量管理

小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士

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長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質量管理小組履行科級醫(yī)療質量管理職責，負責本科室醫(yī)療質量管理。

定期接受上級醫(yī)教部的指導、監(jiān)督和考核，每天指導、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度 的落實，真正做到以病人為中心。

平頂山市第一人民醫(yī)院 醫(yī)教部 2010、1、12

臺州市中心醫(yī)院 醫(yī)療質量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管

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理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫(yī)療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫(yī)療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫(yī)療質量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，醫(yī)務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質量監(jiān)控方案。主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、指標、計劃、措施、12 / 34

效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質量的檢查結果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。

二、醫(yī)療質量管理方案

（一）指導思想: 堅持以人為本、責任如山、質量第一、病人為重的管理方針，積極引進先進的質量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫(yī)院優(yōu)質高效的服務品牌。

（二）具體措施:

1、建立健全院、科兩級醫(yī)療質量管理組織，明確責任人，實行層層負責、逐級把關、相互聯系、相互協(xié)調、相互控制的質量責任制。院級質量管理委員會責任人為院長和醫(yī)務部主任、護理主任。科級醫(yī)療質量管理小組責任人為科主任和護士長。

2、嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真落實各級各類人員崗位職責。

3、實行過程管理加強重點環(huán)節(jié)質量的監(jiān)控：

（1）實施患者就醫(yī)流程管理方案，在運行過程中發(fā)現問題，及時修訂, 積極改進。

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（2）嚴把醫(yī)護人員準入關。對所有上崗人員先嚴格審定上崗資質、身份證、學歷證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)注冊證，五證必須真實齊全。然后進行一周的崗前培訓

。主要培訓內容是：轉變服務觀念、職業(yè)道德、大質量觀、三基訓練、院內感染控制、傳染病防治法，經考試合格后方能上崗。

（3）重點科室：門診部、麻醉科(手術室)、住院部。重點環(huán)節(jié)：如三級檢診、查房、大手術、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節(jié)假日。

對以上環(huán)節(jié)加強督促、檢查、考核。

4、確定環(huán)節(jié)質量中的考核指標:（1）診療環(huán)節(jié): a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。b、院內急會診到位時間≤10分鐘。

c、急診檢查一般項目報告結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

d、新入院病人，2小時內醫(yī)師應完成檢診、開醫(yī)囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫(yī)師。實行值班醫(yī)師、主治醫(yī)師、正副主任醫(yī)師或科主任三級檢

診。

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e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。

f、落實查房制度，主管醫(yī)師每日查房最少1次，值班醫(yī)師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。

g、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。h、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。

i、落實知情告知制度。

j、重視醫(yī)院感染控制和抗生素的合理使用。

k、實行病歷書寫實時控制。

1、處方書寫規(guī)范完整。m、調劑不出差錯。

n、“三基考試”要合格。（2）終末質量統(tǒng)計分析指標: a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%

c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5% d、病床使用率≥85%

e、院內感染率≤7%，漏報率為0 f、傳染病漏報率為0 g、合理使用抗生素

h、平均住院天數，平均門診人次。

i、平均門診人次醫(yī)療費用。/ 34

j、單病種人均住院費用。

k、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現丙級 p、麻醉死亡率＜0.02% q、化驗室質控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%

（三）檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執(zhí)行

不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫(yī)務部每周對各科室抽查1-2次。診療環(huán)節(jié)中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統(tǒng)計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫(yī)院員工手冊之規(guī)定執(zhí)行。1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％ 2.手術前后診斷符合率≥90％ 3.醫(yī)院感染率≤7％ 4.無菌手術切口感染率≤1％

5.一人一針一管一用一滅菌執(zhí)行率100％

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6.常規(guī)器械消毒滅菌合格率100％ 7.年褥瘡發(fā)生次數0 8.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％ 9.病床使用率≥60％ 10.年病床周轉次數≥32次 11.平均住院日≤6天 12.門診處方合格率≥95％ 13.門診病歷書寫格式合格率≥90％ 14.住院病歷書寫格式合格率≥95％ 15.X光攝片甲片率≥30％ 16.醫(yī)療儀器設備完好率≥80％

17.特殊診斷設備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.衛(wèi)生技術人員“三基”考核(合格標準為80分)合格率100％ 19.護理技術操作合格率(合格標準為80分)100％ 20.基礎護理合格率(合格標準為80分)100％ 21.一級護理合格率(合格標準80分)≥80％

22.護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥85％(根據護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)23.急救物品完好率100％ 24.法定報告?zhèn)魅静÷﹫舐? 25.醫(yī)療責任事故發(fā)生次數0

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三、質量考核評分表

（一）急診科醫(yī)療質量考核評分表

科別：急診科 檢查日期： 年 月 日

質量項目指標

分值得分 扣分理由

1．門診與出院診斷符合率≥90％。2．急診病歷書寫合格率≥90％。3．急診處方書寫合格率≥95％。4．留觀病歷甲級率≥90％。5，急診危重患者搶救成功率≥80％。6．各種申請單合格率≥90％。7．傳染病漏報率為0。

8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。

9．死亡病歷討論100％(死后1周內)。10．嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。11．嚴格用藥，無大處方、人情方。12．三基及技術操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34

分以上為合格)。

13．做好急診日志的登記工作。14．科內病歷處方質控。

15．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率100％。16．無責任事故。17．觀察室查房制度健全。

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

（二）內科醫(yī)療質量考核評分表

科別：內科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值

扣分理由 5 5 5 5 檢查人：

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得分

1．病床使用率>50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日確診率≥90％。4．出入院診斷符合率≥90％。5．危重患者搶救成功率>84％。6．院內感染率≤8％。

7．單病種治愈好轉率>平均值(省同級均值)。8．單病種病死率<平均值(省同級均值)。9．住院病甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．死亡病歷100％討論(死后1周內)。11．各種申請單合格率≥90％。

12．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。13．三基及技術操作考核合格率100％(80分)。

14．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34

以上為合格

15．無責任事故。16．科內病歷質控。17．傳染病登記漏報率0。5 5 檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第13項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。

（三）外科醫(yī)療質量考核評分表

科別：外科 檢查日期： 年 月 日

質量項目指標

1．病床使用率>60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者搶救成功率>84％。4．病房三日確診率≥90％。5．出入院診斷符合率≥95％。

分值得分 扣分理由 5 5 5 5

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6．手術前后診斷符合率≥90％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內)。8．院內感染率≤8％。

9．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．各種申請早合格率90％。11．無菌手術切口感染率≤0．5％。12．無菌手術切口甲級愈合率≥97％。13．三級醫(yī)師查房制度健全并堅持執(zhí)行。14．單病種治愈好轉率>平均值(省同級均值)。

15．單病種病死率<平均值(省同級均值)。16．稈內病歷質控。17．傳染病登記漏報率0。

18．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。

19．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。20．無責任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

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檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

（八）超聲電圖室醫(yī)療質量考核評分表

科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值得分 扣分理由 5 10 10

1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。2．圖像清晰，偽差不影響診斷。

3．報告單書寫規(guī)范、清楚，報告者簽名規(guī)范。4．圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切。5．各項檢查結果回報及時(急診報告≤30分鐘)。

6．特殊診斷設備檢查陽性率≥20% 7．各種檢查登記齊全。

/ 34 8．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。

9．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。10．無責任事故。11．儀器完好率100％。12．無拖延檢查或推諉患者。

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第9項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。

（九）藥劑科醫(yī)療質量考核評分表

科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值

扣分理由

檢查人： 10 5 5

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得分

1．無過期失效藥品。2．無發(fā)霉、變質藥品。3．無假、劣藥品。

4．中西藥進藥合格率100％。5．中西藥存藥合格率100％。6．藥品購進、調出登記賬目清楚。7．藥品標簽整潔、清楚、規(guī)范化。8，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統(tǒng)計。

9．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。10．藥品報廢率≤0．3％。

11．考試合格率100％（80分以上為合格)。12．醫(yī)療差錯和事故登記、上報率為100％。13．無責任事故。14．做好新藥介紹。8 8 8 8 8 8 8 5 5 5 5 / 34

檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第11項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

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大慶市中醫(yī)醫(yī)院-監(jiān)督舉報

1．設舉報箱：醫(yī)院門診、住院部、機關大廳都設有舉報箱，并公開投訴電話

5814197 6655146。

2．院長接待：每周五為院長接待日。

3．定期監(jiān)督：醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風領導小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監(jiān)督情況

大慶市中醫(yī)醫(yī)院-規(guī)章制度

醫(yī)療質量管理制度

一、醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

二、醫(yī)院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

四、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

五、醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

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七、質量的檢查結果與評優(yōu)、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。

病案管理制度

一、病員住院期間，病案由值班護士管理，執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。

二、病員轉科、出院、死亡，醫(yī)務人員要按規(guī)定排列順序整理病案，分別送往轉入科室和住院處。

三、醫(yī)院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

四、門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫(yī)疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。

五、本院醫(yī)師借閱病案，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改，轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經醫(yī)務科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

六、涉及醫(yī)療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫(yī)務科妥善保管，任何個人未經醫(yī)院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

八、住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

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九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內禁止吸煙。

病 歷 書 寫 制 度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、文字精煉、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明過敏藥物的名稱。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫(yī)生應簽全名，并按規(guī)定順序排列整齊。

（二）各種癥狀、體征均須應用中醫(yī)術語，要突出中醫(yī)特色，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期一律用阿拉伯數字按“年、月、日”順序填寫。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址，由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于

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病歷上，由醫(yī)師寫并簽全名。

（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫(yī)師會診或全科會診，寫清會診的目的、會診的內容。會診醫(yī)師應在請求會診的病歷上詳細記載檢查所見、診斷及處理意見并簽名，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫(yī)師簽全名，未經診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫(yī)師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業(yè)醫(yī)師的會診或轉接等內容。

（四）急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。對需要

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即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由住院醫(yī)師書寫。主治醫(yī)師一般應于兩天內進行審查、用紅筆修改并簽字。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規(guī)定。

（四）住院病歷必須由5年以上上級醫(yī)師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫(yī)師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。

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（三）對既往史及系統(tǒng)回顧、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

七、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師完成，應包括主要臨床癥狀和體征(要有四診摘要內容，體現出理、法、方、藥的系統(tǒng)性、完整性)，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫(yī)師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫(yī)囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，交接班記錄等。病程記錄由經治醫(yī)師記錄，一般病人每 2~3天記錄一次，慢性患者至少每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結、手術后返回病房的當日病情，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫(yī)師均需作出交班小結，接班醫(yī)師寫出接班記錄，階段小結每月一次由經治醫(yī)師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫(yī)務科或業(yè)務副院長批準。

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（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院診斷、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫(yī)師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫(yī)師書寫或當班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。凡做尸檢的病歷應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病歷應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。

大慶市中醫(yī)院—公開服務承諾

為進一步加強醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風建設，糾正醫(yī)療服務中的不正之風，努力創(chuàng)建“誠信醫(yī)院”，切實為廣大患者營造一個良好的就醫(yī)環(huán)境，讓患者放心、高興，讓社會信任、滿意，我們大慶市中醫(yī)院鄭重向社會和廣大患者做出以下承諾：

一、醫(yī)務人員自覺遵守職業(yè)道德規(guī)范，為醫(yī)清廉，不接受患者的“紅包”，不吃請，不勒卡患者。

二、維護患者利益，不增加患者負擔，合理用藥，合理檢查，自覺抵制藥品、醫(yī)療設備、器械及醫(yī)用耗材經銷企業(yè)或銷售人員的臨床促銷活動。

三、嚴格執(zhí)行上級有關收費標準和物價政策，并通過多種形式公開收費項目和標準，做到讓患者“明明白白看病，清清楚楚交費”。

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四、暢通綠色通道，認真執(zhí)行首問首診負責制，盡最大努力提供一流的服務，使患者信任而來，滿意而歸。

五、保證藥品、醫(yī)用耗材等醫(yī)用產品的質量，不使用假冒偽劣藥品或不合格的醫(yī)用耗材。

六、尊重患者人格和隱私權，為患者保守秘密，不泄漏患者隱私；尊重患者的知情權，認真解答患者的疑問，不欺瞞患者。

我們在醫(yī)院的門診大廳、住院處、機關設有舉報箱，歡迎廣大患者和社會各界對以上承諾進行監(jiān)督，并如實反映發(fā)現的問題，我們保證做到件件有結果，事事有回音。一經查實，除對當事人按照規(guī)定進行嚴肅處理外，我們還將給舉報人以一定的獎勵。

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第三篇：醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統(tǒng)管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質量管理領導小組制度

醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫(yī)院質量管理領導小組制度

（1）根據醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我

院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫(yī)療質量主要標準與指標 醫(yī)療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照江西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《江西省醫(yī)療機構護理質量評價標準與方法》及《峽江縣人民醫(yī)院護理質量標準》的標準評定。（4）技術操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，江西省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。（5）病歷書寫標準

按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫(yī)療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價。

2.醫(yī)療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫(yī)療質量嚴格按照《江西省綜合醫(yī)院病歷質量考評細則》執(zhí)行。

峽江縣醫(yī)院質控科

2012年1月

峽江縣醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理制度

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，關系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質量管理落實到位，不斷持續(xù)改進，根據《江西省二級綜合醫(yī)院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫(yī)療質量持續(xù)改進，以不斷提高我院醫(yī)療質量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織

1.院級醫(yī)療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫(yī)教部、醫(yī)院專家和臨床、醫(yī)技科室負責人組成。

2、職能部門醫(yī)療質量管理小組：由分管院長、醫(yī)教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫(yī)療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫(yī)院醫(yī)療質量理委員會（院級醫(yī)療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會管理制度見《醫(yī)療質量管理委員會工作職責》。

（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質量實時檢查監(jiān)控；醫(yī)療質量評價、總結報告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過失、醫(yī)療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容見<醫(yī)療質量考核細則>。

2．科室醫(yī)療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會對本科提出的醫(yī)療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療質量進行分析探討科內醫(yī)療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關法律、法規(guī)、崗位職責、診療護理操作常規(guī)等，使醫(yī)護人員能夠熟知熟記，嚴格執(zhí)行；根據科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫(yī)療、護理工作進行隨時監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現問題及時處理并加以改進。

四、環(huán)節(jié)質量實時檢查控制管理辦法

環(huán)節(jié)質量實時檢查控制是醫(yī)療質量管理控制的重點，是預防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質量的重要手段。醫(yī)療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現醫(yī)療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療前（如手術等）發(fā)現醫(yī)療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發(fā)現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進

1、嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范、常規(guī)和標準，加強基礎醫(yī)療質量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質量和終末醫(yī)療質量管理；認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程

醫(yī)療質量管理中及時發(fā)現醫(yī)療質量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質量。

六、切實加強醫(yī)療技術規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療技術意外處置預案和醫(yī)療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫(yī)療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫(yī)療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫(yī)療技術，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

院、部、科三級醫(yī)療質量管理體系

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經過多年的持續(xù)改進和不斷完善，尤其是通過醫(yī)院管理年活動及醫(yī)療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、科三級醫(yī)療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫(yī)療質量管理職責。定期

召開各專業(yè)管理委員會會議，聽取醫(yī)教部工作匯報，針對發(fā)現的突出

問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發(fā)生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫(yī)教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(護理部等)履行日常監(jiān)督、指導、協(xié)調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調、運轉。及時總結醫(yī)療質量管理過程發(fā)現的突出問題，向上級各專業(yè)管理委員會匯報，向下級各病區(qū)醫(yī)療質量管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士長、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質量管理小組履行科級醫(yī)療質量管理職責，負責本科室醫(yī)療質量管理。定期接受上級醫(yī)教部的指導、監(jiān)督和考核，每天指導、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務人員，執(zhí)行各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優(yōu)、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫(yī)療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫(yī)療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫(yī)療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫(yī)療質量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質量管理列為醫(yī)院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，醫(yī)務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質量監(jiān)控方案。主要內容包括：醫(yī)療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫(yī)療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質量登記、統(tǒng)計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質量的檢查結果要與科室評優(yōu)、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。

第四篇：醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理制度范文

一、醫(yī)院放射科醫(yī)療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫(yī)療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫(yī)療質量管理小組的檢查監(jiān)督。

2.認真落實和嚴格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術人員組成的醫(yī)療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫(yī)療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，安排專門人員對影像資料進行管理。

第五篇：醫(yī)療質量管理制度

醫(yī)療質量管理制度

一、醫(yī)療質量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質量放在首位，把質量管理納入醫(yī)院的各項工作中。

2.醫(yī)院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫(yī)療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術狀態(tài)為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統(tǒng)一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規(guī)章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質教育。每季度由院長或業(yè)務副院長在院周會上通報醫(yī)療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規(guī)章、職責及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫(yī)療質量管理領導小組制度

醫(yī)院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫(yī)院質量管理領導小組制度

（1）根據醫(yī)療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫(yī)院質量管理委員會制定的質量標準，每月統(tǒng)計本科室完成情況，上報醫(yī)院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫(yī)院（分級管理）院辦公室聯系。

三、醫(yī)院（護理、醫(yī)技）質量管理方案

1.全院實行在院長、業(yè)務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫(yī)療護理質量管理委員會，科室建立醫(yī)療護理質量小組，對醫(yī)療護理質量進行監(jiān)督、檢查指導。由業(yè)務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2.科室應根據醫(yī)院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

3.各級各類專業(yè)人員，尤其是各級干部，要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點和歸宿。切實抓好醫(yī)療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優(yōu)化目標。

4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

5.醫(yī)院根據分級管理要求，制訂醫(yī)療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

7.每季度召開一次全院醫(yī)療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫(yī)療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務科、護理部組織一次全院醫(yī)療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業(yè)務副院長將全院醫(yī)療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫(yī)療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫(yī)療質量主要標準與指標

1、醫(yī)療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫(yī)院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護理質量標準與常用護理技術操作規(guī)程》、《四川省及縣級以上醫(yī)院護理管理規(guī)范》和《四川省預防院內感染的規(guī)定》的標準評定。

（4）技術操作規(guī)程

按照國家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關技術操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學院校教科書和我院編印的技術操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執(zhí)行。患者、本院職工對醫(yī)療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫(yī)療質量主要指標

（1）診斷質量指標

五、醫(yī)療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫(yī)療工作的實際，健 全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫(yī)院質量管理的重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫(yī)療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫(yī)院評審。

六、醫(yī)療質量監(jiān)督、檢查、評價方案

1.院科兩級質量管理小組對院科醫(yī)護、醫(yī)技質量進行監(jiān)督、檢查、評價、由院辦、醫(yī)務科組織具體實施。

2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫(yī)療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監(jiān)督實施。

3.醫(yī)療護理、醫(yī)技質量監(jiān)督、檢查、治療、評價按醫(yī)療質量標準與指標執(zhí)行。

4.醫(yī)療質量檢查每月一次，由院長及業(yè)務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫(yī)療質量

（1）評價標準：按醫(yī)療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規(guī)程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統(tǒng)計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發(fā)癥，院內感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統(tǒng)計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質量指標。

D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監(jiān)督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發(fā)出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區(qū)質控評價活動。