第一篇：醫院護理質量管理制度

醫院護理質量管理制度

一、醫院成立由分管院長、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行病區、科室、護理部三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組(1級)：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表，報上一級質控組。

2、科護理質量控制組(2級)：由3-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。填寫檢查登記表及護理質量月報表,報上一級質控組。

3、及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

第二篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

醫療護理工作直接為人類的健康服務，更能反映出質量就是生命的內涵。為社會人群提供優質高效的整體化護理是醫院生存發展之本。因此，質量管理非常重要。質量管理是護理管理的根本任務。

一、醫院由分管院長、護理部主任、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（Ⅰ級）

由2—3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（Ⅱ級）

由3—4人組成，科護士長參加并負責。每月進行護理質量檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部，研究分析問題，制定措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（Ⅲ級）

由5—6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目全面進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析問題。反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制小組，護理部負責全院護理文書質量檢查。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實觀護理質量的持續改進。

五、各科及病區于每月30日以前報護理部，護理部進行綜合評價，填寫報表并反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。

第三篇：護理質量管理制度

護 理 核 心 制 度

靖遠縣中醫院

十六項護理核心制度

一、護理質量管理管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理值班、交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

十四、術前患者訪視制度

十五、護理文件管理制度

十六、護理病歷討論制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。

二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、積極開展衛生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、6 昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

中醫分級護理制度

要求：分級護理是指根據患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。

特級護理 護理指征：

1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復雜的或新開展的大手術后需監測救治的患者

3、各種復合傷及大面積燒傷者。

護理要求：

1、專人護理，有條件者將患者安置到搶救室或監護室。

2、嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。

3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時執行醫囑，落實各項治療措施。

5、了解患者心理，給予必要的心理疏導。

6、做好基礎護理和生活護理。

一級護理 護理指征：

1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。

2、各種大手術后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1、隨時觀察病情變化，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄。

2、做好基礎護理，臨證（癥）施護。

3、做好情志護理，給予心理疏導。

4、認真做好有針對性的健康教育。

二級護理

護理指征：

1、病情趨于穩定，需要臥床休息的患者。

2、病情較穩定仍需要限制活動的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協助完成各項生活護理的患者。

護理要求：

1、定時觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應，做好臨證（癥）施護及護理記錄。

2、協助患者做好晨晚間護理。

3、根據不同疾病，做好飲食調理及情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。三級護理

護理指征：

1、各種病情穩定、恢復期的患者。

2、一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。

3、生活能自理的患者。

護理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規測量體溫、脈搏、呼吸，指導患者的飲食及休息。

2、向患者介紹有關規章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。

3、指導患者鍛煉，做好情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的公物及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現問題共同承擔。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、臨床科

（一）下達醫囑、書寫處方或進行診療處置時，應查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

（二）執行醫囑應當“三查九對”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規格、計價項目

（三）清點藥品時和使用前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，應當詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時，應當反復核對；靜脈給藥前，檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經兩人查對無誤后方可輸入；必須將發血報告單與醫囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認”即確認正確無誤，在發血報告單上由執行者和核對者簽全名及時間。輸血中 應密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應在24小時內交回血庫。

二、藥房 四查十對：

1.查處方，對科別、姓名、年齡； 2.查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量 4.查用藥合理性，對臨床診斷。

三、檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數、質量。

（三）檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

（四）檢驗后，查對檢驗目的、結果。

（五）書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

四、放射科

（一）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

（二）書寫報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

五、針灸推拿理療科

（一）各種治療時，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數。

（三）高頻治療時，同時查體表、體內有無金屬異物。

（四）針刺治療前，同時檢查針的數質量；取針時，檢查針數和有無斷針。

六、影像科

診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規格、計價項目。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患 者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態度、護理文書等為主要內容，并記錄查房結果。

2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措 14 施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

3、每月按護理工作質量要求，進行分項查房、評價，促使護理質量達標。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、技術操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進 一步了解病情和護理工作質量。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知 15 識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范相結合等形式進行。

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意 見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

三、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

四、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。17 病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

七、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

八、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

第四篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、班組三級控制和管理網絡。

1、班組護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月將班組質控情況記錄于護士長手冊。

2、科室護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，同時將質控情況記錄于科內質控記錄本內。

3、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元的護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、設立專職護理文書終末質量控制督察員，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室每月初上交護士長手冊，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表，報醫院質控科，并在醫院質控會及護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

第五篇：護理質量管理制度

1.護理質量管理制度

1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。

3、質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、實行護理部、護士長二級質量管理，院質控小組每月抽查兩次，護理部每月抽查、每季全面檢查，并有記錄。

5、將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。

6、科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，實現護理質量的持續改進。

7、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每月召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

8、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。

2.護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫療護理質量安全負責人，負責全科醫療護理活動質量與安全，督促科內人員及時發現處理醫療護理缺陷及違規違章行為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整改與防范措施并及時落實。

3、如發生醫療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據事情輕重，在一周內組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范措施。

4、嚴格執行各項規章制度及操作規程，認真履行崗位職責，確保治療、護理工作的正常進行。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙傷、壓傷等各種意外事故發生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發現異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

8、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖；保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記；內服、外用藥品分開放臵，瓶簽清晰。

9、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

10、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放，無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

11、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

12、保持病區各種設施設備及環境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應定期檢查，若有損傷，及時維修；危險物品妥善保管。

13、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

14、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人，任何時間內不能阻塞消防通路。

15、制訂并落實護理人員的職業暴露制度。

16、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

3.查 對 制 度

（一）醫囑查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每天總查對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行醫囑及各項處臵時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補開醫囑(不超過6小時)。

（二）、輸血查對制度：取血時應和血庫發血者共同查對。

1、三查、八對：血的有效期、血的質量及輸血裝臵是否完好。

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回。

2、輸血前必須經二人核對無誤后方可執行（如果是再次輸血，要查對受血者的第一次交叉配血單的血型記錄），并在醫囑單、交叉配血單、輸血單上簽全名。

3、輸血過程中注意輸血反應、輸血完畢應保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

（三）、服藥、注射、輸液查對制度

1、執行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執行三查七對。

2、備藥前應檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，注射劑安瓿有無裂痕，有效期和批號，藥品是否在有效期內，凡不符合要求的藥品，不得使用。

3、藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知主管醫生或值班醫生取消或更改醫囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

6、發藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執行，并向病人解釋。

（四）、操作查對制度

1、操作者在進行各種操作前必須查看醫囑，遵醫囑正確執行。

2、操作前必須認真落實“三查七對制度”（三查：操作前、操作中、操作后查，七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法）。

3、操作前對患者進行有效評估，對有疑問者經確認后再進行操作。

4、使用侵入性或特殊護理操作時，操作前先與患者或家屬進行交流、溝通，取得患者或家屬認可后再進行操作，必要時，簽字為證。

5、口服給藥需經藥劑師、主管護士兩人核對無誤后看藥頓服到口，空藥杯及時收回。

6、注射藥物前，需經兩人核對，靜脈用藥配制后，在藥瓶上注明患者姓名、藥名、劑量并注明加藥者姓名、時間，經兩人核對后方可給病人使用。

（五）、手術查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器械、敷料是否合格及數量是否符合。

2、手術取下標本應及時登記，并查對科室、姓名、部位和標本名稱，巡回護士與手術者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢，手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

3、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前清點紗布、紗墊、棉球、器械、縫針和線軸數目是否與手術前相符。(六)、供應室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監測。

6、發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。

7、隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

4.給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查七對制度：三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

5.分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。

分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。并作出統一標記，在病人一覽表和床頭卡上顯示。

一、特級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（一）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

（二）重癥監護患者；

（三）各種復雜或者大手術后的患者；

（四）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（五）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（六）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

（七）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點：對特級護理患者的護理包括以下要點：

（一）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

（二）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（三）根據醫囑，準確測量出入量；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）保持患者的舒適和功能體位；

（六）實施床旁交接班。

二、Ⅰ級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（一）病情趨向穩定的重癥患者；

（二）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

（三）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（四）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點：對一級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

三、Ⅱ級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:

（一）病情穩定，仍需臥床的患者；

（二）生活部分自理的患者。

護理要點：對二級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

（五）提供護理相關的健康指導。

四、Ш級護理 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：

（一）生活完全自理且病情穩定的患者；

（二）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：對三級護理患者的護理包括以下要點：

（一）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

（二）根據患者病情，測量生命體征；

（三）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（四）提供護理相關的健康指導。

6.護理值班與交接班制度

一、護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責，嚴格遵守醫院規定的工作時間與護士長派班制度，不擅自調班，不得脫崗。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布臵當天的工作。

三、按時交接班，提前做好交接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者不得離開崗位。

四、嚴格執行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；患者出、入院或轉科、死亡未處理好不交接；皮試結果未觀察、未記錄不交接；醫囑未處理完不交接；床邊處臵未做好不交接；物品、麻醉藥品數目不清時不交接；清潔衛生未處理好不交接；未為下一班工作做好準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

五、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發現病情、治療、器材、物品交代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發現的問題應由交班者負責，接班后發現的問題應由接班者負責。

六、掌握病室動態及患者的病情與心理狀態，保證各項治療、護理準確、及時地完成。

七、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，檢查危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者。

八、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內吃東西、不做私事、不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋贈、不利用工作之便謀私利）

九、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

十、交班內容：

（1）病室患者的動態,當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等。

（2）患者的一般情況，醫囑執行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本采集，各項處臵完成情況以及尚待繼續完成的各項工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

（4）常規備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數量、保存及使用，搶救儀器及物品的備用狀況。（5）環境的整潔與安全，各項物品的處臵情況。

十一、交班方式

集體早交班（醫護集中）、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交班限定在15—30分鐘完成。

7.患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

8.護理不良事件報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生法律、行政法規、部門規章和診療護理規范常規，遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷或不良事件的預案，預防缺陷或不良事件的發生。

3、各護理單元建立護理缺陷或不良事件登記本，及時據實登記匯報科室的護理缺陷或不良事件。

4、發生護理缺陷或不良事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除造成的不良后果。

5、發生缺陷或不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷的藥品器械妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

6、發生缺陷或不良事件的報告時間：凡是發生缺陷或不良事件，當事人立即報告值班醫生、護士長，然后根據情況層級匯報。

7、各科室認真填寫缺陷或不良事件報告單，并試行無記名制度，進行討論分析。

8、對發生的護理缺陷或不良事件，組織討論，造成不良的影響時，要做好善后工作。

9、發生缺陷或不良事件后，必須對缺陷或不良事件發生的院內因素、影響因素及管理等各環節進行分析，及時制定改進措施。

10、對發生缺陷或不良事件的個人試行無記名懲罰制度，但如隱瞞或不按規定報告，按情節輕重給予處理。

9.危重病人搶救制度

一、對危重患者，應做到詳細了解病史，準確掌握體征，密切觀察病情變化，及時進行搶救。

二、搶救工作應由科主任、值班醫師、護士長負責組織和指揮，并將病情及時報告醫務科、護理部。對重大搶救或特殊情況（如查無姓名、地址者，無經濟來源者）須立即報告醫務科及分管院長。

三、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭，明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

四、各科應有搶救室，搶救車及搶救器械專人保管，做好急救、搶救藥品、器械的準備工作，隨時檢查，隨時補充，各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放臵、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態，無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用，確保藥品齊全、儀器性能完好，急救物品完好率要達到100%。

五、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

九、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫危重患者患者護理記錄單。做到記錄內容完整、字跡清晰、項目齊全、內容真實全面，能體現疾病發生發展變化的過程，確保護理記錄的連續性、真實性和完整性。

10.病房管理制度

1、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

2、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣教和健康教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

4、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位臵，未經護士長同意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

8、定期召開工休座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長

11、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

11.患者身份識別制度

為了確保醫療安全，同時使住院患者權益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

一、對所有來診患者均要進行身份識別，相關工作人員有責任依據患者的身份證、戶口本、醫保卡等有效證件，在各種醫療文書、收款依據上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。

二、無有效證件證明其身份的患者，接診醫師要求患者本人親自填寫姓名、年齡等；對暫時無法識別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。

三、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份。

四、進行介入或有創診療前，施術者要親自與患者（或患者親屬）面對面溝通，并把溝通內容簡明扼要記錄在病歷上。

五、醫院要求各科對無法有效溝通（如昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒等患者）及需要手術治療的患者，建立使用“腕帶”標識牌，作為住院患者的識別制度，在進行各項診療操作前要認真核對患者“腕帶”上的信息，準確確認患者的身份。

六、“腕帶”識別患者信息包括：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡等信息。

七、要求所有重癥監護室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房、所有進入手術室患者以及所有處于昏迷狀態的患者均要佩帶“腕帶”標識，以便身份核對識別。

八、“腕帶”標識上填寫的患者信息必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。

九、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間的流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

12.病房一般消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規定進行處理。

9、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：如手術室、中心供應室、產房、重癥監護室(ICU、CCU、NICU等)、導管介入治療室、內鏡室、口腔科、透析室等執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

13.護理查房制度

一、護理查房包括行政、業務、教學查房。

1、護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度執行情況，專科護理質量、重患護理、護理文書等情況。

2、業務查房（包括教學查房）：護理部組織，適時選擇典型病例，科室做好準備，查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展、學生管理情況等，討論重癥護理或護理問題較多的病例。

三、護理部主任查房

1、護理部主任不定時巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以及危重癥護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2、每兩周進行專科護理大查房一次，選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃，有詳細查房結果記錄。

3、每周隨同業務院長、醫務部進行全院業務大查房一次，有詳細查房結果。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查病房秩序和各班護士職責執行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。

2、每月一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并及時修訂護理計劃，做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

4、定期抽查護理表格書寫情況和各種記錄登記情況。

四、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

五、在條件允許的情況下，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業務查房。

14.護理會診制度

為提高護理服務質量和技術水平，確保安全護理，結合醫院實際，勇于探索，敢于創新，促進專科護理建設及護理質量的持續改進。不斷強化護理技術協作和會診意識，如凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術時, 在科內、科間及院間實施護理會診，以減輕患者的身心痛苦，促進早日康復，特制訂并實施護理會診制度。護理會診組成員：由護理部，各病區護士長及臨床經驗豐富，具有專科特長的護理人員組成。

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診，并明確提出護理會診目的和解決的問題，會診由責任護士提出，護士長同意后填寫會診記錄單報護理部。

2、進行會診必須事前做好準備，科室應將有關材料加以整理，填寫會診單，并將主要病史、目前情況、會診目的書寫清楚。

3、參加會診的人員應根據會診需要解決的問題進行認真準備。討論時由責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，提出解決問題的方法及處理意見。

4、會診由病區護士長或專科護士總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

5、會診后如需其他專科處理時，應共同設法組織，不得相互推委，延誤時機。

6、會診結束后，由參加會診的專科護士在“護理會診單”上填寫會診意見，并有簽名。

15.疑難危重病例討論制度

為了更好地落實疑難危重病人的護理工作，保證護理措施的落實，提高護理質量，必須堅持疑難危重病人的護理查房、討論制度。

1、護理病例討論應選擇科室在院或死亡的典型疑難病例、重大、新開展的手術或特殊護理問題進行討論。

2、護理病例討論，可以一科舉行，也可以幾科聯合舉行，定期或不定期進行，由病區護士長、全科護士及相關科室人員參加，必要時請護理部人員參加。

3、每次護理病例討論前，必須事先做好準備，科室應負責將有關材料加以整理，擬出需解決的問題。

4、討論時由病區護士長主持，由管床護士負責病例報告及解答有關病情、診斷、治療、護理等方面的問題，提出需解決的問題，由討論組的成員對科室提出的問題逐一進行分析，指出是否存在問題，應該吸取那些經驗教訓，并提出處理意見或解決方法。會議結束時由主持人作總結。

5、護理病例討論重點：討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。討論重大、疑難及新開展的手術：護士長及科內護理人員參加科主任舉行的術前討論，根據手術方案，制定圍手術期護理措施。

6、護理病例討論應做好記錄。

16.口頭醫囑執行制度

1、在非搶救病人情況下，醫生不得下達口頭醫囑及電話通知的醫囑，護士不得執行口頭醫囑及電話通知的醫囑。

2、在緊急搶救危急重癥患者的情況下，醫生下達口頭醫囑，護士在執行前對使用藥物、劑量、用法須向醫生重復確認，執行完畢后告知醫生，以確保用藥安全。

3、在搶救過程中護士應隨時用一張臨時的紙條記錄使用藥物、劑量和時間，搶救完成后，督促醫生及時補充記錄。

4、各種搶救藥物的安瓿、輸液或輸血的空瓶和空袋用后要統一集中在一起，搶救結束后經兩人核對無誤、記錄后方可棄去。5.對擅自執行口頭醫囑行為視為違規，一經發現給于處理。

17.患者安全轉運制度

1、病人轉運包括所有病人從原來樓層或部門通過推床、輪椅等轉運到其他部門。

2、一般病人轉運須有護士或醫院內其他人員陪同。

3、除病人責任護士以外的工作人員在轉運病人前

6、危重病人（手術病人）轉運前，根據病情通知接（包括病人去其他科室檢查），須先通知責護。檢查科室在檢查過程中對該病人安全負責。

4、護士長、責任護士有權決定轉運工具（包括約束帶的使用），按病人病情安排人員護送。（除醫生特殊醫囑外）

5、危重病人（手術病人）轉運前護士應協同醫生穩定病人病情，清空各引流管，妥善固定各種管道，確保病人各項指征能在一定時間內維持平穩方可轉運。收部門準備各種儀器和搶救藥物，并通告電梯等候，一切就緒后方可轉出，以免耽誤病情。

7、危重（躁動）病人轉運前醫護人員應向病人及家屬做好解釋、交代工作。

8、負責轉運危重病人的醫護人員要具有一定的臨床經驗，轉運途中（或檢查時），護士嚴密觀察病人的生命體征和病情變化，關注管道是否正常和隨身的各種儀器的工作情況。

9、轉運過程中，病人一旦出現意外情況，遵醫囑利用隨身攜帶的儀器、物品和藥品進行就地搶救，并在事后及時補記病情變化和搶救過程。

10、做好詳細交接班及記錄。

18.醫護溝通制度

一、病人新住院后，由護士接待，5至10分鐘內護士必須把新住院病人信息轉告醫生，由醫生診治。

二、建立危重病人醫護溝通，協助醫生實施診療計劃，密切觀察病人病情，發現病情變化應及時向醫生匯報；參與醫生查房，主動詢問醫生對病人的診療計劃和病情轉歸，每日主動向醫生匯報病人病情及治療情況，為醫生下一步診療提供依據。

三、搶救病人醫護溝通，常規下護士不執行醫生口頭醫囑，遇需要立即用藥時，由醫生馬上口頭交待護士執行。醫生要大聲作口頭簡短醫囑，護士必須大聲進行復述，達到信息傳遞的迅速和準確。

四、建立危急值報制度，要求檢驗人員發現病人的危急信息后，必須緊急通知負責治療的醫護人員，護士在獲得信息后要迅速通知醫生給予患者有效的干預措施或治療。

五、早、中、晚交接班要溝通，書面要寫清楚，口頭要講清楚，床旁要看清楚，交待不清不接，接班不清不交。

19.侵入性護理操作管理制度

一、在實施各種侵入性護理操作前，操作者應向患者或家屬告知操作名稱、目的及注意事項，以取得患者及家屬的理解、配合，必要時簽署知情同意書。

二、護士應熟練掌握各項侵入性護理操作技能，盡可能減輕操作帶來的不適和痛苦。

三、將操作程序詳細告知患者或家屬，以免操作時發生不必要的誤會。

四、操作應按照規范執行，注意動作輕柔、語言文明、行為規范。

五、醫務人員應當接受關于侵入性護理操作的理論及實踐操作培訓，應定期組織護士學習如何預防侵入性護理操作引起醫院感染的相關知識。

六、侵入性護理操作使用的器械、器具等醫療用品和各種敷料必須達到滅菌標準；一次性材料必須一次性使用。

七、護士應每天定時評估患者發生相關性感染的危險因素，并按要求實施預防和控制侵入性護理操作和相關感染的預防控制措施。

八、在實施侵入性護理操作時，如發生職業暴露應按職業暴露緊急預案處理。

20.特殊檢查、特殊用藥、特殊治療告知制度

1、對特殊用藥、特殊檢查、特殊治療，實施前必須提前告知，必要時由患者或家屬簽字。

2、詳細介紹特殊檢查、特殊用藥、特殊治療的目的、意義、流程和特殊用藥的作用與副作用，特殊檢查、治療的操作方法，注意事項以及由此帶來的不適或意外，以取得患者或家屬的配合。

3、特殊檢查、治療要嚴格遵守操作規程，操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。

4、無論何種原因導致特殊檢查或治療失敗時應禮貌性道歉，以取得患者諒解。

5、在履行告訴義務時，護理人員要講究語言藝術和效果，注意說話方式和態度，對患者態度要親切和藹，并注意保護患者的隱私。

21.各項護理操作前告知制度

1、尊醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心對待患者，護士應熟練各項操作技巧，盡可能減輕由操作帶來的不適和痛苦。

5、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

22.專科護士培養和管理制度

一、各專科在進行分層次培訓的基礎上，選取獲得護理大專以上學歷，熱愛本職工作，護理技術嫻熟和專業知識扎實的護理人員，為專科護士培養對象。

二、培養對象應參與護理教學工作，且具有較強的臨床實踐能力、教學指導能力、溝通能力和科研信息能力。

三、護理部選派培養對象積極參加國家、省級專科護士培訓班。培訓者應按要求完成專科護士教育課程，取得專科護士資格證書。

四、獲得臨床專科護士證書者應在本專業相應崗位工作，成為科室業務骨干，指導護理人員開展工作。

五、醫院對取得專科護士資格，并發揮專科護士作用者，給予相應待遇。

23.護理不良事件報告管理規定

主動報告不良事件制度

1、各級護理人員要共同關注病人安全，要視安全為第一要素；要將安全管理重點轉移到過程管理，重視個過程、細節中的安全管理、措施落實，把防范和控制擺在首位。

2、鼓勵全體護理人員積極主動報告護理不良事件。

3、改變傳統的懲罰式管理方式，重在對系統管理的改進而非對個人的處罰。

4、對積極、主動、及時報告的護理事件經積極采取補救措施后，避免對患者造成人身損害，并及時給系統管理以警示作用，讓每個成員及時分享到經驗教訓的典型案例，不但可以免除當事人的處罰，而給予加分鼓勵。

5、對于不安規定報告，故意隱瞞，事后發現者，將按情節輕重給予加倍處罰。

醫療不良事件定義

是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括不可預防的不良事件（正確的醫療造成的不可預防的傷害）和可預防的不良事件（醫療中由未被阻止的差錯或設備故障造成的傷害）。不良事件分類

（一）按醫療不良事件發生后對病人或家屬的影響程度，從小到大分為6類，分別為跡近錯失、無傷害、輕度傷害、中度傷害、重度傷害、極重度傷害。其中跡近錯失是指由于不經意或實時的介入，使可能發生的事件并未真正發生于病人身上。

（二）根據醫療不良事件所屬類別不同，本院劃分為22類，內容涵蓋醫療、護理、醫技、行政后勤四大部門。

1、病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）

2、治療、檢查、或手術后異物留臵體內。

3、手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。

4、呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。

5、藥物事件；醫囑、處方、調劑給藥、藥物不良反應等相關的不良事件。

6、特殊藥物管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。

7、燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷

8、跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

9、管路事件：管路滑脫、自拔事件。

10、院內感染相關事件：可疑特殊醫院感染事件。

11、醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、檢驗結果判讀錯誤或溝通不良。

12、醫療處臵事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。

13、檢查、治療或手術后神經受損。

14、輸血事件：醫囑開注、備血、傳送及輸血相關不良事件。

15、公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。

16、醫療設備事件：設備故障導致的不良事件。

17、傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷等事件。

18、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。

29、病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。20、針扎事件：包括針刺、銳器刺傷等。

21、醫療器械事件：內固定斷裂、松動。

22、其它事件。

護理不良事件報告程序

1、當發生不良事件后，當事人填寫書面《護理不良事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內容。

2、一般不良事件要求24～48h內報告，事件重大、情況緊急者應在處理的同時口頭上報告相關上級部門及醫務部。

3、醫務部接到報告后立即調查分析事件發生原因、影響因素及管理等各個環節并制定改進措施。并根據情況向主管領導或上級部門報告。

4、針對科室報告的不良事件，醫務部每月組織護理質量管理委員會及不良事件（護理缺陷、差錯）管理認定委員會會議分析，每季公布分析處理結果，并跟蹤處理及改進意見的落實情況，將落實情況列入每個月科室護理質量考核和護士長考評內容。

24.手術核對制度及工作流程

一、進入手術室的患者必須佩戴腕帶，并且連同患者病歷一同進入手術室，以便于身份識別。

二、患者入手術室后，由手術醫師、麻醉醫師和手術室護士對患者的身份和手術部位等內容共同進行核查。無麻醉醫生參加的手術，安全核查由手術醫師主持。如患者昏迷或神志不清，則根據入手術室前手術室護士、病房護士、患者家屬的三方核對單確定。

三、患者身份、手術部位、手術方式、病歷、知情同意等經核查確認無誤后，填寫三方核對單或手術安全核查表，由手術醫師、麻醉醫師、手術室護士共同簽字確認方可為患者實施麻醉。

四、手術開始前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士再次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，再次確認無誤后方可實施手術。

五、手術完畢后，患者離開手術室前，手術醫師、麻醉醫師、手術室護士第三次核對患者身份信息、手術部位、手術方式、病歷等，并將三方核對單或手術安全核查表歸入病案中保存。

25.輸血安全管理制度

1、護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區。

2、抽取血型交叉配血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執行者、核對者在輸血申請單上簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。

3、血標本與輸血申請單有護理人員或專職人員同時送交血庫，雙方進行逐項核對。

4、配血合格后，由護理人員到血庫取血。

5、取血和發血的雙方必須共同核對患者的病區、床號、姓名、性別、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名后取回。

6、輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查，十對”標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內容，同時在輸血單簽上輸血時間及執行者、核對者的全名。準確無誤方可輸血。

7、取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與血庫聯系，不能將血放入病區普通冰箱內。輸用前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物。

8、輸血時，由二名護士（夜間一人當班與值班醫生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察2-3分鐘后離開。

9、輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續輸注。

10、輸血過程中應先慢后快，在根據病情和年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：（1）減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。（2）立即通知醫師及時檢查、治療、搶救。（3）保留余血、通知血庫，查找原因，做好記錄。

11、輸血完畢后，護士將輸血單貼在病歷上，空血袋用專用容器送回血庫保存至少一天。

26.輸液安全管理制度

1、確保輸液用具安全：輸注藥物前必須認真檢查輸液用具有效期、包裝的完整性。如發現不符要求則不可使用。

2、藥物的安全使用：靜脈輸液治療流程中藥物的領取、擺藥、配臵、查對、更換液體等步驟均存在安全隱患，必須確保每一個步驟安全，才能保證輸液的安全。

3、查對制度

3.1醫囑查對：藥物在使用前必須由2人以上核對醫囑，確認醫囑無誤后才能執行。執行醫囑前需填寫好輸液卡、輸液執行單，由專人負責擺補藥液。

3.2 溶液查對：擺藥者須檢查每一袋/瓶溶液的質量，根據輸液包裝不同采用以下不同方法。

3.2.1 軟包裝溶液檢查方法：一擠二照三倒轉四復照

一擠：雙手用力擠壓軟包裝，檢查有無滲液，如發現有滲液，說明軟包裝已有裂縫，溶液已污染，不能使用。

二照：對光照看溶液的質量：認真觀察溶液有無沉淀、絮狀物、霉點等。

三倒轉：將溶液上下倒轉后再檢查有無漂浮物或絮狀物。四復照：再一次對光照看溶液，檢查其質量。如檢查溶液發現有異常，需及時上報藥房。

3.2.2 瓶裝溶液檢查方法：與軟包裝溶液檢查法類似。方法：一擰二搖三照四倒轉：

一擰：用母指、食指、中指三個手指輕輕地擰瓶塞，檢查其松緊情況，如不能擰動或輕微動視為正常，如輕輕一擰其活動度很大，則提示該溶液不能使用。二搖：輕輕地搖動瓶身。

三照、四倒轉與軟包裝溶液檢查方法相同。

3.2.3 準確張貼輸液卡：貼卡前必須認真核對溶液的名稱、濃度、劑量與瓶簽是否相符，核對無誤后方能張貼。

3.3 配藥：配藥者在配藥前必須再認真查對一次，確認藥名、濃度、劑量無誤后嚴格按無菌操作加藥，藥液盡量做到現配現用。3.4 更換液體（接瓶/換瓶）：更換液體時必須做好以下幾項工作： 3.4.1 檢查接瓶的液體有無混濁、沉淀等。

3.4.2 查對前后二組液體有無配伍禁忌，如無才能接瓶，更換后應仔細觀察二者的反應，是否有沉淀、混濁的現象出現，如有應馬上更換輸液管。

3.4.3 對兩種已知有配伍禁忌的液體不能前后輸入，中間應有其他的液體間隔，如無其他補液，應用生理鹽水間隔。

3.4.4 藥液輸入后，應檢查茂菲氏滴管液平面及輸液管道是否通暢，并檢查穿刺部位有無滲出，根據藥物及病情調整滴速，并作相應宣教。

4、用藥觀察： 4.1藥物輸入滴速。4.2輸液有無外滲。4.3用藥后的反應。

5、輸液反應則按輸液反應處理流程進行處理，并上報感控辦和藥學部。

27.輸血安全管理措施

輸血是搶救危重病人的一項重要治療措施，而輸血不當可產生嚴重的不良后果甚至危及病人的生命。因此，做好輸血的安全管理，才能保證病人安全輸血。

1、輸血治療前，經管醫師必須與病人或家屬談話并簽定輸血治療同意書。

2、嚴格執行《輸血查對制度》。

3、血液取回后在室溫下放臵20~30分鐘，不宜放臵時間過久。

4、輸血前應告知病人的血型，尤其對于第1次輸血的病人。

5、輸血中要嚴密觀察病人的生命體征，注意有無輸血反應。如發現不良反應立即停止輸血，及時報告醫生配合處理，同時查明發生輸血反應的原因，將原袋余血妥善低溫保管24小時以便備查。

6、輸血時要遵循先慢后快的原則，一袋血需在4小時內輸完，防止時間過長而發生血液變質。

7、輸血結束后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應的處理。

8、輸血完畢，護士將輸血單貼在病歷上永久保存。同時詳細記錄輸血的時間、種類、量、血型、血袋號以及有無輸血反應等。

28.輸液安全管理措施

為了規范輸液操作，嚴格落實輸液服務流程，確保護理用藥安全，特制定以下管理措施：

1、配藥護士應認真查對輸液瓶簽、輸液單及藥品，嚴格按照無菌操作原則配制輸液，配制完藥液后要及時簽署配藥時間及簽全名，簽名應規范，嚴格執行誰配藥誰簽名的原則。

2、抗生素藥物要求現配現用，普通藥物則要求配制時間不超過2小時，如為特殊藥物則按具體藥物說明書執行。

3、配制藥液的一次性配藥注射器不宜反復使用，使用后應及時處理。

4、經管護士執行輸液操作時，應嚴格執行三查七對；操作前有問候聲，操作后有道謝聲；

5、執行輸液操作時，應正確選擇血管通路、穿刺方法及輸液材料。執行誰穿刺、換針，誰簽名、誰負責的制度。

6、輸液卡簽名規范（簽全名、字跡清晰、整齊），特殊藥物需掛紅色輸液卡予以警示，特殊藥物包括嚴格限制輸液速度、防止輸液外滲引起局部壞死；輸液卡上滴數與實際滴數相符，誤差不超過〒10滴。以確保病人的治療安全。

7、加強輸液病人的巡視，主動為病人更換輸液及拔針，做到不依賴病人及家屬呼喚，護士接鈴應及時，應答應禮貌。

8、PICC臵管操作嚴格執行資格認證制度，未獲得資格認證的護士一律不得為病人行PICC臵管操作；PICC臵管應嚴格遵守《PICC護理常規》，按常規規定的要求落實各項工作；中心靜脈導管、PICC、留臵針定期維護，維護時使用規范大小的貼膜，貼膜松散或有其它異常情況時及時更換，維護后簽名記錄應規范。

29.護理風險防范措施

一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立以人為本的服務理念，全心全意為患者服務。

二、認真執行有關的規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，提高專業技術水平。

三、進行各項護理操作均需履行告知程序。對新技術、新業務、自費項目、創傷性操作等，需履行簽字手續。

四、遵守勞動紀律，堅守工作崗位，加強醫、護、患溝通。

五、按護理級別要求巡視患者，認真觀察病情變化，及時規范準確的書寫護理記錄，搶救病人結束后6小時內據實補記。

六、進行各項技術操作時，要嚴格執行操作規程和“三查七對”制度及雙人雙核對。

七、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術原則。

八、加強病房藥品管理制度，確保患者用藥安全，嚴格執行藥療原則，注意藥物配伍禁忌，觀察藥物不良反應。、九、搶救藥品、物品、設備要做到“四定”，定期檢查，保證處于良好備用狀態。護理人員要熟練掌握搶救儀器的使用方法和注意事項。

十、按規定認真交接班，對危重患者、新人院、年老體弱、小兒、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等得患者，要床頭交接班。

十一、按醫院規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。

十二、按規定處理醫療垃圾，防止再次污染及交叉感染。

十三、住院期間要保證患者安全，防止一切意外發生。

十四、對專科開展的新技術、新項目應及時制定護理常規，病逝護理人員能夠遵照執行。

十五、當出現護理差錯或護理投訴時，要按規定及時上報，不得隱瞞，并及時封存好病歷。

30.壓瘡風險防范措施

一、對有發生壓瘡風險的患者進行風險評估：

易患人群的評估：昏迷、癱瘓、自主活動喪失、長期臥床、身體局部長期受壓、腫瘤惡液致質、高熱、水腫、大小便失禁、危重病人、術后臥床病人及其他壓瘡危險病人。

二、評估患者發生壓瘡的危險因素，評分在15~18分提示輕度危險；評分在13~14分提示中度危險‘評分10~12分提示重度危險；評分在9分一下提示極度危險。對有高度壓瘡危險的危險因素評分等于或低于12分的壓瘡高危患者應填寫《難免壓瘡評估申報表》，24小時內向護理部上報，并掛壓瘡預防標識，在護理記錄單上記錄預防壓瘡的護理措施。

三、對有中、高度壓瘡危險的患者，根據患者病情采取如下護理措施：

⑴認真執行床頭交接班，密切觀察局部皮膚變化并及時準確記錄；對活動能力受限的患者，定時被動變換體位，每兩小時一次；受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者，應縮短翻身時間； ⑵長期臥床患者可以使用充氣氣墊床或減壓貼保護；骨突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護；躁動者有導致局部皮膚受傷的危險，可用透明貼膜予以局部保護；

⑶保持皮膚清潔無汗液，保持床單清潔，無潮濕，平整； ⑷對大小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥，肛周涂保護膜，防止大便刺激；

⑸感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍傷；

⑹加強營養，根據患者情況，攝取高熱量、高蛋白、高纖維素、高礦物質飲食，必要時少食多餐。

31.壓瘡的診療及護理規范

一、定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環障礙引起局部持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。

二、原因：引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。

三、好發部位：壓瘡多發生于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關系。

仰臥位時：好發于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發于骶尾部。

側臥位時：好發于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。

俯臥位時：好發于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。

坐位時： 好發于坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。

四、壓瘡分期

1． 瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為Ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液循環障礙，局部皮膚表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力 30min 后，皮膚顏色不能恢復正常。

2． 炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱Ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液循環得不到改善，靜 脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現為局部紅腫向外浸潤、擴大、變硬；皮膚顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。

3.潰瘍期： 潰瘍期又稱Ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。

淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。

壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴展，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。

五、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。

1．全身治療：積極治療原發病，增加營養和全身抗感染治療等。2．局部治療：

（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為治療保護創面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因為容易造成過于潮濕的環境，導致新的皮膚損害。

（2）炎性浸潤期：保護皮膚，預防感染，防止感染是本期的關鍵治療。a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。b.創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。c.創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進愈合。a.用生理鹽水棉球清潔創面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面愈合、預防感染。b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。C.創面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應用局部抗菌藥物進行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。

（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：2000 洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應用 3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應采集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應用于壓瘡的治療。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。

1、營養指導：良好的營養是創面愈合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對于營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或采用支持療法。

2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應每半小時至2 小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。

3、避免局部皮膚刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。

4、規范操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實施按摩（壓瘡的預防詳見《護理常規》中護理操作規程《褥瘡的預防、護理》章節）。

5、遵醫囑實施抗感染治療，預防敗血癥。

6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。

7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及治療、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合治療。

32.跌倒/墜床風險防范施措

一.各病區走廊均有醒目的防滑標識，手術老年及小兒患者的科室均有防范措施：

1、向有跌倒風險的患者、家屬或陪護介紹病室環境及安全措施。

2、確保行人通道沒有障礙物，病室及浴室燈光明亮、地板干燥，衛生間有扶手。

二.住院患者有跌倒/墜床危險因素，均應填寫相應評估表，并當日上報護理部。評分≥4分，需列為護理問題—高危性傷害/跌倒/墜床者，要求在護理記錄中記錄評分結果；并采取防范措施；

1、床頭掛警示牌并告知患者家屬安全措施；

2、步態不穩、視力障礙的患者必須專人陪護；

3、意識不清者，必要時經家屬同意后使用約束帶；

4、有墜床風險的病人應加床欄，病人常用的物品應放臵在患者易取放處。

5、使用輪椅時系上安全帶，使用平車時系上安全帶并加床欄。

6、各班嚴格認真交接。

三.總分≥4分，除加強防護，還應按要求填寫《放跌倒/墜床患者危險因素評估表》并上報。

四.若采取有效預防措施后仍發生跌倒/墜床者，24小時內填《不良事件主動報告表》上報護理部。

五.護士長每月對本病區有跌倒/墜床風險已進行預報的人數進行匯總、分析，并提出改進措施。

33.管道滑脫風險防范措施

一、患者臵入各類管道之后護士應與患者或家屬溝通，取得患者和家屬的配合。

二、各類管道均應標明管道的名稱、臵管時間及責任人。

三、護士根據管道對于該患者的危急程度，進行風險評估。將各種管道分為高危、中危、低危三種。高危管道使用紅色標識，每四小時對管道情況進行評估記錄一次；中危管道用黃色標識，每班評估記錄一次；低危管道用綠色標識，每24小時評估記錄一次。

四、及時巡視和觀察各類留臵導管的病人，保持導管通暢，防止扭曲、受壓、折疊和牽拉，發現異常情況，及時妥善處理或報告值班醫生；伴有精神異常或煩躁等病情的患者，需專人守護，必要時給予保護性約束或遵醫囑使用鎮靜藥物等。

五、妥善固定各類留臵導管，固定時保持一定的活動度，以防病人活動時牽拉而造成的不適或防止導管脫出。

六、按照各類管道護理常規每日進行管道護理。

34.用藥錯誤風險防范措施

一、患者用藥前進行用藥錯誤風險評估

常見的用藥錯誤：

1、用錯患者；

2、用錯藥物；

3、用錯劑量（包括遺漏用藥次數）；

4、用錯給藥途徑；

5、用錯時間；

6、未經醫生授權用藥等。

二、根據藥品性質按要求存放，定期清點，發現藥品有變質、過期及標識不清等情況，應停止使用。

三、特殊藥物存放有醒目標識，定點存放。

四、加強醫、護、藥人員的有效溝通，護士為患者執行藥物治療必須遵照醫囑，醫生開具用藥醫囑后，核實有無處方錯誤，如有疑問應向醫生確認，無誤后方可執行醫囑；藥房發放藥物后，護士應當將藥品再次核對，如有疑問，應立即與藥房人員確認。

五、用藥前護士應行雙人核對確認醫囑無誤，嚴格按照醫囑執行用藥治療；“雙人雙核對”確認患者身份，雙核對包括：讓病人說出自己的姓名、核對患者床頭卡、核對患者腕帶等，至少選用兩種方法進行核對，防止用錯患者，且操作過程中嚴格執行“三查七對”。

六、指導患者了解用藥目的，用法、時間、療程、保存條件、注意事項、不良反應、療效等，增加患者用藥依從性，正確完成藥物治療。

七、建立用藥錯誤報告系統，主動上報用藥錯誤隱患及差錯，護理安全管理委員會對存在的問題和風險進行分析，提出改進措施。

35.藥物不良反應管理措施

1、醫院設有藥品不良反應監測委員會，由主管醫療副院長、醫務處、醫院藥事管理委員會、藥學部成員組成。其主要任務是負責全院藥品不良反應報告的收集、核實、評價、上報、反饋及其相關工作。

2、臨床工作人員均有義務注意、發現、報告藥品不良反應/事件，與藥學部不良反應監測組共同組成不良反應監測網。

3、發生藥品不良反應/事件，其中新的或嚴重的藥品不良反應應于發現之日起5日內報告，死亡病例須及時報告。

4、醫護人員發現因藥品引起的新的或嚴重的不良反應應馬上由護士長通知藥學部不良反應監測室，監測室工作人員收集整理好資料并按規定填報表格，最后由醫院統一上報上級衛生行政管理部門和食品藥品監測管理局藥品不良反應監測中心。

5、臨床護士應加強對新藥的學習，掌握藥物的作用、配伍禁忌及不良反應。隨時觀察病人用藥的效果、及用藥后出現的不良反應，發現問題及時告知醫生并配合對癥處理。

36.危重病人安全管理措施

一、危重病人入院、轉科由所在科室的護士，先電話通知接收科室，并護送病人至病房。接收科室護士接到電話后立即通知醫生、準備好病床及搶救用物，并做好病人病情交接。

二、落實分級護理制度。

三、危重病人出科做任何檢查應由醫護陪同前往。

四、遇急、危重病人病情發生異常，醫生如果不在場，護士除立即通知醫生外，應迅速根據患者的情況采取一些搶救措施，如吸氧、吸痰、建立靜脈通道等。

五、配合醫生搶救時，護士應做到沉著、冷靜、敏捷，并注意語言嚴謹，避免引起醫療糾紛。

六、對譫妄、躁動和意識障礙的病人，合理使用防護用具，防止意外發生。牙關緊閉、抽搐的病人，可用牙墊、開口器，防止舌咬傷，同時暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。

七、危重病人搶救時，盡量避免病人家屬在場，以免影響搶救工作的進行，必要時通知家屬，聽取家屬意見。

八、做好基礎護理，嚴防護理不當而出現的并發癥。

九、護士在工作中嚴格執行三查七對制度，準確執行醫囑，確保病人的醫療安全，并保持工作的連續性，嚴格交接班，同時做到誰執行，誰簽字，誰負責。

十、加強巡視病房，嚴密監測病人生命體征，及時準確地記錄病情，嚴禁對病歷進行涂改、隱匿、偽造、銷毀等。

37.特殊病人安全防護措施

一、對昏迷、癱瘓患者、老人、小兒及有自殺傾向的特殊病人及時評估加強護理，采取合適的安全防護措施。

二、小兒要使用有床檔的小兒床。

三、昏迷及煩躁患者有專人守護，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，防止褥瘡。

四、使用約束帶固定時，應注意松緊適度，觀察肢體血運、溫度、顏色等變化。

五、給嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓患者用熱水袋時，溫度在50℃以內，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚，以防燙傷。

六、對有自殺傾向的病人，應通知家屬，要求24小時陪護，告知家屬離開病人時應通知值班的護理人員。

七、及時巡視病房，嚴格交接班。

38.患者十大安全目標的主要措施

目標一 嚴格執行查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性； 【目的】 通過嚴格執行查對制度，來提高醫務人員對患者身份識別的準確性，確保所執行的診療活動過程準確無誤，保障每一個患者的安全。【主要措施】

（一）健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度。在采集、給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法（禁止僅以房間或床號作為識別的依據）。1.臨床科室 2.手術室3.藥房4.血庫5.臨床實驗室6.病理科7.醫學影像科8.供應室

9、特殊檢查科室（心電圖、腦電圖、超聲波、肌電圖等電生理檢查）10.其它科室（部門）

（二）實施者應親自與患者（或家屬）溝通； 在實施任何介入或有創診療前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

（三）完善關鍵流程的患者識別措施： 即在各關鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

1.急診與病房、與手術室、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接規范與記錄文書。

2.手術（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接規范與記錄文書。

3.產房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施、交接規范與記錄文書。

（四）建立使用“腕帶”作為識別標識的制度

1.對實施手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人的一種必備的手段。目標二 提高用藥安全 【目的】

患者用藥安全方面存在的問題，在醫療不良事件報告中約占1/3以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調劑、使用、觀察等各環節，涉及藥師、醫師、護師等多個職種，以及患者本人，需要通過各方面共同努力，目標是要做到確保每一位患者的用藥安全，減少不良反應。【主要措施】

（一）病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。

（二）有誤用風險的藥品管理制度/規范

1.高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品必須單獨存放，禁止與其他藥物混合存放，有醒目的標志。

2.臨床醫務人員對藥名、或劑型、或外觀等相似的藥品具有識別技能。

3.要學部門應定期提供識別技能的培訓與警示信息，規范藥品名稱與縮寫標準。

（三）病區藥柜的注射藥、內服藥與外用藥嚴格分開放臵。

（四）所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序，并有簽字證明。

（五）在開具與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。

（六）.病房建立重點藥物用藥后的觀察制度和程序，醫師、護師須知曉并能執行這些觀察制度和程序，并有文字證明。

（七）藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。

（八）進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜脈輸注流速，預防輸液反應。

目標三 建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑 【目的】

醫務人員之間的有效溝通非常重要，做到正確執行醫囑是醫療質量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫囑與數據報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠獲得最安全的醫療服務的權利。，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。【主要措施】

（一）在通常診療活動中醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑，不得使用口頭或電話通知的醫囑或檢驗數據。

（二）只有在對危重患者緊急搶救的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥情況下），事后應準確記錄。

（三）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包括醫技科室其他檢查）結果時，接獲者必須規范、完整地記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫師使用。目標四

建立臨床實驗室“危急值”報告制 【目的】

建立臨床實驗室“危急值”報告制度，是落實以病人為中心服務理念的體現，尤其是對危重患者的服務質量。【主要措施】

（一）臨床實驗室應根據所在醫院提供服務能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制定出適合本單位的“危急值”報告制度。

（二）“危急值”報告應有可靠途徑且檢驗人員（最佳設臵“臨床檢驗醫師”）能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。

（三）“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。

（四）對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。

“危急值”出現后，檢驗者首先要確認檢驗過程是否正常。確認無異常環節，核準者應即刻告知有關醫生或護士，了解病情及標本采集情況，如與臨床病情相符，結果可以發出。如果結果與臨床病情不符或標本采集有問題，應重新采標本復查。對于檢驗結果過低或過高的標本，即使過程全部正常，但與臨床溝通得不到證實者，應重新復查并注明該結果已經復查，建議臨床再重新留取標本復檢，并在《危急值結果登記記錄》上詳細記錄，注明臨床反饋信息。目標五 嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生 【目的】

安全的手術，拯救生命。嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，是外科患者安全與醫療質量必須的重要前提。【主要措施】

（一）建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術必須的文件資料與物品（如病歷、影象資料、術中特殊用藥等）均以備妥。

（二）建立術前由手術醫師在手術部位作標識的即刻停制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。

（三）建立與實施手術前確認制度與“三步曲”程序，設立確認記錄文件。

（四）多部門共同合作制定的手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程

目標六 清潔的醫療，符合醫院感染控制的基本要求； 【目的】

清潔的醫療可以拯救生命，但是，當患者在接受醫療服務過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就為此付出了不應有的負擔和代價。醫院獲得性感染有時就成為現代醫學帶來的不幸后果，如新的療法、晚期癌癥的新療法、器官移植、重癥監護等都提高了獲得性感染的危險性。要用實際行動來減少醫院感染的風險，確保每一位患者能夠獲得最清潔、最安全的醫療服務的權利。【主要措施】

（一）手部衛生：貫徹并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配臵有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障與有效的監管措施。

（二）操作：醫護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規范，確保臨床操作的安全性。

（三）器材：使用合格的無菌醫療器械（器具、耗材）。

（四）環境：有創操作的環境消毒，應當遵循的醫院感染控制的基本要求。

（五）手術后的廢棄物：應當遵循的醫院感染控制的基本要求。目標七 防范與減少患者跌倒事件的發生； 【目的】

防范與減少患者跌倒事件的要有具體措施，是保障患者在診療過程安全、減少意外損傷的重要舉措。【主要措施】

（一）建立跌倒報告與傷情認定制度和程序。

（二）認真實施有效的跌倒防范制度與措施。

(三）護理服務有適宜的人力資源保障，與服務對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：0.4）

目標八 防范與減少患者壓瘡的發生； 【目的】

通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發癥。

【主要措施】

（一）建立壓瘡風險評估與報告制度和程序

（二）認真實施有效的壓瘡防范制度與措施

（三）有壓瘡診療與護理規范實施措施 目標九 鼓勵醫務人員主動報告不良事件 【目的】

積極倡導、鼓勵醫護人員主動報告不良事件，通過學習“錯誤”，提高對“錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫院在質量管理與持續改進活動工作的過程，提升保障患者安全的能力。【主要措施】

（一）積極參加由衛生部醫政司主辦、中國醫院協會承辦的《醫療安全（不良）事件報告系統》自愿、非處罰性的不良事件報告系統。

（二）醫院要積極支持倡導醫護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員主動報告的制度和機制

（三）醫院有建立良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件的具體案例。

（四）醫院能夠獎安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系、運行機制與規章制度上進行有針對性的持續改進，每年至少有兩個典型案例進行醫院層面的醫療安全改進分析及具體實施方案。不良事件的發生原因分析：

（一）查對制度不嚴

（二）不嚴格執行醫囑

（三）藥品管理混亂

（四）不嚴格執行護理分級制度

（五）不嚴格執行護理技術操作規程

（六）護士不嚴于職守、責任心不強

（七）護士消極倦怠心理 護理不良事件的防范：

（一）嚴格執行護理三查七對制度

（二）嚴格執行醫囑

（三）護理分級制度的落實

（四）加強各種藥品管理

（五）嚴格執行護理操作規程

（六）嚴于職守增強責任心

（七）調動護士工作主動性，提高護理人員的素質

（八）加強管理、履行管理職能 目標十 鼓勵患者參與醫療安全 【目的】

醫療安全是醫患雙方共同的責任，充分體現患者權利，與以患者為中心的服務理念 【主要措施】

（一）針對患者的疾病的診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識教育，協助患方對診療方案的理解與選擇。

（二）主動邀請患者參與醫療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時。

（三）教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診治療服務質量與安全的重要性。

（四）公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。