第一篇：護理質量管理制度

護 理 核 心 制 度

靖遠縣中醫院

十六項護理核心制度

一、護理質量管理管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理值班、交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理缺陷報告、討論分析和管理制度

十四、術前患者訪視制度

十五、護理文件管理制度

十六、護理病歷討論制度

護理質量管理制度

醫院成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

一、護理質量管理實行護理部、病區二級控制和管理。病區護理質量控制組(1級)：由1-2人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫護士長手冊報上一級質控組。

二、護理部護理質量控制組(Ⅱ級)：由3-5人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表。及時分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、建立護理文書終末質量控制督察小組，由各科護士長承擔負責本科護理文書質量檢查。護士長每月對出院患者的體溫單、醫囑單、入院評估單、護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

病房管理制度

一、在科主任的領導下，病房管理由護士長負責，科主任積極協助，全體醫護人員參與。

二、積極開展衛生宣教和健康教育。護士長、責任護士應及時向新住院患者介紹住院規則、醫院規章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者須知，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

四、統一病房陳設，室內物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病房內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事、不玩手機、不上網。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要辦好交接手續。

八、定期召開患者座談會，聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內不接待非住院患者，不會客。值班醫生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術和搶救常規，確保搶救的順利進行。

五、嚴密觀察病情變化，準確、及時填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。

六、嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執行醫囑。口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后再執行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

七、搶救結束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認真做好搶救患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、6 昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預防和減少并發癥的發生。

中醫分級護理制度

要求：分級護理是指根據患者住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。

特級護理 護理指征：

1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。

2、各種復雜的或新開展的大手術后需監測救治的患者

3、各種復合傷及大面積燒傷者。

護理要求：

1、專人護理，有條件者將患者安置到搶救室或監護室。

2、嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。

3、準備搶救儀器、器械和搶救藥物。

4、及時執行醫囑，落實各項治療措施。

5、了解患者心理，給予必要的心理疏導。

6、做好基礎護理和生活護理。

一級護理 護理指征：

1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。

2、各種大手術后，生活完全不能自理的患者。

3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發生變化的患者。

護理要求：

1、隨時觀察病情變化，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄。

2、做好基礎護理，臨證（癥）施護。

3、做好情志護理，給予心理疏導。

4、認真做好有針對性的健康教育。

二級護理

護理指征：

1、病情趨于穩定，需要臥床休息的患者。

2、病情較穩定仍需要限制活動的患者。

3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協助完成各項生活護理的患者。

護理要求：

1、定時觀察病情變化，特殊治療或特殊用藥后的反應，做好臨證（癥）施護及護理記錄。

2、協助患者做好晨晚間護理。

3、根據不同疾病，做好飲食調理及情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。三級護理

護理指征：

1、各種病情穩定、恢復期的患者。

2、一般慢性病、手術前準備、術后恢復期、正常產婦等。

3、生活能自理的患者。

護理要求：

1、注意觀察病情變化，做好臨證（癥）施護。按常規測量體溫、脈搏、呼吸，指導患者的飲食及休息。

2、向患者介紹有關規章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。

3、指導患者鍛煉，做好情志護理。

4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。

三、交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、新入院患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規定交接班的公物及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重以及新入院患者進行床頭交接。本班工作未完成時不得交班，特殊情況需當面交清。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。在接班者沒有到崗情況下，交班者不得先行離開，否則出現問題共同承擔。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

七、交班內容，患者的心理情況、病情變化、及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫病室護士交班報告，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、臨床科

（一）下達醫囑、書寫處方或進行診療處置時，應查對傷病員腕帶信息及姓名、性別、年齡、床號、病案號。

（二）執行醫囑應當“三查九對”：

三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。

九對：對床號、姓名（腕帶信息）、藥名、劑量、濃度、時間、用法、規格、計價項目

（三）清點藥品時和使用前，應當檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（四）給藥前，應當詢問有無藥物過敏史。使用麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品時，應當反復核對；靜脈給藥前，檢查有無變質，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。

（五）輸血前，必須經兩人查對無誤后方可輸入；必須將發血報告單與醫囑核對，并按“三查”“七對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質量和輸血裝置是否完好；“七對”即對受血者姓名、住院號(腕帶信息)、血型、獻血者條形碼號、血型、采血日期、血液成分。“一確認”即確認正確無誤，在發血報告單上由執行者和核對者簽全名及時間。輸血中 應密切觀察，確保安全。輸血完畢，血袋應在24小時內交回血庫。

二、藥房 四查十對：

1.查處方，對科別、姓名、年齡； 2.查藥品，對藥名、劑型、規格、數量； 3.查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量 4.查用藥合理性，對臨床診斷。

三、檢驗科

（一）采取標本時，查對科別、姓名、性別、床號、檢驗目的。

（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、床號、標本數、質量。

（三）檢驗時，查對試劑、檢驗項目。

（四）檢驗后，查對檢驗目的、結果。

（五）書寫報告時，查對科別、姓名、檢查項目及結果。

四、放射科

（一）檢查時，查對科別、病案號、姓名、性別、年齡、片號、部位、造影劑、目的。

（二）書寫報告時，查對科別、病案號、姓名、檢查項目、臨床診斷。

五、針灸推拿理療科

（一）各種治療時，查對科別、姓名、性別、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

（二）低頻治療時，同時查對極性、電流量、次數。

（三）高頻治療時，同時查體表、體內有無金屬異物。

（四）針刺治療前，同時檢查針的數質量；取針時，檢查針數和有無斷針。

六、影像科

診療時查對科別、姓名、性別、床號、年齡、檢查部位、檢查項目

給藥制度

一、護士必須嚴格根據醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥，避免盲目執行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴格執行三查九對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

九對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間、規格、計價項目。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患 者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及時報告醫師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現配現用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理,垃圾分類，口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發現給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態度、護理文書等為主要內容，并記錄查房結果。

2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措 14 施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

3、每月按護理工作質量要求，進行分項查房、評價，促使護理質量達標。

二、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況、勞動紀律、技術操作規程等執行情況。

2、每兩周一次護理業務查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄。

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結。

三、參加醫生查房：

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進 一步了解病情和護理工作質量。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：內容包括一般衛生知識，如個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知 15 識；急救常識、H7N9等知識。在護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范相結合等形式進行。

3、文字宣傳：以宣傳欄、展架、編寫短文、健康教育等。

三、對患者的衛生宣教要貫穿患者就醫的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內容中均應有衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成(急會診者應及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意 見。

四、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，并認真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度 一、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發現明確污染時，應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末消毒。

二、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

三、醫護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

四、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

五、各種醫療廢物按規定收集、包裝、專人回收。

九、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。17 病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十一、特殊疾病和感染者按相關要求執行。

護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、對于所發生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。

七、對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

八、工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

九、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發生的經過、原因、后果等并及時上報。

二、發生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應及時進行調查，組織科室有關人員討論，進行原因的分析和定性，總結經驗教訓，并進行詳細的記錄。

三、對發生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節輕重給予處理。

四、護理部應定期組織護士長分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

第二篇：護理質量管理制度

三、護理質量管理制度

（一）護理質量管理委員會工作制度

1．實行護理質量管理委員會負責制，三級監控，即護理部—大科—各護理單元，分層實行全面質量控制。

2．負責全院護理質量管理網絡的組織構建。

3．負責制定并完善相關護理質量標準。

4．定期對護理質量管理小組成員進行培訓。

5．護理部質量管理委員會負責組織全院護理質量檢查，每季度對護理工作全方位檢查，覆蓋面達到全院各護理單元，并做好記錄及資料匯總。

6．各大科質量管理小組每月對全科護理質量進行檢查，并做好記錄及資料匯總。

7．各護理單元質量管理小組在護士長領導下，對本單元護理質量進行全面自查，并做好記錄及資料匯總。

8．護理質量管理委員會每月總結質量檢查中存在的問題，初步分析，提出持續改進的可行性建議，在護士長會議上匯報；每季度組織1次護理質量分析會，針對存在的問題、隱患進行討論，確定改進措施。

（二）大科護理質量管理小組工作制度

1.負責大科護理質量管理網絡的組織構建，并提交護理質量管理委員會審核。

2.參與制定及完善護理質量標準。

3.協助護理質量管理委員會做好對護理質量管理小組成員的培訓工作。

4.負責督促、指導護理工作的落實。

（1）對工作質量標準、常規等的落實進行督促；

（2）對大科內的危重、搶救、疑難患者以及新開展的技術現場給予督查指導，確保質量；

（3）對重點科室、重點護士長、重點時段進行重點現場指導和督查。

5.每月匯總大科質量檢查內容、數量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為大

科的績效考核提供可靠依據；

6.每月組織科室護士長針對大科各類檢查中存在的問題以及質

控科的建議，進

行分析、討論，提出持續改進的可行性建議，確定改進措施，并督促落實，在大科護士長會議進行反饋和經驗交流；

7.負責對共性和特殊問題深入調研，向護理部反饋相關要求的落

實情況，提出

相應解決方案，形成調研報告，及時向護理部匯報，以期得到醫院支持。

（三）科室護理質量管理小組工作制度

1.負責大科護理質量管理網絡的組織構建，并提交大科護理質量

管理小組審核。

2.認真學習各項質量檢查標準，積極參加護理部或大科組織的各

種培訓。對修

訂的質量標準及時組織全體護理人員學習，必要時集體培訓。

3.隨時對質量標準中不完善的地方提出建議，及時反饋至大科。

4.負責督促、指導科室護理人員切實做好各項工作，保證護理質

量。

（1）每天進行早晚查房兩次；

（2）每月對科室所有護理項目按要求進行督查；

（3）做好現場管理，對重點患者、重點護理人員、重點時段進行

重點指導和督

查。

5.每月匯總科室質量檢查內容、數量、各項指標的合格率以及獎

懲情況，為科

室績效考核提供可靠依據。

6.每月分析科室各類檢查中存在的問題及上級質量檢查部門的建議，組織全體 護士進行討論，提出持續改進的可行性建議，確定改進措施，在科室護士例 會上反饋，并督促落實。

7.負責對共性和特殊問題深入調研，向大科反饋相關要求的落實

情況，提出相

應解決方案，形成調研報告，及時向大科匯報，以期得到醫院支持。

（四）護理質量考評制度

1.護理部對全院護理質量負責，科護士長對本大科內護理質量負責，護士長對本單元護理質量負責。

2.實行三級考評制度，護理部、大科、護士長每月總考評一次。

3.考評方式采用等級法、百分法，對加分項目采用加分法，并重視評價中的誤差分析。

4.明確護理質量的內涵，整體護理質量包括對患者的生活照顧、基礎護理、專科護理、康復護理、心理護理，發現問題，采取措施，評價效果。

5.制定明確的評價標準、應急預案，標準要具體化，盡量量化，可操作性強，符合醫院和科室的實際情況，并進行定期修改。

6.護理部質量考評：護理部組織全院（科）護士長對全院護理質量進行有計劃的互查互評，每月進行全院性質量檢查，每天進行夜間質量檢查，每2周進行節假日檢查，節前進行安全檢查，每季度進行1次滿意度調查。

7．科護士長質量考評：根據質量標準有計劃地抽查，每月全面檢查所分管護理單元的護理質量1次，對存在的問題重點檢查，并檢查改進措施的落實情況，節前和節假日常規檢查，夜間抽查，將檢查結果反饋給各單元，幫助改進護理質量。

8．護士長做好現場評價，即對護理人員具體為患者服務時的行為進行評價，包括服務的方法、內涵和效果，是護理質量控制的重要環節。每天對重點患者、重點護士、重點環節進行質量檢查，護士長每月對本病房各項質量指標進行自我評價，并與護士績效考核相結合。

9．評價方法可以采用實地跟蹤、現場觀察、從護理文件中收集資料、從滿意度調查結果中了解、從患者及家屬的反映中了解以及從專家的評價中了解。

10．質量評價的形式：全程評價，重點評價，事前、事中、事后

評價，定期評價與不定期評價相結合，自我評價與他人評價相結合，注重環節質量和終末質量的評價，重點評價中抓好節假日、晚夜間、重點患者、重點護士的質量考評。

11．質量分析：護理部每月對全院護理質量分析一次，科護士長

每月對大科護理質量分析一次，護士長每月對本單元的護理質量分析一次。分析主要是從評價的過程進行分析，分析評價標準是否完整、合適，收集的信息是否可靠，方法是否正確，質量中存在的問題，并提出改進的措施。

12．建立明確的考評結果反饋制度：評價中發現的質量問題及時

反饋至相關科室，請相關科室針對具體情況，提出改進措施，評價改進效果。

13．檢查考評結果與綜合目標結合，年終進行質量評比，優勝科室進行表彰。

14．護理部對科護士長、科護士長對護士長分別進行工作業績考

核，工作業績考核中應包括護理質量考評成績。

15．考評人員要嚴格對照標準，公平、公正地考評，及時反饋，對標準上不明確的問題可向護理部匯報。

（五）持續質量改進制度

1．調查現狀：對照學科的發展、上級部門及醫院的要求、病人的需求和質量標準，通過護理部、大科、各單元組織的護理質量檢查、滿意度調查以及工作中出現的過失事故、投訴，發現護理工作中存在的問題和差距。

2．確定質量要素：當前存在的問題和差距就是進行質量管理重點要解決的內容，因此，要廣泛調查本單位質量形成過程中存在的問題，明確質量改進的方向。對現狀作了全面的調查之后，將調查結果與系列標準進行對比分析，找出可以改進的地方，確定影響質量的要素。

3．將這些要素展開為若干個質量活動，明確每個活動的范圍、目的、途徑和方法，并落實到責任人。

4．開展以實證為依據的護理實踐，制定多個解決方案，并選出最佳方案實施，制定明確的效果評價指標。

5．實施過程中責任人要負責監控，發現問題及時修改，避免誤差。

6．客觀地評價實施結果。

7．及時進行資料的收集、總結，提交書面報告，將有效措施列入護理制度、常規、流程等。

8．每個科室每年至少開展一項持續質量改進項目。

第三篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度--核心制度1

一.護理質量管理制度

（一）醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）護理質量實行科室、護理部二級控制和管理。

1.科護理質量控制組：由3-5人組成，科護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定切實可行的改進措施并落實。檢查要有登記、有記錄并及時反饋。

2.護理部護理質量控制組：由各科室護士長及院質管科成員組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表,上報護理部。

（四）對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。

（五）護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫檢查表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

第一節 護理行政管理制度

一、護理行政管理組織體系

1、實行分管院長領導下的護理部主任負責制：護理部在分管院長領導下，負責全院護理工作，它既是院部職能部門又是護理工作的指揮系統。作為職能部門，護理部應主動與各職能科合作，共同完成各項任務；作為護理工作指揮系統，應對全院護理工作進行管理，承擔學科發展的職責。

2、護理管理實行二級負責制：即護理部主任——護士長

3、護理部負責院內護理人員的調配、使用、培養、獎懲等，并參與各級護理管理人員的聘任。護理人員的使用必須做到崗職對應優勢互補的原則，各級管理人員崗位職責明確。

二、護理業務管理組織體系

1、護理業務管理組織是護理管理的核心，實行分級、分類管理，共同負責，保障有效健康運行，不斷提升護理業務水平。

2、護理業務組織：由護理部主任領導，護理部副主任負責的護理質量管理委員會、護理執行委員會、各專科管理小組等。

3、護理質控組織是護理質量管理委員會的一部分，下面分設：護理書寫委員會、病房管理組、基礎護理組、重病護理組、消毒隔離組。

三、護理部工作制度

1、在院長、分管院長的領導下，負責全院的護理業務及行政管理工作。

2、根據醫院的理念、宗旨制定醫院護理工作計劃并負責實施、總結。

3、根據相關法律、法規制定完善醫院護理規章制度、流程、護理常規、護理技術操作規程及護理質量監控標準，并負責實施、監督。

4、負責患者安全（護理相關部分）的監控。

5、負責護理服務質量的控制。負責護理人員教育、培訓，提高護理人員專業素質和綜合素質。

6、負責護理人力資源的合理調配、使用。

7、指導護士長工作，給予業務、管理方面的幫助。

8、負責護理人員的考核、評估、激勵，為護理人員的招募、獎懲、晉升提供依據。

9、主持召開護士長、護士會議，保證醫院的各項制度、指令性任務順暢執行。

10、了解國內外護理發展的新動態，領導護理科研的開展和護理新技術的推廣。

11、協調護理人員與其他部門、科室間的關系。

四、護士長會議制度

1、護士長會議由護理部主任召集與主持，原則上每月一次，具體時間由護理部在院內網上另行通知。

2、護士長會議由分管院領導、各科護士長參加，由護理干事作會議記錄。

3、會議主要內容：（1）傳達院務會議的有關精神；（2）總結每月護理工作情況、布置中心工作任務；（3）討論護理質量監督管理中發現問題的獎懲考核辦法及相應的整改措施；（4）組織學習新業務、新技術和管理知識；（5）交流護理學術論文，進行思想紀律教育。

4、護士長例會中的相關內容應事先在院務會上通報同意后召開。

五、護理人員教育培訓制度

1、護理人員的教育培訓是指各級護理人員應業務技術需要而接受的以知識更新、崗位培訓為主題的一種終身性再教育，因此必須從實際出發，分層次、有目標、有計劃的實施，不斷提高各級護理人員的專業技術水平和職業道德。

2、護理部每年根據各級護理人員的培養目標制定培訓、進修（包括院內、院外進修）計劃，并組織實施，對教育培訓有記錄、有評價。

3、對在職護士培訓實施院內學分制。每位護士可根據自己的需求選擇培訓課程，但每年必須完成護理部規定的所需學分。

4、對新護士必須完成護理部組織的崗前培訓和考核，新護士崗前培訓參與率為 100。

5、根據醫院業務發展的需要，護理部每季組織業務查房，各科、各病區根據自己的專業，每月組織業務學習、小講課、業務查房等。

6、各級護理人員培養目標和教育培訓主要內容如下：（1）對畢業 12 年的護士根據《浙江蕭山醫院崗前考核表》進行崗位培訓，護理部不定期組織讀書報告會、個案培訓，著力提高三基水平和系統分析能力。（2）對畢業 35 年的護士，在鞏固、強化三基理論和三基操作技能的基礎上，提高綜合護理水平，增加專科知識和技能培訓。（3）護師著重于專科護理技能，綜合護理能力和臨床帶教能力的培訓。（4）主管護師職稱以上者，注重于知識更新、專科護理技能及科研能力的培訓和提高。

六、護士長應急班制度

1、值班人員：各科護士長、副護士長，每天 2 人值班。

2、值班

時間：所有非行政班時間，周一至周五：17：00 至次晨 07：30；雙休日、節假日當日 07：30-次日 07：30（24 小時）。

3、值班職責：（1）負責值班期間全院護理安全。（2）代表護理部、護士長處理非行政班期間護理相關事務。（3）全面了解新建病區夜班在崗護士情況、了解各病區病人動態，及時指導低年資護士的工作。（4）接到科室求助電話必須在 10 分鐘內趕到相應科室，參加并指導危重及搶救病人的護理，并全面負責護理人員的協調和調度工作。（5）每日巡查各病區。檢查內容：①值班護士掌握病情程度，危重、1 級護理病人做到九知道。②病房環境管理是否達到安靜、清潔、舒適、安全。③陪客管理、病房熄燈、熄電視情況。④了解病人動態。（6）值班時間保證在醫院內，并隨時保持通訊通暢（值班前檢查手機充電狀況及運行狀況）。

第二節 護理質量管理制度

一、護理交接班制度

（一）交接班要求

1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。

2、每班必須按時交接班，接班者提前 15 分鐘到科室，閱讀交班報告及醫囑本，在接班者未明確交班內容前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，按護理文書書寫規范要求做好各項護理記錄，整理好物品。

4、交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即詢問。接班時發現問題由交班者負責，接班后發生問題由接班者負責。遇有特殊情況，交、接班應共同處理。

5、交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6、對特殊情況者，如情緒、行為異常和外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。

（二）交班方式

1、書面交班。

2、口頭交班。

3、床邊交班。

（三）交班內容

1、病人動態：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

2、病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性 ；病人的心理變化，病狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏）人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況等。

3、物品：包括常備的毒、麻、限、劇藥品；搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀。

4、病房報告本。（1）病人動態。（2）醫囑執行情況，各種檢驗標本采集及各種處置完成情況，對未完成的工作及特別需要提醒的情況，也應向接班者交代清楚。

5、床邊交班（1）交病情，特殊治療情況，輸液及滴速，有無滲漏。（2）察看全身皮膚，有無發紅、褥瘡、燙傷等變化。（3）各種導管有無脫出阻塞和病人思想情緒（不在病人前交班）。（4）床鋪是否整潔、干燥。

二、護理查房制度 類別 參加人員 / 頻次 查房內容 1 查護理質量，尤其是危重病人的護理質量。護理部：1 次/月 2 查服務態度。3 查崗位職責落實情況。4 查護理記錄。

1、行政查房 5 查護理操作。護士長：1 次/周 6 查病房管理。7 查護理安全隱患。8 查規章制度的執行情況。1 分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護 護理部：1 次/季 理。2 新開展的業務及專科疾病護理過程中的重點、難

2、疾病查房 點問題。護士長：10 次/年 3 查基礎護理、專科護理落實情況。4 結合病歷學習國內外護理新動態、新業務、新技 術。護理部：1 次/月 1 掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間 護士長：1 次/天 護理工作中的疑難問題。及特殊情況的處理。

3、夜查房 全院護士長 2 認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理 輪流夜值班查房 工作。護理部：1 次/季 1 分析典型病例，指導護生運用護理程序。

4、教學查房 護士長：1 次/輪 2 檢查教學計劃、教學目標落實情況。有護生科室 3 指導或示范護理技術操作。1）了解疾病治療的前沿知識，不斷進行知識更新。

5、參加 護士長：1 次/周 2）了解護理工作情況，配合醫生對病人當前的治療，科主任查房 不斷進行持續質量改進。護理部、各科護士長

6、質控檢查 以質控檢查

為主（按各質控考核內容）1 次/月

三、醫囑處理、執行制度

（一）新醫囑處理、執行

1、護士接收到新醫囑標志，進入該病人的醫囑作業系統，查看醫囑是否符合規范，并查對過敏史，確認后承接醫囑；對有疑問的醫囑，必須與主管醫生聯系確認無誤后方可承接。

2、抄寫輸液巡視單，通知相應責任護士，由責任護士核對輸液巡視單與電腦醫囑是否相符。

3、電腦班護士打印新醫囑單。

4、責任護士執行醫囑，在電腦醫囑相應時間欄內點擊“完”。

5、如為長期醫囑，處理者在醫囑單上記錄執行時間并簽全名；臨時醫囑則由執行者在醫囑單上記錄執行時間并簽全名。

6、接收藥房藥品，將藥品與新醫囑單、“發藥護士核對單”進行核對。7．新醫囑單打勾及簽名：新醫囑單必須有藍筆、紅筆、鉛筆勾表示。藍勾表示醫囑已確認抄入病歷；紅勾表示長期醫囑或長期備用醫囑處理；鉛筆勾表示臨時醫囑或臨時備用醫囑執行，并須注明執行時間及簽全名。“組 打勾標識位置：號”欄相應下面位置，每一項均須認真打勾，做到清潔不涂改；臨時醫囑或臨時 “囑型” 欄下前面位置，先寫執行時間再備用醫囑執行時間及簽全名標識位置：簽全名；如一個醫囑含有多條，則整一個醫囑用“＜”表示，再在其前面寫執行時間并簽名；備用醫囑不用者用紅筆注明“未用”。

（二）老醫囑處理、執行、1、打印“用藥核對單”“輸液巡視單”，并將兩者進行核對（口服藥核對單可由當天下午核對口服藥前打印）。、2、將接收到的藥品與“用藥核對單”“發藥護士核對單”進行核對。

3、執行醫囑，在電腦醫囑相應時間欄內點擊“完”。

四、醫囑處理、執行注意事項

1、凡需下一班執行的醫囑（如 Q8h 用藥或一些特殊用藥），各班護士須嚴格。如為臨時醫囑還須在交接班，執行者及時在電腦醫囑相應時間欄內點擊“完”病歷臨時醫囑單上注明執行時間并簽全名。

2、處理需做皮試藥物醫囑時，應先詢問過敏史，無過敏史者進行皮試，皮試陰性后，再處理醫囑。

四、查對制度

（一）醫囑查對制度

1、日常醫囑查對（1）醫囑必須做到班班查對，查對項目包括：病歷醫囑單、電腦醫囑與新醫。囑單是否相符（有白板或治療本的病區查對項目還包括白板、治療本）（2）白天的醫囑由白班二人核對；白天在打印末次新醫囑單后的時間段產生 的醫囑由白班醫囑處理護士、前

第四篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

1、醫院由分管院長、護理部主任、科護十長組成的護理質堵管理委員會，負責全院護理質量管理

目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

2、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

(l)病區護理質量控制組（I級）由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照質量標準對護理

質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。

檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控紙。

(2)科護理質量控制組（II級）由3-4人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室

護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部控制組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

(3)護理部護理質量控制組（Ⅲ級）由5-6人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控

制項目有計劃、有目的、有針對性的對務病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及

時研究、分析、解決檢查中發現的問題：’每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

3、建立護理文書終末質量拄制小組，在分管院長的領導下，護理部負責全院護理文書質量檢查。

每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢贏評價，不定期到臨床科室

抽奮護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

5、各科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并

在護士長例會上反饋檢查評價結果。

6、護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質煞分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。．

7、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容。

第五篇：護理質量管理制度

護理質量管理制度

（2012年第二次修訂）

一、醫院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

二、護理質量實行護理部、科室、班組三級控制和管理網絡。

1、班組護理質量控制組(1級)：由2—3人組成，護士長參加并負責。按照質量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月將班組質控情況記錄于護士長手冊。

2、科室護理質量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實，同時將質控情況記錄于科內質控記錄本內。

3、護理部護理質量控制組(Ⅲ級)：每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各護理單元的護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

三、設立專職護理文書終末質量控制督察員，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

五、各級質控組每月按時上報檢查結果，科室每月初上交護士長手冊，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表，報醫院質控科，并在醫院質控會及護士長例會上反饋檢查評價結果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

七、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。