第一篇：護理管理制度內容

第一章 護理核心制度

第一節 分級護理制度

分級護理，是根據病情規定的臨床護理要求。醫師根據病情決定等級以醫囑的形式下達。分為特級護理及一、二、三級護理，并做出相應的標記（一級護理為紅色，二級護理為黃色，三級護理為藍色或可不設標記）。各中心和服務站根據患者病情，參照三級護理標準，采取相應的護理等級。

1、特級護理

（1）病情依據：①病情危重，隨時需要搶救的患者，如ICU的患者，大出血、休克等患者。②各種復雜的大手術或新開展的大手術，如瓣膜臵換術及臟器移植等患者。③各種嚴重的外傷，如嚴重大面積的燒傷。

（2）護理要求：①專人護理，嚴密觀察病情，備齊搶救藥品，隨時準備搶救。②制定護理計劃。設特護記錄單。嚴密觀察患者生命體征的變化，詳細記錄。嚴格執行醫囑，準確記錄出入量，嚴密觀察用藥反應，注意水電解質平衡。③認真細致地做好各種基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

2、一級護理

（1）病情依據：①病危、病重，各種大手術后需嚴格臥床休息，生活不能自理者。②各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克、極度衰弱者。③癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、晚期癌癥化療期。

（2）護理要求：①絕對臥床休息，協助患者做好生活護理。②觀察患者的心理變化，做好心理護理。③嚴密觀察病情變化，根據病情隨時巡視患者，經常巡視病人，每小時巡視病人一次，必要時15-30分鐘一次。定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，觀察用藥后的反應及效果，寫出各項護理記錄。④加強營養，鼓勵患者進食，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染。⑤做好基礎護理，定期做好口腔和皮膚護理，預防并發癥，保持室內清潔整齊，按時開窗通風。

3、二級護理

（1）病情依據：①病重期急性癥狀消失，復雜手術及大手術后病情穩定，及骨牽引、臥石膏床者，但仍需臥床休息，生活不能自理者。②年老體弱或慢性病不宜過多活動者。③一般手術后或輕型先兆子癇等。

（2）護理要求：①臥床休息或按患者情況在床上坐起。②觀察病情和特殊治療、用藥后的反應，根據病情每1～2小時巡視患者一次。③做好基礎護理，做好口腔皮膚護理，防止發生并發癥。④給予生活上必要的照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。

4、三級護理

（1）病情依據：①輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段的患者、正常孕婦等。②各種疾病術后的恢復期或即將出院的患者。③可以下床活動，生活可以自理者。

（2）護理要求：①每日測量體溫、脈搏、呼吸二次，觀察掌握患者的病情、心理情況、做好基礎護理。②督促遵守院規，保證休息，予以飲食指導。每日巡視兩次，掌握病人生活、思想情況。③產婦可進行婦幼衛生保健咨詢指導。④進行衛生宣教。

第二節 護理查對制度

查對制度是保證患者安全，防止差錯事故發生的一項重要措施。因此，護士在工作中必須具備嚴肅認真的態度，嚴格執行三查七對，才能保證患者的安全和護理工作的正常進行。

1、醫囑查對制度

（1）醫囑須查對后方可執行，應做到班班查對。（2）處理醫囑與查對醫囑者須簽全名。

（3）臨時醫囑記錄執行時間并簽全名。對有疑問的醫囑必須問清后方可執行，口頭醫囑、醫囑不規范、醫師未簽名、治療醫囑不注明時間、劑量、用法不執行。

（4）搶救患者時，醫師下達口頭醫囑，執行者須復述一遍，并請醫師核對藥物，無誤后方可執行，保留用過的安瓿，經二人核對醫師補寫醫囑后再棄去。

（5）護士長參與每周總查對醫囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）必須嚴格執行三查七對：三查：操作前查、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓿有無裂痕，大液體有無瓶口松動、混蝕、沉淀、絮狀物，有效期與批號。不符合要求與標簽不清不得使用。

（3）擺藥后必須經第二人查對后方可執行。

（4）易致過敏的藥物，給藥前應詢問有無過敏史。用多種藥物時注意配伍禁忌。（5）治療時，如患者提出疑問，查清后方可執行。

3、輸血查對制度

（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血、血袋有無滲漏。

（2）查輸血單與血袋標簽上血型、血量、血袋號是否一致，交叉配血報告有無凝集。（3）查患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型。

（4）輸血前交叉配血報告須經二人核對無誤后方可執行。（5）輸血完畢，保留血袋24小時，患者無反應后方可棄臵。

4、手術查對制度

門診手術參照該查對制度執行。

（1）接患者時查對患者得科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、術前用藥、病歷及X光片等。

（2）手術前查對患者姓名、診斷、手術部位、麻醉方法、麻醉用藥。

（3）凡體腔或深部手術，必須術前、縫合后經二人清點所有器械、敷料，并登記簽名。（4）核對手術標本無誤后進行登記，并送病理室。

（5）手術使用的無菌物品須查對滅菌指示卡證明已達無菌方可使用。

5、供應室查對制度

各中心、服務站消毒管理參照該規定執行。

（1）準備器械包時，查對物品名稱、數量、質量及清潔度。（2）發出器械包時查對名稱、數量、及滅菌日期。

（3）收回器械包時查對名稱、數量、質量，有無破損及清潔處理情況。

（4）滅菌時查溫度、壓力、時間，滅菌后查滅菌指示卡，無濕包，符合要求方可使用。

第三節 護理交接班制度

交接班制度是保證醫療護理工作晝夜連續進行的一項重要措施，護理人員必須嚴肅認真地貫徹執行。

1、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確進行。

2、值班人員必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，認真看交班報告及護理記錄清點物品，藥品，接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班的各項工作。并給下一班做好準備工作。如用品、器械等以減少接班者得忙亂。寫好交班報告及護理記錄，處理好用過的物品。如遇特殊情況，必須做詳細的交代，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以利于夜班工作。

4、交班中如發現病情、治療、器械物品等交待不清，應立即查問，接班時發現問題應由交班者負責，接班后發現問題，應由接班者負責。

5、白班交班報告應由主班護士書寫，護理記錄由責任護士書寫，夜間交班報告及護理記錄均由值班護士書寫。要求字跡工整、清晰，內容簡明扼要，有連貫性，運用醫學術語。如進修護士或護生書寫時，帶教護士或護士長要負責審閱并簽名。

6、交接班的方法和要求：

（1）集體交接班：早晨集體交接班時應站立并認真聽取夜班交班，做到：交班本上要寫清，口頭交待要講清，患者床頭要看清。交班清楚后方可下班。

(2)中午班，小夜班及大夜班前均應進行床頭、口頭及書面交班。

（3）危重患者必須到床頭交接，內容包括病情，護理、醫囑執行情況，特殊用藥、液體出入量，特殊記錄等。

7、交班內容：

(1)交清住院患者總人數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數、以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術前后或有特殊檢查處臵、病情變化的患者。

(2)交待醫囑執行情況。對尚未完成的工作，也應向接班者交待清楚。(3)查看昏迷、癱瘓等危重患者有無褥瘡的發生，及基礎護理完成的情況。

(4)交待常備、貴重、毒麻、藥品及搶救物品、器械、儀器等的數量與效能，交接班者均應簽全名。

(5)交接班者共同巡視檢查病室，是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項制度落實情況。

第四節 護理風險預警系統實施方案

為了更好地開展“以病人為中心，切實加強護理服務質量管理，落實崗位職責，積極改善服務態度，優化服務環節，大力推行護理全程優質服務，最大限度地防止護理風險的出現或減少護理風險帶來的不利影響，建立“護理風險預警系統”。

在護理工作中，存在疑難、復雜、風險較大的臨床護理問題，或可能引發糾紛隱患時，實行護理預警報告制度，提前提出警示和積極干預，避免可能發生的護理并發癥和糾紛，使危重病人得到專業化、人性化、個性化的護理服務，以最大限度地保障護理安全。

一、護理風險預警分級：

護理預警分為一般預警、高度預警及糾紛預警三級。

（一）一般預警：患方對護理服務過程并無不滿或異議，但實際工作中存在問題隱患者（自我意識）。此類情況護理風險程度較輕，護理糾紛發生的可能性較小，但不及時糾正持續發展可能升級，可由科室獨立解決。一般預警可能情況：

1.患者病情方面：年老體弱、長期臥床、存在心腦肺肝腎等疾病；病重無陪護；病人接受化療、免疫抑制治療；病人接受輸血；深靜脈臵管；病情不穩定，隨時可能出現病情變化的其他情況。

2.護理技術方面：護理過程中出現技術操作不規范或護理難度較大者。3.護理責任方面：護理過程中出現“三查七對”、級別護理不到位可能造成護理差錯、事故隱患者。

4.護理服務方面：護理過程中出現有損護士形象的言行、儀表、儀態及行為可能導致患方不滿者。

（二）高度預警：患者病情較重，可能出現意外或護理服務過程存在一定缺陷，致使患方對護理過程又不滿傾向者。此類情況護理風險較高，容易出現護理差錯或事故，引發糾紛，須上報護理部。高度預警可能情況：

1.患者病情方面：護理并發癥如褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、墜床；昏迷病人；大手術出院后；器官移植術后；腦出血、急性心梗、消化道大出血、呼吸衰竭；氣管切開；使用呼吸機；高熱驚厥；中毒；休克。

2.護理技術方面：因護理技術缺陷導致患方不滿者；病情特殊護理難度巨大者。3.護理責任方面：因崗位責任心不強影響到整體護理質量，如“三查七對”、級別護理不到位引起患方不滿者；就診或住院期間失盜未造成較大經濟損失者。

4.護理服務方面：護理過程中因語言、行為等不規范導致患方不滿者。

（三）糾紛預警：護理服務過程存在明顯不足，患方對護理服務過程明顯不滿并有明確異議或患者情況特殊易引起重大糾紛。此類情況護理風險程度高，極有可能發生護理糾紛或事故，須提交護理部/門診部或由護理部上報總部行政解決。

1.患者病情方面：病人突然發生猝死；急救延遲；精神異常；有自殺傾向者，病人墜床、摔倒、自殺、門診（掛號后）內部發生意外者。

2.護理技術方面：因護理技術原因導致患者病情加重或出現嚴重的的護理并發癥者。3.護理責任方面：因崗位責任心不強致使病人病情加重，患方提出異議者者；就診或住院期間失盜造成較大財產損失者；患者住院期間自殺者。

4.護理服務方面：護理服務過程中因語言、行為等原因造成患者心理傷害致使病情加重者；不尊守保護性醫療制度致使患者病情惡化者。

二、預警的干預措施

當發生了護理預警，科室應提出相應預警報告，并采取相應干預措施。

一般預警：臨床科室一級干預措施。

一級干預措施：就發現的問題３天內，門診部（科內）進行討論拿出糾錯措施并及時糾正，在“護理預警交班報告本”上記錄，無需上報總部。

高度預警：臨床科室采取二級干預措施。

二級干預措施：就出現的問題立即向單元護士長及科室主任匯報，科主任或護士長在２４小時內針對問題組織專題討論，找出不足，提出整改方案，同時上報護理部。

糾紛預警：臨床科室應采取三級干預措施。

三級干預措施：單元護士長應立即書面報告護理部，由護理部向院行政匯報。

三、醫療風險預警系統的組織管理 護理風險預警系統管理分院（總部）、護理單元兩級管理。每個護理單元建立“護理預警交班報告本”；值班護士或責任護士為當事人，有第一時間發現、報告問題隱患的義務；護理單元護士長作為第一責任人，在規定時限內上報科室主任、護理部或組織本單元護理討論，提出并落實整改措施；護理部將進行定期檢查督導護理單元并納入護理部考核內容。

對未及時發現護理風險預警或瞞報、漏報而導致預警升級或引起糾紛和事故的個人和護理單元，根據發生護理風險后果的嚴重程度，依據《醫療事故處理條例實施細則》給予相應的行政處理和經濟處罰。

護理部對護理風險預警系統盡院級管理職能，每周對各科室進行檢查至少一次并評估，負責對全院護士進行護理糾紛、差錯預防的培訓，最大程度減少護理糾紛、事故的發生，進一步提高護理服務質量。對因護理差錯或事故造成的醫療糾紛者護理部應及時報醫務科，按醫療糾紛處理程序進行處理；護理部成立護理預警小組，對預警系統中的疑難問題及時組織討論并予以具體指導，幫助解決問題。護理部在護理風險預警系統中的工作情況納入醫院年終職能部門績效考核中，作為醫院對護理部工作評估的一項考核指標。

第二章

護理崗位職責

第一節 護理部崗位職責

一、部門：護理部 崗位名稱：主任

工作概要：負責全院護理組織管理和業務管理工作，制定切實可行的護理工作計劃和全面的護理質量控制標準。

請示上報：分管院長 工作職責：

1．在院長及分管護理的副院長的領導下，負責全院的護理業務和行政管理工作。參加醫院的會議，并及時按照醫院的中心任務安排護理工作。

2．參加醫院的學術委員會和事故鑒定委員會，根據醫院的總體要求，領導護理人員完成任務。

3．制訂護理部的長遠規劃和具體計劃，并定期進行總結，不斷改進護理工作。

4．要經常學習、掌握國內外護理發展動態，不斷引進新業務、新技術，使本身的護理業務水平和管理能力能夠達到衛生部對護理工作的要求。

5．定期召開全院護士長會議，分析、討論、布臵醫院的護理工作，做到互通信息，使問題能得到及時的處理，以提高管理水平。

6．采取多層次、多規格、多渠道加強護理人員的在職教育，以培養德、才、識、學、體全面發展的新型人才。以適應醫學模式的轉變、醫學科學的發展及新技術、新業務在臨床的廣泛應用。

7．負責制訂全院的護理規章制度、護理常規、技術操作規程和護理質量標準，使全院護理工作達到標準化、制度化、規格化。

8．負責護理人員的獎懲、晉升、任免及院內工作的調動，與有關部門研究，報請院長審批，同時負責院外護士調入的考試和考核工作。

9．領導全院護理科研計劃的制定、實施和組織工作。及時解決工作中的實際問題，使護理科研密切地與臨床相結合。

10．組織領導大、中專護生的臨床教學和實習工作。按時完成教學與實習計劃，并定期組織考核。

11．負責進修護理人員的接收、培養、安排和管理，做到全面負責。

12．對全院護士長加強業務素質、管理素質、人際關系素質、才智素質的培養，提高自身管理的能力。

13.做好質量管理控制與考核工作，及時將考核結果上報質控辦。

工作標準：工作認真高效，嚴格履行崗位職責，加大監督檢查管理力度，不斷提高護理質量。

資歷要求：護理專科及以上學歷／具有中級以上任職資格，有護理執業證書

二、部門：護理部 崗位名稱：干事

工作概要：完成護理部各種日常文字性工作，整理各種檔案。請示上報：護理部正副主任 工作職責：

1．在護理部主任及副主任的領導下進行工作，并對其負責。2．負責護理部護理資料及護理檔案的整理、匯總、入檔工作。

3．按照任務分工，協助主任及副主任抓好護理質量，科研與教學，進修人員的管理。4．管理好信息資源，處理日常事務工作。

5．經常深入到各科室，與護士長建立良好的溝通與協作。

6．做好上傳下達工作，正確貫徹護理部的決策，并做好督促與反饋工作。

工作標準：靈活機智，語言表達及交流能力強，工作井井有條，認真遵守保密制度。資歷要求：護理專科學歷／具有護師及以上任職資格

第二節 門診、急診護士崗位職責

一、部門：門診部

崗位名稱：護士長

工作概要：在護理部和門診部主任的領導下，負責門診護理管理，監督檢查護理人員和衛生員完成所分工的任務。

請示上報：門診部、護理部主任、副主任 工作職責：

1．在護理部和門診部主任的領導下，負責門診護理管理，督促檢查護理人員和衛生員完成所分工的任務。

2．負責制定門診護理工作計劃，并組織實施。經常深入門診各科室檢查指導護理工作，搞好傳、幫、帶，不斷提高護理技術水平。

3．負責督促、檢查護理人員執行各項規章制度和護理技術操作規程情況，對復雜技術給予指導和示教，嚴防差錯事故，檢查指導各科室開診前準備及衛生宣傳工作。

4．督促教育護理人員樹立良好的醫德醫風，改善服務態度。經常巡視候診病員的病情變化，對較重的病員應安排提前開診，遇有病情突然變化的病員，立即送急診科科理。5．負責衛生員(工)的管理，保持門診的整潔，做好病員的開水供應工作。

6．負責組織門診護理人員、衛生員的業務技術培訓，了解國內外護理發展動態，制定護理科研計劃，開展護理科研、總結經驗，指導進修、實習護理人員的學習和工作。

7．定期召開門診各科室護士長(組長)會議，協調科室關系，總結經驗，不斷提高護理質量。

8．檢查督促做好消毒隔離和疫情報告工作，防止交叉感染。

9．隨時聽取和收集病員對門診工作的意見和建議并提出整改措施，必要時應向上級匯報。

工作標準：能正確判斷和完善科理各項工作，加大指導監督的力度，不斷提高門診護理質量。

資歷要求：護理大專及以上學歷／具有主管護師及以上資格、有護士執業證書

二．部門：門診部

崗位名稱：臨床科門診護士長

工作概要：在護理部主任和門診部護士長的領導下，負責門診部護理行政管理，督促檢查護理人員及衛生員對所分工任務的完成情況。

請示上報：護理部主任、門診部護士長 工作職責：

1．在護理部主任和門診部護士長的領導下，負責門診護理行政管理，督促檢查護理人員及衛生員對所分工任務的完成情況。

2．制定工作計劃，負責護理人員分工排班，經常檢查護理質量，復雜的技術應親自執行或指導護士操作。搞好傳、幫、帶，不斷提高技術水平。

3．督促護理人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故，并檢查指導各診室做好開診前準備及衛生宣傳工作。

4．督促教育護理人員認真改善服務態度，經常巡視候診病員的病情變化，對較重的病員應提前診治或送急診室科理。

5．督促衛生員保持門診的整潔，做好消毒隔離工作，并組織及時供應開水和飲具。

6．組織護士、衛生員業務學習，指導實習護士的工作。開展護理科學研究及時總結經驗。工作標準：能正確判斷和完善科理各項工作，加大指導監督的力度，不斷提高門診護理質量。

資歷要求：護理大專及以上學歷／具有護師及以上任職資格，有護士執業證書

三．部門：門診部

崗位名稱：門診手術室護士長

工作概要：在護理部主任和門診部主任的領導下，負責本室的行政管理、護理工作和手術安排。

請示上報：護理部主任、門診部護士長 工作職責：

1．在護理部主任和門診部護士長的領導下，負責本室的行政管理、護理工作和手術安排，保持手術室整潔、肅靜。

2．根據手術室任務和護理人員的情況，進行科學分工，密切配合醫生完成手術，必要時親自參加。

3．督促各級人員認真執行各項規章制度和技術操作規程，并嚴格要求遵守無菌操作規程，做好傷口愈合統計分析工作。

4．組織護士、衛生員的業務學習，指導進修、實習護士工作。

5．督促所屬人員做好消毒工作，按規定進行空氣和手的細菌培養，鑒定消毒效果。6．認真執行查對和交接班制度，嚴防差錯事故。

7．負責手術室的藥品、器材、敷料、衛生設備等物請領、報銷工作，并隨時檢查急診手術用品的準備情況，檢查毒、麻、限劇藥及貴重器械的管理情況。8．督促手術標本的保留和及時送檢。

9．負責接待參觀手術事宜。

工作標準：能正確判斷和完善科理各項工作，督促各級人員認真遵守無菌操作規程，嚴格履行崗位職責，嚴防差錯事故的發生。

資歷要求：護理大專及以上學歷／具有主管護師及以上任職資格，有護士執業證書

四．部門：門診部

崗位名稱：門診護士

工作概要：在門診護士長領導下進行工作，負責器械的消毒和開診前的準備工作。請示上報：門診護士長 工作職責：

1．在門診護士長領導下進行工作。

2．負責器械的消毒和開診前的準備工作。

3．協助醫師進行檢診，完成各生命體征的測量并記錄在病歷上，按醫囑給病員進行科臵，對病人的各種化驗及檢查單應粘貼在病歷的相應位臵上。

4．經常觀察候診病員的病情變化，對較重的病員應提前診治或送急診室科臵。

5．負責診療室的整潔、安靜，維持就診秩序，做好衛生防病、計劃生育宣傳工作。6．做好隔離消毒工作，防止交叉感染。

7．按照分工，負責領取、保管藥品器材和其他物品。

8．認真執行各項規章制度和技術操作常規，嚴格查對制度，做好交接班，嚴防差錯事故。

工作標準：工作認真負責，具有較強的責任感，嚴格遵守無菌操作規程，嚴格履行崗位職責，嚴防差錯事故的發生。

資歷要求：護理中專及以上學歷／具有護士及以上任職資格，有護士執業證書

第三節 護理技術職務職責

一、部門：護理部

崗位名稱：主管護師

工作概要：在護理部、科主任和護士長的指導下，參加病區護理，負責本科的護理查房和護理會診，監督檢查護理工作質量并對具體的護理技術進行指導。

請示上報：護士長

工作職責：

1．在護理部、科主任和護士長的領導下進行工作，并接受主任護師、副主任護師的指導。2．參加病區護理，督促檢查本科護理工作質量，發現問題及時解決，把好護理質量關。3．認真實施整體護理，書寫、修改護師和護士的護理記錄，督促護理計劃的落實。4．解決本專業護理業務上的疑難問題，指導危重、疑難病人護理計劃的制定和落實。5．負責本科的護理查房和護理會診，對具體的護理技術進行指導。6．對本科發生的護理差錯、事故進行分析鑒定，提出防范措施。

7．制定培訓計劃，實施對本科護師、護士的業務培訓，每月組織一次業務講座和業務考試。編寫教材，負責課堂授課和臨床實習。

8．協助護士長制定本科護理科研計劃和技術培訓計劃，并組織實施。每年完成1～2篇論文。

工作標準：工作認真負責，嚴格履行崗位職責，按護理標準提供高質量的服務。資歷要求：護理中專及以上學歷／擔任護師工作滿五年，有護士執業證書

二．部門：護理部

崗位名稱：護師

工作概要：在科主任、護士長領導下進行工作，并接受主管護師的指導。負責本部門的護理臨床實踐、查房及護校的課堂教學和臨床實習。請示上報：護士長

工作職責：

1．在科主任、護士長領導下進行工作，并接受主管護師的指導。

2．參加本專業的護理臨床實踐，正確執行醫囑及各項操作規程，發現問題及時解決。3．參加病區危重、疑難病人的護理工作及難度較大的護理技術操作，完成新業務、新技術的臨床實踐。

4．協助護士長制定病區護理工作計劃，參加病區管理工作，不斷提高病區管理水平。5．擔任整體護理護士，實施整體護理，認真書寫護理記錄，制定護理計劃，修改護士的護理記錄。

6．負責所管病人的護理查房，并組織其護理會診和病歷討論。7．負責護校的課堂教學和臨床實習。

8．負責本病區護士及進修人員的業務培訓，制定培訓汁劃，定期進行技術考核。9．協助護士長制定本科的科研計劃提出科研課題并組織實施。O．對本病區出現的護理差錯、事故進行分析，提出鑒定意見和防范措施。

工作標準：工作認真負責，嚴格履行崗位職責，使臨床各項日常工怍達到護理制度規定的標準，并不斷提高。

資歷要求：護理中專及以上學歷／護理本科畢業一年或擔任護士工作滿五年以上，有護士執業證書

三．部門：護理部

崗位名稱：護士

工作概要：在病區護士長領導和護師指導下工作，負責做好本病區的基礎護理和心理護理工作。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在病區護士長領導和護師指導下進行工作。

2．認真執行各項規章制度和技術操作規程，正確執行醫囑。及時完成各項護理工作，做好三查七對及交接班工作，防止差錯、事故發生。

3．做好基礎護理和心理護理。按時巡視病房，密切觀察并記錄危重病人的病情變化，發現異常情況及時報告醫師。

4．積極支持護士長工作，服從分配，必要時主動加班。按規定承擔夜班護士工作。5．積極實施整體護理，認真落實護理計劃，及時完成護理記錄。

6．協助壓師進行各種診療：[作，負責采集各種檢驗標本。

7．認真配合危重病人的搶救工作。并負責病區的各種搶救物品、藥品的準備和保管工作。8．參加護理教學和科研，指導護生和護砰員、衛生員的上作。

9．定期召開病休座談會，征求病人意見，改進護理工作，宣傳衛生知識、住院規則，做好病區管理。

0。做好病區的消毒隔離工作。物品、藥品、器材的保管工作。主動做好病人的入院、出院、轉科、轉院手續。

11．積極參加業務學習，撰寫護理論文。

工作標準：工作積極主動，認真執行各項規章制度和技術操作規程。正確執行醫囑，及時完成各項護理工作，防止差錯事故的發生。

資歷要求：中專畢業一年以上／有護士執業證書

四．部門：護理部

崗位名稱：護理員

工作概要：在護士長領導和護士指導下工作，負責患者的生活護理和部分簡單的基礎護理工作。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在護士長領導和護士指導下進行工作。

2．擔任患者的生活護理和部分簡單的基礎護理工作。

3．經常巡視病房，聽從病人的呼喚。協助生活不能自理的病人進食、起床活動、遞送便器。做好病人的洗手、洗臉，洗腳等清潔衛生工作。4．協助護士做好晨晚間護理和衛生科臵工作。

5．做好病人的入院前床單準備和出院床單的消毒整理，協助護士做好被服、家具的管理。工作標準：工作認真負責，協助護士做好各項工作。資歷要求：經過護理專業培訓

第四節 供應室護士崗位職責

一、部門：供應室

崗位名稱：護士長

工作概要：在護理部主任的領導下．負責供應室的全面管理工作。請示上報：護理部主任、副主任 工作職責：

1．在護理部主任的領導下，負責供應室全面管理工作。

2．負責組織醫療器具與敷料的制備、消毒、保管、供應和管理工作。

3．領導督促本室人員，認真學習貫徹、執行醫院各項規章制度和技術操作常規，嚴防差錯事故的發生。

4．定期檢查高壓蒸汽滅菌器的效能和條件，消毒液有效濃度，對各類滅菌物品經常進行抽樣檢查，是否符合滅菌效果，發現異常，立即妥善科理，并報護理部。5．對本室人員進行節約教育，做好物品回收和器具的修理工作。6．負責醫療器械、敷料、藥品和請領與報銷工作。7．組織本室人員深入各醫療科室，督促檢查所供應物品和敷料的使用情況，并征求意見．不斷改進工作。

8．負責本室人員的業務培訓和技術考核，并開展技術革新，及時總結經驗，提高工作效率。

9．根據情況，跟班參加本室具體工作，以便深入了解各種情況。

10．副護士長協助護士長做好每項工作。

工作標準：工作認真負責，使供應室各項日常工作質量達到標準，并不斷提高。

資歷要求：護理大專及以上學歷／具有主管護師以上任職資格。有護士執業證書

二．部門：供應室、崗位名稱：主管護師

工作概要：負責供應室的工作質量，及時組織本科室的業務學習。請示上報：護士長 工作職責：

1．在護理部及護士長的領導下進行工作。

2．負責檢查督促供應室的工作質量，把好工作質量關。

3．解決本室的疑難問題，指導制定工作計劃和檢查任務落實情況。4．對本室工作中發生差錯事故進行分析，并提出防范措施。

5。協助護士長組織本室業務學習，負責制定業務學習計劃，編寫教材、負責教學，并指導進修和實習人員的工作。

6．制定技術革新計劃，每年寫出一篇市級以上水平的論文或科研總結。

7．根據具體情況，參加敷料制作和包裝等工作，完成護士長臨時分配的工作任務。工作標準：工作認真負責，使供應室各項日常工作質量達到標準，并不斷提高。資歷要求：護理中專及以上學歷／擔任護師工作滿五年，有護士執業證書

三．部門：供應室

崗位名稱：護師

工作概要：主要負責指導護士、護理員進行規范化工作，負責物品的洗滌、包裝、發放、消毒、監測工作。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在護士長和主管護師的領導下進行工作。

2．指導護士、護理員進行規范化操作，發現問題及時采取措施，加以解決。

3．帶領本室人員完成工作任務和新技術的實踐，負責物品的洗滌、包裝、發放、消毒，監測等工作。

4．協助護士長制定工作計劃，承擔教學工作，負責對護士護理員的培訓工作。5．對本室工作中出現的差錯事故進行分析，提出鑒定意見和防范措施。6．每年寫一篇院級以上論文或工作總結。

7．完成護士長臨時交給的工作。

工作標準：工作認真負責，使供應室各項日常工作質量達到標準，并不斷提高。

資歷要求：護理中專及以上學歷／本科畢業一年：專科畢業三年或擔任護士工作滿五年，有護士執業證書

四．部門：供應室

崗位名稱：護士

工作概要：在護士長的指導下進行工作，主要負責物品的制備、洗滌、包裝、發放、回收工作。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在護士長領導下進行工作。

2．負責物品的制備、洗滌、包裝、發放、回收等工作。

3．協助護士長請領各種物品，經常與臨床科室聯系，征求意見，改進工作。

4．認真執行各種規章制度和各種工作常規，積極參加業務學習，提高業務素質，不斷提高技術水平，嚴防差錯事故的發生。

5．指導護理員進行醫療器械的洗滌、回收和敷料制作、衛生清掃等工作。

6．完成護士長臨時交給的工作任務。工作標準：工作認真負責，嚴格執行各項規章制度和各種工作常規。嚴防差錯事故的發生。

資歷要求：護理中專及以上學歷／中專畢業一年以上，有護士執業證書

五．部門：供應室

崗位名稱：護理員

工作概要：負責醫療器械的洗滌、打包、回收和敷料制備等工作，負責消毒物品的下收下送及室內外、廁所、走廊的清潔衛生等工作。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在護士長和各級護士的領導下進行工作。

2．負責各種醫療器械的洗滌、打包、回收和敷料制備等工作。配合護士下收下送。3．負責室內外，廁所、走廊的清潔衛生及工作服的換洗工作。4．協助護士長定期清點各種器具及物品請領工作。

5．執行護士長和各級護士臨時分配的各項工作任務。

工作標準：工作認真負責，服從領導分配，保持工作環境的整潔，防止差錯的發生。資歷要求：經過護理專業培訓

六．部門：供應室

崗位名稱：消毒員

工作概要：負責各種器具的滅菌，并保證滅菌效果達100％。

請示上報：護士長 工作職責：

1．在護士長的領導下進行消毒滅菌工作。

2．負責各種器具的滅菌，并保證滅菌效果達100％。

3．在高壓蒸汽滅菌時，應嚴格遵守消毒室工作制度，嚴格掌握溫度、壓力和滅菌時間，消毒物吊要求干燥、無菌、不散包，敷料桶出鍋后負責關閉通氣孔，避免滅菌敷料重新污染。4．負責滅菌器的保養維修，做好消毒鍋、消毒室的監測工作。

5．消毒室各區物品應嚴格分別放臵。已滅菌物品應及時送無菌物品存放室。并協助無菌室護士打包。

6．負責消毒室的衛生清掃及消毒工作。7．完成護士長臨時交給的工作任務。

工作標準：工作認真負責，嚴格遵守消毒室工作制度，保證滅菌效果達100 ％，避免滅菌敷料重新污染。

資歷要求：經過專業培訓／持有上崗證

第五節 其他科護士崗位職責

一、部門：健康體檢中心

崗位名稱：護士

工作概要：在門診部護士長和科主任的領導下，負責本科門診的護理工作。請示上報：門診部護士長、科主任 工作職責：

1．在門診部護士長和科主任的領導下，負責本科門診的護理工作。

2．做好開診前的準備?衛生宣教、候診的接待和管理工作，以及特需人員的工作。3．協助醫師進行檢診和特殊檢查，做好體檢者的分診工作。

4．貫徹執行各項規章制度和護理技術操作常規，嚴格無菌操作和查對制度，嚴防差錯、事故發生。

5．嚴格執行隔離消毒制度防止交叉感染。

6．注意巡視候診者，對年老體弱者視情況提前安排。

7．負責本科物品的領取及管理工作，建立賬目，賬物相符。

8．及時更換體檢床單、枕套，保持清潔整齊。

各種標準：嚴格執行各項制度和護理技術操作常規，嚴格無菌操作查對制度，嚴防差錯、事故的發生。

病歷要求：護理中專及以上學歷／工作三年以上，有護士執業證書

二．部門：醫保科特殊人員門診、醫保窗口

崗位名稱：護士

工作概要：在醫療保險管理辦公室主任的領導下，負責定點在本院特殊人員、醫保病人住院、門診大病，因病施治，合理檢查、合理用藥費用的審核工作。

請示上報：門診部護士長、醫療保險管理辦公室主任 工作職責：

1.在門診部護士長和科主任的領導下，做好特殊人員門診病人的會診、護理工作，做好開診前的物品準備工作。

2．做好消毒隔離工作，定期對房間及用物進行消毒，防止交叉感染，做好疫情報告工作。3．對病人要態度和藹，服務熱情，對較重病人，安排提前就診，遇有病情突然變化立即送急診科科理。

4．認真執行基本醫療服務范圍和標準，掌握基本醫療保險藥品目錄，診療目錄，醫療服務設施及管理辦法。

5．做好特殊人員出院審核結算工作，按規定認真做好抄方工作，按時下病房了解住院病人的醫療及經費使用情況，對經費超支嚴重的病人，應及時向科主任匯報，并提出解決辦法。6．做好特殊人員門診掛號條的收集、門診工作量統計及上報工作。

7．做好醫保窗口的門診大病記賬、審核、病歷收發等工作，負責住院病人出院結算、審核等工作。

8．嚴格執行醫保各項規章制度，嚴防醫療差錯和醫療事故的發生。

工作標準：對工作認真負責，做好醫保窗口門診大病病歷的登記、收發工作，對每一位病人進行確認，協助會計人員做好記賬、結算工作。

資歷要求：中專及以上學歷／工作三年以上，有護士執業證書

三．部門：干部保健(特需)門診

崗位名稱：護士

工作概要：在門診部護士長和科主任的領導下，負責本科門診的護理工作。請示上報：門診部護士長、干部保健(特需)門診的主任 工作職責：

1．在科主任和門診部護士長領導下，負責本科門診的護理工作。

2．做好開診前的準備、衛生宣教、候診的接待和管理工作，特需病人的導診工作。3．協助醫師進行檢診和特殊檢查，按醫囑做好病員抽血、輸液、注射等檢查治療工作。4．貫徹執行各項規章制度和護理技術操作常規，嚴格無菌操作和查對制度，嚴防差錯、事故的發生。

5．嚴格執行隔離消毒制度防止交叉感染。

6．注意巡視候診病員，對年老體弱病情較重者提前安排診治。7．負責通知各有關科室專家前來會診。8．及時清掃各室衛生，保持清潔整齊。

工作標準：嚴格執行各項規章制度和護理技術操作常規，嚴格無菌操作查對制度，嚴防差錯、事故的發生。

資歷要求：護理中專及以上學歷／工作三年以上、有護士執業證書

四．部門：預防保健科

崗位名稱：護師

工作概要：在門診部護士長和科主任的領導下負責社區醫療保健范圍內保健和預防工作。請示上報：門診部護士長、預防保健科主任 工作職責：

1．在門診部護士長和科主任的領導下負責社區醫療范圍內保健工作。

2．負責轄區學齡前兒童及小學兒童計劃免疫工作，負責新生兒乙肝疫苗接種。3．負責轄區內的免疫接種工作。

4．負責社區疫情報告和疫情匯總，定期組織學習，做好傳染病登記。

5．負責疫情報告員的訓練。

工作標準：工作認真，具有高度的責任感，嚴格履行崗位職責，防止差錯事故的發生。資歷要求：護理中專以上學歷／具有五年以上護士任職資格，有護士執業證書

第三章 護理部工作制度

第一節 護理工作崗位責任制

崗位責任制是醫院管理中的重要制度之一。它可以推動各項規章制度的實施，提高工作效率和護理質量，有利于教學與實習，便于促進檢查工作。因此各級人員必須堅守崗位，履行職責。

一、護士長崗位責任制

1．在護理部主任領導下，負責本護理單元業務的組織領導和科研、教學、管理及聯系工作。

2．根據護理部工作計劃和科內工作情況，制定本單元的工作計劃，并組織實施。做到季有安排，月有計劃，周有重點。

3．負責護理質量控制，督促護理人員嚴格執行規章制度和技術操作規程。負責檢查護理的落實情況，要了解護士執行治療、藥療、護理及消毒隔離等項工作情況，有計劃檢查醫囑執行情況，加強醫護配合，參加每周的醫囑大查對。如發現問題及時處理，以防差錯事故的發生。4．參加并組織危重病人的搶救工作。組織特護小組，檢查護理落實情況，隨同科主任及主治醫師查房，并參加科內會診及疑難病例和死亡病例討論，進一步了解對護理工作的要求。5．組織領導護理會診，積極開展新業務、新技術及護理科研工作，組織護士業務學習及技術訓練，不斷提高護士的業務水平，并定時組織考核。

6．做好思想工作，協助解決和反映各級護理人員在工作、學習、生活中存在的問題和困難，以發揮每個人的積極性和主觀能動性，做好護理工作，并促進單元醫師、護士、衛生員之間的團結協作。

7．負責病房管理：包括護理人員的分工、病人、陪人、探視人員的組織管理，病房環境管理以及各類儀器，設備，藥品管理。如負責單元的藥品、醫療器械、醫療表格、文具、日用品等的領取、保管、檢查和維修。

8．定期召開病人代表座談會，征求意見，改進工作。

9．定期與科主任討論研究單元工作中存在的問題，不斷改進工作質量。

10．負責指導和管理實習、進修人員，并指定護師或有經驗、有教學能力的護士擔任帶教工作。

11.督促檢查衛生員、配膳員做好清潔衛生及消毒隔離工作。

二、主班護士崗位責任制

1．清點物品，參加晨會，聽取報告，與夜班床頭交接班，核對日報表及夜間醫囑。查閱有關護理記錄。

2．負責處理、核對醫囑打印各科執行單，及時通知治療護士及責任護士執行有關醫囑，必要時親自執行。

3．檢查治療班、整體護理小組的工作，了解各項護理工作的執行和落實情況。4．整理醫療、護理文書，督促并檢查護士正確填寫各種護理記錄。5．負責準備各種檢驗標本容器，并督促各班及時留送。

6．辦理出入院、轉院手續，聯系會診，預約各種特殊檢查，并做好各種準備工作。

7．每天重點核對公用藥、組織醫囑查對，并認真執行周計劃。8．定時巡視病房，掌握病人情況，認真交接班。

三、治療室護士崗位責任制

1．參加晨會，聽取交班，清點治療用物，及時更換消毒滅菌物品。

2．負責注射、給藥、輸液及各種治療工作，準備和配合醫師換藥及各種穿刺等診療工作。3．負責治療室各種物品的保管，保證各種無菌用品、治療盤、引流瓶、換藥車等的消毒滅菌，并定時進行更換和消毒處理。

4．負責藥品的領取、保管、定期檢查藥品的質量，過期藥品及時退還藥房，負責停藥，出院病人的退藥工作。

5．檢查搶救藥品和物品是否定位放臵，以及儀器的性能如何，以保證使用。6．為夜班做好準備，對常用藥物及特殊物品，應認真交班。7．做好治療室、換藥室室內的清潔、消毒及空氣培養工作。

四、整體護理責任護士崗位責任制

1．分管病人，掌握病人的病情變化和需要。2．做好所管病人的護理和各種治療。3．隨時觀察病情，做好護理記錄。

4．對新入院（留觀）病人做好指導、健康教育及護理記錄。

5．嚴格執行醫囑，與其他醫護人員保持良好的合作。做好基礎護理及病房管理工作。6．與病人及家屬交談和溝通，了解他們的需求和理解能力，進行衛生宣教、心理護理，提供優質服務。

7．為出院病人做好出院指導。8．認真做好臨床護理教學工作。9．定期進行護理查房提高護理質量。

五、整體護理輔助護士崗位責任制

1．參加晨會，聽取報告、參加危重病人的床頭交班。

2．按病人分級進行晨、晚間護理、基礎護理、病房管理等各項護理工作。

3．負責病人的各種治療，巡視病房，嚴密觀察病情變化、藥物治療反應等。如發現異常立即報告醫師，并做好應急搶救和詳細記錄。負責病人的術前準備及術后護理。4．常規測量并記錄病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。5．執行臨時醫囑，指導護生、護理員的工作。

6．督促病人遵守作息時間和有關規定，宣傳衛生知識，保持病區的整潔與安靜。

7．負責接待新病人，介紹環境、住院規則，了解病人的心理狀態，做好心理護理和健康教育。對出院病人做好出院指導。指導病人家屬、探視人員遵守醫院的規定。8．書寫護理記錄、特護記錄、準確記錄出入量，認真做好床頭交接班。

六、小夜班護士崗位責任制

1．認真交接班，對病人進行床頭交接，巡視病房，清點用物。

2．按分級護理嚴密觀察病情變化，必要時及時報告醫師并做好記錄。3．按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，按醫囑做好各種治療。4．核對醫囑，做好特殊檢查和手術前的準備工作。

5．按時督促探視者離開病區，保持病區良好秩序。整理病區環境，保持安靜、衛生，注意安全，做好治療室的空氣消毒。

6．寫交班報告和護理記錄，為大夜班做好準備，填寫日報表和護理日志。

七、大夜班護士崗位責任制

1．嚴格交接班，清點用物，對病人床頭交接班。

2．核對小夜班醫囑，做好特殊檢查及術前的準備工作。

3．按時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據醫囑做好各種治療。

4．定時巡視病房，觀察病人的病情變化及睡眠情況。收集標本，總結24小時出入量。

5．書寫交班報告和護理。

6．負責辦公室、治療室的清潔衛生，更換消毒液。

八、早、晚幫班護士崗位責任制

1．協助小夜班護士做好睡前的治療和護理。2．巡視病房，觀察病情，安排病人睡眠。

3．準備次日晨特殊檢查用物，做好術前準備工作，如禁食、灌腸、插胃管等。4．晨日協助危重病人做好生活護理，了解病人的睡眠情況。5．參加晨會，協助晨間護理、皮膚護理等。

第二節 護理質量管理制度

1．成立醫院護理質量管理委員會，督導各門診部護理質量管理成員的質量監測。2．護理質量監測人員要認真負責，按質控標準公正、合理地進行檢查和指導。

3．醫院護理質量監測人員嚴格工作職責，每日深入科室督導工作，每月進行抽項檢查，每季度進行一次全面綜合檢查。

4．監測人員認真做好檢查記錄，將存在問題以反饋的形式一式兩份，護理部、科室各一份。

5．護士長認真、虛心聽取監測人員提出的建議和意見，一周內寫出整改措施，交護理部一份。

6．科室護理質量監測人員對本科室護理質量全面負責，認真監測并做好記錄。

7．醫院護理質量管理委員會對全院護理工作每半年進行一次全面檢查，并及時總結反饋，提出整改措施。

8．護士長必須于每天上班后和晚下班前兩次查房。除日常工作外，可結合每周工作重點進行質量控制。

第三節 護理人員考核制度

1．護理部制訂各級護理人員考核標準，按標準進行考核。方法：向醫生、護士、病人發放調查問卷，力求考核的真實性、公正性。

2．護理部對護士長的考核每半年一次，護士長對護士的考核每年一次。

3．護理部不定期地對護理人員的工作質量進行考核，其形式：隨機抽查，每月一次，每季度全面查，半年大檢查，考核結果與獎金掛鉤。4．護士長對護士的工作質量考核，每周一次有記錄。5．護理部加強全院護理人員的三基訓練和考核成績存檔。

6．護士長對護士的三基理論和技術操作每季度考核一次，并記錄。

第四節 護理人員業務考試考核制度

隨著醫院規模的不斷發展和擴大，為不斷提高護理人員業務素質，提高護理工作質量，對不同年齡人員進行多層次的培養和繼續教育，以全面提高護理業務水平。

1、加強對新分配護理人員業務考試和考核，每月進行一次理論或操作的考核，內容以三基訓練及基礎護理學為主，加強基礎知識的培訓。

2、護理人員每季度進行一次理論或操作的考試。

3、每年考試成績記入個人技術檔案，不及格者，要進行補考，補考成績記入個人技術檔案。

第五節 護理安全管理制度

1.加強崗位責任制，各級人員必須堅守崗位，履行職責。

2.認真執行查對制度，嚴格執行各項護理操作規程。護士在工作中必須認真負責，思想集中，嚴格執行三查七對，防止差錯事故發生。

3.護理人員必須嚴格執行交接班制度，認真做好床頭交接班，以保證醫療護理質量。4.認真貫徹執行消毒隔離制度，消毒滅菌制度，嚴格執行一次性醫療用品管理的有關規定。5.加強毒、麻、劇限藥品的管理，專人專柜，定數，加鎖保管，嚴格交接班，帳物相符。6.認真執行差錯事故、缺點登記報告制度，建立差錯事故、缺點登記本，發生差錯事故和缺點后不得隱瞞，及時登記上報。

7.對危重、昏迷、小兒病人有防止墜床措施，預防褥瘡措施，加強護理，以保證病人在住院期間不發生與病情無關的意外情況。

8.嚴格執行山東省醫用氣體及容器管理方法，加強對醫用氣體的管理，保證醫療安全，用氧氣時要做到四防（防火、防油、防震、防熱）室內禁止吸煙。

9.危重病人留觀住院時，有護士或醫生護送病房，并向有關科室的醫務人員交待病情，治療及注意事項。

護理部每季度召開一次安全管理小組會議，對不安全因素及發生差錯事故、缺點進行分析、討論，切實做到三不放過，問題沒搞清不放過，當事人沒接受教訓不放過，改進措施不落實不放過。

第六節 護士著裝和職業形象

1.充分體現護理職業的崇高性，對著裝和形象的鑒賞力。

2.服裝應保持干凈、整潔、莊重，適應護士工作或本人職位的要求。

3.工作時間應佩戴工作牌，別在左上胸部，每位職工有責任保持工作牌的完整、清潔，如有破損及時更換。

4.直接護理病人的護士應穿工作服，具體要求如下：護士服；白色或奶白色護士鞋；白色或肉色的長統襪；護士帽；護士褲；內衣衣領及裙擺不能外露于護士服。

5.直接從事護理工作的護士，頭發長度不超過衣領。

6.不得佩戴對病人/職工有潛在傷害的或與職業形象不和諧的裝飾品，保持淡妝上崗。7.指甲的長度應保證不對病人造成潛在的傷害，禁涂指甲油。8.護士服和護士鞋只在上班穿著。

第七節 護士長例會制度

為了加強護士長間的協調，保持上、下一致，及時了解全院護理工作情況，聽取護理部工作意見及與其他科室工作的協調，護理部每月召開一次護士長會議，由護理部召集,分管院長和各科護士長（含主持工作副護士長）參加。如遇節假日或特殊情況，致使會議不能如期召開，院辦將提前通知取消或延期。

一、會議內容：

1.護理部布臵下一階段工作，總結平時護理質量檢查結果及“三基”訓練情況。2.各科護士長匯報近期工作中存在的問題及急需解決的問題。

3.協調各科室護理工作與后勤科室，供應室、藥械科等有關科室的關系。4.共同商討醫院護理工作。

5.護士長例會必須準時參加，有事不能參加者，必須事先請假，未經批準不得缺席,會議內容于次日晨會傳達到每一位在崗護理人員，其余護理人員以護士溝通本上書面通知，并有護士簽名。

二、會議要求：

1、會議開始前十分鐘停止入場，并停止簽到，此后入場人員均視做遲到。

2、請假需在會前征得分管院長同意后，通知召集會議科室負責人，否則視作未到。

3、會議期間必須關閉手機或將手機打到靜音狀態，嚴禁在會場內接電話。

4、會議期間離開會場必須向會議召集科室負責人說明原因，并征得同意。

5、會議期間應確保會場秩序，做到安靜有序。

6、由會議召集科室負責對會議精神貫徹及傳達情況的督導和檢查，對不能傳達會議精神，未嚴格落實會議精神的負責人，將根據醫院有關規定嚴肅處理。

7、違反本規定者按醫院有關規章制度進行處罰，并扣除精神文明相關得分；由會議召集科室負責考核。

第八節 護士長夜查房制度

1、護士長夜查房由護理部統一安排全院護士長參加。每周夜查房2次，每次由2名護士長參加。排班時注意新老搭配，以老帶新，取長補短。

2、夜查房時間包括大夜班與小夜班，具體時間由護士長自己決定后報護理部，便于護理部安排跟隨查房。

3、護士長夜查房主要是抽查夜間病房管理，夜班護士對病人病情的掌握情況，值班人員在崗情況，必要時協助對危重病人的搶救，然后寫出檢查記錄及小結，對存在的問題夜班護士長于次日晨應向所在的科室護士長及護理部會匯報，采取必要的措施。

4、每月護理部將夜查房情況做全面總結分析，以衡量夜間護理工作質量，對存在的問題及時進行反饋和通報，護士長寫出予以糾正或解決的書面材料。

5、護理部將夜查房的情況納入護士長量化考核的內容。

第九節 護理質量監測制度

1.成立院、科兩級護理質量監測小組，并制定出相應的職責。

2.院內護理質量監測小組，每月對全院護理質量進行一次抽查，每季度進行一次大查，科室每周查2次。

3.護理質量監測內容以護理質量考核評分標準，各項護理操作規程及護理規章制度為主。4.護理部采取不定時抽查與護理質量監測小組的定時檢查相結合，每月底做出評價、分析、反饋到科室。

5.檢查結果與科室或者個人獎金掛鉤。

第十節 護理人員繼續教育制度

對護理人員進行繼續教育，是提高護理質量的先決條件，也是發展護理隊伍建設的重要措施之一，隨著護理學科的繼續發展，對護理各項工作提出了發展護理事業的宏觀要求：

1.對新畢業的護士，第一年采取轉科形式進行全面培養，以內、外、婦、兒、急診、手術室、供應室，七個科室為重點輪轉科室，所到科室結束前，由個人寫出總結，科室作出鑒定，交于護理部，輪轉結束，護理部對其進行全面考試考核，合格后準予轉正。

2.護理人員畢業后應堅持學習新業務，新技術，新理論，新方法，不斷更新觀念，拓寬知識面，提高自己的知識水平，以適應科學技術和現代化醫院的需要。

3.護理人員繼續采取在職教育，以自學方式，以老帶新，院內講座及外派到上級單位參觀進修學習，參加高護自學考試及各類大中專院校的繼續教育為人才培養創造良好的條件。

4.繼續教育內容因人而異，初級護理人員重點進行三基三嚴訓練，加強臨床實踐，中級護理人員重點進行專科理論學習，培養獨立解決疑難問題的能力，并能總結經驗，撰寫一定水平的護理論文或綜述。

5.有計劃的安排護理骨干到上級醫院進修學習，引入新的護理管理理念，以不斷提高我院的護理水平。

第十一節 差錯事故登記報告制度

1.各科室應嚴格登記差錯、事故，由責任者及時登記差錯事故的經過、原因、后果，并寫出書面檢查。護士長定期組織分析討論會，提高認識，吸取教訓，以利改進工作。

2.發生差錯事故時，責任者要立即向護士長報告，護士長在24小時內口頭或電話報護理部，重大差錯事故要立即報告護理部和科主任，其責任者應在次日提交書面檢查材料。

3.發生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由差錯事故造成的不良后果。4.發生差錯事故的有關記錄、化驗及藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定研究之用。

5.發生差錯事故的單位和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，發現后視情節輕重從嚴處理。6.為弄清事實真相，應注意聽取當事人的意見，討論時吸收本人參加。允許本人發表意見，決定處分時，領導應做好思想工作，以達到幫助教育的目的。

7.護理部定期組織護士長分析論差錯事故發生的原因，并提出相應的防范措施。

第四章 門診護理有關制度

第一節 預防醫院感染管理制度

1．進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2．根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽滅菌、干熱滅菌、環氧乙烷氣體滅菌；消毒首選煮沸、流通蒸汽，化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效消毒劑。

3．污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。4．使用中的消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

5．醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法。配制時應注意有效濃度、作用時間及影響因素。

6．連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等，應定期消毒；濕化液應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。7．消毒滅菌后，應進行效果監測。

8．手部皮膚清潔和消毒： 醫務人員上班時，嚴禁留長指甲、戴戒指。

（1)下列情況應進行手的清潔或消毒：①接觸病人前后。②進行無菌操作前。③進入和離開隔離病房、重點監護病房等重點部門時。④戴口罩和穿隔離衣前后。⑤接觸可能污染的物品之后。⑥處理污物之后。

(2)洗手的基本方法和要求：①一般性洗手：用肥皂認真揉搓雙手腕部，特別注意指尖、指縫、指關節等部位，整個揉搓時間應不少于15秒鐘，然后用流動水沖凈。②刷手：按外科手術要求進行。③手的皮膚消毒：在進行介入性操作前，或接觸傳染性的病人，或其物品后，應注意手的清洗和消毒(常用的消毒劑有洗必泰酒精、碘伏或快速手消毒劑)。

(3)洗手設備應齊全：①流動水：裝臵應為肘部開關，腳踏式開關或自動開關。②清潔劑：肥皂應保持干燥，盛有消毒劑的容器應保持密閉。③毛巾：應保持清潔、干燥，每日消毒，最好用一次性紙巾。④洗手刷：應一用一滅菌。

第二節 消毒隔離制度

一、空氣消毒

1．環境劃分：Ⅲ類環境包括婦產科檢查室、注射室、換藥室、治療室、供應室清潔區、急診室、化驗室、各類普通病室和房間。

2．不同環境的消毒要求：Ⅱ類環境可采用：①循環風紫外線消毒；②靜電吸附式空氣消毒器。Ⅲ類、Ⅳ類環境可采用Ⅱ類環境消毒方法外，還可用下述化學消毒法。3．有人情況下空氣消毒：

(1)循環風紫外線消毒器開機30分鐘即可達到消毒要求.(2)靜電吸附式空氣消毒器。(3)自然通風保持自然通風對流，自然風不良則應安裝足夠的通風設施(排氣扇)，通風設施應安裝在低科。(4)3％過氧化氫噴霧20～40mL／m，作用30分鐘，上下午各一次。(5)空氣清菌片，詳見說明。

4．無人情況下空氣消毒方法：(1)紫外線燈照射消毒法。一般按每立方米空間裝紫外線燈瓦數≥1．5W計算燈管數，如果需要表面消毒和空氣消毒雙重作用，可安裝在桌面上方1米科，3每次照射1小時，每天二次。(2)0.5%～0.1%過氧乙酸水溶液，過氧乙酸用量按1g／m計算，3熏蒸2小時。(3)0.5%過氧乙酸噴霧20～30mE／m，作用30分鐘。(4)(傳染病區)2％過氧3乙酸8mL／m，使用氣溶膠噴霧方法，作用30分鐘。

二、地面、墻面和物體表面消毒

1．當地面、墻面、物體表面無明顯污染情況下，通常采用濕拭清潔，用清水或清潔劑拖擦，每日二次。

2．當地面、墻面、物體表面受到病原菌污染時：

(1)1 000～2 000mg／L有效氯(或0.2%～0.5％過氧乙酸)消毒液作用30分鐘擦拭。(2)紫外線燈照射離污染表面不宜超過lm，消毒有效區為燈管周圍1．5～2m。

(3)病房門口、病區出入口可放臵有效氯為1 000～2 000mg／L的含氯消毒劑溶液浸濕的腳墊，并不定時噴灑消毒液，保持腳墊濕潤。

3．床單位消毒：采用床單位臭氧消毒器進行消毒。

三、治療、操作前后手的消毒

1．各種治療、操作前的消毒：醫務人員用抗菌皂液和流動水洗手，如果手被感染性材料污染，應使用有效消毒劑搓擦2分鐘后，用流動水皂液洗凈擦干后進行各種操作。

2．連續治療和操作的消毒：每接觸一個病人后都應洗手或快速手消毒液搓擦2分鐘。3．醫務人員為特殊傳染病人檢查、治療、護理之前，應戴一次性手套或無菌乳膠手套，每接觸一個病人應更換一付手套，操作結束后用抗菌皂液及流動水洗手。

4．若雙一直接為傳染病病人檢查、治療、護理或處理傳染病人污染之后，應將污染的雙手使用消毒液揉搓消毒2分鐘后，再用皂液和流動水洗手。

四、皮膚與粘膜的消毒 1．穿刺部位的皮膚消毒：

(1)用無菌棉簽浸潤2％碘酊，涂擦注射部位皮膚1遍，作用1分鐘后，用75％乙醇擦拭2遍，擦凈殘余碘，干燥后，即可注射。(2)用無菌棉簽浸潤含有效碘5 000mg／L的碘伏，直接涂擦注射部位皮膚2遍，待半干燥即可注射。靜脈注射時，可用75％酒精棉簽脫碘。

消毒范圍：以注射或穿刺部位為中心，由內向外緩慢旋轉，逐步涂擦共2次，消毒皮膚面積不少于5cm×5cm。

(3)血管內留臵導管及其他部位分流導管和引流科，每日按要求處理后，用無菌敷料封蓋。2．手術切口部位的皮膚消毒：(1)用肥皂、除菌皂液和水清洗干凈。(2)消毒方法見穿刺部位皮膚消毒。(3)消毒范圍在手術野及其外10cm以上部位由內向外擦拭。

3．傳染病病原體污染皮膚黏膜消毒：可采用含有效碘5 000mg／L的碘伏(或用乙醇、異丙醇與醋酸氯已定配制成的消毒液等)擦拭消毒．作用3～5分鐘。

4．口腔和咽部消毒：取含有效碘500mg／L的碘伏液或l％過氧化氫液含漱消毒。

5．新生兒臍帶消毒：用碘酊和75％乙醇處理，也可用含5 000mg／L有效碘的碘伏處理。6．會陰部及陰道手術消毒：先用5 000mg／L碘伏液棉球依次擦洗大、小陰唇、兩側大腿內側上l／3，會陰及肛門周圍，做備皮處理后用5 000mg／L碘伏液棉球涂擦外陰，待碘液完全干燥后(約需3～5分鐘)同上法再次涂擦消毒。

五、手術器械和用品的滅菌

適用于各種手術器械和用品的滅菌 1．手術器械包的滅菌：

(1)消除污染：選用加酶洗滌劑浸泡清洗去污。

感染癥病人使用過的手術器械應分別采用物理或化學消毒方法處理，消毒選用500～1 000mg／L有效氯消毒劑浸泡30分鐘(金屬器械須加防銹劑)；但氣性壞疽、破傷風感染等應選用2 000mg／L含氯消毒劑浸泡作用30分鐘后進行常規清洗。清洗時，先用洗滌劑溶液擦洗，去除器械上的血垢等污染，有關節、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆卸，進行徹底刷洗，然后用流水沖凈，擦干，并盡快打包，以免再污染。清除污染前后的器械盛器和運送工作，必須嚴格區分，并有明顯標志，不得混用。盛器和運送工具應每日清洗消毒，遇污染應立即清洗消毒。

(2)包裝：應用全棉布，層數不少于兩層，體積30cm×30cm×25cm(下排氣式)，體積30cm×30 cm×50cm(預真空、脈動真空式)，金屬包重量不超過7kg，敷料包不超過5kg，反復使用的包裝皮及容器應清洗后才可再次使用，捆扎不易過緊，外用化學指示膠帶貼封，每包內放化學指示卡。

(3)裝載：下排氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的80％；預真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積的90％，同時預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量又分別不得小于柜室容積的10％和5％。難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，不能貼靠門和四壁。

(4)滅菌方法：①預真空壓力蒸汽滅菌方法：整個過程約25分鐘，溫度132℃持續滅菌時間4分鐘。②脈動真空壓力蒸汽滅菌：整個過程約29～36分鐘，溫度132℃持續滅菌時間4分鐘。③下排氣式壓力蒸汽滅菌法：溫度12l℃持續滅菌時間20～30分鐘。④快速壓力蒸汽滅菌或正壓排氣快速滅菌器，特別適用于應急銳利器材的滅菌。取出物晶，盡快使用，不能儲存，無有效期。⑤環氧乙烷氣體滅菌：環氧乙烷用于不耐熱手術包的滅菌。具體方法見《消毒技術規范》。

(5)手術縫線的滅菌：①環氧乙烷滅菌。②快速壓力蒸汽滅菌：張力較高的非吸收型手術縫線可采用快速壓力蒸汽滅菌。2．銳利手術器械的滅菌：

(1)消除污染：選用加酶洗滌劑浸泡清洗去污。

感染癥病人使用過的手術器械應分別采用物理或化學消毒方法處理，消毒選用500～1 000mg／L有效氯消毒劑浸泡30分鐘(金屬器械須加防銹劑)；但氣性壞疽、破傷風感染等應選用2 000mg／L含氯消毒劑浸泡作用30分鐘后進行常規清洗。清洗時，先用洗滌劑溶液擦洗，去除器械上的血垢等污染，有關節、縫隙、齒槽的器械，應盡量張開或拆卸，進行徹底刷洗，然后用流水沖凈，擦干，并盡快打包，以免再污染。清除污染前后的器械盛器和運送工作，必須嚴格區分，并有明顯標志，不得混用。盛器和運送工具應每日清洗消毒，遇污染應立即清洗消毒。

(2)包裝：應用全棉布，層數不少于兩層，體積30cm×30cm×25cm(下排氣式)，體積30cm×30cm×50cm(預真空、脈動真空式)，金屬包重量不超過7kg，敷料包不超過5kg，反復使用的包裝皮及容器應清洗后才可再次使用，捆扎不易過緊，外用化學指示膠帶貼封，每包內放化學指示卡。

（3）裝載；下排氣滅菌器的裝載量不得超過柜室內容量的80％；預真空滅菌器的裝載量不得超過柜室容積的90％，同時預真空和脈動真空壓力蒸汽滅菌器的裝載量又分別不得小于柜室容積的10 %和5％。難于滅菌的大包放在上層，較易滅菌的小包放在下層；金屬物品放下層，織物包放上層，不能貼靠門和四壁。

(4)滅菌方法：①預真空壓力蒸汽滅菌方法：整個過程約25分鐘，溫度132℃持續滅菌時間4分鐘。②脈動真空壓力蒸汽滅菌：整個過程約29～36分鐘，溫度1 32℃持續滅菌時間4分鐘。③下排氣式壓力蒸汽滅菌法：溫度121℃持續滅菌時間20～30分鐘。④快速壓力蒸汽滅菌或正壓排氣快速滅菌器，特別適用于應急銳利器材的滅菌。取出物品，盡快使用，不能儲存，無有效期。⑤環氧乙烷氣體滅菌：環氧乙烷用于不耐熱手術包的滅菌。具體方法見《消毒技術規范》。

3．不耐熱手術用品的滅菌：外科手術刀具、麻醉器材、各種導管、各種內鏡、節育器材等。不能采用熱力滅菌，只能用冷滅菌法或化學滅菌處理。

(1)環氧乙烷氣體滅菌法。(2)戊二醛滅菌：戊二醛可用于不耐熱手術器材的滅菌。如麻醉機附件等滅菌。2％堿性、中性、強化酸性戊醛均可應用，浸泡1 0小時可達到滅菌。

4．手術用敷料的滅菌：分為紗布類、棉布類和布類三種，包括手術用紗布、紗條、棉球、手術巾、孔巾等。醫用紡織新材料如聚丙烯傷口敷布，無紡布等。手術用敷料都是透氣性能好的材料，要求滅菌后干燥保存：溫度25℃以下10～14天，潮濕多雨季節3～7天；過期應重新滅菌方能使用。

(1)壓力蒸汽滅菌：除極少數不宜用濕熱滅菌的敷料外，手術敷料首選壓力蒸汽滅菌。①滅菌前準備：方紗、孔布和敷料用貯槽或包布包裹。②滅菌程序：下排氣壓力蒸汽滅菌敷料包的條件為：12l℃，30分鐘。滅菌后迅速排氣，敷料包干燥后方能取出。預真空和脈動真空滅菌敷料包的條件為：132℃～134℃，4分鐘，脈動次數需3次。

(2)干熱滅菌：凡士林油紗布、紗條的滅菌，蒸汽不易穿透，適宜于干熱滅菌。將準備好的紗布、紗條放入盒內，倒入融化的凡士林，待滅菌。需干熱滅菌的凡士林紗布、紗條。厚度不超過1．3cm。臵干熱滅菌器內，溫度1 60℃，2小時。

5．輸注器材的滅菌：非一次性使用的注射、輸液器具的滅菌要求。

(1)滅菌前準備：清除污染：注射器、輸液器用后，立即用清水沖洗。感染病人用后的輸液器材，特別是經血傳播疾病，炭疽桿菌、分枝桿菌病原體污染的器材和普通病人用于穿刺的頭皮針、注射器、針頭等，應分別浸泡于0.5%乙酸，作用30～60分鐘。浸泡時，針筒、針頭孔內不應有氣體，消毒后送供應室處理。供應室回收后應全部拆開，分別處理。整個洗滌過程包括去污、去熱原、去洗滌劑、精洗四個環節。

(2)注射器洗滌方法：①用自來水清洗，并用適當洗滌劑或加酶洗滌劑洗刷至光亮，再將洗滌劑沖凈。②浸泡在l 000mg／L。含氯消毒劑中4小時以上，用自來水洗凈洗液。用蒸餾水沖2次。③可將注射器放入超聲清洗機清洗，然后用自來水沖干凈，再用新鮮蒸餾水沖洗2次。(3)針頭的清潔方法：①拆下的針頭用自來水清洗。②放入加有清洗消毒劑的超聲清洗機內，超聲清洗30分鐘。③用自來水沖洗，再用新鮮蒸餾水沖洗。

(4)包裝：包裝材料注射器用有篩孔容器或雙層平紋細布，應清潔后再使用。包布應放在專用洗衣機中或專鍋洗凈、干燥。注射器等從最后一次用新鮮過濾蒸餾水洗至滅菌開始不應超過2小時。

(5)壓力蒸汽滅菌：注意事項：注射器包裝時，管芯應抽出，普通鋁飯盒無論加蓋與否均不能用于裝放注射器進行滅菌。

滅菌后的注射器、輸液器放在潔凈專用柜中，干燥條件下儲存，有效期在溫度25℃以下為10～14天，潮濕多雨季節3～7天。六、一般診療用品的消毒 1．適用范圍：

適用于一般常規使用的診療用品(如體溫表、聽診器、血壓計袖帶、壓舌板、開口器、舌鉗子、吸引器、引流瓶、胃腸減壓器、氧氣濕化瓶、呼吸機及麻醉機的螺紋管、氧氣面罩、麻醉口罩、擴陰器等)，包括接觸皮膚及淺表體腔、黏膜的器材。2．清潔與消毒方法：

(1)接觸未破損皮膚的器具清潔與消毒方法：接觸皮膚的一般診療用品如血壓計袖帶、聽診器、保持清潔。血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用有效氯500mg／L的消毒劑浸泡30分鐘后再清潔干凈，晾干備用，聽診器可在清潔的基礎上用75％酒精擦拭消毒。腋下體溫表每次用后應在清潔的基礎上選用75 %乙醇或過氧乙酸1 000mg／L浸泡10～30分鐘后，清水沖凈，擦干，清潔干燥保存備用。

(2)接觸未破損黏膜的器具清潔與消毒方法：接觸未破損黏膜的器具如擴陰器、開口器、舌鉗子等器具，用后應先清洗去污，擦干，耐高溫的器具如擴陰器、開口器、舌鉗、壓舌板可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存備用。

(3)通過管道間接與淺表體腔黏膜接觸的器具清潔與消毒方法：通過管道間接與淺表體腔膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、吸引器、引流瓶等器具在清潔的基礎上，耐高溫的管道與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可浸泡在含氯消毒劑500mg／L。浸泡30分鐘后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存備用。

(4)分枝桿菌、經血傳播病原體污染器具的消毒滅菌方法：如遇分枝桿菌、炭疽菌、氣性壞疽桿菌、肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒等感染的病人污染的器具應先采用含氯消毒劑2 000mg／L浸泡30～45分鐘后，清水沖凈，擦干，耐高溫的管道與引流瓶、開口器、舌鉗、壓舌板等可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可在清潔后再次浸泡在2 000mg／L。含氯消毒劑浸泡30～60分鐘后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存備用。3．注意事項：

(1)任何物品的消毒滅菌前均應充分清洗干凈。

(2)清洗可采用流動水沖洗，清潔劑去污，管道可采用酶制劑浸泡，再流動水沖洗干凈，再浸泡在相應的消毒劑中浸泡消毒或滅菌。

(3)使用的消毒劑應嚴格檢測其濃度，效期內使用，確保消毒滅菌效果。

(4)消毒滅菌后的醫療用品必須保持干燥，封閉保存，避免保存過程中再污染，一旦發現有污染應再次根據需要進行消毒或滅菌。

(5)消毒滅菌后的物品有效期一過，即應重新消毒滅菌。

七、感染癥病人污物的處理

1．對病人的糞便，可用2倍量20％漂白粉乳液或50 000mg／L有效氯消毒液，作用2小時，倒入廁所。

2．嘔吐物可用加1／5漂白粉或20 000mg／L有效氯消毒液2 000mL，攪勻放臵2小時，倒入廁所。

3．尿液1 000mL加干漂白粉5g或10 000mg／L有效氯消毒液100mL，混勻放臵2小時，倒入廁所。

4．對病人使用過的便器、痰具用有效氯為2 000mg／L的含氯消毒液(或0．5 %過氧乙酸)浸泡30分鐘。

5．對病人的分泌物應將裝有足量有效氯為2 500mg／L含氯消毒劑的容器臵于病床邊，用于分泌物的隨時消毒，作用時間30～60分鐘。

八、感染癥病人使用物品的消毒

1．病人使用的衣服、被褥、口罩可用1 500～2 000mg／L有效氯消毒液浸泡30分鐘消毒。2．病人用過的餐具用0．1％～0．5％過氧乙酸(或1 000mg／L有效氯)浸泡30分鐘。3．病人用過后紙張、書報采用過氧乙酸熏蒸(同空氣消毒)，環氧乙烷消毒(用環氧乙烷800mg／L消毒4～6小時)。無應用價值的紙張、書報作焚燒處理。

4．呼吸治療裝臵在使用前應進行滅菌或高水平消毒(高效消毒劑)，盡量使用一次性材料，重復使用的各種管道在使用后立即用2 000mg／L有效氯消毒劑浸泡30分鐘再清洗，然后進行無菌處理。

5．體溫計使用后，用1 000mg／L有效氯消毒液或75％乙醇浸泡30分鐘。聽診器、血壓計等物品，每次使用后即用75％乙醇擦拭消毒，血壓計袖帶受污染可用250mg／I。的消毒劑浸泡30分鐘后再清洗干凈，晾干備用。

九、傳染病人死亡處理

1．死者衣物的消毒：焚燒是首選方法，為防止操作污染可先以1 500～2 000mg／L。有效氯的消毒劑噴灑后立即袋裝送焚燒。

2．病人尸體處理：嚴格按照傳染病處理。口、鼻、耳、陰道、肛門用0.5％過氧乙酸棉球堵塞，尸體用0．5％的過氧乙酸溶液浸濕的布單，嚴密包裹或直接裝入防滲漏袋內轉運，并盡快火化，不進行遺體告別。

十、醫療垃圾 1．醫療垃圾：

(1)感染廢棄物：①實驗室所用的菌落及病原株培養基和保菌液；②傳染病人手術或尸解后的廢棄物(如組織、污染的材料和儀器等)；③來自傳染病房的廢棄物(如排泄物、手術或感染傷口的敷料、嚴重污染的衣服)；④傳染病人血透析中產生的廢棄物(如透析設備、試管、過濾器、圍裙、手套等)；⑤實驗室感染的動物；⑥傳染病人或動物接觸過的任何其他設備和材料。

⑦使用過的一次性注射器、輸液器、輸血器等廢棄物。

(2)病理性廢棄物：包括組織、器官、部分身體、死胎和動物尸體、血液、體液。

(3)銳器：指能對人扎傷或割傷的物體，包括針頭、皮下注射針、解剖刀、手術刀、輸液器、手術鋸、碎玻璃及釘子。

(4)藥物性廢棄物：包括過期、被淘汰、壓碎或污染的藥品、疫苗、血清。

(5)遺傳毒性廢棄物：包括已明確的抑制細胞的藥物，化學或放射治療病人的嘔吐物、尿或糞便。

(6)化學性廢棄物：在診斷、試驗、清潔、管理、消毒過程中產生的，具有毒性、腐蝕性、易燃性、反應性或遺傳毒性的固體、液體、氣體，如甲醛、攝影用劑、有機化合物等。

2．污物的收集：

(1)分類收集：①設臵3種以上顏色的污物袋：黑色袋裝生活垃圾；黃色袋裝醫用垃圾(感染性廢棄物)，直接焚燒的污物；紅色袋裝放射性廢棄物和其他特殊的廢棄物。使用的污物袋應堅韌耐用、不漏水，并首選可降解塑料制成的污物袋。②醫院應建立嚴格的污物分類收集制度，所有廢棄物都應放入標有相應顏色的污物袋(桶)中，應及時清運或在裝滿3／4時有有人負責封袋運送。③銳器不應與其他廢棄物混放，用后必須穩妥安全地，臵入銳器容器中。高危區的醫院污物使用雙層污物袋，并及時密封。放射性廢物應存放在適當的容器中防止擴散。④分散的污物袋要定期收集集中，并運往指定的收集地點。3．固體污物消毒處理：

(1)無利用價值的可燃性污物，盡量焚燒處理。

(2)非可燃性污物應先消毒。消毒方法用含有效氯500～1 000mg／L．的消毒液或0.5 %過氧乙酸消毒液浸泡60分鐘。

4．一次性使用注射器、輸液器、輸血器等使用后的處理：

(1)一次性使用輸血器(袋)、采血后的一次性使用注射器可放入專用收集袋直接焚燒。(2)一次性使用輸液器使用后先剪下針頭部分(針頭部分直接裝黃色垃圾袋)，用含有效氯 l 000mg／L的消毒液浸泡60分鐘以上，放入專用的收集袋即可。(3)使用后的一次性注射器用含有效氯1 000mg／L的消毒液浸泡60分鐘以上，即可回收。(4)明確沒有污染的一次性使用醫療用品，如輸液袋(瓶)、配制藥物的針筒等，即可回收毀形。

(5)醫院建立定點回收制度，設專人負責定點回收。每個科室使用后加強管理，嚴防人為流失。

5．放射性廢棄物的處理：

(1)存放要求：盛放固體廢棄物的容器應在里面襯以耐用的透明塑料袋，可以用膠帶或加熱密封；液態廢棄物應根據廢棄物的化學和放射性質、處理和貯存方法來選擇合適的容器；衰竭的放射源應保存在防護層下。

(2)放射性廢液：①醫院設有放射性核素專用處理污水池。②對使用放射性藥物進行治療的排泄物應實施統一收集和處理。

6．遺傳毒性廢棄物的處理：

(1)返還給供應商。

(2)高溫焚化(應采用雙室熱解焚化爐，最高溫度應達到1200℃以上)。

(3)對環磷酰胺、異環磷酰胺、硫酸長春新堿等可采用化學降解法。

(4)選擇封存或使之自動失效的方法處理。

7．藥物性廢棄物的處理：(1)藥物性廢棄物可與感染性垃圾一起焚化處理。(2)玻璃安瓿焚化處理。

8．化學性廢棄物的處理：

(1)少量的危險化學性廢棄物，如包裝內的殘留化學物，可采用熱解焚化爐、封存填埋處理。

(2)大量的危險化學性廢棄物，可返還給供應商；某些可燃性的可采用焚化處理，也可采

用化學法處理；但不能排入下水道系統，也不能采取封閉或填埋方法處理。

十一、病人轉院、死亡后，病人必須進行終末消毒。

十二、污水處理:根據污水量的多少決定投放量，確保達到污水量與次氯酸鈉溶液量的比例為200：1，使總余氯量在4～6mg／L每日測定3次余氯量，每日測定一次大腸肝菌量。

十三、交通工具處理

1．救護車運載病人時應開窗通風，病人離車后應立即對車內空間及擔架、推車等物品用0.5％過氧乙酸噴灑消毒，作用30分鐘。

2．運送死體的擔架車要專車專用，用0.5％過氧乙酸或2 000mg／L有效氯消毒液擦拭噴霧。

第三節 贓物、污物焚燒、消毒制度

1.院前急救中使用過的棉棒、紗布及血性分泌物單等，及時收回并送到污物桶內，由隨車護士負責到指定地點，進行焚燒處理。

2.救護車上的被褥要及時更換、清洗，暴曬或紫外線燈消毒，并登記。

3.院前使用過的一次性輸液器、注射器，帶回醫院毀形，用1：500的健之素浸泡消毒后集中處理。

第四節 醫院醫療廢物管理制度

一、醫院有責任對產生的各種醫療垃圾嚴格按上級有關規定處理，防止造成院內交叉感染。

二、制定嚴格的院感制度，對醫療廢物和一次性醫療廢物用品使用后制定處理流程，所有的操作規程上墻并嚴格執行。

三、對醫院產生的各種垃圾嚴格按分類別，按規定顏色包裝袋包裝。生活垃圾臵黑色的塑料袋內，損傷性醫療廢物臵硬性容器內并清楚標識，醫療垃圾臵黃色塑料袋內嚴格密閉運送，作無害化處理。

四、任何科室，不得任意遺棄醫療廢物，不得混入生活垃圾桶內。所有一次性無菌醫療用品用后就地消毒、毀形，統一分類回收交醫院醫療廢物臨時儲存室。不得外流、更不得出售。

五、產生醫療廢物的科室需要嚴格消毒制度，對醫療垃圾分類設專用容器收集存放，并并設立警示檢查。浸泡醫療垃圾的消毒應要按規定濃度，每周更換2次，并隨時監測其有效濃度。輸液器、空針、針頭回收后必須作毀形處理。

六、對醫療廢物的處臵要嚴格各個交接環節，作好記錄。

七、醫療廢物設專人每天到各科室分類回收，由專用工具按規定的路線運輸。醫院 設立醫療垃圾臨時儲存室專人管理。負責所有醫療垃圾分類交給回收醫療垃圾專門人員。各個交接環節嚴格交接記錄，資料保存三年以上。要做好醫療垃圾儲存容器及存放場地的消毒。

第五節 物品、藥品、被服管理制度

一、物品保管制度

1.護士長對物品、器材全面負責領取、保管、報損，應建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2.各類物品指定專人管理，每月清點一次，每年與有關部門核對一次。

3.凡因不負責任或違反操作規程而損壞醫療器械，應根據醫院賠償制度進行處理。

4.注意各類物品的性能，分類保管，定期保養，及時維修，防止生銹、霉爛、蟲蛀等現象，提高使用率。

5.建立借出物品登記本，經手人要簽字，貴重器械經護士長同意后方可外借，搶救器械，一般不外借。

6.護士長調動時必須做好移交手續，交接雙方共同簽字。

7.精密儀器應由專人保管，經常保持儀器清潔干燥，除顫儀保持充電狀態，用后經保管者檢查性能并簽字。

8.一次性用品加強管理，防止浪費，丟失和漏費。

二、藥品保管制度

1.各病房藥柜的藥品，根據病種限定保存一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

2.根據藥品種類與性質（如針劑、內服、外用、劇毒藥）分別放臵，每班查對交班，保證隨時應用。應指定專人管理，領取和保管。

3.定期清點，檢查藥品質量，防止積壓變質。如發生沉淀、變色、過期藥瓶、藥品與藥瓶標簽不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。

4.凡搶救藥品必須固定在搶救車上，全院統一保持基數、定期存放，班班交接查對，用后及時補充，保證使用。

5.病人用藥均必須從本院藥房獲得，護士有權拒絕一切外來（包括自備藥）用藥。

6.麻醉或劇毒藥品應有專人負責，加鎖保管，班班交接，保持一定基數，動用后由醫生開專用處方向藥房領回，空安瓿一起送回藥房，并做登記。

7.病區藥房要每兩月一次常規檢查病房所有備用藥，核對藥品種類、數量、有否過期變質現象。

8.口服藥根據醫囑配好，經兩人核對無誤后放臵核對無誤卡，有責任護士定時發放到病人，核對有差錯時應有登記。

9.貴重藥品應有登記簽收上鎖保管制度。

三、被服管理制度

1、各病房根據床位數確定被服和機動數，做到每班交接，每月清查一次，如基數不符，必須立即追查原因。每月將被服數量向總務科匯報一次。

病人入院時，責任護士應介紹被服的管理制度，以取得病人的合作，妥善保管。

第六節 疫情報告制度

1．建立健全疫情報告系統。預防保健科設疫情管理員，在門診部主任和預防保健科領導下工作。各科疫情報告員在疫情管理員領導下工作。

2．疫情報告員應按法定傳染病報告時限，及時報告疫情，即甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病應立即報告，6小時內由疫情管理員報市防疫站；乙類傳染病12小時內報告防疫站。

3．各科門診醫師接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，除立即向疫情報告員報告外，應及時填寫“傳染病報告卡”，投入疫情報告箱。

4．疫情管理員每日上午9時前收集疫情、分類登記、10時前電話報市南區防疫站，每旬逢8上報旬報表。每月25～30日下科室核對疫情，檢查漏報、遲報情況并更正誤報，然后匯報、統計上報并存檔備查，注意保管。

5．各科和預防保健科均應建立傳染病報告登記，登記和報告卡要相符。

6．為鼓勵有關人員做好疫情報告工作，門診部、預防保健科根據市衛生局、防疫站文件及我院的實際情況制定相應的獎罰制度。對疫情報告工作成績突出者給予獎勵，對漏報、遲報、錯報者給予處罰。

7．傳染病分類：根據《中華人民共和國傳染病防治》的規定，傳染病分為甲、乙、丙三類。甲類傳染病：鼠疫、霍亂。

乙類傳染病：病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒、副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質炎、麻疹、百日咳、白喉、流腦、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤端螺旋體病、布魯氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹傷寒、流行性乙型腦炎、黑熱病、瘧疾、登革熱。

丙類傳染病：肺結核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、新生兒破傷風、急性出血性結膜炎、副霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染腹瀉病。

第五章 護理文件管理制度

第一節 執行醫囑制度

1.醫師寫出醫囑后，護士應立即執行，原則是先臨時后長期，先處理后轉抄。

2.醫師寫出醫囑后，要復查一遍，護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。除搶救或手術中，其它時間一律不執行口頭醫囑。下達口頭醫囑護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行。醫師要及時補開醫囑。

3.護士每班要查對醫囑，（白班上、下午各一次）每周由護士長組織總查對一次，作好記錄。轉抄、整理醫囑后，須經另一人查對，方可執行。

4.手術后要停止術前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于各項執行單上。5.凡需下一班執行的醫囑，要交代清楚，并在護士護囑本上記錄注明。

6.醫師無醫囑時，護士不得給病人做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫師不在，護士可針對病情臨時給予必要處理，但應作好記錄并及時向經治醫師報告。

第二節 交接班制度

1.值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項護理工作準確及時地進行。

2.每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，清點交班物品及藥品，在接班者未明確交班內容前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班各項工作，做好各項護理記錄，整理好物品。遇到特殊情況，必須詳細交班，并與接班者共同處理后放可離去。日班要為夜班做好物品準備，如敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等。

4.接班者如發現病情、治療、器械物品交代不清應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

5.交班記錄應由值班護士書寫，要求字跡整齊、清晰、簡明扼要，有連貫性，運用醫學術語。護生填寫交班記錄時，帶教護士要負責修改并簽名。交接班方式和要求：

集體交接班：早晨集體交接班時，應嚴肅認真地聽取夜班報告，要求做到書面、口頭、床前交接清。白班、夜班、下班前均應互相進行口頭及書面交接班。凡重癥病人，還必須床頭交接。

交班內容：

1.住院病人總人數、出入院、轉科、轉院、分娩手術、死亡人數，以及新入院病人、重危病人、搶救病人、大手術前后或有特殊處臵病人（如次日早晨禁食）的病情變化及病人思想情緒波動的情況。

2.醫囑執行情況，重癥病人的護理記錄、各種檢查標本采集及各中處臵完成情況。對未完成的工作，也應向接班者交代清楚。

3.常備貴重、毒、麻、限制藥品及搶救物品、器械、儀器等的數量。搶救器械保持功能狀態。

4.交接班者共同巡視檢查病房，是否達到清潔、整齊、安靜、舒適的要求及各項制度落實情況。

5.床邊接班者要交病情，輸液及滴速，有無滲漏；特殊治療情況，查看全身皮膚，有無發紅、褥瘡、燙傷等變化；床鋪是否整潔、干燥，各種導管有無脫出或阻塞，是否通暢，引流液顏色、性狀、量和病人思想情緒（不在病人前交）

第三節 衛生宣教制度

1.做好集體衛生宣教工作，門診利用候診時間，病房利用公休座談會或根據工作情況選定時間，進行集體講座。內容包括個人衛生、公共衛生，飲食衛生等一般衛生知識，常見病，多發病，傳染病的防治知識，簡單的急救常識，婦幼衛生、嬰兒保健，計劃生育知識等，內容要通俗易懂。

2.做好衛生保健知識的個別指導，對住院病人，護士應結合病情，家庭情況和生活習慣做好健康教育和防病保健知識咨詢。

3.文字宣傳：利用黑板報，宣傳欄編寫短文或詩句，標題要醒目，內容要易懂。4.衛生圖片展覽，內容要定期更換。

5.門診導醫處，病房護士長可根據來院就診的常見病，多發病編成健康教育處方發放給病人，使衛生宣教工作制度化、常規化。

6.產科門診要充分利用孕婦學校，做好母乳喂養知識的宣教。

第六章 急診工作有關制度

第一節 急診搶救工作制度

急、危重病人的搶救是衡量醫院業務技術水平和管理水平的重要標志，是醫療及護理工作的一項重要任務，在急診部急診搶救是最重要的工作。平時要加強醫務人員的政治思想教育、基本功訓練及搶救工作的科學管理，認真執行規章制度，爭分奪秒地搶救危重病人。

一、人員安排與組織形式

急診搶救一般由值班醫師負責組織，應安排具有一定的臨床經驗和技術水平的醫師和護士擔任搶救工作，必要時立即報告上級醫師及科主任，對重大搶救須根據病人提出搶救方案，特殊情況應立即向院領導匯報。急診部所有醫護人員必須有可靠的聯系方法，以便隨時參加重大搶救。凡涉及到法律、糾紛等應報告有關部門。

二、保證搶救藥品及器材、設備的供應。

1．器材設備要齊全完備，隨時處于備用狀態。要定人保管及維護、定位放臵、定量儲備、消耗物品用后隨時補充。

2．值班人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。除醫務科統一調配外，搶救用儀器物品一般不外借，以保證應急使用。

三、嚴格執行搶救制度

1．凡參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各種規章制度。醫師來到以前，護理人員應根據病情給予緊急處理如吸氧吸痰、測量血壓、建立靜脈通路、行人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等。并及時提供診斷依據。

2．嚴密觀察病情變化，危重病人應就地搶救，等病情穩定后方可移動。根據病情收住急診病房、監護室或相關專業病房。

3．嚴格執行交接班制度及查對制度。病情變化、搶救經過、各種用藥等應及時詳細記錄。4．及時與病人家屬及單位聯系。

5．搶救完畢，除做好搶救登記和消毒外，必須做好搶救記錄，以便總結經驗，改進工作。

第二節 急診工作制度

1．急診科必須常年24小時應診。醫護人員必須明確急救工作的性質，任務。嚴格執行首診醫師負責制和搶救計劃、程序、職責、制度及技術操作規程。

2．急診科工作人員必須堅守崗位，做好隨時接診、出診、搶救的準備，不得擅自脫離工作崗位。

3．急診病員就診時，值班護士應立即通知有關科室值班醫師。同時，進行一定處臵(如測體溫，脈搏，血壓等)。并登記姓名、性別、年齡、住址、來院準確時間，工作單位等項目。

值班醫師在接到急診通知后，應立即接診，處理病員。對危重病人應立即采取搶救措施，如吸氧、人工呼吸、胸外心臟按壓，靜脈輸液等。，4．臨床科室應選派技術水平較高的醫師擔任急診工作。固定時間不得少于1年。實習醫師和實習護士不得單獨值急診班。進修醫師須科主任同意，報門診部或醫務科批準，方可參加值班。

5．急診部各類搶救藥品、器材，準備要完善，有專人管理，應固定放臵，并經常檢查，及時補充、更新、修理和消毒，保證搶救需要。

6．對急診病員要有高度的責任心、同情心。及時、正確、敏捷地進行救治，嚴密觀察病情變化，做好各項記錄。危重病員應在急診搶救室組織搶救，待病情穩定后再護送至急診科病房或各科病房。對需立即進行手術的病員，醫生填好協議書并讓病人在手術協議書上簽字，因病情危重不能簽的病人應簽好委托書讓家屬代簽，及時送手術室進行手術。急診醫師應向病房或手術醫師直接交班。任何科室或個人，不得以任何理由或借口拒收急、重、危病員。

7．成批病員的重大搶救，需立即報請分管院領導、門診部、醫務科、護理部。有關領導應親臨現場組織搶救。凡涉及法律、刑事糾紛的病員，在積極救治的同時，要及時向有關部門報告。

8．在急診科觀察的病人，觀察時間一般不超過3天。

第三節 急診門診各種搶救儀器使用制度

一．多功能監護儀

1.急診門診多功能監護儀由護士專人負責定期檢查。

2.儀器維修、保養由醫學工程師具體負責，定期維修和保養。

3.每次使用后，當班護士將顯示屏、導聯線擦拭干凈，放回搶救室備用。4.班班清點，性能完好處于備用狀態，血壓袖帶消毒。

5．每天由正內護士用清潔抹布擦拭，確保監護儀，儀器架清潔無灰塵。6．按監護儀操作規程使用，熟練掌握儀器使用注意事項。

二、呼吸機

1．由護士專人負責呼吸機。

2．儀器維修和保養由醫學工程師具體負責，定期維修和保養。3．使用中經常清理貯槽內的積水，以防損壞機器。4．班班清點基數，性能完好，處于備用狀態。

5．每次使用后，由當班護士清理干凈，管道消毒后放臵在搶救室內備用。6．每次使用后由當班護士清洗海綿過濾網。

7．按照呼吸機操作規程使用，熟練掌握儀器使用和注意事項。

三、除顫儀

1．由護士專人負責。

2．儀器維修和保養由醫學工程師具體負責，定期維修和保養。3．白班、小夜、大夜班班清點，性能完好，平時應插交流電充電。

4．每次使用后，由當班護士清潔儀器，將電極板上導電糊擦拭干凈，導聯線上安裝上電極片，備好導電糊，使機器處于備用狀態。

5．按除顫儀操作規程使用，熟練掌握儀器使用和注意事項。

四、洗胃機

1．洗胃機在搶救時備用，由護士專人負責。

2．儀器維修和保養由醫學工程師具體負責，定期維修和保養。3．班班清點，性能完好。

4．每次使用后，將引流瓶浸泡消毒，沖凈后連接好管道，將物體表面擦拭干凈，及時將用物補充齊全。

5．熟練掌握操作規程和注意事項。

第四節 急救物品管理制度

1.急救物品放臵應定點、定位、定量，專人負責保管，標記明顯，取用方便。2.急救物品不準任意挪動或外借，如有特殊情況需經院領導批準。

3.急救物品用后要及時清理、消毒，消耗部分應及補充，放回原處，以備再用。4.嚴格交接班制度，急救物品要班班交接，做到帳物相符，性能完好。

第五節 搶救工作制度

1、工作人員應保持嚴肅認真積極有序的工作態度，分秒必爭搶救病人。

2、參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。

3、搶救器械及藥品，必須齊全完備，定人保管，定點放臵，用后隨時補充，隨時檢查。

4、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術操作，以保證搶救的順利進行。

5、要經常觀察病情，準確及時地記錄護理記錄單，包括時間、劑量、方法及臨床表現。

6、嚴格交接班制度和查對制度。

7、及時與病人家屬聯系，讓其了解病情變化。

8、如病情需要轉ICU病人，由主治醫師決定和ICU聯系，由經治醫生和負責護士護送至ＩＣＵ。

9、搶救完畢應及時清理物品進行消毒登記，必要時進行搶救小結。

10、如在ＩＣＵ病人病情已經穩定，經主治醫師決定后，由ICU護士護送至病房，并詳細交班。

第六節 消毒滅菌制度

1.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌，接觸皮膚黏膜的器械和用品，必須消毒。2.根據物品性能可使用物理或化學方法消毒滅菌。滅菌首選壓力蒸汽、干熱、環氧乙烷氣體；消毒首選煮沸，流通蒸汽，化學消毒根據不同情況可選高效、中效、低效的消毒劑。

3.污染醫療器材和物品，均應先消毒后清洗，再消毒或滅菌。4.使用中消毒劑必須保持其有效濃度，并定期檢測。

5.醫務人員要了解消毒劑的性能、作用以及使用方法，配制時應注意有效濃度，作用時間及影響因素。

6.連續使用中的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機及其管道等應定期消毒，濕化液應每日更換滅菌水；用畢需終末消毒，干燥保存。

7.消毒滅菌后應進行效果監測。

8.醫務人員接觸病人前后，進行無菌技術操作前均應進行手部皮膚清潔和消毒。

第七節 治療室管理制度

1.治療室應有專人負責，非工作人員不得入內。2.每次操作前后必須洗手。

3.保持治療室清潔整齊，治療柜內無灰塵，及時清潔桌面和地面，必要時用消毒液擦拭，每月空氣培養一次，并有檢驗科培養合格的登記。

4.各類物品、藥品應定位存放，藥品必須有雙批號，無過期，用后及時補充和整理，無菌物品與非無菌物品應分別放臵。

5.一次性用物及藥品用后要登記，避免漏費。

6.注射器、輸液管和針頭用后消毒后放入黃色垃圾袋內，送焚燒爐焚燒。7.各類無菌治療包及敷料應定量儲存，保證使用，無過期失效。8.各種治療盤清潔整齊，物品齊全，規范化，每天檢查一次。9.隨時傾倒污物桶，保持整潔。

第八節 注射室工作制度

1.凡各種注射應按處方和醫囑執行。過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏試驗。2.嚴格執行查對制度，對病人熱情、體貼。

3.嚴密觀察注射后的情況，發生注射反應或意外，應及時進行處臵，并報告醫師。

4.嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩，帽子。無菌器械滅菌日期不超過7天，保證消毒液的有效濃度。注射做到一人一針一管。

5.準備搶救藥品器械，放于固定位臵。定期檢查，及時補充更換，嚴格交接班制度。6.室內每日用紫外線照射空氣消毒一次。每月做空氣細菌培養一次。7.嚴格執行消毒隔離制度，防止院內感染發生。

第九節 消毒滅菌效果監測制度

一、對預真空壓力滅菌器的監測。

1.工藝監測，應每鍋監測，并詳細記錄鍋號，壓力、溫度、時間、滅菌物品的包裝與裝放，滅菌操作者簽名。

2.化學監測，每包監測，大手術包除表面監測外，還需要進行中心部位的化學監測。3.每晨滅菌前進行一次B---D試驗，以測試滅菌器在滅菌過程中有無殘留的冷空氣聚焦點，以確保滅菌器的性能完好。

4.生物監測，每季度用生物指示劑監測一次，生物指示按要求定點，放在標準包的中心部分。

二、紫外線消毒效果監測：

1.日常監測：各科室對紫外線燈管應用時間，照射累計時間及物理、化學監測結果有記錄并簽名。

2.物理監測，紫外線燈管安臵后及使用前，使用中的照射強度監測3---6個月一次，有記

22錄，如果照射強度低于70uw/cm及時更換，新購進的燈管不得低于100uw/cm。

3.生物監測，消毒后，照射的物品或空氣中的自然菌減少90%以上，人工染菌殺滅率應達99%以上。

三、使用中的消毒液監測：

1.院內感染管理科每月對使用中的消毒液監測一次，使用中消毒劑細菌菌落總數<100cfu/ml，致病微生物不得檢出。無菌器械保存液必須無菌。

2.各病區護士長，每天對本病區使用的消毒劑進行有效濃度監測。3.護理部不定期的對各病區消毒劑進行有效的監測。

第十節 供應室工作制度

一、供應室工作人員要有高度責任心，著裝整潔，服務熱情，嚴格遵守供應室各項規章制度。

二各項技術操作有嚴格程序和質量標準。

三、供應室工作人員應熟練掌握各種器械、物品的清潔、消毒、滅菌的方法，嚴格執行各項操作規程。

四、供應手續：

1.在供應器材范圍以內的用品，除不便攜帶外，一律由門診和臨床科室做好需用計劃（基數）。由供應室每日定時送各科室，采取收歸補新的方法主動供應。

2.凡不在供應器械范圍以內，臨時或急診用物則由科室自接自還。3.各科室如需特殊器械，應預先通知，以便準備。

4.供應物品如有錯誤和損壞，應立即通知供應室，以便及時了解糾正和補換。

5.凡沾有膿血的器械，需由科室立即浸泡于1000mg/L含氯消毒液30分鐘，清水沖凈，以免凝固損壞，或污染周圍環境。各種用過的物品應由各科室自行初步消毒處理后，方可送供應室。傳染病人用物應嚴格消毒后單獨送供應室。

6.凡滅菌日期超過1周或封口已拆開者，一律不得再用。

五、對準備器械敷料的要求：

1.所有包皮、治療巾及洞巾必須清潔無損。每次用后一律換洗。2.金屬器械，每次清潔后擦干上油，以免生銹損壞。

3.各種針頭應做到清潔、通暢、銳利，斜面大小，針梗長度符合要求。4.玻璃類器械應按規定沖洗清潔，嚴密滅菌。5.刀剪等銳利器械應與一般器械分開，單獨保管。

6.橡皮用品應保存于較涼的地方，冬天避免受凍，防止銳形折疊，手套要定期檢查上粉，凡質量變軟或有粘連時，一律不得再用。

7.所有物品，必須掛辯標明品名、數量，成人或小兒使用，并注明滅菌日期，包扎者與核對者編號，以便檢查。

8.敷料需蓬松、柔軟、平滑而易于洗水，所有毛邊，應折在里面，無異物大小適宜，使用前需嚴格滅菌。

六、消毒滅菌工作：

1.根據物品性質采用適當的滅菌方法，嚴格掌握滅菌程序和時間。

2.采用高壓蒸汽滅菌法時，滅菌前必須檢查包布是否雙層，無破損物品是否清潔，包扎是否嚴密。放臵玻璃器材時不得擠壓，消毒員不得擅自離開，應嚴格掌握壓力和時間，以保證滅菌效果。滅菌完畢后，必須待氣壓表的指針下降至“0”處，方可打開鍋門，以免發生危險。定期鑒定高壓鍋的滅菌效能并做記錄，注意高壓滅菌器的保養工作。每日使用前做B---D試驗，檢驗鍋的性能，并按時維修有記錄

3.各類人員取拿無菌物品時，必須洗凈雙手，戴口罩、帽子，穿工作服。

4.已滅菌物品和未滅菌物品應嚴格分開放臵，以免混淆。清潔區、污染區、無菌區，要有明確標志。工作程序和行走路線不交叉，不逆行。

5.凡不用高壓滅菌的物品，則用煮沸方法，如玻璃、搪瓷類應放入冷水中，待水煮沸后，煮十分腫，橡皮類則待水溫后再煮十分鐘。

6.不適應以上方法者可用化學藥品消毒，如刀、剪、膀胱鏡、內窺鏡等洗刷清潔后浸泡在2%戊二醛溶液內4----10小時。

7.包裝間、無菌間每月做細菌培養一次，消毒物品按規定抽樣培養。8.每周大清掃衛生一次，水池經常用消毒液刷洗。

9.每半年與科室核對一次，固定物品數量，每月征求科室意見一次，以改進工作。

第七章 門、急診護理有關制度

第一節 急診接診、分診工作制度

1．醫護人員衣帽整齊，舉止文明，對病員態度和藹，解釋問題耐心，安排有序，盡量縮短就診時間。

2．急診門診護士接班前1 5分鐘到崗，做好各項準備工作，檢查各種搶救物品、急救設備，班班交接，做到各種儀器處于功能狀態，物品齊全。

3．分診護士接診后，通過簡單的詢問病史及查體后，給予準確分診，并護送各診室，通知大夫與責任護士。

4．分診護士負責每天及夜班的急診掛號，認真填寫病歷封面，并詳細登記急診門診工作日志，對轉科及住院死亡病人做好登記。

5．按要求保管好死亡病歷，不允許丟失。

6．嚴格控制蓋有急診部章的證明書，建立假條使用登記本，登記好開證明箋大夫的有效證件，以免發生問題。

7．分診護士應根據急診分診工作程序和標準認真做好急診接診及分診工作。工作要求嚴肅、認真、一絲不茍，嚴格交接班及查對制度，嚴防差錯及醫療糾紛的發生。

第二節 門診觀察室工作制度

1．急性感染性腹瀉病人因病情需要可留觀察數日治療觀察。

2．值班醫師每班查房兩次，要嚴格觀察病情變化，并開具醫囑，及時填寫觀察病歷，記錄病情和處理經過，認真做好交接班。

3．值班護士要隨時主動巡視病房，查看病人的病情，輸液，吸氧情況，發現病情變化，立即報告醫師并及時記錄。認真做好交接班。

4．科主任或負責醫師每日查房一次，及時修改診療計劃。5．加強基礎護理和專科護理，預防并發癥的發生。

6．留觀者原則上不許留陪人，特殊情況需經值班醫師批準。

7．嚴格執行消毒隔離制度，每日用消毒液擦地板二次，擦拭物品二次，紫外線消毒一次。病人出院后進行單元終末消毒。

第三節 門診注射室工作制度

1．凡各種注射應按處方和醫囑執行，對過敏的藥物，必須按規定做好注射前的過敏皮試。2．嚴格執行查對制度和注射操作規程，嚴防差錯事故，對病員熱情，體貼。

3．加強注射病人的巡視，密切觀察注射后的情況，如發生注射反應或意外，應及時進行處理，必要時報告醫生。

4．嚴格執行無菌操作規程，操作時應戴口罩、帽子，非本室工作人員不得進入操作室區，生活物品不能暴露在室內，嚴防交叉感染。

5．嚴格執行消毒隔離制度，器械要定期消毒更換，保證消毒液的有效濃度，注射應做到一人一針一管，室內空氣、地面每天消毒，每月空氣培養一次。

6．準備搶救藥品器械，放于固定位臵，定期檢查及時補充更換。

第四節 門診治療室工作制度

1．清潔區與污染區應嚴格區分，經常保持室內清潔，每做完一項處臵，要隨時清理，每天消毒一次，除工作人員及治療患者外，不許在室內逗留。

2．器械物品放在固定位臵，及時請領，上報損耗，嚴格交接手續。3．各種藥品分類放臵，標簽明顯，字跡清楚。

4．毒、限、精神、貴重藥應加鎖保管，嚴格交接班。

5．嚴格執行無菌技術操作，進入治療室必須穿工作服，戴工作帽及口罩。

6．治療前，要嚴格查對制度，遵守醫療護理操作規程，嚴防差錯、事故的發生。

7．無菌持物鉗浸泡液每周更換二次(器械消毒液)，無菌鑷、罐每周消毒二次。易污染之棉球罐、紗布罐每日消毒一次，并注明消毒時間。

8．已用過的注射用具要隨時清理、清點，每日到供應室更換，用過的器械用雙消毒法，先用500mg／L～1000mg／L的含氯消毒液浸泡30分鐘，然后進行常規清洗。清洗時，先用洗滌劑溶液浸泡擦洗，去除器械上的血垢等污染，有關節、縫隙、齒槽的器械，在張開刷洗，流水洗凈，擦干，打包，然后滅菌。

9．有菌、無菌物品要分別放臵。無菌物品須注明滅菌日期，超過1周者重新滅菌。

10．每日紫外線空氣消毒一次，地面用消毒液擦兩次，每月空氣培養一次。

第五節 門診換藥室工作制度

1．嚴格執行消毒與滅菌管理制度，工作人員進換藥室要衣帽整齊，戴口罩，要盡量減少空氣污染，不必要的人員及生活用品不準帶入室內。

2．換藥時嚴格執行無菌操作規程，每換藥一次一洗手，為避免交叉感染，先處理清潔傷口，后處理感染傷口。感染傷口盡量不在一般換藥室內進行，或放在最后處理。處理時要帶手套，用過的敷料要全部焚燒，其他用具嚴格浸泡消毒后，再清洗送高壓消毒。

3．換藥用具一人一套，用完先臵入消毒液中浸泡，然后洗刷干凈送高壓消毒，污物當日處理，污敷料桶每日消毒處理，持物鉗及容器每周消毒兩次，器械浸泡液每周更換兩次，保持有效濃度。

4．除固定敷料外，一切換藥用品均需保持無菌，各類換藥物品標志明顯，并注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

5．換藥室內應保持清潔，整齊，光線明亮，室內每天用紫外線消毒1～2次，地面每天用消毒液拖擦兩次，每月空氣細菌培養一次并保存報告。

第六節 急、門診護理安全管理制度

1．嚴格探視、陪伴制度，確保病區內整潔、安靜、舒適、安全。

2．病人在住院期間，一般不準請假及隨便離院，特殊情況由病人或家屬寫假條，經主管醫師或值班醫師批準后，由家屬陪同方可離院。

3．護士巡視病房時，發現病人不在，需立即查明原因，并向值班醫師報告。

4．毒、劇、麻、貴重藥品有嚴格的管理制度和措施，應分類放臵，專人負責，嚴格交接班。

5．小孩、老人、危重、昏迷病人有預防墜床措施，病人使用的儀器及有傷害性的物品，應合理放臵保證安全。

6．嚴格遵守醫用氧安全管理制度，防止發生意外。

7．嚴格執行交接班制度、查對制度、輸血制度、差錯事故的防范措施及各項技術操作規程，防止差錯事故發生。

8．嚴格執行消毒隔離及消毒滅菌效果監測制度，確保病人安全。9．各類消毒劑定點放臵，專人負責。

10．加強安全門的管理，在發生意外情況時保證人員順利疏散。

11．注意防火防盜，病房內不準使用電爐子等電器，防止發生火災。病區按規定時間鎖大門，教育病人有安全意識，發現可疑人員及時與保衛科聯系，避免不安全因素發生。

第七節 護理差錯、事故登記報告制度

1．護理部成立差錯事故鑒定委員會，負責對全院護士在護理工作中出現的差錯事故進行調查分析，并確定差錯事故的性質，提出整改意見。

2．各科室建立護理差錯事故登記本，及時登記發生差錯事故的經過、原因及后果，護士長要及時組織討論并總結。

3．各科室發現的一般差錯、護理缺陷由所在科室護士長組織討論，提出處理意見，上報護理部并填寫在護士長手冊的相應欄目內。

4．各科室嚴格執行差錯事故報告制度，發生差錯事故的科室和個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后發現時，按情節輕重予以處分。

5．發生差錯事故時，當事人立即向護士長報告，并采取積極有效的搶救措施，以盡量減輕或消除由于差錯事故的發生而導致的不良后果。

6．發生差錯事故時，護士長應在當日口頭匯報給護理部，當事人(包括學生)在24小時內寫出書面檢查，護士長在三日內將檢查及科室討論意見上報護理部，護理部組織差錯事故委員會進行討論，并將處理意見反饋給科室。嚴重差錯事故護理部立即向主管院長匯報。

7．發生差錯事故的各種有關記錄，檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

8．進修護士發生差錯與本院護士同樣對待，將醫院差錯事故委員會討論意見通知其所在單位并記錄在鑒定中。

9．護理部定期分析總結

5.已建檔的儀器設備在管理、使用、維修和改進工作中形成的文件材料應歸檔，開展急救知識競賽活動；組織各醫療機構每年定期、分批進行宣傳，并列入考核目標。

6.各急救單位列出規劃，逐步

1.按規定辦理領取“項收費應按物價部門批準的項目、標準、第八章 門診工作文件

第一節 門診患者的接待工作指導

一.目的：

保證患者治療過程各環節的銜接，減輕患者在診療過程的疑慮，同時得到患者的配合，使患者能在最短時間內得到優質的、最快捷的診療。

二.適用范圍：門診患者的接待。三.職責：

1.門診導診護士負責門診患者導診及危重患者的護送工作。

2.門診靜脈班、治療班等各班護士在最短時間內按醫囑給患者治療及護理。同時做好衛生宣教工作，解決患者診療中遇到的問題。

3.門診護士長負責門診護理人員的政治思想工作，加強責任心，熱情為患者服務。做到合理安排人力，經常避視候診患者，征求患者意見。護士長每周檢查接待工作情況，并做好記錄。

四.工作程序：

1.門診護士工作程序：

(1)當患者來到時，由門診導診護士指引就診路線。

(2)需住院患者，門診導診護士負責指導路線，危重患者應由導診護士護送至病房。(3))根據患者需求提供輪椅或平車。

(4)主動向患者介紹醫院環境情況，耐心解答患者的咨詢。維持就診秩序，督促醫務人員及患者保持醫院清潔衛生。

(5)高熱患者給予測量體溫、物理降溫，優先就診。(6)外傷流血患者給予包扎止血，送急診科處理。(7)中毒患者病情嚴重協助家屬立即送急診科治療。2.門診護士(注射班、靜脈班，治療班)工作程序：(1)注射班護士做好開診前準備工作。

(2)注射班負責執行皮試、肌肉注射工作，患者持注射單來到注射室，注射班護士接待患者問“您好!請把注射單給我好嗎!”“請您按順序排隊”，在執行操作過程中盡量引導患者“請別緊張，一會兒就好。”注射完畢交待患者注意事項，簽名、記錄。

(3)靜脈班護士負責靜脈注射，患者持注射單來到靜脈注射室，護士接到患者注射單妥善安排患者并與患者溝通配合治療，告知患者在注射過程中如感到有什么不舒服，請告訴當班護士。盡量使患者心情放松，注射完畢，簽名、記錄。

(4)治療班護士接到患者換藥單后，囑患者按順序排隊，“請您稍候，叫到名字請您進來，根據傷口部位，囑患者擺好體位動作輕微、細致，如患者出現疼痛不適，耐心安慰患者，換藥完畢交待患者按時換藥，并注意清潔衛生，整理用物，簽名、記錄。

五.質量記錄：

1.(門診護理人員工作登記)2.(患者意見簿)3.(導診護士工作質量記錄)4.(每日各班護士工作檢查記錄)

第二節 門診分診和導醫工作的指導

一.目的：

將分診、導醫工作轉化為常規操作，并對分診、導醫 人員進行工作質量檢查。

二.適用范圍： 門診分診、導醫工作人員。

三.職責：

1.門診分診護士職責：

(1)分診護士必須堅守崗位，有事向護士長請假后方可離開。(2)按疾病輕、重、緩、急及病種有序地排號分診。(3)作風嚴謹，關心患者，耐心解釋。(4)利用空隙時間做好健康宣教。

(5)按要求努力學習政治業務，不斷提高自己的專業水平。2.門診導醫工作職責：

(1)做好各科患者的指導就診工作，對患者熱情接待，耐心解釋，提供幫助。(2)為危重患者做到立即護送其去急診室或病房，并馬上報告有關醫師進行搶救。

(3)解答患者提出的各種疑問，征詢與收集患者對醫院各項工作的有關意見，并及時報告有關領導。

(4)積極向門診患者宣傳衛生常識，負責門診廳的健康宣教工作，協助做好維持門診大廳的各項工作秩序，督促做好維護公共衛生和保持環境清潔。

四.工作程序：

1.門診分診的工作程序：

(1)分診人員應儀表端莊、衣著整潔、佩戴胸卡，準時上崗，不脫崗、不閑談。(2)要熱情主動接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，熱情做好解釋工作。(3)每天協助醫師做好開診前準備工作。

(4)維持就診秩序，保持診室安靜及根好的就診環境。

(5)對重病員，65歲以上老人、軍人、殘疾人等病員，要優先安排就診。(6)下班之前必須關好各診室、候診室電器、門窗。2.門診導醫工作程序：

(1)門診導醫人員必須熟悉本院、本門診各種就診情況及常規開展項目情況，保證能正確引導患者就醫。

(2)導醫人員必須佩戴胸卡，做到儀表端莊，衣著整潔，必須準時上下崗，不脫崗、不閑談。(3)要熱情主動接待患者，禮貌待人、有問必答、百問不厭，主動介紹醫院概況、科室組成、醫院設備及門診各科情況等。

(4)經常巡視大廳，引導患者掛號、候診、檢查。

(5)見殘疾人、高齡老人、久病體弱患者應主動接待，免費提供車床、輪椅服務，對年老體弱、行動不便者應攙扶到診室就診，合理安排優先檢查。對用擔架抬來的急危患者，應立即協助送急診科處理。

(6)負責發放患者意見表，及時收集患者對醫院各級各類人員的意見，溝通好醫患關系，隨時為患者提供方便。

(7)為患者免費提供開水及一次性水杯。免費發送《就診指南》、《健康教育處方》等衛生宣傳資料。

3.護士長每周檢查工作，護理部、門診部主任每月檢查工作內容：(1)是否有導醫、分診人員工作制度及工作職責和言行規范。

(2)勞動紀律、考勤情況。(3)醫德醫風、服務質量等。

五.質量記錄：

1.(門診分診工作檢查本)2.(門診導醫工作檢查本)3.(征求患者意見表)

第三節 門診患者的管理工作指導

一.目的：

指導患者配合護理治療，并對患者的管理質量進行檢查，保證護理人員做好患者管理的質量。

二.適用范圍：門診各科室候診患者。

三.職責：

1.門診護士長的職責：

(1)經常巡視觀察候診患者情況，發現有變化及時報告醫師。

(2)督促各班護士做好患者管理工作，嚴防差錯事故發生，保證患者安全治療。(3)配合醫師做好就診工作。2.門診護士職責：

(1)門診各班護士接到患者后，安排患者持治療單排隊及做相應的處臵。(2)各班護士經常巡視患者病情變化。(3)治療處臵后指導工作。

3.門診導醫、分診護士負責門診患者的導醫、分診。

四.工作程序：

1.介紹醫院門診各診室布局、患者管理制度、衛生制度。

2.當班護士安排患者候診，安排急診患者、較重患者優先就診。3.指導患者服藥、飲食、衛生宣教及治療處臵后注意事項。4.串班護士發現急危重患者協助送急診科或住院部。

五.質量記錄： 1.(患者意見簿)2.(注射單、治療單)

第四節 門診部管理過程工作指導

一.目的：

創造良好環境，保證門診患者及時就診，完成診療、預防、護理工作。

二.適用范圍： 門診各科診室、治療室、導診處等管理過程。

三.職責：

1.護士長職責：

(1)在總護士長和科主任的業務指導下，根據護理部及科內工作計劃，制定門診具體護理工作計劃，并付諸實施。

(2)負責檢查門診的護理工作，參加并指導重患者的急救、處理。督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。檢查醫囑的執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯及事故發生。(3)負責門診護理人員按照班工作，合理安排人力，做好門診管理。

(4)計劃請領門診所需的醫療辦公用品，分別指定專人負責領取、保管和定期檢查并記錄。(5)組織領導科內護理人員的業務學習、技術培訓及考核。(6)督促檢查衛生員、護理員做好清潔衛生、消毒隔離工作。

(7)負責指導和管理護理實習人員，并指定護理師或有經驗、有教學能力的護士擔任教學工

作。

(8)認真聽取患者對醫療、護理等方面的意見，并研究改進門診管理工作。(9)按要求認真填寫各種護理資料。2.門診護士職責：

(1)門診護士要服從護士長工作安排，積極協助護士長參與門診管理工作。(2)各班護士要堅守工作崗位，及時完成本班工作。

(3)各班護士發揚團結協作精神，完成科室治療護理任務，同時要有愛醫院如家的精神，維護集體利益，加強責任心，熱情為群眾服務。

四.工作程序： 1.組織管理

(1)門診護士由護士長負責管理，科主任積極協助。

(2)排班：護士長負責定出護士排班表，放在固定位臵，并抄l份送護理部。為了加強崗位責任制，提高護理工作效益，保證護理質量，結合醫院工作實際情況，制定各班護理人員四.工作程序：(職責)，并按照要求執行。

(3)常與科主任及護理部溝通，將患者的需求、病區存在的問題、不適用的規則、工作人員的行為及思想動態等等如實報告。讓上級領導了解問題之所在，以便于予以協助、解決。

(4)巡視各診室: ①協助醫師為患者做檢查。②了解、觀察患者病情，病情重者予優先就診，并將有關事宜交班于負責的醫護人員。③每日上班后、下班前巡查門診各診室，了解患者動態。(5)檢查工作:①護理文件及工作記錄，要按要求及時、完整、正確填寫。②門診各班治療、護理完成情況。③巡查門診就診環境的清潔與安全情況。④發放《征求患者意見表》征求患者對醫護工作滿意程度，并記錄、分析、總結。⑤根據護理部及科內工作計劃，制定門診具體護理工作計劃，并付諸實施。2.病區常用物品管理

(1)護士長或質控護士對本病區的常用物品分類保管，建立明細賬目。(2)管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點。

(3)凡因不負責任、違反操作規程，而損壞、丟失的各類物品，應按醫院賠償制度進行賠償。(4)借出物品，必須履行登記手續，經借物人簽名，方可借出。

(5)更換管理人員時由交接雙方共同清點，如有遺失，須立即追查原因。3.急救藥品的管理

(1)急救藥品應放于固定位臵，單獨保管，定品種、定數量，并建立急救藥品基數卡。(2)急救藥品使用后，應及時清點、補充，保證藥物品種齊全，處于完備狀態。

(3)嚴格交接班，急救藥物班班清點，班班檢查，護士長或專管人員應每天檢查一次，發現變質、過期、破損、污染或標志不清的應立即更換。4.有效期藥品的管理

(1)應按品名、規格集中放臵，同類藥品應按失效期先后排列，并有明確標記。(2)根據藥品的不同性質及貯藏要求分別臵于干燥、陰涼處。

(3)專人負責(護士長、質控護士)定期檢查，對近期將失效的藥品要盡早使用。5.門診醫療器材的管理

(1)專人專管，由護士長或質控護士負責。(2)建立科室器材賬本。

(3)門診器材的請領，要量出為入。消耗性器材及規定基數的器材應每月填寫請領單請領。正常消毒應以舊換新，由于任務變更，可增、減基數，請領或更換器材時要認真核對，當面點清。(4)醫務人員所使用物品由辦公室批準，器材庫一次配備，填寫登記卡。

(5)對有特殊使用要求的儀器設備，應制定具體要求。有醒目標志，懸掛在儀器附近，便于執行和檢查。

(6)每日常備流動的消耗性器材，要當面清點，班班交接。

(7)器械、儀器如有損壞丟失，必須填寫“損壞報告表”給護士長、科主任審簽，提出處理

意見。除按賠償制度賠償外，要報設備科。

(8)需報廢的儀器設備，由科室填寫“報廢申請表”給維修部門及設備科技術鑒定，確認已無修理價值，簽署報廢意見，經批準后報廢、消賬歸檔。

(9)門診儀器設備不能私自外借，外借設備應按時收回，并當面清點、檢查。(10)嚴格執行各項檢查制度，對使用中的儀器設備，要定期檢查，對其狀況要做到心中有數。保管人員每天檢查一次，護士長每周檢查一次并記錄。6.病區安全設施管理

(1)防火:①門診內勿放臵電器用品及易燃物。②注意電路安全定期檢查，不可超量用電。③隨時保持儲物室通風、清潔、廢物丟棄。④工作人員能正確使用滅火器及其他救火設備。⑤門診具有防火設備：防火栓、滅火器、警鈴等。⑥護士長或質控護士每天對防火情況進行巡視一次，發現問題及時匯報處理。⑦保衛科對火警系統至少三個月檢查一次。

(2)防盜 :①全院裝有中心監視系統，保衛科有專人值班。②提醒患者做好財物保管。③加強門診巡視，發現遺失或有可疑者，立即報告科領導及上級部門。(3)安全設施:①地面保持清潔、干燥，防止患者滑倒。②不得隨意堆放雜物，保持過道通暢，便于搶救、疏散患者。③做好消毒隔離及細菌監測工作，預防院內感染，消滅昆蟲。7.門診環境管理

(1)保持門診各診室整潔、舒適、安靜、安全，注意通風，保持空氣清新。

(2)保持門診各診室、治療室及周圍環境清潔衛生，每日至無渣子、無積水、無痰跡。(3)每日打掃衛生間二次(上、下午各一次)，做到衛生間無臭味、無尿堿、無污垢。(4)每日倒垃圾2—3次，經常保持垃圾桶及污物桶的清潔衛生。

(5)適于使用的抹布，應按治療室、換藥室、辦公室分開使用，采取一桌一巾，有明顯標記，不得混用。使用時可用含500mg把有效氯消毒液進行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗滌、晾干備用。

(6)拖把也應有明顯的標記，嚴格按一般診室、辦公室、走廊等分區使用。每次用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

(7)采取一切措施避免一切噪音。工作人員做到“四輕”(走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕)。護士穿軟底鞋。車輪軸定時上潤滑油。8.門診護理人員管理

(1)護士著裝符合要求，儀表端莊。

(2)對患者熱情、禮貌、耐心、細致，協助患者解決疾病及身心方面各種問題。建立很好的護患關系，有責任心、有愛心，對患者服務周到。

(3)嚴格執行崗位責任制，醫、護、工分工明確，各班工作有標準，有要求，各司其職。按要求檢查，按質量標準嚴格考核(見《護理人員工作日程安排》)。

(4)門診各級護理人員要熟練掌握各項護理技術及操作規程。熟悉專科疾病診療原則及護理常規，定期組織學習及考試。

(5)認真督促護理人員，嚴格執行各項規章制度，防止差錯事故及院內感染發生。

(6)門診質控小組每周一次檢查本區管理制度執行情況，護士長對護理人員每天工作質量進行檢查記錄，每月對護士進行工作質量考核、記錄評分。

(7)護理部組成的質控小組每月檢查門診管理制度執行情況，對護理人員工作質量進行檢查，技術操作進行考核并記錄。

五.質量記錄：

1.(護士長工作記錄手冊)2.(好人好事登記本)3.(護理工作統計表)4.(征求患者意見表)5.(帶教老師征求意見表)6.(醫療差錯事故登記本)7.(護理人員工作質量檢查評分表)8.(護理師工作質量檢查評分表)9.(主管護理師工作質量檢查評分表)及考試10.(外借物品登記本)11.(科室領物記錄及金額)12.(物品損壞登記本)13.(急救物品檢查登記本)14.(護士排班表)15.(護理交班報告表)16.(每日各班護士工作質量檢查記錄)17.(每日清潔工工作檢查記錄)18.(浸泡消毒液更換，38

監測登記表)19.(每日護工工作檢查記錄)20.(空氣消毒登記本)21.(醫囑查對記錄表)22.(門診病歷)23.(門診消毒隔離質量檢查內容及評分標準)24.(門診護理管理質量檢查內容及評分標準)25.(門診護士長工作質量評分標準)

第五節 門診醫護人員宣教工作工作指導

一.目的：

通過醫護人員的宣教，使患者了解與掌握預防保健及與疾病的相關知識，對疾病的康復達到指導作用。

二.適用范圍：門診醫護人員宣教過程。

三.職責：

1.醫護人員不但要掌握宣教知識，而且要負責對門診患者進行宣教，并使用適當的宣教方法。2.門診分診、導醫人員主要負責宣教，分診及咨詢工作。

3．護士長負責每周檢查一次，并記錄在(護士長工作記錄手冊)上。護理部、醫務科負責每月檢查宣教工作一次。

四.工作程序: 1.宣教科準備衛生宣教資料，分診、導醫護理人員負責發放。2.醫護人員系統學習健康教育及相關科室的基本理論和方法，掌握必要的宣教方法和溝通技巧。

3.醫務人員在患者就診二處臵過程中利用口頭講解和健康教育處方等方式進行宣教。4.當班護士針對患者疾病情況進行飲食指導、行為指導。

5.當班護士在為患者進行特殊治療、用藥后應交待患者或家屬注意事項。6.候診廳設電視宣教及健康教育專欄，由宣教科負責定期制作、更換。

五.質量記錄：

1.(健康教育處方及宣傳品發放登記)2.(門診護理管理質量檢查內容及評分標準)

第六節 急診患者的接待工作指導

一.目的：

通過對急診患者接診過程進行控制，使急診患者及時、準確得到診治，危重患者及時得到搶救，避免多科轉診，延誤救治時機。

二.適用范圍： 急診科患者的接診服務。

三.職責：

1.急診護士負責急診患者接診、分診工作，按醫囑及時進行各種治療和護理服務。

2.急診科護士長負責指導接診、分診工作，協調解決急診患者接診過程出現的問題及意外。3.護理部主任、急診科主任負責協調解決特大意外，災難事件及大的糾紛。

四.工作程序：

1.急診科專門設立急診班護士，負責接待急診來診患者，24小時值班。2.接診護士應按急診患者病情輕、重、緩、急分別處理。

(1)對接受治療的患者，當班護士根據需要安排坐姿或臥位，并介紹環境，交待注意事項及患者須知。

(2)對外傷的患者，接診護士應做相應的初步處理，如止血包扎、固定制動等。

(3)高熱患者按醫囑予以測量體溫、物理降溫，并安排床位、保暖等。并要在病歷上做相應的記錄，并按醫囑給予治療及護理。

(4)急診護士接到危重患者直接送入搶救室，通知相關醫生搶救患者，并參加搶救工作，開通各種搶救通道，準備各種搶救儀器。遇到因科內條件限制不能處理的急診患者(如心臟破裂、股動脈破裂等)應立即送往手術室，爭取搶救時間，在護送途中做好相應救治工作(如開通靜脈通道等)。

(5)遇到由路人送來的無名氏，做好接診救治工作的同時，護士應向患者詢問他的地址、姓名、電話，根據患者提供的資料，聯系其家人或朋友。

(6)對神志不清而無人照看者，在做好救治工作的同時，接診護士和醫生同時檢查、清點患者的物品并登記、簽名后暫時保管。根據患者隨身物品所提供的資料，設法通知其家人或朋友。

五.質量記錄：

1.(患者意見簿)2.(門診病歷本)3.(護士交班報告表)

第七節 急診患者的管理工作指導

一.目的：

規范護士對患者的護理過程，為患者提供科學的、連續的、個性化的護理服務，使患者積極配合治療，達到診療的目的。

二.適用范圍：急診科。

三.職責：

1.護士長的職責：

(1)定期征求患者意見，向患者宣傳住院守則和衛生知識。

(2)護士長應經常深入病區，聽取患者的意見和要求，對配合好的患者和陪護人給予表揚，鼓勵患者與醫護人員共同管好病區。(3)為患者建立科學的作息時間。(4)教育患者遵守規則。

(5)督促各班護士認真執行各項規章制度和護理技術操作規程，嚴防差錯事故的發生，保證患者及時、準確得到治療和護理。2.護士職責：

(1)協助護士長定期組織患者學習，宣傳衛生知識和住院規則，經常征求患者意見，改進護理工作。做好患者出院的衛生宣教指導工作。

(2)認真執行各項規章制度和護理技術操作規程，嚴防差錯事故發生，保證患者得到準確、及時治療和護理。

(3)經常巡視觀察患者，了解患者病情、思想活動等情況，加強護患溝通，盡可能滿足患者需要，使患者配合治療護理。

(4)當班護士保持病床單位的清潔、整齊，患者臥位舒適、安全，協助生活護理。按醫囑做好各種治療，做好基礎護理及特、一級患者護理。

四.工作程序：

1.護理人員定期征求患者意見，向患者宣傳住院守。則和衛生知識，必要時可作臨時有關文件的傳達。

2.為患者建立作息時間，每日安排患者午睡2小時，每天睡眠和休息時間應不少于l 0小時。3.組織輕病、慢性病患者學習，提供衛生學習資料閱讀。

4.危重患者應安排在單人病房，如無條件也需用屏風遮擋，做好家屬的安慰工作。死亡后給予尸體料理方可送太平間。

5.當班護士要將患者住院須知發給患者及家屬，要求患者做到自覺遵守醫院規則，未經醫護人員同意不帶進食物，在查房及治療時間不要離開病房，不得進入醫、護辦公室和翻閱病歷，如有意見可向護士長或主管醫師提出。

6.患者及家屬應遵守醫院有關規定，不在病房吸煙，保持病室整齊、清潔、安靜、勿向窗外潑水，勿互串病房，愛護公物，節約水電，如有損壞應按章賠償。貴重物品不帶入病房。傳染患者須嚴格遵守消毒隔離制度。

五.質量記錄：

1.(護士長工作記錄手冊)

2.(工休座談會記錄)3.(輸液卡)4.（征求患者意見表）

第八節 急診管理工作指導

一.目的：

以方便搬運和搶救病員為原則，保持病房整齊、清潔、安靜、舒適、安全，做到及時、迅速、準確地搶救病員。

二.適用范圍：急診科。

三.職責：

1.護士長職責：

(1)在總護士長的領導和科主任的業務指導下，根據護理及科內工作計劃，制訂急診科具體護理工作計劃，并付諸實施。

(2)負責檢查急診科的護理工作，參加并指導危重患者的急救、處理。督促護理人員嚴格執行各項規章制度和技術操作規程。檢查醫囑的執行情況，加強醫護配合，嚴防差錯及事故發生。(3)負責急診科護理人員排班工作，合理安排人力，做好急診科管理。

(4)計劃請領急診科所需的醫療辦公用品，分別指定專人負責領取、保管和定期檢查并記錄。(5)組織領導科內護理人員的業務學習、技術培訓及考核。(6)督促檢查衛生員、護理員做好清潔衛生、消毒隔離工作。

(7)負責指導和管理護理實習人員，并指定護理師或有經驗、有教學能力的護士擔任教學工作。

(8)認真聽取患者對醫療、護理等方面的意見，并研究改進急診科管理工作。(9)按要求認真填寫各種護理資料。2.急診科護士職責：

(1)急診科護士要服從護士長工作安排，積極協助護士長參與急診管理工作。(2)各班護士要堅守工作崗位，及時完成本班工作。

(3)各班護士發揚團結協作精神，完成科室治療護理任務，同時要有愛醫院如家的精神，維護集體利益，加強責任心，熱情為群眾月根務。

四.工作程序 1.組織管理

(1)急診科護士由護士長負責管理，科主任積極協助。

(2)排班：護士長負責定出護士排班表，放在固定位臵，并抄1份送護理部。為了加強崗位責任制，提高護理工作效益，保證護理質量，結合醫院工作實際情況，制定各班護理人員四.工作程序(工作職責)，并按照要求執行。

(3)常與科主任及護理部溝通，將患者的需求、病區存在的問題、不適用的規則、工作人員的行為及思想動態等等如實報告。讓上級領導了解問題之所在，以便于予以協助、解決。

(4)巡視各診室：①協助醫師為患者做檢查。②了解、觀察患者病情，病情重者予優先就診，并將有關事宜交班于負責的醫護人員。③每日上班后、下班前巡查急診科各診室，了解患者動態。(5)檢查工作：①護理文件及工作記錄，要按要求及時、完整、正確填寫。②急診科各班治療、護理完成情況。③巡查急診科就診環境的清潔與安全情況。④發放《征求患者意見表》征求患者對醫護工作滿意程度，并記錄、分析、總結。⑤根據護理部及科內工作計劃，制訂門診具體護理工作計劃，并付諸實施。2.病區常用物品管理

(1)護士長或質控護士對本病區的常用物品分類保管，建立明細賬目。(2)管理人員要掌握各類物品的領取，使用時間，做到定期清點。

(3)凡因不負責任、違反操作規程，而損壞、丟失的各類物品，應按醫院賠償制度進行賠償。(4)借出物品，必須履行登記手續，經借物人簽名，方可借出。

(5)更換管理人員時由交接雙方共同清點，如有遺失，須立即追查原因。3.急救藥品的管理

(1)急救藥品應放于固定位臵，單獨保管，定品種、定數量，并建立急救藥品基數卡。(2)急救藥品使用后，應及時清點、補充，保證藥物品種齊全，處于完備狀態。

(3)嚴格交接班，急救藥物班班清點，班班檢查，護士長或專管人員應每天檢查一次，發現變質、過期、破損、污染或標志不清的應立即更換。4.有效期藥品的管理

(1)應按品名、規格集中放臵，同類藥品應按失效期先后排列，并有明確標記。(2)根據藥品的不同性質及貯藏要求分別臵于干燥、陰涼處。

(3)專人負責(護士長、質控護士)定期檢查，對近期將失效的藥品要盡早使用。5.急診科醫療器材的管理

(1)專人專管，由護士長或質控護士負責。(2)建立科室器材賬本。

(3)急診科器材的請領，要量出為入。消耗性器材及規定基數的器材應每月填寫請領單請領。正常消毒應以舊換新，由于任務變更，可增、減基數，請領或更換器材時要認真核對，當面點清。(4)醫務人員所使用物品由辦公室批準，器材庫一次配備，填寫登記卡。

(5)對有特殊使用要求的儀器設備，應制定具體要求。有醒目標志，懸掛在儀器附近，便于執行和檢查。

(6)每日常備流動的消耗性器材，要當面清點，班班交接。

(7)器械、儀器如有損壞丟失，必須填寫“損壞報告表”給護士長、科主任審簽，提出處理意見。除按賠償制度賠償外，要報設備科。

(8)需報廢的儀器設備，由科室填寫“報廢申請表”給維修部門及設備科技術鑒定，確認已無修理價值，簽署報廢意見，經批準后報廢、消賬歸檔。

(9)急診科儀器設備不能私自外借，外借設備應按時收回，并當面清點、檢查。(10)嚴格執行各項檢查制度，對使用中的儀器設備，要定期檢查，對其狀況要做到心中有數。保管人員每天檢查一次，護士長每周檢查一次并記錄。6.病區安全設施管理

(1)防火：①急診科內勿放臵電器用品及易燃物。②注意電路安全定期檢查，不可超量用電。③隨時保持儲物室通風、清潔、廢物丟棄。④工作人員能正確使用滅火器及其他救火設備。⑤急診科具有防火設備：防火栓、滅火器、警鈴等。⑥護士長或質控護士每天對防火情況進行巡視一次，發現問題及時匯報處理。⑦保衛科對火警系統至少三個月檢查一次。

(2)防盜：①全院裝有中心監視系統，保衛科有專人值班。②提醒患者做好財物保管。③加強巡視，發現遺失或有可疑者，立即報告科領導及上級部門。

(3)安全設施：①地面保持清潔、干燥，防止患者滑倒。②不得隨意堆放雜物，保持過道通暢，便于搶救、疏散患者。③做好消毒隔離及細菌監測工作，預防院內感染，消滅昆蟲。7.急診科環境管理

(1)保持各診室整潔、舒適、安靜、安全，注意通風，保持空氣清新。

(2)保持各診室、搶救室、治療室及周圍環境清潔衛生，每日至少二掃一拖，每周大清掃一次，做到地面清潔、光亮、無渣子、無積水、無痰跡。

(3)每日打掃衛生間二次(上、下午各一次)，做到衛生間無臭味、無尿堿、無污垢。(4)每日倒垃圾2—3次，經常保持垃圾桶及污物桶的清潔衛生。

(5)適于使用的抹布，應按治療室、換藥室、辦公室分開使用，采取一桌一巾，有明顯標記，不得混用。使用時可用含500mg／L有效氯消毒液進行擦拭，用后消毒液浸泡再用清水洗滌、晾干備用。

(6)拖把也應有明顯的標記，嚴格按一般診室、辦公室、走廊等分區使用。每次用后清水沖洗，懸掛晾干備用。

(7)采取一切措施避免一切噪音。工作人員做到“四輕”(走路輕、說話輕、開關門窗輕、操

作輕)。護士穿軟底鞋。車輪軸定時上潤滑油。8.急診科護理人員管理

(1)護士著裝符合要求，儀表端莊。

(2)對患者熱情、禮貌、耐心、細致，協助患者解決疾病及 身心方面各種問題。建立根好的護患關系，有責任心、有愛心，對患者服務周到。

(3)嚴格執行崗位責任制，醫、護、工分工明確，各班工作 有標準，有要求，各司其職。按要求檢查，按質量標準 嚴格考核(見《護理人員工作日程安排》)。

(4)急診科各級護理人員要熟練掌握各項護理技術及操作規程。熟悉專科疾病診療原則及護理常規，定期組織學習及考試。

(5)認真督促護理人員，嚴格執行各項規章制度，防止差錯事故及院內感染發生。

(6)急診科質控小組每周一次檢查本區管理制度執行情況，護士長對護理人員每天工作質量進行檢查記錄，每月對護士進行工作質量考核、記錄評分。

(7)護理部組成的質控小組每月檢查急診科管理制度執行情況，對護理人員工作質量進行檢查，技術操作進行考核并記錄。

五.質量記錄：

1.(護士長工作記錄手冊)；2.(好人好事登記本)；3.(急診科物品本)；4.(救護車出車登記本)；5.(無菌柜物品交接登記本)；6.(藥品柜藥品交接班登記本)；7.(治療車物品交接班登記本)；8.(護理工作統計表)；9.(輸液(血)反應登記本)；10.(科褥瘡發生報告表)；11.(征求患者意見表)；12.(帶教老師征求意見表)；13.(醫療差錯事故登記本)；14.(各種藥物盤點登記本)；15.(護理人員工作質量檢查評分表)；16.(護理師工作質量檢查評分表)；17.(主管護理師工作質量檢查評分表)；18.(外借物品登記本)；19.(科室領物記錄及金額)；20.(物品損壞登記本)；21.(輸血登記表)；22.(輸液卡)；23.(急救物品檢查登記本)；24.(護士排班表)；25.(護理交班報告表)；26.(每日各班護士工作檢查記錄)；27.(每日清潔工工作檢查記錄)；28.(浸泡消毒液更換、監測登記表)；29.(工休座談會登記本)；30.(各種物品清點登記表)；31.(每日護工工作檢查記錄)；32.(長期護囑單)；33.(空氣消毒登記本)；34.(醫囑查對登記表)；35.(急診科質量管理檢查內容及評分標準)；36.(急診科消毒隔離質量檢查內容及評分標準)；37.(急診料護士長工作質量檢查評分標準)；38.(護理表格書寫質量檢查內容及評分標準)；39.(基礎護理質量檢查內容及評分標準)；40.(急救物品質量檢查內容及評分標準)；41.(特護、一級護理質量檢查內容及評分標準)；42.(門診病歷)

第九節 護士長質量檢查工作指導

一.目的：

落實崗位責任制，保證完成護理工作和不斷提高護理

二.適用范圍：護士長工作質量檢查。

三.職責：

護理部每月一次對護士長季安排、月重點以及各種計劃、各項規章制度落實情況，病區管理質量等進行檢查，并記錄在護士長工作質量評分表上。

四.工作程序：

1.護理部主任每月一次按病房護士長質量評分標準和門診護士長工作質量標準、急診料護士長工作質量評分標準、供應室護士長工作質量評分標準及手術室護士長工作質量評分標準的內容對各位護士長進行評分，并記錄在評分表上，作為年終考核護士長的依據。

2.護理部每月檢查結果向全體護士長通報并組織交流學習并改進不足之處。五.質量記錄：

1.（病房護士長工作質量評分標準）2.(門診護士長工作質量評分標準)3.(急診護士長工作質量評分標準)4.(供應室護士長工作質量評分標準)

第十節 宣教工作指導

一.目的：

組織對本院醫務人員和患者及社區群眾進行衛生宣傳、健康教育、健康促進工作。

二.適用范圍： 本科全體工作人員和醫院兼職健康教育工作人員。

三.職責：

1.起草制定本院全面的健康教育工作計劃、總結。2.具體組織實施各項健康教育活動。

3.對本院健康教育的內容、方法，形式等進行全面的業務指導和業務培訓。

4.收集、積累和編寫健康教育的文字圖象資料．及時制作全院各種標牌，標志，并參與和指導懸掛，張貼。

5.根據院領導安排，掌握各種健康教育設備的購臵、制作和使用。定期更換宣傳欄內容，指導黑板報宣傳。

6.協調健康教育工作中的內外、上下以及科室之間的關系。7.開展有關健康教育方面的調查研究，總結經驗并交流推廣。8.統計、匯總健康教育的各種數字及日常事務性工作。

9.對健教設備的使用要嚴格遵守操作規程，做好定期保養和維修。四.工作程序： 1.組織管理工作：

(1)健康教育必須納入醫院工作計劃，由一名院領導分管。醫院定期召開例會，研究確定全院健康教育工作計劃及專項經費預算；協調職能科室與各部門、科室的工作，形成合理的健康教育網絡；落實《衛生系統健康教育工作暫行規定》；對全院健康教育工作進行總結、評比和評價。

(2)健康教育職能科室或專(兼)職健康教育工作人員，在分管院長的直接領導下，具體負責全院的健康教育業務計劃、組織管理、技術指導和方案實施；組織本院醫務人員參與全市(區)的社會性健康教育活動：督促檢查各部門、科室及社區健康服務中心的健康教育工作及控煙情況；收集、整理、制作和發放各類健康教育宣傳品，開展理論研究、課題設計，指導各部門、科室的健康教育效果評價，計劃和組織全院健康教育的培訓；實施健康教育工作報表制度。2.醫務人員健康教育：

(1)醫護人員每三年必須接受一次健康教育培訓，系統學習健康教育及相關學科的基本理論和方法，掌握必要的傳播手段和溝通技巧。

(2)所有人員每年至少參加一次本院舉辦的自我保健知識講座等活動，建立很好的生活習慣，自覺不吸煙，為患者及家屬樹立榜樣。3.門診健康教育：

(1)門診部主任必須重視并主管門診健康教育，在候診室醒目位臵設立閉路電視和健康教育專欄，傳播各種常見病和季節性傳染病的預防、急救等知識，經常更換宣傳內容；督促醫護人員在門診過程中開展健康教育。

(2)門診醫護人員以口頭講解和健康教育處方等形式，對患者的行為和生活方式給予指導，及時向患者或其家屬發放健康教育宣傳品。4.住院健康教育：

(1)各臨床業務科室主任必須重視并主管住院健康教育，將此項工作納入崗位責任制；住院區設立健康教育專欄，并經常更換宣傳內容；召開醫患(或家屬)座談會或咨詢會，舉辦健康教育講座等。督促檢查醫護人員對患者入院、住院和出院過程中的健康教育工作。

(2)醫生利用查房和值班時間，針對患者的不同情況給予醫藥衛生保健知識、心理健康教育和行為指導，把指導內容和行為目標提供給責任護士，由護士督促實施，開展和指導護士開展本科室健康教育效果評價。

(3)責任護士按護理程序系統搜集資料，評估患者的健康狀況，了解其心理需求，進行心理護理和遵醫行為教育，及時向主治醫生反饋患者信息；協助醫生開展綜合性的健康教育，督促和

指導患者實現行為目標；為患者提供出院指導和康復指導，如疾病復發的預防和護理方法，輔助器械的使用和注意事項，康復訓練、隨訪等；開展效果評價。5.社區健康教育：

(1)醫院所屬社區健康服務中心主任必須重視并主管社區健康教育工作，嚴格按照《社區健康服務工作方案》中有關健康教育的規定，完成各項健康教育任務；結合法定宣傳日在社區開展宣傳活動；對老人、婦女、兒童、慢性患者、康復患者以及社區企業職工等進行經常性的人群教育；以電視、健康教育專欄、居民座談會、熱線電話、家庭訪談等方式，滿足社區居民的健康需求；督促 全科醫生和護士把健康教育貫穿于健康服務的全過程。

(2)全科醫生在門診、家庭病床、巡回醫療、康復指導、護理咨詢、醫療咨詢等診療過程中，有針對性地開展健康教育和行為指導，并交由護士督促實施，開展社區健康教育效果評價。(3)護士協助全科醫生實施健康教育和行為目標，并在導醫、咨詢、特殊護理、臨終關懷等方面進行全方位的健康教育，填寫健康檔案，協助全科醫生開展健康教育效果評價。

五.質量記錄：

1.(健康教育例會登記本)2.(健康教育處方及宣傳資料登記本)3.(醫院閉路電視播放記錄)4.(健康教育效果評價登記本)5.(健康教育宣傳欄記錄本)6.(學校健康教育登記本)7.(大眾傳媒、控制吸煙登記本)

第九章 其他制度

第一節 標本送檢制度

1.檢驗申請項目須清楚、完整，將標簽貼在標本容器上，標簽上寫明標本名稱、病人姓名、住院號、床號、采集時間、采集者簽名。

2.護士在采集標本前須仔細查對病人姓名、診斷、床號、住院號、標本名稱、數量及特殊要求，采集完畢后將標簽貼于標本盒上，護士簽名，填寫采集時間，以防標本混淆或倒翻。

3.護士每日7：00前將常規檢驗標本交于衛生工送往檢驗科。

4.衛生工與檢驗科人員當面點清所送標本數量，并在發送登記本上簽名。5.如急需檢驗者，應在申請單右角加注“急”字。

第二節 護工管理制度

1.新畢業分配到醫院的護士，在未取得上崗證前，均按護工使用。

2.護工上崗前，必須參加護理部組織的崗前培訓，培訓考試合格后方能上崗 3.護工參加科室輪轉護理一年，輪轉期間不得單獨值班。

4.護工須遵守護理部各項規章制度，參加護理部組織的三基訓練的理論和操作考試，并將考試成績記錄于業務技術檔案。

5.護工采取一年一聘制，經過考核不合格者給予解聘。考核合格并取得注冊護士資格的護工，可從事護士工作崗位。

第三節 排班制度

1、護士長需在每周五將下周的班次排好。

2、排班要合理，符合工作需要。

3、休息要求需在排班前提出。

4、請求安排休息日（調休或年休假）需在排班生效前提出，護士必須在新的排班開始的24小時前提出。

5、要求節日休假將根據人員安排的需要盡可能予以同意，但必須事先經過許可。

6、要求請假（調休）的護士需找其他護士替代工作。

7、排班更改至少需在24小時前提出。

8、換班人員應對換班全過程負責，找一個與其工作能力相等或較高，工作時間相同且愿意換班的護士，換班需征得護士長的同意，在病房工作繁忙時，要求可以不被同意。

第四節 護理人員崗前培訓制度

1.新護士進院后，均應參加崗前集中培訓。通過錄像、講座等形式進行護士素質、行為規范、醫德醫風、基礎護理及技術操作等方面訓練。

2.對新護士進行形體訓練，規范坐、立行、拾物、持物等行為，使新護士以儀表端莊、舉止大方、語言文明、精神飽滿的狀態上崗。

3.培訓結束后，對每位護士進行理論及技術操作考試考核，合格后方能上崗。

4.新護士進入病區后，護士長熱情接待，介紹環境、規章制度、工作程序及各班職責，是她們盡快進入角色。

5.各病區有專人帶教（護師以上人員帶教），護士長對其工作能力、服務態度等進行綜合考核，合格后獨立值班。

第五節 護士著裝和職業形象

1.充分體現護理職業的崇高性，對著裝和形象的鑒賞力。

2.服裝應保持干凈、整潔、莊重，適應護士工作或本人職位的要求。

3.工作時間應佩戴工作牌，別在左上胸部，每位職工有責任保持工作牌的完整、清潔，如有破損及時更換。

4.直接護理病人的護士應穿工作服，具體要求如下：護士服；白色或奶白色護士鞋；白色或肉色的長統襪；護士帽；護士褲；內衣衣領及裙擺不能外露于護士服。直接從事護理工作的護士，頭發長度不超過衣領。

5.不得佩戴對病人/職工有潛在傷害的或與職業形象不和諧的裝飾品，保持淡妝上崗。6.指甲的長度應保證不對病人造成潛在的傷害，禁涂指甲油。護士服和護士鞋只在上班穿著。

第二篇：基礎護理內容

基礎護理內容：面部清潔、梳頭、口腔護理、足部清潔、協助有效咳嗽、協助有效床上移動、協助床上使用便器、留置尿管護理、協助更衣、修剪指甲、壓瘡預防、失禁護理、床上洗頭。

“十知道”：床號姓名診斷職業文化層次家庭狀況心里護理問題治療飲食

十心”：即對病人關心做工作盡心聽意見虛心宣教熱心解答問題耐心護理精心服務用心“

做事專心巡視留心對病人充滿愛心。

“七聲”：病人來有迎聲問有答聲答有笑聲走有送聲進行治療有稱呼聲操作失誤有道歉聲病人合作有謝聲

六潔”：口腔頭發手足皮膚會陰床單位

四無”：無褥瘡墜床燙傷交叉感染

十必須”： “““

1、在崗人頁必須做到：精神飽滿、著裝整潔、舉止文雅。

2、接待病人必須要：起立接診、熱情、微笑、有迎聲。

3、對待送病人來住院的同志必須說：謝謝，我會安排好的，請放心，慢走。

4、未住院病人來住院必須做到：自我介紹，入院介紹和健康宣教。

5、進病房時必須要：問侯聲，用尊稱。

6、病人出院時必須要，作出院介紹，協助辦理出院手續，送病人到一樓大門口，并說慢走或您走好。

7、對來訪人員必須說：您好，請問，您有什么事或您找誰，是否需要幫助。

8、接電話時必須說：您好，我是XX科請問有什么事。

9、在院內與領導、同事、熟人相遇時必須要：點頭示意或主動打招呼并問好。

10、與院內工作人員進行工作接觸時必須說：請，麻煩您，謝謝，對不起。

病房護士職責

1、在病房護士領導下及護師指導下進行工作。

2、認真執行各項規章制度、崗位職責和護理操作規程，正確執行醫囑、準確及時的完成各項護理工作，嚴格執行查對及

交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯事故的發生。

3、做好基礎護理和患者的心里護理工作。

4、認真做好危重患者的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保管工作。

5、協助醫師進行各種治療工作，負責采集各種檢驗標本。

6、經常巡視患者，密切觀察并記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況及時處理并報告。

7、參加護理教學和科研工作，工作中應不斷總結經驗，寫出論文，已提高護理水平。

8、指導護生、護理員、清潔員工作。

9、定期組織患者學習、宣傳衛生知識和住院規則，經常征求患者意見，做好說服解釋工作并采取改進措施，在出院前為

患者做好健康教育工作。

10、辦理入院、出院、轉科、轉院手續，做好有關文件的登記工作。

11、認真做好病房物資、器材的使用及保管工作，并注意堅持勤儉節約的原則。

核心制度

1、首診負責制度

2、查房制度

3、病例討論制度

4、會診制度

5、危重病人搶救制度

6、手術審批分級制度

7、手術準入制度

8、新技術準入制度

9、分級護理制度

10、查對制度

11、病歷書寫規范與管理制度

12、交接班制度

13、臨床用血管理制度

14、知情談話簽字制度

15、醫療糾紛醫療事故防范和處理預案

16、消毒隔離制度

護理查房制度

（-）目的：通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。業務查房：內容

（1）

（2）

（3）分析討論危重病人、典型、疑難、死亡病例的護理。查基礎護理、專科護理落實情況。結合病例學習國外護理新動態、新業務、新技術

要求：（1）護理部組織每季全院業務查房一次。

（2）科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。

（3）科、病區護士長參加醫生查房每月1-2次。

（4）查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，保存資料。

夜查房

內容：（1）掌握全院重危、搶救病人的慨況，幫助解決夜間護理工作的疑難問題。

（2）認真檢查各崗位責任落實情況及各科室的護理工作。

要求：（1）由全院護士長輪流參加夜間查房，每天一查。

（2）幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應急處理。

（3）查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并預交查房記錄表。

危重病人搶救制度

一、搶救危重病人應按照病情嚴重程度和復雜情況決定搶救組織工作，科主任應動態掌握科室危重病人情況：

1、一般搶救由有關科室值班醫生、護士負責，并及時報告二值班或科主任。

2、危重病人搶救應由該科主治以上醫師和護士長組織搶救。

3、遇有大批病人、嚴重多發傷或復雜、特殊危重病人等情況時，應立即報告醫務科，由醫院組織相關醫師共同搶救。

二、護士應做好搶救準備工作。

三、參加搶救的醫護人員要嚴肅認真、積極主動，聽從指揮、既要分工明確，又要密切協作。

四、搶救工作中遇有診斷、治療技術操作等方面的困難時，應及時會診、請示上級醫師，上級醫生要盡快趕到，迅速參加搶救工作。

五、一切搶救工作均要做好記錄，要求及時、準確、清楚、扼要、完整，并要注明執行時間。

六、搶救危重病人常規下病危，并填寫病危通知單一式二份，一份交病人家屬，另外一份貼在病歷上，同時填報“搶救病人登記表”備查。搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。

七、口頭醫囑要準確、清楚，尤其是藥名、劑量、給藥途徑與時間等，護士要復述一遍，避免有誤，并及時記錄于病歷上，之后補開醫囑、處方。

八、各種搶救藥物的安瓶、輸液空瓶、輸血空袋等用完后應暫行保留，以便統計與查對，避免醫療差錯。

九、一切急救用品實行“四固定”制度（定數量、定地點、定人管理、定期檢查維修），各類儀器要保證性能良好。搶救物品一律不外借，用后歸放原處，清理補充。

十、急診病人遵循就地搶救原則，經搶救病情穩定或需轉入病房或手術治療者，急診科應派人護送，病情不允許搬動者，需專人看護或經常巡視，對已住院的急癥病人應定期追蹤隨訪，以利提高精子、救治水平。

十一、搶救工作結束，應認真檢查總結經驗，吸取教訓。

一、目的分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或一、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力（ADL）評定給予基礎護理。

二、適用范圍

1、特級護理

（1）臟器功能衰竭（心，腦、腎、呼衰）。

（2）各種復雜的或新開展的大手術。

（3）各種嚴重的創傷、二、護理要求

1、特別護理要求：

（1）嚴密觀察患者病情變化、監測生命體征

（2）根據醫囑、正確實施治療，給藥措施

（3）根據醫囑，正確測量出人量

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）保持患者的舒適和功能體位

（6）實施床旁交接班

2、一級護理要求

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化

（2）根據患者病情，測量生命體征

（3）根據醫囑，正確實施治療，給藥措施

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理、如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施

（5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理要求

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化 分級護理制度

（2）根據患者病情，測量生命體征

（3）根據醫囑，正確實施治療，給藥措施

(4)根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理，壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。

（5）提供護理相關的健康指導

4、三級護理要求

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化

（2）根據患者病情，測量生命體征

（3）根據醫囑，正確實施治療，給藥措施

（4）提供護理相關的健康指導。

一、服務宗旨

以病人為中心，以護理程序為手段，對病人實行全程優質服務（包括心里、生理、社會、家庭、精神）或給病人提供安全，整潔，舒適的住院環境。

三、護理目標：提高護理質量，幫助病人早日恢復健康。

（1）管床職責：負責病人從入院到出院的整體護理（包括基礎護理、身心護理、健康宣教及康復指導）。

（2）運用護理程序對病人進行評估、診斷、計劃、實施、評價的全過程。

四、三查八對

三查：操作前、操作中、操作后

八對：床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應。

病房護士職責

17、在病房護士領導下及護師指導下進行工作。

18、認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，正確執行醫囑、準確及時的完成各項護理工作，嚴格

執行查對及交接班制度、消毒隔離制度，防止差錯事故的發生。

19、做好基礎護理和患者的心里護理工作。

20、認真做好危重病人的搶救工作及各種搶救物品、藥品的準備、保管工作。

21、協助醫師進行各種治療工作，負責采集各種檢驗標本。

22、經常巡視患者，密切觀察并記錄危重患者的病情變化，如發現異常情況及時處理并報告。

23、參加護理教學和科研工作，工作中應不斷總結經驗，寫出論文，已提高護理水平。

24、指導護生、護理員、清潔員工作。

25、定期組織患者學習、宣傳衛生知識和住院規則，經常征求患者意見，做好說服解釋工作并采取改進措施，在出

院前為患者做好健康教育工作。

26、辦理入院、出院、轉科、轉院手續，做好有關文件的登記工作。

27、認真做好病室物資、器材的使用及保管工作，并注意堅持勤儉節約的原則。

1、醫囑查對制度

（1）

（2）查對制度 處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范、并在確認無誤后可執行。醫囑應班班查對、輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄（尚

未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次）

（3）對有疑問的醫囑，應查清后執行。

2、服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。

三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、勞動、濃度、時間和用法。

（2）

（3）

（4）備藥前要檢查藥品質量、注意有無變質、針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。備藥后必須經兩人核對方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名，陰性者方

可使用。

3、輸血查對制度

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。查對供血者與受血者的交叉配血結果。查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人是、在交叉配血報告單上簽全名。輸血時，與病人核對姓名、床號、血型，有疑問時應再次查對。

4、飲食查對

（1）

（2）

（3）

護理交接班制度

1、交接班要求

（1）

（2）

（3）交接者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文件書本規范要求做好護理記錄。交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。交接班必須按時，接班者提前到科室，完成各種物品清點、交班并簽名，閱讀重點病人（危重、手

術、新病人）的病情記錄。

（4）交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床頭交清。接班者如發現病情、治療、器件、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。

（5）交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理符合要求及病室是否到管理要求等。

（6）對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采

取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班者護士口頭交班外，還應做好記錄。

2、交班方式 床頭飲食卡與醫囑相符。病人食餐、查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

（1）

（2）

（3）書面交班。按照我院“危重病人護理床頭交接班記錄本”填寫。口頭交班 床邊交班

3、交班內容

（1）病人動態：包括總人數，出入院、轉院、分娩、手術等人數，危重病人、搶救病人，一級護理病人，大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

（2）病人情況：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措

施及效果（如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀，量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅

腫、滲漏）；病人的心里變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況。

（3）物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器材、儀器等量及完好狀態。

第三篇：護理管理制度

醫院護理管理制度

護理管理制度

（一）護理人力資源管理制度

1、夜班護士準入制度

（1）非注冊護士不得獨立從事夜班工作。

（2）新畢業護士及畢業后多年未取得注冊護士證書期間，在上級護士指導下可參加夜班，主要責任由帶教的護士承擔。

（3）在醫院護理部領導下，制定夜班護士培訓計劃、內容并組織實施。重點培訓新畢業護士的專業理論知識，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業操作技能，相關的制度、法律知識，消毒隔離，溝通技巧等知識。新畢業護士輪科考核:每個專科輪轉結束后,進行理論及技能考試，考試成績不低于85分。

（4）經以上培訓的注冊護士，能熟練掌握專業的理論知識、基礎護理及專科護理操作，獨立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應急處理能力，具有規范，準確，及時,客觀書寫護理文書的能力。能遵守勞動紀律，具有良好的慎獨精神。（5）從事夜班工作，可享受夜班護士的有關待遇。

2、護士值班制度

（1）醫院臨床各科均實行24 h值班制，護士應按照周排班表安排進行值班。（2）值班護士必須按照醫院統一要求著裝上崗，堅守護理崗位，認真履行崗位職責，遵守勞動紀律，不擅自脫崗、離崗。

（3）值班護士按照分級護理要求做好病情巡視和臨床護理工作，認真執行查對制度，按時、準確完成各項治療措施和基礎護理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準備和搶救配合，如實記錄搶救過程。

（4）值班護士應認真履行病區管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區安全，創造有利于病人治療和休養的良好環境。（5）為了加強病房管理和業務領導，護士長在正常情況下不值夜班。

（6）護士調班須經護士長同意，并在班表上注明，未經護士長同意不得擅自調換班次。

3、緊急狀態下護理人力資源調配方案

（1）緊急狀態是指突然發生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態下全院護士必須無條件服從護理部調配。

（3）科室二線班護士可作為科室緊急狀態下的人力儲備，要保證通訊工具的暢通，收到

通知后即刻趕到指定地點。

（4）醫院成立應急護理小組，選派業務技術熟練、應急能力強的護士參加。應急護理小

組由醫院統一指揮，護理部協調組織和安排。

4、護士績效考核評價制度

（1）制定護士績效考評標準的基本步驟

1）護理工作分析，界定各級護理人員崗位職責。2）根據職責要求確定績效考評要素。

3）將績效考評要素量化成為可衡量的考評分值。

4）遵循考評內容確實反映實際工作崗位職責要求和考評簡便易行的原則。（2）護士績效考評基本指標

1）個人品質：奉獻精神、個人儀表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的質和量，考核工作的正確性和工作效率。

② 工作知識和技能，考核勝任崗位職責所要求的知識、方法、操作熟練掌握和 應用的程度。

③ 主動性和責任心，考評護士在無人監督時的工作情況，以及在無上級護士指導下的工作能力。

④ 合作性與創新，考評護士對工作、同事、組織的態度，為人服務和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核護士對護理工作的貢獻程度和工作紀律性。

（二）護理工作制度

護理管理工作制度

1、護理部工作制度

（1）根據醫院的年工作計劃及醫院整體發展規劃，結合臨床醫療和護理工作實際，制定護理工作長遠規劃及發展目標、醫院護理工作年、月工作計劃和總結，報請主管院長批準后，具體組織實施。

（2）依據相關法律法規，建立完善各項護理工作制度、工作流程、工作質量評價標準、護理技術操作常規及各級護理人員工作職責，并定期評價貫徹執行的效果，不斷完善規章制度，提高科學管理的水平，促進護理質量不斷改進，全面實施以病人為中心的整體護理。（3）合理配置護理人力資源，按照護理崗位的任務、所需業務技術水平、實際護理工作量等要素科學配置護士，加強對護士人力資源的科學管理。

（4）定期深入臨床，加強對護士長工作具體指導，充分發揮護士長作用，組織護士長查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對護士長護理管理質量進行督導和定期評價。（5）負責實施和落實全院護理人員的業務培訓計劃。開展業務知識的學習和操作技術的訓練和考核，不斷提高護理技術水平。

（6）定期對各科（病房）病區管理、基礎和專科護理管理、消毒隔離、服務品質、護理文書等護理質量進行檢查，督促檢查各項工作制度的落實情況，減少護理差錯的發生，分析護理工作質量，發現問題及時解決，并作好記錄。

（7）關心護士工作及生活，嚴格執行〈勞動合同法〉、〈婦女權益保障法〉，根據護理工作的特點和護士的需要，積極創造良好的工作氛圍和環境，充分調動廣大護士的積極因素。

2、護理工作會議制度

（1）護士長例會

護士長例會：每月1次，由護理部主任主持，參加人員為護士長。主要內容：傳達上級指示，總結護理工作，布置工作計劃；分析講評護理質量，護理缺陷分析和疑難護理問題討論；介紹護理管理經驗，交流護理管理信息。（2）護士大會

全院護士大會：“5?12”護士節和春節前舉行，由護理部主任主持，院領導和相關領導出席，全院護士參加。主要內容：總結工作，明年工作計劃及目標。

3、請示報告制度

凡有下列情況，必須及時向護理部、有關部門或院領導請示報告：

（1）收治甲類傳染病或衛生行政部門指定上報的傳染病、發生群傷如重大交通事故、中毒、嚴重工傷等、需要緊急調動護理人員搶救病人時。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

（3）發生醫療糾紛、護理意外事件、嚴重的護理差錯、輸液輸血反應、院內發生壓瘡、暴發院內感染以及其它潛在的嚴重影響病人安全的問題。

（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發現成批藥品、醫療用品質量問題等。（5）請購較貴重的護理儀器、用具及侵入性的護理用品；首次開展護理新技術和創新護理用具首次在臨床應用；增補、修改護理規章制度、技術操作常規。

（6）護士因公出差，院外進修、學習等，科室接受非常規來院進修、參觀的護理人員等。（7）護士發生職業暴露或其他護理工作方面的重大問題。

護理工作核心制度

1、查對制度

（1）醫囑查對制度

1）醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。護士長每日與責任護士參加總查對醫囑一次。

2）轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。4）搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。5）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。（2）服藥、注射、輸液查對制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。2）備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫 療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。7）嚴格執行床邊雙人核對制度。（3）手術病人查對制度

1）手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，專人負責病理標本的送檢。

2、交接班制度

（1）值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。（2）交班前，主班（責任）護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危重病人和新入病人，在交班時安排好護理工作。

（3）每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護理記錄，交接物品。做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

（4）值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用過的物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（5）早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。（6）交班內容包括：

1）病人總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新入院、危重病

人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態。

2）醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未

完成的工作，應向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管固定和

通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，并簽全名。（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。（8）其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

（9）交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。（10）交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面，簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

3、分級護理制度

醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。(1)特級護理

1）適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。2）護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察病情及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。(2)一級護理

1）適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。2）護理內容

① 嚴密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。② 嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。③ 加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。(3)二級護理

1）適用對象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護理內容：

①1-2小時巡視病人一次，觀察病情。②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。(4)三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護理內容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應護理常規護理。③ 給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

4、護理缺陷、糾紛登記報告制度

（1）在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

（2）各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。（3）各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

（4）發生護理缺陷、事件后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（6）發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、護士長、由護士長報護理部，并交書面報表。

（7）各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及

本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護士長將討論結果、處理意見1周內連報表報送護理部。發生嚴重的失誤、事故，病區護長、科護長應立即向科主任、護理部匯報。

（8）對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

（9）發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應做認真的分析，及時制定改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制定相關的防范措施。

（10）發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

（11）護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

5、護理查房制度

（1）護理行政查房

1）由護理部主任主持，科護士長參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。2）護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長崗位職責落實情況。

3）護理查房：由科護士長主持，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。（2）護理業務查房

參照醫師查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房。1）護理查房主要對象：新收危重病人、住院期間病人發生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時、壓瘡評分超過標準的病人、院外帶入II期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確或護理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：

① 護士長每天早上對新收、重病人或大手術前后的病人進行查房。

② 初級責任護士對分管病人的護理措施及實施效果應在護理查房時向護士長或上級護士匯報。

③ 上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中等。并根據上級護士查房時的要求實施。

④ 查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。⑤ 護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

6、危重病人搶救制度

1）要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2）病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5）當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章 制度和各種疾病的搶救規程。

7）搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。8）及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9）對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h時內補記，并加以注明。10）及時與病人家屬或單位聯系。

11）搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院須持本院醫師簽發的住院證，按規定辦理入院手續，如病情危重應由急診科護士（及醫生）護送病人至病區。

2）危重病人在護送過程應密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止

輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。

3）病房護士接到入院處通知，即準備床位及用物，對急診手術或危重病人，須立即

做好手術或搶救的一切準備工作。

4）病房護士應與護送人員辦好病人交接，并主動熱情接待病人及家屬，介紹住院規

則和病房有關制度，協助病人熟悉環境。護士須主動了解病人病情、心理狀態和 生活習慣等。對危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時測量生命體征。

5）通知經（主）治醫師檢查病人，并及時執行醫囑。（2）出院制度：

1）醫師下達病人預出院的醫囑后，護士應通知病人及其家屬，以便做好出院準備。2）病區護士根據醫囑給病人辦理出院手續。

3）護士取得病人出院結算清單后，協助其整理物品，清點被服和其他用物，請經（主）治醫師將出院服藥說明、疾病證明書、門診病歷及出院小結交給病人或家屬。4）做好衛生宣教和出院指導工作；征求病人或家屬對醫院、護理工作的意見。5）清理病人床單位，傳染病人用物需進行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。

2、健康教育制度

（1）健康教育組織：由高級責任護士以上的人員負責實施。（2）健康教育內容

1）住院病人健康教育內容主要包括：

① 介紹醫院規章制度：如查房時間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。② 介紹病室環境：作息時間、衛生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項、呼叫 器的使用等。

③ 相關疾病知識宣教：相關檢查、治療、用藥知識介紹指導，術前宣教、術后指導、康復指導；出院病人健康指導等。

④ 相關疾病的重點及病人自我護理知識指導：如飲食、功能鍛煉等。

2）門診病人健康教育內容主要包括：一般指導（休養環境、良好心態、適當鍛煉、營養飲食、傷口觀察及就診、醫生復查、出院帶藥等）、專科指導、個體指導。

（3）健康教育形式

1）個別指導：在護理查房時，由高級責任護士結合病情、家庭情況和生活條件進行具體指導。

2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時間，病房則根據工作情況及病人作息制度選擇時間進行集體講解。講解同時可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3）文字宣傳：利用黑板報、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩詞等，標題要醒目，內容要通俗易懂。

4）座談會：在病人病情允許的情況下，護理人員組織病人對主題進行討論并回答病人提出的問題。

5）展覽：如圖片或實物展覽，內容應定期更換。

6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設備在候診大廳及住院病人活動區域進行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有權接受按其所能明白的方式提供的治療、護理信息，也有權接受和拒絕治療。2）護士在實施各項護理操作及某種特殊治療前，應先向病人及家屬進行詳細的講解和 解釋，以使其明白治療的過程，潛在危險、副作用和預期后果，并進行相應的配合。

3）護士在講解時應使用規范的方式及病人能夠明白的語言向病人（家屬）交代相關診療信息，盡量避免使用專業術語。

4）告知要在病人完全理解的情況下進行，對病人反饋的意見應予以確認，并記錄于病歷之中。

5）當病人需實施自我護理時，護士應為病人和/或陪護人員提供健康教育，應包括潛在并發癥的預防方法和應急措施。

6）病人在病情不穩定的情況下，堅持外出時，應告知病人外出后可能造成的后果及注意事項，使病人理解，并辦理好相關手續。

7）護士在進行危險性較大或侵入性護理操作技術（如中心靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時，應首先告知病人或家屬，經病人或家屬簽名同意后，才能進行操作，必要時在醫生的指導下進行。

8）病人入院后應對病人進行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）應用保護性約束時，應告知病人家屬（病人清醒時告知病人）約束的目的，經家屬／病人同意并簽名后方可進行約束，護士應認真做好護理記錄。

10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅決拒絕翻動病人時，應告知病人及家屬后果，并請家屬簽名，護士應認真做好護理記錄。

11）操作中不得訓斥、命令病人，做到耐心、細心、誠心地對待病人，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌道歉，取得病人諒解。

12）病人使用一次性醫療物品時（除普通注射器和輸液器外），均應遵循此告知程序。護士要向病人或家屬解釋該一次性醫療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各專科要根據本專科操作的特點，制定具專科特色的告知制度。

4、住院病人安全轉運制度（1）出、入院病人的護送

1）住院登記處應派專人陪送新入院病人到科室，對行動不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時由醫護人員護送。

2）急診科病情危重的病人經搶救后需住院時，應提前通知住院登記處和病區值班人員作好準備，并由急診科醫護人員直接護送至病房，入院手續由家屬或醫護人員補辦。3）病人康復出院時，醫護人員應送病人至電梯口，病情需要時應送至醫院大門口。（2）手術病人運送

1）凡手術病人由醫護人員負責接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術病人，應用平車接送。重危病人須有經（主）治醫師陪送。

2）接送病人出入時應注意保護病人，防止碰傷，移動病人到手術臺或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動，搬動病人時應輕巧穩妥。

3）病人（特別是小兒）臥在手術臺上等待手術或手術完畢等待送回病房時，巡回護士應在旁照顧，防止墜床摔傷。

4）手術完畢，病人由經（主）管麻醉醫師及手術醫師護送回病房，護送途中注意保暖及輸液通暢情況。

5）手術室經常檢查平車、擔架有無損壞，防止接送時摔傷病人。（3）檢查、治療及轉科病人運送

1）住院病人在院內做各種檢查或治療時，護士應正確評估病人的病情及活動自理能力，選擇安全的運送方式。一般情況下通知工人護送，病情不穩定或重危病人須由醫生或護士陪送。一級護理病人、病情危重或行走困難者，應用平車或輪椅運送。2）轉科病人，由轉出科室責任護士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉入科室。3）護送病人接受外院的檢查和治療時，一律用醫院派車運送，必要時由醫務人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護理業務技術管理制度

1、護理文書管理制度（1）書寫要求：

依據《病歷書寫規范》，護理記錄的書寫必須遵循以下基本規則和要求： 1）護理記錄的書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2）護理記錄書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護理記錄書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當劃雙線在錯字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字。

4）護理記錄應當按照規定的格式和內容書寫，并由相應的護士簽名。實習期或試用期護士書寫的護理記錄，由持有護士執業資格證并注冊的護士審閱并簽名。5）進修護士由護理部根據其勝任本專業工作的實際情況做出認定后方可書寫護理記錄。進修護士書寫的護理記錄必須由本院執業護士修改并簽名。

（2）管理要求： 1）護理部建立護理記錄質量控制標準，危重病人護理記錄隨時檢查，保證記錄真實。2）重視護理記錄書寫過程質量控制，護理記錄重點是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護理行為（護理操作、安全措施等）。

3）住院病歷是解決醫療事故爭議的重要證據，每個護士要重視自己的法律權利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

4）病歷保管方面在解決爭議過程中負有舉證的責任。嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

① 住院病歷：一般由醫院管理，病人有權復印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發生爭議時，共同封存。

② 門診病歷：在醫療機構建成有病歷檔案的門診病人，由醫療機構保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

5）健全相關資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護理差錯、意外的報告材料。

6）護理資料的復印：可復印體溫單、一般病人護理記錄單、危重病人護理記錄單、手術護理記錄單，不可復印病人入院評估單、醫囑治療執行單、交班本等。7）護理記錄必須按照《醫療機構病歷管理規定》的要求嚴格管理，保持其準確性、完整性、真實性，納入病案資料一并保存。

8）治療執行單各病區要妥善保管，嚴格執行“誰執行誰簽名”的規定，各種執行單保管時間為一年，按照時間順序放置，以利于查詢。

9）各護理單元可根據專科特點，提出修改護理文件書寫格式的要求，經過醫院護理部同意后，方可在臨床使用。

2、護理新技術新業務準入制度

1）醫院護理新業務的開展、新技術的應用之前，應報醫院批準，并經專科護理管理委員會和院內外專家鑒定準入。

2）在開展護理新技術、新業務時，專科應制定完善的操作規程及護理常規，操作規程及常規應依據有效的操作規程及常規為基礎。

3）將護理新技術，新業務的操作規程及護理常規以書面形式報護理部及相關領導審批，同時制定相關培訓內容、方式及效果，有完整的培訓記錄。

4）做好新業務、新技術應用效果評價，效果評價中應有科學數據作為支持依據外。5）應對護士作相關的培訓，培訓后由科室考核小組進行考核，并有培訓、考核的記錄。6）建立新業務、新技術資料情報檔案。

7）護理部應建立新上崗人員、特殊護理技術崗位人員、外來短期工作護理人員的技術準入管理與人員執業許可的準入管理規定。

3、輸血、輸液反應的處理報告制度(1)輸液反應的處理報告制度

當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2）配合值班醫師，對癥治療、搶救。3）留取標本及抽血培養。

4）檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗科聯系，藥品待藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌實驗室做相關的細菌學檢驗。

5）上述各項均應填寫輸液反應報告表，上報護理部，感染管理科，醫務部，并做好護理記錄及交班工作。6）準確記錄病情變化及處理措施。

(2)輸血反應的報告處理制度

輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理：

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

① 核對用血申清單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管、針頭包好送血庫做細菌學檢驗。④ 準確做好護理記錄。

4、壓瘡處理報告制度

1）各科設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制定護理措施。2）院內發生或發現院外帶入壓瘡（III°），須報告科護士長，并在24 h內口頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I°、II°），需于72 h內填寫壓瘡報告表上報護理部。3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發生還是院內發生；制定相應的護理措施，科護士長填寫檢查意見，并于72 h內上報護理部。

1）對院內或院外發生的壓瘡，均要及時在“住院病人壓瘡評估與防治記錄單”上記錄。2）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經發現按護理相關規定處理。3）對有可能發生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。

4）病人轉科時，皮膚情況跟蹤表交由轉入科室繼續填寫。5）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。6）難免壓瘡，實行三級報告制度。

①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫院壓瘡防治指導小組成員到病區核實，批準后登記在冊。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診，制定預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。指導小組每周l-2次查房聽取護土長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調整預防措施。

病房管理制度

1、探視、陪伴制度

（1）為了建立良好的休息環境，減輕病人的負擔，應適當減少陪護率，病人陪護由病人的病情決定，便于家屬隨時了解病情和醫務人員的溝通。

（2）陪護者必須遵守法律法規、醫院及病區的規章制度，聽從醫護人員的指導，配合醫務人員幫助病人早日康復，不談論有礙病員健康和治療的事宜；陪護者不得擅自翻閱病歷和其他醫療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫院要辦理書面的請假手續；陪護人員在陪護期間，不得無故擅自離開。

（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護者不要使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護公物，節約水電。

（4）探視者要按病區規定的時間探病，學齡前兒童不宜帶入病房。對傳染病病人的探視和陪護必須嚴格控制。

（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時探視，如病情不宜探視者，醫護人員須做好解釋工作。

（6）凡探視、陪護人員損壞、丟失醫院物品，應負責賠償。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護士隨叫隨到。3）落實病人請假外出制度，并做好解釋。

4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時應告知護士，嚴格執行操作規程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項。對使用熱水袋的病人要經常觀察、加強巡視，防止燙傷，作好書面記錄及床邊交班。（2）環境安全制度

1）病區物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時要放防滑標志，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。

4）洗手間、浴室要有防燙防滑標志，熱水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房內一律不準吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標志，不堆、堵雜物。3）消防設施應完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災應急預案。

5）醫護人員能熟練應用消防設施和熟知走火通道。（4）停電安全制度

1）有停電的應急措施，病房應備應急燈或其它照明設施。2）有停電的應急預案。（5）氧氣安全制度

1）中心氧房防燃設備完好。2）防火標志明確。

3）氧房要上鎖，做好交接工作。4）有氧、無氧牌標志清楚。

5）對用氧病人宣教應進行注意事項宣教。（6）防盜安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9點以后應及時清理病房探視人員，并勸導其按時離開病區。

3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強巡視，如發現可疑人員，及時報告保衛處。5）空病房要及時上鎖。

3、導管滑脫登記報告制度

（1）護理人員應本著預防為主的原則，認真評估患者是否存在導管滑脫危險因素。（2）如存在上述危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。（3）對患者及家屬及時進行宣教，使其充分了解預防導管滑脫的重要意義。

（4）加強巡視，隨時了解患者情況并記好護理記錄，對存在導管滑脫危險因素的患者，根據情況安排家屬陪伴（監護室除外）。

（5）護士要熟練掌握導管滑脫的緊急處理預案，當發生患者導管滑脫時要本著患者安全第一的原則，迅速采取補救措施避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。（6）當事人要立即向病區護士長匯報（晚上向總值班匯報），病區護士長接報后填寫導管滑脫登記表，及時將發生的經過、患者狀況及后果口頭向護理部匯報，24-48小時內將書面報告上交護理部。

（7）相關病區護士長要組織護理人員認真討論，提高認識，不斷改進工作。（8）發生導管滑脫的病區或個人，有意隱瞞不報，一經發現將嚴肅處理。（9）護理部定期組織有關人員進行分析，制定防范措施，不斷完善護理管理制度。

4、護理投訴處理制度

（1）凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

（2）護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

（3）接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。（4）護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

（5）護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

（6）投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。（7）護理部每月在全院護士長會上總結、分析、并制定相應措施。

5、一日清單管理制度

（1）執行落實“住院費用一日清單”制度，醫院必須每天向住院病人提供“住院費用一日清單”。

（2）確保“清單”準確，合理安排“清單”打印時間。

（3）護理人員對病人提出的費用疑問，應通過費用明細查詢后給與解答。（4）轉科病人的費用一日清單，應由轉入科室提供。

（5）階段結算、出院病人的費用明細清單，在費用結算后由出入院收費處提供。

6、病房搶救室工作制度

（1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標記，不準任意挪用或外借，所有搶救設施處于應急狀態。

（2）藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。（3）急救車內的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，并記錄簽名，做到帳物相符。（4）無菌物品須注明滅菌日期及有效期。

（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。醫生未到之前，護理人員應根據緊急需要，采取必要的急救措施。

（6）嚴格執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，提示醫生立即據實補記醫囑。（7）及時與病人家屬及單位聯系。

（8）嚴密觀察病情變化，及時、正確記錄病情變化、搶救經過、各種用藥等，因搶救末能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救后6小時內如實補記，并加以說明。（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結，以便總結經驗，改進工作。

（10）急救物品、藥品的準備要適用于專科急救。（11）所有急救器械專人保管，定期保養，保持性能良好。

7、護理物品、藥品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）護士長或由護士長指定專人全面負責病區藥品、物品、器械的領取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2）管理人員要掌握各類物品的領取、使用時間，做到定期清點、保養維修，提高使用率。3）凡因不負責任，違反操作規程、損壞、丟失各類物品，應根據醫院賠償制度進行處理。4）借出物品，必須履行登記手續，借物人要簽名，貴重物品須經護士長同意方可借出，搶救器材一般不外借。

5）護士長工作調動，必須辦理移交手續，交接雙方共同清點并簽字。（2）被服管理制度 1）各病區根據床位確定被服基數與機動數，定期清點，如基數不符或遺失，須立即追查原因。

2）病人入院時，值班護士應介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院時，值班護士應將被服清點、收回。4）臟衣、被服放于指定地點，由洗衣部人員收洗。5）病區的被服，私人不得借用。（3）病區藥品管理

1）各病房藥柜的藥品，根據臨床病種和需要，經專業主任審核，報藥劑科和主管院長審批設置一定數量的基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過期、變質的藥品。

2）藥柜內口服藥應使用統一藥瓶，藥瓶內不能混放不同規格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規范，有中英藥名、劑量。

3）及時清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。

4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴格按照《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》進行管理，做到專人、專冊、專柜、專鎖、專處方。

① 各病區、手術室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。儲存各環節應專人負責，明確責任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數相符。② 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數量。③ 各病區、手術室等調配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核對批號和數量，并作記錄。由專人負責計數記錄。

④ 發現下列情況，應當立即向病區護長、護理部、藥劑科（晚上及節假日向夜總值班匯報）及藥品監督管理部門報告：發生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失 或者被盜、被搶的；發現騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品。

5）根據藥品種類、性質、針劑、內服、外用、劇毒、有明顯標志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔衛生、清點藥品數量、檢查藥品質量，發現過期藥品及變質藥品，及時清理。發現藥瓶標簽與藥品不符，標簽模糊或經涂改者，不得使用。同類針劑但不同批號不得混放。

6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數，編號排列，定位存放，每次用完及時補充，每日檢查，保證隨時應用。

（4）護理貴重設備、儀器保管使用制度

1）設備儀器應執行“四定”制度，即額定數量、定位放置、定人負責、定期檢查。必須每班交接班者，要認真交接班，并設本登記。

2）設備儀器由病區護長指定專人負責保管，每周負責檢查儀器設備的性能、數量、定點位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊。

3）各科應建立資料檔案，內容包括：原始的使用說明書及有關資料；原始操作方法的依據；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴格按操作程序進行操作。不熟悉機器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對護士、實習生培訓等，須經護士長同意，并在主管護士、帶教老師指導下方可使用。

5）重要儀器設備做到班班清點，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標識并及時送修，且須交接班，準備替代品。

護理人員畢業后繼續教育管理制度

1、崗前培訓制度

（1）新入職護士辦理報到手續后，按規定參加護理部及相關管理部門組織的崗前培訓。（2）培訓內容主要包括： 1）工作環境介紹

① 醫院文化、醫院發展史及概況、醫院環境：外環境（地理、人文、交通等）、內環境（科室布局、門急診、住院部、辦公區、生活區等）。

② 醫院組織體系：組織機構、規模層次、醫院護理管理體系、護理隊伍概況等。③ 醫院制度：醫院管理制度、臨床工作安排及要求、護理工作核心制度、護士準入制度、臨床護理工作常規及制度、護理安全、合同護士管理條例及各級護理人員職責等。2）工作態度培訓：學習醫德規范、優質服務規范、醫護工作準則、護患溝通技巧、有關制度及要求等。積極參加護理部組織的系列培訓。

3）護士素質培訓：儀表、儀容、舉止、行為、語言、護士工作服務理念、應急搶救技巧、科學慎獨、協作配合、護理安全意識、法律意識（包括護士條例、勞動保護、醫療事故處理條例、醫院感染等法律法規的相關內容）等培訓。

3）培訓結束后要進行考核，合格者才能留院工作和學習。末按要求完成崗前培訓者不 可入科學習和工作。

2、護士分層級培訓制度

根據護士的工作崗位、工作年限、學歷水平、技術職稱等綜合工作能力，將我院護理人員分為五級即N0、N1、N2、N3、N4，具體分級如下： N0級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理專業中專及以上學歷，工作1年內或取得護士執業證但不能單獨值班者。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感

（2）熟練護理專業知識、操作技術及相關知識及常用急救技術；熟悉法律法規。

（3）能夠完成基礎護理；有觀察病情和治療處置能力；在上級護士指導下能夠直接分管患者。

（4）良好的溝通協調能力，良好的文字表達能力。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作，落實患者安全目標。2.落實責任制整體護理，根據分級護理要求為患者提供全程、全面、專業化的護理服務。

3.密切觀察患者病情變化，發現異常情況及時報告并處理。

4.與患者及家屬進行有效溝通，開展健康教育、心理護理和康復指導。5.在上級護士的指導下完成所分管患者的各項治療，協助醫生進行診療工作，負責采集各種檢驗標本。6.按要求書寫各項護理文書。7.按要求完成規范化培訓與考核。

8.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。

三、工作質量標準

1.在上級護士的指導下及時、準確完成分管患者的各項治療和護理工作，保障患者安全。

2.規范落實護理常規、工作流程、核心制度、工作規范。3.及時、準確觀察患者病情變化，掌握分管患者“九知道”。4.護理文件書寫符合要求。

5.有效落實患者健康教育，健康教育覆蓋率達100%。6.護理服務滿足患者需求，無護理投訴。

N1級護士

一、任職資格

1.基本要求護理專業中專及以上學歷，取得護士執業證且護理工作1年以上。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感

（2）熟練護理專業知識、操作技術及相關知識；熟悉相關人文學科知識及法律法規。

（3）勝任常規護理工作，熟悉專科護理操作，有病情觀察、治療處置的能力；能在上級護士的指導下完成危重患者護理。

（4）具備良好的溝通協調能力；具備良好的語言、文字表達能力。（5）具備帶教低層級護士及護生的能力（無帶教資質者除外）。

二、工作職責

1.嚴格執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.運用護理程序實施責任制整體護理，按照分級護理要求為患者提供全程、全面、連續、專業化的護理服務,在上級護士的指導下護理危重患者。3.完成所分管患者的各項治療及護理工作，協助醫生進行診療工作。4.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。5.完成各項護理文書書寫。

6.指導下級護士進行臨床護理實踐，并參與臨床帶教工作。7.按要求完成崗位培訓與考核。

三、工作質量標準

1.及時、準確執行各項治療和護理，責任制整體護理落實到位，各項護理質量達標。

2.分級護理落實到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護理文書書寫符合要求。

5.護理技術操作規范、熟練、準確，常用設備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達100%。7.按要求完成崗位培訓、護理教學工作。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間無嚴重護理缺陷及嚴重不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準

任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，或有下列兩項及以上者，退回下一能級。

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）有嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次者。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

N2級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理中專及以上學歷，護理工作≥4年，護師及以上。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；（2）熟練掌握護理專業知識、操作技術及相關知識；熟悉患者安全目標及相應的防范措施；了解國內本專業護理發展動態；熟悉相關人文學科知識及法律法規。

（3）熟練掌握本專業各類危重患者護理，有一定發現問題、解決問題的能力。（4）具備良好的溝通協調能力；具備良好的語言、文字表達能力。（5）一定的教學能力及護理科研能力。

二、工作職責

1.嚴格執行各項規章制度、崗位職責和護理操作規程，落實患者安全目標。2.運用護理程序實施責任制整體護理，按照分級護理要求為患者提供全程、全面、連續、專業化的護理服務,能獨立護理危重患者。

3.完成所分管患者的各項治療及護理工作，協助醫生進行診療工作。4.按照醫院感染管理要求落實醫院感染的預防與控制工作。5.完成各項護理文書書寫。6.協助護士長進行病房管理。

7.指導下級護士進行臨床護理實踐，并參與臨床帶教工作。8.按要求完成崗位培訓與考核。

9.參與護理科研、新技術、新業務，積極撰寫護理論文。

三、工作質量標準

1.責任制整體護理落實到位，及時、準確執行各項治療和護理，各項護理質量達標。

2.分級護理落實到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報醫生、搶救處置“四及時”，保障患者安全。4.護理文書書寫符合要求。

5.各種技術操作規范、熟練、準確，常用及專科護理設備操作熟練。6.健康教育有針對性，健康教育覆蓋率達100%。7.按要求完成崗位培訓、協助護理教學及護理科研。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間無嚴重護理缺陷及嚴重不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準

任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項者，退回下一能級

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生嚴重護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）有嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次者。（4）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（5）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（6）任期內院內各項考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成繼續教育學分者。N3級護士

一、任職資格 1.基本要求 護理中專及以上學歷，護理工作≥8年，主管護師及以上或省級專科護士并履行職責1年。2.素質和能力要求：

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；為人正直，積極進取，開拓創新；熱愛教學工作，有較強的教學意識；身心健康。

（2）熟練掌握護理專業知識、操作技術及相關知識，能處理專科疑難復雜護理問題；系統掌握整體護理程序，實施護理計劃；及時跟蹤并掌握國內外專科新理論、新技術，并接受相應專業領域的繼續教育；有一定的外語基礎。（3）熟練掌握本專業各種護理技術，獨立完成疑難病癥的護理工作。（4）解決本專科疑難護理問題，具有指導臨床護士有效開展基礎護理、專科護理的能力。

（5）良好的溝通協調能力；良好的語言、文字表達能力及教學能力。（6）較強的護理科研能力。

（7）熟練使用常用計算機軟件和網絡應用能力。（8）一定的組織管理能力，參加病房護理質控。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.履行責任護士的崗位責任，熟練掌握基礎護理、專科護理技能,熟練運用護理程序獨立準確評估、判斷和處理本專業護理問題。3.全面落實臨床護士工作職責，保證分級護理工作落實到位。4.主持科內護理查房、危重癥及疑難病例討論，參與護理會診，提升護理業務水平。

5.熟練掌握搶救的各類技能操作，在突發事件及危重癥患者救治中發揮重要作用。

6.能教好地獨立承擔臨床教學工作，承擔專科護士、進修護士及實習護士的臨床帶教工作。

7.承擔或參與院級以上科研課題，開展或參與新技術、新業務，撰寫護理論文。

8.參與相應專科護理小組的工作，提升專科護理水平。9.參與護理質量管理工作。

三、工作質量標準

1.責任制整體護理落實到位，各項護理質量達標。2.本專科危重患者、疑難病例護理問題處理及時、有效。

3.勝任下級護理人員的臨床帶教工作，教學質量高、效果好，教學滿意度≥90%。

4.完成護理人員崗位培訓，按要求承擔并完成護理科研計劃。

四、晉階標準

（1）按時完成本能級培訓內容，考核合格。（2）履行本級工作職責，工作質量符合標準。（3）本能級期間發生I級護理不良事件。（4）本能級內若年出勤率≧85%。

五、退階標準 任期內無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項及以上者，退回下一能級；

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）發生嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

（8）所負責病人的專科護理質量不達標≥3次。

（9）本能級內未主持科內及以上護理查房、危重或疑難病歷討論1次者。（10）任期內無院級及以上護理新技術或無創新服務。（11）任期內無護理論文發表或無學術會議論文交流者。（12）不滿意帶教老師票數≧5/次者。N4級護士

一、任職資格

1.基本要求 護理中專及以上學歷，副主任護師及以上，省級專科護士并履行職責≥5年。2.素質和能力要求

（1）具備良好的個人素養和高尚的職業道德及團隊合作精神；具有較強的事業心和責任感；為人正直，積極進取，開拓創新；熱愛教學工作，有較強的教學意識；身心健康。

（2）掌握護理專業知識及操作技術，能獨立處理疑難專科護理問題；掌握國內外本專業護理發展趨勢；經過護理師資培訓及質量管理培訓，掌握護理教育相關知識及質控管理相關知識；熟悉相關人文學科知識；熟練運用一門外語獲取學科信息和進行學術交流。

（3）具備較強的組織管理、計劃、執行能力及創新能力。（4）良好的溝通協調及解決疑難問題的能力。

（5）良好的語言、文字表達能力及教學能力，能勝任本專科的理論授課，規范組織護理查房，能夠承擔對各層級護理人員的指導任務。

（6）熟練使用常用計算機軟件，有較強的科研能力及成果應用能力。

二、工作職責

1.認真執行各項規章制度、崗位職責和護理技術操作規程，落實患者安全目標。

2.分管病房疑難、危重患者或新開展手術、大手術患者，實施責任制整體護理工作。

3.指導下級護理人員進行臨床護理實踐，開展護理查房、會診和疑難病例討論。

4.協助護士長制定本專科護理工作指引，完善專科護理工作標準、護理質量評價標準等。

5.發揮助手和參謀作用，發現問題及時向護士長匯報，提出改進意見。6.及時了解學科發展動態，向護士長提供信息資料和管理建議。7.協助制定本科室分層次教學計劃，組織并參加具體教學活動。8.協助護士長組織本科室護理人員的培訓及考核，承擔教學任務，審核繼續教育學分。

9.承擔或參與市級以上科研課題，指導護理人員開展護理科研及撰寫護理論文。

10.協助護士長做好病房管理，參與科室護理質控管理，護士長不在時代理護士長工作。

三、工作質量標準

1.貫徹執行科室各項指令任務及時、有效。2.會診院內外危重、疑難病例指導意見正確。

3.各層級教學計劃健全，有落實措施，教學質量達標，教學滿意度≥90%。4.按要求完成護理人員崗位培訓及護理科研計劃。5.按要求開展護理質量控制及反饋整改。

四、退階標準

本能級如無法勝任本能級工作職責，工作質量不符合標準，達到下列情況兩項及以上者，退回下一能級

（1）發生護理不良事件隱瞞不報≥2次者。

（2）發生I級護理不良事件，給醫院造成不良影響者。（3）發生嚴重違紀違規行為者。（4）病人投訴經調查屬實≥2次。（5）本能級內若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級及以上各種形式的檢查中被點名批評者及考核不合格者。（7）任期內院內各項考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續教育學分者。

（9）所負責病人的專科護理質量不達標≥3次。

（10）任期內未開展大科及以上學術講座、護理疑難病例討論、護理查房或護理會診。

（11）任期內未開展院級及以上護理新技術或護理科研新項目或無創新服務者。

（12）任期內未發表統計源期刊護理論文者。（13）任期內主持護理QC質量改進措施不少于1項。

3、護士畢業后院內輪訓制度（1）對象：畢業后二年的護士（2）培訓重點

1）基礎理論及基礎護理操作：按計劃參加護理部組織的基礎理論、基礎護理操作培訓及考核。

2）專科知識、專科技能：參加輪科科室組織的專科理論及操作培訓；參加輪科科室組織的護理查房和業務學習；參與重危病人護理會診和護理個案討論，按要求完成病情觀察及護理記錄。

3）應急處理與搶救能力：參與急、危、重病人搶救配合，掌握保養、使用各種急救器材及藥品。

4）參與臨床教學工作：協助高級責任護士指導實習護士、助理護士完成相應的護理工作。

5）學習健康教育的技巧：在高級責任護士的指導下，學習健康教育的原則和方法，充實教育內容，提高教育能力。（3）要求

1）一年臨床值夜班80次以上。

2）按時完成護士規范化培訓計劃：完成本職稱范圍繼續教育；完成院內在職培訓。

3）每季度書寫一篇培訓心得，內容包括對自己工作的評價、工作、生活中的體會、建議、自我發展的愿望、對帶教的要求及理論、操作方面的問題等。4）輪科期間完成個案護理一篇，培訓結束前完成一篇論文或綜述。

4、護理人員繼續教育制度

（1）對象：繼續護理學教育的對象是畢業后通過規范或非規范化的專業培訓，具有護師及護師以上專業技術職務的正在從事護理專業技術工作的護理技術人員。（2）內容

1）繼續護理學教育是繼畢業后規范化專業培訓之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生性護理學教育。

2）參加繼續護理學教育，既是護理技術人員享有的權利，也是應盡的義務。3）參加繼續護理學教育活動（學術會議、學術講座、專題討論會、專題講習班、疑難病歷護理討論會、技術操作示教、短期或長期培訓等），為同行授課、學術報告、發表論文和出版著作等，均視為參加繼續護理學教育。4）繼續護理學教育以短期和業余學習為主。自學是繼續護理學教育的重要形式，參加的學習應堅持所學內容對口，符合本科室業務發展需要。5）護理人員繼續教育管理由護理部負責。護理部與各科室共同制定護理人員的學習、培訓、進修計劃。參加繼續教育須提前提出個人書面申請，經科室簽署意見后遞交護理部審批。6）由護理部負責對護理人員繼續護理學教育情況進行登記、審核，登記的內容包括：項目名稱、編號、日期、內容、形式、認可部門、學分數、考核結果、簽章等。登記證由省繼續醫學教育委員會印制和發放，由本人保存。7）護理技術人員須按規定取得每年接受繼續護理學教育的最低學分數，才能作為再次注冊、聘任及晉升高級專業技術職務的條件之一。護理技術人員每年最低學分數為25學分，其中I類學分須達到5學分，II類學分達到20學分。

5、護理人員外出培訓進修制度

（1）針對各學科的特點和學科發展的需要，不定期選送表現優秀、有進取心的護理人員，去省外、院外的相關科室進修，學習先進經驗，熟練掌握先進儀器、設備的使用等，培養專科和技術骨干。

（2）醫院為不同技術職稱的護士提供外出學習的機會，鼓勵護士外出參觀學習及參加各種形式的學術交流，并做到學習前有任務交代，學習結束兩周后將學習心得上交護理部，并匯報講課或推廣運用總結報告。且外出學習獲得的資料屬于公共財務，應上交護理部，供護理人員共享。

（3）醫院支持護士參加全脫產學習班，獲取本科或研究生的學歷。（4）聘用護士外出參加業務活動視為院內正式人員看待。

（5）護士長應對本病區外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。

（6）護士長外出學習，提出外出期間病區護理工作負責人選，報護理部審核。（7）各專科選送護長或護士外出學習、進修時，護長或護士須向其上級申報。對于參加學習需占用工作時間者，參照醫院有關規定執行。

6、護士業務學習制度

1）全院性業務學習要實行簽到制度。

（2）臨床科室的業務學習，每月不少于2次，學習時間根據各科室具體情況安排，護理部定期檢查。

（3）科室設立業務學習登記本，每次的業務學習包括學習時間、內容、地點、主講人、參加人員等均應做好記錄，并定期檢查個人學習筆記。

（4）各科成立考核小組，制定嚴格考核辦法，對護士的業務知識、操作技能等進行階段評價及年終考核。

（5）護士業務學習應盡可能選擇在正常工作時間內進行，避免占用護士的休息時間。

（三）臨床科室護理管理

1、普通病區

管理要求 1）人員的管理

①工作人員儀表端莊．服裝整潔大方。

②嚴格崗位責任制，各班工作有標準、按要求進行檢查，按質量標準嚴格考核。③建立良好的護患關系，做好病人和陪人的衛生宣教和思想管理工作。④按照各級護理人員職責要求，熟練掌握各項護理技術及操作規程。⑤要求護士熟悉專科疾病診療原則及護理常規。

⑥嚴格執行各項規章制度，防止差錯事故及院內感染發生。2）環境管理 ① 清潔： a.清潔衛生制度落實，定期進行檢查考核，達到五無（無痰跡、無蜘蛛網、衛生間及大小便器無臭味和尿垢、室內無死角、地面干燥無積水、地板和玻璃現本色）b.病人身體、床單位整潔。c.有防滑指示牌。

d.工作人員遵循手衛生規范要求。② 整齊：

a.做到陳設布置統一，物品放置定位、病床相距均等，床腳、桌、椅排成一直線 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床頭柜面放水杯、藥杯、及常需使用物品，床頭、床下、窗臺不放雜物，床鋪保持整潔。d.室內不得留污便器。

e.管道、器械、導線放置有序。③ 安靜：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人員做到“四輕”（走路輕、說話輕、開關門窗輕、操作輕），椅腳墊橡皮墊，車的輪軸定時注潤滑油，護士穿軟底鞋。

b.對病人及探視人員做好宜傳，禁止在室內大聲喧嘩、吸煙、開收音機要佩戴耳機，執行探視制度，督促探視者按時離院。

c.病人休息時間盡量減少治療、處置、以保證病人休息。④ 舒適：

a.有良好的護患關系，護理人員語言文明．待人有禮，服務周到，做到四心（細心、耐心、愛心、責任心），設法解除病人疾苦，盡量滿足病人合理要求，做好病人心理、生活、飲食護理。

b.護理質量高、技術好，了解病情，做到一查、二勤、三潔凈： 一查：護士長每日檢查病人護理及治療效果。二勤：勤巡視、翻身、勤換污濕被服。

三潔凈：病人身上、口腔潔凈，床鋪潔凈、用具潔凈。

c.病室整潔、溫馨、美觀，溫、濕度適宜、空氣流通、光線柔和，午睡時遮擋光線，病情許可夜間采用地燈或壁燈。夜間巡視用手電筒．避免強光直接刺激病人，無特殊不開房燈，以免影響病人休息。

d.床鋪整潔、平整、松軟、干燥，衣服松軟合體，病員單位用物充足。e.病室色調柔和悅目，病室與走廊放置鮮花和綠色植物。f.病人體位舒適，符合要求。⑤ 安全：

a.嚴格執行崗位責任制和各項規章制度、護理技術操作規程和護理常規，認真做好“三查七對”，準確及時執行醫囑，重病送藥到口、親視服下，防止差錯事故發生。

b.加強病情觀察，注意病情突變，勤翻身、按摩，嚴防壓瘡發生。帶入壓瘡者有相應的護理措施。病人皮膚高危者，有相應的皮膚高危評估。

c.預防和消除一切不安全因素：加強易燃、易爆物品管理．煙火、電器設備、氧氣、劇、麻、精神藥品的安全使用和管理，定期檢查維修，病區有防火設施及安全通道，病房內不準吸煙及煮食。病區設有消防疏散圖。

d.各種急救器械、物品藥品處于常備狀態，專人管理，定位放置、便于取用，定期檢查，清潔、保養、維修，保待性能良好。急救儀器配有使用流程圖。

e.病區有必要的安全設備，如：護欄、保護具、呼叫系統等。對老、幼、昏迷、精神異常的病人有相應的安全措施；躁動病人使用保護具，嚴加看護；熱療病人防止燙傷；開水應有安全設備。地面保持清潔、干燥，防止病人滑倒，有防滑標示圖。

f.走廊和樓梯通道須安裝扶手，便于病人行走時使用不得堆放雜物，保持道路通暢，便于搶救，疏散病人。

g.做好消毒隔離及細菌監測工作，預防院內感染。

h.執行值班交接班制度，探視陪護制度，探視期間應加強巡視，探視結束全面巡視病房，清點病人數，檢查陪護卡，發現可疑者或遺失病人，立即報告有關部門。

i.醫務人員有良好的醫德醫風，認真的工作態度，靈活的溝通技巧，精湛的醫療技術，避免產生醫源性損傷。

j.向病人或家屬進行防火、防盜的安全教育，不要攜帶貴重物品及大量現金入病房，并保管好自帶物品，防止遺失，自覺遵守醫院規章制度，愛護公物。設有相應的宣傳資料，有完善的安全管理知識培訓計劃，定期組織職業安全教育培訓。

2、門診

管理要求

1)一般護理管理要求

① 門診護士為各科首先接觸病人的工作人員，應態度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡化手續，有計劃地安排病人就診。② 開診前做好一切準備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項診療用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候診，根據病情于就診前測量體溫，必要時測量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。按掛號先后、病人病情，合理安排就診。復診病人可根據需要預先借齊過去的住院病案與X線片等有關資料，以備診療時參考。

④ 隨時觀察候診病人的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發紺、心力衰竭及其他病情危重者，應安排提前診治，護理人員應在旁陪同，必要時由醫護人員陪送至急診室處理。分診要準確，如發現傳染病病人，應立即送隔離室診療，并做好消毒和疫情報告。

⑤ 男女病人盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區（下腹部），應采取保護性遮擋。護士經常巡視診室，必要時配合醫師進行檢診。

⑥ 診查完畢，協助醫師對病人進行個別指導，如手術前后注意事項，以及檢查、治療、復診等有關事項，遇病人對診療方面有意見時，護士應主動協助醫師進行解釋及處理。

3、急診科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人應到專科門診，由專職人員注射。2）治療室：

①治療室無菌物品與非無菌物品嚴格分開放置，使用無菌物品時應嚴格執行無菌操作原則

②抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用。

③各種治療注射應一人一針一管制（含皮試）；用后物品按醫療廢物分類要求處置。體溫計應在有效消毒液中浸泡后，沖洗甩干備用。

④治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。3）搶救室：

①搶救室專為搶救病員設置其他任何情況不得占用。

②一切搶救藥品、物品、器械，敷料均須放在指定位置并有明顯標記，不準任意挪用或外借。急救物品、藥品的準備適用于專科急救。

③所有搶救設施處于應急狀態。藥品、器械用后均需及時清理、消毒，消耗部分應及時補充，放回原處，以備再用。

④每日核對一次急救物品，班班交接，做到帳物相符。

⑤急診搶救器材應在消毒滅菌的有效期內使用，一用一消毒或滅菌。

⑥搶救時搶救人員要按崗定位，嚴格執行各項規章制度和按各種疾病的搶救常規程序進行工作。

⑦每次搶救病員完畢后做好搶救記錄和清理消毒工作。

4、消毒供應室

管理要求

1）室內通風采光良好。各區域的空氣潔凈度應符合標準,低溫室必須建立獨立的排風系統。3）天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

4）具備使用后器械回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存儲、發送全過程所需要的設備和條件，并建立相應的規章制度和工作流程。

5）四區內設備及物品各自分開管理，污染物品、清潔物品和無菌物品嚴格劃分，在相應的區域內使用固定設施和設備進行處理。

6）清潔后物品潔凈，性能良好，配套適用，并應在4小時內進行滅菌處理；所有包布、治療巾及孔巾必須清潔、干燥、無損，做到一用一換洗。

7）待滅菌包器械齊全，捆扎不宜過緊，體積、重量不超標，包外粘貼化學指示膠帶，中心部位放置化學指示卡。

8）待滅菌包標識清楚，包括名稱、爐號、爐次、包裝員、消毒員、滅菌日期、失效期等。9）按照《消毒技術規范》和技術操作規程，根據物品的性質和類別選用正確的滅菌和監測方法，嚴格掌握滅菌程序和參數；記錄資料齊全。10）滅菌后處理：

① 已滅菌物品從滅菌器中取出應仔細檢查、分類放置，以免再污染。② 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無菌包使用。

③ 手術包應干燥．否則應列為濕包，不可作為無菌包使用。有明顯水漬的包亦不可作為無菌包。啟閉式容器檢查篩孔是否已關閉。

④ 用化學指示膠帶貼封或其中放有化學指示劑的包，在滅菌后或開包使用前應檢查是否達到已滅菌的色澤或標準。未達到或有可疑者，不可作為無菌包發放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或誤放不潔之處或被水打濕，均應視為受到污染，不可作為無菌物品使用。

⑥ 已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放。

⑦ 合格的滅菌物品必須掛牌標明品名、數量、并注明滅菌日期，失效日期、爐次，滅菌操作者及包裝者的代碼，用前必須認真檢查滅菌日期及合格標志。

⑧ 每批滅菌處理完成后，應按流水號登冊記錄滅菌物品包的種類、數量、滅菌溫度、作用時間和滅菌日期與操作者等，有溫度、時間記錄裝置的，應將記錄紙歸檔備查。⑨ 運送無菌物品的工具應每日清洗和消毒并保持清潔干燥。當懷疑或發現遭受意外污染時，應立即進行清洗消毒。物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染。

⑩ 合格的無菌包應放在無菌物品存放間內，該室應可關閉并經清潔消毒處理，專室專用、限制無關人員出入。一次性無菌醫療用品應拆除外包裝后才可進入無菌區內存放。無菌存放區每天紫外線空氣消毒二次，清潔區和污染區用消毒機空氣消毒二次。

⑾ 滅菌后的物品應放在無菌區的柜櫥內。柜櫥或架子應由不易吸潮、表面光潔的材 成、表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料使之易于清潔和消毒。滅菌物品應貯存在離地高于20cm，離頂50cm，離墻遠于5cm處，以減少來自地面、屋頂和墻壁的污染。⑿分類放置順序發放取用，超過有效期應重新滅菌。

⒀下收下放應專人專車，潔、污車每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的車不得跨區存放或使用。

11）各臨床、醫技科室使用后污染的可重復使用的醫療用品和器械集中裝入密閉容器，送供應室集中清潔、包裝，以盡量減少污染物品和器械對環境和工作人員的傷害。12）工作過程中如被刺傷，應按職業安全防護措施處理。

13）對購進的一次性使用無菌醫療用品進行質量驗收，認真檢查內外包裝、生產批號、無菌日期、無菌標識、產品合格證等。一次性使用無菌醫療用品應拆除外包裝，方可進入無菌區存放。

14）按要求做好消毒滅菌效果監測，資料記錄存檔。

①每鍋進行工藝監測。每天滅菌前進行B-D測試，每月一次生物測試，低溫滅菌每鍋進行生物監測。

②每周對各種滅菌后物品和新批號的一次性無菌物品進行無菌試驗，不得檢出任何微生物。③每月對無菌物品存放區的空氣、物面、手進行衛生學監測，結果符合要求，有記錄。④浸泡消毒液每次使用前進行化學監測，濃度達標。

第四篇：護理管理制度

護理管理工作制度

護理部工作制度

一、有健全的領導體制，實行護理部-科護士長-護士長三級管理或總護士長-護士長二級管理。

二、負責全院護理人員的聘任、調配、獎懲等有關事宜。

三、有規劃、年計劃、季重點、月重點，并認真組織落實，有總結。

四、全面實施以病人為中心的整體護理，建立健全各項護理管理制度、疾病護理常規、技術護理常規、技術操作規范、應急預案、工作流程及各級護理人員崗位職責。

五、定期、不定期召開相關工作會議、開展多種形式的護理質量管理活動。

六、健全科護士長、護士長的考核標準。開展對護理人員的技能培訓、新護士崗前培訓及崗位技術能力評價等。

七、組織全院業務學習、護理查房與會議，參與協調全院大型搶救、突發事件的人力、物力。

八、負責護理科研和護理教學工作的安排與實施。

護理文件管理制度

一、各項護理文件按規定及時、準確、真實書寫，并妥善保存1年。測溫本保存3個月，以備查閱。

二、護理文件由病房護士長和值班護士負責管理。

三、病區護理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

四、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規定順序排列，由病案室保存。

五、護士長應每日檢查交班提示本，每周檢查各種護理記錄書寫質量。

護士長夜間總值班制度

一、護士長夜間值班時，行使護理部工作職權，遇到大型搶救、突發事件，可調配全院護士參加搶救。

二、了解夜班護士的工作情況，查看護理措施是否到位，并幫助解決護理工作中的疑難問題。

三、檢查護士掌握病人總數、危重、特一級護理、手術病人數等情況。

四、檢查夜班護士在病人熄燈前的準備工作落實情況。

五、檢查各病房及急診的管理、秩序、作息制度等落實及護士儀表勞動紀律等情況。

護理查房制度

一、護理查房包括行政、業務、教學查房。

（一）護理行政查房：重點查病房管理、崗位責任制、規章制度等執行情況，存在問題及其改進情況。

（二）護理業務查房（包括教學查房）:查基礎護理、專科護理工作及新技術、新業務的開展情況，討論重癥護理或護理問題較多的病例。

二、護理部主任每季度參加科室查房一次、科護士長每季度組織護理查房一次、病房護士長每月進行護理查房一次。

交接班制度

一、值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

二、每班必須按時交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點物品，閱讀交班提示本。

三、交班者必須在交接班前完成本班的各項工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應為夜班做好物品準備，以便于夜班工作。

四、交班中發現病人的病情、治療、護理及器械、物品不符時，應立即查問。接班時間發現問題，應由交班者負責。

五、交班內容及要求：

（一）床頭交接前應交清住院病人總數，出入院、轉科、轉院、死亡人數、手術、特級護理、一級護理。交清新入院、手術前、手術日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護理及留送各種標本完成情況。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理措施執行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（四）接班者應清點毒麻藥、急救藥品和其他醫療器械，若數量不符應及時與交班者核對。

查對制度

一、醫囑查對制度

（一）護士執行醫囑時，要認真查對醫囑的全部內容，記錄執行時間及簽全名，執行門、急診醫囑時，在相應醫囑項目的右下方記錄執行時間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執行。

（二）各班醫囑均由當班護士兩人進行查對無誤后方可執行。

（三）下一班護士查對上一班醫囑，護士長每周組織醫囑查對后，在醫囑核對本上登記簽名。

（四）搶救病人時，下達口頭醫囑后，執行者須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓶。搶救結束后及時補全醫囑，經兩人核對后，方可棄去空安瓶。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴格進行三查七對。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，符合要求方可使用。

（三）擺藥后必須經第二人核對方可執行。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，要經過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌

（五）觀察用藥后反應，對因各種原因未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并在護理記錄中及時記錄。

三、輸血查對制度

（一）查對輸血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。

（二）查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。

（三）輸血前需兩人核對病人床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血量、血袋編號及交叉配血報告，無誤后方可輸入。

（四）輸血完畢后再次查對上述內容，并將血袋標簽取下粘貼在配血單上保存。

（五）輸血完畢應低溫保留血袋24小時，以備必要時送檢。

（六）輸血過程中，如有輸血反應，應填寫不良反應登記單，交血庫保存、上報。

四、手術病人查對制度

（一）術前準備及接病人時，應查對病人床號、姓名、年齡、性別、診斷、住院號、血型、麻醉方式、手術名稱及手術部位（左、右）。

（二）查對手術名稱、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。

（三）查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數目是否與術前相符。

（五）手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單送檢。

五、“腕帶”標識制度

（一）對手術和無法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識別標志，例如昏迷、無自主能力的病人，至少應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

（二）“腕帶”填入的識別信息（病區、床號、住院號、姓名、年齡、診斷等）必須經二人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經二人核對。

（三）佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷，血運良好。

口頭醫囑執行制度

一、患者在非搶救時，護理人員不得執行醫生下達的口頭醫囑。

二、患者在搶救時，醫生下達口頭醫囑執行護士必須清晰復述一遍，經兩人查對藥物無誤后，遵醫囑及時正確給藥。并保留安瓶于放心盒內。

三、及時記錄所用藥物、方法、及時間等。

四、搶救結束后，醫生要及時補寫醫囑，執行護士及時簽字。

護理缺陷登記報告制度

一、各科室建立護理缺陷登記本，及時據實登記。

二、發生護理缺陷后，要積極采取補救措施，以減少或消除不良后果。

三、應及時向護士長、護理部上報發生護理缺陷的經過、原因、后果，并在24小時寫出書面材料。

四、發生護理缺陷的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、按護理缺陷的性質與情節，一周內分別組織相關護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確認事件性質，提出處理意見。

六、發生護理缺陷的單位或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

七、護理部應定期組織有關人員分析護理缺陷發生的原因，并提出防范措施。

護理會診制度

一、對于本專科不能解決的護理問題，需其他科或多科進行護理會診的病人，應先向護理部提出申請。

二、填寫護理會診記錄單，注明病人一般資料，請求護理會診的理由等，護士長簽字后電話通知護理部。

三、護理部負責確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

四、會診地點常規設在申請科室。

五、參加護理會診的人員由專科護士或由護士長選派的骨干護士組成。

六、會診意見由會診人員填寫在護理會診單上，送護理部存檔同。

七、護理人員認真檢查本病區內的各種設施，有效使用安全警示標牌。

八、護理人員加強安全知識宣教。根據患者的不同情況，采取相應的保護性 措施。

九、患者發生墜床/跌倒后護士應立即檢查患者的傷情，并及時通知醫生。

十、正確執行應急預案及處理流程。

十一、認真、如實填寫報告表，及時上報護理部。

患者跌倒、墜床意外事件的報告制度

一、護理人員認真檢查本病區內的各種設施，有效使用安全警示標牌。

二、護理人員加強安全知識宣教。根據患者的不同情況，采取相應的保護性 措施。

三、患者發生墜床/跌倒后護士應立即檢查患者的傷情，并及時通知醫生。

四、正確執行應急預案及處理流程。

五、認真、如實填寫報告表，及時上報護理部。

跌倒的防范管理制度

一、護理人員認真檢查轄區設施，設立安全警示牌，避免患者發生跌倒因素，杜絕不安全隱患。

二、根據患者的不同情況，采取相應的保護性措施，對發生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、執行患者發生跌倒的應急預案及處理流程。

四、患者突然發生跌倒時，護士應立即檢查患者傷情，通知醫生并初步判斷跌倒的原因，并根據不同病情配合醫生采取必要的急救措施。

五、加強巡視，嚴密觀察病情變化，并向醫生匯報。

六、及時準確記錄病情變化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及時上報護理部。

壓瘡的防范管理制度

一、建立壓瘡登記報告制度。

二、護理人員充分認識壓瘡的危害，了解壓瘡的原因及發展規律，掌握防范措施與處理護理流程，積極做好壓瘡的預防及護理工作。

三、發現皮膚壓瘡，無論是院內或是院外發生的，均應及時上報并登記，護理部定期監控。

四、及時、實事求是填寫皮膚壓瘡觀察表。

五、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。認真做好交接班。

六、當患者轉科時，將觀察表轉交新科室繼續填寫。

七、當患者出院或死亡后，將此表交回護理部保留。

皮膚壓瘡管理制度

一、由于病情的原因，根據國際標準和美國健康保健政策研究機構（AHCPR）推薦使用的Braden評分法時行壓瘡危險因素評估，根據評分結果，采取有效的防范措施。

二、院內發生或院外帶入的皮膚壓瘡，科室均需及時填寫皮膚壓瘡上報表。

三、24小時內通知護理部，由專項負責人員到科室核查。

四、核查人員及時到科室檢查壓瘡情況，提出具體指導意見，檢查護理記錄與病人實際情況是否相符。

五、科室持續觀察壓瘡轉歸情況，實施有效護理，并及時記錄。

六、當病人轉科時，將護理記錄交由所轉科室繼續填寫壓瘡轉歸情況。

皮膚壓傷登記報告制度

一、發現皮膚壓傷，無論是院內還是院外帶來的，均要及時上報登記。

二、24小時內通知護理部，由護理部到科室檢查。

三、填寫皮膚壓傷觀察表：

（一）在“壓傷來源”一欄中，科外發生的要填清科室。

（二）在：“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

（三）根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時準確記錄。

五、當患者轉科時，請將觀察表交由所轉科室繼續填寫。

六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部。

七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤。

健康教育制度

一、健康教育的內容

（一）對門診病人及家屬進行一般衛生知識（個人、公共、飲食等），常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識，簡單的急救知識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等內容的健康教育。

（二）對入院病人做好入院教育、包括醫院的規章制度、病室環境、主管醫生及責任護士等。

（三）住院期間進行相關疾病知識、檢查、治療、用藥、飲食知識介紹指導。

（四）做好術前準備及術后注意事項指導。

（五）做好出院病人健康指導。

1、出院帶藥的用法、注意事項。

2、病情觀察、復查時間。

3、有關飲食的注意事項。

4、按時休息，保持良好的心態、做好功能鍛煉等。

二、健康教育形式

（一）門診利用病人候診時間進行集體講解、電視宣教等。

（二）利用板報、宣教欄、圖畫等形式進行宣教，做到標題醒目、內容通俗易懂。

（三）個別指導：結合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

護理工作報告制度

凡有下列情況，必須向護理部或主管部門請示報告：

一、發生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時。

二、發生嚴重護理缺陷時，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時，重大藥品發生安全問題時。

三、發生嚴重輸液反應、輸血反應時。

四、除ICU外有需護理的危重病人時。

五、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時。

六、因工作需要人員增減或對人員進行獎懲時。

七、工作需要增加設備和儀器時。

八、護理科研的開展或護理新技術臨床應用時。

九、需要派送有關人員外出進修時。

護理病歷討論制度

一、疑難病歷病房定期組織全體護士討論。

二、新業務、新病種、新技術結合病人隨時討論，由科室組織、護理部參加。

三、病人對護理質量不滿意的病歷護理部參加討論。

四、每季度護理部向全院護士長反饋護理病歷存在的問題及提出發放時意見。

保護病人隱私制度

一、求死扶傷，時刻為病人著想，耐心細致為病人提供科學的診療及護理服務。

二、為病人保守醫密，實行保護性醫療，不泄露病人隱私和秘密。

三、尊重病人的人格與權利，對待病人一視同仁。

四、嚴格執行“護士條例”第三章第十八條；護士應當尊重、關心、愛護病人，保護病人隱私。

護理告知制度

一、護理操作告知

（一）各項護理操作前，向病人講解該項操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得病人配合。

（三）遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。

（四）無論何種原因導致操作失敗時，應向病人解釋告知，取得病人諒解。二、一次性貴重物品使用告知

（一）根據病人病情需要使用一次性貴重物品前，應向病人講解使用的目的、必要性、價格。

（二）嚴格遵照一次性貴重物品的使用規程，注意使用中的語言、行為文明規范。

（三）使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

（四）無論何種原因導致失敗時，應禮貌道歉，取得病人的諒解。

三、應用保護性約束的告知

（一）根據病情對病人實施保護性約束。

（二）對清醒病人實施約束時，應向病人講清保護性約束的必要性，取得病人的配合。

（三）對昏迷或精神障礙病人需實施保護性約束時，應向家屬說明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

（四）對昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護性約束則需要簽字注明，由此發生的意外后果自負。

搶救及特殊事件報告處理制度

一、對于各科室進行的重大搶救活動及特殊病例的搶救治療應及時向醫院有關部門及院領導報告，以便使醫院能掌握情況，協調各方面的工作，更好地組織力量進行及時有效的搶救和治療。

二、需報告的重大搶救及特殊病例包括：

（一）涉及災害事故、突發事件所致死亡3人及以上或同時死亡6人及以上的搶救。

（二）知名人士、保健對象、外籍及境外人士的搶救。

（三）本院職工的住院及搶救。

（四）涉及有醫療糾紛或嚴重并發癥患者的醫療及搶救。

（五）特殊及危重病例的醫療及搶救。

（六）大型活動和其他特殊情況中出現的患者。

三、應報告的內容

（一）災害事故、突發事件的發生時間、地點傷亡人數及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預后、采取的搶救措施等。

（二）大型活動和特殊情況中出現的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預后及采取的搶救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預后等。

四、報告程序及時限

（一）參加搶救的醫務人員應立即向科室領導及院有關部門報告；參加院前、急診及住院患者搶救的護理人員向護理部報告。

（二）護理部接到報告后應在10分鐘內向院領導報告。附：護士遇到特殊、意外情況的處理方法 當患者突然發生病情變化時：

1、立即通知值班醫生。

2、做好搶救的準備工作。

3、配合醫生搶救。

4、某些重大搶救或重要人物搶救，應按醫務處規定及時通知醫務處、護理部或院總值班。當患者突然發生猝死時：

1、發生后立即搶救，同時通知醫生。

2、通知家屬。

3、向院總值班或護理部匯報搶救結果。

4、搶救無效患者死亡，要等到家屬到院后，再通知太平間將尺體接走。

5、在搶救過程中，要注意對同室患者進行保護。當患者有自殺傾向時：

1、發現患者有自殺念頭時，應立即向上級領導匯報。

2、通知醫生。

3、沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

4、通知家屬，要求24小時陪護，不得離開。

5、詳細交接班，同時要關心患者，準確掌握患者的心理狀態。當患者自殺后：

1、發現患者自殺，應通知醫生立即趕赴現場，看患者是否有搶救的可能，如有則立即搶救。

2、保護現場（病房及病房外現場）

3、通知醫務處、護理部或院內總值班，服從領導安排處理。

4、通知家屬。

當患者發生墜床、摔倒時：

1、患者不慎墜床、摔倒，立即通知醫生。

2、在醫生檢查后，再搬動患者。

3、進行必要的檢查，如X線檢查等，及時治療。

4、向上級領導匯報。

當發生患者外出或外出不歸時：

1、通知醫生。

2、通知醫務處或院內總值班、護理部。

3、找家屬尋找。

4、患者回來后立即通知醫務處，護理部和院總值班，第二天按院規處理。

5、若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款需登記上交保衛處。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水準備。（1）告訴患者停水時間。

（2）給患者備好生活用水和飲用水。

（3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時盡可能多備生活開水。

2、突然停水時，夜間要與總值班聯系，匯報停水情況，查詢原因，白天要與維修科聯系，匯報情況，查詢原因。

泛水：

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決。

2、如不能自行解決，立即找維修科，夜間找總值班人員。

3、協助維修科的人員將水掃凈。

4、告誡患者，切不可涉足泛水區或潮濕處，防止跌倒。停電：

1、通知停電后，立即做好停電準備，備好應急燈、手電、蠟燭等，如有搶救患者使用電動刀機器時，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即尋找搶救患者機器運轉的動力方法，維持搶救工作，并開啟應急燈或點燃蠟燭照明。

3、通過電話與電工班聯系，查詢停電的原因。

4、加強巡視病房，安撫患者，同時注意防火、防盜。失竊：

1、發現失竊，保護現場。

2、電話通知保衛處來現場處理，夜間通知院總值班。遇暴徒：

1、首先保護患者及公物。

2、設法報告保衛處，夜間通知院總值班。

3、壞人逃走，注意其走向，為保衛處提供線索。火災：

1、立即報告保衛處，院總值班。

2、集中現有的滅火器材和人員積極補救。

3、發現火情無法補救，馬上拔打“3119”報警，并告知火災的準確方位。

4、關好鄰近房間的門窗，減少火勢擴散速度。

5、將患者撤離疏散到安全地帶。

6、盡可能撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設備及科技資料。

7、撤離時使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電致撤離不成功。地震：

1、發生強烈地震，需將患者撤離病房，外科樓前的花園或門診樓廣場空地。

2、事件發生，要注意維持秩序，防止因混亂而影響撤離。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人搶救制度

一、值班人員堅守崗位，隨時做好搶救準備，搶救設備處于良好的備用狀態。二、一般搶救由有關值班醫生和當班護士負責，重大搶救由科主任、主治醫生、護士長負責組織安排人力物力、制定搶救方案，及時組織搶救。

三、對危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報告有關部門。

四、醫護人員都應熟練掌握搶救知識、技能與急救藥品器材的使用。

五、嚴密觀察病情，認真執行醫囑，記錄及時詳細，用藥處置要準確，對危重病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

六、嚴格執行交接班制度及查對制度，日夜有專人守護，對病情變化、搶救經過、各種用藥等要詳細交代，口頭醫囑要復誦一遍，并與醫師核實后方可執行。所有藥品的空安瓶須經二人核對后方可廢棄。

七、安排有權威的專門人員及時向病人家屬講明病情及預后，以取得家屬的配合。

八、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環境及處理用過物品。

護士輪轉制度

為提高年輕護士的專業護理水平，增強觀察問題、解決問題的能力，進一步開闊思路及眼界，熟悉專科護理方法及程序，特制訂護士輪轉制度。

一、新護士全科輪轉，每病房工作3個月。

二、輪轉時攜帶輪轉表，交由所到科室護士長，根據輪轉表現如實填寫。

三、輪轉結束后需進行理論考試，其考試結果記錄于個人檔案中。

護理人員臨時調配制度

一、了解掌握全院護理人員配置狀態、組織形式。、二、每個護理單元每天安排一名護士作為準備，隨時可以調出，而不影響本單元工作。

三、根據疫情及重大搶救的病人數量、病情、護理部及時合理調配護理人員。

四、在節假日、周六、周日、夜班均由值班護士長根據需要合理調配護理人員。

護理新技術、新業務準入管理制度

隨著醫療技術與醫療儀器的不斷進步和更新，臨床各科室應用了大量的新技術并開展多種新業務。為規范院內護理新技術、新業務準入管理，護理部以醫院總體新技術產、新業務準入管理制度為基礎，組織成立了護理新技術、新業務準入管理領導小組、制定小組各級人員職責。對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

一、護理新技術、新業務的認定

凡是近期在國內外或省內醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段被認為護理新技術、新業務。

二、護理新技術、新業務準入的必備條件

（一）擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。

（二）擬開展的新技術、新業務項目 具有先進性、科學性、有效性、安全性、效益性。

（三）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種醫藥療儀器設備必須具有《醫療儀器生產企業許可證》、《醫療儀器經營企業許可證》、《醫療儀器產品注冊證》和產品合格證，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的醫療儀器不得在新項目中使用。

（四）擬開展的新技術、新業務項目所使用的各種藥品須有《藥品生產許可證》、《藥品經營許可證》和產品合格證，進口藥品須有《進口許可證》，并提交加蓋本企業印章的復印件存檔備查，使用資質證件不全的藥品不得在新項目中使用。

（五）擬開展的新技術、新業務項目不得違背倫理道德標準。

（六）擬開展的，新技術、新業務項目應征得患者本人同意，嚴格遵守知情同意原則。

三、護理新技術、新業務分級

按該項目的科學性、先進性、實用性、安全性將新項目分為國家級、市級、院級。

（一）國家級：具有國際水平、在國內醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療護理新手段。

（二）省級：具有省內先進水平的新技術、新業務、先進水平的新技術、新業務先進水平的新技術、新業務。

（三）市級：具有錦州市先進水平的新技術、新業務，在本市醫學領域尚未開展的項目和尚未使用的醫療護理新手段。

（四）院級：在本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫療護理新手段。

護理人員繼續教育制度

一、繼續教育內容

（一）復習鞏固護理基本理論、基本知識、基本技能。

（二）專科的醫學和護理學知識、技能。

（三）護理專業理論及臨床教學、護理管理、護理科研等綜合內容。

二、繼續教育的途徑

（一）科室和護理單元有計劃地組織講課、查房和考核。

（二）院內外各種專業或相關專業的講座、會議交流、學習班、研討班等。

（三）提高學歷的繼續學習和深造。

轉科交接登記制度

一、護理人員認真履行崗位職責，為病人提供熱情、周到、全程的護理服務。

二、護士接到轉科醫囑后，及時、準確，完善護理文件，做好轉科宣教。

三、確保病人安全、妥善安排。由陪檢護士攜病歷及藥品等將病人送至轉入的科室。（病情危重者與醫生共同護送）。

四、認真進行交接，在登記本上簽字。

專項護理質量管理制度

一、實行護理部、科系護士長、護士長三級管理體制，進行專項護理質控與考評。護理部每月1次，科系護士長每月2次、護士長每月4次。

二、護理部與護士長共同制定專項護理質量管理標準和考核細則，并制定專科疾病護理常規。

三、對特殊的專項護理如:各種管道的護理、病人的跌倒、壓瘡等護士能應急處理專科緊急情況。護理部制定各種可能發生的專項登記表和應急處理預案。

四、護理部每月將各種形式的專項護理質量查房進行總結，匯總存在的護理問題，同時提出整改措施，并在護士長例會上通報。

五、將每月的檢查結果按照醫院綜合目標考核標準進行分值量化，與獎金核算掛鉤。

護理質量檢查考評制度

一、實行護理三級質控管理，護理部制定護理質量檢查標準對全院護士進行護理質量考核。其中一級質控每月1次，二級質控每月2次。三級質控每月4次。

二、護理部每年對全院護理人員進行一次護理技術操作考核。

三、護理部每年對全院護理人員進行一次護理理論考試。

四、護理部對護士進行技術操作抽查及考核。

五、科護士長、護士長每周在所管轄范圍內考核護士技術操作二人次。

六、科護士長、護士長每月完成二次查房，（業務、行政）。

七、護士長每周進行一次設備、器械大檢查，使其處于完好備用狀態。

八、護理部把考評結果與綜合目標獎掛鉤。

護理質量獎懲制度

一、在護理服務中，服務態度熱情、職業道德高尚，受到患者或家屬及上級行政主管部門表揚者，經核實后給予全院通報表揚。

二、護理服務中及時發現護理工作隱患，避免護理差錯事故發生，為醫院挽回經濟損失和不良社會影響者，經核實后給予全院通報表揚，給予個人年終考核加一分。

三、鼓勵在臨床護理工作中進行護理科研、小革新、小發明，成就顯著者，根據醫院科研獎勵辦法給予獎勵。

四、依據醫院首位獎勵，末位淘汰制度對醫院護理人員每年進行一次全面考核。

五、開展護理會診，優質護理服務標準化病房、健康俱樂部等特色服務達到醫院規定標準的科室，依據醫院環節質量考核標準給予相應加分。

六、護理質量懲罰辦法根據《錦州市中心醫院護理質控通報》的標準執行。

護理業務學習制度

一、每月業務學習一次，要有計劃、有記錄、有評價。

二、護理部每月組織科護士長業務學習一次，掌握護理管理理論及發展動態。

急救物品、藥品管理制度

為保證急救工作順利進行，護理人員要做好急救物品、藥品、儀器管理、保養，并熟練使用。

一、急救車、急救物品、儀器放置位置固定，不得隨意挪動更換位置。各值班人員要熟知急救車備用物品、藥品、儀器放置位置，并能熟練使用搶救儀器（如呼吸機、除顫儀等）

二、急救車指定專人管理，各項物品、藥品及數量按護理部要求統一放置。藥品要求保持原包裝，急救車內各項物品及藥品每日清點、補充、整理并登記簽署全名。

三、保持急救車清潔整齊，用后及時補充。如發現有沉淀、變質、變色、過期、標簽模糊、密封不嚴等藥品時，立即停止使用，及時更換。保證物品完好無過期。

四、做好各種急救儀器保養，定時充電，使之保持完好、清潔、備用狀態。

五、毒麻藥、溶栓藥及特殊用藥按要求進行保管，建立登記本。嚴格管理，防止丟失。保存一定基數，設專用抽屜存放加鎖，班班交接，使用情況及時登記，簽署全名。藥品使用后及時補充。

六、病區護士長每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的管理落實情況，記錄在護士長手冊上。

護理陪檢工作管理制度

一、陪檢護士要工作認真，堅守崗位，嚴格遵守醫院各項規章制度。

二、陪檢護士要優質、文明服務，服裝整潔，佩戴胸卡上崗。

三、熱情陪送每一位檢查患者，主動幫助行動不便的患者，耐心解答患者提出各種問題。如：陪檢中患者有特殊情況及時與有關人員聯系。

四、陪檢中要時刻注意患者安全，要做到安全、準確、及時、到位、無誤，讓每位患者滿意。

五、對需要到檢查科室進行檢查的住院患者，由病房陪檢護士專人陪送，對危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有關科室進行檢查。

六、檢查前要全面細致向患者交待檢查前注意事項，如有特殊情況及時與護士長聯系。

七、對轉科的住院患者，要由轉出病區派陪檢護士護送到轉入病區并做好各項交接工作，不得由患者自行轉科。

八、工作中要嚴格交接、登記制度，不得丟失檢查單、化驗單。

九、定期召開各病房護士長、陪檢護士座談會，聽取意見，改進工作。

十、陪檢護士在工作中不許隨意串班，請假時間超過1天以上，需向科系護士長請假，統一調整。

十一、假日值班要及時上崗，保持聯系暢通，陪檢及時、到位。

十二、手術中病理標本、血液、血制品、急需藥品需設專人取送，不得由家屬自行取送。

護理工作重點環節管理辦法

一、各類用藥嚴格執行醫囑，執行無菌技術操作規程及三查七對制度。

二、熟悉本科室常規藥物的藥理作用及不良反應，發現異常及時報告醫生并執行相關應急預案。

三、對輸血、輸液病人嚴密觀察病情，嚴格床頭交接班。出現輸血、輸液反應時，應立即停止輸血或輸液，報告醫生及護士長，及時準確的執行醫囑，同時根據情況，按照相關要求封存治療用物。

四、對重癥、疑難、復雜手術及新開展的新技術、新項目病人，護士長組織科內護理人員進行病歷討論，對薄弱環節應重點護理、重點檢查。

五、使用一次性貴重物品，實施告知制度并簽字；對壓瘡高危人群填寫不可避免壓瘡報告表；建立患者管路滑脫登記表、病人跌倒登記表，并在出現此類情況時執行相應的處理預案。

六、科室定期召開護理人員工作會議，討論重點人員、重點時間加強質控管理的辦法。如在人員方面：對工作環境不熟悉的新護士；基礎訓練不夠、技術不熟練的人員；平時工作馬虎有麻痹思想的人員。時間方面：快下班時；節假日時；患者多、特別是重癥多時；搶救工作緊張時等。

護士管理制度

一、依法執業，具有中華人民共和國護士執業證書者方可上崗。

二、由護理部統一管理，服從科室護士長領導和工作安排。

三、護士要嚴格履行崗位職責。

四、遵章守紀，有效落實醫德規范，行為規范，語言規范。

五、及時準確執行醫囑并簽字。

六、按時參加理論培訓、技能培訓及考試考核。

七、按優質護理服務標準，技能操作達到規范化，掌握病情，巡視及時，健康教育到位。

護理差錯事故管理制度

一、各護理單元的差錯事故都應將其發生的原因、經過、后果、處理意見、科內改進措施，在護士長手冊中進行認真詳細的記錄。

二、所發生差錯、事故、護理問題的科室應在24小時內上報護理部，發生嚴重差錯的由護理部向主管院長匯報。

三、發生差錯、事故后，應立即采取補救措施，以減輕患者痛苦，將影響或后果降至最低。

四、對發生差錯、事故性質不定時，由護理部組織科護士長或護理質控委員會集體討論，并提出處理意見。

五、發生差錯、事故的科室要組織本科護士認真討論，制定措施，最后將處理意見及結果書面上報護理部。

六、對發生的差錯、事故，凡由于違反“部門規章”“診療常規”者，按“醫療事故處理條例“的原則，由個人承擔責任，并根據情節及醫院規章制度予以處理（扣款—待崗—下崗）。

七、對發生差錯、事故及護理問題不予以報告的科室和個人，要在全院護士長會上通報，科室護士長及當事護士寫出書面報告，護理質量安全小組和科護士長討論處理意見，對管理者提出管理意見。患者出現的不良后果，由不報告的科室和個人承擔。

八、對所有差錯事故，在全院護士長會上通報，發生差錯事故的科室護士長進行陳述。

關于違反護理操作常規的處罰規定

對有下列違反護理操作常規情形之一者，將予以處罰：

一、護理表格

（一）字跡潦草，記錄內容與病情不符、不真實、造假者。

（二）搶救危重患者護理記錄不及時，未在規定時間內（6小時）據實補記者。

（三）治療性用藥書寫不符合要求（治療性用藥要寫明藥物的名稱、濃度、劑量、給藥方式、滴數、用藥后反應）三人次以上者。

（四）不按護理級別及時記錄者或病情觀察無客觀描述記錄，三人次以上者。

二、護理環節

（一）護士工作不嚴謹違規操作或不嚴格執行操作流程，造成投訴者。

（二）未認真執行“三查七對”，造成差錯者。

（三）工作過程中服務態度冷漠或解釋問題不耐心，造成患者或家屬投訴者。

（四）未正確執行醫囑或執行醫囑不及時、用法不準確，造成投訴者。

（五）未嚴格執行《交接班制度》的科室或個人，造成貴重物品丟失者。

（六）供應室下送各種物品（無菌包、一次性衛材等）未嚴格核對內容，影響工作者或丟失者。

（七）手術室護士手術配合中，未認真清點，未及時記錄，出現遺忘、差錯者。

（八）手術室護士在術前未嚴格執行消毒隔離制度造成不良后果者。

（九）手術室護士在術前未訪視患者或解釋不耐心，造成患者不滿意兩次以上者或接錯病人者。

（十）急診病人在接診后未給予及時處置，引起投訴者。

（十一）急診科護士工作不負責任，護送不到位，交接不細致或出現亂收費現象，產生糾紛者。

（十二）陪檢護士工作不認真，不到位，造成不良后果或投訴者。

（十三）科室內存在過期藥或使用過期藥者。

（十四）未執行首診負責制，推諉患者，造成投訴者。

三、重癥護理

（一）對一級護理病人，未按分級護理要求認真執行，造成投訴者。

（二）由于工作不慎，造成護理缺陷者（未及時巡視重癥病人、未按照規定時間給病人處置，給病人造成褥瘡或護理并發癥）。

（三）未對患者進行健康教育或健康教育不及時、不全面、三人次以上者。

（四）急救設備或急救用品未處于備用狀態，影響搶救治療者。

四、護士素質

（一）每季度護理部進行的“患者滿意度調查”，滿意度低于95%的科室或個人。

（二）護士著裝不符合要求，三次未予改正者。

（三）護士在工作中擅離職守，影響工作者。

五、護理會議

（一）每月護士長例會無故遲到、未經批準缺席兩次者。

（二）不認真執行請假制度，擅自休假者。

（三）護士長例會強調的問題，未及時執行或執行不正確的科室或個人。

（四）每月一級質控出現同類問題兩次者。

凡違反上述條款以及在各級檢查中出現的嚴重違紀、違規現象，經護理部研究上報主管院長批準，將給予護理質控通報批評。由此而引發的糾紛并造成經濟賠償者，由當事科室和個人負責。

請假、離院制度

一、請假制度

（一）病假憑我院專指醫師開具的診斷書請假，如果因急癥在院外看急診，應盡早通知所在科室，其急診病假條我院只認定3天，病休后回院就醫或上班，院外所開急診病假條并要加蓋醫院的診斷書公章。

（二）事假應由本人提出書面申請，護理部主任（科護士長）批準后生效。職工請假3天以內（含3天）者，由科護士長（護理部主任）批準，超過3天由主任簽署意見后報人力資源部，由人力資源部報有關領導批準。

（三）有病或有事，須經本人親自來醫院請假，經護士長同意后可按補休處理，電話請假須接受相應處罰。

（四）應上夜班，但因病不能上夜班者，必須在當日下午4時前交假條，以免影響工作的安排。

（五）當日不能上班者，必須按上班時間到病房向護士長請假然后去看病交假條，超過上班時間半小時未來請假者按曠工處理。

（六）凡節假日、周日、周六及夜班，因病或因事需請假者，必須經護士長批準，一律按病、事假處理，不能補休等代替。

（七）原則上個人進行業余學習，不能占用工作時間，護士長根據工作情況適當安排休息時間，安排不開時，以工作為重，不能因為學習影響工作。

（八）上班時間堅守工作崗位，遵守勞動紀律，禁止干私活、扎堆聊天、看電視、看非業務性期刊書籍、穿白大衣上街、提前進食堂買東西、脫崗和長時間打私人電話等違反勞動紀律的行為。

（九）上班時間離崗要請假，一般不得陪親友看病，若必須陪伴者，需要報告直接領導（一般不得超過30分鐘，超過者按半天事假計算）。

（十）護士長休假或外出需要事先向科護士長請假，科護士長休假或外出需要事先向護理部主任請假。

二、離院制度

（一）護理人員交調出或辭職申請，逐級簽字上報人力資源部審批。人力資源部提交院長辦公會討論。批準后，人力資源部通知科室，科室通知本人盡快辦理調離手續，未接到人力資源部正式調離通知之前，應遵守醫院休假制度，堅持上班，否則按曠工處理。

（二）離院手續，職工憑人力資源部轉單到各有關部門（科室）蓋章簽字。

（三）結清各部門（科室）關系后，憑轉單到人力資源部辦理工資關系，行政關系介紹信。由人力資源部將檔案轉至相關單位。

新護士入院教育制度

一、新護士或新學生辦理報到手續后，按規定時間和地點接受入院教育。

二、入院教育由護理部統一安排，時間一般為一周，主要以講座形式進行。

三、入院教育內容主要包括：錦州市中心醫院護理發展史及概況、護士素質要求、入院工作安排及要求、臨床護理工作常規及制度、消毒隔離制度、護理安全教育及復蘇與急救等。

四、在進病房前，對新護士及部分學生還要進行護理技術操作培訓，考核合格者才能留在我院工作和學習。

護理進修生的管理制度

一、進修生管理辦法

（一）護理部嚴格審核進修生的進修條件，一般情況下不予補辦手續。如有特殊情況臨時接收進修生，必須由進修生提出申請，護理部審核并征求接收科室意見后，考慮錄用。

（二）進修生來院報到后，由護理部統一安排入院教育，其中包括醫院概況、工作制度、護士素質、醫德醫風、進修管理要求以及學習安排等。

（三）由接收單位按計劃對進修生進行業務培訓、考核及考勤工作。

（四）進修生應遵守如下要求：

1、按本院要求著裝，儀表端莊，整潔大方，佩戴貼有本人照片的胸牌。上班不化濃妝，不佩戴首飾。

2、注重加強自身素質培養，講文明禮貌，尊重患者，團結同事，接受所在科室護士長的領導，服從教學老師的安排。

3、進修生應以主人翁的態度認真參加科室的臨床工作。在工作中努力學習，積極參加護理部及各科組織的教學活動，如講課、病例討論、護理查房等，不斷提高自己的理論及技術操作水平。

4、嚴格遵守勞動紀律，進修期間一律不安排探親假、事假，除急診外，病假須有我院醫生證明。

5、遵守醫院及所在科室的工作制度和各項護理操作常規、崗位職責等。

6、進修生來院后凡不遵守以上要求，經批評教育仍不改者，由科室提出意見，護理部核實批準可終止進修，退回原單位。

二、進修證書發放管理辦法

在本院學習的進修護士學習期滿，成績合格者，由護理部頒發進修結業證書。對違反進修管理規定并具有下列情況之一者不予頒發證書：

（一）進修期間，因責任心不強出現重大差錯或醫療事故、服務態度差，造成惡劣影響、勞動紀律松懈，無故曠工以及道德品質不好者，不發結業證書。

（二）進修期間有特殊情況請假但逾期不歸超過3天或進修半年病假超過兩周者不發結業證書。

（三）業務水平差，進修期間不能完成學習要求和不能勝任本職工作者不發結業證書。

護理進修生培訓制度

一、進修生進院首先由院方相關人員介紹醫院環境和有關的規章制度。

（一）第1-2周熟悉環境，了解病室各項規章制度，管理方法，及所在病房的常見病，各種常用藥物及專科護理情況。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基礎護理內容及患者病情。

（三）第七周開始在帶教老師的指導下獨立值班。

二、定期參加科室及護理部組織的業務學習和護理業務查房。

三、每月所在科室的護士長要對進修生進行技術操作的考核并記錄。

四、所在科室應安排小講課，使之掌握本專科的疾病護理常規和緊急情況下的應對。

五、進修結束應完成2份護理病歷，有護士長對其的理論考試、技術考核，成績存檔。

護理示教室工作制度

一、示教室由護理教研室負責全院護理人員的基礎護理技術操作的培訓示教、講課、考核及全院護理人員專科護理技能的培訓考核。

二、示教或考核前應向護理人員講明示教、考核的目的、要求、注意事項，在考核或示教過程中要嚴格要求，耐心指導。

三、護理部下科室考核護理技術操作，由科室護士長共同參與考核。

四、護理教研室制定培訓考核計劃，對培訓考核中普遍存在的問題，及時反饋，以統一標準。

五、定期將示教考核的內容、成績、數量在護士長例會上反饋，示教室工作半年一小結，年終一大結。

六、護理人員每年理論考試1次，技能考核1次。

七、示教室保持清潔整齊，物品齊全，分類放置。

早會制度

一、每日早會由夜班護士交代前一日病室內患者情況，并重點交代夜間危重患者情況。

二、護士長在上崗儀式時布置當日護理及其他工作重點，定期總結工作。

三、傳達各項會議主要內容。

四、早會時間應在15~30分鐘內結束，小講課時間應適當。

護理值班制度

一、值班人員應嚴格執行醫囑，服從護士長安排，對病人進行護理工作。

二、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者交接清楚方可離去。

三、護理記錄應由責任護士填寫，要求字跡清楚，內容簡明扼要，應用醫學術語，有連貫性。

四、晨間交班時，由夜班護士重點報告危重病人或新病人病情診斷以及護理有關事項。

五、早晚交班時，日班護士應詳細閱讀護理記錄與病志，了解病人病情動態變化，然后由護士長或負責護士陪同日夜班重點巡視病人，認真床頭交接。交班者應給下一班準備好備品。

六、交班中如發現病情、治療、器械物品交待不清，應立即查明，接班時如發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清，發生差錯、事故或物品丟失，應由接班者負責。

醫囑執行制度

一、醫生在醫囑單上開具醫囑，主班護士負責執行醫囑及全科記賬。

二、處理醫囑同時查對各種申請單、處方、化驗單、會診單等是否齊全，并與各班交接清楚。

三、主班護士執行醫囑后應由其他護士將計算機內醫囑與病歷內醫囑單、醫囑執行單（服藥單、治療單、護理單、飲食單）認真查對審核后方可執行，以確保正確執行醫囑。

四、主班護士必須于11AM之前將所有長期醫囑記賬。

五、每日主班護士（護士長）組織護士將所有病人的醫囑單、機內醫囑、醫囑執行單全部查對，并簽字記錄。并做到每班查對醫囑，下一班護士與上一班查對（雙人值班進行查對），將結果在醫囑核對本上登記并簽字。

六、每日護士長、主班護士負責核查病人醫囑。

七、除搶救患者外，醫師不得下達口頭醫囑，一旦下達口頭醫囑，執行者必須復述一遍，經雙方查對藥物后執行，并及時補開醫囑，由護理人員及時簽字，并暫且保留用過的空安瓶。

八、臨時醫囑要記錄執行時間并簽全名。

九、凡需下一班執行的臨時醫囑要交接清楚，并在護理記錄單上注明。

十、醫囑核對要登記，字跡工整，簽全名不許代簽。

十一、雙休日、節假日由加藥班護士負責。

護理工作環節銜接管理制度

一、實行護理部、科系護士長、護士長三級管理體制。

二、護理部制定護理工作環節銜接程序。

三、定期進行護理工作環節的質控和突擊檢查與考評。并在護士長例會中反饋，提出整改措施。根據情節輕重下發《護理質控通報》。

四、每月的檢查結果按照醫院綜合目標考核標準進行分值量化，與獎金核算掛鉤。

附：各種銜接程序

1、急診科與緊急救援中心“120”的銜接

（1）急診科護理人員聽到“120”急救笛聲時，迅速推平車接病人，和“120”的工作人員共同將病人安全的搬運至備好的平車上，并迅速推至急診科。

（2）與醫生合作立即進行搶救。

（3）與“120”的醫護人員進行交接，包括病人的姓名、初步診斷、病情、用藥、方法、劑量、時間、皮膚、費用等情況。

（4）根據醫囑進一步治療。急診科與病房的銜接

（1）急診科醫生確定將就診的病人轉入病房后，護理人員立即電話通知該病房的值班護士，備床，準備迎接新病人。

（2）急診的陪檢護士帶好急診病歷和途中病人病情所需的急救物品，將病人護送至病房。

（3）陪檢護士與病房當班護士進行詳細的床旁交接并做好登記。

（4）陪檢護士再與病人家屬共同辦好住院手續。帶好本科的急救物品返回。急診科與門診各科室之間的銜接

（1）門診各科室輸液的病人在下班前30分鐘，將病人護送到急診科。（2）兩科的護理人員對病人的情況和用藥進行詳細的交接。手術室與病房的銜接

（1）手術室接到擇期手術病人的手術通知單護士長排好手術臺后，巡臺護士將進行術前訪視。

（2）手術當天手術室的護士8點前到病房，與病房的值班護士交接手術病人的病歷并查看術前醫囑執行情況，幫助病人至平車上并安慰病人與家屬，妥善安排好病人的衣物，至手術室。

（3）手術結束后，護送病人到病房，與病房做好詳細的床旁交接。并做好登記和記錄。

ICU與病房的銜接

（1）病房醫生根據收住ICU標準確定轉入ICU后，并開具醫囑。（2）病房護士根據醫囑，通知病人及家屬并幫助其整理用物。（3）轉出前病房護士評估病人的病情進行小結，通知ICU。（4）ICU護士接到病房通知后，準備好床單位。

（5）攜帶病歷、藥品等護送病人到ICU后，與ICU護士交待病人皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等做好登記和記錄。

（6）ICU護士向病人或家屬交代ICU的管理制度并安慰病人及家屬。

2、病房與病房之間的銜接 病人轉出的銜接

（1）病房主管醫生根據患者病情變化確定轉出患者。（2）主班護士見到轉出醫囑后，通知責任護士。（3）責任護士協助醫生通知患者家屬并協助整理物品。

（4）主班護士將轉出患者所有病歷按轉出要求書寫、登記、整理。（5）轉出前，責任護士評估患者的一般情況、生命體征、危重患者需醫生和護士共同護送。

（6）將病歷及所用藥物等交給轉入病房的接診護士。

（7）轉至新病室后，由醫生交待病情，護士交待患者皮膚、輸液、引流、用藥、護理記錄等。

病人轉入的銜接

（1）轉入病室接到轉入通知后，由主班護士通知責任護士根據病人情況準備患者床單位。

（2）患者轉入后，主班護士接病歷，檢查是否完整，了解患者當日治療及用藥情況。

（3）通知本病室主管醫生。

（4）責任護士安排患者至病床，并協助患者取適當臥位。

（5）觀察病情、生命體征、輸液、引流等，檢查患者皮膚情況，并詳細記錄，特殊問題做好交接班。

（6）從手術室直接返回的患者，責任護士負責迎接患者并了解手術名稱、麻醉方式及術中出現的情況，測量患者的生命體征，觀察患者意識狀態、傷口、引流、輸液及皮膚情況，并認真書寫在護理記錄單上。

（7）協助患者整理物品。

（8）向患者介紹本病房相關規定、環境，減輕患者緊張情緒，以便更好地配合治療和護理。

2、手術室與病理科的銜接

（1）洗手護士將所取標本用鹽水紗布包裹，妥善放置。（2）一般病理檢查標本由巡回護士放于盛有10%甲醛溶液的標本容器內。（3）冰凍標本由巡回護士立即交予專職送檢人員，立即送檢。

（4）術后由手術醫生填寫病理單，注明標本采取部位，病人姓名及病志號。（5）巡回護士將標本放于病理室，在病理登記本上注明科室，姓名，住院號，標本部位，并簽名。

（6）送檢者核對病理單，標本，病理登記本，確認無誤后送至病理科。（7）與病理科負責人員核對檢查病理單及標本，確認無誤后簽名。

危重病人護理質量的管理制度

一、對于特級護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人，并將護理服務內容進行公示。

二、及時、清晰、準確地做好每位重危病人的護理記錄，并有責任護士簽名。

三、隨時床旁巡視，觀察患者病情，發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。

四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。

五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。

六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保持患者床單位整潔，及時為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢，并妥善固定，避免脫出。

十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生。嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。

十一、熟練掌握急救儀器的使用方法，并了解其目的及報警的原因，儀器報警時能及時判斷并排除處理。

十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。

患者識別制度

一、在為病人進行治療給藥、抽血或輸血、手術（介入治療）時，嚴格執行三查七對制度。用兩種患者識別方法，不得僅以床號作為識別的依據。

二、對手術（介入治療）、昏迷、神志不清、無自主能力的病人應使用“腕帶”作為在各項治療操作前后辨別病人。

三、重癥監護病房、急診搶救室、新生兒、手術室等科室應備有“腕 帶”，用于患者識別并有效實施。

四、急診與病房、與手術室、與ICU之間建立患者交接登記本，方便患者轉接。

五、手術室與病房、與ICU之間建立患者交接登記本，方便手術 患者識別。

六、醫務人員應按腕帶標識制度及時為患者佩帶“腕帶”。

七、在介入或其他有創高危治療活動前，有創護理技術操作前，責任者都要主動與患者（或家屬）確認，確保步者正確識別.腕帶標識制度

一、護理人員應按患者識別制度要求，按病情分類及時準確為病人佩帶腕帶標識，作好登記。

二、腕帶上應標清患者信息：科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷等。

三、（介入）手術、昏迷、神志不清、無自主能力的病人各項診療操作前應使用腕帶標識病人。

四、急診搶救、重癥監護、新生兒、手術室友，應按標準配備腕帶，每日有交接記錄。

五、按病情分類佩帶“腕帶”準確無誤，作好登記。

六、應定時檢查“腕帶”佩帶情況，根據病情及時摘下并作好記錄。

七、“腕帶”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手術室查對制度

一、患者查對制度

依據手術通知單和病歷查對：姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位。接患者之前由病房護士查對；進入手術間之前由巡回護士查對；進入手術間之后由麻醉醫生查對；麻醉之前由手術醫生查對。

二、手術物品查對制度

（一）清點內容：手術中無菌臺上的所有物品

清點時機：手術開始前，關閉體腔前，體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后。清點負責人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。

（二）清點時有兩名護士對臺上每一件物品應唱點兩遍，準確記錄。

（三）關閉體腔前，手術醫生應先取出體腔內所有物品，再行清點。

（四）向深部填入物品時，主刀醫生應及時告知助手及洗手護士，提醒記憶。

（五）嚴禁將與手術中相關的任何物品帶離或拿入手術室。

（六）進行體腔內的布類物品，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺上，特別注意特殊器械上的螺絲訂，防止松脫。

（七）手術過程中增減物品應及時清點并記錄，手術臺上失落的物品，應及時放于固定位置以便清點。

（八）有顯影標記的紗布不得覆蓋傷口。

手術及介入手術術前患者確認制度

一、接病人時，巡回護士應依據手術通知單和病歷與病房護士共同確認病人的病室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷以及擬實施的手術或介入手術名稱、部位和麻醉方式。

二、手術與介入手術術前確認必備資料與物品（如：病歷、影像、資料、術中特殊用藥等）。

三、手術與介入手術術前有手術與操作醫師在手術與操作部位做標示。

四、在實施任何手術與介入手術術前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認手段，以確保正確的患者實施正確的操作。

五、手術與介入手術患者均應佩戴腕帶，進入手術室或操作間前巡回護士檢查核對脘帶標識，脘帶標識要與病歷、手術通知單相符。

六、病人進入手術或操作間后，在手術、麻醉開始實施前時刻，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。

病房藥品管理制度

一、病房內所有基數藥品，只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用。

二、病房內基數藥品應指定專人管理、負責領藥、退藥和保管工作。

三、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質、如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

四、中心藥房對病房內存放的藥品要定期檢查，并核對藥品種類、數量是否相符，有無過期、變質現象。

五、搶救藥品必須放置在搶救車內或固定位置、定量，標簽清楚，每日檢查，保證隨時急用。

六、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

七、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內，以免影響藥效。

八、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

九、病房毒、麻藥管理要求：

（一）病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

（二）設專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，并按需保持一定基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

（三）醫師開醫囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶，做好登記。

（四）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士正楷簽名。

藥品分級管理制度

藥品分級管理：

一級為麻、毒、精神藥品。第一類，實行處方統計實耗實消； 第二類，實行限量發給的辦法。

管理辦法：麻醉藥品按國務院關于《麻醉藥品管理辦法》；毒藥、精神藥品分別按衛生部關于《醫療用毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的通知執行。處方保存三年。

二級為貴重藥品，逐方統計，實耗實消。三級為一般藥品，按月盤點。

安全用藥管理制度

一、遵醫囑及時準確用藥。

二、用藥要嚴格執行“三查七對”，準確掌握給藥劑量、濃度方法和時間。必要時病人（或家屬）參與確認。

三、口服藥按時發放給病人，看服到口。

四、注射藥物須兩人核對；靜脈用藥應在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱和劑量，注明加藥姓名和時間，由另外一名護士核對并簽名后方可應用于病人。

高危藥品的護理管理規范

一、高危藥品的品種系指高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細胞毒性等藥品均應列入。

二、科室的高濃度電解質制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉肌肉松弛劑、細胞毒性等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識，按規定執行。

三、各科室應備有各類高危藥品使用說明書，定期組織學習，及時了解藥物使用的作用、副作用及新進展。

四、各科室必須按醫院管理規定合理使用乖藥品，如發現不合理醫囑，護士有權及時提出疑義，核準后方可執行。

五、在使用高危類藥品時應嚴格執行查對制度，根據藥品說明書的使用方法給藥，密切觀察藥品不良反應。－

六、科室存放的高危藥品實行護士每天檢查、交接一次，護士長每周檢查一次，護理部每月檢查一次并作好記錄。

重點藥物用藥觀察制度

一、護理人員應掌握心血管系統藥物、細胞毒性藥物等需重點觀察藥物的種類及其作用機理、適應癥、禁忌癥及不良反應。

二、使用重點藥物應嚴格執行查對制度，藥物配伍制度：

三、對使用的重點觀察藥物要重點交接，特殊用藥有用藥記錄。

四、使用重點藥物前，護士應及時向患者進行用藥宣教，指導患者用藥，確保用藥安全。

五、使用重點藥物時，護士應執行醫囑、嚴格按藥品使用規定嚴密觀察用藥過程。

六、使用重點藥物時應及時巡視，及時發現用藥不良反應、及時通知醫生、及時處理、及時記錄用藥過程并上報護士長。

七、當使用細胞毒性藥物外滲時應及時按規定有效處理，并記錄。

八、給患者輸注心血管系統重點藥物時應使用輸液速度提示牌，并及時向患者（或家屬）告知用藥相關內容

九、各科應備有心血管系統藥物、細胞毒牲藥物等重點觀察藥物的使用說明書，定期組織學習。

十、用藥過程中出現嚴重用藥不良反應要及時上報護理部、醫務處、藥劑科。

十一、加強用藥安全管理，科室每周檢查一次，護理部每月檢查一次，有記錄。

輸注藥物安全管理制度

一、科室接收藥局發放藥物時要與送藥人員認真查對藥品質量、種類、數量、有效期，核對無誤后方可簽收。

二、對輸注藥物科室應每周檢查一次，建立近期藥品記錄本，以示警示。

三、科室的輸注藥物按規定放置，需冷藏的藥物應放置冰箱中，指定專人管理。

四、輸注藥物配置環境規范，集中配制，符合國家標準。

五、使用輸注藥物應嚴格執行查對制度，按照配伍禁忌原則用藥。

六、護理人員在輸注藥物過程中應依據病情、藥物作用，科學調節輸注速度。

七、有關毒、麻、限、劇藥品使用，應嚴格遵照函家有關管理規定、法規及醫院管理制度執行。

八、急救藥品嚴格按急救藥品管理制度執行。

九、使用易致過敏的藥物，給藥前護士應詢問患者有無過敏史。

十、給病人使用輸注藥物后應及時巡視，觀察病人病情變化，發現輸液并發癥及時處理，上報。

輸注藥物配伍禁忌管理制度

一、各科室必須在處置室醒目位置掛置標準的臨床用藥配伍禁忌表。

二、配置輸注藥物人員應有高度責任心，掌握有關藥物配伍禁忌的基本知識。

三、護士在執行醫囑時，應根據配伍禁忌表認真核查、按配伍原則執行注射劑醫囑，確保藥物安全注射。

四、護士對醫生下達的注射劑醫囑，有提出疑義不予執行。

五、對臨床新特用藥，在藥物配伍禁忌表中查不到的應謹慎用藥，不能與其他藥物混合使用。

六、護士在加藥過程中，出現藥物配伍異常，如藥物變混濁、變色、結晶等應立即停止使用，立即上報護士長、護理部。

劇、毒、麻、高危險藥品管理制度

一、劇、毒、麻、高危險藥品專人保管，數量固定，班班交接并簽名。

二、病房毒、麻、藥品只能供應住院患者按醫囑使用。其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時，應登記并及時補充。

四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項目填寫齊全，字跡清晰，醫生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現變質、過期應及時更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥品、劑量、使用日期、時間、并雙人簽字。

藥物不良反應的觀察、報告制度和程序

一、護士應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

二、患者發生藥物不良反應時，應立即停用該藥品并報告醫生，三、及時觀察反應后病人神志及生命體征的變化。

四、對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察。如有過敏、中毒反應應立即停藥并報告醫生。

五、情況嚴重者應就地搶救，必要時進行心臟復蘇。

六、定期巡視病房，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生并進行處理。

七、及時記錄患者的生命體征，一般情況及搶救過程。

八、應立即報告護理部、醫務部、藥劑部、感染辦。夜間報告總值班及值班護士長。

九、根據情況按封存程序處理。

用藥后觀察制度

一、醫護人員應熟練掌握常用藥物的療效和不良反應。

二、對易發生過敏的藥物或特殊用藥應密切觀察，如有過敏、中毒反應立即停止用藥，給于對癥治療，必要時做好記錄、封存及檢驗等工作。

三、應用輸液泵、微量泵或化療藥物時，應建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應，及時處理，確保用藥安全。

四、定時巡視病房，根據病情和藥物性質調整輸液滴速，觀察有無發熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應，發現異常及時通知醫生進行處理。

五、做好患者的用藥指導，使其了解藥物的一般作用和不良反應，指導正確用藥和應注意的問題

六、護士長要隨時檢查各班工作，注意巡視病房，發現問題及時處理。

誤用風險藥品管理制度/規范

一、誤用風險的藥品有

（一）高濃度電解質制劑；

（二）肌肉松弛劑；

（三）細胞毒化藥物等。

二、存放要求

（一）分類、必須單獨存放，貴重的藥品上鎖。

（二）用原包裝，劑量明確，按要求有醒目標識。

（三）有專人管理，定期檢查，有交接記錄。

三、對護理人員要求：

（一）熟記誤用風險藥品的種類。

（二）對包裝相似及同種藥物劑量和不同的藥品要掌握。

（三）使用時嚴格執行查對制度。

（四）定期培訓。

醫護溝通制度

為確保醫療護理安全，避免醫療差錯和事故，尤其在緊急搶救患者的情況下，使醫療護理工作安全、有序進行，實現有效的醫護溝通，更好的維護患者的權益，特制定本制度。

一、堅持團結協作、患者第一的原則，相互尊重，密切配合，使患者對醫療護理工作充滿信心，使醫護之間始終保持平等合作的良好關系。

二、在制定診療方案和護理計劃時，醫護雙方要及時互通信息，護士依據醫生的治療方案制定護理計劃，并保證治療方案及時有效的實施。

三、醫護溝通時，應選擇合適的時間和場合，切忌在患者面前發生爭執，更不要在患者或家屬面前議論治療護理中的不妥之處，以免影響醫護關系，發生醫療糾紛。

四、當醫護合作出現問題時，醫護應主動諒解對方，善意提出合理化的意見或建議，必要時由科主任、護士長協商解決，不能影響患者治療。

五、在緊急搶救危重癥患者的情況下，醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生復述，核對無誤后再執行，事后應及時準確記錄。

六、每月一次由科主任、護士長組織科室醫護人員集中進行溝通，對診療，護理工作中可能出現的問題做到心中有數，保證臨床醫療護理工作的順利進行。

七、醫護之間由于溝通不到位產生分歧造成的不良影響的，特別是影響患者治療的，視情節輕重給予相應的行政和經濟處罰。

護理爭議的處理制度

一、各科室建立差錯、事故登記本。

二、發生差錯、事故后，要積極采取補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果。

三、當事人按規定時間向護士長、科護士長及護理部上報發生差錯、事故的經過、原因、后果、并登記。

四、發生嚴重差錯或事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯、事故發生后，按其性質與情節，分別組織本病室、本科護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。

六、發生差錯、事故的單位或個人，如不按規定報告有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重給予處理。

七、護理部應定期組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，并提出防范措施。

根據《醫療事故處理條例》的有關規定，在醫療護理服務過程中，疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果值班人員緊急封存實的程序。

護理投訴管理制度

一、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術方面發生的護理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

二、護理部接待護理投訴，認真傾聽投訴者的意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

三、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

四、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

五、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

六、投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

（一）給予當事人批評教育。

（二）當事人認真做書面檢查，本科室的護士長要在全院的護士長例會上陳述。

（三）向投訴患者誠意道歉，取得患者的諒解。

（四）根據情節嚴重程度下發質控通報，扣發獎金或待崗處理。

護理不良事件報告制度

一、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

二、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

三、各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

四、發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。

七、各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由本人登記發生不良事件的經過、分析原因、后果及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。

八、對發生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。

九、發生不良事件后，護士長對發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

十、發生護理不良事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，醫學教.育網搜集整理須按情節嚴重程度給予處理。

十一、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

護理人員主動報告不良事件獎懲制度

為進一步強化護理人員安全意識，保障醫療護理安全，建立和諧醫院，落實管理責任，將制定本制度。

一、各科室規范填寫護理不良事件報告單。

二、發生不良事件后，要積極采取補救措施,以減少或消除不良事件造成的不良后果。

三、當事人按規定時間向護士長、科系護士長、護理部上報，報告發生不良事件的原因、經過、后果并登記。

四、發生不良事件的各種記錄、檢驗報告及藥品、器械、用品均應妥善保管,不得擅自涂改、銷毀、外借，必要時按程序封存，以備鑒定。

五、不良事件發生后,按其性質與情節,組織本科護理人員進行討論,以提高認識,吸取教訓,改進工作,并確定不良事件性質,提出處理意見。

六、發生不良事件的科室或個人,在護士長例會上對主動報告者進行表揚,不按規定報告有意隱瞞要嚴肅處理,并給予一定的處罰,隱瞞1例未造成后果者,扣除責任人當月獎金、科室負責人績效獎金并通報批評,造成嚴重后果者,根據醫院有關規定嚴肅處理。

七、護理部定期組織相關人員進行分析、討論,提出防范措施。

第五篇：護理管理制度

護理工作管理制度

一、護理部工作制度

1.全面負責醫院護理行政管理、護理人力資源管理和護理質量管理，根據醫院工作計劃和總體要求，擬定全院護理工作計劃，并組織實施。

2.建立并督促落實各項護理管理制度、各級護士崗位職責、護理工作流程、疾病護理常規、突發事件應急預案、常用護理技術操作規程等。

3.科學合理配備全院護理人力及應急狀態護理人力資源調配。

4.完善各種質量檢查評價標準，對醫院護理質量進行定期和不定期檢查，對檢查結果進行討論、分析并提出改進意見與措施，促進護理質量的持續改進。

5.落實醫院護理隊伍建設和人才培養，對護理人員實施培訓、考核、獎罰，對各級護理管理人員進行培養。

6.定期組織護理部例會、護士長例會，貫徹落實各項政策法規及質量安全管理，督導全院護理工作的開展。

7.關心全院護士思想、工作、學習和生活情況，幫助解決實際問題，充分調動護士的工作積極性。8.負責護理文件檔案管理，嚴格保密制度。

二、護理工作會議制度

1.護理部部務會議：由護理部主任主持，護理部成員參加，傳達上級指示，研究和安排工作。2.護士長例會：由護理部正、副主任主持，護理部成員及所有護士長參加。傳達上級指示，總結上月護理工作，對護理質量情況進行講評分析。

3.護士會：護士長主持，全科護士參加，傳達醫院及護理部會議精神，總結上月工作并布置本月工作。4.晨會：由護士長主持，護士參加，小結前一天護理工作，并布置當天工作重點。

5.護患溝通會：由護士長或指定專人主持，收集患者對護理服務的意見與建議，并對患者進行健康教育。

三、護理查房制度

1.護理部主任（副主任）定期組織護理質量查房，由相關護理質量管理委員會成員參加，每月一次，有專題內容，檢查崗位職責落實、規章制度、護理技術規范等落實情況，護理工作計劃執行及服務態度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進效果，記錄完善。

2.護理部主任（副主任）經常到病房不定期檢查護理質量，對護士長崗位職責落實情況及護理質量進行督導、溝通，及時了解、發現并解決問題，做好相關記錄。

3.護理部組織全院護士長參加節假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況，及時發現并解決查房中發現的問題，并做好記錄，匯報護理部。

4.護士長定期或不定期組織護理業務查房，對大手術、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進行查房，護理部主任（副主任）有針對性地組織或參與科室查房，對患者提出指導性意見，責任護士簡要記錄查房意見于護理記錄單上。

5.護士長定期安排護理教學查房，每月1-2次，由護士長或帶教老師組織，護生及護士參加，查房內容包括操作演示、案例點評、病例討論等，查房情況記錄于護理臨床教學記錄本上。

四、護理會診制度

1.本專科不能解決的護理問題，需其他科進行指導的患者，由護士長向相應專科病房提出會診申請（需要多科進行指導的患者，則向護理部提出），填寫會診申請單。

2.一般護理會診：由被邀請的科室指派具有相關能力的護士前往會診，較為復雜的護理會診，由護理部負責組織相關人員會診。

3.及時組織會診，一般會診在24小時內完成，緊急會診30分鐘內進行。

4.責任護士負責介紹有關病情、治療、護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分討論，提出會診意見和建議。

5.做好會診記錄。對提出的會診意見，簡要記錄于護理記錄單并及時組織實施，觀察護理效果。

五、護理新業務、新技術、新用具申報及準入制度

1.護理新業務、新技術、新用具是指在本單位從未開展過的護理業務、技術及未使用過的用具的臨床應用。

2.申報的項目應在核準的執業診療科目內，嚴格遵守相關衛生管理法律、法規、規章、診療規范和常規，不違背倫理道德。

3.申報的項目應根據醫院實際需要，具有先進性、科學性、有效性和安全性，有利于提高護理質量、減輕護士勞動強度，促進患者康復。

4.護理新項目開展前應填寫申報審批表，護士長寫出申請報告經科主任簽字同意后上報護理部，經護理部論證，報請院領導審批后方可開展。

5.項目申請人對項目負有直接管理責任，對項目相關人員進行培訓，考核合格后方可開展。6.技能操作項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關合格證書并留復印件存檔備查。

7.護理新項目啟動后，項目申請人要定期將實施情況向護理部匯報。

六、病危患者報告制度

1.科室收治病情危重患者，責任護士應及時將病危患者及需要護理部給予指導的病重患者填寫“危重患者報告登記表” 向護理部報告。2.護理部人員接到報告后，及時到現場評估患者情況，提出指導性建議或組織護理會診，指導性意見或會診意見由責任護士簡要記入護理記錄單。

3.護理部到現場指導人員在病危患者報告表上記錄時間并簽名。5.危重患者報告登記表由護理部存檔。

七、護理投訴管理制度

1.凡是在醫療護理工作中，因護理質量、護士態度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門反映到護理部的意見，均為護理投訴。

2.護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄，記錄時間要具體。

3.接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4.護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。5.護理部接到包括來信、來訪、電話等任一途徑的投訴后，應盡快予以調查核實并進行信息反饋，告知有關的護士長，護士長應立即在科內組織護士認真分析事發原因、總結教訓，提出整改措施。

6.投訴經核實后，護理部根據事件情節嚴重程度，依據醫院有關規定給予相應的處理。7.護理部每月在全院護士長會上總結、分析投訴事件并提出相應的整改措施

八、護理人員在職培訓管理制度

1.由分管教學、在職培訓的護理部副主任具體負責，建立在職培訓管理組織，制定全院護理人員在職培訓計劃并組織實施。

2.各科室根據本專科特點和臨床實際制定本科室護士培訓計劃并組織實施。即對護士進行分層次、分崗位、分專科、多樣化、針對性的培訓。

3.培訓形式包括在職學歷教育、外出進修、短期輪訓、業務學習、專題講座、學術交流、專科護士規范化培訓、崗前教育、疑難病例討論會或護理業務與教學查房、操作示范等。

4.培訓內容包括三基（基本理論、基本知識、基本技能）、專科知識、急救知識、新業務、新技術、法律法規、操作技能、醫院感染預防與控制、護理管理知識等。

5.根據培訓計劃，護理部組織全院護士學習≥10次/年；科內組織業務學習每月1次；新護士崗前集中培訓時間不少于1周；全院護士院內培訓率達到90%。

6.培訓考核分院、科兩級進行，護理部制定具體的培訓考核方法，按年齡和職稱分層次進行，各科室成立由護士長擔任組長的考核小組，負責監督培訓計劃落實、組織考核，發現培訓中存在的問題，及時反饋和整改。每年院級三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護士三基參考率達95%以上，合格率達90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。

（一）崗前培訓 1.培訓目的與目標：醫院和護理部對新分配、新調入護士進行為期一周的上崗前培訓，使其理論聯系實際，鞏固專業思想，盡快熟悉環境，完成角色轉換。

2.培訓內容：包括公共知識崗前培訓和護理專業基礎培訓。

（1）公共部分的崗前培訓，內容包括醫德規范教育、醫院工作各種規章制度和法律法規、醫院情況介紹等。

（2）專業基礎培訓，包括護理制度、護士素質、護士行為守則、崗位職責、護理安全和風險教育、護理文書書寫、護理質量標準、健康教育方法和急救護理、常用護理操作技術和搶救技術等。

3.培訓結束后進行理論和操作考核合格者方可上崗。

（二）畢業后規范化培訓

在護理部領導下，由護理教育管理小組負責制定培訓計劃并組織實施，各相關專科參與和協助執行。護士畢業后規范化培訓依據不同學歷層次分階段進行。注冊護士均應接受規范化培訓，周期為2-5年，本科畢業后2 年，專科畢業后3年，中專畢業后5年內完成護士規范化培訓內容。

培訓內容： 基本理論、基本知識、基本技能、急救知識與技術、綜合能力、醫德醫風等。考核方法：護理教育管理小組按照培訓計劃對臨床護士進行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進行一次。修完培訓計劃中的全部內容后方可參加綜合能力考核。考核應與臨床護理工作質量、患者的滿意度等相結合。

（三）、層級培訓

1.初級護理人員培訓重點（包括護士與護師，與護士畢業后規范化培訓相結合）

（1）培訓目的：熟練掌握基礎護理理論知識、操作技術和專科護理知識及專科護理技能。（2）培訓內容：職業道德與服務禮儀、常用護理技術與急救技術、常見藥物作用及不良反應、常規檢查與治療、專科常見疾病護理與健康教育、護理文書書寫、法律法規等。

2.中、高級護理人員培訓重點（包括主管護師、副主任護師）

（1）培訓目的：定向培養，在發揮其專業的基礎上，不斷強化知識更新，使之能在臨床護理、教學、科研中起到骨干作用。

（2）培訓內容：重癥及疑難患者護理、護理科研、教學與臨床帶教、危機管理與處理、分析與處理問題的能力、護理查房、護理質控、健康教育等。

（四）護理管理人員崗位培訓制度

新上崗的護理管理人員必須參加護理管理干部崗位培訓，所有護理管理人員必須持證上崗。1.培訓目的：培養護理管理人員的判斷決策能力、護理質量管理及監控能力、領導組織能力、協調關系的技巧和處理危機的能力。

2.培訓內容：護理行政管理、護理人力資源管理、護理質量管理及相關法律法規知識培訓等。3.培訓方法：

（1）組織護理管理人員參加省廳及護理學會組織的護理管理干部培訓班、管理知識專題講座等。（3）安排護理管理人員主持、組織或參加全院和科內護理查房與護理會診，指導急、危、重、疑難患者的搶救和護理，提高處理較復雜的護理問題的能力。

（4）選拔具有良好管理能力的護士長參加護理質量管理委員會工作。（5）參與專科護理新業務、護理教學、科研管理等工作。（6）組織經驗交流等。

（五）專科護士培訓重點

專科性較強的護理崗位如急診、手術室、血液凈化、產科、新生兒科、消毒供應中心的護士，除完成護士規范化培訓，接受層級培訓外，還應接受相應專科的業務技術培訓。

各專科培訓重點如下： 1.急診科護士（1）院前急救。

（2）急救基本理論與技能。

（3）常見危急重癥及創傷患者的急救護理。（4）急診患者病情觀察與記錄。

（5）急救儀器設備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急診患者心理護理要點及溝通技巧等。2.手術室護士：

（1）圍術期護理基本知識和基本理論。（2）手術體位。

（3）手術常用器械、儀器設備及藥品的正確使用。（4）手術配合。（5）手術標本管理。（6）手術室患者安全管理。

（7）手術室區域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術中突發事件的應急處理。（9）手術護理記錄及規章制度等。3.血液凈化中心護士（1）血液凈化基本理論、基本知識和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護理。

（3）血液凈化患者常見護理問題、護理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發癥及護理。

（5）凈化病房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制。（6）血液凈化系統的管理。4.產科護士

（1）圍產期基本理論、基本知識和基本技能。（2）相關法律、倫理。（3）助產技術。（4）新生兒急救技術。（5）分娩期并發癥及救治。（6）母嬰保健技術及健康制度。（7）產科護理常規和規章制度。

（8）產房區域管理、消毒隔離與醫院感染控制等。5.新生兒科護士

（1）新生兒科設置與布局。

（2）相關制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）醫院感染防控：洗手和消毒技術、細菌培養標本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點與護理常規。

（5）新生兒日常護理知識如氧療、生命體征監測等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。

（8）操作技術：建立靜脈通道、復蘇技術、經胃腸道喂養、采集血氣標本等。6.消毒供應中心護士

（1）消毒供應中心基本知識。（2）消毒隔離與醫院感染防控知識。（3）可重復使用醫療器材的正確處理流程。

（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應中心常用設備的性能、使用與保養。（6）消毒供應中心物流管理與質量追溯。（7）消毒供應中心監測要求與資料收集。

（六）、護理人員繼續教育制度

1.參加護理繼續教育，是護理人員的權利和義務。

2.繼續護理教育以短期和業余學習為主，包括參加學術會議、學術講座、疑難病例討論、護理技術操作示教、授課、做學術報告、發表論文和出版著作、進修等。

3.護理部負責醫院護理人員繼續教育管理工作，與各科室共同制定護理人員培訓、進修計劃，各科室具體組織實施。

（七）護士外出進修培訓制度

1.針對各專科的特點和工作需要，護理部每年有計劃分批、分期選送表現優秀、有進取心的護理人員外出進修、學習，掌握先進儀器、設備的使用，學習新理論、新知識，引進新業務、新技術。

2.外出學習人員學習結束2周內將學習體會上交護理部，并匯報或推廣運用所學知識和技術，護理部根據情況安排院內講課。

3.護士長對科室外出學習人員統籌安排，必須保證正常的護理工作不受影響。

4.護士長本人外出學習，須安排好科室工作，選出外出期間科室護理工作負責人，報護理部審核。

9、護理教學管理制度

1.護理部成立護理教學管理小組，建立由分管教學的副主任、教學組長、帶教老師組成的臨床教學管理體系。

2.選拔和培訓有理論水平及教學能力的師資。

3.根據各護理院校實習大綱及教學計劃，結合本院情況，制定具體實施方案。各科室教學組長負責制定各層次人員實習計劃和具體安排，有授課內容、出科考核及出科鑒定。

4.各科室定期開展具有專科特色的小講課、教學查房等教學活動。5．定期組織教學質量評估，反饋并整改教學中存在的問題。

5.定期召開教學工作座談會，征求護生、帶教老師的意見，總結經驗，及時反饋。

10、護理科研管理制度

1.護理部成立護理科研管理小組，由分管教學、在職培訓的副主任負責，成員由科研能力較強的護士長、護士組成。

2、護理部及時掌握本學科領域的國內外發展動態，定期組織學術講座，積極開展新技術、新項目。

3、遵循護理科研貼近臨床及解決實際護理問題的原則，護理科研管理小組結合本院護理工作特點及醫院實際情況，有針對性地制定科研計劃。對申報的科研項目進行充分論證，遵守科研道德，實事求是，不得剽竊他人成果。

4.嚴格執行科研計劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實、有據可查。科研設備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規定。5.鼓勵護士撰寫學術論文，對優秀科研論文給予獎勵。6.合理使用科研經費，專款專用，開支手續完備，符合規定。

11、護理技術檔案管理制度

1.護理部設專人負責管理，做到收集完整、分類合理、統計正確，保管安全、便于使用。2.定期對檔案進行檢查、整理，保持整潔完好。

3.建立護士業務技術檔案。主要內容包括學歷、經歷、工作業績、院內考核成績以及在職培訓等資料，作為獎懲、晉升的依據。

4.建立護理業務工作檔案：包括計劃、總結、月報表、文件、會議記錄等，分類設檔。

12、突發公共衛生事件應急管理制度

1．護理部將護理應急隊伍成員納入醫院突發公共衛生事件應急預案中。2．對應急隊伍成員進行搶救技能的培訓與應急演練。3．突發公共事件報告程序：

（1）護士發現或接到突發公共衛生事件信息時，應立即報告護理部或醫院總值班。報告內容包括突發事件發生的時間、地點、原因、傷情（人數、嚴重程度等）及已采取的救護措施等。

（2）護理部接到報告后應立即向院領導報告，同時立即啟動突發公共衛生事件應急處理預案。4．應急處理：

（1）服從院領導安排，積極進行相關準備，如調配人員組成應急搶救隊伍，通知相關人員處于備戰狀態等。

（2）指定專人準備和落實應急醫療設備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發前的一切準備工作。（3）在現場救護過程中，服從統一調配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時收集、上報搶救工作情況，任務完成后及時總結。