護理醫院管理制度

護理醫院管理制度1

1、由護理部、科護士長、病區護士長、臨床帶教老師等組成臨床護理教學小組,負責對見習、實習護士學生及進修護理人員的教學工作。

2、臨床實習帶教必須具有豐富臨床經驗和責任心強的.護師擔任。

3、根據見習、實習護士學生或進修護理人員的教學計劃,有目的的開展各項教學活動,包括教學查房、專題講座、病案分析、技術操作示范、教學質量評估和教學質量檢查評比等,并定期進行考試、考核、保證完成教學任務,提高教學質量。

4、護理部要定期檢查,不斷總結交流教學經驗,提高教學質量。

5、實習或進修人員在院期間,必須遵守醫院的有關規章制度,聽從醫護人員指導,努力學習,爭取上進。

6、每科實習結束時,護士長、帶教老師應對護生進行專科護理與基礎護理相結合的考試,并對學生的素質修養,理論技術及技能作出評價。進修護理人員進修結束時,也應由有關科室或護理部做出鑒定。

7、凡擔任教學的兼職老師,要按教學計劃的安排,認真備課和講課。

護理醫院管理制度2

一、各科室應建立差錯事故登記本,對差錯事故發生的原因、經過、后果及當事人等內容應詳細記錄。

二、科室一旦發生護理差錯事故(含二級差錯,嚴重差錯事故)護士長應以書面形式上報護理部,由護理部向上一級領導匯報。

三、對發生的差錯事故應及時組織討論,汲取教訓,提出處理意見,制定出防范措施。

四、發生嚴重差錯事故后應立即組織搶救,以減輕不良后果。

五、科室對未能明確所發生嚴重差錯、事故的性質,應將發生的經過和科室的意見以書面形式通過護理部上報院事故鑒定委員會裁決。

六、護理部每月應認真總結分析全院發生的護理差錯,定期在護士長會議上反饋,對全年無差錯事故的科室應給予表揚。

七、發生差錯事故的`科室或個人,如不按規定報告,有意隱瞞,事后發現時,按情節輕重給予處分。

八、發生嚴重差錯或事故的有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、物品、器械等均應按要求保管,不得擅自涂改,銷毀,以備鑒定。

護理醫院管理制度3

目的：規范護理行為，加強病區護理安全管理，提高護理質量，確保住院患者的安全護理。

引用文件：《全國醫院工作制度與人員崗位職責》

適用范圍：

各護理單元（淮南新康醫院）

正文：

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保護理工作的正常進行。

二、科室安全管理有專人負責，定期組織檢查，發現事故隱患按程序及時報告，采取措施，及時改進。護士長為科室護理安全管理的責任人。

四、嚴格執行交接班制度、差錯事故登記報告制度、分級護理制度，及時巡視病房，認真觀察病情變化，有情況及時報告醫生處理并做好護理記錄。對于有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的`發生。

五、嚴格執行查對制度、消毒隔離制度和無菌技術操作規程，確保病人安全。

六、對危重、昏迷、癱瘓老人、老年及小兒應加強護理，必要時加床檔、約束帶，以防走失、墜床，定時翻身，防止褥瘡的發生。

七、嚴格執行醫院藥品管理制度，確保用藥安全。

1、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，每班交接并登記。

2、病房的貴重藥物由專人保管，加鎖，做到帳物相符。

3、內服藥和外用藥標簽清楚，分別放置，以免誤服。

八、搶救器材做到四定：定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理。三及時：及時檢查、及時維修、及時補充。搶救器械保持性能良好，做好應急準備，定期清點交接。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

九、病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。

加強科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發現有損壞及時報告設備科維修。工作場所及病房內嚴禁患者使用非醫院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、做好安全防盜及消防工作，加強陪人和探視人員的管理，發現有可疑人員立即報告保衛科。定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態。

十一、制定并落實突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十二、制訂并落實護理人員的職業暴露制度。

十三、對于所發生的護理過失，科室應及時組織討論整改，并上報護理部/質改部。

護理醫院管理制度4

護理文書描述了病員住院的全過程,是正確分析診斷,治療和護理的第一首重要依據,它直接地反映了治療及護理質量。每位護理人員應認真、細致地觀察和了解病情,運用醫學理論知識進行綜合分析,及時準確地為醫療、護理提供依據。為了提高我院護理文書質量,做如下規定:

一、要求

1、護理病歷書寫嚴格按照江西省《病歷書寫基本規范(試行)》實施細則的基本要求進行書寫。

2、進一步提高全體護理人員對護理文書重要意義的認識,要求護士長組織學習,全面落實。

3、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

4、記錄內容真實、準確、及時、客觀,項目齊全,字跡工整,清晰,無錯別字,格式正確,無漏記,統一用藍黑墨水書寫。

5、書寫要實事求是,對患者負責,能提供必要的'法律依據。

6、對于護理觀察病情描述時,應突出重點,簡明扼要,使用醫學術語,各項記錄內容與記錄時間相互對應,能客觀地反映病情變化,護理措施,執行醫囑情況,治療和護理效果等。

7、因搶救急危患者,未能及時書寫病歷時,護理人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以說明。

8、每份病歷要求90分以上,全院護理文書書寫合格率≥95%。

二、檢查方法

1、要求各科護士長或質控小組成員,對本科室護理病歷進行質控檢查,每周一次,有記錄。

2、護理部組織每季度抽查歸檔病歷(每個科室10份)進行集中檢查,檢查中發現問題及時反饋病區護士長,并做好記錄,提出改進措施。

3、每月院護理文書質控小組到病區檢查運行病歷抽查的結果,有記錄,評價及反饋措施。

護理醫院管理制度5

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程,確保治療、護理工作的正常進行。

二、嚴格執行查對制度,堅持醫囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查

對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。

四、內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。

六、供應室供應的`各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。

八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、對于發現有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班,防止意外事故的發生。

十、認真執行突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、嚴格執行手術確認制度與工作流程。

十二、嚴格執行消毒隔離制度。

十三、認真執行危急值報告制度。

十四、配合醫院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。

護理醫院管理制度6

1.護士應熟悉所管危重患者的.病情、診斷、治療及護理,正確實施基礎護理和專科護理,密切觀察患者病情,做好相關急救準備。如患者病情變化,應立即通知醫生處理,及時、客觀、準確做好護理記錄。

2.護士下班前除做好護理病歷記錄外,必須將危重患者病情、治療、觀察重點,向下一班護士以書面及床頭兩種形式交班,不得僅做口頭交班。

3.實行危重患者護理質量三級控制,責任護士負責全面評估患者護理問題、制定詳細的護理計劃、落實各項護理措施,并向責任組長匯報,責任組長需及時查看危重患者護理工作落實情況。對護理疑難問題,應匯報護士長進行討論后落實護理方案。

4.實行危重患者主管護士參與醫療查房制,以利于制定正確、科學、合理的護理計劃。

5.對病情復雜、護理難度大,涉及多個專業科室護理的危重患者,科室需上報護理部,必要時組織全院護理專家實行全院護理會診。

護理醫院管理制度7

助理護士、初級責任護士報到后,領取“崗前教育培訓安排表”,按規定接受培訓。培訓由護理部統一安排,主要以講座形式進行。培訓內容主要包括:

1)工作環境介紹:

①醫院組織體系:組織機構、規模層次、功能服務、護理隊伍概況、護理組織結構、工作排班、整體護理工作現狀與護理程序應用等。

②醫院環境:外環境(地理、人文、交通等)、內環境(科室布局、門急診、住院部、辦公區、生活區等)。

③醫院制度:醫院管理制度、臨床工作安排及要求、臨床護理工作常規及制度、請銷假制度緊急事件處理、請示報告制度、合同護士管理條例及護理人員職責等。

2)工作態度培訓:學習醫德規范、醫護工作準則、有關規定、制度及要求,積極參加護理部每周組織的全院性業務學習。

3)護士素質培訓:儀表、儀容、舉止、行為、語言,護士工作服務理念、邏輯思維、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、查對制度及安全意識、法律意識(包括勞動保護、醫療事故處罰條例、醫院感染等法律法規中的相關內容)等培訓。

4)培訓結束后要進行護理理論知識和技術操作考核,合格者才能留院工作和學習。未按要求完成崗前培訓者,不可入科學習和工作。

護理醫院管理制度8

1.為提高護理人員的專業水平,吸取新的知識,必須十分重視護理人員的'外出參觀學習,積極爭取機會,拓寬學習路徑。

2.外出學習參觀必須有計劃、有目標,做到學用結合。

3.外出學習者必須十分珍惜學習的機會,回來后及時向護理部匯報學習情況,根據學習內容,在相應范圍內向護理人員作外出學習匯報,實現知識共享。

4.非計劃內的參觀學習,必須事先向科室、護士長、護理部提出申請,批準后方可參加。

5.外出學習者必須自覺、嚴格地遵守學習班或醫院的各項規章制度,維護醫院和自身的形象,有違紀者5年內不得再次外出參觀學習。

護理醫院管理制度9

1)護理部應建立護理科研管理組織體系及相關制度,并妥善保存護理科研管理工作原始檔案資料。

2)設立護士教育與科研委員會,負責制訂護理科研計劃,審查護理科研題目及設計、鑒定護理科研成果,并推廣使用。組織護理學術交流,介紹國內外先進的護理科研信息。

3)護理科研計劃與科研項目申請書須呈報護理部審批并登記。

4)凡受到獎勵的護理科研成果須填寫護理科技成果登記表上報護理部,并記人個人技術檔案內。

5)凡屬科研資料,包括論文、錄像、錄音、幻燈、照片等,均應分類妥善保管。護理人員參加會議、獲獎、成果等證書及科研成果資料要復印1份上交護理部保管。

6)每項重大的'科研成果均應有上級有關部門的鑒定和批準后方可推廣。

7)護理人員發表科技論文須經科室、護理部兩級審批,在領取由護理部發出的論文介紹信后,方可投稿。

8)學術論文評定程序:由各專科區護長審閱后提交科護長審閱,之后上交護士教育與科研委員會復審,蓋護理部公章,才可投稿。

9)護理部每年根據醫院相關規定,結合護理人員的論文發表數量,論文屬性以及論文的影響因子等綜合評價指標,對護理人員論文發表情況進行獎勵。

10)定期召開護士教育與科研委員會會議進行小結,總結成功經驗,建立相關制度、規范相關標準。

11)科研經費的申請:由項目申請人提交項目標書(申請書),交護士教育與科研委員會評審,再交護理部主任批準,最后提交醫院科研處,并做好科研經費使用計劃。

12)護理論文完成要求:護師以上人員每年完成學術論文一篇以上,各科室每年要有一定數量的護理論文在專業期刊上發表。

護理醫院管理制度10

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程,確保治療、護理工作的正常進行。

二、嚴格執行查對制度,堅持醫囑班班查對,每天總查對,護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用,專人管理、專柜保管并加鎖。

四、內服、外用藥品分開放置、瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好;急救藥品符合規定,用后及時補充;無菌物品標識清晰,保存符合要求,確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理不良事件,科室應及時組織討論,并上報護理部。

八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的`落實。

九、對于發現有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班,防止意外事故的發生。

十、認真執行突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、嚴格執行手術確認制度與工作流程。

十二、嚴格執行消毒隔離制度。

十三、認真執行危急值報告制度。

十四、配合醫院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。

護理醫院管理制度11

1)內容。基本知識、基本理論、基本技能。

2)實施。在護理部組織下,由護士教育與科研管理委員負責制訂培訓計劃,并組織實施。不同學歷層次的護士在畢業后2~5年內,必須完成以下培訓內容,修滿相應的學時,獲得相應的學分,并且各項考核成績合格,方可認為已完成護士規范化培訓。

3)考核。

①考核項目:政治思想、醫德醫風、實踐時間、理論知識及專業,基礎護理操作和專科護理操作。

①考核類型:在護理部組織下,由專科護理管理委員會按照培訓大綱對臨床護士進行階段考核和綜合考核。

③考核內容:基礎理論、基本知識、基本技能、綜合能力。護士必須修完“三基”考核后方能參加綜合能力考核。

3.護士層級培訓制度

(1)各層級護士培訓重點

1)助理護士。

①醫院規章制度和病區管理制度。

②禮節禮儀訓練。

③病人衛生清潔。

④消毒隔離技術。

⑤醫院飲食種類、喂飯鼻飼飲食的要點及觀察。

⑥病人臥位與安全。

⑦出入液量、生活護理等內容的記錄。

⑧急救知識和技術;醫院意外事故的緊急處理。

⑨病房文秘的工作內容、方法和技巧(計算機操作方法)。

⑩職業安全防護的基本知識;職業暴露的緊急處理方法。

護理業務技術管理制度11其他。

2)初級責任護士(按護士畢業后規范化培訓執行)。

①形象塑造及禮儀認識。

②常見疾病及其護理。

③常見檢查治療。

④常見藥物。

⑤常見護理技術(包括cpr)。

⑥常見病人護理問題。

⑦護理記錄。

⑧相關法律、倫理與護理。

⑨問題分析與處理、文獻查證與閱讀、案例分析。

⑩品質管理:護理品質概念介紹并參與活動。

3)高級責任護士。

①重癥及疑難病人的護理(含身、心、社會層面個案評估)。

②健康教育。

③護理生涯規劃。

④護理與法律(醫療糾紛個案討論)。

⑤問題分析與處理:個案分析,個案討論。

⑥品質管理:如何制訂護理標準并參與活動;持續性護理品質改善之執行方法。

⑦危機管理與處理。

⑧教與學。

(2)專業護士培訓重點

特殊護理崗位(急診、icu、、手術室、血液凈化、產科等)的護士,除完成護士規范化培訓外,還應接受相應專科的業務技術培訓,并通過醫院專科護理管理委員會的資格認證。

1)急診專業護士。

①院前急救。

②急救基本理論與技能。

③急診病情觀察與記錄。

④急救儀器設備。

⑤急救藥物。

⑥急救工作流程和工作制度。

2)icu專業護士。

①危重病護理的基本理論、基本知識和基本技能。

②急救和監護技術。

③急救與監護儀器使用與管理。

④臨床觀察、監護參數的臨床意義分析、判斷與記錄。

⑤危重病人護理問題。

⑥消毒隔離和醫院感染控制。

⑦心理疏導與非語言交流方式。

⑧其他:專科icu的相關知識和技能。

3)手術室專業護士。

①圍手術期護理基本知識和基本理論。

②手術體位。

③手術藥械管理。

④手術配合。

⑤手術標本管理。

⑥手術護理記錄。

⑦手術室區域管理、消毒隔離與感染控制。

⑧術中麻醉意外與搶救。

⑨手術室護理常規及規章制度。

⑩其他。

4)血液凈化專業護士。

①血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。

②血液凈化-血管通路的護理。

③血液凈化病人常見護理問題與健康教育。

④血液凈化的常見并發癥及護理。

⑤凈化病房區域管理、消毒隔離與感染控制。

⑥血液凈化系統的管理。

⑦其他。

5)產科助產專業護士。

①圍產期基本理論、基本知識和基本技能。

②相關法律、倫理。

③助產技術。

④新生兒急救技術。

⑤分娩期并發癥及救治。

⑥母嬰保健技術及健康教育。

⑦產科護理常規和規章制度。

⑧產房區域管理、消毒隔離與感染控制。

⑨其他。

4.護理管理干部培訓制度

1)二級(含二級)以上醫院護理部主任應接受省級衛生行政主管部門指定或認可機構的相應衛生管理崗位培訓,經考核和認證,獲得省級衛生行政主管部門委托或認可的機構頒發的合格證書。

2)科、區護士長應接受地、市級衛生行政主管部門指定或認可的機構相應衛生管理崗位培訓,經考核和認證,獲得地、市級衛生行政部門委托或認可的機構頒發的合格證書。

3)所有護理管理者必須持證上崗,參加培訓及培訓期間的考核結果作為任職和職務晉升的依據之一。

4)培訓重點:

①護理部主任衛生管理崗位培訓必須包括:現代管理原理、醫院戰略管理、多元化醫療服務需求、醫院人力資源管理、護理管理學、管理心理學、溝通與協調技巧、組織行為學、護理信息的轉化和利用、相關法律法規知識等方面內容。

②科、區護士長衛生管理崗位培訓必須包括:醫院管理學、組織行為學、管理心理學、相關法律法規知識、溝通與協調技巧、護理部工作計劃解讀、時間管理知識、成本核算等方面內容。

③護理管理人員崗位培訓重在培養判斷決策能力、護理質量管理及控制能力、領導能力、協調人際關系和處理危機的能力。

5.護理人員繼續教育制度

1)繼續護理學教育是繼畢業后規范化專業培訓之后,以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生性護理學教育。

2)繼續護理學教育的對象是畢業后通過規范或非規范化的專業培訓,具有護師及護師以上專業技術職務的`正在從事護理專業技術工作的護理技術人員。

3)參加繼續護理學教育,既是護理技術人員享有的權利,也是應盡的義務。

4)參加繼續護理學教育活動(學術會議、學術講座、專題討論會、專題講習班、專題調研和考察、疑難病歷護理討論會、技術操作示教、短期或長期培訓等),為同行授課、作學術報告、發表論文和出版著作等,均視為參加繼續護理學教育。

5)繼續護理學教育以短期和業余學習為主。自學是繼續護理學教育的重要形式,各單位要積極提供有關的文字和聲像教材。參加的學習應堅持所學內容對口,符合本科室業務發展需要。

6)醫院護理人員繼續教育管理由護理部負責。護理部與各科室共同制訂護理人員的學習、培訓、進修計劃。參加繼續教育須提前提出個人書面申請,經科室簽署意見后遞交護理部審批。

7)護理部應建立繼續護理學教育登記制度。登記的內容應包括:項目名稱、編號、日期、內容、形式、認可部門、學分數、考核結果、簽章等。登記證由省繼續醫學教育委員會印制和發放,由本人保存。

8)護理技術人員須按規定取得每年接受繼續護理學教育的最低學分數,才能作為再次注冊、聘任及晉升高級專業技術職務的條件之一。

9)參加繼續教育學習原則上在院內進行,各類學分原則上參加院內或學校舉辦的繼續教育項目及學術活動中獲取。

10)護理技術人員每年最低學分數為25學分,其中i類學分須達到3-10學分,ⅱ類學分達到15-22學分。主管護師及其以上人員5年內必須獲得國家級繼續護理學教育項目授予5-10個學分。

6.護理人員外出培訓進修制度

1)針對各專科的特點和工作需要,護理部每年要有計劃地分批、分期選送表現優秀、有進取心的護理人員,去國外、省外、院外的相關科室進修,學習先進經驗,熟練掌握先進儀器、設備的使用技能等,培養專科和技術骨干。

2)醫院應按技術職稱為護士提供每年外出學習的時間,鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流,并做到學習前有任務交代,學習結束兩周后將學習心得上交護理部,并匯報講課或推廣運用總結報告。且外出學習獲得的資料屬于公共財物,應上交護理部,供護理人員共享。

3)醫院應支持護士參加全脫產學習班,獲取大專、本科或研究生的學歷。

4)聘用護士外出參加業務活動以院內正式人員看待。

5)護士長應對本病區外出學習人員統籌安排,必須保證正常的護理工作不受影響。

6)護士長外出學習,提出外出期間病區護理工作負責人選,報護理部審核。

7)各專科選送護長或護士外出學習、進修時,護長或護士須向其上級申報。對于參加學習需占用工作時間者,參照醫院有關規定執行。

8)科護長每年選擇參加相關的全國性護理會議一次,開闊視野。

7.護士業務學習制度

1)全院性業務學習要實行簽到制度或記分制度,學分參照《廣東省繼續醫學教育學分授予細則》執行。

2)臨床科室的業務學習,每月不少于2次,學習時間根據各科室具體情況安排,護理部定期檢查。

3)科室設立業務學習登記本,每次的業務學習包括學習時間、內容、地點、主講人、參加人員等,均應做好記錄,并定期檢查個人學習筆記。

4)各科成立考核小組,制訂嚴格考核辦法,對護士的業務知識、操作技能等進行階段評價及年終考核。

護理醫院管理制度12

1.建立健全護理安全網絡,專人負責,職責明確,定期活動,及時反饋,按期評估,并有完整記錄。

2.貫徹預防為主的管理原則,定期對各級護理人員進行安全知識培訓,不斷強化安全意識,規范職業行為,護理人員培訓率和對相關知識(法律、法規、規范、常規)知曉率>80%。

3.有公共突發事件和院內意外事件應急處理預案,并對護理人員進行培訓,提高其識別能力,并掌握處理流程和原則,如匯報、處置、護理、記錄等程序。

4.有健全的各級護理人員崗位責任和各項工作的質量標準、技術操作規范、疾病護理常規等,內容完善、實用,操作性強。

5.認真執行護理部有關《護理文件書寫規范》。

全院有符合規范要求的護理文件書寫標準冊,并嚴格執行。

6.有完善的護理缺陷控制流程和危重患者重點監護的具體措施,如:危險因素評估量表和對應的'護理措施。

7.有護理人員職業安全與職業暴露防護措施,有職業防護知識培訓。

8.全院使用統一的標識,各種警示牌醒目、清晰、規范、易懂。

9.各級護理人員必須持證上崗,并不斷進行專業技能培訓,做到人崗匹配,確保醫療護理安全。

10.各級管理者應運用適當的管理方法和工具,結合具體事例進行剖析、案例講評,引以為戒,避免類似事件重復發生。

護理醫院管理制度13

1、護理人員應熟練掌握各種器械、物品的性能、清潔、消毒、滅菌、保養的方法,嚴格遵守各項規章制度和各種操作常規。

2、污染、清潔、無菌物品要嚴格分開,無菌物品應專室貯放,保持清潔、干燥,定期打掃、消毒并每月空氣采樣培養,每日嚴格檢查有效日期,過期或有污染可疑者應重新消毒滅菌。

3、各種器械包和治療包的包裝應按操作規程。所有包布要每次清洗,器械包、治療包應有二人核對后包裝,并注明名稱、滅菌日期或有效日期,器械包裝不超過7kg,布類不超過30cm×30cm×40cm。滅菌包(盒)均應放指示劑測定滅菌效果,包外應有指示膠帶,未達到滅菌要求的,重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝,若確需將不同類型的器皿開口應朝一個方向,器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和無孔金屬盒。

4、做好滅菌物品的清潔滅菌監控,滅菌物品每月抽樣檢查作細菌培養一次,各項監測符合標準并有記錄。

5、每日定期下收下送,下送車內滅菌物品與污染物嚴格分開放置。每季下科室核對賬目,并聽取意見,以便改進工作,提高供應質量。

6、物品的清洗應按照規定步驟和操作程序,凡是接觸過病源微生物的物品,應先以化學消毒劑處理(浸泡30分鐘),然后進行常規清洗。用流水沖凈的物品,需用蒸餾水沖洗,測ph值中性后,方可包裝、消毒、滅菌。各導管經常規處理后,用加壓沖洗各導管15分鐘,涼干,檢查導管完整無損后備用。

7、用過的.器材,須由科室初步清潔洗滌。傳染病患者用過的物品由科室先行消毒后退還供應室。

8、壓力蒸汽滅菌必須嚴格掌握各類物品滅菌的壓力、溫度和時間,每鍋進行工藝監測,放5個定點指示劑及留點溫度計測定,并詳細記錄。每個滅菌包均有化學監測,大手術包尚需進行中心部位的化學監測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前行b-d試驗,每月做生物監測。消毒物品不能超過滅菌器容積的85%,消毒好的物品要達到干燥。滅菌物品和非滅菌物品應嚴格分室放置。提取無菌物品時必須洗手,戴口罩。

9、回收使用后的一次性物品應用消毒液浸泡并毀形后由指定單位統一回收處理。

10、每日做好清潔整理工作。每周大掃除,空氣消毒每天1次,每月室內空氣細菌培養1次。

護理醫院管理制度14

一、針對各專科特點和發展的需要,有計劃選派護理骨干、有進取心的護理人員到省內外學習相關專業知識、先進護理理念、護理經驗,熟練掌握先進儀器、設備的'使用等,培養專科和技術骨干。

二、醫院為不同技術職稱的護士提供外出學習的機會,鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流,并做到學習前有任務交代,學習后將學習心得上交護理部,且外出學習獲得的資料應上交護理部,供護理人員共享。

三、醫院支持護士參加各種學習班,獲取本科或研究生的學歷。

四、護士長應對本病區外出學習人員統籌安排,必須保證正常的護理工作不受影響。

五、護士長外出學習,提出外出期間病區護理工作負責人選,報護理部審核。

病房安全制度

1.物品固定放臵，便于清點，保證患者行動安全。

2.病房內禁止吸煙與飲酒，禁止使用大功率電器、酒精燈及點燃明火，以防失火。人離開時關燈、關空調。

3.加強對陪護和探視人員的管理。

4.貴重物品不要放在病房內，做好貴重物品保管的宣教工作。

5.病房晚九點應及時清理病房內探視人員離開病區，并督促病人休息。6.加強巡視，如發現可疑人員，及時通知保衛部門。7.空病房要及時上鎖。

8.按要求暢通防火通道，不堆、堵雜物。

9.消防設施完好、齊全，上無雜物。掌握病區內消防器材的正確使用方法。10.病室、廁所應保持地面干燥，并設有防滑標志。

治療室工作制度

1.保持室內清潔，每完成一項工作，即要隨時清理，每天消毒一次。每周徹底掃除一次。除工作人員外，其他人員不許在室內逗留。

2.器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3.各種內、外用藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。4.毒、麻、限劇及貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5.高濃度電解質液、氯化鉀、肌松劑等高危性藥物單獨存放，超正常劑量使用有嚴格的流程規范管理。

6.嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服、戴工作帽及口罩。7.干缸無菌持物鉗，每4小時更換。

8.已用過的一次性注射器、輸液器等，放入黃色醫療廢物專用包裝袋內，按感染性廢物處理，不得返回治療室。

9.使用后的完整無藥液的玻璃瓶，裝入黑色垃圾袋內，送入規定處處理，損傷的玻璃類應放入銳器盒內存放，并按損傷性廢物處理。

10.無菌物品應注明滅菌日期、按日期先后順序擺放，須在有效期內使用。

11.定期進行空氣和無菌物品采樣培養，每日使用臭氧消毒機消毒，并有登記簽名。12.打開后的無菌液體，需繼續使用者，需注明打開日期與時分，僅限于當班時間內使用。

13.定期對全部藥品和一次性用物進行有效期的清理，保證治療室無過期藥品。

搶救車管理制度

1、搶救車有搶救藥品、物品一覽卡，確保醫護人員能夠及時獲取搶救藥品和物品。

2、所備藥品、液體、物品均建立賬目，保持一定的基數，定位放臵，專人管理，班班清點、檢查有記錄。

3、保持搶救車清潔，搶救物品、藥品齊全適用，搶救車內藥品、物品應在距失效日期前一個月更換。

4、搶救藥品放入藥品袋內，按作用機理分類放臵，所有藥品有效期標示；搶救物品按無菌物品、一般物品等分層放臵。藥品、物品有明顯標記，不準任意挪用。高危藥品、易混淆藥品有警示標識。

5、搶救車必備常用急救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、2%利多卡因、阿托品、可拉明、洛貝林、多巴胺、西地蘭、地塞米松、20%甘露醇、50%葡萄糖、10%葡萄糖、生理鹽水、5%糖鹽、5%碳酸氫鈉。專科急救藥品各科室根據科室情況自備。

6、搶救車必需物品：簡易呼吸器、口咽通氣管、開口器、壓舌板、舌鉗、吸氧管、吸痰裝臵、血壓計、聽診器、輸液器、棉簽、注射器（不同型號）、多功能電插座、手電筒。其他物品各科室根據專科需要準備。

7、搶救藥品、物品使用后，搶救結束后立即補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應及時交班，在交班登記本上注明并報告護士長協調解決，以保證搶救患者時能及時使用。

注：

搶救車檢查內容：藥品：貯存條件是否合適，數量、規格等是否與搶救藥品登記本上所列的相符，是否過期、變質、標簽脫落或模糊不清；物品：名稱、數量、規格、有效期，是否屬于完好備用狀態。應急燈、除顫儀是否處于充電狀態，并進行測試檢查性能完好狀態

物資、器材管理制度

1.科室對設備、家具、器材、被服須建立賬目，并定點清點，防止霉爛、遺失、過期、差錯等。要求賬物相符，保證物資安全。

2.設專人負責物資、被服請領、保管及報廢工作；需精打細算，做到物盡其用。

3.科室領取正常消耗性器材、物品時應有科室負責人簽字或科室蓋章及專管人員簽字，方可請領。如聽診器、血壓表等需要報廢時，還應有修理部門的技術鑒定、簽字，證明不能修理時才能以舊換新。

4.科室建立設備維修登記本，及時記錄設備的維修情況，對大型設備要有使用記錄。5.各種物資、被服的報廢，需經科主任審核后，方可辦理報廢手續。6.任何人不得將醫院的任何物資私自帶出院外。

7.庫房物資應定期盤存，二級庫房的信息化管理時，應每月盤存。

8.應建立物資、設備的賠償制度，對損壞或遺失物資、設備的責任人按醫院賠償制度處罰。

患者入院、出院、轉院/轉科工作制度

1、入院：

（1）在患者入院之前準備好床單位。

（2）熱情接待患者并向其介紹自己和其他醫務人員。（3）陪同患者至指定的床位并確保其舒適。

（4）解釋并告之住院規則/須知及病房有關制度（病室環境、住院安全、作息時間、膳食制度等）。

（5）完成護理評估。

（6）根據患者的需要制訂護理計劃。

2、出院：

（1）接到患者出院醫囑后，核對所有錄入醫囑記帳明細無誤后，通知住院處結帳。（2）患者出院前，由責任護士及主管醫師將出院小結交予患者，并認真向患者及其親屬告知出院后注意事項。包括：目前的病情；藥物的劑量、作用、副作用；飲食；活動；復診時間；預約等。帶管出院病員交待出院后導管維護方法及注意事項。（3）準確告知患者和家屬辦理出院手續的方法。

（4）主動征求對醫療、護理等各方面的意見及建議。（5）清點患者床單位公用物品：包括被服類，家具等。

（6）收到患者出院證明條后，方可允許患者離院；叮囑患者帶齊個人用物，將患者送出病房。

（7）出院后，床單位進行終末消毒，更換床上用品。

3、轉院轉科：

（1）接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

（2）患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事項，如目前的病情，途中可能遇到的情況等。

（3）轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

（4）轉院、轉科途中可能遇到的情況的處理有預案和具體準備措施。（5）轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

關于優化住院病員入院和出院流程的管理規定

1、病員入院時，由辦公護士告知病員或家屬在三日內憑病員醫保證（卡）、入院證、有效身份證件，由主管護士陪同到醫保科辦理審核、確認、登記手續。

2、辦公護士每天核對病員費用，藥療護士每天核對病員藥品，確保住院病員的費用和藥品日日清。

3、病員出院時先由主管醫生開出院醫囑，并核查各種檢查完成情況，對因故未做的檢查單應及時收回簽字以便退費；在醫院內網上對各類限制藥品進行逐項審簽，凡符合醫保限用范圍規定的選“可報銷”，不符合醫保限用范圍規定的選“不報銷”，同時告知病員自費；打血液制品報銷單并簽字；開具出院證并簽字。待上述工作完成后，將全部資料交護士工作站辦公護士處理。

4、只有職工醫保、居民醫保和地師級干部病員需逐項審簽限制藥品清單。

5、如果病員住院期間做了手術或檢查，產生了大型材料費，需提供材料發票按相關規定報賬者，請財務結賬人員先給病員結賬，并登記病員的科別、姓名、手術記費日期及材料發票名稱，每天下班前統一送交手術室分管人員，次日由手術室工作人員按要求將所需發票及時送交財務結賬處。

6、藥房設立出院帶藥領取的專用窗口，優先滿足藥療護士為病員領取出院帶藥。

7、辦公護士獲得病員出院信息后：①通知責任護士→告知病員或家屬→協助辦理出院手續→進行健康教育及出院指導→聽取病員或家屬的意見和建議；②通知藥療護士→到藥房專用窗口領取出院帶藥→發放出院帶藥→進行用藥指導；③ 停止一切醫囑→完善各種記錄→整理各種結賬單→交病員或家屬→護士全程陪同到財務大廳辦理結賬手續→指導病員就近復印出院證→完清結賬手續。最后護送病員出院。

病房小藥柜管理制度

1.病房小藥柜所有藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。2.病房小藥柜，應指定專人管理，負責領藥和保管工作。

3.定期清點、檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，停止使用并報藥劑科處理。4.毒、麻、限劇藥品，應設專用抽屜存放，嚴格加鎖，并按需要保持一定基數，動用后，由醫師開專用處方，向藥房領回。每日交接班時，必須交點清楚。

5.藥劑科對病房小藥柜，要定期檢查核對藥品種類、數量是否相符，有無過期變質現象，毒、麻、限劇藥品管理是否符合規定。

病房藥品管理制度

1.病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其它人員不得私自取用。2.病房內基數藥品，應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3.定期清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4.搶救藥品必須放臵在搶救車內，定量、定位放臵，有定位圖示，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

5.特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6.需要冷藏的藥品(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內，以免影響藥效。7.患者專用的藥物，停藥后及時退藥。8.病房毒麻藥管理要求：

（1）病房毒麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。（2）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（3）醫生開醫囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓿。（4）建立毒麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

（5）如遇必要時醫囑且當患者需要使用時，仍需有醫生所開的醫囑、專用處方，并保留空安瓿。

9.高危藥品的存放規范，在病區不得混合存放高濃度電解質制劑(包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等)、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志，并有使用劑量的限制。

10.對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

護理查對制度

1.醫囑查對制度

（1）處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄處理時間，執行者簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。各班醫囑均由當班護士兩名進行查對。

（2）主管護士和夜班護士對當日醫囑要進行查對，每日定期大核對一次，并根據需要進行重整。整理醫囑后需經另一人查對，方可執行。

（3）搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。（4）護士長每周總查對醫囑二次。2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行“三查七對”。① 三查：操作前查、操作中查、操作后查。② 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間用法和有效期。

（2）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（5）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經過反復核對，用后保留安瓿。

（6）發藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，無誤并向患者解釋后方可執行，必要時與醫生聯系。

（7）觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中有記載。

3.輸血查對制度

（1）根據醫囑，輸血及血液制品的申請單，需經二人核對患者姓名、病案號、血型（含Rh因子），并與患者核實后方可抽血配型。

（2）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（3）查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含Rh因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（4）輸血前需兩人核對患者①床號、②姓名、③性別、④年齡、⑤住院號、⑥門急診、病室、⑦血型（含Rh因子）、⑧配血報告、⑨標準輸血器，無誤后方可輸入。（5）輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。（6）輸血單應該保留在病歷中。

患者身份識別制度

1、醫護人員操作（包括穿刺、采血、給藥等）時，必須嚴格執 行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種方法進行身份識別。

2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡腕帶以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

3、所有患者，在各診療操作及交接前必須核對腕帶，識別患者身份。

4、轉送、接收患者，必須認真識別患者身份核對腕帶信息，患者轉床或轉科時床頭牌信息隨時更換，保證信息的準確性。

6、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

患者腕帶使用制度

1、住院及留觀患者必須使用腕帶，責任護士負責給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。

2、腕帶信息清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息，填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若需更新時，需要經兩人重新核對。

3、患者使用腕帶應舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。患者佩戴腕帶標識應準確無誤，一條腕帶只限一位患者住院期間佩戴，常規佩戴在左手，作為病人個人信息的主要標識，確保其處于可以隨時辨識的狀態，不得隨意摘取、涂改、轉借、遮蓋。出院時由護士為患者剪除腕帶并銷毀。

健康教育制度

1、責任護士針對不同病人做好相應的入院、住院、出院健康教育，并實施行為干預：

（1）入院須知宣教（2）傳授相關疾病知識

（3）手術前及手術后護理知識（4）出院時康復知識

2、對門診患者：

（1）門診診療環境（引導病人按照就醫程序正確就診，解答病人的各種疑問，向病人或其家屬發放相關健康教育宣傳資料，引導病人觀看醫院健康教育視屏）

（2）傳授相關疾病知識（3）合理用藥知識

3、個別指導：內容包括一般衛生知識如個人衛生、公共衛生、飲食衛生、常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，及簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等。可在入院介紹和護理患者時，結合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。

4、集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。

5、文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、專科性宣傳圖示或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗，要體現大多數病人的保健需求。

6、衛生展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

7、衛生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教。

8、定期召開病友會，利用座談會、問卷調查、個人訪談、日常健康教育信息資料的匯總分析等方法，針對性對病人做好相應的健康教育評價。

探視、陪伴管理制度

1.為促進患者早日康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪伴。2.陪伴適用原則：

（1）病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

（2）疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而導致生活不能自理者。（3）各種原因造成的精神異常、意識障礙者。（4）語言溝通障礙、失明及失聰者。

（8）年齡過大(超過75歲以上)，年齡過小(10歲以下)者。（9）醫師認為診療需要陪伴的其它患者。3.陪伴者須遵守下列規定：

（1）與醫護人員密切配合，在醫護人員指導下照顧患者。

（2）自覺遵守醫院各項規章制度，不隨地吐痰，不在院內吸煙，不串病房，不在病房里洗澡、洗頭、洗衣服和蒸煮自帶的食物，不得自帶行軍床、躺椅等。不吃患者飲食，保持病房的安靜和清潔衛生。

（3）節約水電，愛護國家財產，損壞公物須照價賠償。（4）有事離開患者，必須通知醫護人員。（5）不得私自將患者帶離至院外。

病人外出檢查制度

1.遵照醫囑確認患者的身份，核對擬施項目的準備事宜完成情況，對重癥患者要請主管醫師實行可行評估后，方可離開病區外出檢查。

2.護士應全程陪同準確、及時地將病人護送到檢查科室，檢查完畢后及時將病人送回病房。耐心向病人講解相關檢查注意事項。

3.對待病人及其家屬，特別是動作緩慢及年老體弱的病人，要禮貌、熱情，有愛心。4.護運送病人過程中，應隨時觀察病人的反應，保證病人檢查途中的安全。

6.護送病人檢查途中，負責保管好病歷等文件資料，不能擅自將病歷交給病人或其家屬，確保病歷等文件資料的保密性。

7.離院外出檢查應遵循醫院相關制度。

護理文書書寫基本規范與質量監管制度

1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用黑色簽字筆。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.護士長經常檢查護理人員護理文件書寫質量，及時糾正書寫中存在的問題。

5.護士長定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規范、完整。

附：病室交班報告書寫要求： 1.楣欄填寫：

楣欄填寫清楚，詳細填寫病室名稱，日期（年、月、日），總數、入院、轉入、出院、轉出、手術、生產、病危、病重、死亡等人數。

2.病室交班報告書寫順序及寫法：

（1）出院、轉出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉出時間。

（2）空一行，新入院、轉入患者姓名、床號，患者性別、年齡、入院原因（診斷）及時間。

（3）空一行，病危或病重患者姓名、床號、診斷，病重注明“重”；病危注明“危”或做紅色標記“※”。

（4）生命體征不平穩者或病情加重者應書寫交班報告。

（4）患者行特殊輔助檢查如鋇餐、胃腸道造影等，要寫在病室交班報告中。（5）交班報告由主管（或主班）護士填寫，簽全名。（6）書寫報告內容時，第一行前面空兩格。

（7）報告中注意措詞恰當，無錯別字，使用醫學術語。報告不允許涂改或偽造，字跡清晰、整潔。

護理人員違反護理規范處罰制度

護理人員在工作中違反護理規范，視情節輕重給予處罰：

1、護理人員著裝不規范，如未戴頭花、護士帽；無工作表；衣服露在工作服外；未穿白色工作鞋；戴耳環首飾等，護理部主任、護士長扣200元/次，護士扣100元/次。

2、護士在上班期間玩手機、電腦等做與工作無關的事情扣200元/次。

3、病人或家屬投訴到護理部視情節輕重扣200-500元/次。

4、違反醫院核心制度，發生嚴重不良事件扣500元/件。如造成病人傷害，根據相關規定，承擔相應后果。

觀察和處置患者用藥與治療反應制度

1、護士應熟練掌握常用藥物的作用和不良反應，對易發生過敏的藥物和特殊人群（嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全的患者）應密切觀察。

2、加強重點藥物觀察：如心血管系統藥物、細胞毒化藥物、抗菌藥物、中樞性肌松藥、抗精神失常藥、中樞鎮靜催眠藥。應用微量泵或特殊用藥時應密切觀察，如甘露醇、化療藥物等應加強巡視，密切觀察用藥效果和不良反應，發現問題及時停止用藥，并積極處理并發癥，必須逐級報告護士長、護理部和藥劑科，確保用藥安全。

3、定時巡視病房，加強藥物與治療反應的觀察，除按分級護理

要求巡視外還應根據患者的實際情況，如使用特殊藥物、嬰幼兒、兒童、老年人、孕產婦、心肝腎功能不全等情況要增加巡視次數并加強溝通。根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，注重了解患者感受，一旦發生藥物與治療反應時按應急預案處理。

4、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥。

5、發現給藥錯誤時按應急預案處理。

6、護士長要隨時檢查患者藥物的使用及不良反應的發生情況。

護理不良事件報告及管理制度

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2.病房應有防范處理護理不良事件的預案，并預防其發生。3.病房應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4.發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5.發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6.發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師和護士長。科主任和護士長對造成不良影響時，應做好有關善后工作。

7.科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論。對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。

8.發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全管理情況進行分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

9.發生護理不良事件的個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。

護理不良事件分級標準及責任評定

一、護理不良事件的分級標準： 0級：事件在執行前被制止；

I級：事件發生并已執行，但未造成傷害；

II級：輕微傷害，生命體征無改變需進行臨床觀察及輸液處理；

III級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理； IV級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理； V級：永久性功能喪失； VI級：死亡。

二、護理不良事件的責任評定：

1、無責任

2、有責任：分為一般責任、嚴重責任 1）、一般責任：①、各項護理工作（基礎護理、重癥護理、專科護理）違反操作規程，質量未達到標準要求，尚未造成后果。②、各種護理記錄不準確，醫學術語不當，項目填寫不全，不簽全名，尚無不良影響。③、標本留臵不及時，尚未影響診斷治療。④、執行查對制度不認真，打錯針、發錯藥（一般藥物），按給藥時間延遲或提前2h,未發生任何反應，無不良后果。⑤、各種檢查前準備未達要求，尚未影響診斷。⑥、監護失誤，靜脈注射外滲，面積達3cm*3cm以下者。⑦、做過敏試驗后，未及時觀察結果，導致重做。⑧供應室發錯器械包，但未影響檢查、治療、手術。

2）嚴重責任：①、凡按規定應作皮試的藥物因未作皮試或誤注入他人，但未造成不良后果。②、因查對不嚴輸錯血未造成不良后果者。③、因護理不當發生占體表面積0.25%下的II度燙（燒）傷或II度以下的褥瘡以及嬰兒發生II度臀紅（皮膚破潰）。④、昏迷病人由于采取措施不當而發生墜床者。⑤、搶救時執行醫囑不及時，以致影響治療但未造成嚴重不良后果者。⑥、靜脈輸液中因藥物滲漏面積達3cm*3cm者或造成局部壞死，經治療后癥狀消失，神經功能恢復者。⑦、分娩時嬰兒標記掛錯或性別寫錯者，出院時抱錯嬰兒，但被糾正者。⑧、因護理不當發生重要引流管脫落，影響預后者。⑨、注射時未按操作原則進行，引起斷針給病人造成痛苦者。⑩、未進行術前準備或術前準備不合格，而至推遲手術，尚未造成嚴重后果。○

11、執行查對制度不認真，發錯藥，打錯針，給病人增加痛苦者。○

12、監護失誤，引流不暢，未及時發現，影響治療；或各種護理記錄不準確，影響診斷治療。○

13、供應室發錯器械包或包內遺漏主要器械，影響檢查、治療、手術；發放滅菌已過期的器械或器械清洗、滅菌不徹底，培養有細菌生長，但未造成嚴重后果。

3、醫療事故：醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故

一級醫療事故：造成病人死亡、重度殘疾的；

二級醫療事故：造成病人中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 三級醫療事故：造成病人輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 四級醫療事故：造成病人明顯人身損害的其他后果的。

護理不良事件主動報告激勵機制

1、自愿報告制度依據保密性、自愿性和非處罰性為處理原則,鼓勵從業人員主動報告。

2、報告者可以報告自己發生的問題,也可以報告所見他人發生的問題。

3、自愿報告者應遵循真實、本人親身經歷的原則陳述事件,不得故意編造虛假情況,不得誹謗他人,否則將根據其造成的后果和影響,承擔相關的行政和法律責任。

4、報告中違反相關規定和制度的行為,屬于非主觀故意,未造成后果的免于處罰。

5、自愿報告人員為消除護理安全隱患提出合理化建議的,對保障護理安全有貢獻的,經護理部討論決定將給予適當獎勵。

6、對不按規定報告、有意隱瞞、事后經領導或他人發現者，須按情節輕重給予處罰。

7、發生嚴重的不良事件的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥具器具均要妥善保管，醫患雙方封存簽字保存。不得擅自采取涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌，有意違反規定者要追究行政責任。

跌倒（墜床）報告制度與防范措施

1、加強護理人員教育和培訓，增強對高危患者評估及預防策略的意識。

2、加強患者和家屬的教育，包括跌倒危險、最大傷害及安全活動注意事項方面的教育。指導高危患者改變體位時動作要緩慢。

3、入院指導明確，讓患者熟悉床單位和病房的設臵，指導如何得到援助，通過示范確定患者及家屬能正確使用呼叫系統。指導家屬將床周圍的用品整理好，保持走道暢通無障礙。

4、注意環境安全，走廊和洗手間設防滑標記。督查保潔工人清潔衛生，保證地面干燥，避免滑到誘因。

5、將常用物品臵放于患者視野內且易于拿取的范圍內。便器應倒空并臵于適當位臵。

6、責任護士、對高危情況，如：疼痛患者、14歲以下兒童、行動不便患者、有殘疾的患者、70歲以上的患者等進行評估，并填寫《患者跌倒/墜床危險評估與預防記錄單》，評估大于等于45分為跌倒/墜床高危患者，需進行有效的跌倒/墜床預防。

7、將評估情況告知家屬，留陪護監管，做好相關指導。

護士職責

1.在護士長領導下和上級護士指導下進行工作。

2.認真執行各項護理制度和技術操作規程，正確執行醫囑，正確及時地完成各項護理工作，做好查對及交接班工作，防止差錯、事故的發生。

3.做好基礎護理和專科護理工作，經常巡視病房，密切觀察與記錄病人的病情變化，如發現異常情況須及時報告。

4.認真做好危重病人的搶救工作及各種搶救物品和藥品的準備和保管工作。5.協助醫師進行各種診療工作，負責采集各種檢驗標本。6.參加護理教學和科研，指導護理員、衛生員的工作。

7.定期組織病人學習，宣傳衛生知識和住院規則，經常征求病人意見，做好說服解釋工作和采取改進措施。在出院前做好衛生保健宣傳工作。

8.維持病房秩序，辦理入院、出院、轉科、轉院手續，以及有關登記工作。

整班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.8.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，完成晨間護理工作。負責所分管病人的綜合治療、護理工作。

按診療計劃，及時、準確、有效地落實各項檢查、治療和護理措施。落實分管床位的入院介紹、健康教育及出院指導。

在各項護理操作中，嚴格遵守各項查對、交接班、無菌操作技術、消毒隔離規程。協助護士長，參與病房管理，重視病房安全。

如遇搶救病人，應立即參與危重患者搶救，并及時清理、補充急救藥品、物品并做好記錄。

保持辦公室的清潔、衛生、整齊，隨時清掃，下班前必須徹底打掃衛生。

交班護士崗位職責

1.2.3.4.5.6.7.提前30分鐘接班，接好病員護理物品及藥品，巡視病房，清點用物。

按分級護理要求，定時巡視病房，嚴密觀察病情變化，必要時通知醫生，做好應急搶救及詳細記錄。

按時測量體溫、脈搏。呼吸。血壓，按常規做好注射、治療、給藥工作。做好采集標本的準備工作。

負責辦公室、治療室與一般治療室的清潔衛生工作。負責指導下級護理人員及衛生員的工作。

門診護士職責

1、在門診部主任、護士長領導下進行工作。

2、嚴格執行首問負責制。對病人態度熱情、服務周到，耐心解答病人問題。

3、維持就診秩序，協助醫師檢診，按醫囑給病員進行處臵。

4、主動為病人服務，經常巡視觀察候診病員的病情變化，對較重的病員應提前就診或立即聯系總院送急診科診治。

5、做好開診前準備工作，負責診療區清潔、整齊及安全管理工作。

6、督促檢查衛生員保潔工作，做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

7、認真執行各項規章制度和技術操作規程，正確執行醫囑，防止差錯事故發生。

導醫、分診護士職責

1、在門診部主任，護士長領導下進行工作。

2、熟悉醫院環境，設備，各科開展的檢查項目，專家門診時間及特長。

3、耐心解答病員問題，根據病員病情，合理分診分科，正確指導病員掛號。

4、遵守醫院各項規章制度，積極、熱情、主動為病員服務。

5、做好開診前準備工作，經常巡視大廳病員，維持就診秩序，協助老、弱、病殘和行動不便患者就診。

6、負責門診大廳清潔，整齊及安全管理工作。

7、努力學習業務知識，不斷提高專業技術水平和與病員溝通能力。

8、做好消毒隔離及健康知識宣教工作。

護理應急管理預案

1.患者緊急狀態時的護理應急程序

（1）患者突然發生病情變化時的應急程序。① 應立即通知值班醫生。

② 立即準備好搶救物品及藥品。

③ 積極配合醫生進行搶救，做好病情記錄及搶救記錄。④立即通知科主任、護士長并通知患者家屬。

⑤ 如需要轉院，應立即聯系總院，啟動綠色急救通道全程護送患者至總院。（2）患者墜床/摔倒時的應急程序

① 患者不慎墜床/摔倒，立即奔赴現場同時馬上通知醫生。

② 初步判斷患者的情況，如測量血壓、判斷患者意識、查看有無外傷等。

③ 醫生到場后，協助醫生進行檢查，為醫生提供信息，遵醫囑進行正確處理。④ 病情允許時將患者移至搶救室或患者床上。⑤ 遵醫囑開始必要的檢查及治療。⑥ 必要時應向上級領導匯報。⑦ 協助醫生通知患者家屬。

⑧ 認真記錄患者墜床/摔倒的經過及搶救過程。（3）患者外出（或不歸）時的應急程序

① 發現患者擅自外出應立即通知病室主管醫生及病房護士長。②查找患者聯系電話，或通知住院處協助查找家屬聯系電話 ③盡可能查找患者去向，必要時通知保衛處協助尋找患者。④認真記錄患者外出過程。

⑤ 患者返回后立即通知主管醫生及護士長。（4）患者發生輸血反應時的應急程序

① 患者發生輸血反應時，應立即停止輸血換輸生理鹽水。② 報告醫生及病房護士長，并保留未輸完的血袋，以備檢驗。

③ 對病情緊急的患者及時備妥搶救藥品及物品，應配合醫生進行緊急救治，遵醫囑給藥。

④ 應密切觀察患者病情變化并做好記錄，安慰患者，減少患者的焦慮。⑤ 按要求填寫輸血反應報告卡，上報輸血科。

⑥ 懷疑溶血等嚴重反應時，將保留血袋及抽取患者血樣一起送輸血科。（5）患者發生輸液反應時的應急程序

① 患者發生輸液反應時，應立即撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器。② 同時報告醫生并遵醫囑給藥。

③ 情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心肺復蘇。

④ 做好護理記錄，記錄患者的生命體征、一般情況和搶救過程。⑤ 發生輸液反應應及時報告藥劑科和護理部。⑥ 保留輸液器和藥液分別送消毒供應中心和藥劑科，同時取相同批號的液體、輸液器和注射器分別送檢。

（6）患者發生靜脈空氣栓塞時的應急程序

① 發現輸液器內出現氣體或患者出現空氣栓塞癥狀時，立即阻攔空氣輸入體內，更換輸液器或排空輸液器內殘余空氣。

② 通知主管醫生及病房護士長。③ 將患者臵左側臥位和頭低腳高位。

④ 密切觀察患者病情變化，遵醫囑給予氧氣吸入及藥物治療。⑤ 病情危重時，配合醫生積極搶救。⑥ 認真記錄病情變化及搶救經過。

（7）輸液過程中出現肺水腫時的應急程序

① 發現患者出現肺水腫癥狀時，立即停止輸液或將輸液速度降至最低。② 及時與醫生聯系進行緊急處理。

③ 將患者安臵為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟負擔。

④ 高流量給氧，減少肺泡內毛細血管滲出，同時濕化瓶內加入20%～30%的酒精，改善肺部氣體交換，或遵醫囑使用無創呼吸機輔助呼吸。

⑤ 遵醫囑給予鎮靜、利尿、擴血管和強心藥物。

⑥ 必要時進行四肢輪流結扎，每隔5～10分鐘輪流放松一側肢體止血帶，可有效地減少回心血量。

⑦ 認真記錄患者搶救過程。

⑧ 患者病情平衡后，加強巡視，重點交接班。（11）患者發生藥物外滲時的應急程序 ① 立即停止藥液的注入。

② 發生藥物外滲后要及時通知主管醫生及病房護士長。

③ 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，封閉液的量可根據需要配制。

④ 外滲24小時內可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮、減少藥液向周圍組織擴散。

⑤ 避免患處局部受壓，外滲局部腫脹嚴重的可用50%硫酸鎂濕敷。（8）患者發生誤吸時的應急程序

① 當發現患者發生誤吸時，病情允許時立即使患者采取俯臥位，頭低腳高位，叩拍背部，盡可能使吸入物排出，并同時通知醫生。

② 及時清理口腔內痰液、嘔吐物等。

③ 監測生命體征和血氧飽和度，如出現嚴重紫紺、意識障礙及呼吸頻度、深度異常，在采用簡易呼吸器維持呼吸的同時，急請麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引。

④ 做好記錄，必要時遵醫囑開放靜脈通路，備好搶救儀器和物品。⑤ 通知家屬，向家屬交代病情。

2.意外事故緊急狀態時的護理應急程序（1）停水和突然停水的應急程序

① 接到停水通知后，做好停水準備包括： a.告訴患者停水時間。

b.給患者備好使用水和飲用水。

c.病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備使用水。

② 突然停水時，與維修部門聯系，匯報停水情況，查詢原因，及時維修。③ 加強巡視，隨時解決患者飲水及用水需求。（2）泛水的應急程序

① 立即尋找泛水的原因，如能自行解決應立即解決。② 如不能自行解決，立即找維修部門。

③ 協助維修人員的工作，可通知病室清潔人員及時主動將泛水清理。④ 告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒，保證患者安全。（3）停電和突然停電的應急程序

① 通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電等，如有搶救患者使用電動力機器時，需找替代方法。

② 突然停電后，立即清查患者正在進行的功能儀器機器運轉的情況，確保患者安全。③通過電話與電工組聯系，查詢停電的原因。

④加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。（4）失竊的應急程序 ① 發現失竊，保護現場

② 電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。

③ 協助保衛人員進行調查工作。

④ 維持病室秩序，保證患者醫療護理安全。（4）火災的應急程序

① 發現火情后立即呼叫周圍人員分別組織滅火，同時報告保衛處及分管醫院領導，夜間電話通知院總值班。

② 根據火勢，應用現有的滅火器材和組織人員積極撲救。③ 發現火情無法撲救，馬上打“119”報警，并告知準確方位。④ 關好鄰近房間的門窗，以減慢火勢擴散速度。

⑤ 將患者撤離疏散到安全地帶，穩定患者情緒，保證患者生命安全，撤離時用濕毛巾、濕口罩或濕紗布罩住口鼻，以防窒息。

⑥ 盡可能切斷電源、撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器重要科技資料。

⑦ 組織患者撤離時，不要乘坐電梯，可走安全通道。叮囑患者用濕毛巾捂住口鼻，盡可能以最低的姿勢或匍匐快速前進。（5）地震的應急程序

① 地震來臨，聽從上級領導部門的統一指揮協調，值班人員應冷靜面對，關閉電源、水源、氣源、熱源，盡力保障人員的生命及國家財產安全。

② 發生強烈地震時，需將患者撤離病房，疏散至廣場空地或院內緊急避難場所。撤離過程中，護理人員要注意維護秩序，安慰患者，減少患者的恐懼。

③ 情況緊急不能撤離時，叮囑在場人員及患者尋找有支撐的地方蹲下或坐下，保護頭頸、眼睛、捂住口鼻。

④ 維持秩序，防止混亂發生。⑤ 注意防止有人趁火打劫。