第一篇：護理質(zhì)量管理制度（范文模版）

一.護理質(zhì)量管理制度

一.醫(yī)院成立由分管院長.護理部主任（總護士長）.科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二．護理質(zhì)量實行護理部.科室.病區(qū)三級控制和管理。1.病區(qū)護理質(zhì)量控制組（Ⅰ級）：由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記.記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2.科護理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）:由3-5人組成,科護士長參加并負責.每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查登記表及護理質(zhì)量月表報護理部控制組,對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析,制定切實可行的措施并落實.3.護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級):由8-10人組成,護理部主任參加并負責.每月按質(zhì)量控制項目有計劃.有目的.有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.及時研究.分析.解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題.每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果,提出整改意見,限期整改.三.建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組,由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查.每月對出院患者的體溫單.醫(yī)囑單.護理記錄單.手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價,不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量,填寫檢查登記表上報護理部.四.對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控,實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進.五.各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果,科室及病區(qū)于每月30日以前報護理部,護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價,填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果.六.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況,每季度召開一次護理質(zhì)量分析會,每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報.七.護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考

二.病房管理制度

一.在科主任的領(lǐng)導下,病房管理由護士長負責,科主任積極協(xié)助,全體醫(yī)護人員參與.二.嚴格執(zhí)行陪護制度,加強對陪護人員的管理,積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育.主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則.醫(yī)院規(guī)章制度,及時進行安全教育,簽署住院患者告知書,教育患者共同參與病房管理.三.保持病房整潔.舒適.安靜.安全,避免噪音,做到走路輕.關(guān)門輕.操作輕.說話輕.四.統(tǒng)一病房陳設(shè),室內(nèi)物品和床位應擺放整齊,固定位置,未經(jīng)護士長同意不得任意搬動.五.工作人員應遵守勞動紀律,堅守崗位.工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝.病房內(nèi)不準吸煙,工作時間不聊天.不閑坐.不做私事.治療室.護士站不得存放私人物品.原則上,工作時間不接私人電話.六.患者被服,用具按基數(shù)配給患者使用,出院時清點回收并做終末處理.七.護士長全面負責保管病房財產(chǎn),設(shè)備,并分別指派專人管理,建立賬目,定期清點.如有遺失,及時查明原因,按規(guī)定處管.管理人員調(diào)動時,要辦好交接手續(xù).八.定期召開工休座談會,聽取患者對醫(yī)療.護理,醫(yī)技,后勤等方面的意見,對患者反映的問題要有處理意見及反饋,不斷改進工作.九.病房內(nèi)部接待非住院患者,不會客.值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員,對可疑人員進行詢問.嚴禁散發(fā)各種傳單.廣告及推銷人員進入病房.十.注意節(jié)約水電,按時熄燈和關(guān)閉水龍頭,杜絕長流水明燈.十一.保持病房清潔衛(wèi)生,注意通風,每日至少清掃衛(wèi)生間清潔.無味.三.搶救工作制度 一.定期對護理人員進行急救知識培訓,提高其搶救意識和搶救水平,搶救患者時做到人員到位.行動敏捷.有條不紊.分秒必爭.二.搶救時做到明確分工,密切配合,聽從指揮,堅守崗位.三.每日核對搶救物品,班班交接,做到賬物相符.各種急救藥品.器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種，定點放置．定專人管理．定期消毒．滅菌．定期檢查維修．搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)．無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用． 四．參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行． 五．嚴密觀察病情變化，準確．及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整．準確．

六．嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑．口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行：保留安瓿以備事后查對．及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后６小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明． 七．搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理．登記．

八．認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理．煩躁．昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全．預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生．

四．分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達．分為特別護理，一級護理．二級護理和三級護理．

一．特別護理 １．適用對象：

（１）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（２）重癥監(jiān)護患者；

（３）各種復雜或者大手術(shù)后的患者；（４）嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（５）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；（６）實施連續(xù)性腎臟替代治療（ＣRRT），并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者；（７）其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。

2.護理要求：

（1）嚴密觀察患者病情變化，檢測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。二.一級護理 1.適用對象：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生的患者。2.護理要求：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理.壓瘡護理.氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。三.二級護理 1.適用對象：

（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要求：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療.給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導。四.三級護理 1.適用對象

（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2.護理要求

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；

（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療。給藥措施；（4）提供護理相關(guān)的健康指導。

五.護理交接班制度

一.病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。二.交班前，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者.手術(shù)后患者.待產(chǎn)婦.分娩后.小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

三.每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告危重及新入院患者的病情.診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當天的工作。

四.對規(guī)定交接班的毒.麻.劇.限藥及醫(yī)療器械.被服等當面交接清楚并簽字。

五.除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重.手術(shù).小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責。

六.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室.護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。七.交班內(nèi)容

患者的心理情況.病情變化.當天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數(shù).新入院.出院.手術(shù).分娩.病危..死亡.轉(zhuǎn)科（院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。八．交班方法

1.文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2.床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者.老年患者.小兒患者及特殊心理狀況的患者。3.口頭交接：一般患者采取口頭交接。

六.查

對

制

度

一.處理醫(yī)囑，轉(zhuǎn)抄服藥卡.注射卡.護理單等時，必須認真核對患者的床號.姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。二.執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要“三查.七對”。三查；操作前，操作中，操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

三.一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。四.輸血：取血時應和血庫血者共同查對。

三查：血的有效期.血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名.床號.住院號.瓶（袋）號.血型.交叉配血試驗結(jié)果.血液種類及劑量。

在確認無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋上的條碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五.使用藥品前要檢查藥瓶標簽上的藥名.失效期.批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

六.抽取各種血標本在注入容器前，應再次查對標簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。七.手術(shù)查對制度 1.六查十二對： 六查：（1）到病房接患者時查（2）患者入手術(shù)間時查（3）麻醉前查（4）消毒皮膚前查（5）開刀時查（6）關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否符合。

2.凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目是否相符。核對者簽名。

3.手術(shù)取下標本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。4.手術(shù)標本送檢過程中各項環(huán)節(jié)嚴格交接查對，并雙方簽字。八.供應室查對制度

1.回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2.清潔消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3.包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4.滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5.滅菌后：查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6.發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。

7.隨時查供應室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。8.一次性使用無菌物品：要查對批號檢驗報告單，并進行抽樣檢查。9.及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

一.護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三.嚴格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四.做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

五.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，要注意配伍禁忌。

七.安全正確給藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八.治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

一.護理部主任查房

1.護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術(shù)操作，崗位責任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2.每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4.每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。二.護士長查房

1.護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2.每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房記錄。

3.組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。三.參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。四.有條件的醫(yī)院，開展主任（副主任）護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

九、患者健康教育制度

一.護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1.個體指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者是，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2.集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3.文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。三.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。1.門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。2.住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十、護理文書管理制度

1.護理文件包括醫(yī)囑單、體溫單、手術(shù)記錄單、護理記錄單等，由護士長負責管理，護士長不在時，由主管護士管理，各班護理人員必須按管理要求執(zhí)行。

2.文件記錄要用鋼筆、紅筆、藍筆按規(guī)定要求書寫，文字簡練，醫(yī)學術(shù)語準確，字跡清楚，端正，無涂抹，各種表格排列整齊，不得撕毀或拆散。3.記錄要及時、準確、全面，記錄核對者要簽全名。4.護理文件、表格要求要按衛(wèi)生廳統(tǒng)一規(guī)定的項目書寫。

5.病人不得自行攜帶病歷出病房，外出會診或轉(zhuǎn)院時只許攜帶病歷摘要。7.病人出院或死亡后，并立要按規(guī)定順序排列整齊。由病案室回收保管

8.護士交班報告本、護士排班表保存一年，體溫記錄保存一月，輸液卡保存一周。

十一、病房一般消毒隔離管理制度

一.病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

二.醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

三.一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四.患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五.醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六.各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標識，專人負責回收。

七.對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八.患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。九.各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十.病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一.患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1-2次。

十二.重點部門：如手術(shù)室、中心供應室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室（ICU、CCU、NICU等）、導管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部門的消毒隔離要求。十三.特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

十二、護理安全管理制度

一.嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二.嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三.毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。四.內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。五.各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六.供應室供應的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七.對于所發(fā)生的護理缺陷，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八.對于有異常心理狀況的患者要將強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九.工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十.制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十三、護理差錯、事故報告制定

一.各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。二.發(fā)生差錯、事故后，要采取積極不救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓，并進行詳細的記錄。三.發(fā)生事故差錯時，責任者要立即向護士長報告、護士長在24小時內(nèi)口頭或電話報護理部、重大事故要立即報告護理部科主任。

四.對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。五.發(fā)生事故差錯的有關(guān)

各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研究之用。

六.護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

十四、術(shù)前患者訪視制度

一.為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等）。

二.了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導及護理。三.做好術(shù)前宣教工作：

1.向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2.介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3.介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

四.訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五.訪視內(nèi)容要認真記錄手術(shù)護理記錄單。

第二篇：護理質(zhì)量管理制度

三、護理質(zhì)量管理制度

（一）護理質(zhì)量管理委員會工作制度

1．實行護理質(zhì)量管理委員會負責制，三級監(jiān)控，即護理部—大科—各護理單元，分層實行全面質(zhì)量控制。

2．負責全院護理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建。

3．負責制定并完善相關(guān)護理質(zhì)量標準。

4．定期對護理質(zhì)量管理小組成員進行培訓。

5．護理部質(zhì)量管理委員會負責組織全院護理質(zhì)量檢查，每季度對護理工作全方位檢查，覆蓋面達到全院各護理單元，并做好記錄及資料匯總。

6．各大科質(zhì)量管理小組每月對全科護理質(zhì)量進行檢查，并做好記錄及資料匯總。

7．各護理單元質(zhì)量管理小組在護士長領(lǐng)導下，對本單元護理質(zhì)量進行全面自查，并做好記錄及資料匯總。

8．護理質(zhì)量管理委員會每月總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續(xù)改進的可行性建議，在護士長會議上匯報；每季度組織1次護理質(zhì)量分析會，針對存在的問題、隱患進行討論，確定改進措施。

（二）大科護理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負責大科護理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交護理質(zhì)量管理委員會審核。

2.參與制定及完善護理質(zhì)量標準。

3.協(xié)助護理質(zhì)量管理委員會做好對護理質(zhì)量管理小組成員的培訓工作。

4.負責督促、指導護理工作的落實。

（1）對工作質(zhì)量標準、常規(guī)等的落實進行督促；

（2）對大科內(nèi)的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術(shù)現(xiàn)場給予督查指導，確保質(zhì)量；

（3）對重點科室、重點護士長、重點時段進行重點現(xiàn)場指導和督查。

5.每月匯總大科質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為大

科的績效考核提供可靠依據(jù)；

6.每月組織科室護士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質(zhì)

控科的建議，進

行分析、討論，提出持續(xù)改進的可行性建議，確定改進措施，并督促落實，在大科護士長會議進行反饋和經(jīng)驗交流；

7.負責對共性和特殊問題深入調(diào)研，向護理部反饋相關(guān)要求的落

實情況，提出

相應解決方案，形成調(diào)研報告，及時向護理部匯報，以期得到醫(yī)院支持。

（三）科室護理質(zhì)量管理小組工作制度

1.負責大科護理質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)的組織構(gòu)建，并提交大科護理質(zhì)量

管理小組審核。

2.認真學習各項質(zhì)量檢查標準，積極參加護理部或大科組織的各

種培訓。對修

訂的質(zhì)量標準及時組織全體護理人員學習，必要時集體培訓。

3.隨時對質(zhì)量標準中不完善的地方提出建議，及時反饋至大科。

4.負責督促、指導科室護理人員切實做好各項工作，保證護理質(zhì)

量。

（1）每天進行早晚查房兩次；

（2）每月對科室所有護理項目按要求進行督查；

（3）做好現(xiàn)場管理，對重點患者、重點護理人員、重點時段進行

重點指導和督

查。

5.每月匯總科室質(zhì)量檢查內(nèi)容、數(shù)量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為科

室績效考核提供可靠依據(jù)。

6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質(zhì)量檢查部門的建議，組織全體 護士進行討論，提出持續(xù)改進的可行性建議，確定改進措施，在科室護士例 會上反饋，并督促落實。

7.負責對共性和特殊問題深入調(diào)研，向大科反饋相關(guān)要求的落實

情況，提出相

應解決方案，形成調(diào)研報告，及時向大科匯報，以期得到醫(yī)院支持。

（四）護理質(zhì)量考評制度

1.護理部對全院護理質(zhì)量負責，科護士長對本大科內(nèi)護理質(zhì)量負責，護士長對本單元護理質(zhì)量負責。

2.實行三級考評制度，護理部、大科、護士長每月總考評一次。

3.考評方式采用等級法、百分法，對加分項目采用加分法，并重視評價中的誤差分析。

4.明確護理質(zhì)量的內(nèi)涵，整體護理質(zhì)量包括對患者的生活照顧、基礎(chǔ)護理、專科護理、康復護理、心理護理，發(fā)現(xiàn)問題，采取措施，評價效果。

5.制定明確的評價標準、應急預案，標準要具體化，盡量量化，可操作性強，符合醫(yī)院和科室的實際情況，并進行定期修改。

6.護理部質(zhì)量考評：護理部組織全院（科）護士長對全院護理質(zhì)量進行有計劃的互查互評，每月進行全院性質(zhì)量檢查，每天進行夜間質(zhì)量檢查，每2周進行節(jié)假日檢查，節(jié)前進行安全檢查，每季度進行1次滿意度調(diào)查。

7．科護士長質(zhì)量考評：根據(jù)質(zhì)量標準有計劃地抽查，每月全面檢查所分管護理單元的護理質(zhì)量1次，對存在的問題重點檢查，并檢查改進措施的落實情況，節(jié)前和節(jié)假日常規(guī)檢查，夜間抽查，將檢查結(jié)果反饋給各單元，幫助改進護理質(zhì)量。

8．護士長做好現(xiàn)場評價，即對護理人員具體為患者服務(wù)時的行為進行評價，包括服務(wù)的方法、內(nèi)涵和效果，是護理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié)。每天對重點患者、重點護士、重點環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，護士長每月對本病房各項質(zhì)量指標進行自我評價，并與護士績效考核相結(jié)合。

9．評價方法可以采用實地跟蹤、現(xiàn)場觀察、從護理文件中收集資料、從滿意度調(diào)查結(jié)果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評價中了解。

10．質(zhì)量評價的形式：全程評價，重點評價，事前、事中、事后

評價，定期評價與不定期評價相結(jié)合，自我評價與他人評價相結(jié)合，注重環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的評價，重點評價中抓好節(jié)假日、晚夜間、重點患者、重點護士的質(zhì)量考評。

11．質(zhì)量分析：護理部每月對全院護理質(zhì)量分析一次，科護士長

每月對大科護理質(zhì)量分析一次，護士長每月對本單元的護理質(zhì)量分析一次。分析主要是從評價的過程進行分析，分析評價標準是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質(zhì)量中存在的問題，并提出改進的措施。

12．建立明確的考評結(jié)果反饋制度：評價中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題及時

反饋至相關(guān)科室，請相關(guān)科室針對具體情況，提出改進措施，評價改進效果。

13．檢查考評結(jié)果與綜合目標結(jié)合，年終進行質(zhì)量評比，優(yōu)勝科室進行表彰。

14．護理部對科護士長、科護士長對護士長分別進行工作業(yè)績考

核，工作業(yè)績考核中應包括護理質(zhì)量考評成績。

15．考評人員要嚴格對照標準，公平、公正地考評，及時反饋，對標準上不明確的問題可向護理部匯報。

（五）持續(xù)質(zhì)量改進制度

1．調(diào)查現(xiàn)狀：對照學科的發(fā)展、上級部門及醫(yī)院的要求、病人的需求和質(zhì)量標準，通過護理部、大科、各單元組織的護理質(zhì)量檢查、滿意度調(diào)查以及工作中出現(xiàn)的過失事故、投訴，發(fā)現(xiàn)護理工作中存在的問題和差距。

2．確定質(zhì)量要素：當前存在的問題和差距就是進行質(zhì)量管理重點要解決的內(nèi)容，因此，要廣泛調(diào)查本單位質(zhì)量形成過程中存在的問題，明確質(zhì)量改進的方向。對現(xiàn)狀作了全面的調(diào)查之后，將調(diào)查結(jié)果與系列標準進行對比分析，找出可以改進的地方，確定影響質(zhì)量的要素。

3．將這些要素展開為若干個質(zhì)量活動，明確每個活動的范圍、目的、途徑和方法，并落實到責任人。

4．開展以實證為依據(jù)的護理實踐，制定多個解決方案，并選出最佳方案實施，制定明確的效果評價指標。

5．實施過程中責任人要負責監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時修改，避免誤差。

6．客觀地評價實施結(jié)果。

7．及時進行資料的收集、總結(jié)，提交書面報告，將有效措施列入護理制度、常規(guī)、流程等。

8．每個科室每年至少開展一項持續(xù)質(zhì)量改進項目。

第三篇：護理質(zhì)量管理制度

護理質(zhì)量管理制度--核心制度1

一.護理質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

（二）護理質(zhì)量實行科室、護理部二級控制和管理。

1.科護理質(zhì)量控制組：由3-5人組成，科護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。檢查要有登記、有記錄并及時反饋。

2.護理部護理質(zhì)量控制組：由各科室護士長及院質(zhì)管科成員組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表,上報護理部。

（四）對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

（五）護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫檢查表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

第一節(jié) 護理行政管理制度

一、護理行政管理組織體系

1、實行分管院長領(lǐng)導下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領(lǐng)導下，負責全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統(tǒng)。作為職能部門，護理部應主動與各職能科合作，共同完成各項任務(wù)；作為護理工作指揮系統(tǒng)，應對全院護理工作進行管理，承擔學科發(fā)展的職責。

2、護理管理實行二級負責制：即護理部主任——護士長

3、護理部負責院內(nèi)護理人員的調(diào)配、使用、培養(yǎng)、獎懲等，并參與各級護理管理人員的聘任。護理人員的使用必須做到崗職對應優(yōu)勢互補的原則，各級管理人員崗位職責明確。

二、護理業(yè)務(wù)管理組織體系

1、護理業(yè)務(wù)管理組織是護理管理的核心，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業(yè)務(wù)水平。

2、護理業(yè)務(wù)組織：由護理部主任領(lǐng)導，護理部副主任負責的護理質(zhì)量管理委員會、護理執(zhí)行委員會、各專科管理小組等。

3、護理質(zhì)控組織是護理質(zhì)量管理委員會的一部分，下面分設(shè)：護理書寫委員會、病房管理組、基礎(chǔ)護理組、重病護理組、消毒隔離組。

三、護理部工作制度

1、在院長、分管院長的領(lǐng)導下，負責全院的護理業(yè)務(wù)及行政管理工作。

2、根據(jù)醫(yī)院的理念、宗旨制定醫(yī)院護理工作計劃并負責實施、總結(jié)。

3、根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)制定完善醫(yī)院護理規(guī)章制度、流程、護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程及護理質(zhì)量監(jiān)控標準，并負責實施、監(jiān)督。

4、負責患者安全（護理相關(guān)部分）的監(jiān)控。

5、負責護理服務(wù)質(zhì)量的控制。負責護理人員教育、培訓，提高護理人員專業(yè)素質(zhì)和綜合素質(zhì)。

6、負責護理人力資源的合理調(diào)配、使用。

7、指導護士長工作，給予業(yè)務(wù)、管理方面的幫助。

8、負責護理人員的考核、評估、激勵，為護理人員的招募、獎懲、晉升提供依據(jù)。

9、主持召開護士長、護士會議，保證醫(yī)院的各項制度、指令性任務(wù)順暢執(zhí)行。

10、了解國內(nèi)外護理發(fā)展的新動態(tài)，領(lǐng)導護理科研的開展和護理新技術(shù)的推廣。

11、協(xié)調(diào)護理人員與其他部門、科室間的關(guān)系。

四、護士長會議制度

1、護士長會議由護理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時間由護理部在院內(nèi)網(wǎng)上另行通知。

2、護士長會議由分管院領(lǐng)導、各科護士長參加，由護理干事作會議記錄。

3、會議主要內(nèi)容：（1）傳達院務(wù)會議的有關(guān)精神；（2）總結(jié)每月護理工作情況、布置中心工作任務(wù)；（3）討論護理質(zhì)量監(jiān)督管理中發(fā)現(xiàn)問題的獎懲考核辦法及相應的整改措施；（4）組織學習新業(yè)務(wù)、新技術(shù)和管理知識；（5）交流護理學術(shù)論文，進行思想紀律教育。

4、護士長例會中的相關(guān)內(nèi)容應事先在院務(wù)會上通報同意后召開。

五、護理人員教育培訓制度

1、護理人員的教育培訓是指各級護理人員應業(yè)務(wù)技術(shù)需要而接受的以知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際出發(fā)，分層次、有目標、有計劃的實施，不斷提高各級護理人員的專業(yè)技術(shù)水平和職業(yè)道德。

2、護理部每年根據(jù)各級護理人員的培養(yǎng)目標制定培訓、進修（包括院內(nèi)、院外進修）計劃，并組織實施，對教育培訓有記錄、有評價。

3、對在職護士培訓實施院內(nèi)學分制。每位護士可根據(jù)自己的需求選擇培訓課程，但每年必須完成護理部規(guī)定的所需學分。

4、對新護士必須完成護理部組織的崗前培訓和考核，新護士崗前培訓參與率為 100。

5、根據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展的需要，護理部每季組織業(yè)務(wù)查房，各科、各病區(qū)根據(jù)自己的專業(yè)，每月組織業(yè)務(wù)學習、小講課、業(yè)務(wù)查房等。

6、各級護理人員培養(yǎng)目標和教育培訓主要內(nèi)容如下：（1）對畢業(yè) 12 年的護士根據(jù)《浙江蕭山醫(yī)院崗前考核表》進行崗位培訓，護理部不定期組織讀書報告會、個案培訓，著力提高三基水平和系統(tǒng)分析能力。（2）對畢業(yè) 35 年的護士，在鞏固、強化三基理論和三基操作技能的基礎(chǔ)上，提高綜合護理水平，增加專科知識和技能培訓。（3）護師著重于專科護理技能，綜合護理能力和臨床帶教能力的培訓。（4）主管護師職稱以上者，注重于知識更新、專科護理技能及科研能力的培訓和提高。

六、護士長應急班制度

1、值班人員：各科護士長、副護士長，每天 2 人值班。

2、值班

時間：所有非行政班時間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節(jié)假日當日 07：30-次日 07：30（24 小時）。

3、值班職責：（1）負責值班期間全院護理安全。（2）代表護理部、護士長處理非行政班期間護理相關(guān)事務(wù)。（3）全面了解新建病區(qū)夜班在崗護士情況、了解各病區(qū)病人動態(tài)，及時指導低年資護士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內(nèi)趕到相應科室，參加并指導危重及搶救病人的護理，并全面負責護理人員的協(xié)調(diào)和調(diào)度工作。（5）每日巡查各病區(qū)。檢查內(nèi)容：①值班護士掌握病情程度，危重、1 級護理病人做到九知道。②病房環(huán)境管理是否達到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動態(tài)。（6）值班時間保證在醫(yī)院內(nèi)，并隨時保持通訊通暢（值班前檢查手機充電狀況及運行狀況）。

第二節(jié) 護理質(zhì)量管理制度

一、護理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報告及醫(yī)囑本，在接班者未明確交班內(nèi)容前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，按護理文書書寫規(guī)范要求做好各項護理記錄，整理好物品。

4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交代不清，應立即詢問。接班時發(fā)現(xiàn)問題由交班者負責，接班后發(fā)生問題由接班者負責。遇有特殊情況，交、接班應共同處理。

5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎(chǔ)護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應及時與主管醫(yī)生或值班醫(yī)生聯(lián)系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。

（二）交班方式

1、書面交班。

2、口頭交班。

3、床邊交班。

（三）交班內(nèi)容

1、病人動態(tài)：包括病人總?cè)藬?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)等人數(shù)，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術(shù)前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關(guān)的檢查結(jié)果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內(nèi)容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態(tài)度，家庭、單位的態(tài)度和支持情況等。

3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數(shù)量及完好狀。

4、病房報告本。（1）病人動態(tài)。（2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢驗標本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應向接班者交代清楚。

5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。（2）察看全身皮膚，有無發(fā)紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。

二、護理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內(nèi)容 1 查護理質(zhì)量，尤其是危重病人的護理質(zhì)量。護理部：1 次/月 2 查服務(wù)態(tài)度。3 查崗位職責落實情況。4 查護理記錄。

1、行政查房 5 查護理操作。護士長：1 次/周 6 查病房管理。7 查護理安全隱患。8 查規(guī)章制度的執(zhí)行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護 護理部：1 次/季 理。2 新開展的業(yè)務(wù)及專科疾病護理過程中的重點、難

2、疾病查房 點問題。護士長：10 次/年 3 查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況。4 結(jié)合病歷學習國內(nèi)外護理新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技 術(shù)。護理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護士長：1 次/天 護理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。

3、夜查房 全院護士長 2 認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理 輪流夜值班查房 工作。護理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導護生運用護理程序。

4、教學查房 護士長：1 次/輪 2 檢查教學計劃、教學目標落實情況。有護生科室 3 指導或示范護理技術(shù)操作。1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進行知識更新。

5、參加 護士長：1 次/周 2）了解護理工作情況，配合醫(yī)生對病人當前的治療，科主任查房 不斷進行持續(xù)質(zhì)量改進。護理部、各科護士長

6、質(zhì)控檢查 以質(zhì)控檢查

為主（按各質(zhì)控考核內(nèi)容）1 次/月

三、醫(yī)囑處理、執(zhí)行制度

（一）新醫(yī)囑處理、執(zhí)行

1、護士接收到新醫(yī)囑標志，進入該病人的醫(yī)囑作業(yè)系統(tǒng)，查看醫(yī)囑是否符合規(guī)范，并查對過敏史，確認后承接醫(yī)囑；對有疑問的醫(yī)囑，必須與主管醫(yī)生聯(lián)系確認無誤后方可承接。

2、抄寫輸液巡視單，通知相應責任護士，由責任護士核對輸液巡視單與電腦醫(yī)囑是否相符。

3、電腦班護士打印新醫(yī)囑單。

4、責任護士執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應時間欄內(nèi)點擊“完”。

5、如為長期醫(yī)囑，處理者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名；臨時醫(yī)囑則由執(zhí)行者在醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。

6、接收藥房藥品，將藥品與新醫(yī)囑單、“發(fā)藥護士核對單”進行核對。7．新醫(yī)囑單打勾及簽名：新醫(yī)囑單必須有藍筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍勾表示醫(yī)囑已確認抄入病歷；紅勾表示長期醫(yī)囑或長期備用醫(yī)囑處理；鉛筆勾表示臨時醫(yī)囑或臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行，并須注明執(zhí)行時間及簽全名。“組 打勾標識位置：號”欄相應下面位置，每一項均須認真打勾，做到清潔不涂改；臨時醫(yī)囑或臨時 “囑型” 欄下前面位置，先寫執(zhí)行時間再備用醫(yī)囑執(zhí)行時間及簽全名標識位置：簽全名；如一個醫(yī)囑含有多條，則整一個醫(yī)囑用“＜”表示，再在其前面寫執(zhí)行時間并簽名；備用醫(yī)囑不用者用紅筆注明“未用”。

（二）老醫(yī)囑處理、執(zhí)行、1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進行核對（口服藥核對單可由當天下午核對口服藥前打印）。、2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發(fā)藥護士核對單”進行核對。

3、執(zhí)行醫(yī)囑，在電腦醫(yī)囑相應時間欄內(nèi)點擊“完”。

四、醫(yī)囑處理、執(zhí)行注意事項

1、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護士須嚴格。如為臨時醫(yī)囑還須在交接班，執(zhí)行者及時在電腦醫(yī)囑相應時間欄內(nèi)點擊“完”病歷臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名。

2、處理需做皮試藥物醫(yī)囑時，應先詢問過敏史，無過敏史者進行皮試，皮試陰性后，再處理醫(yī)囑。

四、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、日常醫(yī)囑查對（1）醫(yī)囑必須做到班班查對，查對項目包括：病歷醫(yī)囑單、電腦醫(yī)囑與新醫(yī)。囑單是否相符（有白板或治療本的病區(qū)查對項目還包括白板、治療本）（2）白天的醫(yī)囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫(yī)囑單后的時間段產(chǎn)生 的醫(yī)囑由白班醫(yī)囑處理護士、前

第四篇：護理質(zhì)量管理制度

護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院由分管院長、護理部主任、科護十長組成的護理質(zhì)堵管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理

目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

2、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

(l)病區(qū)護理質(zhì)量控制組（I級）由2-3人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理

質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。

檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控紙。

(2)科護理質(zhì)量控制組（II級）由3-4人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室

護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

(3)護理部護理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）由5-6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控

制項目有計劃、有目的、有針對性的對務(wù)病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及

時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題：’每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立護理文書終末質(zhì)量拄制小組，在分管院長的領(lǐng)導下，護理部負責全院護理文書質(zhì)量檢查。

每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢贏評價，不定期到臨床科室

抽奮護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

5、各科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并

在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

6、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)煞分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。．

7、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的階段考核內(nèi)容。

第五篇：護理質(zhì)量管理制度

護理質(zhì)量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、班組三級控制和管理網(wǎng)絡(luò)。

1、班組護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月將班組質(zhì)控情況記錄于護士長手冊。

2、科室護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，同時將質(zhì)控情況記錄于科內(nèi)質(zhì)控記錄本內(nèi)。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元的護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、設(shè)立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察員，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實現(xiàn)護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科室每月初上交護士長手冊，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表，報醫(yī)院質(zhì)控科，并在醫(yī)院質(zhì)控會及護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。