醫院質量管理制度

醫院質量管理制度1

一、病歷質量書寫要求:

1、病歷包括門診和住院病歷,每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷,統一用藍黑墨水書寫,字跡清楚,不得涂改。門診病歷當時完成,住院病歷24小時內完成,急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管,住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷,必須由本人或委托直系親屬,由病案室專人將病歷進行 油泵復印,并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷,每年需完成60份住院病歷(詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》)。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責,加強 特種泵本科室病歷質量管理。

3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的連續記錄,必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生(三級查房)查房意見;記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間(到時、分)。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的.第一次病程記錄,應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人(二級護理以下)每三天記一次,重病人每天記,病情變化隨時記錄。不得涂改,錯字應用紅筆雙線劃在錯字上,原字跡應可辨認,不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

4、為落實病人知情同意權,凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的 賽泰泵閥治療方案,均必須有醫療活動知情同意書,需病人本人簽字同意,為防止對病人產生負面效應,對一些癌癥病人、病情嚴重患者,可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

5、護理記錄由護理部另行制訂。

6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

二、病歷質量檢查獎懲規定

1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查,根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》(20xx版),病歷量化考核>90分為合格病歷,<90分為不合格病歷。

2、對于不合格病歷,一經發現要求立即予以整改,并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

4、對不合格病歷實行登記制度,年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

醫院質量管理制度2

一、目的

中醫醫院在護理服務中要突出中西醫并重的護理服務模式。應用適宜的中醫技術與知識，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫醫院護理服務水平與能力的特色與優勢。加強中醫護理服務的質量檢查與評價是提高服務質量保證的關鍵環節。

二、中醫護理服務質量的評價依據

1.中華中醫藥學會發布的06版《中醫護理常規技術操作規程》。

2.《中醫醫院護理工作指南》試行

3.護理部制定的《中醫特色護理質量評價標準》

三、中醫護理服務質量的評價內容

（一）涉及中醫護理工作落實的要素質量、過程質量、終末質量。

（二）護理工作核心制度的落實：

考核科室護理制度、職責落實情況

（三）中醫專科專病的護理質量

1.護士掌握常見病的中醫診斷及中醫治療原則。

（各病區制定3個常見病種中醫護理常規、專病健康教育、專病評價標準）。

2.護理內涵包括生活起居、飲食護理、情志護理、用藥護理等方面的護理實施情況。

3.住院病人對中醫護理服務的評價。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對宣教內容的陳述為依據。

（四）.中醫護理常規的執行情況和中醫護理技術操作情況

1.護士對本病區常見病中醫護理常規的知曉情況。包括中醫診斷、專科護理、中醫護理、健康指導等內容，以《常見病護理常規》為主。

2.護士針對所管病人存在的健康問題，采取的中醫護理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護士是否采取了適宜的中醫技術，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應用的注意事項，包括靜脈、口服及外敷等。個性化的.飲食指導、康復知識的指導等。

（五）護理文書書寫質量：檢查體溫單、醫囑單、手術清點記錄、危重患者護理記錄單、入院評估單，護理記錄書寫體現中醫臨證施護。

四、中醫護理服務質量的檢查方法

1.現場提問2名護士，對所管病人實施中醫護理的情況。

2.現場檢查2名病人，以確認護士的陳述及采取措施的效果。

3.現場檢查2份護理記錄單，以確認護理實施的真實性和可追溯性。

4.現場提問2名護士對本科常見病護理常規的知曉情況。

5.中醫護理技術操作的現場考試：護理部每月確定考核項目，到科室隨機對當班護士1-2人進行考試。

6.中醫護理技術應用的月報制度：每月底各病區書面上報護理部，

五、中醫護理服務質量的評價方法

1.護理部作為醫院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫護理質量全面檢查一次，每月有檢查重點考核結果納入每月科室綜合考核中；科室護士長每月將各病區護理質量檢查結果上報，每季度有科室護理質量分析并上報護理部。

2.護理部制定中醫特色護理質量評價標準。

3.每季召開護理質量管理委員會會議一次，對護理質量檢查結果進行反饋分析，提出意見和下一步改進的措施。

臺安縣中醫院護理部

醫院質量管理制度3

一、醫院醫療質量委員會負責全院病案的技術指導、咨詢和質量管理,組織檢查評比及執行獎懲措施。醫院病歷質控小組負責組織檢查評比及執行獎懲措施等具體的病歷質控工作。

二、病案室負責做好全院病案的收集、整理、存檔、保管工作。

三、病案上架前,由醫院病歷質控小組負責對病案書寫質量進行評審,對不符合質量要求的病案提出修改意見。

四、各臨床科室設病案質量專管醫生和專管護士,負責做好本科室的病案質控的管理工作。其工作職責:

(一)做好本科室病案質量自查工作。仔細核對住院病案首頁各項目的填寫是否正確、完整,如發現項目不全或記錄不完整、不符合規定要求,應及時通知有關醫務人員填補或更正。對問題較多需部分或大部分重寫的病歷,應提出修改意見后退還給書寫醫生重寫。

(二)做好出院病案、卡片的檢查與催辦工作,防止病案積壓,保證歸檔病案流程的及時性。

(三)對病歷質控小組抽查后反饋回來的不符合質量要求的`病案,在兩周內完成修改、訂正,做到病案不缺項、書寫規范、裝訂符合要求,檢查評分達到90分以上。

(四)做好本科室病案的收集、保管工作,確保住院病案不遺失、不缺損。

五、病案質量檢查與獎罰

(一)病案質量檢查分院、科兩級。各科室病案質量專管員應對每份出院病歷先進行自查,確認達標后,在五個工作日內送到病案室。

(二)醫院病歷質控小組每月隨機抽查各病區一定數量的歸檔病案和運行病案,檢查評分結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

(三)除醫院病歷質控小組每月對歸檔病案抽查外,醫院醫療質量管理委員會不定期對各病區的歸檔病案和運行病案組織抽查,抽查結果與病案書寫醫生、上級醫師和科主任的獎金掛鉤,獎罰結果公開。

醫院質量管理制度4

（一）負責對質管人員和全院職工進行質量意識教育，并選派管理人員參加醫院管理學習班，以提高質量管理能力與水平，增強服務意識，形成人人講質量，事事講質量，時時講安全的氛圍。

（二）每季召開一次質量管理委員會會議，分析醫療服務質量和醫療安全形勢，對存的問題和醫療缺陷商討對策，并提出整改措施。

（三）督促落實衛技人員的“三基”培訓、規范化培訓和繼續教育計劃，提高“五衰”搶救技能。重視人才培養，特別是學科帶頭人的培養，造就專科技術人才。

（四）督促質量管理人員根據質量保證方案開展質量管理活動，每月對醫療制度、醫療質量和服務質量進行檢查、評價、考核，并與經濟獎罰、評優評先和職稱晉升掛鉤。

（五）督促有關職能科室定期召開社會監督員會議，并向社會、病員廣泛征求對醫療質量和服務質量的意見，及時反饋，提高整改效率。

（六）加強基礎質量建設和環節質量控制，在提高醫療質量的`同時努力降低醫療成本，為病人提供安全、優質、高效、便捷、低耗的醫療服務。

醫院質量管理制度5

1、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中、

2、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

3、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

4、質量管理方案的'主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

5、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

6、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

7、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

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一、檢驗科必須把檢驗質量放在工作首位,普及提高質量管理和質量控制理論知識,使之成為每個檢驗人員的自覺行動。同時,按照上級衛生行政部門的規定和臨床檢驗中心的'要求,依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》,全面加強技術質量管理。

二、檢驗科必須建立和健全科、室(組)二級技術質量管理組織,適當安排兼職人員負責技術質量管理工作。管理內容包括:目標、計劃、指標、方法、措施、檢查、總結、效果評價及反饋信息,定期向上級報告。

三、加強分析前的質量控制,確保標本質量,制訂并嚴格執行標本送檢與接收制度,對不符合要求的標本應重新采集。對不能立即檢驗的標本,應按要求妥善保管。

四、制訂并嚴格執行臨床檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準操作及維護規程,使用的儀器、試劑和耗材應當符合國家有關規定。

五、檢驗科各專業實驗室應建立實驗室內部質量控制程序并嚴格執行,如實記錄室內質量控制各項數據,定期分析小結。出現質量失控現象時,應當及時查找原因,采取糾正措施,并做好相關記錄。積極參加全國和/或浙江省室間質量評價活動,努力提高質量水平。

六、重視分析后的質量控制,實驗室有專人負責檢驗結果的審核和檢驗報告的簽發,發現檢驗結果與臨床不符合或可疑時,主動與臨床科室聯系。

七、加強檢驗科的信息控制與文件管理,建立完善各種質量和技術記錄。

八、建立崗位責任制,明確各類人員職責,嚴格遵守規章制度,執行各項操作規程,嚴防差錯事故發生,保證檢驗科日常工作的正常運轉。

九、有計劃地組織開展人員培訓,建立人員技術檔案,不斷提高技術人員的業務素質。

十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃,并組織實施、定期檢查。

醫院質量管理制度7

（一）醫療質童管理

考核與評價要點

1．考核醫院是否建立醫院、科室兩級醫療質量管理組織，院長為醫院醫療質量管理第一責任人，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全面負責科室醫療質量管理工作。

2．考核醫院醫療質量管理職能部門組織實施全面醫療質量管理，指導、監督、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格監管記錄，定期分析，及時反饋，落實整改。建立多部門醫療機構質量管理協調機制。

3．考核醫院建立的醫療質量管理組織，包括醫療質量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員

會和護理質量管理委員會等，是否定期研究醫療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（二）醫療質量與安全管理

考核與評價要點

1．考核醫院建立切實可行的醫療質量管理與持續改進方案，并組織實施。2．考核醫院建立醫療質量管理制度、操作規程、診療規范和指南，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓。

3．考核醫院建立醫療風險防范、控制和追溯機制，按規定報告醫療不良事件，不隱瞞和漏報。

4．考核醫院管理層能夠應用全面質量管理的原理，結合工作實際，通過適宜方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動。

5．考核醫院定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質量管理與改進的意識和參與能力。

6．考核醫院建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫。

（三）醫療技術管理

考核與評價要點

1．考核醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，是否符合《醫療技術臨床應用管理辦法》的要求，符合診療科目范圍，符合醫學倫理原則，技術應用保障安全、有效。

2．考核醫院醫療技術管理符合規定，建立健全醫療技術和人員資質準人、分級管理、監督評價和檔案管理制度。

3．考核醫院是否建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發現醫療技術風險，采取相應措施，降低風險。4．考核醫院科研項目的醫療技術符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。

5．考核醫院不應用未經批準或已經廢止和淘汰的技術。

（四）住院診療管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院是否由具備執業資質的醫師、護士，按照制度、程序與病情評估結果為患者提供規范的服務。

2．考核醫院由上級醫師負責評價與核準住院診療（藥物、手術價人、康復）計劃／方案的適宜性，并記人病歷。

3．考核醫院應用診療指南、常規和臨床路徑指導臨床診療工作，使診療流程標準化；實施單病種質量指標管理和監控臨床診療質量。

4．考核醫院是否建立規范的院內會診管理制度，明確會診責任，提高會診質量和效率。

5．考核醫院能否為出院病人提供詳細的.出院醫囑和康復指導意見。

（五）手術治療管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院施行手術醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。

2．考核醫院實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規范，制定手術

方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。3．考核醫院患者手術的知情同意內容，包括手術目的、風險以及其他可能選擇的治療方案等。

4．考核醫院完成患者的手術前評估與術前各項準備后，方可不達擇期手術與介人醫囑（急診搶救手術除外）o

5．考核醫院手術預防性抗菌藥物的選擇與使用時機是否符合規范。6．考核醫院手術的全過程，應及時、準確地記錄在病歷中。

7．考核醫院做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。8．考核醫院加強“二次手術”管理，是否建立“非計劃再次手術”的監測、原因分析、反饋和控制體系。

9．考核醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施。

（六）麻醉與鎮痛治療管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院實行麻醉與鎮痛醫師資格分級授權管理制度與規范，責任到每一位醫師，有定期能力評價與再授權的機制。

2．考核醫院實行患者麻醉與鎮痛前病情評估制度，制定治療計劃仿案，風險評估紅果記錄在病歷中。

3．考核醫院患者麻醉與鎮痛前的知情同意，包括治療風險、優點及其他可能的選擇

4．考核醫院實施麻醉與鎮痛操作的全過程必須記錄于病歷嘛醉單中。5．考核醫院麻醉后復蘇管理措施是否到位，監測、記錄麻醉后病人的恢復狀態。

6．考核醫院是否建立術后鎮痛管理的規范與程序，能有效地執行。

7．考核醫院麻醉管理團隊與鎮痛工作質量和安全管理規章、崗位職責、各類麻醉術操作規程、質量指標來確保患者麻醉安全。

8．考核醫院針對術中輸血適應癥，開展自體血回輸、提高成分輸血比例、節約用血；建立麻醉科與輸血科的有效溝通，輸血量與輸血種類科學合理，確保輸血安全。

（七）門診管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院門診布局合理，符合醫院感染控制要求，服務環境和就診的程序，以及保障患者能夠獲得門診范圍內連貫的可及的服務。

2．考核醫院依據工作量及需求，合理配置專業技術人員，落實普通門診、專科門診、專家門診職責，提高門診診治能力。

3．考核醫院是否制定門診質量管理制度與質量控制指標，定期對門診診療質量進行評估。

4．考核醫院對每一位就診的門診患者均應寫好診療記錄，書寫規范，符合質量控制要求。

5．考核醫院是否制定突發事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。6．考核醫院嚴格執行傳染病預檢分診制度和報告制度的落實。

（八）重癥醫學管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》的要求。

2．考核醫院對重癥監護病人人住、出科實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質量，并能以此評價改進措施的有效性。3．考核醫院醫師與護士實行資格、技術能力準人管理。

4．考核重癥醫學科各項質量管理與改進制度、措施落實情況，以及對緊急事件處理的反應性。

5．考核醫院感染監控管理對重點項目（如呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致感染、氣管插管徹開置管操作后肺炎、血液灌流隨析相關感染）有預防與監控方案、有質量控制指標，并能得到切實執行。

（九）急診管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院急診科布局、設備設施、急診專業人員設置及醫院感染控制符合衛生行政部門規章制度的要求。

2．考核醫院急診醫務人員經過專業訓練，能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫師以上（含主治醫師）主持或負責。

3．考核醫院急救設備、藥品處于備用狀態，急診醫護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇急救技術。

4．考核醫院加強急診質量全程監控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責制和會診制度，急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力，建立急診緊急救治“綠色通道”，科室緊密協作。建立與醫院功能任務相適應的重點病種（創傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中等）急診服務流程與規范，保障患者獲得連貫性醫療服務。

5．考核醫院加強急診留觀患者的管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過48小時。

6．考核醫院對每一位就診的急診患者均有完整的急診治療艙救記錄，書寫規范，符合質量控制要求。

（十）感染性疾病管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院感染性疾病科建設符合衛生行政部門規定，嚴格執行門診患者預檢分診制度。

2．考核醫院嚴格執行《傳染病防治法》及相關法律、法規、規章和規范。建立健全規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染。3．考核醫院是否有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定進行網絡直報。

4．考核醫院是否定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。（十一）康復治療管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院根據醫囑進行康復治療的適應癥評估。

2．考核醫院選擇適宜的康復療法。

3．考核醫院正確評估康復治療效果。

（十二）藥事和藥物使用安全管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院所有藥事管理工作均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求；建立醫院藥物治療（臨床藥學）組織。

2．考核醫院是否建立藥品使用管理制度，特別是特殊藥品的管理。

3．考核經合理遴選的本機構基本藥物目錄藥品的貯備，能保障臨床診療需要，制定有效控制藥品質量的制度和措施。

4．考核藥劑科正確、安全的貯備藥品；藥品的調劑和制劑都要在安全、清潔的環境中進行。

5．考核醫院所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都應有嚴格核對程序，并簽字。

6．考核醫院在開具與執行注射劑的醫囑或處方時要注意藥物配伍禁忌。7．考核臨床醫師、藥師、護士遵照（抗菌藥物臨床應用指導原則》等治療指南，合理使用藥品。做到使用正確的藥品和劑量，正確的給藥途徑、方法及合理的治療方案，并有可行的監督機制。

8．考核醫院是否建立安全輸液操作規范及預防輸液反應預案，提倡輸液藥品集中配制。

9．考核醫院是否建立藥物不良反應監測、報告制度和程序，發生的藥品不良反應要在病程記錄中記載。

l0．考核醫院臨床藥師能否為醫護人員、患者提供合理用藥信息及相關技術服務。

（十三）臨床檢臉質童管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院為患者提供滿足臨床診療需求的臨床檢驗服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2．考核醫院有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程序，遵照實施并記錄。

3．考核醫院由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動解釋檢查結果。

4．考核醫院檢驗報告及時、準確、規范，制定嚴格審核制度。

5．考核醫院臨床檢驗醫師能解釋臨床檢查檢驗結果，為臨床醫師提供合理使用實驗室信息的服務。

6．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質控；對床旁檢驗項目按規定進行嚴格比對和質量控制。

（十四）病理質童管理與持續改進

考核與評價要點

1．考核醫院病理科設置符合《病理科建設與管理指南（試行）》的要求，為患者提供滿足臨床工作需要的病理診斷服務，且所有服務項目均符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章標準的要求。

2．考核醫院制定并遵守醫院感染控制與環境安全管理與措施、遵照實施并記錄。環境保護及人員防護符合規定。

3．考核醫院由具備病理專業資質的人員制作冰凍、石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。

4．考核醫院落實全面質量管理與改進制度，并按照規定開展活動。

5．考核醫院病理醫師是否按照有關規定及時提供病理診斷報告，有嚴格審核制度。

6．考核醫院臨床病理醫師能夠解釋病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。

醫院質量管理制度8

第一條質量管理：

(一)組織機構：管委會(院長、業務副院長)、管理小組(科負責人)、醫務科專職人員(負責人、成員)、隨負責人變動而變動。

(二)管理職能：質控辦主持醫院質控日常工作，每月參與考評，歸納匯總結果，將問題和缺陷反饋到各部門核實和實施獎懲。

(三)會議制度：每季度召開一次全體委員會議，由院領導通報醫療缺陷和問題，提出

改進意見，并提出下次會議檢查落實要點;同時在會上充分征求各委員對質量管理的意見或建議;共同討論持續改進辦法，修訂質量考核標準、效率指標、滿意度調查內容等，最后形成決議。

第二條實施方案：

(一)病歷質量檢查：

1、每月抽查各臨床科室歸檔病歷10%以上，職能部門抽調具有臨床經驗的人員按標準評分，評出不合格病歷，將不合格條款用書面形式反饋到科室，三天內科室將反饋表返回醫科后實施獎懲。對出現的.質量問題舉辦講座，列專題進行全院性質量宣傳教育等。

2、每月在現場考評時抽查近三日未出科病歷質量，當場考評，按標準獎懲。

(二)醫療質量考評：醫療質量管理委員會實施對臨床各科室、臨床相關科室(醫技部門、麻醉科和各分院等)進行定期與不定期現場考評。月初，收集各科自查自糾報表，收集職能科室(信息科、醫務科、黨辦、護理部、院感科、預防保健科、藥劑科、醫技部門和門診部等)質量考評結果進行核實匯總，按標準評價，報財務科實施獎懲。質量考評中，收集到對行政職能部門(院辦、黨辦、人事、總務科、財務科等)的意見或建議，用書面形式反饋到相關科室，并收集整改意見、措施或改進方法。

(三)缺陷管理：按《缺陷管理》標準在考評中找缺陷，日常工作中發現缺陷。核實缺陷按標準扣，罰款在當月科室獎金中兌現。

第三條持續改進措施：

(一)醫療質量重大意見或建議：如評價標準不合理性、考評方法偏差，質量標準以外新的質量問題等。收集信息后認真分析，擬訂合理的、可行性和長遠質量控制目標。反復征求相關部門意見，交醫療質量管理委員會討論，報院領導批準后以文件方式規范。

(二)考評中的意見或建議：當場面對其責任人認識其問題的不利面及危害性，共同商討改進方法。一次不能解決的，下次考評中再次指出。對反復出現的共同性或習慣性問題，利用個別談話、同類問題多人談話、院周會、科主任例會、醫療質量管理委員會或公開專題、專題會議和專題全院性講座等方式強調、督促科室改進，貫徹落實醫院質量控制總體目標計劃。強化質量控制全員意識。

醫院質量管理制度9

一、建立藥品質量管理小組,由分管院長為組長,成員由藥劑科主管質量和制劑的主任、制劑室和藥檢室負責人組成。日常的藥品質量管理和制劑配制質量管理工作由藥檢室負責。

二、貫徹上級有關藥品和制劑質量管理工作的方針、政策和法規,并落實執行。

三、制定藥品質量管理職責,加強對藥品的.供應、調配、制劑生產等環節的管理。

1、藥劑科藥品質量追溯:藥劑科主任負責,以藥檢室為核心,分設質量員,每季度進行抽查(不少于5個批次),每季度報表,定期會議總結,及時發現問題,避免質量事故(見附件1)。

2、藥檢室對藥品實行抽檢制度。

3、藥品入庫驗收:逐條登記,查驗藥檢報告,自制制劑藥房領入驗收。

4、藥品效期管理:參照近效期藥品管理制度。

5、毒麻藥品管理:處方雙簽字,藥品專人、專柜、專賬管理(參照特殊藥品管理制度)。

四、定期對臨床科室的備用基數藥品、急救藥品的保管和質量情況進行檢查,發現質量問題應及時與有關科室溝通,并做好相關登記和記錄(見附件2)。

五、制定制劑生產質量管理、藥品質量管理規章制度和生產、檢驗人員職責,加強制劑生產及藥品檢驗等環節的管理。

1、制定制劑的有效期。

2、由制劑室負責人審核成品發放前的全部生產記錄;藥檢室負責人審核全部檢驗記錄,由藥劑科主管質量的主任(藥品質量管理小組副組長)決定成品的發放、

六、決定不合格藥品報損前的審核及處理。

注:辦公地點為藥劑科、藥檢室。

附件:

1、藥品質量追溯流程圖

2、病區備用藥品管理規范

醫院質量管理制度10

一、本制度根據《藥品管理法》、《藥品經營質量管理規范》、《藥品經營質量管理規范實施細則》等有關規定制定。

二、本醫院按照藥品監督管理部門核準的經營方式和經營范圍,從事藥品經營活動。

三、本醫院設藥品質量管理小組,由3名藥士以上職稱的技術人員組成,負責藥品質量管理工作。藥劑科主要負責人對本醫院所經營藥品的質量負領導責任。

四、質量負責人負責起草和制定本醫院的藥品各項質量管理制度,指導、督促藥品管理工作,定期檢查考核,并建立記錄。

五、質量負責人負責制定繼續教育培訓計劃,并具體落實從事藥品質量管理、驗收、養護、保管、營業等工作人員的'藥學專業培訓教育工作。

六、每年組織直接接觸藥品工作人員到制定體檢單位進行健康檢查,并建立健康檔案。

七、建立于經營規模相適應的營業場所和藥品倉庫,保持環境整潔,無污染物。

八、購進藥品以保證質量為前提,從合法的企業進貨,票據齊備,并按規定建立購進記錄。對首營企業和首營藥品實行合法資格及質量審核制度。藥品入庫實行驗收制度,建立藥品驗收臺賬。

九、店堂內陳列藥品的質量和包裝符合規定,按劑型或用途分類陳列,易串味的藥品與一般藥品分開存放,處方藥與非處方藥分柜擺設。

十、定期檢查陳列于儲存藥品的質量并記錄,近效期的藥品、易霉變、易潮解的藥品視情況縮短檢查周期,對質量有疑問及儲存日久的藥品及時抽樣送檢。

十一、嚴格遵守有關法律法規和制度,正確向顧客介紹藥品的性能、用途、用法、用量、禁忌注意事項。在零售場所內提供咨詢服務,指導顧客安全合理用藥,設置意見簿和公布監督電話,對顧客的批評、投訴及時解決。

藥品質量管理具體規定和要求另行制定。

醫院質量管理制度11

一、醫院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行病區、科室、護理部三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組(1級)：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表，報上一級質控組。

2、科護理質量控制組(2級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質量月報表,報上一級質控組。

3、及時研究、分析、解決檢查中發現的.問題。每月在護士會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的.持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

醫院質量管理制度12

1、教育各級醫務人員勤勉敬業，遵紀守法，恪守職業道德，強化質量意識，努力預防醫療差錯和事故的發生，促進醫學科學的發展。

2、審核醫院醫療、護理方面的各項規章制度，制定醫療、護理質量評審標準和獎懲制度。

3、管理及控制各科室診療、護理等醫療質量情況，對存在的薄弱環節，及時制定整改措施，不斷提高醫療護理質量。

4、對重大醫療事故爭議應及時進行討論和處理，并及時總結經驗教訓，每季度全院通報一次。

5、對醫院有關質量管理的體制變動、質量標準的`制訂和修改進行討論并形成初步意見，提交院長辦公會議審議。

6、定期組織專家檢查各科醫療質量情況，重點檢查病歷書寫質量，處方質量，合理檢查、合理用藥情況，醫護人員技術操作規范等，定期進行三基知識考核。

7、定期檢查考核全院醫務人員對《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫療事故處理條例》等及其配套文件《醫療機構管理條例》、《全國醫院工作條例》、《診療護理技術操作規范》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《母嬰保健法》、《獻血法》等的掌握程度。

8、醫療質量管理委員會每季度應召開會議一次，分析檢查中發現的問題，提出相應的整改措施，研究提高醫療質量和醫療安全的設想。

醫院質量管理制度13

1、醫療質量控制信息主要包括醫療質量控制、質量規定的`執行情況，醫療技術與專科技術、科研教學、醫療的檢查情況，經濟效益、社會效益、病人滿意度等。

2、科負責收集、統計各項醫療數據，每月提供院領導并向相關科室反饋。

3、科室質量控制小組應每天對本科室進行醫療質量檢查，利用周會、科務會反饋本科室醫療質量控制信息。

4、各職能部門每月均要按醫療質量標準，逐項進行檢查，記錄執行情況，匯總到醫務科，將醫療質量控制信息整理、護理部負責護理質量控制信息的收集整理，提出整改及整改意見，每月利用科主任、護士長會反饋到科室，并定期以簡報形式向全院通知。

5、財務科每月將醫療質量控制信息匯總成冊，提供院領導決策，每季度向相關科室反饋本科室的醫療治療質量控制成本。

6、糾風辦負責收集醫療質量信息，每季度向全院反饋。

醫院質量管理制度

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫教科、護理部、及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫教科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對12項核心制度的執行進行監督檢查。

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）職能部門定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力。

（3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每季度上報業務工作月報表和科室季度的質控工作總結。

（2）醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）醫教科、護理部、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋。科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

（4）醫療質量管理委員會應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。