第一篇：護理管理制度

護理管理工作制度

護理部工作制度

一、有健全的領導體制，實行護理部-科護士長-護士長三級管理或總護士長-護士長二級管理。

二、負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

三、有規劃、年計劃、季重點、月重點，并認真組織落實，年度有總結。

四、全面實施以病人為中心的整體護理，建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規、技術護理常規、技術操作規范、應急預案、工作流程及各級護理人員崗位職責。

五、定期、不定期召開相關工作會議、開展多種形式的護理質量管理活動。

六、健全科護士長、護士長的考核標準。開展對護理人員的技能培訓、新護士崗前培訓及崗位技術能力評價等。

七、組織全院業務學習、護理查房與會議，參與協調全院大型搶救、突發事件的人力、物力。

八、負責護理科研和護理教學工作的安排與實施。

護理文件管理制度

一、各項護理文件按規定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年。測溫本保存3個月，以備查閱。

二、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。

三、病區護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

四、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規定順序排列，由病案室保存。

五、護士長應每日檢查交班提示本，每周檢查各種護理記錄書寫質量。

護士長夜間總值班制度

一、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，遇到大型搶救、突發事件，可調配全院護士參加搶救。

二、了解夜班護士的工作情況，查看護理措施是否到位，并幫助解決護理工作中的疑難問題。

三、檢查護士掌握病人總數、危重、特一級護理、手術病人數等情況。

四、檢查夜班護士在病人熄燈前的準備工作落實情況。

五、檢查各病房及急診的管理、秩序、作息制度等落實及護士儀表勞動紀律等情況。

護理查房制度

一、護理查房包括行政、業務、教學查房。

（一）護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度等執行情況，存在問題及其改進情況。

（二）護理業務查房（包括教學查房）:查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展情況，討論重癥護理或護理問題較多的病例。

二、護理部主任每季度參加科室查房一次、科護士長每季度組織護理查房一次、病房護士長每月進行護理查房一次。

交接班制度

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

二、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品，閱讀交班提示本。

三、交班者必須在交接班前完成本班的各項工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。

四、交班中發現病人的病情、治療、護理及器械、物品不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責。

五、交班內容及要求：

（一）床頭交接前應交清住院病人總數，出入院、轉科、轉院、死亡人數、手術、特級護理、一級護理。交清新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護理及留送各種標本完成情況。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理措施執行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（四）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

查對制度

一、醫囑查對制度

（一）護士執行醫囑時，要認真查對醫囑的全部內容，記錄執行時間及簽全名，執行門、急診醫囑時，在相應醫囑項目的右下方記錄執行時間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執行。

（二）各班醫囑均由當班護士兩人進行查對無誤后方可執行。

（三）下一班護士查對上一班醫囑，護士長每周組織醫囑查對后，在醫囑核對本上登記簽名。

（四）搶救病人時，下達口頭醫囑后，執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結束后及時補全醫囑，經兩人核對后，方可棄去空安瓶。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，符合要求方可使用。

（三）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌

（五）觀察用藥后反應，對因各種原因未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中及時記錄。

三、輸血查對制度

（一）查對輸血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（二）查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（三）輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編號及交叉配血報告，無誤后方可輸入。

（四）輸血完畢后再次查對上述內容，并將血袋標簽取下粘貼在配血單上保存。

（五）輸血完畢應低溫保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（六）輸血過程中，如有輸血反應，應填寫不良反應登記單，交血庫保存、上報。

四、手術病人查對制度

（一）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術名稱及手術部位（左、右）。

（二）查對手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（三）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

（五）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

五、“腕帶”標識制度

（一）對手術和無法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識別標志，例如昏迷、無自主能力的病人，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

（二）“腕帶”填入的識別信息（病區、床號、住院號、姓名、年齡、診斷等）必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

（三）佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。

口頭醫囑執行制度

一、患者在非搶救時，護理人員不得執行醫生下達的口頭醫囑。

二、患者在搶救時，醫生下達口頭醫囑執行護士必須清晰復述一遍，經兩人查對藥物無誤后，遵醫囑及時正確給藥。并保留安瓶于放心盒內。

三、及時記錄所用藥物、方法、及時間等。

四、搶救結束后，醫生要及時補寫醫囑，執行護士及時簽字。

護理缺陷登記報告制度

一、各科室建立護理缺陷登記本，及時據實登記。

二、發生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。

三、應及時向護士長、護理部上報發生護理缺陷的經過、原因、后果，并在24小時寫出書面材料。

四、發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、按護理缺陷的性質與情節，一周內分別組織相關護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確認事件性質，提出處理意見。

六、發生護理缺陷的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

七、護理部應定期組織有關人員分析護理缺陷發生的原因，并提出防范措施。

護理會診制度

一、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的病人，應先向護理部提出申請。

二、填寫護理會診記錄單，注明病人一般資料，請求護理會診的理由等，護士長簽字后電話通知護理部。

三、護理部負責確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

四、會診地點常規設在申請科室。

五、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的骨干護士組成。

六、會診意見由會診人員填寫在護理會診單上，送護理部存檔同。

七、護理人員認真檢查本病區內的各種設施，有效使用安全警示標牌。

八、護理人員加強安全知識宣教。根據患者的不同情況，采取相應的保護性 措施。

九、患者發生墜床/跌倒后護士應立即檢查患者的傷情，并及時通知醫生。

十、正確執行應急預案及處理流程。

十一、認真、如實填寫報告表，及時上報護理部。

患者跌倒、墜床意外事件的報告制度

一、護理人員認真檢查本病區內的各種設施，有效使用安全警示標牌。

二、護理人員加強安全知識宣教。根據患者的不同情況，采取相應的保護性 措施。

三、患者發生墜床/跌倒后護士應立即檢查患者的傷情，并及時通知醫生。

四、正確執行應急預案及處理流程。

五、認真、如實填寫報告表，及時上報護理部。

跌倒的防范管理制度

一、護理人員認真檢查轄區設施，設立安全警示牌，避免患者發生跌倒因素，杜絕不安全隱患。

二、根據患者的不同情況，采取相應的保護性措施，對發生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、執行患者發生跌倒的應急預案及處理流程。

四、患者突然發生跌倒時，護士應立即檢查患者傷情，通知醫生并初步判斷跌倒的原因，并根據不同病情配合醫生采取必要的急救措施。

五、加強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫生匯報。

六、及時準確記錄病情變化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及時上報護理部。

壓瘡的防范管理制度

一、建立壓瘡登記報告制度。

二、護理人員充分認識壓瘡的危害，了解壓瘡的原因及發展規律，掌握防范措施與處理護理流程，積極做好壓瘡的預防及護理工作。

三、發現皮膚壓瘡，無論是院內或是院外發生的，均應及時上報并登記，護理部定期監控。

四、及時、實事求是填寫皮膚壓瘡觀察表。

五、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。認真做好交接班。

六、當患者轉科時，將觀察表轉交新科室繼續填寫。

七、當患者出院或死亡后，將此表交回護理部保留。

皮膚壓瘡管理制度

一、由于病情的原因，根據國際標準和美國健康保健政策研究機構（AHCPR）推薦使用的Braden評分法時行壓瘡危險因素評估，根據評分結果，采取有效的防范措施。

二、院內發生或院外帶入的皮膚壓瘡，科室均需及時填寫皮膚壓瘡上報表。

三、24小時內通知護理部，由專項負責人員到科室核查。

四、核查人員及時到科室檢查壓瘡情況，提出具體指導意見，檢查護理記錄與病人實際情況是否相符。

五、科室持續觀察壓瘡轉歸情況，實施有效護理，并及時記錄。

六、當病人轉科時，將護理記錄交由所轉科室繼續填寫壓瘡轉歸情況。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現皮膚壓傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。

二、24小時內通知護理部，由護理部到科室檢查。

三、填寫皮膚壓傷觀察表：

（一）在“壓傷來源”一欄中，科外發生的要填清科室。

（二）在：“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

（三）根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表交由所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

健康教育制度

一、健康教育的內容

（一）對門診病人及家屬進行一般衛生知識（個人、公共、飲食等），常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。

（二）對入院病人做好入院教育、包括醫院的規章制度、病室環境、主管醫生及責任護士等。

（三）住院期間進行相關疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導。

（四）做好術前準備及術后注意事項指導。

（五）做好出院病人健康指導。

1、出院帶藥的用法、注意事項。

2、病情觀察、復查時間。

3、有關飲食的注意事項。

4、按時休息，保持良好的心態、做好功能鍛煉等。

二、健康教育形式

（一）門診利用病人候診時間進行集體講解、電視宣教等。

（二）利用板報、宣教欄、圖畫等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗易懂。

（三）個別指導：結合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

護理工作報告制度

凡有下列情況，必須向護理部或主管部門請示報告：

一、發生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時。

二、發生嚴重護理缺陷時，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，重大藥品發生安全問題時。

三、發生嚴重輸液反應、輸血反應時。

四、除ICU外有需護理的危重病人時。

五、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時。

六、因工作需要人員增減或對人員進行獎懲時。

七、工作需要增加設備和儀器時。

八、護理科研的開展或護理新技術臨床應用時。

九、需要派送有關人員外出進修時。

護理病歷討論制度

一、疑難病歷病房定期組織全體護士討論。

二、新業務、新病種、新技術結合病人隨時討論，由科室組織、護理部參加。

三、病人對護理質量不滿意的病歷護理部參加討論。

四、每季度護理部向全院護士長反饋護理病歷存在的問題及提出發放時意見。

保護病人隱私制度

一、求死扶傷，時刻為病人著想，耐心細致為病人提供科學的診療及護理服務。

二、為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私和秘密。

三、尊重病人的人格與權利，對待病人一視同仁。

四、嚴格執行“護士條例”第三章第十八條；護士應當尊重、關心、愛護病人，保護病人隱私。

護理告知制度

一、護理操作告知

（一）各項護理操作前，向病人講解該項操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人配合。

（三）遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

（四）無論何種原因導致操作失敗時，應向病人解釋告知，取得病人諒解。二、一次性貴重物品使用告知

（一）根據病人病情需要使用一次性貴重物品前，應向病人講解使用的目的、必要性、價格。

（二）嚴格遵照一次性貴重物品的使用規程，注意使用中的語言、行為文明規范。

（三）使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

（四）無論何種原因導致失敗時，應禮貌道歉，取得病人的諒解。

三、應用保護性約束的告知

（一）根據病情對病人實施保護性約束。

（二）對清醒病人實施約束時，應向病人講清保護性約束的必要性，取得病人的配合。

（三）對昏迷或精神障礙病人需實施保護性約束時，應向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

（四）對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明，由此發生的意外后果自負。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、對于各科室進行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能掌握情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的搶救和治療。

二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：

（一）涉及災害事故、突發事件所致死亡3人及以上或同時死亡6人及以上的搶救。

（二）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。

（三）本院職工的住院及搶救。

（四）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救。

（五）特殊及危重病例的醫療及搶救。

（六）大型活動和其他特殊情況中出現的患者。

三、應報告的內容

（一）災害事故、突發事件的發生時間、地點傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預后、采取的搶救措施等。

（二）大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的搶救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。

四、報告程序及時限

（一）參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告；參加院前、急診及住院患者搶救的護理人員向護理部報告。

（二）護理部接到報告后應在10分鐘內向院領導報告。附：護士遇到特殊、意外情況的處理方法 當患者突然發生病情變化時：

1、立即通知值班醫生。

2、做好搶救的準備工作。

3、配合醫生搶救。

4、某些重大搶救或重要人物搶救，應按醫務處規定及時通知醫務處、護理部或院總值班。當患者突然發生猝死時：

1、發生后立即搶救，同時通知醫生。

2、通知家屬。

3、向院總值班或護理部匯報搶救結果。

4、搶救無效患者死亡，要等到家屬到院后，再通知太平間將尺體接走。

5、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。當患者有自殺傾向時：

1、發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。

2、通知醫生。

3、沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

4、通知家屬，要求24小時陪護，不得離開。

5、詳細交接班，同時要關心患者，準確掌握患者的心理狀態。當患者自殺后：

1、發現患者自殺，應通知醫生立即趕赴現場，看患者是否有搶救的可能，如有則立即搶救。

2、保護現場（病房及病房外現場）

3、通知醫務處、護理部或院內總值班，服從領導安排處理。

4、通知家屬。

當患者發生墜床、摔倒時：

1、患者不慎墜床、摔倒，立即通知醫生。

2、在醫生檢查后，再搬動患者。

3、進行必要的檢查，如X線檢查等，及時治療。

4、向上級領導匯報。

當發生患者外出或外出不歸時：

1、通知醫生。

2、通知醫務處或院內總值班、護理部。

3、找家屬尋找。

4、患者回來后立即通知醫務處，護理部和院總值班，第二天按院規處理。

5、若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款需登記上交保衛處。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水準備。（1）告訴患者停水時間。

（2）給患者備好生活用水和飲用水。

（3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備生活開水。

2、突然停水時，夜間要與總值班聯系，匯報停水情況，查詢原因，白天要與維修科聯系，匯報情況，查詢原因。

泛水：

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決。

2、如不能自行解決，立即找維修科，夜間找總值班人員。

3、協助維修科的人員將水掃凈。

4、告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒。停電：

1、通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電、蠟燭等，如有搶救患者使用電動刀機器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作，并開啟應急燈或點燃蠟燭照明。

3、通過電話與電工班聯系，查詢停電的原因。

4、加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。失竊：

1、發現失竊，保護現場。

2、電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。遇暴徒：

1、首先保護患者及公物。

2、設法報告保衛處，夜間通知院總值班。

3、壞人逃走，注意其走向，為保衛處提供線索。火災：

1、立即報告保衛處，院總值班。

2、集中現有的滅火器材和人員積極補救。

3、發現火情無法補救，馬上拔打“3119”報警，并告知火災的準確方位。

4、關好鄰近房間的門窗，減少火勢擴散速度。

5、將患者撤離疏散到安全地帶。

6、盡可能撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及科技資料。

7、撤離時使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電致撤離不成功。地震：

1、發生強烈地震，需將患者撤離病房，外科樓前的花園或門診樓廣場空地。

2、事件發生，要注意維持秩序，防止因混亂而影響撤離。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人搶救制度

一、值班人員堅守崗位，隨時做好搶救準備，搶救設備處于良好的備用狀態。二、一般搶救由有關值班醫生和當班護士負責，重大搶救由科主任、主治醫生、護士長負責組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。

三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

四、醫護人員都應熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。

五、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，記錄及時詳細，用藥處置要準確，對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

六、嚴格執行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交代，口頭醫囑要復誦一遍，并與醫師核實后方可執行。所有藥品的空安瓶須經二人核對后方可廢棄。

七、安排有權威的專門人員及時向病人家屬講明病情及預后，以取得家屬的配合。

八、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環境及處理用過物品。

護士輪轉制度

為提高年輕護士的專業護理水平，增強觀察問題、解決問題的能力，進一步開闊思路及眼界，熟悉專科護理方法及程序，特制訂護士輪轉制度。

一、新護士全科輪轉，每病房工作3個月。

二、輪轉時攜帶輪轉表，交由所到科室護士長，根據輪轉表現如實填寫。

三、輪轉結束后需進行理論考試，其考試結果記錄于個人檔案中。

護理人員臨時調配制度

一、了解掌握全院護理人員配置狀態、組織形式。、二、每個護理單元每天安排一名護士作為準備，隨時可以調出，而不影響本單元工作。

三、根據疫情及重大搶救的病人數量、病情、護理部及時合理調配護理人員。

四、在節假日、周六、周日、夜班均由值班護士長根據需要合理調配護理人員。

護理新技術、新業務準入管理制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內護理新技術、新業務準入管理，護理部以醫院總體新技術產、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了護理新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、護理新技術、新業務的認定

凡是近期在國內外或省內醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段被認為護理新技術、新業務。

二、護理新技術、新業務準入的必備條件

（一）擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

（二）擬開展的新技術、新業務項目 具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

（三）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫藥療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

（四）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

（五）擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

（六）擬開展的，新技術、新業務項目應征得患者本人同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、護理新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新項目分為國家級、市級、院級。

（一）國家級：具有國際水平、在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療護理新手段。

（二）省級：具有省內先進水平的新技術、新業務、先進水平的新技術、新業務先進水平的新技術、新業務。

（三）市級：具有錦州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療護理新手段。

（四）院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療護理新手段。

護理人員繼續教育制度

一、繼續教育內容

（一）復習鞏固護理基本理論、基本知識、基本技能。

（二）專科的醫學和護理學知識、技能。

（三）護理專業理論及臨床教學、護理管理、護理科研等綜合內容。

二、繼續教育的途徑

（一）科室和護理單元有計劃地組織講課、查房和考核。

（二）院內外各種專業或相關專業的講座、會議交流、學習班、研討班等。

（三）提高學歷的繼續學習和深造。

轉科交接登記制度

一、護理人員認真履行崗位職責，為病人提供熱情、周到、全程的護理服務。

二、護士接到轉科醫囑后，及時、準確，完善護理文件，做好轉科宣教。

三、確保病人安全、妥善安排。由陪檢護士攜病歷及藥品等將病人送至轉入的科室。（病情危重者與醫生共同護送）。

四、認真進行交接，在登記本上簽字。

專項護理質量管理制度

一、實行護理部、科系護士長、護士長三級管理體制，進行專項護理質控與考評。護理部每月1次，科系護士長每月2次、護士長每月4次。

二、護理部與護士長共同制定專項護理質量管理標準和考核細則，并制定專科疾病護理常規。

三、對特殊的專項護理如:各種管道的護理、病人的跌倒、壓瘡等護士能應急處理專科緊急情況。護理部制定各種可能發生的專項登記表和應急處理預案。

四、護理部每月將各種形式的專項護理質量查房進行總結，匯總存在的護理問題，同時提出整改措施，并在護士長例會上通報。

五、將每月的檢查結果按照醫院綜合目標考核標準進行分值量化，與獎金核算掛鉤。

護理質量檢查考評制度

一、實行護理三級質控管理，護理部制定護理質量檢查標準對全院護士進行護理質量考核。其中一級質控每月1次，二級質控每月2次。三級質控每月4次。

二、護理部每年對全院護理人員進行一次護理技術操作考核。

三、護理部每年對全院護理人員進行一次護理理論考試。

四、護理部對護士進行技術操作抽查及考核。

五、科護士長、護士長每周在所管轄范圍內考核護士技術操作二人次。

六、科護士長、護士長每月完成二次查房，（業務、行政）。

七、護士長每周進行一次設備、器械大檢查，使其處于完好備用狀態。

八、護理部把考評結果與綜合目標獎掛鉤。

護理質量獎懲制度

一、在護理服務中，服務態度熱情、職業道德高尚，受到患者或家屬及上級行政主管部門表揚者，經核實后給予全院通報表揚。

二、護理服務中及時發現護理工作隱患，避免護理差錯事故發生，為醫院挽回經濟損失和不良社會影響者，經核實后給予全院通報表揚，給予個人年終考核加一分。

三、鼓勵在臨床護理工作中進行護理科研、小革新、小發明，成就顯著者，根據醫院科研獎勵辦法給予獎勵。

四、依據醫院首位獎勵，末位淘汰制度對醫院護理人員每年進行一次全面考核。

五、開展護理會診，優質護理服務標準化病房、健康俱樂部等特色服務達到醫院規定標準的科室，依據醫院環節質量考核標準給予相應加分。

六、護理質量懲罰辦法根據《錦州市中心醫院護理質控通報》的標準執行。

護理業務學習制度

一、每月業務學習一次，要有計劃、有記錄、有評價。

二、護理部每月組織科護士長業務學習一次，掌握護理管理理論及發展動態。

急救物品、藥品管理制度

為保證急救工作順利進行，護理人員要做好急救物品、藥品、儀器管理、保養，并熟練使用。

一、急救車、急救物品、儀器放置位置固定，不得隨意挪動更換位置。各值班人員要熟知急救車備用物品、藥品、儀器放置位置，并能熟練使用搶救儀器（如呼吸機、除顫儀等）

二、急救車指定專人管理，各項物品、藥品及數量按護理部要求統一放置。藥品要求保持原包裝，急救車內各項物品及藥品每日清點、補充、整理并登記簽署全名。

三、保持急救車清潔整齊，用后及時補充。如發現有沉淀、變質、變色、過期、標簽模糊、密封不嚴等藥品時，立即停止使用，及時更換。保證物品完好無過期。

四、做好各種急救儀器保養，定時充電，使之保持完好、清潔、備用狀態。

五、毒麻藥、溶栓藥及特殊用藥按要求進行保管，建立登記本。嚴格管理，防止丟失。保存一定基數，設專用抽屜存放加鎖，班班交接，使用情況及時登記，簽署全名。藥品使用后及時補充。

六、病區護士長每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的管理落實情況，記錄在護士長手冊上。

護理陪檢工作管理制度

一、陪檢護士要工作認真，堅守崗位，嚴格遵守醫院各項規章制度。

二、陪檢護士要優質、文明服務，服裝整潔，佩戴胸卡上崗。

三、熱情陪送每一位檢查患者，主動幫助行動不便的患者，耐心解答患者提出各種問題。如：陪檢中患者有特殊情況及時與有關人員聯系。

四、陪檢中要時刻注意患者安全，要做到安全、準確、及時、到位、無誤，讓每位患者滿意。

五、對需要到檢查科室進行檢查的住院患者，由病房陪檢護士專人陪送，對危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有關科室進行檢查。

六、檢查前要全面細致向患者交待檢查前注意事項，如有特殊情況及時與護士長聯系。

七、對轉科的住院患者，要由轉出病區派陪檢護士護送到轉入病區并做好各項交接工作，不得由患者自行轉科。

八、工作中要嚴格交接、登記制度，不得丟失檢查單、化驗單。

九、定期召開各病房護士長、陪檢護士座談會，聽取意見，改進工作。

十、陪檢護士在工作中不許隨意串班，請假時間超過1天以上，需向科系護士長請假，統一調整。

十一、假日值班要及時上崗，保持聯系暢通，陪檢及時、到位。

十二、手術中病理標本、血液、血制品、急需藥品需設專人取送，不得由家屬自行取送。

護理工作重點環節管理辦法

一、各類用藥嚴格執行醫囑，執行無菌技術操作規程及三查七對制度。

二、熟悉本科室常規藥物的藥理作用及不良反應，發現異常及時報告醫生并執行相關應急預案。

三、對輸血、輸液病人嚴密觀察病情，嚴格床頭交接班。出現輸血、輸液反應時，應立即停止輸血或輸液，報告醫生及護士長，及時準確的執行醫囑，同時根據情況，按照相關要求封存治療用物。

四、對重癥、疑難、復雜手術及新開展的新技術、新項目病人，護士長組織科內護理人員進行病歷討論，對薄弱環節應重點護理、重點檢查。

五、使用一次性貴重物品，實施告知制度并簽字；對壓瘡高危人群填寫不可避免壓瘡報告表；建立患者管路滑脫登記表、病人跌倒登記表，并在出現此類情況時執行相應的處理預案。

六、科室定期召開護理人員工作會議，討論重點人員、重點時間加強質控管理的辦法。如在人員方面：對工作環境不熟悉的新護士；基礎訓練不夠、技術不熟練的人員；平時工作馬虎有麻痹思想的人員。時間方面：快下班時；節假日時；患者多、特別是重癥多時；搶救工作緊張時等。

護士管理制度

一、依法執業，具有中華人民共和國護士執業證書者方可上崗。

二、由護理部統一管理，服從科室護士長領導和工作安排。

三、護士要嚴格履行崗位職責。

四、遵章守紀，有效落實醫德規范，行為規范，語言規范。

五、及時準確執行醫囑并簽字。

六、按時參加理論培訓、技能培訓及考試考核。

七、按優質護理服務標準，技能操作達到規范化，掌握病情，巡視及時，健康教育到位。

護理差錯事故管理制度

一、各護理單元的差錯事故都應將其發生的原因、經過、后果、處理意見、科內改進措施，在護士長手冊中進行認真詳細的記錄。

二、所發生差錯、事故、護理問題的科室應在24小時內上報護理部，發生嚴重差錯的由護理部向主管院長匯報。

三、發生差錯、事故后，應立即采取補救措施，以減輕患者痛苦，將影響或后果降至最低。

四、對發生差錯、事故性質不定時，由護理部組織科護士長或護理質控委員會集體討論，并提出處理意見。

五、發生差錯、事故的科室要組織本科護士認真討論，制定措施，最后將處理意見及結果書面上報護理部。

六、對發生的差錯、事故，凡由于違反“部門規章”“診療常規”者，按“醫療事故處理條例“的原則，由個人承擔責任，并根據情節及醫院規章制度予以處理（扣款—待崗—下崗）。

七、對發生差錯、事故及護理問題不予以報告的科室和個人，要在全院護士長會上通報，科室護士長及當事護士寫出書面報告，護理質量安全小組和科護士長討論處理意見，對管理者提出管理意見。患者出現的不良后果，由不報告的科室和個人承擔。

八、對所有差錯事故，在全院護士長會上通報，發生差錯事故的科室護士長進行陳述。

關于違反護理操作常規的處罰規定

對有下列違反護理操作常規情形之一者，將予以處罰：

一、護理表格

（一）字跡潦草，記錄內容與病情不符、不真實、造假者。

（二）搶救危重患者護理記錄不及時，未在規定時間內（6小時）據實補記者。

（三）治療性用藥書寫不符合要求（治療性用藥要寫明藥物的名稱、濃度、劑量、給藥方式、滴數、用藥后反應）三人次以上者。

（四）不按護理級別及時記錄者或病情觀察無客觀描述記錄，三人次以上者。

二、護理環節

（一）護士工作不嚴謹違規操作或不嚴格執行操作流程，造成投訴者。

（二）未認真執行“三查七對”，造成差錯者。

（三）工作過程中服務態度冷漠或解釋問題不耐心，造成患者或家屬投訴者。

（四）未正確執行醫囑或執行醫囑不及時、用法不準確，造成投訴者。

（五）未嚴格執行《交接班制度》的科室或個人，造成貴重物品丟失者。

（六）供應室下送各種物品（無菌包、一次性衛材等）未嚴格核對內容，影響工作者或丟失者。

（七）手術室護士手術配合中，未認真清點，未及時記錄，出現遺忘、差錯者。

（八）手術室護士在術前未嚴格執行消毒隔離制度造成不良后果者。

（九）手術室護士在術前未訪視患者或解釋不耐心，造成患者不滿意兩次以上者或接錯病人者。

（十）急診病人在接診后未給予及時處置，引起投訴者。

（十一）急診科護士工作不負責任，護送不到位，交接不細致或出現亂收費現象，產生糾紛者。

（十二）陪檢護士工作不認真，不到位，造成不良后果或投訴者。

（十三）科室內存在過期藥或使用過期藥者。

（十四）未執行首診負責制，推諉患者，造成投訴者。

三、重癥護理

（一）對一級護理病人，未按分級護理要求認真執行，造成投訴者。

（二）由于工作不慎，造成護理缺陷者（未及時巡視重癥病人、未按照規定時間給病人處置，給病人造成褥瘡或護理并發癥）。

（三）未對患者進行健康教育或健康教育不及時、不全面、三人次以上者。

（四）急救設備或急救用品未處于備用狀態，影響搶救治療者。

四、護士素質

（一）每季度護理部進行的“患者滿意度調查”，滿意度低于95%的科室或個人。

（二）護士著裝不符合要求，三次未予改正者。

（三）護士在工作中擅離職守，影響工作者。

五、護理會議

（一）每月護士長例會無故遲到、未經批準缺席兩次者。

（二）不認真執行請假制度，擅自休假者。

（三）護士長例會強調的問題，未及時執行或執行不正確的科室或個人。

（四）每月一級質控出現同類問題兩次者。

凡違反上述條款以及在各級檢查中出現的嚴重違紀、違規現象，經護理部研究上報主管院長批準，將給予護理質控通報批評。由此而引發的糾紛并造成經濟賠償者，由當事科室和個人負責。

請假、離院制度

一、請假制度

（一）病假憑我院專指醫師開具的診斷書請假，如果因急癥在院外看急診，應盡早通知所在科室，其急診病假條我院只認定3天，病休后回院就醫或上班，院外所開急診病假條并要加蓋醫院的診斷書公章。

（二）事假應由本人提出書面申請，護理部主任（科護士長）批準后生效。職工請假3天以內（含3天）者，由科護士長（護理部主任）批準，超過3天由主任簽署意見后報人力資源部，由人力資源部報有關領導批準。

（三）有病或有事，須經本人親自來醫院請假，經護士長同意后可按補休處理，電話請假須接受相應處罰。

（四）應上夜班，但因病不能上夜班者，必須在當日下午4時前交假條，以免影響工作的安排。

（五）當日不能上班者，必須按上班時間到病房向護士長請假然后去看病交假條，超過上班時間半小時未來請假者按曠工處理。

（六）凡節假日、周日、周六及夜班，因病或因事需請假者，必須經護士長批準，一律按病、事假處理，不能補休等代替。

（七）原則上個人進行業余學習，不能占用工作時間，護士長根據工作情況適當安排休息時間，安排不開時，以工作為重，不能因為學習影響工作。

（八）上班時間堅守工作崗位，遵守勞動紀律，禁止干私活、扎堆聊天、看電視、看非業務性期刊書籍、穿白大衣上街、提前進食堂買東西、脫崗和長時間打私人電話等違反勞動紀律的行為。

（九）上班時間離崗要請假，一般不得陪親友看病，若必須陪伴者，需要報告直接領導（一般不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算）。

（十）護士長休假或外出需要事先向科護士長請假，科護士長休假或外出需要事先向護理部主任請假。

二、離院制度

（一）護理人員交調出或辭職申請，逐級簽字上報人力資源部審批。人力資源部提交院長辦公會討論。批準后，人力資源部通知科室，科室通知本人盡快辦理調離手續，未接到人力資源部正式調離通知之前，應遵守醫院休假制度，堅持上班，否則按曠工處理。

（二）離院手續，職工憑人力資源部轉單到各有關部門（科室）蓋章簽字。

（三）結清各部門（科室）關系后，憑轉單到人力資源部辦理工資關系，行政關系介紹信。由人力資源部將檔案轉至相關單位。

新護士入院教育制度

一、新護士或新學生辦理報到手續后，按規定時間和地點接受入院教育。

二、入院教育由護理部統一安排，時間一般為一周，主要以講座形式進行。

三、入院教育內容主要包括：錦州市中心醫院護理發展史及概況、護士素質要求、入院工作安排及要求、臨床護理工作常規及制度、消毒隔離制度、護理安全教育及復蘇與急救等。

四、在進病房前，對新護士及部分學生還要進行護理技術操作培訓，考核合格者才能留在我院工作和學習。

護理進修生的管理制度

一、進修生管理辦法

（一）護理部嚴格審核進修生的進修條件，一般情況下不予補辦手續。如有特殊情況臨時接收進修生，必須由進修生提出申請，護理部審核并征求接收科室意見后，考慮錄用。

（二）進修生來院報到后，由護理部統一安排入院教育，其中包括醫院概況、工作制度、護士素質、醫德醫風、進修管理要求以及學習安排等。

（三）由接收單位按計劃對進修生進行業務培訓、考核及考勤工作。

（四）進修生應遵守如下要求：

1、按本院要求著裝，儀表端莊，整潔大方，佩戴貼有本人照片的胸牌。上班不化濃妝，不佩戴首飾。

2、注重加強自身素質培養，講文明禮貌，尊重患者，團結同事，接受所在科室護士長的領導，服從教學老師的安排。

3、進修生應以主人翁的態度認真參加科室的臨床工作。在工作中努力學習，積極參加護理部及各科組織的教學活動，如講課、病例討論、護理查房等，不斷提高自己的理論及技術操作水平。

4、嚴格遵守勞動紀律，進修期間一律不安排探親假、事假，除急診外，病假須有我院醫生證明。

5、遵守醫院及所在科室的工作制度和各項護理操作常規、崗位職責等。

6、進修生來院后凡不遵守以上要求，經批評教育仍不改者，由科室提出意見，護理部核實批準可終止進修，退回原單位。

二、進修證書發放管理辦法

在本院學習的進修護士學習期滿，成績合格者，由護理部頒發進修結業證書。對違反進修管理規定并具有下列情況之一者不予頒發證書：

（一）進修期間，因責任心不強出現重大差錯或醫療事故、服務態度差，造成惡劣影響、勞動紀律松懈，無故曠工以及道德品質不好者，不發結業證書。

（二）進修期間有特殊情況請假但逾期不歸超過3天或進修半年病假超過兩周者不發結業證書。

（三）業務水平差，進修期間不能完成學習要求和不能勝任本職工作者不發結業證書。

護理進修生培訓制度

一、進修生進院首先由院方相關人員介紹醫院環境和有關的規章制度。

（一）第1-2周熟悉環境，了解病室各項規章制度，管理方法，及所在病房的常見病，各種常用藥物及專科護理情況。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基礎護理內容及患者病情。

（三）第七周開始在帶教老師的指導下獨立值班。

二、定期參加科室及護理部組織的業務學習和護理業務查房。

三、每月所在科室的護士長要對進修生進行技術操作的考核并記錄。

四、所在科室應安排小講課，使之掌握本專科的疾病護理常規和緊急情況下的應對。

五、進修結束應完成2份護理病歷，有護士長對其的理論考試、技術考核，成績存檔。

護理示教室工作制度

一、示教室由護理教研室負責全院護理人員的基礎護理技術操作的培訓示教、講課、考核及全院護理人員專科護理技能的培訓考核。

二、示教或考核前應向護理人員講明示教、考核的目的、要求、注意事項，在考核或示教過程中要嚴格要求，耐心指導。

三、護理部下科室考核護理技術操作，由科室護士長共同參與考核。

四、護理教研室制定年度培訓考核計劃，對培訓考核中普遍存在的問題，及時反饋，以統一標準。

五、定期將示教考核的內容、成績、數量在護士長例會上反饋，示教室工作半年一小結，年終一大結。

六、護理人員每年理論考試1次，技能考核1次。

七、示教室保持清潔整齊，物品齊全，分類放置。

早會制度

一、每日早會由夜班護士交代前一日病室內患者情況，并重點交代夜間危重患者情況。

二、護士長在上崗儀式時布置當日護理及其他工作重點，定期總結工作。

三、傳達各項會議主要內容。

四、早會時間應在15~30分鐘內結束，小講課時間應適當。

護理值班制度

一、值班人員應嚴格執行醫囑，服從護士長安排，對病人進行護理工作。

二、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者交接清楚方可離去。

三、護理記錄應由責任護士填寫，要求字跡清楚，內容簡明扼要，應用醫學術語，有連貫性。

四、晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病人或新病人病情診斷以及護理有關事項。

五、早晚交班時，日班護士應詳細閱讀護理記錄與病志，了解病人病情動態變化，然后由護士長或負責護士陪同日夜班重點巡視病人，認真床頭交接。交班者應給下一班準備好備品。

六、交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。

醫囑執行制度

一、醫生在醫囑單上開具醫囑，主班護士負責執行醫囑及全科記賬。

二、處理醫囑同時查對各種申請單、處方、化驗單、會診單等是否齊全，并與各班交接清楚。

三、主班護士執行醫囑后應由其他護士將計算機內醫囑與病歷內醫囑單、醫囑執行單（服藥單、治療單、護理單、飲食單）認真查對審核后方可執行，以確保正確執行醫囑。

四、主班護士必須于11AM之前將所有長期醫囑記賬。

五、每日主班護士（護士長）組織護士將所有病人的醫囑單、機內醫囑、醫囑執行單全部查對，并簽字記錄。并做到每班查對醫囑，下一班護士與上一班查對（雙人值班進行查對），將結果在醫囑核對本上登記并簽字。

六、每日護士長、主班護士負責核查病人醫囑。

七、除搶救患者外，醫師不得下達口頭醫囑，一旦下達口頭醫囑，執行者必須復述一遍，經雙方查對藥物后執行，并及時補開醫囑，由護理人員及時簽字，并暫且保留用過的空安瓶。

八、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

九、凡需下一班執行的臨時醫囑要交接清楚，并在護理記錄單上注明。

十、醫囑核對要登記，字跡工整，簽全名不許代簽。

十一、雙休日、節假日由加藥班護士負責。

護理工作環節銜接管理制度

一、實行護理部、科系護士長、護士長三級管理體制。

二、護理部制定護理工作環節銜接程序。

三、定期進行護理工作環節的質控和突擊檢查與考評。并在護士長例會中反饋，提出整改措施。根據情節輕重下發《護理質控通報》。

四、每月的檢查結果按照醫院綜合目標考核標準進行分值量化，與獎金核算掛鉤。

附：各種銜接程序

1、急診科與緊急救援中心“120”的銜接

（1）急診科護理人員聽到“120”急救笛聲時，迅速推平車接病人，和“120”的工作人員共同將病人安全的搬運至備好的平車上，并迅速推至急診科。

（2）與醫生合作立即進行搶救。

（3）與“120”的醫護人員進行交接，包括病人的姓名、初步診斷、病情、用藥、方法、劑量、時間、皮膚、費用等情況。

（4）根據醫囑進一步治療。急診科與病房的銜接

（1）急診科醫生確定將就診的病人轉入病房后，護理人員立即電話通知該病房的值班護士，備床，準備迎接新病人。

（2）急診的陪檢護士帶好急診病歷和途中病人病情所需的急救物品，將病人護送至病房。

（3）陪檢護士與病房當班護士進行詳細的床旁交接并做好登記。

（4）陪檢護士再與病人家屬共同辦好住院手續。帶好本科的急救物品返回。急診科與門診各科室之間的銜接

（1）門診各科室輸液的病人在下班前30分鐘，將病人護送到急診科。（2）兩科的護理人員對病人的情況和用藥進行詳細的交接。手術室與病房的銜接

（1）手術室接到擇期手術病人的手術通知單護士長排好手術臺后，巡臺護士將進行術前訪視。

（2）手術當天手術室的護士8點前到病房，與病房的值班護士交接手術病人的病歷并查看術前醫囑執行情況，幫助病人至平車上并安慰病人與家屬，妥善安排好病人的衣物，至手術室。

（3）手術結束后，護送病人到病房，與病房做好詳細的床旁交接。并做好登記和記錄。

ICU與病房的銜接

（1）病房醫生根據收住ICU標準確定轉入ICU后，并開具醫囑。（2）病房護士根據醫囑，通知病人及家屬并幫助其整理用物。（3）轉出前病房護士評估病人的病情進行小結，通知ICU。（4）ICU護士接到病房通知后，準備好床單位。

（5）攜帶病歷、藥品等護送病人到ICU后，與ICU護士交待病人皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等做好登記和記錄。

（6）ICU護士向病人或家屬交代ICU的管理制度并安慰病人及家屬。

2、病房與病房之間的銜接 病人轉出的銜接

（1）病房主管醫生根據患者病情變化確定轉出患者。（2）主班護士見到轉出醫囑后，通知責任護士。（3）責任護士協助醫生通知患者家屬并協助整理物品。

（4）主班護士將轉出患者所有病歷按轉出要求書寫、登記、整理。（5）轉出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征、危重患者需醫生和護士共同護送。

（6）將病歷及所用藥物等交給轉入病房的接診護士。

（7）轉至新病室后，由醫生交待病情，護士交待患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

病人轉入的銜接

（1）轉入病室接到轉入通知后，由主班護士通知責任護士根據病人情況準備患者床單位。

（2）患者轉入后，主班護士接病歷，檢查是否完整，了解患者當日治療及用藥情況。

（3）通知本病室主管醫生。

（4）責任護士安排患者至病床，并協助患者取適當臥位。

（5）觀察病情、生命體征、輸液、引流等，檢查患者皮膚情況，并詳細記錄，特殊問題做好交接班。

（6）從手術室直接返回的患者，責任護士負責迎接患者并了解手術名稱、麻醉方式及術中出現的情況，測量患者的生命體征，觀察患者意識狀態、傷口、引流、輸液及皮膚情況，并認真書寫在護理記錄單上。

（7）協助患者整理物品。

（8）向患者介紹本病房相關規定、環境，減輕患者緊張情緒，以便更好地配合治療和護理。

2、手術室與病理科的銜接

（1）洗手護士將所取標本用鹽水紗布包裹，妥善放置。（2）一般病理檢查標本由巡回護士放于盛有10%甲醛溶液的標本容器內。（3）冰凍標本由巡回護士立即交予專職送檢人員，立即送檢。

（4）術后由手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位，病人姓名及病志號。（5）巡回護士將標本放于病理室，在病理登記本上注明科室，姓名，住院號，標本部位，并簽名。

（6）送檢者核對病理單，標本，病理登記本，確認無誤后送至病理科。（7）與病理科負責人員核對檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。

危重病人護理質量的管理制度

一、對于特級護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人，并將護理服務內容進行公示。

二、及時、清晰、準確地做好每位重危病人的護理記錄，并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情，發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢，并妥善固定，避免脫出。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生。嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟練掌握急救儀器的使用方法，并了解其目的及報警的原因，儀器報警時能及時判斷并排除處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

患者識別制度

一、在為病人進行治療給藥、抽血或輸血、手術（介入治療）時，嚴格執行三查七對制度。用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別的依據。

二、對手術（介入治療）、昏迷、神志不清、無自主能力的病人應使用“腕帶”作為在各項治療操作前后辨別病人。

三、重癥監護病房、急診搶救室、新生兒、手術室等科室應備有“腕 帶”，用于患者識別并有效實施。

四、急診與病房、與手術室、與ICU之間建立患者交接登記本，方便患者轉接。

五、手術室與病房、與ICU之間建立患者交接登記本，方便手術 患者識別。

六、醫務人員應按腕帶標識制度及時為患者佩帶“腕帶”。

七、在介入或其他有創高危治療活動前，有創護理技術操作前，責任者都要主動與患者（或家屬）確認，確保步者正確識別.腕帶標識制度

一、護理人員應按患者識別制度要求，按病情分類及時準確為病人佩帶腕帶標識，作好登記。

二、腕帶上應標清患者信息：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等。

三、（介入）手術、昏迷、神志不清、無自主能力的病人各項診療操作前應使用腕帶標識病人。

四、急診搶救、重癥監護、新生兒、手術室友，應按標準配備腕帶，每日有交接記錄。

五、按病情分類佩帶“腕帶”準確無誤，作好登記。

六、應定時檢查“腕帶”佩帶情況，根據病情及時摘下并作好記錄。

七、“腕帶”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手術室查對制度

一、患者查對制度

依據手術通知單和病歷查對：姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位。接患者之前由病房護士查對；進入手術間之前由巡回護士查對；進入手術間之后由麻醉醫生查對；麻醉之前由手術醫生查對。

二、手術物品查對制度

（一）清點內容：手術中無菌臺上的所有物品

清點時機：手術開始前，關閉體腔前，體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后。清點負責人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。

（二）清點時有兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄。

（三）關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內所有物品，再行清點。

（四）向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶。

（五）嚴禁將與手術中相關的任何物品帶離或拿入手術室。

（六）進行體腔內的布類物品，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，特別注意特殊器械上的螺絲訂，防止松脫。

（七）手術過程中增減物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置以便清點。

（八）有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

手術及介入手術術前患者確認制度

一、接病人時，巡回護士應依據手術通知單和病歷與病房護士共同確認病人的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷以及擬實施的手術或介入手術名稱、部位和麻醉方式。

二、手術與介入手術術前確認必備資料與物品（如：病歷、影像、資料、術中特殊用藥等）。

三、手術與介入手術術前有手術與操作醫師在手術與操作部位做標示。

四、在實施任何手術與介入手術術前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認手段，以確保正確的患者實施正確的操作。

五、手術與介入手術患者均應佩戴腕帶，進入手術室或操作間前巡回護士檢查核對脘帶標識，脘帶標識要與病歷、手術通知單相符。

六、病人進入手術或操作間后，在手術、麻醉開始實施前時刻，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。

病房藥品管理制度

一、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

二、病房內基數藥品應指定專人管理、負責領藥、退藥和保管工作。

三、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質、如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

四、中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期、變質現象。

五、搶救藥品必須放置在搶救車內或固定位置、定量，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

六、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

七、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內，以免影響藥效。

八、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

九、病房毒、麻藥管理要求：

（一）病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

（二）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（三）醫師開醫囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶，做好登記。

（四）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

藥品分級管理制度

藥品分級管理：

一級為麻、毒、精神藥品。第一類，實行處方統計實耗實消； 第二類，實行限量發給的辦法。

管理辦法：麻醉藥品按國務院關于《麻醉藥品管理辦法》；毒藥、精神藥品分別按衛生部關于《醫療用毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的通知執行。處方保存三年。

二級為貴重藥品，逐方統計，實耗實消。三級為一般藥品，按月盤點。

安全用藥管理制度

一、遵醫囑及時準確用藥。

二、用藥要嚴格執行“三查七對”，準確掌握給藥劑量、濃度方法和時間。必要時病人（或家屬）參與確認。

三、口服藥按時發放給病人，看服到口。

四、注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥姓名和時間，由另外一名護士核對并簽名后方可應用于病人。

高危藥品的護理管理規范

一、高危藥品的品種系指高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等藥品均應列入。

二、科室的高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識，按規定執行。

三、各科室應備有各類高危藥品使用說明書，定期組織學習，及時了解藥物使用的作用、副作用及新進展。

四、各科室必須按醫院管理規定合理使用乖藥品，如發現不合理醫囑，護士有權及時提出疑義，核準后方可執行。

五、在使用高危類藥品時應嚴格執行查對制度，根據藥品說明書的使用方法給藥，密切觀察藥品不良反應。－

六、科室存放的高危藥品實行護士每天檢查、交接一次，護士長每周檢查一次，護理部每月檢查一次并作好記錄。

重點藥物用藥觀察制度

一、護理人員應掌握心血管系統藥物、細胞毒性藥物等需重點觀察藥物的種類及其作用機理、適應癥、禁忌癥及不良反應。

二、使用重點藥物應嚴格執行查對制度，藥物配伍制度：

三、對使用的重點觀察藥物要重點交接，特殊用藥有用藥記錄。

四、使用重點藥物前，護士應及時向患者進行用藥宣教，指導患者用藥，確保用藥安全。

五、使用重點藥物時，護士應執行醫囑、嚴格按藥品使用規定嚴密觀察用藥過程。

六、使用重點藥物時應及時巡視，及時發現用藥不良反應、及時通知醫生、及時處理、及時記錄用藥過程并上報護士長。

七、當使用細胞毒性藥物外滲時應及時按規定有效處理，并記錄。

八、給患者輸注心血管系統重點藥物時應使用輸液速度提示牌，并及時向患者（或家屬）告知用藥相關內容

九、各科應備有心血管系統藥物、細胞毒牲藥物等重點觀察藥物的使用說明書，定期組織學習。

十、用藥過程中出現嚴重用藥不良反應要及時上報護理部、醫務處、藥劑科。

十一、加強用藥安全管理，科室每周檢查一次，護理部每月檢查一次，有記錄。

輸注藥物安全管理制度

一、科室接收藥局發放藥物時要與送藥人員認真查對藥品質量、種類、數量、有效期，核對無誤后方可簽收。

二、對輸注藥物科室應每周檢查一次，建立近期藥品記錄本，以示警示。

三、科室的輸注藥物按規定放置，需冷藏的藥物應放置冰箱中，指定專人管理。

四、輸注藥物配置環境規范，集中配制，符合國家標準。

五、使用輸注藥物應嚴格執行查對制度，按照配伍禁忌原則用藥。

六、護理人員在輸注藥物過程中應依據病情、藥物作用，科學調節輸注速度。

七、有關毒、麻、限、劇藥品使用，應嚴格遵照函家有關管理規定、法規及醫院管理制度執行。

八、急救藥品嚴格按急救藥品管理制度執行。

九、使用易致過敏的藥物，給藥前護士應詢問患者有無過敏史。

十、給病人使用輸注藥物后應及時巡視，觀察病人病情變化，發現輸液并發癥及時處理，上報。

輸注藥物配伍禁忌管理制度

一、各科室必須在處置室醒目位置掛置標準的臨床用藥配伍禁忌表。

二、配置輸注藥物人員應有高度責任心，掌握有關藥物配伍禁忌的基本知識。

三、護士在執行醫囑時，應根據配伍禁忌表認真核查、按配伍原則執行注射劑醫囑，確保藥物安全注射。

四、護士對醫生下達的注射劑醫囑，有提出疑義不予執行。

五、對臨床新特用藥，在藥物配伍禁忌表中查不到的應謹慎用藥，不能與其他藥物混合使用。

六、護士在加藥過程中，出現藥物配伍異常，如藥物變混濁、變色、結晶等應立即停止使用，立即上報護士長、護理部。

劇、毒、麻、高危險藥品管理制度

一、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，數量固定，班班交接并簽名。

二、病房毒、麻、藥品只能供應住院患者按醫囑使用。其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時，應登記并及時補充。

四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現變質、過期應及時更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間、并雙人簽字。

藥物不良反應的觀察、報告制度和程序

一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

二、患者發生藥物不良反應時，應立即停用該藥品并報告醫生，三、及時觀察反應后病人神志及生命體征的變化。

四、對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察。如有過敏、中毒反應應立即停藥并報告醫生。

五、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心臟復蘇。

六、定期巡視病房，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生并進行處理。

七、及時記錄患者的生命體征，一般情況及搶救過程。

八、應立即報告護理部、醫務部、藥劑部、感染辦。夜間報告總值班及值班護士長。

九、根據情況按封存程序處理。

用藥后觀察制度

一、醫護人員應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

二、對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，給于對癥治療，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

三、應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。

四、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生進行處理。

五、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題

六、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。

誤用風險藥品管理制度/規范

一、誤用風險的藥品有

（一）高濃度電解質制劑；

（二）肌肉松弛劑；

（三）細胞毒化藥物等。

二、存放要求

（一）分類、必須單獨存放，貴重的藥品上鎖。

（二）用原包裝，劑量明確，按要求有醒目標識。

（三）有專人管理，定期檢查，有交接記錄。

三、對護理人員要求：

（一）熟記誤用風險藥品的種類。

（二）對包裝相似及同種藥物劑量和不同的藥品要掌握。

（三）使用時嚴格執行查對制度。

（四）定期培訓。

醫護溝通制度

為確保醫療護理安全，避免醫療差錯和事故，尤其在緊急搶救患者的情況下，使醫療護理工作安全、有序進行，實現有效的醫護溝通，更好的維護患者的權益，特制定本制度。

一、堅持團結協作、患者第一的原則，相互尊重，密切配合，使患者對醫療護理工作充滿信心，使醫護之間始終保持平等合作的良好關系。

二、在制定診療方案和護理計劃時，醫護雙方要及時互通信息，護士依據醫生的治療方案制定護理計劃，并保證治療方案及時有效的實施。

三、醫護溝通時，應選擇合適的時間和場合，切忌在患者面前發生爭執，更不要在患者或家屬面前議論治療護理中的不妥之處，以免影響醫護關系，發生醫療糾紛。

四、當醫護合作出現問題時，醫護應主動諒解對方，善意提出合理化的意見或建議，必要時由科主任、護士長協商解決，不能影響患者治療。

五、在緊急搶救危重癥患者的情況下，醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生復述，核對無誤后再執行，事后應及時準確記錄。

六、每月一次由科主任、護士長組織科室醫護人員集中進行溝通，對診療，護理工作中可能出現的問題做到心中有數，保證臨床醫療護理工作的順利進行。

七、醫護之間由于溝通不到位產生分歧造成的不良影響的，特別是影響患者治療的，視情節輕重給予相應的行政和經濟處罰。

護理爭議的處理制度

一、各科室建立差錯、事故登記本。

二、發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

三、當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、后果、并登記。

四、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯、事故發生后，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

六、發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

七、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

根據《醫療事故處理條例》的有關規定，在醫療護理服務過程中，疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果值班人員緊急封存實的程序。

護理投訴管理制度

一、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術方面發生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

二、護理部接待護理投訴，認真傾聽投訴者的意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

三、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

四、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

五、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

六、投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

（一）給予當事人批評教育。

（二）當事人認真做書面檢查，本科室的護士長要在全院的護士長例會上陳述。

（三）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。

（四）根據情節嚴重程度下發質控通報，扣發獎金或待崗處理。

護理不良事件報告制度

一、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

二、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

三、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

四、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

七、各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

八、對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

九、發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

十、發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，醫學教.育網搜集整理須按情節嚴重程度給予處理。

十一、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

護理人員主動報告不良事件獎懲制度

為進一步強化護理人員安全意識，保障醫療護理安全，建立和諧醫院，落實管理責任，將制定本制度。

一、各科室規范填寫護理不良事件報告單。

二、發生不良事件后，要積極采取補救措施,以減少或消除不良事件造成的不良后果。

三、當事人按規定時間向護士長、科系護士長、護理部上報，報告發生不良事件的原因、經過、后果并登記。

四、發生不良事件的各種記錄、檢驗報告及藥品、器械、用品均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀、外借，必要時按程序封存，以備鑒定。

五、不良事件發生后,按其性質與情節,組織本科護理人員進行討論,以提高認識,吸取教訓,改進工作,并確定不良事件性質,提出處理意見。

六、發生不良事件的科室或個人,在護士長例會上對主動報告者進行表揚,不按規定報告有意隱瞞要嚴肅處理,并給予一定的處罰,隱瞞1例未造成后果者,扣除責任人當月獎金、科室負責人績效獎金并通報批評,造成嚴重后果者,根據醫院有關規定嚴肅處理。

七、護理部定期組織相關人員進行分析、討論,提出防范措施。

第二篇：護理管理制度

醫院護理管理制度

護理管理制度

（一）護理人力資源管理制度

1、夜班護士準入制度

（1）非注冊護士不得獨立從事夜班工作。

（2）新畢業護士及畢業后多年未取得注冊護士證書期間，在上級護士指導下可參加夜班，主要責任由帶教的護士承擔。

（3）在醫院護理部領導下，制定夜班護士培訓計劃、內容并組織實施。重點培訓新畢業護士的專業理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業操作技能，相關的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業護士輪科考核:每個專科輪轉結束后,進行理論及技能考試，考試成績不低于85分。

（4）經以上培訓的注冊護士，能熟練掌握專業的理論知識、基礎護理及專科護理操作，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應急處理能力，具有規范，準確，及時,客觀書寫護理文書的能力。能遵守勞動紀律，具有良好的慎獨精神。（5）從事夜班工作，可享受夜班護士的有關待遇。

2、護士值班制度

（1）醫院臨床各科均實行24 h值班制，護士應按照周排班表安排進行值班。（2）值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。

（3）值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認真執行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，如實記錄搶救過程。

（4）值班護士應認真履行病區管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區安全，創造有利于病人治療和休養的良好環境。（5）為了加強病房管理和業務領導，護士長在正常情況下不值夜班。

（6）護士調班須經護士長同意，并在班表上注明，未經護士長同意不得擅自調換班次。

3、緊急狀態下護理人力資源調配方案

（1）緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。

（3）科室二線班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，要保證通訊工具的暢通，收到

通知后即刻趕到指定地點。

（4）醫院成立應急護理小組，選派業務技術熟練、應急能力強的護士參加。應急護理小

組由醫院統一指揮，護理部協調組織和安排。

4、護士績效考核評價制度

（1）制定護士績效考評標準的基本步驟

1）護理工作分析，界定各級護理人員崗位職責。2）根據職責要求確定績效考評要素。

3）將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值。

4）遵循考評內容確實反映實際工作崗位職責要求和考評簡便易行的原則。（2）護士績效考評基本指標

1）個人品質：奉獻精神、個人儀表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的質和量，考核工作的正確性和工作效率。

② 工作知識和技能，考核勝任崗位職責所要求的知識、方法、操作熟練掌握和 應用的程度。

③ 主動性和責任心，考評護士在無人監督時的工作情況，以及在無上級護士指導下的工作能力。

④ 合作性與創新，考評護士對工作、同事、組織的態度，為人服務和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核護士對護理工作的貢獻程度和工作紀律性。

（二）護理工作制度

護理管理工作制度

1、護理部工作制度

（1）根據醫院的年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制定護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。

（2）依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。（3）合理配置護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。

（4）定期深入臨床，加強對護士長工作具體指導，充分發揮護士長作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。（5）負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃。開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，不斷提高護理技術水平。

（6）定期對各科（病房）病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并作好記錄。

（7）關心護士工作及生活，嚴格執行〈勞動合同法〉、〈婦女權益保障法〉，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。

2、護理工作會議制度

（1）護士長例會

護士長例會：每月1次，由護理部主任主持，參加人員為護士長。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。（2）護士大會

全院護士大會：“5?12”護士節和春節前舉行，由護理部主任主持，院領導和相關領導出席，全院護士參加。主要內容：總結工作，明年工作計劃及目標。

3、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：

（1）收治甲類傳染病或衛生行政部門指定上報的傳染病、發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等、需要緊急調動護理人員搶救病人時。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

（3）發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其它潛在的嚴重影響病人安全的問題。

（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。（5）請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。

（6）護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。（7）護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。

護理工作核心制度

1、查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。護士長每日與責任護士參加總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫 療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，專人負責病理標本的送檢。

2、交接班制度

（1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。（2）交班前，主班（責任）護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。

（3）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

（4）值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（5）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。（6）交班內容包括：

1）病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病

人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

2）醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未

完成的工作，應向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和

通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。（8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

（9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

3、分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。(1)特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。(2)一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容

① 嚴密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。(3)二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

①1-2小時巡視病人一次，觀察病情。②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。(4)三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

4、護理缺陷、糾紛登記報告制度

（1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

（2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。（3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

（4）發生護理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（6）發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、護士長、由護士長報護理部，并交書面報表。

（7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及

本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果、處理意見1周內連報表報送護理部。發生嚴重的失誤、事故，病區護長、科護長應立即向科主任、護理部匯報。

（8）對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

（9）發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應做認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

（10）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

（11）護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

5、護理查房制度

（1）護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。（2）護理業務查房

參照醫師查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入II期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：

① 護士長每天早上對新收、重病人或大手術前后的病人進行查房。

② 初級責任護士對分管病人的護理措施及實施效果應在護理查房時向護士長或上級護士匯報。

③ 上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中等。并根據上級護士查房時的要求實施。

④ 查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤ 護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

6、危重病人搶救制度

1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2）病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5）當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章 制度和各種疾病的搶救規程。

7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。8）及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h時內補記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯系。

11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證，按規定辦理入院手續，如病情危重應由急診科護士（及醫生）護送病人至病區。

2）危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止

輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。

3）病房護士接到入院處通知，即準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即

做好手術或搶救的一切準備工作。

4）病房護士應與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規

則和病房有關制度，協助病人熟悉環境。護士須主動了解病人病情、心理狀態和 生活習慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。

5）通知經（主）治醫師檢查病人，并及時執行醫囑。（2）出院制度：

1）醫師下達病人預出院的醫囑后，護士應通知病人及其家屬，以便做好出院準備。2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。

3）護士取得病人出院結算清單后，協助其整理物品，清點被服和其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、疾病證明書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。4）做好衛生宣教和出院指導工作；征求病人或家屬對醫院、護理工作的意見。5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。

2、健康教育制度

（1）健康教育組織：由高級責任護士以上的人員負責實施。（2）健康教育內容

1）住院病人健康教育內容主要包括：

① 介紹醫院規章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。② 介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫 器的使用等。

③ 相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導；出院病人健康指導等。

④ 相關疾病的重點及病人自我護理知識指導：如飲食、功能鍛煉等。

2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導（休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、出院帶藥等）、專科指導、個體指導。

（3）健康教育形式

1）個別指導：在護理查房時，由高級責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體指導。

2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。

4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。

5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區域進行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和 解釋，以使其明白治療的過程，潛在危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

3）護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。

4）告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

5）當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

6）病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。

7）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術（如中心靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時，應首先告知病人或家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。

8）病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

11）操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。

12）病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度。

4、住院病人安全轉運制度（1）出、入院病人的護送

1）住院登記處應派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫護人員護送。

2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知住院登記處和病區值班人員作好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。3）病人康復出院時，醫護人員應送病人至電梯口，病情需要時應送至醫院大門口。（2）手術病人運送

1）凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病人須有經（主）治醫師陪送。

2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。

3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。

5）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。（3）檢查、治療及轉科病人運送

1）住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危病人須由醫生或護士陪送。一級護理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。2）轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉入科室。3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護理業務技術管理制度

1、護理文書管理制度（1）書寫要求：

依據《病歷書寫規范》，護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求： 1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理記錄書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理記錄應當按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱并簽名。5）進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

（2）管理要求： 1）護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄真實。2）重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。

3）住院病歷是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

4）病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

① 住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

5）健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。

6）護理資料的復印：可復印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單，不可復印病人入院評估單、醫囑治療執行單、交班本等。7）護理記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

8）治療執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

9）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。

2、護理新技術新業務準入制度

1）醫院護理新業務的開展、新技術的應用之前，應報醫院批準，并經專科護理管理委員會和院內外專家鑒定準入。

2）在開展護理新技術、新業務時，專科應制定完善的操作規程及護理常規，操作規程及常規應依據有效的操作規程及常規為基礎。

3）將護理新技術，新業務的操作規程及護理常規以書面形式報護理部及相關領導審批，同時制定相關培訓內容、方式及效果，有完整的培訓記錄。

4）做好新業務、新技術應用效果評價，效果評價中應有科學數據作為支持依據外。5）應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考核，并有培訓、考核的記錄。6）建立新業務、新技術資料情報檔案。

7）護理部應建立新上崗人員、特殊護理技術崗位人員、外來短期工作護理人員的技術準入管理與人員執業許可的準入管理規定。

3、輸血、輸液反應的處理報告制度(1)輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2）配合值班醫師，對癥治療、搶救。3）留取標本及抽血培養。

4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的細菌學檢驗。

5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。6）準確記錄病情變化及處理措施。

(2)輸血反應的報告處理制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

① 核對用血申清單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管、針頭包好送血庫做細菌學檢驗。④ 準確做好護理記錄。

4、壓瘡處理報告制度

1）各科設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制定護理措施。2）院內發生或發現院外帶入壓瘡（III°），須報告科護士長，并在24 h內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I°、II°），需于72 h內填寫壓瘡報告表上報護理部。3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發生還是院內發生；制定相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72 h內上報護理部。

1）對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在“住院病人壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。2）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按護理相關規定處理。3）對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

4）病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續填寫。5）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。6）難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫院壓瘡防治指導小組成員到病區核實，批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制定預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周l-2次查房聽取護土長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。

病房管理制度

1、探視、陪伴制度

（1）為了建立良好的休息環境，減輕病人的負擔，應適當減少陪護率，病人陪護由病人的病情決定，便于家屬隨時了解病情和醫務人員的溝通。

（2）陪護者必須遵守法律法規、醫院及病區的規章制度，聽從醫護人員的指導，配合醫務人員幫助病人早日康復，不談論有礙病員健康和治療的事宜；陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫院要辦理書面的請假手續；陪護人員在陪護期間，不得無故擅自離開。

（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護公物，節約水電。

（4）探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。對傳染病病人的探視和陪護必須嚴格控制。

（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

（6）凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，作好書面記錄及床邊交班。（2）環境安全制度

1）病區物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。

4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災應急預案。

5）醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。（4）停電安全制度

1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其它照明設施。2）有停電的應急預案。（5）氧氣安全制度

1）中心氧房防燃設備完好。2）防火標志明確。

3）氧房要上鎖，做好交接工作。4）有氧、無氧牌標志清楚。

5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。（6）防盜安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區。

3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。5）空病房要及時上鎖。

3、導管滑脫登記報告制度

（1）護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。（2）如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。（3）對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防導管滑脫的重要意義。

（4）加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在導管滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴（監護室除外）。

（5）護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生患者導管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（6）當事人要立即向病區護士長匯報（晚上向總值班匯報），病區護士長接報后填寫導管滑脫登記表，及時將發生的經過、患者狀況及后果口頭向護理部匯報，24-48小時內將書面報告上交護理部。

（7）相關病區護士長要組織護理人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。（8）發生導管滑脫的病區或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。（9）護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

4、護理投訴處理制度

（1）凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

（2）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

（3）接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。（4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

（5）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

（6）投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。（7）護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相應措施。

5、一日清單管理制度

（1）執行落實“住院費用一日清單”制度，醫院必須每天向住院病人提供“住院費用一日清單”。

（2）確保“清單”準確，合理安排“清單”打印時間。

（3）護理人員對病人提出的費用疑問，應通過費用明細查詢后給與解答。（4）轉科病人的費用一日清單，應由轉入科室提供。

（5）階段結算、出院病人的費用明細清單，在費用結算后由出入院收費處提供。

6、病房搶救室工作制度

（1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態。

（2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。（3）急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，并記錄簽名，做到帳物相符。（4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。

（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。醫生未到之前，護理人員應根據緊急需要，采取必要的急救措施。

（6）嚴格執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，提示醫生立即據實補記醫囑。（7）及時與病人家屬及單位聯系。

（8）嚴密觀察病情變化，及時、正確記錄病情變化、搶救經過、各種用藥等，因搶救末能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救后6小時內如實補記，并加以說明。（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

（10）急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。（11）所有急救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。

7、護理物品、藥品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）護士長或由護士長指定專人全面負責病區藥品、物品、器械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2）管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點、保養維修，提高使用率。3）凡因不負責任，違反操作規程、損壞、丟失各類物品，應根據醫院賠償制度進行處理。4）借出物品，必須履行登記手續，借物人要簽名，貴重物品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

5）護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。（2）被服管理制度 1）各病區根據床位確定被服基數與機動數，定期清點，如基數不符或遺失，須立即追查原因。

2）病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院時，值班護士應將被服清點、收回。4）臟衣、被服放于指定地點，由洗衣部人員收洗。5）病區的被服，私人不得借用。（3）病區藥品管理

1）各病房藥柜的藥品，根據臨床病種和需要，經專業主任審核，報藥劑科和主管院長審批設置一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質的藥品。

2）藥柜內口服藥應使用統一藥瓶，藥瓶內不能混放不同規格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規范，有中英藥名、劑量。

3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。

4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

① 各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。儲存各環節應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數相符。② 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。③ 各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。由專人負責計數記錄。

④ 發現下列情況，應當立即向病區護長、護理部、藥劑科（晚上及節假日向夜總值班匯報）及藥品監督管理部門報告：發生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失 或者被盜、被搶的；發現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。

5）根據藥品種類、性質、針劑、內服、外用、劇毒、有明顯標志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔衛生、清點藥品數量、檢查藥品質量，發現過期藥品及變質藥品，及時清理。發現藥瓶標簽與藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。同類針劑但不同批號不得混放。

6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數，編號排列，定位存放，每次用完及時補充，每日檢查，保證隨時應用。

（4）護理貴重設備、儀器保管使用制度

1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。必須每班交接班者，要認真交接班，并設本登記。

2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及有關資料；原始操作方法的依據；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護士、實習生培訓等，須經護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。

5）重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

護理人員畢業后繼續教育管理制度

1、崗前培訓制度

（1）新入職護士辦理報到手續后，按規定參加護理部及相關管理部門組織的崗前培訓。（2）培訓內容主要包括： 1）工作環境介紹

① 醫院文化、醫院發展史及概況、醫院環境：外環境（地理、人文、交通等）、內環境（科室布局、門急診、住院部、辦公區、生活區等）。

② 醫院組織體系：組織機構、規模層次、醫院護理管理體系、護理隊伍概況等。③ 醫院制度：醫院管理制度、臨床工作安排及要求、護理工作核心制度、護士準入制度、臨床護理工作常規及制度、護理安全、合同護士管理條例及各級護理人員職責等。2）工作態度培訓：學習醫德規范、優質服務規范、醫護工作準則、護患溝通技巧、有關制度及要求等。積極參加護理部組織的系列培訓。

3）護士素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護士工作服務理念、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、護理安全意識、法律意識（包括護士條例、勞動保護、醫療事故處理條例、醫院感染等法律法規的相關內容）等培訓。

3）培訓結束后要進行考核，合格者才能留院工作和學習。末按要求完成崗前培訓者不 可入科學習和工作。

2、護士分層級培訓制度

根據護士的工作崗位、工作年限、學歷水平、技術職稱等綜合工作能力，將我院護理人員分為五級即N0、N1、N2、N3、N4，具體分級如下： N0級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理專業中專及以上學歷，工作1年內或取得護士執業證但不能單獨值班者。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感

（2）熟練護理專業知識、操作技術及相關知識及常用急救技術；熟悉法律法規。

（3）能夠完成基礎護理；有觀察病情和治療處置能力；在上級護士指導下能夠直接分管患者。

（4）良好的溝通協調能力，良好的文字表達能力。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作，落實患者安全目標。2.落實責任制整體護理，根據分級護理要求為患者提供全程、全面、專業化的護理服務。

3.密切觀察患者病情變化，發現異常情況及時報告并處理。

4.與患者及家屬進行有效溝通，開展健康教育、心理護理和康復指導。5.在上級護士的指導下完成所分管患者的各項治療，協助醫生進行診療工作，負責采集各種檢驗標本。6.按要求書寫各項護理文書。7.按要求完成規范化培訓與考核。

8.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。

三、工作質量標準

1.在上級護士的指導下及時、準確完成分管患者的各項治療和護理工作，保障患者安全。

2.規范落實護理常規、工作流程、核心制度、工作規范。3.及時、準確觀察患者病情變化，掌握分管患者“九知道”。4.護理文件書寫符合要求。

5.有效落實患者健康教育，健康教育覆蓋率達100%。6.護理服務滿足患者需求，無護理投訴。

N1級護士

一、任職資格

1.基本要求護理專業中專及以上學歷，取得護士執業證且護理工作1年以上。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感

（2）熟練護理專業知識、操作技術及相關知識；熟悉相關人文學科知識及法律法規。

（3）勝任常規護理工作，熟悉專科護理操作，有病情觀察、治療處置的能力；能在上級護士的指導下完成危重患者護理。

（4）具備良好的溝通協調能力；具備良好的語言、文字表達能力。（5）具備帶教低層級護士及護生的能力（無帶教資質者除外）。

二、工作職責

1.嚴格執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.運用護理程序實施責任制整體護理，按照分級護理要求為患者提供全程、全面、連續、專業化的護理服務,在上級護士的指導下護理危重患者。3.完成所分管患者的各項治療及護理工作，協助醫生進行診療工作。4.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。5.完成各項護理文書書寫。

6.指導下級護士進行臨床護理實踐，并參與臨床帶教工作。7.按要求完成崗位培訓與考核。

三、工作質量標準

1.及時、準確執行各項治療和護理，責任制整體護理落實到位，各項護理質量達標。

2.分級護理落實到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護理文書書寫符合要求。

5.護理技術操作規范、熟練、準確，常用設備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達100%。7.按要求完成崗位培訓、護理教學工作。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間無嚴重護理缺陷及嚴重不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準

任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，或有下列兩項及以上者，退回下一能級。

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）有嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次者。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

N2級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理中專及以上學歷，護理工作≥4年，護師及以上。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；（2）熟練掌握護理專業知識、操作技術及相關知識；熟悉患者安全目標及相應的防范措施；了解國內本專業護理發展動態；熟悉相關人文學科知識及法律法規。

（3）熟練掌握本專業各類危重患者護理，有一定發現問題、解決問題的能力。（4）具備良好的溝通協調能力；具備良好的語言、文字表達能力。（5）一定的教學能力及護理科研能力。

二、工作職責

1.嚴格執行各項規章制度、崗位職責和護理操作規程，落實患者安全目標。2.運用護理程序實施責任制整體護理，按照分級護理要求為患者提供全程、全面、連續、專業化的護理服務,能獨立護理危重患者。

3.完成所分管患者的各項治療及護理工作，協助醫生進行診療工作。4.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。5.完成各項護理文書書寫。6.協助護士長進行病房管理。

7.指導下級護士進行臨床護理實踐，并參與臨床帶教工作。8.按要求完成崗位培訓與考核。

9.參與護理科研、新技術、新業務，積極撰寫護理論文。

三、工作質量標準

1.責任制整體護理落實到位，及時、準確執行各項治療和護理，各項護理質量達標。

2.分級護理落實到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護理文書書寫符合要求。

5.各種技術操作規范、熟練、準確，常用及專科護理設備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達100%。7.按要求完成崗位培訓、協助護理教學及護理科研。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間無嚴重護理缺陷及嚴重不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準

任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項者，退回下一能級

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生嚴重護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）有嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次者。（4）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（5）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（6）任期內院內各項考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成繼續教育學分者。N3級護士

一、任職資格 1.基本要求 護理中專及以上學歷，護理工作≥8年，主管護師及以上或省級專科護士并履行職責1年。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；為人正直，積極進取，開拓創新；熱愛教學工作，有較強的教學意識；身心健康。

（2）熟練掌握護理專業知識、操作技術及相關知識，能處理專科疑難復雜護理問題；系統掌握整體護理程序，實施護理計劃；及時跟蹤并掌握國內外專科新理論、新技術，并接受相應專業領域的繼續教育；有一定的外語基礎。（3）熟練掌握本專業各種護理技術，獨立完成疑難病癥的護理工作。（4）解決本專科疑難護理問題，具有指導臨床護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。

（5）良好的溝通協調能力；良好的語言、文字表達能力及教學能力。（6）較強的護理科研能力。

（7）熟練使用常用計算機軟件和網絡應用能力。（8）一定的組織管理能力，參加病房護理質控。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.履行責任護士的崗位責任，熟練掌握基礎護理、專科護理技能,熟練運用護理程序獨立準確評估、判斷和處理本專業護理問題。3.全面落實臨床護士工作職責，保證分級護理工作落實到位。4.主持科內護理查房、危重癥及疑難病例討論，參與護理會診，提升護理業務水平。

5.熟練掌握搶救的各類技能操作，在突發事件及危重癥患者救治中發揮重要作用。

6.能教好地獨立承擔臨床教學工作，承擔專科護士、進修護士及實習護士的臨床帶教工作。

7.承擔或參與院級以上科研課題，開展或參與新技術、新業務，撰寫護理論文。

8.參與相應專科護理小組的工作，提升專科護理水平。9.參與護理質量管理工作。

三、工作質量標準

1.責任制整體護理落實到位，各項護理質量達標。2.本專科危重患者、疑難病例護理問題處理及時、有效。

3.勝任下級護理人員的臨床帶教工作，教學質量高、效果好，教學滿意度≥90%。

4.完成護理人員崗位培訓，按要求承擔并完成護理科研計劃。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間發生I級護理不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準 任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項及以上者，退回下一能級；

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）發生嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

（8）所負責病人的專科護理質量不達標≥3次。

（9）本能級內未主持科內及以上護理查房、危重或疑難病歷討論1次者。（10）任期內無院級及以上護理新技術或無創新服務。（11）任期內無護理論文發表或無學術會議論文交流者。（12）不滿意帶教老師票數≧5/次者。N4級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理中專及以上學歷，副主任護師及以上，省級專科護士并履行職責≥5年。2.素質和能力要求

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；為人正直，積極進取，開拓創新；熱愛教學工作，有較強的教學意識；身心健康。

（2）掌握護理專業知識及操作技術，能獨立處理疑難專科護理問題；掌握國內外本專業護理發展趨勢；經過護理師資培訓及質量管理培訓，掌握護理教育相關知識及質控管理相關知識；熟悉相關人文學科知識；熟練運用一門外語獲取學科信息和進行學術交流。

（3）具備較強的組織管理、計劃、執行能力及創新能力。（4）良好的溝通協調及解決疑難問題的能力。

（5）良好的語言、文字表達能力及教學能力，能勝任本專科的理論授課，規范組織護理查房，能夠承擔對各層級護理人員的指導任務。

（6）熟練使用常用計算機軟件，有較強的科研能力及成果應用能力。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.分管病房疑難、危重患者或新開展手術、大手術患者，實施責任制整體護理工作。

3.指導下級護理人員進行臨床護理實踐，開展護理查房、會診和疑難病例討論。

4.協助護士長制定本專科護理工作指引，完善專科護理工作標準、護理質量評價標準等。

5.發揮助手和參謀作用，發現問題及時向護士長匯報，提出改進意見。6.及時了解學科發展動態，向護士長提供信息資料和管理建議。7.協助制定本科室分層次教學計劃，組織并參加具體教學活動。8.協助護士長組織本科室護理人員的培訓及考核，承擔教學任務，審核繼續教育學分。

9.承擔或參與市級以上科研課題，指導護理人員開展護理科研及撰寫護理論文。

10.協助護士長做好病房管理，參與科室護理質控管理，護士長不在時代理護士長工作。

三、工作質量標準

1.貫徹執行科室各項指令任務及時、有效。2.會診院內外危重、疑難病例指導意見正確。

3.各層級教學計劃健全，有落實措施，教學質量達標，教學滿意度≥90%。4.按要求完成護理人員崗位培訓及護理科研計劃。5.按要求開展護理質量控制及反饋整改。

四、退階標準

本能級如無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項及以上者，退回下一能級

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）發生嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

（9）所負責病人的專科護理質量不達標≥3次。

（10）任期內未開展大科及以上學術講座、護理疑難病例討論、護理查房或護理會診。

（11）任期內未開展院級及以上護理新技術或護理科研新項目或無創新服務者。

（12）任期內未發表統計源期刊護理論文者。（13）任期內主持護理QC質量改進措施不少于1項。

3、護士畢業后院內輪訓制度（1）對象：畢業后二年的護士（2）培訓重點

1）基礎理論及基礎護理操作：按計劃參加護理部組織的基礎理論、基礎護理操作培訓及考核。

2）專科知識、專科技能：參加輪科科室組織的專科理論及操作培訓；參加輪科科室組織的護理查房和業務學習；參與重危病人護理會診和護理個案討論，按要求完成病情觀察及護理記錄。

3）應急處理與搶救能力：參與急、危、重病人搶救配合，掌握保養、使用各種急救器材及藥品。

4）參與臨床教學工作：協助高級責任護士指導實習護士、助理護士完成相應的護理工作。

5）學習健康教育的技巧：在高級責任護士的指導下，學習健康教育的原則和方法，充實教育內容，提高教育能力。（3）要求

1）一年臨床值夜班80次以上。

2）按時完成護士規范化培訓計劃：完成本職稱范圍繼續教育；完成院內在職培訓。

3）每季度書寫一篇培訓心得，內容包括對自己工作的評價、工作、生活中的體會、建議、自我發展的愿望、對帶教的要求及理論、操作方面的問題等。4）輪科期間完成個案護理一篇，培訓結束前完成一篇論文或綜述。

4、護理人員繼續教育制度

（1）對象：繼續護理學教育的對象是畢業后通過規范或非規范化的專業培訓，具有護師及護師以上專業技術職務的正在從事護理專業技術工作的護理技術人員。（2）內容

1）繼續護理學教育是繼畢業后規范化專業培訓之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生性護理學教育。

2）參加繼續護理學教育，既是護理技術人員享有的權利，也是應盡的義務。3）參加繼續護理學教育活動（學術會議、學術講座、專題討論會、專題講習班、疑難病歷護理討論會、技術操作示教、短期或長期培訓等），為同行授課、學術報告、發表論文和出版著作等，均視為參加繼續護理學教育。4）繼續護理學教育以短期和業余學習為主。自學是繼續護理學教育的重要形式，參加的學習應堅持所學內容對口，符合本科室業務發展需要。5）護理人員繼續教育管理由護理部負責。護理部與各科室共同制定護理人員的學習、培訓、進修計劃。參加繼續教育須提前提出個人書面申請，經科室簽署意見后遞交護理部審批。6）由護理部負責對護理人員繼續護理學教育情況進行登記、審核，登記的內容包括：項目名稱、編號、日期、內容、形式、認可部門、學分數、考核結果、簽章等。登記證由省繼續醫學教育委員會印制和發放，由本人保存。7）護理技術人員須按規定取得每年接受繼續護理學教育的最低學分數，才能作為再次注冊、聘任及晉升高級專業技術職務的條件之一。護理技術人員每年最低學分數為25學分，其中I類學分須達到5學分，II類學分達到20學分。

5、護理人員外出培訓進修制度

（1）針對各學科的特點和學科發展的需要，不定期選送表現優秀、有進取心的護理人員，去省外、院外的相關科室進修，學習先進經驗，熟練掌握先進儀器、設備的使用等，培養專科和技術骨干。

（2）醫院為不同技術職稱的護士提供外出學習的機會，鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流，并做到學習前有任務交代，學習結束兩周后將學習心得上交護理部，并匯報講課或推廣運用總結報告。且外出學習獲得的資料屬于公共財務，應上交護理部，供護理人員共享。

（3）醫院支持護士參加全脫產學習班，獲取本科或研究生的學歷。（4）聘用護士外出參加業務活動視為院內正式人員看待。

（5）護士長應對本病區外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。

（6）護士長外出學習，提出外出期間病區護理工作負責人選，報護理部審核。（7）各專科選送護長或護士外出學習、進修時，護長或護士須向其上級申報。對于參加學習需占用工作時間者，參照醫院有關規定執行。

6、護士業務學習制度

1）全院性業務學習要實行簽到制度。

（2）臨床科室的業務學習，每月不少于2次，學習時間根據各科室具體情況安排，護理部定期檢查。

（3）科室設立業務學習登記本，每次的業務學習包括學習時間、內容、地點、主講人、參加人員等均應做好記錄，并定期檢查個人學習筆記。

（4）各科成立考核小組，制定嚴格考核辦法，對護士的業務知識、操作技能等進行階段評價及年終考核。

（5）護士業務學習應盡可能選擇在正常工作時間內進行，避免占用護士的休息時間。

（三）臨床科室護理管理

1、普通病區

管理要求 1）人員的管理

①工作人員儀表端莊．服裝整潔大方。

②嚴格崗位責任制，各班工作有標準、按要求進行檢查，按質量標準嚴格考核。③建立良好的護患關系，做好病人和陪人的衛生宣教和思想管理工作。④按照各級護理人員職責要求，熟練掌握各項護理技術及操作規程。⑤要求護士熟悉專科疾病診療原則及護理常規。

⑥嚴格執行各項規章制度，防止差錯事故及院內感染發生。2）環境管理 ① 清潔： a.清潔衛生制度落實，定期進行檢查考核，達到五無（無痰跡、無蜘蛛網、衛生間及大小便器無臭味和尿垢、室內無死角、地面干燥無積水、地板和玻璃現本色）b.病人身體、床單位整潔。c.有防滑指示牌。

d.工作人員遵循手衛生規范要求。② 整齊：

a.做到陳設布置統一，物品放置定位、病床相距均等，床腳、桌、椅排成一直線 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床頭柜面放水杯、藥杯、及常需使用物品，床頭、床下、窗臺不放雜物，床鋪保持整潔。d.室內不得留污便器。

e.管道、器械、導線放置有序。③ 安靜：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人員做到“四輕”（走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕），椅腳墊橡皮墊，車的輪軸定時注潤滑油，護士穿軟底鞋。

b.對病人及探視人員做好宜傳，禁止在室內大聲喧嘩、吸煙、開收音機要佩戴耳機，執行探視制度，督促探視者按時離院。

c.病人休息時間盡量減少治療、處置、以保證病人休息。④ 舒適：

a.有良好的護患關系，護理人員語言文明．待人有禮，服務周到，做到四心（細心、耐心、愛心、責任心），設法解除病人疾苦，盡量滿足病人合理要求，做好病人心理、生活、飲食護理。

b.護理質量高、技術好，了解病情，做到一查、二勤、三潔凈： 一查：護士長每日檢查病人護理及治療效果。二勤：勤巡視、翻身、勤換污濕被服。

三潔凈：病人身上、口腔潔凈，床鋪潔凈、用具潔凈。

c.病室整潔、溫馨、美觀，溫、濕度適宜、空氣流通、光線柔和，午睡時遮擋光線，病情許可夜間采用地燈或壁燈。夜間巡視用手電筒．避免強光直接刺激病人，無特殊不開房燈，以免影響病人休息。

d.床鋪整潔、平整、松軟、干燥，衣服松軟合體，病員單位用物充足。e.病室色調柔和悅目，病室與走廊放置鮮花和綠色植物。f.病人體位舒適，符合要求。⑤ 安全：

a.嚴格執行崗位責任制和各項規章制度、護理技術操作規程和護理常規，認真做好“三查七對”，準確及時執行醫囑，重病送藥到口、親視服下，防止差錯事故發生。

b.加強病情觀察，注意病情突變，勤翻身、按摩，嚴防壓瘡發生。帶入壓瘡者有相應的護理措施。病人皮膚高危者，有相應的皮膚高危評估。

c.預防和消除一切不安全因素：加強易燃、易爆物品管理．煙火、電器設備、氧氣、劇、麻、精神藥品的安全使用和管理，定期檢查維修，病區有防火設施及安全通道，病房內不準吸煙及煮食。病區設有消防疏散圖。

d.各種急救器械、物品藥品處于常備狀態，專人管理，定位放置、便于取用，定期檢查，清潔、保養、維修，保待性能良好。急救儀器配有使用流程圖。

e.病區有必要的安全設備，如：護欄、保護具、呼叫系統等。對老、幼、昏迷、精神異常的病人有相應的安全措施；躁動病人使用保護具，嚴加看護；熱療病人防止燙傷；開水應有安全設備。地面保持清潔、干燥，防止病人滑倒，有防滑標示圖。

f.走廊和樓梯通道須安裝扶手，便于病人行走時使用不得堆放雜物，保持道路通暢，便于搶救，疏散病人。

g.做好消毒隔離及細菌監測工作，預防院內感染。

h.執行值班交接班制度，探視陪護制度，探視期間應加強巡視，探視結束全面巡視病房，清點病人數，檢查陪護卡，發現可疑者或遺失病人，立即報告有關部門。

i.醫務人員有良好的醫德醫風，認真的工作態度，靈活的溝通技巧，精湛的醫療技術，避免產生醫源性損傷。

j.向病人或家屬進行防火、防盜的安全教育，不要攜帶貴重物品及大量現金入病房，并保管好自帶物品，防止遺失，自覺遵守醫院規章制度，愛護公物。設有相應的宣傳資料，有完善的安全管理知識培訓計劃，定期組織職業安全教育培訓。

2、門診

管理要求

1)一般護理管理要求

① 門診護士為各科首先接觸病人的工作人員，應態度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排病人就診。② 開診前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候診，根據病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。按掛號先后、病人病情，合理安排就診。復診病人可根據需要預先借齊過去的住院病案與X線片等有關資料，以備診療時參考。

④ 隨時觀察候診病人的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發紺、心力衰竭及其他病情危重者，應安排提前診治，護理人員應在旁陪同，必要時由醫護人員陪送至急診室處理。分診要準確，如發現傳染病病人，應立即送隔離室診療，并做好消毒和疫情報告。

⑤ 男女病人盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區（下腹部），應采取保護性遮擋。護士經常巡視診室，必要時配合醫師進行檢診。

⑥ 診查完畢，協助醫師對病人進行個別指導，如手術前后注意事項，以及檢查、治療、復診等有關事項，遇病人對診療方面有意見時，護士應主動協助醫師進行解釋及處理。

3、急診科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人應到專科門診，由專職人員注射。2）治療室：

①治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置，使用無菌物品時應嚴格執行無菌操作原則

②抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

③各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后物品按醫療廢物分類要求處置。體溫計應在有效消毒液中浸泡后，沖洗甩干備用。

④治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。3）搶救室：

①搶救室專為搶救病員設置其他任何情況不得占用。

②一切搶救藥品、物品、器械，敷料均須放在指定位置并有明顯標記，不準任意挪用或外借。急救物品、藥品的準備適用于專科急救。

③所有搶救設施處于應急狀態。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

④每日核對一次急救物品，班班交接，做到帳物相符。

⑤急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

⑥搶救時搶救人員要按崗定位，嚴格執行各項規章制度和按各種疾病的搶救常規程序進行工作。

⑦每次搶救病員完畢后做好搶救記錄和清理消毒工作。

4、消毒供應室

管理要求

1）室內通風采光良好。各區域的空氣潔凈度應符合標準,低溫室必須建立獨立的排風系統。3）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

4）具備使用后器械回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件，并建立相應的規章制度和工作流程。

5）四區內設備及物品各自分開管理，污染物品、清潔物品和無菌物品嚴格劃分，在相應的區域內使用固定設施和設備進行處理。

6）清潔后物品潔凈，性能良好，配套適用，并應在4小時內進行滅菌處理；所有包布、治療巾及孔巾必須清潔、干燥、無損，做到一用一換洗。

7）待滅菌包器械齊全，捆扎不宜過緊，體積、重量不超標，包外粘貼化學指示膠帶，中心部位放置化學指示卡。

8）待滅菌包標識清楚，包括名稱、爐號、爐次、包裝員、消毒員、滅菌日期、失效期等。9）按照《消毒技術規范》和技術操作規程，根據物品的性質和類別選用正確的滅菌和監測方法，嚴格掌握滅菌程序和參數；記錄資料齊全。10）滅菌后處理：

① 已滅菌物品從滅菌器中取出應仔細檢查、分類放置，以免再污染。② 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用。

③ 手術包應干燥．否則應列為濕包，不可作為無菌包使用。有明顯水漬的包亦不可作為無菌包。啟閉式容器檢查篩孔是否已關閉。

④ 用化學指示膠帶貼封或其中放有化學指示劑的包，在滅菌后或開包使用前應檢查是否達到已滅菌的色澤或標準。未達到或有可疑者，不可作為無菌包發放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或誤放不潔之處或被水打濕，均應視為受到污染，不可作為無菌物品使用。

⑥ 已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放。

⑦ 合格的滅菌物品必須掛牌標明品名、數量、并注明滅菌日期，失效日期、爐次，滅菌操作者及包裝者的代碼，用前必須認真檢查滅菌日期及合格標志。

⑧ 每批滅菌處理完成后，應按流水號登冊記錄滅菌物品包的種類、數量、滅菌溫度、作用時間和滅菌日期與操作者等，有溫度、時間記錄裝置的，應將記錄紙歸檔備查。⑨ 運送無菌物品的工具應每日清洗和消毒并保持清潔干燥。當懷疑或發現遭受意外污染時，應立即進行清洗消毒。物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染。

⑩ 合格的無菌包應放在無菌物品存放間內，該室應可關閉并經清潔消毒處理，專室專用、限制無關人員出入。一次性無菌醫療用品應拆除外包裝后才可進入無菌區內存放。無菌存放區每天紫外線空氣消毒二次，清潔區和污染區用消毒機空氣消毒二次。

⑾ 滅菌后的物品應放在無菌區的柜櫥內。柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材 成、表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料使之易于清潔和消毒。滅菌物品應貯存在離地高于20cm，離頂50cm，離墻遠于5cm處，以減少來自地面、屋頂和墻壁的污染。⑿分類放置順序發放取用，超過有效期應重新滅菌。

⒀下收下放應專人專車，潔、污車每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的車不得跨區存放或使用。

11）各臨床、醫技科室使用后污染的可重復使用的醫療用品和器械集中裝入密閉容器，送供應室集中清潔、包裝，以盡量減少污染物品和器械對環境和工作人員的傷害。12）工作過程中如被刺傷，應按職業安全防護措施處理。

13）對購進的一次性使用無菌醫療用品進行質量驗收，認真檢查內外包裝、生產批號、無菌日期、無菌標識、產品合格證等。一次性使用無菌醫療用品應拆除外包裝，方可進入無菌區存放。

14）按要求做好消毒滅菌效果監測，資料記錄存檔。

①每鍋進行工藝監測。每天滅菌前進行B-D測試，每月一次生物測試，低溫滅菌每鍋進行生物監測。

②每周對各種滅菌后物品和新批號的一次性無菌物品進行無菌試驗，不得檢出任何微生物。③每月對無菌物品存放區的空氣、物面、手進行衛生學監測，結果符合要求，有記錄。④浸泡消毒液每次使用前進行化學監測，濃度達標。

第三篇：護理管理制度

護理工作管理制度

一、護理部工作制度

1.全面負責醫院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質量管理，根據醫院工作計劃和總體要求，擬定全院護理工作計劃，并組織實施。

2.建立并督促落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責、護理工作流程、疾病護理常規、突發事件應急預案、常用護理技術操作規程等。

3.科學合理配備全院護理人力及應急狀態護理人力資源調配。

4.完善各種質量檢查評價標準，對醫院護理質量進行定期和不定期檢查，對檢查結果進行討論、分析并提出改進意見與措施，促進護理質量的持續改進。

5.落實醫院護理隊伍建設和人才培養，對護理人員實施培訓、考核、獎罰，對各級護理管理人員進行培養。

6.定期組織護理部例會、護士長例會，貫徹落實各項政策法規及質量安全管理，督導全院護理工作的開展。

7.關心全院護士思想、工作、學習和生活情況，幫助解決實際問題，充分調動護士的工作積極性。8.負責護理文件檔案管理，嚴格保密制度。

二、護理工作會議制度

1.護理部部務會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。2.護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結上月護理工作，對護理質量情況進行講評分析。

3.護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫院及護理部會議精神，總結上月工作并布置本月工作。4.晨會：由護士長主持，護士參加，小結前一天護理工作，并布置當天工作重點。

5.護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務的意見與建議，并對患者進行健康教育。

三、護理查房制度

1.護理部主任（副主任）定期組織護理質量查房，由相關護理質量管理委員會成員參加，每月一次，有專題內容，檢查崗位職責落實、規章制度、護理技術規范等落實情況，護理工作計劃執行及服務態度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。

2.護理部主任（副主任）經常到病房不定期檢查護理質量，對護士長崗位職責落實情況及護理質量進行督導、溝通，及時了解、發現并解決問題，做好相關記錄。

3.護理部組織全院護士長參加節假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況，及時發現并解決查房中發現的問題，并做好記錄，匯報護理部。

4.護士長定期或不定期組織護理業務查房，對大手術、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導性意見，責任護士簡要記錄查房意見于護理記錄單上。

5.護士長定期安排護理教學查房，每月1-2次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房內容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄于護理臨床教學記錄本上。

四、護理會診制度

1.本專科不能解決的護理問題，需其他科進行指導的患者，由護士長向相應專科病房提出會診申請（需要多科進行指導的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。

2.一般護理會診：由被邀請的科室指派具有相關能力的護士前往會診，較為復雜的護理會診，由護理部負責組織相關人員會診。

3.及時組織會診，一般會診在24小時內完成，緊急會診30分鐘內進行。

4.責任護士負責介紹有關病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出會診意見和建議。

5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時組織實施，觀察護理效果。

五、護理新業務、新技術、新用具申報及準入制度

1.護理新業務、新技術、新用具是指在本單位從未開展過的護理業務、技術及未使用過的用具的臨床應用。

2.申報的項目應在核準的執業診療科目內，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，不違背倫理道德。

3.申報的項目應根據醫院實際需要，具有先進性、科學性、有效性和安全性，有利于提高護理質量、減輕護士勞動強度，促進患者康復。

4.護理新項目開展前應填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經科主任簽字同意后上報護理部，經護理部論證，報請院領導審批后方可開展。

5.項目申請人對項目負有直接管理責任，對項目相關人員進行培訓，考核合格后方可開展。6.技能操作項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關合格證書并留復印件存檔備查。

7.護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況向護理部匯報。

六、病危患者報告制度

1.科室收治病情危重患者，責任護士應及時將病危患者及需要護理部給予指導的病重患者填寫“危重患者報告登記表” 向護理部報告。2.護理部人員接到報告后，及時到現場評估患者情況，提出指導性建議或組織護理會診，指導性意見或會診意見由責任護士簡要記入護理記錄單。

3.護理部到現場指導人員在病危患者報告表上記錄時間并簽名。5.危重患者報告登記表由護理部存檔。

七、護理投訴管理制度

1.凡是在醫療護理工作中，因護理質量、護士態度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門反映到護理部的意見，均為護理投訴。

2.護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。

3.接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4.護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。5.護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應盡快予以調查核實并進行信息反饋，告知有關的護士長，護士長應立即在科內組織護士認真分析事發原因、總結教訓，提出整改措施。

6.投訴經核實后，護理部根據事件情節嚴重程度，依據醫院有關規定給予相應的處理。7.護理部每月在全院護士長會上總結、分析投訴事件并提出相應的整改措施

八、護理人員在職培訓管理制度

1.由分管教學、在職培訓的護理部副主任具體負責，建立在職培訓管理組織，制定全院護理人員在職培訓計劃并組織實施。

2.各科室根據本專科特點和臨床實際制定本科室護士培訓計劃并組織實施。即對護士進行分層次、分崗位、分專科、多樣化、針對性的培訓。

3.培訓形式包括在職學歷教育、外出進修、短期輪訓、業務學習、專題講座、學術交流、專科護士規范化培訓、崗前教育、疑難病例討論會或護理業務與教學查房、操作示范等。

4.培訓內容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、專科知識、急救知識、新業務、新技術、法律法規、操作技能、醫院感染預防與控制、護理管理知識等。

5.根據培訓計劃，護理部組織全院護士學習≥10次/年；科內組織業務學習每月1次；新護士崗前集中培訓時間不少于1周；全院護士院內培訓率達到90%。

6.培訓考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各科室成立由護士長擔任組長的考核小組，負責監督培訓計劃落實、組織考核，發現培訓中存在的問題，及時反饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護士三基參考率達95%以上，合格率達90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。

（一）崗前培訓 1.培訓目的與目標：醫院和護理部對新分配、新調入護士進行為期一周的上崗前培訓，使其理論聯系實際，鞏固專業思想，盡快熟悉環境，完成角色轉換。

2.培訓內容：包括公共知識崗前培訓和護理專業基礎培訓。

（1）公共部分的崗前培訓，內容包括醫德規范教育、醫院工作各種規章制度和法律法規、醫院情況介紹等。

（2）專業基礎培訓，包括護理制度、護士素質、護士行為守則、崗位職責、護理安全和風險教育、護理文書書寫、護理質量標準、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術和搶救技術等。

3.培訓結束后進行理論和操作考核合格者方可上崗。

（二）畢業后規范化培訓

在護理部領導下，由護理教育管理小組負責制定培訓計劃并組織實施，各相關專科參與和協助執行。護士畢業后規范化培訓依據不同學歷層次分階段進行。注冊護士均應接受規范化培訓，周期為2-5年，本科畢業后2 年，專科畢業后3年，中專畢業后5年內完成護士規范化培訓內容。

培訓內容： 基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術、綜合能力、醫德醫風等。考核方法：護理教育管理小組按照培訓計劃對臨床護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進行一次。修完培訓計劃中的全部內容后方可參加綜合能力考核。考核應與臨床護理工作質量、患者的滿意度等相結合。

（三）、層級培訓

1.初級護理人員培訓重點（包括護士與護師，與護士畢業后規范化培訓相結合）

（1）培訓目的：熟練掌握基礎護理理論知識、操作技術和專科護理知識及專科護理技能。（2）培訓內容：職業道德與服務禮儀、常用護理技術與急救技術、常見藥物作用及不良反應、常規檢查與治療、專科常見疾病護理與健康教育、護理文書書寫、法律法規等。

2.中、高級護理人員培訓重點（包括主管護師、副主任護師）

（1）培訓目的：定向培養，在發揮其專業的基礎上，不斷強化知識更新，使之能在臨床護理、教學、科研中起到骨干作用。

（2）培訓內容：重癥及疑難患者護理、護理科研、教學與臨床帶教、危機管理與處理、分析與處理問題的能力、護理查房、護理質控、健康教育等。

（四）護理管理人員崗位培訓制度

新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓，所有護理管理人員必須持證上崗。1.培訓目的：培養護理管理人員的判斷決策能力、護理質量管理及監控能力、領導組織能力、協調關系的技巧和處理危機的能力。

2.培訓內容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質量管理及相關法律法規知識培訓等。3.培訓方法：

（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學會組織的護理管理干部培訓班、管理知識專題講座等。（3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內護理查房與護理會診，指導急、危、重、疑難患者的搶救和護理，提高處理較復雜的護理問題的能力。

（4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質量管理委員會工作。（5）參與專科護理新業務、護理教學、科研管理等工作。（6）組織經驗交流等。

（五）專科護士培訓重點

專科性較強的護理崗位如急診、手術室、血液凈化、產科、新生兒科、消毒供應中心的護士，除完成護士規范化培訓，接受層級培訓外，還應接受相應專科的業務技術培訓。

各專科培訓重點如下： 1.急診科護士（1）院前急救。

（2）急救基本理論與技能。

（3）常見危急重癥及創傷患者的急救護理。（4）急診患者病情觀察與記錄。

（5）急救儀器設備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。2.手術室護士：

（1）圍術期護理基本知識和基本理論。（2）手術體位。

（3）手術常用器械、儀器設備及藥品的正確使用。（4）手術配合。（5）手術標本管理。（6）手術室患者安全管理。

（7）手術室區域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術中突發事件的應急處理。（9）手術護理記錄及規章制度等。3.血液凈化中心護士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護理。

（3）血液凈化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發癥及護理。

（5）凈化病房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制。（6）血液凈化系統的管理。4.產科護士

（1）圍產期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關法律、倫理。（3）助產技術。（4）新生兒急救技術。（5）分娩期并發癥及救治。（6）母嬰保健技術及健康制度。（7）產科護理常規和規章制度。

（8）產房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制等。5.新生兒科護士

（1）新生兒科設置與布局。

（2）相關制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）醫院感染防控：洗手和消毒技術、細菌培養標本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點與護理常規。

（5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監測等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。

（8）操作技術：建立靜脈通道、復蘇技術、經胃腸道喂養、采集血氣標本等。6.消毒供應中心護士

（1）消毒供應中心基本知識。（2）消毒隔離與醫院感染防控知識。（3）可重復使用醫療器材的正確處理流程。

（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應中心常用設備的性能、使用與保養。（6）消毒供應中心物流管理與質量追溯。（7）消毒供應中心監測要求與資料收集。

（六）、護理人員繼續教育制度

1.參加護理繼續教育，是護理人員的權利和義務。

2.繼續護理教育以短期和業余學習為主，包括參加學術會議、學術講座、疑難病例討論、護理技術操作示教、授課、做學術報告、發表論文和出版著作、進修等。

3.護理部負責醫院護理人員繼續教育管理工作，與各科室共同制定護理人員培訓、進修計劃，各科室具體組織實施。

（七）護士外出進修培訓制度

1.針對各專科的特點和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現優秀、有進取心的護理人員外出進修、學習，掌握先進儀器、設備的使用，學習新理論、新知識，引進新業務、新技術。

2.外出學習人員學習結束2周內將學習體會上交護理部，并匯報或推廣運用所學知識和技術，護理部根據情況安排院內講課。

3.護士長對科室外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。

4.護士長本人外出學習，須安排好科室工作，選出外出期間科室護理工作負責人，報護理部審核。

9、護理教學管理制度

1.護理部成立護理教學管理小組，建立由分管教學的副主任、教學組長、帶教老師組成的臨床教學管理體系。

2.選拔和培訓有理論水平及教學能力的師資。

3.根據各護理院校實習大綱及教學計劃，結合本院情況，制定具體實施方案。各科室教學組長負責制定各層次人員實習計劃和具體安排，有授課內容、出科考核及出科鑒定。

4.各科室定期開展具有專科特色的小講課、教學查房等教學活動。5．定期組織教學質量評估，反饋并整改教學中存在的問題。

5.定期召開教學工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結經驗，及時反饋。

10、護理科研管理制度

1.護理部成立護理科研管理小組，由分管教學、在職培訓的副主任負責，成員由科研能力較強的護士長、護士組成。

2、護理部及時掌握本學科領域的國內外發展動態，定期組織學術講座，積極開展新技術、新項目。

3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結合本院護理工作特點及醫院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求是，不得剽竊他人成果。

4.嚴格執行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據可查。科研設備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規定。5.鼓勵護士撰寫學術論文，對優秀科研論文給予獎勵。6.合理使用科研經費，專款專用，開支手續完備，符合規定。

11、護理技術檔案管理制度

1.護理部設專人負責管理，做到收集完整、分類合理、統計正確，保管安全、便于使用。2.定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。

3.建立護士業務技術檔案。主要內容包括學歷、經歷、工作業績、院內考核成績以及在職培訓等資料，作為獎懲、晉升的依據。

4.建立護理業務工作檔案：包括計劃、總結、月報表、文件、會議記錄等，分類設檔。

12、突發公共衛生事件應急管理制度

1．護理部將護理應急隊伍成員納入醫院突發公共衛生事件應急預案中。2．對應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。3．突發公共事件報告程序：

（1）護士發現或接到突發公共衛生事件信息時，應立即報告護理部或醫院總值班。報告內容包括突發事件發生的時間、地點、原因、傷情（人數、嚴重程度等）及已采取的救護措施等。

（2）護理部接到報告后應立即向院領導報告，同時立即啟動突發公共衛生事件應急處理預案。4．應急處理：

（1）服從院領導安排，積極進行相關準備，如調配人員組成應急搶救隊伍，通知相關人員處于備戰狀態等。

（2）指定專人準備和落實應急醫療設備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發前的一切準備工作。（3）在現場救護過程中，服從統一調配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務完成后及時總結。

第四篇：護理管理制度

護理管理制度

護理人員請假制度

1、護理人員患病不能正常上班，需向護士長請假，并開具病假條。

2、護理人員需休公休假、探親假時，需提前向護士長請假，并由護士長到人事科辦理相應手續。

3、護理人員上班時間需離開工作崗位，需向護士長請假，告知去向并登記外出時間。

4、護理人員外出開會、學習需提前向護士長請假，并告知會議時間及行程。

5、護士長外出及休假一天以上，需向護理部請假并做好登記。凡遇下列情況，必須逐級上報護理部。請示報告制度

1、遇到嚴重工傷、重大交通事故、大批中毒、大批燒傷、甲類傳染病及必須動員全院力量搶救患者，及時報護理部。

2、發生護理差錯事故、護理糾紛及違章、違紀行為時，24小時內上報護理 部，3天內上交書面材料，填寫“護理差錯事故登記表”。

3、病房發生不安全情況，如被盜及患者逃跑、失蹤、傷人、自殺、受傷以及有自殺跡象，要及時上報。

4、科室開展護理管理改革及創新、護理新業務、新技術，以書面形式及時報護理部。

護士著裝和職業形象要求

1、護理人員淡裝上崗，精神飽滿，禮貌用語，語言清晰。

2、護士著裝保持干凈，整潔、莊重，衣帽整齊。

3、鞋、帽、褲顏色統一，冬季及春秋季穿長袖工作服，配綠色長褲、工作鞋，夏季穿短袖工作服，配工作鞋，膚色長筒襪，衣領及裙邊不外露。

4、頭發不過肩，不戴彩色頭飾，不染指（趾）甲。

5、上班不佩戴戒指、手鏈、耳環（釘）、有色眼鏡。

6、工作時間佩戴胸牌，別在右側上口袋處。

7、工作中不嬉笑、閑談，不在病人面前竊竊私語。不坐護士站

8、上班不做與工作無關的事情。

9、舉止端莊大方，態度和藹，作風嚴謹。

病房護理管理制度

1、病房護理工作由護士長負責管理，各級護理人員積極協助。

2、與病人進行積極的溝通與交流，做好心理護理和健康教育指導，為病人提供及時的護理服務。

3、病員住院期間不得外出，如有特殊情況需經主管醫師批準并簽外出協議書后方可離院，按時返院。

4、病房應保持整潔、舒適、溫馨、安全，避免大聲喧嘩。工作人員要做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。

5、病房陳設要整齊、潔凈，室內物品和床位要定位擺放。

6、督導保潔員保持病房清潔衛生，認真執行衛生清掃日計劃、周計劃。按規定定時房間通風，嚴禁吸煙和隨地吐痰。

7、護理人員必須穿戴工作服，服裝整潔。嚴格執行各項規章制度，遵守各項操作規程。

8、病房被服、用具按基數配給病員使用，出院時清點、收回消毒。

9、每月召開一次病員座談會，征求意見，改進病房工作。

10、病房內不得接待非住院病人，不會客，工作時間不打私人電話。

11、護士長全面負責病房財產、設備，建設帳目并指派專人管理，定期清點，嚴格交接班制度，如有遺失及時查明原因，按規定處理。

病房護理人員守則

1、向新入院的病人介紹醫院的制度和情況，了解病員的思想和要求，鼓勵病員樹立戰勝疾病的信心。

2、對病員的態度要親切和藹，語言要溫和，對個別病員提出的不合理要求，應耐心勸解，既要體貼關懷，又要掌握治療原則。

3、執行保護性醫療制度，不向病員透露不利于情緒穩定的病情和愈后等情 況，必要時由主管醫師與病員家屬或單位取得聯系。

4、不對病員談論其他醫院或本院其他科室治療和工作中的缺點和錯誤，避免造成不良影響。

5、給病員做檢查和治療時要耐心細致，選用合適的器械，盡量減輕病員痛 苦。給病員換藥、灌腸、導尿等，應用屏風遮擋或到治療室處理。

6、搶救危重病員和進行死亡料理時應用屏風遮擋，要保持鎮靜，避免影響其他病員。

7、手術病人，術前做好解釋和安慰 工作，以消除病員顧慮，保持良好的心理狀態。

8、合理安排工作時間，保證病員休息，晚九時至早六時及午睡時間一般不安排檢查和治療，以保持病房安靜。

9、保持病房清潔衛生，經常開窗流通空氣，痰盂、污敷料桶和垃圾要及時處理，督促保潔員對廁所及大、小便器用后要隨時沖刷，定期進行消毒。

10、做好病員的思想工作，了解對治療、生活、飲食、護理等方面的需求和意見，并盡可能幫助解決，如難以達到病員要求時，要做好解釋工作。

病房醫療文件管理制度

1、由病房護士長負責管理，護士長不在時由主班護士負責管理，各班護理人員均須按管理要求執行。

2、住院期間醫療文件要求定點存放，病歷中各種表格單均應排列整齊，不得撕毀，拆散，涂改或丟失，用后必須歸還原處。

3、病人不能自帶病歷出科室，會診、外出、轉院時，只須攜帶病歷摘要。

4、病人出院或死亡后，病歷需按規定排列裝訂整齊，送病案室并登記執行交接手續、簽收由病案室負責保管。

5、護理記錄、特別記錄、監護記錄按要求記錄，全部用完后妥善保存出院時隨病案裝訂。

6、護士長每周檢查一次各種護理記錄，確保書寫質量。

7、住院病人、陪人不經醫生許可，不得私自查看病歷或自帶病歷外出。

病人安全管理制度

1、護理人員應全面了解病人病情，及早發現潛在的不安全隱患并采取積極有效的防范措施。

2、嚴格執行各項查對制度，每日核對醫囑，發現疑問立即向有關人員反饋。未經核對的醫囑不得執行，一旦醫囑執行有誤，不得隱瞞，立即通知醫師并采取補救措施。原則上不執行口頭醫囑，緊急情況執行搶救口頭醫囑時，護士必須復述并保留藥物空瓶，以便搶救完畢后核對。

3、加強對昏迷及意識不清病人的管理，24小時內必須有專人陪護，躁動不安者應使用床檔或四肢約束帶約束，以防墜床等意外事件的發生。

4、對有精神癥狀的患者應放在單人房間，房間內不得有銳器等危險物品，以防自殺或傷及他人。

5、有自殺傾向的患者應通知家屬、值班醫生、護士長并做好記錄，加強心理護理、嚴格床頭交接及巡視制度，實施24小時監護。

6、嚴格執行護理分級管理的相關制度，按時巡視病房。

7、嚴格遵守毒麻藥物管理制度，杜絕不安全隱患。

8、加強消防安全管理及消防知識的宣傳，責任落實到人，隨時查除不安全隱患，所有工作有員必須掌握消防應急事件的處理。

9、保持地面清潔干燥，必要時放置“防滑警示”，以防病人摔傷。

10、加強急救物品、藥品、器械、設備的管理，時時處于應急狀態，以確保急救措施的順利實施。

患者入院、轉科、出院工作制度

（一）入院

1、入院病人須持門診或急診醫生簽發的入院通知單，住院處辦理入院手續。急診危重病人由急診室護士送入病房，并向病房護士做好交班工作。

2、病房護士接到入院通知后，應即通知經管醫生并及時準備床位，對急診手術或危重病人須立即做好搶救的準備工作。

3、病人進入病房，護士應主動熱情接待，向病人及家屬介紹住院規則和有關事項，協助病人熟悉環境，主動了解病情和病人的心理狀態、生活習慣等，及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。建立病歷。

4、病人入院后應及時通知負責醫師檢查病人。及時執行囑。完成入院護理評估，制定整體護理計劃。

（二）轉科

1、醫生開出病人專科醫囑。

2、責任護士根據醫囑與轉入科室聯系，完成本病區應實施的診療護理措施及護理文件書寫，并通知病人或家屬做好轉科準備。

3、醫囑護士核對長期、臨時醫囑，結算病人在本病區所用的藥物及各種費用，注銷各種診療護理卡（診斷卡、床頭卡、給藥卡等）。

4、責任護士征求病人對本科室的工作意見，并協助病人整理物品，清點被服，攜帶病歷及藥物至轉入病區。

5、責任護士與轉入科室的護士交接病歷及藥物，待轉入科室接收病歷并安置好病人，雙方在床邊交接病人的病情及護理情況后方可離開。

（三）出院

1、醫生開出病人出院醫囑。護士根據醫囑通知病人及其家屬做好出院準備。

2、醫囑護士將醫囑輸入電腦，確認后停止病人各種信息，告知病人到出院處辦理出院手續，藥療護士協助病人領取出院帶藥。

3、患者出院前由責任護士及主管醫師告知出院后注意事項，包括：目前病情，藥物的劑量、作用、副作用、飲食、活動、復診時間、預約等。并征求病人或家屬對醫療、護理的意見和建議。

4、病人出院時，交清公物、辦理醫療費用結算手續后方可離開。

5、出院后床單位進行終末消毒，注銷各種卡片，并整理病歷。

護理不良事件報告制度

1．在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2．各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

3．各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

4．發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

5．發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6．發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

7．各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。8．對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9．發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10．發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。11．護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

患者首問、首迎負責制

護理人員“首問負責制”。

1、主動與病人交談，消除其不良情緒，使病人建立積極的就醫心態。

2、對病人提出的問題及時給予詳細的解答，如病人有不理解的地方，耐心解釋至病人滿意。

3、為住院病人講解的內容包括：住院須知、探視、陪伴制度、醫院有關規章制度、操作、檢查注意事項、疾病的健康教育、心理護理、出院指導等。

“首迎負責制”：熱情迎接門診、新入院患者：規范接待新入院病人服務流程，推行服務過程中的規范用語，為病人提供各種生活上的便利，滿足病人合理的需要。護理人員“首迎負責制”。

1、門診護士微笑迎接，主動詢問需要，及時、準確、分診，引導病人至就診科室，并維持就診秩序。

2、新病人入院時，值班護士面帶微笑起立迎接，主動幫病人拿行李，引導病人至床前。

3、分管護士在10分鐘之內至床前主動自我介紹，并介紹主管醫師、護士長、同病室的病友，示范床頭燈、呼叫器、床的使用方法：向病人及家屬詳細介紹病房環境，包括護士站、醫生辦、洗漱間、廁所、開水房等具體位置。

4、護士長在半小時內至病人床前做自我介紹。

5、病人、家屬、來訪人員及探視人員到護士站，護士應面帶微笑、主動詢問，并提供適當幫助。

護士準入制度

1、符合專科護士任職資格。

2、接受省級衛生行政主管部門授權委托的300學時的專業培訓，或參加省衛生行政主管部門授權委托醫學院校的相關專科護士碩士學位課程班300學時的專業培訓，并在相應專科護士臨床實踐基地實習3個月，獲得相應的專科護士培訓合格證書。

3、由省級衛生行政主管部門指定的專門機構或組織開展準入管理工作。確定評價標準，進行基礎理論、專科理論、論文答辯、專科專業技術和專科護士能力考核，經該機構或組織審核準入后，方可從事專科護士工作，并享受專科護士的有關待遇。

4、精通本學科基本理論、專科理論和專業技能，掌握相關學科知識，掌握專科危重病人的救治原則與搶救技能，在突發事件及急危重癥病人救治中發揮重要作用。

5、有豐富的臨床護理工作經驗，能循證解決本專科復雜疑難護理問題，有指導專業護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。

6、有組織、指導臨床、教學、科研的能力；是本專科學術帶頭人。

7、熟練運用一門外語獲取學科信息和進行學術交流。

8、及時跟蹤并掌握國內外本專科新理論、新技術，每年接受相應專業領域的繼續教育。文章轉載自:個人簡歷網 規章制度頻道 原文地址:護士準入制度

9、遵照執行省級衛生管理部門規定的其他條件。

夜班護士培訓制度

培訓目的

通過培訓使注冊護士具有夜班崗位需要的獨立工作能力，包括慎獨精神，書寫護理文書能力，病情觀察與應急處理能力和急危重癥的搶救配合能力等。

培訓內容

①、基本知識：法律法規、職業修養、慎獨精神等。

②、基礎理論：生理、藥理、解剖、護理學等相關基礎理論。

③、基本技能：書寫能力、病情觀察能力、搶救設備儀器、藥物的使用，心肺復蘇及常見應急預案的掌握等。

④、實踐要求：至少從事護理工作半年以上，在上級指導下參加夜班不得少于10次。

培訓方式

自學,參加科內、全院組織的業務學習，在上級護士指導下參與臨床實踐。

準入程序

通過以上培訓，符合相應條件，護理部組織相關理論、專業技術和夜班能力考核，經護士培訓與科研管理委員會審核準入后，方可獨立從事夜班護士工作，并享受夜班護士的有關待遇。

醫患溝通制度

隨著醫學模式的轉化和我國衛生法制建設的不斷完善，人民生活水平、文化素質的提高和維權意識的增強，患者想要得到的醫療信息越來越多。因此，加強醫患之間的溝通，既能提高患者對疾病診療全過程及其風險性的認識，減少醫患之間由于信息不對稱而產生的矛盾和糾紛，同時，又能增強醫務人員的責任意識和法律意識，提高醫療服務質量，使患者及其近親屬學習到更多的健康衛生知識，破除迷信、增進醫患互信、科學的戰勝疾病。為適應新形勢，保護患者合法權益、防止醫療糾紛的發生，維護良好的醫療秩序及廣大醫務人員的切身利益，確保醫療安全，化解醫患矛盾，從更深層次上穩步提升醫療質量，特制定本制度。

一、執行對象：凡是本院職工在為患者提供的各種服務過程中都應當遵守本制度。

二、各崗位人員的醫患溝通時機、內容及要求 全院所有工作人員除應主動、熱情、禮貌、誠懇、語氣平緩、滿意回答患者及親屬提出的問題外，不同崗位尚需與患者及親屬就以下內容進行滿意有效的溝通：

1、導醫：以主動了解患者當前需要為主要內容并給予滿意回答。

2、掛號室：了解患者姓名、性別、年齡、住址、郵政編碼、聯系電話、職業、工作單位等內容。小兒患者還需要了解其監護人情況。

3、門（急）診首診醫師：門診首診醫師依照《首診醫師負責制度》規定接診。在接診時，應根據患者的既往病史、現病史、體格檢查、輔助檢查等對疾病做出初步診斷，并安排其進一步診療辦法，征求患者意見，告知起居、飲食、活動以及接受診療中的注意事項等內容，直至患者滿意離去。需要進一步檢查或治療者應簡述其必要性、依從性（診療活動帶來的不便而導致患者依從接受的程度）以及花費情況，并指導或護送患者進入下一個診療程序。

4、住院處人員：當患者辦理住院手續、進行結算、查詢費用等情況時，住院處工作人員應當向患者介紹我院的物價執行標準，并說明費用發生的原因和記帳流程，消除患方誤會。如有爭議，住院處工作人員應當主動與費用發生源工作人員聯系，由費用源頭給予溝通解釋。如系住院處記帳錄入錯誤，應主動賠禮道歉。

5、病區住院期間的溝通

（1）入院時溝通：病區工作人員無論是誰發現患者新來入住，均應主動、熱情上前招呼，并聯系值班護士予以接待。值班護士接待新入患者后，在安排病床以后及時向患者告知住院須知、注意事項、生活指南等內容，并幫助患者熟悉就餐、用水、入廁等事宜。確定經治醫師、責任護士后應當告知患方經治醫師、責任護士姓名、稱呼，并在床頭卡上予以注明。

（2）病區首診醫師：病區首診醫師依照《首診醫師負責制度》接診。當班醫師（含進修、實習、新畢業輪轉醫師）發現新患者入住護理程序尚未結束之前應主動與患者打招呼，告知住院診療程序，消除著急、緊張情緒，取得患者配合，護理程序一經結束，當班醫師即開始診療程序。接診前先向患者介紹自己姓名，態度要熱情、誠懇。首次病程記錄書寫完成以后應立即與患者及家屬就初步診斷、可能的病因誘因、診療原則、進一步檢查的內容、飲食、休息、注意事項等進行初步溝通。

（3）急診入院患者應在護士辦理住院的同時即應開始進行診療搶救等活動，并及時告知相關內容（診斷、危險、風險、最佳診療措施）以及書寫危重告知書。危重告知書應由其近親屬或委托代理人簽字并同意擬定的診療方案。

（4）入院三天內的溝通：醫護人員在患者入院三天內必須進行正是溝通。醫護人員應向患方介紹疾病診療情況、主要診療措施、取得的預期效果以及下一步治療方案、需要患方在哪些方面予以配合、以及患方對診療的意見體驗等進行廣泛溝通，密切醫患關系。

（5）住院期間的溝通：包括病情變化、處置前后、變更診療方案、貴重藥品使用、發生欠費、急危重隨疾病轉歸的及時溝通、術前、術中改變手術方式、麻醉前、輸血前以及超醫保范圍藥品、項目等時機的溝通。以上情況溝通要及時，消除患方不良情緒對診療造成不利影響。

（6）出院時：醫護人員除正常出具出院證、出院記錄外，應向患方明確說明患者在院診療情況、出院醫囑及出院注意事項，隨診及隨訪時間。需要時應為患者出具診斷證明以及病歷復印件。診斷證明蓋章和復印病歷應由經治醫師負責辦理。

四、溝通技巧：與患方溝通應體現尊重對方、耐心傾聽對方的傾訴、同情患者的病情或遭遇、愿為患者奉獻愛心的姿態并本著誠信的原則進行。同時應掌握以下技巧：

1、一個技巧：多聽病人或家屬說幾句，盡量讓病人和家屬宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能做出準確解釋。

2、兩個掌握：掌握病情、檢查結果和治療情況；掌握醫療費用給患方造成的心理壓力。

3、三個留意：留意溝通對象的受教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

4、四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語調、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫生的意見和事實。

護理人員進修培訓制度

1、針對各學科的特點和學科發展的需要，不定期選送表現優秀、有進取心的護理人員，去院外的相關科室進修，學習先進經驗，熟練掌握先進儀器、設備的使用等，培養專科和技術骨干。

2、醫院為不同技術職稱的護士提供外出學習的機會，鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流。

3、醫院支持護士參加全脫產學習班，獲取本科或研究生的學歷。

4、聘用護士外出參加業務活動視為院內正式人員看待。

5、護士長應對本病區外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。

6、護士長外出學習，提出外出期間病區護理工作負責人選，報護理部審核。

7、各專科選送護長或護士外出學習、進修時，醫.學教育網搜集整理護長或護士須向其上級申報。對于參加學習需占用工作時間者，參照醫院有關規定執行。

護理人員培訓與考核制度

一、新護士必須進行崗前培訓。由護理部負責組織護理專業相關內容培訓。如院史教育、醫院傳統教育、醫德醫風教育、行政管理教育、護理規章制度、護士的基本素質及禮儀規范、護士職業道德規范、護理基本技術操作等。

1.培訓結束要組織考核。

二、在崗培訓制度

1、每年對各級護士要制定護理培訓考核計劃，包括基礎理論、基本操作、基本技能、專業技能、新業務技術及應急處理技能培訓。由護理部組織實施。

2、要求護士參訓率達100%。

3、根據專科發展需要，有計劃選送護士進修學習。

4、護理部每月組織業務講座，科室每周組織業務學習。

三、護理人員考核制度

1、按院、科兩級實施考核，科室每月組織一次，護理部每半年組織一次，并記錄在冊。未達標準分者，予以補考直至達標。

2、護理部每年對護士長進行綜合考核。

方法：1）.護士長自評。2）.護士以不記名方式對護士長依照標準進行考評。3）.科主任和部分醫師對護士長進行考評。4）.護理部對護士長日常工作每季度考核。5）.考核資料由總護士長進行匯總、整理、歸納、排列，結果由護理部負責向本人進行反饋。

3、護理單元護士長對護士進行考核

方法：日常工作每月考評：通過護理工作質量、護理技術操作、服務態度、工作完成情況、勞動紀律、安全情況等作綜合評估，結果填入護士長手冊中的護士個人技術考核欄內。

四、各級職稱的考核。

1、主管護師以上護理人員，每年承擔全院性和科內業務講課，主持護理課題，發表護理學術論文，并完成所規定的新理論、新知識、新業務的繼續教育學分。

2、護師以下職稱必須每年完成規定的繼續教育學時，承擔科內教學講課。

3、護理部每月組織護師職稱以下人員進行三基考核，每年年底組織會考，優秀者予以表彰。

4、有健全的護理人員技術檔案，各項考核內容真實、準確填寫。

醫院保潔員工作制度

一、保潔員須樹立全心全意為機關服務的思想，盡心盡力、盡職盡責、保質保量完成廳機關辦公區的衛生工作。

二、遵守各種規章制度，工作期間必須統一整潔著裝上崗，服從領導安排，若有事外出，須向管理人員請假，回來后需消假。

三、每天上午和下午對所負責的辦公室、會議室、樓梯、公共過道、廁所各清掃一次，對保潔工作區域內隨時進行巡視，對發現的垃圾、紙屑等立即進行清除。

四、每月對各樓層清潔消毒一次。

五、如發現有雜物、辦公用具棄置在過道、樓梯間的，應主動向有關處室聯系，如確屬處室不需要的，應盡快清運。

六、發現自己所負責的衛生區域內的各種設備損壞，應盡快報告后勤中心，好即時安排修理。

七、保潔工所負責的衛生區域內要做到門窗干凈,無蜘蛛網、積塵等。

八、保潔工之間要搞好團結，互相幫助，相互配合，服從保潔組長的指揮，增強保潔意識，樹立形轉載自百分網

九、遇有重大會議或緊急事項，保潔工必須無條件服從指揮，齊心協力，盡快完成交辦的任務。

十、保潔工要注意文明禮貌，尊重領導，不講臟話，粗話。不工作時，應在指定的休息室休息，看書、看報、學習業務知識，不斷提高自身素質。

十一、后勤服務中心對保潔工作定期進行檢查，檢查中發現有灰塵、積垢、紙屑、雜物、污跡等，視情況嚴重程度給以批評、教育或罰款1―5元。為了切實搞好醫院衛生工作，美化醫療環境，營造良好的工作、就診環境。清潔工必須執行以下規定：

1、清潔工必須服從轄區科主任、護士長衛生檢查、監督管理。

2、作息時間：每天在上班前完成包干區的衛生清潔工作。不定時做好包潔工作。

3、衛生要求：做到無積塵、積水，無煙蒂，無痕跡廢物，無蜘蛛網，無衛生死角。

4、用具擺設有序，不得亂存私人物品。

5、做到文明用語，衣帽整潔。

6、工作時間不得串科室、干私活。

護理人員在職培訓制度

1、新畢業護士實施崗前培訓，內容包括：基本護理操作技術，基礎理論知識，醫德醫風與服務規范訓練及規章制度、工作職責學習等，并與培訓結束時進行相應考核、考試，并進行為期一年的轉科培訓。

2、護士長針對本科專業特點，安排護士（師）的專科理論操作的培訓和業務學習，每月護理教學查房或護理查房，以提高專科護理水平。

3、護理部定期組織繼續教育講座。內容為新知識、新理論、新技術、新的管理方法等，以提高護士長的管理能力，利于護士交流技術，開拓思路。

4、護理部定期組織短期培訓班，如監護技術進展，整體護理講座、新儀器設備使用、新醫療技術培訓等，以利提高專科技能和知識。

5、有目的地選派護士外出進修、學習參加培訓班、學術會，提高專科技能。護理部定期考察，返院后要求有學習體會匯報并將所學新技術應用于臨床。

護理搶救工作制度

一、提高醫護人員的搶救意識和搶救水平，搶救患者時，做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、各種急救藥品和器材定量、定位放置，經常檢查維修，使其處于備用狀態。

三、護士緊密配合醫生參加搶救。醫生未到前，護士應根據病情采取應急措施。

四、密切觀察病情變化，保持呼吸道和各種管道通暢，準確及時填寫《危重患者護理記錄》，記錄時間精確。

五、在搶救患者過程中，正確執行醫囑。在執行口頭醫囑時，必須復述一遍，兩人核對后方可執行；保留安瓿，核對無誤后棄去。搶救結束6小時內據實補寫醫囑并簽名。

六、特別護理患者需做輔助檢查時，必須有醫護人員陪同。

七、認真做好患者的各項基礎護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔和采取保護性約束，確保患者安全。

八、做好搶救后的清理、補充、檢查及家屬安撫工作。

醫療護理差錯事故管理制度

一、各科室均建立事故差錯登記簿，及時記錄所發生的差錯事故，并定期檢查總結。

二、凡發生醫療、護理事故或嚴重差錯，責任者應立即報告科室領導及醫教科和護理部。

三、事故、差錯發生后，如使病情惡化或可能造成殘疾和死亡者，應立即組織搶救。事后再對其發生原因和經過進行調查。

四、發生事故差錯的有關各種記錄、化驗及造成事故的藥品、器材等要妥善保管，不得擅自涂改和銷毀，以備檢查鑒定之用。

五、事故差錯發生之后，可按其性質和情節輕重分別組織全科或全院人員進行討論，以確定差錯事故的性質和處理意見，吸取教訓，改進工作。

六、發生事故的單位或個人，如不能按規定報告，要按情節輕重加重處分。

七、為弄清事故發生的真象應注意傾聽當事人意見。討論時吸收本人參加，并允許其充分發表意見。決定處分時領導應與其談話，以達教育的目的。

八、對發生事故應按政府有關規定處理。

九、院技術委員會負責對全院醫療事故和醫療意外的技術鑒定工作。

十、做到三個不放過：

(一)責任不清不放過；(二)未找出原因不放過；(三)防范措施不落實不放過。

第五篇：護理管理制度

、主任護太和醫院制度流程匯編

目 錄 護理管理

推進開展優質護理服務的保障制度 1 責任制整體護理工作制度 2 患者入、出院、轉科/轉院護理工作制度與流程 3 病房管理制度 6 住院患者管理制度 7 探視、陪伴管理制度 8 住院患者外出管理制度 病房財產管理制度 10 患者財產管理制度 11 住院病歷管理制度 12 患者膳食管理制度 13 護患溝通制度 14 護理二線班制度 護理過程中各種標識的管理制度 16 各項護理操作前告知制度 17 外出檢查陪送制度 18 環境管理制度 保護患者隱私制度與措施 20 晨會制度 21 患者意見收集管理制度 22 出院患者護理隨訪制度 23 護理巡視制度 24 護士站、醫護辦公室管理制度 25 護士值班室管理制度 26 病區庫房管理制度 27 血壓計的管理體溫計的管理 29 護理人員一般管理制度 各級護理人員資質審核程序 31 護理人員準入管理制度

特殊科室護理崗位人員準入管理制度 33 護理新業務、新技術準入制度

護理人員在職繼續教育培訓與考評制度 35 專科護士培養及管理制度 36 專科護士的使用與管理制度 37 護理員培訓使用管理制度 38 緊急狀態下護理人力資源調配規定和方案 : 護理人力資源彈性調配方案 41 機動護士庫建設實施方案 43

護理排班管理制度 45 護理人員值班管理制度 護士長管理制度

護士分層級管理制度 48 人事勞資處、護理部和用人科室共同管理的用人機制 49 護士管理規定 50 進修護士管理制度 51 實習護士管理規定 52 護理質量與安全管理辦法 56 護理質量管理及持續改進管理措施 58 分級護理制度 59 護理分級標準 61 重點環節應急管理制度

圍手術期護理評估制度與處理流程 65 護理查房制度 68 節假日護理查房制度 70 護士長夜查房制度 71 護理教學查房制度 72 疑難、危重病例護理討論制度 護理會診制度 74 護理臨床路徑與單病種護理質量控制制度與流程 75 疼痛護理管理實施辦法

護理病歷書寫基本規范及管理制度 79 臨終關懷護理制度 80 臨終關懷護理措施 81 護理評估制度

護理教學管理制度 83 護理查對制度

護理交接班制度

91

患者轉院、轉科交接登記制度

產科病房、產房之間的產婦和新生兒轉接制度 93 產房、產科病房與新生兒科之間的患兒轉接制度 95 產科病房、產房、與手術室之間的產婦轉接制度 96 新生兒科與病房之間的患兒轉接制度

急診科與ICU、病房、手術室之間的患者轉接制度 98 ICU與普通病房之間的患者轉接制度 100 ICU與手術室之間的患者轉接制度

手術室（麻醉科）與丨⑶、病房之間的患者交接制度 103 導管室與病房之間的患者轉接制度 105 腕帶標識制度 106 患者身份識別制度與流程 107 輸液質量與安全管理制度 110 安全輸血管理制度 112 輸血器的使用規定與流程 115 輸血反應處理及報告制度、流程 117 輸血觀察及輸血反應的預防措施 118 血液運輸箱使用規定 119 臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度 120 病區安全用藥管理制度與流程 病區預防給藥錯誤的措施 123 藥物過敏試驗管理制度

124

觀察和處置患者用藥與治療反應的制度 125 病區靜脈用藥配置與使用管理制度 127 化療藥物配置管理制度 病區藥品一般管理制度

*.128 130 病區急救車藥品管理 131 治療室冰箱內藥品管理規范 132 標本采集送檢制度 133 住院患者風險評估制度

常用儀器、設備管理及使用、維護制度與流程 135 搶救物品使用制度與流程 137 危重患者安全護理制度 危重患者風險評估制度

危重患者病情變化風險評估制度 140 危重患者病情變化安全防范措施 141 危重患者院內交接轉運制度及流程 143 危重患者搶救護理管理制度 144 急、危、重癥患者轉入、轉出制度 145 預防患者跌倒/墜床管理制度 146 預防患者跌倒/墜床的防范措施 148 患者跌倒/墜床的傷情認定制度 150 壓瘡風險評估、管理制度與流程 151 壓瘡診療與護理規范 154 預防管路滑脫管理制度 156 預防管路滑脫防范措施

157 護理不良事件防范管理制度 159 護理不良事件報告與管理制度 161 搶救及特殊事件報告制度 164 約束用具使用制度 165 護理質量相關指標定期監測評價管理制度護理部工作制度

167 門診服務中心工作制度

168 門診服務中心晨會交接班制度

169 門診服務中心安全管理制度 170 發熱、腹瀉患者預檢分診工作制度 171 換藥室工作制度 172 治療室工作制度 173 急診科工作制度

174

166 搶救室工作制度 輸液室工作制度

175 176 急診ICU管理制度 177 急診ICU探視制度 178 出診電話登記制度 179 日間手術室管理制度 180 ICU的醫院感染管理制度 181 ICU危重患者分級監測制度 ICU危重患者搶救工作制度

182 183

184 ICU搶救及特殊事件報告處理制度 ICU探視制度

185

186 ICU護理工作制度

兒科門診觀察室管理制度 187 PICU管理制度 188 PICU危重患者搶救工作制度 189 PICU儀器設備管理制度 PICU探視制度

191

192 190 PICU患者飲食管理制度 PICU護理工作制度 193 新生兒重癥監護病房（NICU)工作制度 194 NIGU隔離室制度 195 新生兒沐浴室醫院感染管理制度 196 奶具清潔消毒管理制度 197

198 新生兒重癥監護室配奶間工作制度

配奶間消毒隔離管理制度 199 新生兒重癥病房(NIGU)探視制度 200 新生兒重癥監護室消毒隔離制度 201 新生兒安全管理制度 203 新生兒暖箱消毒隔離制度 204 產房管理制度 205 產房醫院感染管理制度 產房消毒隔離制度 207 胎盤處置管理制度 208 產房更衣換鞋制度

209 206 產房儀器設備管理制度 待產室分娩室工作制度 助產質量管理制度 212 產房安全管理制度 213 母嬰安全管理制度 214

210 211 產科新生兒安全管理制度 215 嬰兒沐浴間安全管理制度 216 新生兒核對制度

217

218 消毒供應中心工作制度

消毒供應中心消毒隔離制度 219 消毒供應中心查對制度 220 消毒供應中心交接班制度 221 消毒供應中心安全管理制度 222 消毒供應中心下收下送制度 223 消毒供應中心清洗質量監測制度 224 消毒供應中心消毒質量監測制度 225 消毒供應中心滅菌質量監測制度 226 消毒供應中心質量追溯制度 227 消毒供應中心物品召回制度 228 消毒供應中心職業安全防護制度 229 消毒供應中心去污區工作管理制度 230 消毒供應中心檢查包裝區工作管理制度 231 消毒供應中心滅菌區工作管理制度 232 消毒供應中心發放區管理制度

233 消毒供應中心儀器、設備管理制度 234 消毒供應中心一次性醫用品管理制度

235 消毒供應中心與臨床科室聯系制度 236 消毒供應中心植入物及外來器械管理制度 237 血液凈化中心工作制度

238 血液凈化中心交接班制度 239 血液凈化中心護理查對制度 240 血液凈化中心傳染病患者隔離制度及措施 241 血液凈化中心職業安全防護制度 242 血液凈化中心醫院感染控制監測制度

243 血液凈化中心透析器材提取使用登記制度與流程 244 手術室管理制度 手術室參觀制度 手術室更衣制度

245 246 247 手術室交接班制度 248 手術患者接送制度 249 手術室醫院感染預防與監控管理制度 手術室消毒隔離制度 251 手術室清潔衛生制度 253 特殊感染手術管理制度

254

250 手術室無菌技術操作制度 255 手術室物品清點制度 256 手術室查對制度

257 258 手術標本管理制度

手術安全管理制度 259 手術室壓瘡管理制度

260 手術室預防墜床跌倒事件管理制度 261 手術室質量追溯制度 262 手術患者確認制度 263 手術室醫護相互監督制度 264 手術患者體位安全管理制度 265 手術室訪視制度

266 網報手術通知單制度 267 手術器械交接制度 268 手術室內鏡器械管理制度 269 手術室緊急狀態下護理人力資源調配規定和方案 270 醫療設備、手術器械及物品的清洗、消毒、滅菌及存放規定 272 接臺手術醫院感染預防與控制標準操作規程

277 感染性手術醫院感染預防與控制標準操作規程 278 手術患者交接制度 280 手術中安全用藥制度 281 院感管理

醫院感染管理委員會工作條例 醫院感染管理制度 285 醫院感染在職培訓教肓制度 286 醫院感染病例診斷、報告制度 醫院感染監測制度

287 282

288 重點科室消毒隔離制度 290 消毒滅菌及環境衛生學監測制度 291 手衛生制度 293 無菌技術操作管理規定

295 消毒隔離制度 296 復用醫療用品管理規定

297 一次性使用醫療用品及消毒藥械管理制度 298 多重耐藥菌醫院感染預防控制制度 299 普通病房醫院感染管理制度 300 治療室、換藥室、注射室醫院感染管理制度 醫務人員傳染病職業暴露防護制度 302 呼吸機相關性肺炎的預防與控制制度 導尿管相關尿路感染預防與控制制度 導管相關血流感染的預防與控制制度 【護理管理】

推進開展優質護理服務的保障制度

1、建立院長為第一責任人，醫務處、護理部、人事勞資處、財經處、藥學 部、后勤中心等相關科室負責人為成員的領導小組。

2、領導小組定期召開專題會，研究和解決優質護理工作中存在問題，不斷 改進工作。

3、根據科室人力資源情況，有計劃招聘護理人員，使全院病區護士與實際 開放床位之比達到要求。

4、臨床各科室主任、護士長為本病區開展優質護理服務的第一責任人，保 證各項措施的落實。

5、消毒供應中心、藥學部、檢驗部、后勤中心等部門實行下收

304 305 307

301 下送，減少 護士從事非臨床護理工作。

6、各部門定期收集、解決各優質護理服務單元反饋的意見和建議，對不能 解決的問題逐級匯報，研究整改。

7、嚴格執行《十堰市太和醫院優質護理服務考評激勵機制》。

責任制整體護理工作制度

1、實施“以患者為中心”的責任制整體護理，為患者提供專業、規范的護 理照顧和護理服務。

2、彈性排班，注重人力搭配，體現能級對應，每個責任護士負責一定數量 的患者。

3、及時正確評估患者需求，落實基礎護理和危重患者護理。

4、開展多種形式的健康教育，康復指導，提供心理護理，滿足患者個性化

需求。

5、開展團隊合作，加強護理專業內涵建設，促進患者康復。

6、開展出院隨訪及延伸服務，收集意見和建議，提升護理服務。

7、定期檢查、分析評價責任制整體護理落實情況，實現持續改進。

患者入、出院、轉科/轉院護理工作制度與流程

一、患者入院護理工作制度

1、建立并落實責任護士對新入院患者全面負責的工作責任制。

2、病房接到入院患者通知后，應當明確專人及時接待入院患者，主動熱情、態度和藹、認真耐心。要盡快通知負責醫師和責任護士等，妥善合理安排患者，避免等待時間過長。

3、責任護士要向患者主動自我介紹，并認真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環境、設施，責任醫師及護士，作息時間、膳食服務、探視陪伴、安全管理等規章制度。同時，了解患者住院期間的需求，積極解答患 者疑問，并給予幫助。

4、責任護士負責測量新入院患者的生命體征，對新入院患者進行入院護理 評估，并及時記錄。評估內容包括患者生命體征、意識狀態、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護理風險及心理、社會狀況等。

5、根據評估情況為患者提供必要的清潔、照護和心理支持等護理措施。同 時，及時與醫師溝通患者有關情況。

6、遵照醫囑有計劃地及時完成入院患者的標本釆集工作，幫助患者預約檢 查，并協助醫師為入院患者實施及時、有效的治療性措施。

7、新生兒、急危重癥及特殊患者的入院護理服務在遵循上述工作制度的基 礎上，根據患者病情和實際情況，予以細化。

附?.患者入院護理工作流程圖

二、患者出院護理工作制度

1、建立并落實責任護士對出院患者全面負責的工作責任制。

2、根據出院醫囑，提前通知患者及家屬，并詳細指導其做好出院準備工作, 告知出院流程及注意事項。

3、結合出院患者的健康情況和個體化需求，做好出院指導和健康教育工作，健康教育主要內容包括：飲食、用藥指導，運動和康復鍛煉，復診時間及流程，居家自我護理及注意事項等，必要時提供書面健康教育材料。

4、為出院患者提供必要的幫助和支持，確保患者安全離院。

5、為出院患者提供延續性護理服務，通過電話、短信、上門服務等多種形 式提供隨訪服務。

6、完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。附：患者出院護理工作流程圖

三、轉院/轉科護理工作制度

1、接到患者轉院、轉科醫囑后，及時與相關單位溝通。

2、患者轉院轉科前，由責任護士及主管醫師向患者或親屬告知相關注意事 項，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3、轉科時病歷應隨同轉科交接；轉院時應將醫師的病歷摘要及其它必要資 料備妥隨同轉院，保障醫療信息資料連續性。

4、對轉院、轉科途中可能遇到的異常情況，有處理預案和具體準備措施。

5、轉科時填寫好交接清單，交接時經現場核對后簽字確認。

病房管理制度

1、病房由護士長負責管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，布局有序，注意通風。工作 人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。

3、統一病房陳設，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器 有使用要求并專人保管，不得隨意變動。

4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病房 工作。

5、醫務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

6、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指派專人管理，建立帳 目，定期清點。

住院患者管理制度

1、住院病員應遵守住院規則，聽從醫護人員的指導，與醫護人員密切合作，服從治療和護理。

2、住院病員應遵守病房作息時間，保持病室內外環境整潔與安靜，不隨地 吐痰，不在室內吸煙和喧嘩。

3、住院病員的飲食須遵照醫師的決定，不能隨便更改。

4、住院病員不得自行邀請院外醫師診治，不得要求不必要的治療或指名要 藥；不得隨意到院外購藥服用。

5、住院病員未經許可不得進入診療場所；不得翻閱病案及其他有關醫療記

6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經醫師批準后，方 可離開。

7、住院病員應愛護公共財物，如有損壞按價賠償。

8、住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財物自行 保管，嚴防遺失。

9、為了避免交叉感染，病員無特殊情況，盡量不要隨意進出其他病室或自 行調換床位。

10、住院病員可隨時對醫院工作提供意見，幫助醫院改進工作。探視、陪伴管理制度

一、為促進患者早曰康復，使醫療護理工作有秩序的進行，要盡可能減少陪

伴。

二、陪伴適用原則

1、各種疾病導致多臟器損害，病情嚴重，且不在專科監護室監護者。

2、病情有可能突然發生嚴重并發癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復、發展等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識障礙者。

5、各種介入治療、手術后患者。

6、語言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過大（超過75歲以上)，年齡過小（10歲以下）者。

9、醫師認為診療需要陪伴的其它患者。

三、凡患者病情需陪伴者，經主管醫生及護士長同意，發給陪伴證（蓋章有 效），方可陪伴。病情穩定后，停止陪伴同時收回陪伴證。

住院患者外出管理制度

1、患者住院期間未經醫生許可不得私自外出，如擅自外出，外出期間如發 生病情變化或其他意外一律由患者本人負責。

2、外出須經醫生批準，辦理請假手續，寫明姓名、外出事由、離院時間、回院時間等，要有醫生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護士將所需繼續服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機密文件、貴重物品及現金留在病房。否則后果一律由 患者本人負責。

5、外出期間，如有身體不適必須及時返回醫院住院治療。

6、外出應按時返院，返院后及時注明返院時間。病房財產管理制度

1、病房財產的領取和管理由護士長全面負責，并建立帳目，做到帳物相符。

2、病房財產要根據物品性能和價格分類，專人保管，定期清點。

3、患者出院時，值班護士應將被服及其它用品當面清點，發現疑問及時查 尋。工作人員上班時損壞物品，應如實向護士長說明情況，由護士長酌情處理； 由于患者人為的原因造成醫院財產損壞或遺失，應由患者照價賠償。

4、物品外借須經護士長允許，搶救器材一般不得外借。

5、消耗性物品應根據科室需要量，每月定時報送計劃到后勤服務中心。

6、精密及貴重儀器，要專人管理。定期檢查、維修和保養，有故障應及時 修理，保持清潔和性能完好，報損時要及時請領補充。

7、護士長調動時，要辦好交接手續。

患者財產管理制度

在護士長的領導下，病區護理人員應全面負責患者財產管理，患者的財產包 括病歷、尸體、財務、活檢組織、代煎藥品，血、尿、糞標本。

一、病區病歷管理

1、門診病歷由患者自己保管。

2、住院期間病歷一般不得由非本科或其他人員參閱。經管醫生、責任護士 可根據患者診療活動的需要，按有關規定進行管理。

3、嚴格執行和遵守病案借閱制度和保密制度。無特殊情況或未經有關部門 同意，外單位一律不得查閱、摘錄、復印和拍照本院病案。

4、出院和死亡患者的病歷須及時、系統地收集、整理、登記，保證其完整 性并交病案室管理。

二、尸體管理

1、病區患者死亡后，應放置在單間，如條件不具備，可用屏風隔離。

2、患者死亡后，要及時進行尸體料理，應有明顯標識，尸體所有的器官、組織未經許可不得擅自摘取，要確保尸體不被動物及人為損壞，需尸檢者應按尸 檢有關規定執行。

3、尸體應盡快移離病區，移交太平間，做好交接班，并履行簽字手續。

三、財務管理

1、病區護士原則上不為患者保管現金，應叮囑患者將現金交住院收費處或 自存銀行。

2、患者或家屬的貴重物品（如首飾、手機、帳本、遺囑、存折等）應叮囑 患者或家屬隨身攜帶。特殊情況下如無家屬且患者無保管能力，經兩人核對無誤 后封存保管。

四、標本的管理

1、采集患者的標本按照標本釆集送檢制度執行。

2、活體組織標本見手術室標本管理。

五、代煎藥品的管理

1、病房護士承擔住院患者中藥的送發工作。

2、病區護士按時到中藥房領回代煎藥品，領回后按床號順序存放，標簽明 顯，字跡清楚。

3、根據醫囑及時將病區的代煎藥品送到煎藥房，并與煎藥人員認真核對煎 藥證后在煎煮本上登記簽字，以供雙方備查。

4、遵醫囑按時發放藥品到床頭，嚴格執行查對制度，看服到口，防止差錯 事故的發生。

住院病歷管理制度

1、醫護人員均按住院病歷管理要求執行。

2、住院病歷在病區內要加鎖保管，嚴格交接班。

3、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用 后必須歸還原處。

4、病歷一般不允許出病房，需要手術、特殊檢查患者的病歷由相關科室人 員負責攜帶。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。

患者膳食管理制度

1、患者的膳食種類由醫生根據病情決定。醫生開具或更改膳食醫囑后，護 士應及時通知營養科和配膳員，并填好飲食牌。

2、進餐前停止一般治療，根據需求協助臥床患者洗手，安排臥位，備好床 上飯桌，并保持室內清潔、整齊，冬季應提前半小時開窗通風，保證病室空氣清 新，以增進患者食欲。

3、送餐人員應洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴格執行 飲食查對制度。

4、注意食品保溫，及時準確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5、要求患者訂營養配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時，須經護士檢查同 意后方可食用。

6、觀察患者進食情況，必要時協助患者進食，注意飲食習慣。對食欲不佳 的患者適當鼓勵進食，必要時增加進食次數，以補充營養。

7、每餐核對避免差錯，特別對食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患 者合作。

8、患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

9、經常征求患者意見，及時向營養部門反饋。

護患溝通制度

1、應用護患溝通常用文明禮貌用語，建立全方位、全過程“護患溝通機 制”，遵循“患者第一、全員參與、全過程溝通、持續改進”的護患溝通原則。在患者住院期間所從事各項診療及護理的全過程，主動與患者溝通，耐心解答 患者及家屬提出的問題使患者及家屬充分了解醫院的信息并被尊重，從而使患 者安心、家屬放心。

2、護理人員與患者或家屬溝通時應體現尊重對方，注重溝通技巧，耐心傾聽 對方的傾訴，注意溝通對象對病情的認知程度和對交流的期望值，對患者的疑問 盡可能地做出滿意地解釋。

3、護理人員與患者或家屬溝通時避免使用剌激對方情緒的語氣、語調、語 句；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方接受醫護人員的意見 和事實。

4、護患溝通的形式要因人制宜，講究實效。

護理二線班制度

1、各科室根據工作情況配備護理二線班。

2、二線班護士必須由經驗豐富的骨干護士擔任，具備扎實的專業知識和較 強的工作責任心，具有解決問題的能力。

3、一般情況下，二線班19: 00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙時 可適當延長。

4、二線班護士值班期間必須到科室巡視病房，了解當班護士對危重患者病 情掌握情況及治療護理落實情況，遇特殊情況或科室工作較忙時到病房指導或參 與護理工作；對危重患者和重點患者進行查房，了解患者情況，解決疑難問題，有二線班查房記錄；除此以外，科室也可根據實際情況安排其他相關工作。

5、二線班護士解決不了的護理問題，應及時向護士長匯報。

6、二線班手機保持通暢，當科室有需要時能在15分鐘內趕到科室。

7、護理二線班須將工作情況在值班登記本上做好記錄。

8、護士長對二線班職責履行情況進行監控。

護理過程中各種標識的管理制度

一、病區及設施標識

1、病區大門上方標明科室名稱，病區的治療室、換藥室、庫房等有標識牌，各病室門口有管床醫生和責任護士及病室號和床號的標識牌。

2、病室內每張病床有固定床號和床頭卡，標識醒目。

3、每張病床固定一本病歷夾，病歷夾上明確標明床號；各科室病歷架上按 順序標明病歷序號（病床號）。

二、護理過程標識

(一）護理級別的標識為：患者床頭卡有護理級別標識。患者一覽表上的護 理級別標識，以卡片的顏色加以區分。特級護理和一級護理用紅色標識卡；二級 護理用黃色標識卡；三級護理淺綠色標識卡，更改患者護理級別時應及時更換標 識卡

(二）入院標識：患者入院安排床位后，當班護士應在病區患者一覽表、病 床床頭卡上作入院標識記錄。

(三）飲食類別標識：禁食、治療飲食、普通飲食均在患者床頭卡上進行標

識(四）藥物過敏標識：所有藥物過敏試驗陽性的患者在醫囑、病歷夾、床頭 卡上注明過敏藥物名稱及紅色的“(+)”符號；在患者腕帶上用紅色標記，并注 明過敏藥物的名稱。

(五）所有住院患者均應使用手腕帶，標明科別、姓名、性別、年齡、住院

號?等。

(六）其他護理標識

1、血型卡分為“A、B、0、AB、RH陰性”的標識卡。

2、特殊用藥用黃色治療卡，如強刺激性化療藥（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、長春新堿、長春瑞濱、氟尿嘧啶等）。

3、特殊治療用紅色治療卡（膀胱沖洗、胃腸內營養)。

4、各類導管標識按導管標識管理規范執行。

三、護理人員標識

護理人員上崗時穿戴相應服飾，懸掛胸牌。行政職務以燕帽上的藍色橫帶標 記：護理部主任燕帽上有三橫藍帶，科護士長燕帽上有兩橫藍帶，護士長燕帽上 有一橫藍帶，護士戴白色燕帽，無藍帶標記。

四、清潔、衛生用具標記

1、醫院環境衛生所用的拖把，須標上專用范圍標識。

2、拖把于把手上端涂上相應的顏色；治療室、換藥室、辦公室用綠色標記;走廊用黃色標記；病房、廁所用紅色標記。

3、治療室、換藥室、辦公室、病房、走廊、廁所所用拖把分類懸掛在指定

地點。

4、垃圾袋標識：醫院內的醫療廢棄物須按規定分類丟棄，生活垃圾用黑色, 醫療廢棄物用黃色。

各項護理操作前告知制度

1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的及必要性。

2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。

3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

4、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士 應熟練各項操作技能，盡可能做到減輕由操作帶來的不適及痛苦。

5、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。

外出檢查陪送制度

1、各臨床科室必須建立外出檢查患者《陪送陪檢登記本》，并詳細記錄科室、床號、姓名、檢查名稱及陪送者簽名等。

2、患者外出檢查有專人陪同，危、重患者外出檢查必須有醫生、護士陪同。各引流管根據專科要求妥善固定，防止滑脫。

3、根據病情備好氧氣枕，并必要時備急救用藥。帶簡易呼吸氣囊，有插管 者檢查插管是否與呼吸氣囊銜接好，無插管者帶加壓面罩。氣管切開患者外出檢 查前護士應先清理呼吸道痰液。

4、平車運送患者過程中，上、下坡時注意保持患者頭部在上方。

5、陪送過程中，時刻注意患者病情變化，若需搶救時根據病情就地搶救或 迅速轉回病房進行搶救。

6、檢查結束回病房后，安置好患者，整理好床單位。

環境管理制度

一、門診環境管理制度

1、門診服務環境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規范、清楚、醒目。

2、有就診流程指示圖，有各項便民服務措施。

3、設立導診咨詢臺，導醫人員要正確指導患者就醫。

4、支助服務人員免費為行動不方便的患者提供輪椅、平車，并負責安全護 送，協助患者就診。

5、分診護士應做好就診前的準備工作，備好各種檢查申請單、處方單及體 檢所需用品。

6、分診護士維持候診秩序，根據患者病情及分科合理有序地安排患者就診。

7、提供私密性診療環境，注意保護患者隱私。

8、分診護士要利用廣播、電視、宣傳資料開展健康教育及新業務、新技術 宣傳。

9、協助門診保衛人員經常巡視門診各科，及時發現并制止違法違紀事件，保證廣大患者安全就醫.嚴禁閑雜人等在門診各科散發宣傳資料。

二、病區環境管理制度

1、病區應保持安靜、整潔，溫度、濕度適宜，給患者營造一個良好的休養 環境。

2、病區內嚴禁吸煙，以免污染環境或引發火災。加強微波爐的管理，嚴禁 攜帶易燃、易爆物品，如酒精爐、電器等進入病區。

3、加強病區的財產安全管理，注意病區防火、防盜，經常做有關安全方面 的知識宣傳，保障患者住院期間的安全。

4、醫護人員要做到“四輕”（走路輕、說話輕、關門輕、操作輕），限制探 視時間及探視人數，保持病區安靜。

5、護理人員做好晨、晚間護理，整理床單元，協助整理醫、護辦公室及值 班室，保持整潔，物品擺設規范；保潔員做好清潔衛生及污物處理，保證病區清 潔整齊。

6、定時開窗通風，保持病區內空氣新鮮。

7>冬天及夏天應開啟中央空調，以保證病區室內溫度適宜，空調開放期間 關閉好門、窗、門簾等；天氣干燥的季節可釆取濕式拖地。

8、嚴格執行消毒隔離制度，包括墻面、地面、床單元、空氣等的消毒處理，避免院內感染的發生。

9、維護病區的財產安全，注意病區防火、防盜，經常做有關防盜知識的宣 傳，給患者提供安全的住院環境。

10、病區設有消防措施，備有消防栓，要求人人做到“三會”，即會報警、會使用消防器材、會疏散逃生，保證消防通道的暢通。

保護患者隱私制度與措施

一、保護患者隱私制度

1、護士應當遵循《護士條例》中規定的護士的義務，尊重、關心、愛護患 者，保護患者的隱私。

2、護士在工作中有獲得與患者疾病治療、護理相關的信息的權利，應為患 者保守醫療秘密，實行保護性醫療，不泄露患者的隱私。

3、在工作中不隨意談論患者及家屬不愿公開的患者信息。

4、在進行暴露性護理、治療、檢查操作時，應關門、用隔簾或屏風保護患 者隱私。

5、對涉及到患者隱私或敏感問題的醫療護理信息收集時，應選擇合適的環 境和場所，避免信息傳播。

6、教學、參觀等活動應提前告知患者，并征得患者同意。

二、保護患者隱私措施

1、評估患者的民族、信仰、風俗、習慣、忌語，在不違反醫療、護理規定 的原則下尊重患者的民族風俗習慣。

2、未經患者或家屬同意，護士不得私自向他人公開患者個人資料、病史、病程及診療過程資料。

3、護士要注意在言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4、對特殊疾病的患者，醫護人員床頭交接時不應交接醫療診斷，應為患者 保守醫密。

5、對異性患者實施隱私處處置時，應有醫護人員或家屬陪伴。

6、除重癥監護病房外，住院病室要做到男、女患者分室。

7、醫護人員進行暴露性治療、護理、檢查等操作時，應加以遮擋，并避免 無關人員探視。

8、對于院內或科室內安排的涉及患者隱私的參觀、學習活動，應征得患者 同意，并告之學習內容，不得隨意拍照。

9、除實施醫療活動外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學需要查 閱病歷的，需經病案科同意，閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。

晨會制度

1、晨會由科主任或病區組長（護士長）主持，凡科室成員或在病區上班者 均應準時到會，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每曰晨會由夜班護士交待前一曰病室內患者情況，并重點交待夜間危重 患者情況。

3、主管醫生重點介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項。

4、護士長布置當日護理及其它工作重點，定期總結工作。

5、傳達各項會議主要內容。

6、晨會時間應于15至30分鐘內結束，小講課時時間可適當延長，但不應 影響正常護理工作。

患者意見收集管理制度

1、護理部制訂護理服務質量考核標準和患者滿意度調查表，以問卷形式，定期組織人員發放滿意度調查表，對調查結果進行分析及反饋。

2、醫院設立投訴電話，隨時接受患者的意見及建議。每個病區設有意見簿 或意見箱，患者隨時可以將意見填寫在意見簿上或投放意見箱內，由護士長每月 查看并及時解決患者所提意見。

3、護理部每季度召開全院護理質量評價分析會，認真分析、反饋來自患者 的信息，使護士長和護士了解各科患者對護理服務的滿意度，以便進一步改進護 理工作。

出院患者護理隨訪制度

1、隨訪范圍：出院后需院外繼續治療、護理、康復和定期復診的患者以及 其他有特殊情況的患者。

2、隨訪方式：電話隨訪、咨詢、信件隨訪、QQ在線指導、居家方式、健康 教育大課堂及各種專病俱樂部等。

3、隨訪內容：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復情況；提醒患 者定時回院復診；指導患者如何用藥、如何康復及病情變化后如何處置；指導患 者建立良好的健康生活方式；征求患者對醫療護理工作的滿意度及其建議等。

4、隨訪時間：各專科應根據各自科室實際情況及患者病情和治療需要而定。治療用藥副作用較大、病情復雜和危重的患者出院后應隨時隨訪；一般需長期治 療的慢性患者或疾病恢復期較長的患者出院1月內應隨訪一次，此后根據病情及 治療需要定期隨訪。

5、隨訪檔案：建立《出院患者隨訪登記本》，各專科對于需要隨訪的出院患 者，應完善隨訪信息登記檔案，包括姓名、住院號、性別、年齡、聯系電話、住 院時間、治療效果、出院診斷、隨訪情況、患者需求、解決問題、對住院期間醫 院服務的滿意情況等內容。

6、隨訪人員：由責任護士、專科護士、護士長、管床醫生落實，確保隨訪 工作及時、規范。

7、隨訪督導：護理部每季度抽查2% ~ 3%的出院患者進行信件隨訪調查； 科室調查人數不少于出院患者總數的30%。

8、隨訪質控：護士長對出院隨訪情況每季度進行一次分析，并有記錄，對 存在的問題釆取改進措施，不斷提高護理服務質量。護理部定期對病區出院患者 隨訪進行督導、檢查，并納入護理質量管理考核中。

9、持續改進：護理部將各種方式收集的信息進行分析和總結，急待解決的 問題立即反饋，并提出整改措施，護理部督導落實；并在每個季度的護理質量與 安全分析會上，向全院護士長和護士代表反饋來自出院患者的滿意度、意見和建 議等，使護士長和護士 了解各科患者對醫療護理服務的滿意度、護理需求等，以 便進一步改進醫療護理工作。

護理巡視制度

1、嚴格執行分級護理制度，根據病情和自理能力，確定護理級別，責任護 士根據護理級別應主動巡視病房及患者。

2、巡視時認真觀察患者病情，發現病情變化及時通知醫生，并給予及時處 理。病情危急者，護士應為患者實施必要的緊急救護，及時做好護理記錄。

3、交接班時，交、接護士應全面巡視病房及患者，詳細了解患者的生命體 征、病情、治療、護理、心理等狀況，交接清楚。

4、及時觀察輸液局部及用藥反應、療效等情況，詢問患者有無不良反應及 不適；使用強刺激性藥物的患者，護士應加強輸液部位的檢查，預防外滲。

5、定時巡視各種管路引流是否通暢、固定是否妥善，觀察引流液性質、顏 色及量，并及時記錄；如有異常及時通知醫生。

6、巡視各種儀器的使用狀態，發現問題及時處理。

7、對臥床、皮膚營養狀況差、惡病質等患者要定時翻身，并觀察皮膚受壓 情況，保持皮膚清潔、干燥。

8、巡視時發現患者不在病房，應積極查找患者的去向，并向主管醫生、護 士長匯報，與家屬聯系。通過多種途徑沒有查找到患者去向時，應向科室負責人、醫務處、護理部、保衛處等匯報，并繼續查找患者。

9、加強安全隱患的巡査，如防跌倒、防墜床、防自殺、防新生兒丟失、病 房環境、閑雜人員等，杜絕不安全事件的發生。

護士站、醫護辦公室管 理制度

護士站、醫護辦公室管理制度

1、室內陳設按護理部規定，物品放置定位、有序、整齊，標識醒目清晰。

2、護理人員不得在辦公室內聊天，非本院工作人員未經允許不得進入護士 站及醫護辦公室。不允許患者、陪伴及探視人員翻閱病歷。

3、保管好室內物品，交接班時應做到事清、物清、室內清潔整齊。

4、患者呼叫器信號暢通，聽到呼叫信號，隨叫隨到。

護士值班室管理制度

1、值班室是護理人員休息的場所，需保持安靜、整潔，其他人員不得在此 聚集、閑談、會客及娛樂，以免影響值班人員休息。

2、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂扔雜物。每天清掃衛生，護士 長定期檢查。

3、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被套、床單定期更換。

4、保持室內空氣新鮮，起床后開窗、通風、進入值班室人員離開時應整理 床鋪，清理衛生，創造良好的休息環境。

5、為保證安全，人員離開時應上鎖。

病區庫房管理制度

1、做好庫房的保管和供應工作，物品請領應做到有計劃性，量出為入。

2、科室內各類物品建帳登記，每半年清點，登記簽名。做到帳物清楚和相

符。

3、庫房內物品標識清晰、定位放置、擺放整齊、取用方便。

4、各類物品妥善保管，做好防腐爛、防發霉、防蟲蛀、防盜竊、防損壞工

作。

5、做好庫房安全管理，隨時上鎖，嚴禁無關人員進入庫房。

血壓計的管理

1、血壓計應納入科室儀器管理范疇，進行登記、使用、維護、保養及校驗

等。

2、各科室應統一在后勤中心領一定數量的血壓計（臺式水銀血壓計和電子 血壓計），以滿足臨床工作需要。

3、醫護人員在使用血壓計為患者測量血壓時，嚴格執行血壓測量操作規程。

4、血壓測量完畢，進行一般的清潔處理即可，必要時除血壓計袖帶外，均 用含有效氯500mg/L的消毒劑進行消毒處理；若袖帶污染，應取下進行清洗、晾干后使用。

5、在測量血壓過程中，發現血壓計測量異常時，應做好“待維修”標識，及時送設備科維修、檢測，嚴禁使用帶故障的血壓計為患者進行血壓測量。

6、血壓計在完成測量工作后，交付臨床科室使用前，必須按照規定對其測 量值進行校準；血壓計校準后，應在血壓計上粘貼“合格證”標識，包括校準曰 期、責任人等。

7、血壓計發生水銀泄露按預案處理。

體溫計的管理

1、各科室應根據工作需要，統一在器材科領取一定數量的體溫表。

2、體溫表的數量滿足患者需要。

3、每班交接時清點體溫表的數量，并有登記。

4、醫護人員在使用體溫表為患者測量體溫時，嚴格執行體溫測量操作規程。

5、體溫表用后及時用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水沖洗，晾干備用，每天更換消毒液一次。

6、每周進行體溫表大消毒一次。治療護士清點體溫表總數，用肥皂水認真 擦洗每支體溫表，清水沖洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出，用清水沖洗，將體溫表甩至35°C以下，分次放入40°C溫水中，3min后取出，檢測體溫表的外觀及測量準確性，誤差> ±0.2°C或出現裂縫等不能繼續使用，需要更換。

7、體溫表遺失、摔碎應及時補充。

8、體溫表破碎水銀泄露按預案處理。

護理人員一般管理制度

從事臨床護理工作的人員必須是取得中華人民共和國護士執業證書，并經過 注冊的護理專業人員。管理依據為《護士條例》等相關法律法規。

1、護士編制由各科護士長與專科主任協商后預報次年編制；護理部根據醫 院發展需求、人員變動及科室編制預報情況進行編制預算，報人事勞資處；人事 勞資處根據缺編崗位實行公開招聘。

2、新職工在上崗前須接受醫院人事處、護理部的崗前培訓及能力測評。

3、護理人員在崗期間必須著裝整齊，嚴格遵守各項護理操作規程及護士行 為準則。

5、護理人員的崗位調配由護理部統一安排。遇大型搶救及臨床守護、外援 等緊急任務時，護理部應合理地調配人力資源，保障醫療急救任務的完成。

6、護理人員調離本院或護理崗位，由本人提前30日提出申請，經護理部討 論同意，報人事處、院領導審批，再辦理相關手續方可離院。

7、為提高護理人員的專業水平，護理部依據計劃選送德才兼備的護理人員 進修學習。

各級護理人員資質審核程序

人事勞資處、護理部每年1次對護理人員資質進行資質審核, 新護士入院時審核，人人審核合格

Y

護士：新護士大專以上學歷、崗前培訓考核合格，試用期考核 合格，取得護士執業證書。所在護理單元審核能否獨立勝任臨

床護理工作

護師、主管護師、副主任護師師：學分考核達標、經 過專業培訓，通過全國技術職稱晉升考核，護理部、所在護理 單元審核是否能勝任崗位工作

y NO、NK N2、N3、N4級護士：按照護士崗位管理方案進行資質 審核

人事勞資處、護理部對護理人員資質審核管理中存在的問題與 缺陷制定整改措施進行整改

護理人員準入管理制度

1、年滿18周歲，經過正規護理專業院校培訓獲得大專及以上畢業文憑。

2、熱愛護理專業，品學兼優，遵紀守法，工作責任心強，經考核合格。

3、身體健康，無任何傳染病及慢性疾病，五官端正，體檢合格.4、符合以上基本條件經醫院考核小組面試、理論、操作和實際工作能力考 試合格后，經過崗前培訓后方可進病房試用。

5、試用期滿，取得《中華人民共和國護士執業證書》并注冊后，經用人科 室、護理部考核合格可獨立上崗。

6、急診科、ICU、手術室、新生兒、產房、血液透析中心等按特殊科室護理 崗位人員準入制度執行。

特殊科室護理崗位人員準入管理制度

對急診科、ICU、手術室、新生兒、產房、血液透析中心等特殊、重點科室 應實行護理崗位人員準入制度。

1、具備護理大專及以上學歷，取得《中華人民共和國護士執業證書》并注 冊（持有母嬰保健技術資格證的護士方可單獨從事助產工作）。

2、完成特殊、重點科室專科理論、專科技術培訓及臨床實踐，經考核合格。

3、掌握特殊、重點科室工作制度、崗位職責、工作流程。

4、熟練掌握專科儀器、設備的使用及維護。

5、掌握專科常見疾病的護理常規、并發癥的觀察和護理、急危重癥患者搶 救技術。

6、能對專科患者進行有效的健康教育指導。

7、具有一定的病情綜合分析能力，善于運用邏輯思維發現工作問題、處理 問題。

8、具備高度的責任心和慎獨精神，獨立工作能力較強。

9、具備良好的協調溝通能力及團結協作精神。

護理新業務、新技術準入制度

1、在醫院醫療技術管理制度的框架內建立護理新技術、新業務準入管理體 制和申報、準入流程’嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常 規，未經批準的不得開展。

2、開展護理新技術、新業務應是結合臨床診療和護理管理工作的實際需要，與醫院功能、任務和業務能力相適應，應當是在核準的執業診療科目內。

3、開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過 的項目和未使用的臨床護理新方法被認定為新技術、新業務。

4、護理新技術、新業務經審批后必須按計劃實施，應包含確保患者安全的 內容。凡增加或撤銷項目必須經護理部同意并報主管院領導批準后方可進行。

5、臨床應用時要嚴格遵守患者知情同意原則并有記錄。

6、護理部應定期對護理新項目進行檢查、考核與評價，在正式被批準臨床 應用后，護理部應及時制定操作規范及考核標準并列入質量考核范圍內。

護理人員在職繼續教育培訓與考評制度

一、培訓制度

1、崗前培訓：新調入及新畢業的護士需參加崗前培訓，并認真填寫培訓手 冊。崗前培訓分三個階段進行：

第一階段（技能培訓）：由護理部負責完成，主要進行基本護理技能操作培

訓。

第二階段（理論培訓）：由護理部負責完成，對新職工進行護理安全、護理 質量、院感管理、護患溝通等公共知識的系統培訓。

第三階段（專科培訓）：由所在的科室負責完成，主要培訓內容為專科知識 與專科技能、相關職責、制度、應急預案、工作標準、護理工作程序等。

2、分層級培訓：對護士進行分層級培訓，建立各層級培訓手冊和培訓計劃 并落實，釆取導師制帶教。

3、專科護士培訓：遴選工作3年以上、大專以上學歷，熱愛本職工作，護 理技術嫻熟和專業知識扎實的護理人員，為專科護士培養對象。通過接受省級衛 生行政部門組織或委托的專科護士培訓和參加院內專科護士培訓，并獲得相應專 科護士資質。已取得專科護士資質的人員每年參加院內外的專科理論和技能學習。

4、護理管理人員培訓：參加院內外相關專業和管理培訓，每年撰寫并發表 統計源或核心期刊護理論文>1篇或開展管理創新/科研項目1項。

5、培訓方法：釆取理論講授、技能演示與訓練、情景模擬、案例分析、護 理查房、危重病例討論、科間輪轉、自主學習、外出進修、學術交流、論壇等多 形式、多途徑培訓。

二、考評制度

(一）在職培訓考核目標

1、理論考核成績、技能操作均合格。

2、各層次護理人員能夠勝任崗位要求。

3、考核面達100%。(二）考核方法

1、各層級人員按計劃參加培訓與考核。

2、三基理論護理部每季進行考核1次，各病區每月組織考核。

3、專科理論、技能考核由各科、各病區根據專科特點結合每月培訓內容組 織考核。大科、護理部每季抽查1次培訓落實情況及效果。

4、對考核不合格者組織培訓，補考合格為止。(三)獎懲辦法

1、對考核▲果按相關規定給予獎懲。

2、科室培訓納入質控考核，其考核結果作為護士長績效管理的重要參考指 標之一。

專科護士培養及管理制度

1、各專科在進行分層次培訓的基礎上，選拔工作3年以上，獲得護理大專 以上學歷，熱愛本職工作，護理技術嫻熟和專業知識扎實的護理人員，為專科護 士培養對象。

2、培養對象應參與護理教學工作，且具有較強的臨床實踐能力、教學指導 能力、溝通能力和科研信息能力。

3、護理部選派培養對象積極參加各級專科護士培訓班。培訓者應按要求完 成專科護士教育課程，取得專科護士資格證書。

4、獲得臨床專科護士證書者應在本專業相應崗位工作，成為科室業務骨干，指導護理人員開展工作。

5、醫院對取得專科護士資格，并發揮專科護士作用者，給予相應待遇。

6、對取得專科護士資格者，應定期進行水平能力評估，確保質量；定期進 行培訓，更新知識。

專科護士的使用與管理制度

1、所有專科護士，須取得相關專科護士資格證書。

2、專科護士應在本專業相應臨床崗位工作；指導護理人員開展工作，并對 專科護理有關工作提出完善和改進建議。

3、參加醫療查房，參與危重癥病例、疑難病例討論，分析患者的護理問題, 針對護理問題制定護理計劃；組織院內護理會診，實施循證護理，解決護理疑難 問題，指導臨床護士工作，確保本專科護理質量。

4、掌握本護理學科發展的前沿動態，積極組織本專科的學術活動，根據本 專科發展的需要，確定本專科工作和研究方向；有計劃、有目的、高質量地推廣 和應用專科護理新成果、新技術、新理論和新方法。

5、專科護士應注重加強科學研究，每2年至少在護理專業期刊上發表本專 科護理論文或綜述1篇以上。每年至少1次參加本專科市級及以上護理繼續教育 項目的學習，獲得規定的專業繼續教育學分。

6、開設專科和專病護理門診，提供健康教育和咨詢。

7、對取得專科護士資格者，應定期進行水平能力評估，確保質量；定期進 行培訓，更新知識。

8、醫院對取得專科護士資格，并發揮專科護士作用者，給予相應待遇。

護理員培訓使用管理制度

1、護理員要嚴格遵守醫院各項規章制度，服從病區的管理規定，在護士長 的領導和責任護士的指導下進行工作。

2、本著為患者服務、讓家屬放心的原則，給患者提供精心的生活照料和護

理。

3、護理員必須經過體檢、培訓，經考核合格取得合格證書后，方能上崗并 簽訂勞動合同。

4、護理員工作時均應該佩帶胸牌，按護理部規定統一著裝。護理員負責協 助護士完成非技術和非專業性照顧患者工作。

5、在工作中使用文明用語，動作、說話輕柔、態度和藹、平易近人，不得 與患者及家屬發生爭吵。

6、在護士長指導下，對每位患者釆取適當的安全保護措施，嚴防發生墜床、燙傷、跌傷、走失、自殺等現象。

7、不得向患者家屬暗示或索要錢、物，不亂吃患者的食品，不得占用患者 及家屬東西，家屬帶來的東西應妥善保管。

8、保持病房的整潔、安全。

9、實行護理員工作獎懲機制，對違反醫院規章制度，工作不到位者予以處 罰直至辭退。

緊急狀態下護理人力資源調配規定和方案

一、緊急狀態下護理人力資源調配規定

為了保證患者安全和護理質量，確保在緊急情況下護理人力資源的調配及時 到位，特制定以下規定。

1、護理部牽頭成立護理應急小組，護理應急小組成員曰常工作由所在病區 護士長管理。支援期間在護理部領導下開展工作。

2、當出現以下情況時，護理部進行人力資源緊急調配。(1)突發公共衛生事件。

(2)大型醫療搶救，如大批量外傷、疾病暴發流行及其他的意外事件等。

(3)特殊急、危、重癥患者的護理。

3、當以上情況發生時，各科室應以大局為重，服從安排，不得以任何理由 推諉、拒絕。

4、護理應急小組成員應保持電話暢通。緊急情況時，能隨叫隨到，做到及 時上崗，確保緊急情況下人力資源的及時補充。

5、護理部有計劃、有組織、系統地對應急小組成員進行相關專科知識的培 訓和考核，以提高專科理論和實踐技能。

二、緊急狀態下護理人力資源調配方案

為了應對突發公共衛生事件、重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群健康的緊急 醫療搶救、特殊急危重患者的護理等緊急情況，確保搶救人員及時到位并迅速投 入搶救工作，爭分奪秒救治患者，特成立護理應急小組。

1、調配范圍

(1)需大量人員應急或持續時間較長的應急，遇到突發公共衛生事件。

(2)傳染病流行，突發重大傷亡事故及其他嚴重威脅人群健康的緊急醫療

搶救。

(3)特殊急危重癥患者護理時。

2、調配要求

(1)在以上情況發生時，各病區要以大局為重，服從醫院和護理部的人力 調配，不得以任何理由推諉、拒絕。

(2)護理部與各病區護士長保持聯絡，如遇到緊急情況時，確保應急小組 值班者及時到崗。

3、調配程序

(1)應急小組由護理部統一管理，每天排班。

(2)護理部值班人員接到緊急用人需求時，立即電話聯系當曰應急小組的 值班者，同時通知所在病區的護士長調整其班次。

(3)應急小組值班者接到電話后，立即進行相應準備，及時到達相應支援

科室。

(4)工作期間向護理部匯報工作進程，遇到困難及時與護理部聯系，工作 完畢接到撤離通知后方可撤回。

附：緊急狀態下護理人力資源調配流程

所在科室護士長調整班次

護理人力資源彈性調配方案

為了保證護理質量和患者的安全，切實做到“以患者為中心”，合理動態 調配護理人力資源，確保護理工作安全、有序、良性運行，為此成立機動護士資 源庫。

1、調配范圍

(1)當科室出現大型突發事件、重大搶救、危重患者多。(2)病房護理人員緊急缺編的情況。

2、調配要求

(1)機動護士資源庫人員由護理部統一管理和調配。

(2)機動護士接到通知及時參與支援工作，凡接到通知不能及時到崗者追 究相應責任。

3、調配程序

護理人員緊缺或危重患者多時，護理人力資源調配程序(1)病區內調配

1)各病區根據住院患者數、危重患者數、患者病情、護理難度和技術要求 等工作需要，實行彈性排班。

2)每天安排二線班，二線班人員要隨叫隨到，電話保持24小時暢通。

3)一般情況下，先在病區內調整輪休、補休人員參與調配。4)護士長在病區內調配困難時，上報大科護士長。(2)大科內調配

1)大科護士長接到通知后，先在所管轄的各病區進行護士調配。2)如大科內調配困難時，上報護理部主任申請支援。(3)護理部調配

1)護理部主任先在其他大科調配人員。

2)如調配困難時，從機動護士資源庫調配。由申請支援科室的護士長填寫 “機動護士庫護士支援申請表”交大科護士長及護理部審批，由護理部調配機

動護士到申請科室。

附件：護理人力資源彈性調配流程

機動護士庫建設實施方案

為保證患者安全和護理質量，切實做到“以患者為中心”，保障全院護理工 作良性運行，給患者提供安全、優質、滿意、放心的護理服務。按照“優質護理 服務”和“三級綜合醫院”評審標準要求，成立機動護士庫，以合理、動態、調 配使用護理人力資源，特制定本方案。

一、指導原則 堅持以“患者為中心”，動態調配護理人員，緩解護理人員緊缺和特殊緊急 情況下的護理人員不足，確保護理質量和患者安全。

二、目的意義

科學實施護理人力資源管理，使護理人力資源得到充分利用，提高患者安全 和護理質量為核心。同時為臨床培養、儲備一批全科護士，以緩解短期內臨床科 室護理人員緊缺和承擔各種突發事件或緊急任務而組建的一支護士隊伍。

三、準入條件及人數

1、身體健康、體貌端正，性格開朗，無違紀違法記錄。

2、大專以上學歷，具有護士執業資格證，從事臨床護理工作2年以上。

3、熱愛護理工作、有奉獻精神，態度端正，自愿從事崗位工作，服從調配。

4、人數15-20人。

四、組織管理(一）管理機構

機動護士庫人員由護理部直接統一管理和調配。(二）工資待遇

1、考核合格后，從正式進入機動護士庫開始，考勤由護理部負責管理上報，基本工資和績效工資等按醫院相關要求和規定核算發放。

2、輪轉期間，考勤由所在科室管理上報；基本工資由醫院發放；