第一篇：護(hù)理管理制度

、主任護(hù)太和醫(yī)院制度流程匯編

目 錄 護(hù)理管理

推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度 1 責(zé)任制整體護(hù)理工作制度 2 患者入、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理工作制度與流程 3 病房管理制度 6 住院患者管理制度 7 探視、陪伴管理制度 8 住院患者外出管理制度 病房財(cái)產(chǎn)管理制度 10 患者財(cái)產(chǎn)管理制度 11 住院病歷管理制度 12 患者膳食管理制度 13 護(hù)患溝通制度 14 護(hù)理二線班制度 護(hù)理過(guò)程中各種標(biāo)識(shí)的管理制度 16 各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度 17 外出檢查陪送制度 18 環(huán)境管理制度 保護(hù)患者隱私制度與措施 20 晨會(huì)制度 21 患者意見收集管理制度 22 出院患者護(hù)理隨訪制度 23 護(hù)理巡視制度 24 護(hù)士站、醫(yī)護(hù)辦公室管理制度 25 護(hù)士值班室管理制度 26 病區(qū)庫(kù)房管理制度 27 血壓計(jì)的管理體溫計(jì)的管理 29 護(hù)理人員一般管理制度 各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核程序 31 護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度

特殊科室護(hù)理崗位人員準(zhǔn)入管理制度 33 護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度 35 專科護(hù)士培養(yǎng)及管理制度 36 專科護(hù)士的使用與管理制度 37 護(hù)理員培訓(xùn)使用管理制度 38 緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定和方案 : 護(hù)理人力資源彈性調(diào)配方案 41 機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)建設(shè)實(shí)施方案 43

護(hù)理排班管理制度 45 護(hù)理人員值班管理制度 護(hù)士長(zhǎng)管理制度

護(hù)士分層級(jí)管理制度 48 人事勞資處、護(hù)理部和用人科室共同管理的用人機(jī)制 49 護(hù)士管理規(guī)定 50 進(jìn)修護(hù)士管理制度 51 實(shí)習(xí)護(hù)士管理規(guī)定 52 護(hù)理質(zhì)量與安全管理辦法 56 護(hù)理質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)管理措施 58 分級(jí)護(hù)理制度 59 護(hù)理分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 61 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度

圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)估制度與處理流程 65 護(hù)理查房制度 68 節(jié)假日護(hù)理查房制度 70 護(hù)士長(zhǎng)夜查房制度 71 護(hù)理教學(xué)查房制度 72 疑難、危重病例護(hù)理討論制度 護(hù)理會(huì)診制度 74 護(hù)理臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度與流程 75 疼痛護(hù)理管理實(shí)施辦法

護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范及管理制度 79 臨終關(guān)懷護(hù)理制度 80 臨終關(guān)懷護(hù)理措施 81 護(hù)理評(píng)估制度

護(hù)理教學(xué)管理制度 83 護(hù)理查對(duì)制度

護(hù)理交接班制度

91

患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科交接登記制度

產(chǎn)科病房、產(chǎn)房之間的產(chǎn)婦和新生兒轉(zhuǎn)接制度 93 產(chǎn)房、產(chǎn)科病房與新生兒科之間的患兒轉(zhuǎn)接制度 95 產(chǎn)科病房、產(chǎn)房、與手術(shù)室之間的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)接制度 96 新生兒科與病房之間的患兒轉(zhuǎn)接制度

急診科與ICU、病房、手術(shù)室之間的患者轉(zhuǎn)接制度 98 ICU與普通病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度 100 ICU與手術(shù)室之間的患者轉(zhuǎn)接制度

手術(shù)室（麻醉科）與丨⑶、病房之間的患者交接制度 103 導(dǎo)管室與病房之間的患者轉(zhuǎn)接制度 105 腕帶標(biāo)識(shí)制度 106 患者身份識(shí)別制度與流程 107 輸液質(zhì)量與安全管理制度 110 安全輸血管理制度 112 輸血器的使用規(guī)定與流程 115 輸血反應(yīng)處理及報(bào)告制度、流程 117 輸血觀察及輸血反應(yīng)的預(yù)防措施 118 血液運(yùn)輸箱使用規(guī)定 119 臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度 120 病區(qū)安全用藥管理制度與流程 病區(qū)預(yù)防給藥錯(cuò)誤的措施 123 藥物過(guò)敏試驗(yàn)管理制度

124

觀察和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度 125 病區(qū)靜脈用藥配置與使用管理制度 127 化療藥物配置管理制度 病區(qū)藥品一般管理制度

*.128 130 病區(qū)急救車藥品管理 131 治療室冰箱內(nèi)藥品管理規(guī)范 132 標(biāo)本采集送檢制度 133 住院患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

常用儀器、設(shè)備管理及使用、維護(hù)制度與流程 135 搶救物品使用制度與流程 137 危重患者安全護(hù)理制度 危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度 140 危重患者病情變化安全防范措施 141 危重患者院內(nèi)交接轉(zhuǎn)運(yùn)制度及流程 143 危重患者搶救護(hù)理管理制度 144 急、危、重癥患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度 145 預(yù)防患者跌倒/墜床管理制度 146 預(yù)防患者跌倒/墜床的防范措施 148 患者跌倒/墜床的傷情認(rèn)定制度 150 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、管理制度與流程 151 壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范 154 預(yù)防管路滑脫管理制度 156 預(yù)防管路滑脫防范措施

157 護(hù)理不良事件防范管理制度 159 護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度 161 搶救及特殊事件報(bào)告制度 164 約束用具使用制度 165 護(hù)理質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)定期監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)管理制度護(hù)理部工作制度

167 門診服務(wù)中心工作制度

168 門診服務(wù)中心晨會(huì)交接班制度

169 門診服務(wù)中心安全管理制度 170 發(fā)熱、腹瀉患者預(yù)檢分診工作制度 171 換藥室工作制度 172 治療室工作制度 173 急診科工作制度

174

166 搶救室工作制度 輸液室工作制度

175 176 急診ICU管理制度 177 急診ICU探視制度 178 出診電話登記制度 179 日間手術(shù)室管理制度 180 ICU的醫(yī)院感染管理制度 181 ICU危重患者分級(jí)監(jiān)測(cè)制度 ICU危重患者搶救工作制度

182 183

184 ICU搶救及特殊事件報(bào)告處理制度 ICU探視制度

185

186 ICU護(hù)理工作制度

兒科門診觀察室管理制度 187 PICU管理制度 188 PICU危重患者搶救工作制度 189 PICU儀器設(shè)備管理制度 PICU探視制度

191

192 190 PICU患者飲食管理制度 PICU護(hù)理工作制度 193 新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU)工作制度 194 NIGU隔離室制度 195 新生兒沐浴室醫(yī)院感染管理制度 196 奶具清潔消毒管理制度 197

198 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室配奶間工作制度

配奶間消毒隔離管理制度 199 新生兒重癥病房(NIGU)探視制度 200 新生兒重癥監(jiān)護(hù)室消毒隔離制度 201 新生兒安全管理制度 203 新生兒暖箱消毒隔離制度 204 產(chǎn)房管理制度 205 產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度 產(chǎn)房消毒隔離制度 207 胎盤處置管理制度 208 產(chǎn)房更衣?lián)Q鞋制度

209 206 產(chǎn)房?jī)x器設(shè)備管理制度 待產(chǎn)室分娩室工作制度 助產(chǎn)質(zhì)量管理制度 212 產(chǎn)房安全管理制度 213 母嬰安全管理制度 214

210 211 產(chǎn)科新生兒安全管理制度 215 嬰兒沐浴間安全管理制度 216 新生兒核對(duì)制度

217

218 消毒供應(yīng)中心工作制度

消毒供應(yīng)中心消毒隔離制度 219 消毒供應(yīng)中心查對(duì)制度 220 消毒供應(yīng)中心交接班制度 221 消毒供應(yīng)中心安全管理制度 222 消毒供應(yīng)中心下收下送制度 223 消毒供應(yīng)中心清洗質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 224 消毒供應(yīng)中心消毒質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 225 消毒供應(yīng)中心滅菌質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度 226 消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制度 227 消毒供應(yīng)中心物品召回制度 228 消毒供應(yīng)中心職業(yè)安全防護(hù)制度 229 消毒供應(yīng)中心去污區(qū)工作管理制度 230 消毒供應(yīng)中心檢查包裝區(qū)工作管理制度 231 消毒供應(yīng)中心滅菌區(qū)工作管理制度 232 消毒供應(yīng)中心發(fā)放區(qū)管理制度

233 消毒供應(yīng)中心儀器、設(shè)備管理制度 234 消毒供應(yīng)中心一次性醫(yī)用品管理制度

235 消毒供應(yīng)中心與臨床科室聯(lián)系制度 236 消毒供應(yīng)中心植入物及外來(lái)器械管理制度 237 血液凈化中心工作制度

238 血液凈化中心交接班制度 239 血液凈化中心護(hù)理查對(duì)制度 240 血液凈化中心傳染病患者隔離制度及措施 241 血液凈化中心職業(yè)安全防護(hù)制度 242 血液凈化中心醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度

243 血液凈化中心透析器材提取使用登記制度與流程 244 手術(shù)室管理制度 手術(shù)室參觀制度 手術(shù)室更衣制度

245 246 247 手術(shù)室交接班制度 248 手術(shù)患者接送制度 249 手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與監(jiān)控管理制度 手術(shù)室消毒隔離制度 251 手術(shù)室清潔衛(wèi)生制度 253 特殊感染手術(shù)管理制度

254

250 手術(shù)室無(wú)菌技術(shù)操作制度 255 手術(shù)室物品清點(diǎn)制度 256 手術(shù)室查對(duì)制度

257 258 手術(shù)標(biāo)本管理制度

手術(shù)安全管理制度 259 手術(shù)室壓瘡管理制度

260 手術(shù)室預(yù)防墜床跌倒事件管理制度 261 手術(shù)室質(zhì)量追溯制度 262 手術(shù)患者確認(rèn)制度 263 手術(shù)室醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督制度 264 手術(shù)患者體位安全管理制度 265 手術(shù)室訪視制度

266 網(wǎng)報(bào)手術(shù)通知單制度 267 手術(shù)器械交接制度 268 手術(shù)室內(nèi)鏡器械管理制度 269 手術(shù)室緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定和方案 270 醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清洗、消毒、滅菌及存放規(guī)定 272 接臺(tái)手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

277 感染性手術(shù)醫(yī)院感染預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程 278 手術(shù)患者交接制度 280 手術(shù)中安全用藥制度 281 院感管理

醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作條例 醫(yī)院感染管理制度 285 醫(yī)院感染在職培訓(xùn)教肓制度 286 醫(yī)院感染病例診斷、報(bào)告制度 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度

287 282

288 重點(diǎn)科室消毒隔離制度 290 消毒滅菌及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度 291 手衛(wèi)生制度 293 無(wú)菌技術(shù)操作管理規(guī)定

295 消毒隔離制度 296 復(fù)用醫(yī)療用品管理規(guī)定

297 一次性使用醫(yī)療用品及消毒藥械管理制度 298 多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防控制制度 299 普通病房醫(yī)院感染管理制度 300 治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理制度 醫(yī)務(wù)人員傳染病職業(yè)暴露防護(hù)制度 302 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控制制度 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制制度 導(dǎo)管相關(guān)血流感染的預(yù)防與控制制度 【護(hù)理管理】

推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度

1、建立院長(zhǎng)為第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、人事勞資處、財(cái)經(jīng)處、藥學(xué) 部、后勤中心等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。

2、領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開專題會(huì)，研究和解決優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作中存在問題，不斷 改進(jìn)工作。

3、根據(jù)科室人力資源情況，有計(jì)劃招聘護(hù)理人員，使全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際 開放床位之比達(dá)到要求。

4、臨床各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)為本病區(qū)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的第一責(zé)任人，保 證各項(xiàng)措施的落實(shí)。

5、消毒供應(yīng)中心、藥學(xué)部、檢驗(yàn)部、后勤中心等部門實(shí)行下收

304 305 307

301 下送，減少 護(hù)士從事非臨床護(hù)理工作。

6、各部門定期收集、解決各優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)單元反饋的意見和建議，對(duì)不能 解決的問題逐級(jí)匯報(bào)，研究整改。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《十堰市太和醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)考評(píng)激勵(lì)機(jī)制》。

責(zé)任制整體護(hù)理工作制度

1、實(shí)施“以患者為中心”的責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護(hù) 理照顧和護(hù)理服務(wù)。

2、彈性排班，注重人力搭配，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)，每個(gè)責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)一定數(shù)量 的患者。

3、及時(shí)正確評(píng)估患者需求，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理。

4、開展多種形式的健康教育，康復(fù)指導(dǎo)，提供心理護(hù)理，滿足患者個(gè)性化

需求。

5、開展團(tuán)隊(duì)合作，加強(qiáng)護(hù)理專業(yè)內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)患者康復(fù)。

6、開展出院隨訪及延伸服務(wù)，收集意見和建議，提升護(hù)理服務(wù)。

7、定期檢查、分析評(píng)價(jià)責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。

患者入、出院、轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護(hù)理工作制度與流程

一、患者入院護(hù)理工作制度

1、建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2、病房接到入院患者通知后，應(yīng)當(dāng)明確專人及時(shí)接待入院患者，主動(dòng)熱情、態(tài)度和藹、認(rèn)真耐心。要盡快通知負(fù)責(zé)醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士等，妥善合理安排患者，避免等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

3、責(zé)任護(hù)士要向患者主動(dòng)自我介紹，并認(rèn)真核查新入院患者的住院信息，做好入院介紹。包括：病房環(huán)境、設(shè)施，責(zé)任醫(yī)師及護(hù)士，作息時(shí)間、膳食服務(wù)、探視陪伴、安全管理等規(guī)章制度。同時(shí)，了解患者住院期間的需求，積極解答患 者疑問，并給予幫助。

4、責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)測(cè)量新入院患者的生命體征，對(duì)新入院患者進(jìn)行入院護(hù)理 評(píng)估，并及時(shí)記錄。評(píng)估內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、皮膚、飲食、睡眠、清潔情況、潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及心理、社會(huì)狀況等。

5、根據(jù)評(píng)估情況為患者提供必要的清潔、照護(hù)和心理支持等護(hù)理措施。同 時(shí)，及時(shí)與醫(yī)師溝通患者有關(guān)情況。

6、遵照醫(yī)囑有計(jì)劃地及時(shí)完成入院患者的標(biāo)本釆集工作，幫助患者預(yù)約檢 查，并協(xié)助醫(yī)師為入院患者實(shí)施及時(shí)、有效的治療性措施。

7、新生兒、急危重癥及特殊患者的入院護(hù)理服務(wù)在遵循上述工作制度的基 礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情和實(shí)際情況，予以細(xì)化。

附?.患者入院護(hù)理工作流程圖

二、患者出院護(hù)理工作制度

1、建立并落實(shí)責(zé)任護(hù)士對(duì)出院患者全面負(fù)責(zé)的工作責(zé)任制。

2、根據(jù)出院醫(yī)囑，提前通知患者及家屬，并詳細(xì)指導(dǎo)其做好出院準(zhǔn)備工作, 告知出院流程及注意事項(xiàng)。

3、結(jié)合出院患者的健康情況和個(gè)體化需求，做好出院指導(dǎo)和健康教育工作，健康教育主要內(nèi)容包括：飲食、用藥指導(dǎo)，運(yùn)動(dòng)和康復(fù)鍛煉，復(fù)診時(shí)間及流程，居家自我護(hù)理及注意事項(xiàng)等，必要時(shí)提供書面健康教育材料。

4、為出院患者提供必要的幫助和支持，確保患者安全離院。

5、為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，通過(guò)電話、短信、上門服務(wù)等多種形 式提供隨訪服務(wù)。

6、完成出院患者床單位的清潔消毒等工作。附：患者出院護(hù)理工作流程圖

三、轉(zhuǎn)院/轉(zhuǎn)科護(hù)理工作制度

1、接到患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)與相關(guān)單位溝通。

2、患者轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科前，由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師向患者或親屬告知相關(guān)注意事 項(xiàng)，如目前的病情，途中可能遇到情況等。

3、轉(zhuǎn)科時(shí)病歷應(yīng)隨同轉(zhuǎn)科交接；轉(zhuǎn)院時(shí)應(yīng)將醫(yī)師的病歷摘要及其它必要資 料備妥隨同轉(zhuǎn)院，保障醫(yī)療信息資料連續(xù)性。

4、對(duì)轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科途中可能遇到的異常情況，有處理預(yù)案和具體準(zhǔn)備措施。

5、轉(zhuǎn)科時(shí)填寫好交接清單，交接時(shí)經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)后簽字確認(rèn)。

病房管理制度

1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，布局有序，注意通風(fēng)。工作 人員做到走路輕、關(guān)門輕、說(shuō)話輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器 有使用要求并專人保管，不得隨意變動(dòng)。

4、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開患者座談會(huì)，征求意見，改進(jìn)病房 工作。

5、醫(yī)務(wù)人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。

6、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳 目，定期清點(diǎn)。

住院患者管理制度

1、住院病員應(yīng)遵守住院規(guī)則，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，與醫(yī)護(hù)人員密切合作，服從治療和護(hù)理。

2、住院病員應(yīng)遵守病房作息時(shí)間，保持病室內(nèi)外環(huán)境整潔與安靜，不隨地 吐痰，不在室內(nèi)吸煙和喧嘩。

3、住院病員的飲食須遵照醫(yī)師的決定，不能隨便更改。

4、住院病員不得自行邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師診治，不得要求不必要的治療或指名要 藥；不得隨意到院外購(gòu)藥服用。

5、住院病員未經(jīng)許可不得進(jìn)入診療場(chǎng)所；不得翻閱病案及其他有關(guān)醫(yī)療記

6、住院病員不得隨意外出或在院外住宿，如有特殊情況經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)后，方 可離開。

7、住院病員應(yīng)愛護(hù)公共財(cái)物，如有損壞按價(jià)賠償。

8、住院病員可以攜帶必需之生活用品，其他物品不得帶入。貴重財(cái)物自行 保管，嚴(yán)防遺失。

9、為了避免交叉感染，病員無(wú)特殊情況，盡量不要隨意進(jìn)出其他病室或自 行調(diào)換床位。

10、住院病員可隨時(shí)對(duì)醫(yī)院工作提供意見，幫助醫(yī)院改進(jìn)工作。探視、陪伴管理制度

一、為促進(jìn)患者早曰康復(fù)，使醫(yī)療護(hù)理工作有秩序的進(jìn)行，要盡可能減少陪

伴。

二、陪伴適用原則

1、各種疾病導(dǎo)致多臟器損害，病情嚴(yán)重，且不在專科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)者。

2、病情有可能突然發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。

3、疾病診斷不清或病情反復(fù)、發(fā)展等情況而致生活不能自理者。

4、各種原因造成的精神異常、意識(shí)障礙者。

5、各種介入治療、手術(shù)后患者。

6、語(yǔ)言溝通障礙、失明及失聰者。

7、有自殺傾向者。

8、年齡過(guò)大（超過(guò)75歲以上)，年齡過(guò)小（10歲以下）者。

9、醫(yī)師認(rèn)為診療需要陪伴的其它患者。

三、凡患者病情需陪伴者，經(jīng)主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)同意，發(fā)給陪伴證（蓋章有 效），方可陪伴。病情穩(wěn)定后，停止陪伴同時(shí)收回陪伴證。

住院患者外出管理制度

1、患者住院期間未經(jīng)醫(yī)生許可不得私自外出，如擅自外出，外出期間如發(fā) 生病情變化或其他意外一律由患者本人負(fù)責(zé)。

2、外出須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，辦理請(qǐng)假手續(xù)，寫明姓名、外出事由、離院時(shí)間、回院時(shí)間等，要有醫(yī)生簽字、患者或家屬簽字。

3、外出之前護(hù)士將所需繼續(xù)服用的藥物交給患者，外出期間服藥不得間斷。囑咐患者注意休息及飲食。

4、外出期間不得將機(jī)密文件、貴重物品及現(xiàn)金留在病房。否則后果一律由 患者本人負(fù)責(zé)。

5、外出期間，如有身體不適必須及時(shí)返回醫(yī)院住院治療。

6、外出應(yīng)按時(shí)返院，返院后及時(shí)注明返院時(shí)間。病房財(cái)產(chǎn)管理制度

1、病房財(cái)產(chǎn)的領(lǐng)取和管理由護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，并建立帳目，做到帳物相符。

2、病房財(cái)產(chǎn)要根據(jù)物品性能和價(jià)格分類，專人保管，定期清點(diǎn)。

3、患者出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服及其它用品當(dāng)面清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)疑問及時(shí)查 尋。工作人員上班時(shí)損壞物品，應(yīng)如實(shí)向護(hù)士長(zhǎng)說(shuō)明情況，由護(hù)士長(zhǎng)酌情處理； 由于患者人為的原因造成醫(yī)院財(cái)產(chǎn)損壞或遺失，應(yīng)由患者照價(jià)賠償。

4、物品外借須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)允許，搶救器材一般不得外借。

5、消耗性物品應(yīng)根據(jù)科室需要量，每月定時(shí)報(bào)送計(jì)劃到后勤服務(wù)中心。

6、精密及貴重儀器，要專人管理。定期檢查、維修和保養(yǎng)，有故障應(yīng)及時(shí) 修理，保持清潔和性能完好，報(bào)損時(shí)要及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。

7、護(hù)士長(zhǎng)調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。

患者財(cái)產(chǎn)管理制度

在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，病區(qū)護(hù)理人員應(yīng)全面負(fù)責(zé)患者財(cái)產(chǎn)管理，患者的財(cái)產(chǎn)包 括病歷、尸體、財(cái)務(wù)、活檢組織、代煎藥品，血、尿、糞標(biāo)本。

一、病區(qū)病歷管理

1、門診病歷由患者自己保管。

2、住院期間病歷一般不得由非本科或其他人員參閱。經(jīng)管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士 可根據(jù)患者診療活動(dòng)的需要，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理。

3、嚴(yán)格執(zhí)行和遵守病案借閱制度和保密制度。無(wú)特殊情況或未經(jīng)有關(guān)部門 同意，外單位一律不得查閱、摘錄、復(fù)印和拍照本院病案。

4、出院和死亡患者的病歷須及時(shí)、系統(tǒng)地收集、整理、登記，保證其完整 性并交病案室管理。

二、尸體管理

1、病區(qū)患者死亡后，應(yīng)放置在單間，如條件不具備，可用屏風(fēng)隔離。

2、患者死亡后，要及時(shí)進(jìn)行尸體料理，應(yīng)有明顯標(biāo)識(shí)，尸體所有的器官、組織未經(jīng)許可不得擅自摘取，要確保尸體不被動(dòng)物及人為損壞，需尸檢者應(yīng)按尸 檢有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3、尸體應(yīng)盡快移離病區(qū)，移交太平間，做好交接班，并履行簽字手續(xù)。

三、財(cái)務(wù)管理

1、病區(qū)護(hù)士原則上不為患者保管現(xiàn)金，應(yīng)叮囑患者將現(xiàn)金交住院收費(fèi)處或 自存銀行。

2、患者或家屬的貴重物品（如首飾、手機(jī)、帳本、遺囑、存折等）應(yīng)叮囑 患者或家屬隨身攜帶。特殊情況下如無(wú)家屬且患者無(wú)保管能力，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤 后封存保管。

四、標(biāo)本的管理

1、采集患者的標(biāo)本按照標(biāo)本釆集送檢制度執(zhí)行。

2、活體組織標(biāo)本見手術(shù)室標(biāo)本管理。

五、代煎藥品的管理

1、病房護(hù)士承擔(dān)住院患者中藥的送發(fā)工作。

2、病區(qū)護(hù)士按時(shí)到中藥房領(lǐng)回代煎藥品，領(lǐng)回后按床號(hào)順序存放，標(biāo)簽明 顯，字跡清楚。

3、根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)將病區(qū)的代煎藥品送到煎藥房，并與煎藥人員認(rèn)真核對(duì)煎 藥證后在煎煮本上登記簽字，以供雙方備查。

4、遵醫(yī)囑按時(shí)發(fā)放藥品到床頭，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，看服到口，防止差錯(cuò) 事故的發(fā)生。

住院病歷管理制度

1、醫(yī)護(hù)人員均按住院病歷管理要求執(zhí)行。

2、住院病歷在病區(qū)內(nèi)要加鎖保管，嚴(yán)格交接班。

3、病歷中各種表格均按順序整齊排列，不得撕毀、拆散、涂改或丟失，用 后必須歸還原處。

4、病歷一般不允許出病房，需要手術(shù)、特殊檢查患者的病歷由相關(guān)科室人 員負(fù)責(zé)攜帶。患者出院或死亡后，由病源科室按要求整理，由病案室保管。

患者膳食管理制度

1、患者的膳食種類由醫(yī)生根據(jù)病情決定。醫(yī)生開具或更改膳食醫(yī)囑后，護(hù) 士應(yīng)及時(shí)通知營(yíng)養(yǎng)科和配膳員，并填好飲食牌。

2、進(jìn)餐前停止一般治療，根據(jù)需求協(xié)助臥床患者洗手，安排臥位，備好床 上飯桌，并保持室內(nèi)清潔、整齊，冬季應(yīng)提前半小時(shí)開窗通風(fēng)，保證病室空氣清 新，以增進(jìn)患者食欲。

3、送餐人員應(yīng)洗手、戴口罩，保持衣帽整潔，攜帶配餐記錄，并嚴(yán)格執(zhí)行 飲食查對(duì)制度。

4、注意食品保溫，及時(shí)準(zhǔn)確地將飯菜送到患者床旁，保證患者吃到熱飯菜。

5、要求患者訂營(yíng)養(yǎng)配餐，如因特殊情況患者家屬送飯時(shí)，須經(jīng)護(hù)士檢查同 意后方可食用。

6、觀察患者進(jìn)食情況，必要時(shí)協(xié)助患者進(jìn)食，注意飲食習(xí)慣。對(duì)食欲不佳 的患者適當(dāng)鼓勵(lì)進(jìn)食，必要時(shí)增加進(jìn)食次數(shù)，以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

7、每餐核對(duì)避免差錯(cuò)，特別對(duì)食用治療膳食的患者，要講清目的，取得患 者合作。

8、患者食具要每餐消毒，傳染病患者須使用一次性餐具。

9、經(jīng)常征求患者意見，及時(shí)向營(yíng)養(yǎng)部門反饋。

護(hù)患溝通制度

1、應(yīng)用護(hù)患溝通常用文明禮貌用語(yǔ)，建立全方位、全過(guò)程“護(hù)患溝通機(jī) 制”，遵循“患者第一、全員參與、全過(guò)程溝通、持續(xù)改進(jìn)”的護(hù)患溝通原則。在患者住院期間所從事各項(xiàng)診療及護(hù)理的全過(guò)程，主動(dòng)與患者溝通，耐心解答 患者及家屬提出的問題使患者及家屬充分了解醫(yī)院的信息并被尊重，從而使患 者安心、家屬放心。

2、護(hù)理人員與患者或家屬溝通時(shí)應(yīng)體現(xiàn)尊重對(duì)方，注重溝通技巧，耐心傾聽 對(duì)方的傾訴，注意溝通對(duì)象對(duì)病情的認(rèn)知程度和對(duì)交流的期望值，對(duì)患者的疑問 盡可能地做出滿意地解釋。

3、護(hù)理人員與患者或家屬溝通時(shí)避免使用剌激對(duì)方情緒的語(yǔ)氣、語(yǔ)調(diào)、語(yǔ) 句；避免過(guò)多使用對(duì)方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強(qiáng)求對(duì)方接受醫(yī)護(hù)人員的意見 和事實(shí)。

4、護(hù)患溝通的形式要因人制宜，講究實(shí)效。

護(hù)理二線班制度

1、各科室根據(jù)工作情況配備護(hù)理二線班。

2、二線班護(hù)士必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干護(hù)士擔(dān)任，具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和較 強(qiáng)的工作責(zé)任心，具有解決問題的能力。

3、一般情況下，二線班19: 00-21: 00在病房，若危重患者多、工作繁忙時(shí) 可適當(dāng)延長(zhǎng)。

4、二線班護(hù)士值班期間必須到科室巡視病房，了解當(dāng)班護(hù)士對(duì)危重患者病 情掌握情況及治療護(hù)理落實(shí)情況，遇特殊情況或科室工作較忙時(shí)到病房指導(dǎo)或參 與護(hù)理工作；對(duì)危重患者和重點(diǎn)患者進(jìn)行查房，了解患者情況，解決疑難問題，有二線班查房記錄；除此以外，科室也可根據(jù)實(shí)際情況安排其他相關(guān)工作。

5、二線班護(hù)士解決不了的護(hù)理問題，應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)。

6、二線班手機(jī)保持通暢，當(dāng)科室有需要時(shí)能在15分鐘內(nèi)趕到科室。

7、護(hù)理二線班須將工作情況在值班登記本上做好記錄。

8、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)二線班職責(zé)履行情況進(jìn)行監(jiān)控。

護(hù)理過(guò)程中各種標(biāo)識(shí)的管理制度

一、病區(qū)及設(shè)施標(biāo)識(shí)

1、病區(qū)大門上方標(biāo)明科室名稱，病區(qū)的治療室、換藥室、庫(kù)房等有標(biāo)識(shí)牌，各病室門口有管床醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士及病室號(hào)和床號(hào)的標(biāo)識(shí)牌。

2、病室內(nèi)每張病床有固定床號(hào)和床頭卡，標(biāo)識(shí)醒目。

3、每張病床固定一本病歷夾，病歷夾上明確標(biāo)明床號(hào)；各科室病歷架上按 順序標(biāo)明病歷序號(hào)（病床號(hào)）。

二、護(hù)理過(guò)程標(biāo)識(shí)

(一）護(hù)理級(jí)別的標(biāo)識(shí)為：患者床頭卡有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。患者一覽表上的護(hù) 理級(jí)別標(biāo)識(shí)，以卡片的顏色加以區(qū)分。特級(jí)護(hù)理和一級(jí)護(hù)理用紅色標(biāo)識(shí)卡；二級(jí) 護(hù)理用黃色標(biāo)識(shí)卡；三級(jí)護(hù)理淺綠色標(biāo)識(shí)卡，更改患者護(hù)理級(jí)別時(shí)應(yīng)及時(shí)更換標(biāo) 識(shí)卡

(二）入院標(biāo)識(shí)：患者入院安排床位后，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在病區(qū)患者一覽表、病 床床頭卡上作入院標(biāo)識(shí)記錄。

(三）飲食類別標(biāo)識(shí)：禁食、治療飲食、普通飲食均在患者床頭卡上進(jìn)行標(biāo)

識(shí)(四）藥物過(guò)敏標(biāo)識(shí)：所有藥物過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性的患者在醫(yī)囑、病歷夾、床頭 卡上注明過(guò)敏藥物名稱及紅色的“(+)”符號(hào)；在患者腕帶上用紅色標(biāo)記，并注 明過(guò)敏藥物的名稱。

(五）所有住院患者均應(yīng)使用手腕帶，標(biāo)明科別、姓名、性別、年齡、住院

號(hào)?等。

(六）其他護(hù)理標(biāo)識(shí)

1、血型卡分為“A、B、0、AB、RH陰性”的標(biāo)識(shí)卡。

2、特殊用藥用黃色治療卡，如強(qiáng)刺激性化療藥（米托蒽醌、吡柔比星、阿 霉素、表阿霉素、長(zhǎng)春新堿、長(zhǎng)春瑞濱、氟尿嘧啶等）。

3、特殊治療用紅色治療卡（膀胱沖洗、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))。

4、各類導(dǎo)管標(biāo)識(shí)按導(dǎo)管標(biāo)識(shí)管理規(guī)范執(zhí)行。

三、護(hù)理人員標(biāo)識(shí)

護(hù)理人員上崗時(shí)穿戴相應(yīng)服飾，懸掛胸牌。行政職務(wù)以燕帽上的藍(lán)色橫帶標(biāo) 記：護(hù)理部主任燕帽上有三橫藍(lán)帶，科護(hù)士長(zhǎng)燕帽上有兩橫藍(lán)帶，護(hù)士長(zhǎng)燕帽上 有一橫藍(lán)帶，護(hù)士戴白色燕帽，無(wú)藍(lán)帶標(biāo)記。

四、清潔、衛(wèi)生用具標(biāo)記

1、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生所用的拖把，須標(biāo)上專用范圍標(biāo)識(shí)。

2、拖把于把手上端涂上相應(yīng)的顏色；治療室、換藥室、辦公室用綠色標(biāo)記;走廊用黃色標(biāo)記；病房、廁所用紅色標(biāo)記。

3、治療室、換藥室、辦公室、病房、走廊、廁所所用拖把分類懸掛在指定

地點(diǎn)。

4、垃圾袋標(biāo)識(shí)：醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療廢棄物須按規(guī)定分類丟棄，生活垃圾用黑色, 醫(yī)療廢棄物用黃色。

各項(xiàng)護(hù)理操作前告知制度

1、遵醫(yī)囑落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理操作前，向患者講解該項(xiàng)操作的目的及必要性。

2、操作前使患者了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得患者配合。

3、嚴(yán)格遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

4、操作中不得訓(xùn)斥、命令患者，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待患者，護(hù)士 應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能做到減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。

5、無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌性道歉，取得患者諒解。

外出檢查陪送制度

1、各臨床科室必須建立外出檢查患者《陪送陪檢登記本》，并詳細(xì)記錄科室、床號(hào)、姓名、檢查名稱及陪送者簽名等。

2、患者外出檢查有專人陪同，危、重患者外出檢查必須有醫(yī)生、護(hù)士陪同。各引流管根據(jù)專科要求妥善固定，防止滑脫。

3、根據(jù)病情備好氧氣枕，并必要時(shí)備急救用藥。帶簡(jiǎn)易呼吸氣囊，有插管 者檢查插管是否與呼吸氣囊銜接好，無(wú)插管者帶加壓面罩。氣管切開患者外出檢 查前護(hù)士應(yīng)先清理呼吸道痰液。

4、平車運(yùn)送患者過(guò)程中，上、下坡時(shí)注意保持患者頭部在上方。

5、陪送過(guò)程中，時(shí)刻注意患者病情變化，若需搶救時(shí)根據(jù)病情就地?fù)尵然?迅速轉(zhuǎn)回病房進(jìn)行搶救。

6、檢查結(jié)束回病房后，安置好患者，整理好床單位。

環(huán)境管理制度

一、門診環(huán)境管理制度

1、門診服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標(biāo)識(shí)規(guī)范、清楚、醒目。

2、有就診流程指示圖，有各項(xiàng)便民服務(wù)措施。

3、設(shè)立導(dǎo)診咨詢臺(tái)，導(dǎo)醫(yī)人員要正確指導(dǎo)患者就醫(yī)。

4、支助服務(wù)人員免費(fèi)為行動(dòng)不方便的患者提供輪椅、平車，并負(fù)責(zé)安全護(hù) 送，協(xié)助患者就診。

5、分診護(hù)士應(yīng)做好就診前的準(zhǔn)備工作，備好各種檢查申請(qǐng)單、處方單及體 檢所需用品。

6、分診護(hù)士維持候診秩序，根據(jù)患者病情及分科合理有序地安排患者就診。

7、提供私密性診療環(huán)境，注意保護(hù)患者隱私。

8、分診護(hù)士要利用廣播、電視、宣傳資料開展健康教育及新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 宣傳。

9、協(xié)助門診保衛(wèi)人員經(jīng)常巡視門診各科，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止違法違紀(jì)事件，保證廣大患者安全就醫(yī).嚴(yán)禁閑雜人等在門診各科散發(fā)宣傳資料。

二、病區(qū)環(huán)境管理制度

1、病區(qū)應(yīng)保持安靜、整潔，溫度、濕度適宜，給患者營(yíng)造一個(gè)良好的休養(yǎng) 環(huán)境。

2、病區(qū)內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，以免污染環(huán)境或引發(fā)火災(zāi)。加強(qiáng)微波爐的管理，嚴(yán)禁 攜帶易燃、易爆物品，如酒精爐、電器等進(jìn)入病區(qū)。

3、加強(qiáng)病區(qū)的財(cái)產(chǎn)安全管理，注意病區(qū)防火、防盜，經(jīng)常做有關(guān)安全方面 的知識(shí)宣傳，保障患者住院期間的安全。

4、醫(yī)護(hù)人員要做到“四輕”（走路輕、說(shuō)話輕、關(guān)門輕、操作輕），限制探 視時(shí)間及探視人數(shù)，保持病區(qū)安靜。

5、護(hù)理人員做好晨、晚間護(hù)理，整理床單元，協(xié)助整理醫(yī)、護(hù)辦公室及值 班室，保持整潔，物品擺設(shè)規(guī)范；保潔員做好清潔衛(wèi)生及污物處理，保證病區(qū)清 潔整齊。

6、定時(shí)開窗通風(fēng)，保持病區(qū)內(nèi)空氣新鮮。

7>冬天及夏天應(yīng)開啟中央空調(diào)，以保證病區(qū)室內(nèi)溫度適宜，空調(diào)開放期間 關(guān)閉好門、窗、門簾等；天氣干燥的季節(jié)可釆取濕式拖地。

8、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，包括墻面、地面、床單元、空氣等的消毒處理，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。

9、維護(hù)病區(qū)的財(cái)產(chǎn)安全，注意病區(qū)防火、防盜，經(jīng)常做有關(guān)防盜知識(shí)的宣 傳，給患者提供安全的住院環(huán)境。

10、病區(qū)設(shè)有消防措施，備有消防栓，要求人人做到“三會(huì)”，即會(huì)報(bào)警、會(huì)使用消防器材、會(huì)疏散逃生，保證消防通道的暢通。

保護(hù)患者隱私制度與措施

一、保護(hù)患者隱私制度

1、護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵循《護(hù)士條例》中規(guī)定的護(hù)士的義務(wù)，尊重、關(guān)心、愛護(hù)患 者，保護(hù)患者的隱私。

2、護(hù)士在工作中有獲得與患者疾病治療、護(hù)理相關(guān)的信息的權(quán)利，應(yīng)為患 者保守醫(yī)療秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露患者的隱私。

3、在工作中不隨意談?wù)摶颊呒凹覍俨辉腹_的患者信息。

4、在進(jìn)行暴露性護(hù)理、治療、檢查操作時(shí)，應(yīng)關(guān)門、用隔簾或屏風(fēng)保護(hù)患 者隱私。

5、對(duì)涉及到患者隱私或敏感問題的醫(yī)療護(hù)理信息收集時(shí)，應(yīng)選擇合適的環(huán) 境和場(chǎng)所，避免信息傳播。

6、教學(xué)、參觀等活動(dòng)應(yīng)提前告知患者，并征得患者同意。

二、保護(hù)患者隱私措施

1、評(píng)估患者的民族、信仰、風(fēng)俗、習(xí)慣、忌語(yǔ)，在不違反醫(yī)療、護(hù)理規(guī)定 的原則下尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣。

2、未經(jīng)患者或家屬同意，護(hù)士不得私自向他人公開患者個(gè)人資料、病史、病程及診療過(guò)程資料。

3、護(hù)士要注意在言談中不得擅自議論患者及家屬的隱私。

4、對(duì)特殊疾病的患者，醫(yī)護(hù)人員床頭交接時(shí)不應(yīng)交接醫(yī)療診斷，應(yīng)為患者 保守醫(yī)密。

5、對(duì)異性患者實(shí)施隱私處處置時(shí)，應(yīng)有醫(yī)護(hù)人員或家屬陪伴。

6、除重癥監(jiān)護(hù)病房外，住院病室要做到男、女患者分室。

7、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行暴露性治療、護(hù)理、檢查等操作時(shí)，應(yīng)加以遮擋，并避免 無(wú)關(guān)人員探視。

8、對(duì)于院內(nèi)或科室內(nèi)安排的涉及患者隱私的參觀、學(xué)習(xí)活動(dòng)，應(yīng)征得患者 同意，并告之學(xué)習(xí)內(nèi)容，不得隨意拍照。

9、除實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)外，不得擅自查閱患者的病歷，如因科研、教學(xué)需要查 閱病歷的，需經(jīng)病案科同意，閱后應(yīng)立即歸還，不得泄露患者隱私。

晨會(huì)制度

1、晨會(huì)由科主任或病區(qū)組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）主持，凡科室成員或在病區(qū)上班者 均應(yīng)準(zhǔn)時(shí)到會(huì)，不遲到，不缺席，儀表整潔。

2、每曰晨會(huì)由夜班護(hù)士交待前一曰病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交待夜間危重 患者情況。

3、主管醫(yī)生重點(diǎn)介紹新患者及危重患者的情況以及診療注意事項(xiàng)。

4、護(hù)士長(zhǎng)布置當(dāng)日護(hù)理及其它工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

5、傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

6、晨會(huì)時(shí)間應(yīng)于15至30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課時(shí)時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，但不應(yīng) 影響正常護(hù)理工作。

患者意見收集管理制度

1、護(hù)理部制訂護(hù)理服務(wù)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)和患者滿意度調(diào)查表，以問卷形式，定期組織人員發(fā)放滿意度調(diào)查表，對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析及反饋。

2、醫(yī)院設(shè)立投訴電話，隨時(shí)接受患者的意見及建議。每個(gè)病區(qū)設(shè)有意見簿 或意見箱，患者隨時(shí)可以將意見填寫在意見簿上或投放意見箱內(nèi)，由護(hù)士長(zhǎng)每月 查看并及時(shí)解決患者所提意見。

3、護(hù)理部每季度召開全院護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)分析會(huì)，認(rèn)真分析、反饋來(lái)自患者 的信息，使護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士了解各科患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，以便進(jìn)一步改進(jìn)護(hù) 理工作。

出院患者護(hù)理隨訪制度

1、隨訪范圍：出院后需院外繼續(xù)治療、護(hù)理、康復(fù)和定期復(fù)診的患者以及 其他有特殊情況的患者。

2、隨訪方式：電話隨訪、咨詢、信件隨訪、QQ在線指導(dǎo)、居家方式、健康 教育大課堂及各種專病俱樂部等。

3、隨訪內(nèi)容：了解患者出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況；提醒患 者定時(shí)回院復(fù)診；指導(dǎo)患者如何用藥、如何康復(fù)及病情變化后如何處置；指導(dǎo)患 者建立良好的健康生活方式；征求患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度及其建議等。

4、隨訪時(shí)間：各專科應(yīng)根據(jù)各自科室實(shí)際情況及患者病情和治療需要而定。治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的患者出院后應(yīng)隨時(shí)隨訪；一般需長(zhǎng)期治 療的慢性患者或疾病恢復(fù)期較長(zhǎng)的患者出院1月內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后根據(jù)病情及 治療需要定期隨訪。

5、隨訪檔案：建立《出院患者隨訪登記本》，各專科對(duì)于需要隨訪的出院患 者，應(yīng)完善隨訪信息登記檔案，包括姓名、住院號(hào)、性別、年齡、聯(lián)系電話、住 院時(shí)間、治療效果、出院診斷、隨訪情況、患者需求、解決問題、對(duì)住院期間醫(yī) 院服務(wù)的滿意情況等內(nèi)容。

6、隨訪人員：由責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)、管床醫(yī)生落實(shí)，確保隨訪 工作及時(shí)、規(guī)范。

7、隨訪督導(dǎo)：護(hù)理部每季度抽查2% ~ 3%的出院患者進(jìn)行信件隨訪調(diào)查； 科室調(diào)查人數(shù)不少于出院患者總數(shù)的30%。

8、隨訪質(zhì)控：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出院隨訪情況每季度進(jìn)行一次分析，并有記錄，對(duì) 存在的問題釆取改進(jìn)措施，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。護(hù)理部定期對(duì)病區(qū)出院患者 隨訪進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，并納入護(hù)理質(zhì)量管理考核中。

9、持續(xù)改進(jìn)：護(hù)理部將各種方式收集的信息進(jìn)行分析和總結(jié)，急待解決的 問題立即反饋，并提出整改措施，護(hù)理部督導(dǎo)落實(shí)；并在每個(gè)季度的護(hù)理質(zhì)量與 安全分析會(huì)上，向全院護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士代表反饋來(lái)自出院患者的滿意度、意見和建 議等，使護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士 了解各科患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度、護(hù)理需求等，以 便進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理工作。

護(hù)理巡視制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，根據(jù)病情和自理能力，確定護(hù)理級(jí)別，責(zé)任護(hù) 士根據(jù)護(hù)理級(jí)別應(yīng)主動(dòng)巡視病房及患者。

2、巡視時(shí)認(rèn)真觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)通知醫(yī)生，并給予及時(shí)處 理。病情危急者，護(hù)士應(yīng)為患者實(shí)施必要的緊急救護(hù)，及時(shí)做好護(hù)理記錄。

3、交接班時(shí)，交、接護(hù)士應(yīng)全面巡視病房及患者，詳細(xì)了解患者的生命體 征、病情、治療、護(hù)理、心理等狀況，交接清楚。

4、及時(shí)觀察輸液局部及用藥反應(yīng)、療效等情況，詢問患者有無(wú)不良反應(yīng)及 不適；使用強(qiáng)刺激性藥物的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)輸液部位的檢查，預(yù)防外滲。

5、定時(shí)巡視各種管路引流是否通暢、固定是否妥善，觀察引流液性質(zhì)、顏 色及量，并及時(shí)記錄；如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。

6、巡視各種儀器的使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

7、對(duì)臥床、皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況差、惡病質(zhì)等患者要定時(shí)翻身，并觀察皮膚受壓 情況，保持皮膚清潔、干燥。

8、巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)患者不在病房，應(yīng)積極查找患者的去向，并向主管醫(yī)生、護(hù) 士長(zhǎng)匯報(bào)，與家屬聯(lián)系。通過(guò)多種途徑?jīng)]有查找到患者去向時(shí)，應(yīng)向科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、保衛(wèi)處等匯報(bào)，并繼續(xù)查找患者。

9、加強(qiáng)安全隱患的巡査，如防跌倒、防墜床、防自殺、防新生兒丟失、病 房環(huán)境、閑雜人員等，杜絕不安全事件的發(fā)生。

護(hù)士站、醫(yī)護(hù)辦公室管 理制度

護(hù)士站、醫(yī)護(hù)辦公室管理制度

1、室內(nèi)陳設(shè)按護(hù)理部規(guī)定，物品放置定位、有序、整齊，標(biāo)識(shí)醒目清晰。

2、護(hù)理人員不得在辦公室內(nèi)聊天，非本院工作人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入護(hù)士 站及醫(yī)護(hù)辦公室。不允許患者、陪伴及探視人員翻閱病歷。

3、保管好室內(nèi)物品，交接班時(shí)應(yīng)做到事清、物清、室內(nèi)清潔整齊。

4、患者呼叫器信號(hào)暢通，聽到呼叫信號(hào)，隨叫隨到。

護(hù)士值班室管理制度

1、值班室是護(hù)理人員休息的場(chǎng)所，需保持安靜、整潔，其他人員不得在此 聚集、閑談、會(huì)客及娛樂，以免影響值班人員休息。

2、保持值班室清潔、整齊，不隨地吐痰，亂扔雜物。每天清掃衛(wèi)生，護(hù)士 長(zhǎng)定期檢查。

3、保持床鋪平整、干凈、擺放整齊有序，被套、床單定期更換。

4、保持室內(nèi)空氣新鮮，起床后開窗、通風(fēng)、進(jìn)入值班室人員離開時(shí)應(yīng)整理 床鋪，清理衛(wèi)生，創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。

5、為保證安全，人員離開時(shí)應(yīng)上鎖。

病區(qū)庫(kù)房管理制度

1、做好庫(kù)房的保管和供應(yīng)工作，物品請(qǐng)領(lǐng)應(yīng)做到有計(jì)劃性，量出為入。

2、科室內(nèi)各類物品建帳登記，每半年清點(diǎn)，登記簽名。做到帳物清楚和相

符。

3、庫(kù)房?jī)?nèi)物品標(biāo)識(shí)清晰、定位放置、擺放整齊、取用方便。

4、各類物品妥善保管，做好防腐爛、防發(fā)霉、防蟲蛀、防盜竊、防損壞工

作。

5、做好庫(kù)房安全管理，隨時(shí)上鎖，嚴(yán)禁無(wú)關(guān)人員進(jìn)入庫(kù)房。

血壓計(jì)的管理

1、血壓計(jì)應(yīng)納入科室儀器管理范疇，進(jìn)行登記、使用、維護(hù)、保養(yǎng)及校驗(yàn)

等。

2、各科室應(yīng)統(tǒng)一在后勤中心領(lǐng)一定數(shù)量的血壓計(jì)（臺(tái)式水銀血壓計(jì)和電子 血壓計(jì)），以滿足臨床工作需要。

3、醫(yī)護(hù)人員在使用血壓計(jì)為患者測(cè)量血壓時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行血壓測(cè)量操作規(guī)程。

4、血壓測(cè)量完畢，進(jìn)行一般的清潔處理即可，必要時(shí)除血壓計(jì)袖帶外，均 用含有效氯500mg/L的消毒劑進(jìn)行消毒處理；若袖帶污染，應(yīng)取下進(jìn)行清洗、晾干后使用。

5、在測(cè)量血壓過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)血壓計(jì)測(cè)量異常時(shí)，應(yīng)做好“待維修”標(biāo)識(shí)，及時(shí)送設(shè)備科維修、檢測(cè)，嚴(yán)禁使用帶故障的血壓計(jì)為患者進(jìn)行血壓測(cè)量。

6、血壓計(jì)在完成測(cè)量工作后，交付臨床科室使用前，必須按照規(guī)定對(duì)其測(cè) 量值進(jìn)行校準(zhǔn)；血壓計(jì)校準(zhǔn)后，應(yīng)在血壓計(jì)上粘貼“合格證”標(biāo)識(shí)，包括校準(zhǔn)曰 期、責(zé)任人等。

7、血壓計(jì)發(fā)生水銀泄露按預(yù)案處理。

體溫計(jì)的管理

1、各科室應(yīng)根據(jù)工作需要，統(tǒng)一在器材科領(lǐng)取一定數(shù)量的體溫表。

2、體溫表的數(shù)量滿足患者需要。

3、每班交接時(shí)清點(diǎn)體溫表的數(shù)量，并有登記。

4、醫(yī)護(hù)人員在使用體溫表為患者測(cè)量體溫時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行體溫測(cè)量操作規(guī)程。

5、體溫表用后及時(shí)用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒，30min后取出，清 水沖洗，晾干備用，每天更換消毒液一次。

6、每周進(jìn)行體溫表大消毒一次。治療護(hù)士清點(diǎn)體溫表總數(shù)，用肥皂水認(rèn)真 擦洗每支體溫表，清水沖洗后放入有效氯500mg/L消毒液浸泡。30min后取出，用清水沖洗，將體溫表甩至35°C以下，分次放入40°C溫水中，3min后取出，檢測(cè)體溫表的外觀及測(cè)量準(zhǔn)確性，誤差> ±0.2°C或出現(xiàn)裂縫等不能繼續(xù)使用，需要更換。

7、體溫表遺失、摔碎應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

8、體溫表破碎水銀泄露按預(yù)案處理。

護(hù)理人員一般管理制度

從事臨床護(hù)理工作的人員必須是取得中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，并經(jīng)過(guò) 注冊(cè)的護(hù)理專業(yè)人員。管理依據(jù)為《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī)。

1、護(hù)士編制由各科護(hù)士長(zhǎng)與專科主任協(xié)商后預(yù)報(bào)次年編制；護(hù)理部根據(jù)醫(yī) 院發(fā)展需求、人員變動(dòng)及科室編制預(yù)報(bào)情況進(jìn)行編制預(yù)算，報(bào)人事勞資處；人事 勞資處根據(jù)缺編崗位實(shí)行公開招聘。

2、新職工在上崗前須接受醫(yī)院人事處、護(hù)理部的崗前培訓(xùn)及能力測(cè)評(píng)。

3、護(hù)理人員在崗期間必須著裝整齊，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程及護(hù)士行 為準(zhǔn)則。

5、護(hù)理人員的崗位調(diào)配由護(hù)理部統(tǒng)一安排。遇大型搶救及臨床守護(hù)、外援 等緊急任務(wù)時(shí)，護(hù)理部應(yīng)合理地調(diào)配人力資源，保障醫(yī)療急救任務(wù)的完成。

6、護(hù)理人員調(diào)離本院或護(hù)理崗位，由本人提前30日提出申請(qǐng)，經(jīng)護(hù)理部討 論同意，報(bào)人事處、院領(lǐng)導(dǎo)審批，再辦理相關(guān)手續(xù)方可離院。

7、為提高護(hù)理人員的專業(yè)水平，護(hù)理部依據(jù)計(jì)劃選送德才兼?zhèn)涞淖o(hù)理人員 進(jìn)修學(xué)習(xí)。

各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核程序

人事勞資處、護(hù)理部每年1次對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行資質(zhì)審核, 新護(hù)士入院時(shí)審核，人人審核合格

Y

護(hù)士：新護(hù)士大專以上學(xué)歷、崗前培訓(xùn)考核合格，試用期考核 合格，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書。所在護(hù)理單元審核能否獨(dú)立勝任臨

床護(hù)理工作

護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師師：學(xué)分考核達(dá)標(biāo)、經(jīng) 過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，通過(guò)全國(guó)技術(shù)職稱晉升考核，護(hù)理部、所在護(hù)理 單元審核是否能勝任崗位工作

y NO、NK N2、N3、N4級(jí)護(hù)士：按照護(hù)士崗位管理方案進(jìn)行資質(zhì) 審核

人事勞資處、護(hù)理部對(duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問題與 缺陷制定整改措施進(jìn)行整改

護(hù)理人員準(zhǔn)入管理制度

1、年滿18周歲，經(jīng)過(guò)正規(guī)護(hù)理專業(yè)院校培訓(xùn)獲得大專及以上畢業(yè)文憑。

2、熱愛護(hù)理專業(yè)，品學(xué)兼優(yōu)，遵紀(jì)守法，工作責(zé)任心強(qiáng)，經(jīng)考核合格。

3、身體健康，無(wú)任何傳染病及慢性疾病，五官端正，體檢合格.4、符合以上基本條件經(jīng)醫(yī)院考核小組面試、理論、操作和實(shí)際工作能力考 試合格后，經(jīng)過(guò)崗前培訓(xùn)后方可進(jìn)病房試用。

5、試用期滿，取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》并注冊(cè)后，經(jīng)用人科 室、護(hù)理部考核合格可獨(dú)立上崗。

6、急診科、ICU、手術(shù)室、新生兒、產(chǎn)房、血液透析中心等按特殊科室護(hù)理 崗位人員準(zhǔn)入制度執(zhí)行。

特殊科室護(hù)理崗位人員準(zhǔn)入管理制度

對(duì)急診科、ICU、手術(shù)室、新生兒、產(chǎn)房、血液透析中心等特殊、重點(diǎn)科室 應(yīng)實(shí)行護(hù)理崗位人員準(zhǔn)入制度。

1、具備護(hù)理大專及以上學(xué)歷，取得《中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》并注 冊(cè)（持有母嬰保健技術(shù)資格證的護(hù)士方可單獨(dú)從事助產(chǎn)工作）。

2、完成特殊、重點(diǎn)科室專科理論、專科技術(shù)培訓(xùn)及臨床實(shí)踐，經(jīng)考核合格。

3、掌握特殊、重點(diǎn)科室工作制度、崗位職責(zé)、工作流程。

4、熟練掌握專科儀器、設(shè)備的使用及維護(hù)。

5、掌握專科常見疾病的護(hù)理常規(guī)、并發(fā)癥的觀察和護(hù)理、急危重癥患者搶 救技術(shù)。

6、能對(duì)專科患者進(jìn)行有效的健康教育指導(dǎo)。

7、具有一定的病情綜合分析能力，善于運(yùn)用邏輯思維發(fā)現(xiàn)工作問題、處理 問題。

8、具備高度的責(zé)任心和慎獨(dú)精神，獨(dú)立工作能力較強(qiáng)。

9、具備良好的協(xié)調(diào)溝通能力及團(tuán)結(jié)協(xié)作精神。

護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、在醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度的框架內(nèi)建立護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理體 制和申報(bào)、準(zhǔn)入流程’嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常 規(guī)，未經(jīng)批準(zhǔn)的不得開展。

2、開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)應(yīng)是結(jié)合臨床診療和護(hù)理管理工作的實(shí)際需要，與醫(yī)院功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)能力相適應(yīng)，應(yīng)當(dāng)是在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)。

3、開展近期在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)目，在院內(nèi)尚未開展過(guò) 的項(xiàng)目和未使用的臨床護(hù)理新方法被認(rèn)定為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

4、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)經(jīng)審批后必須按計(jì)劃實(shí)施，應(yīng)包含確保患者安全的 內(nèi)容。凡增加或撤銷項(xiàng)目必須經(jīng)護(hù)理部同意并報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可進(jìn)行。

5、臨床應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格遵守患者知情同意原則并有記錄。

6、護(hù)理部應(yīng)定期對(duì)護(hù)理新項(xiàng)目進(jìn)行檢查、考核與評(píng)價(jià)，在正式被批準(zhǔn)臨床 應(yīng)用后，護(hù)理部應(yīng)及時(shí)制定操作規(guī)范及考核標(biāo)準(zhǔn)并列入質(zhì)量考核范圍內(nèi)。

護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度

一、培訓(xùn)制度

1、崗前培訓(xùn)：新調(diào)入及新畢業(yè)的護(hù)士需參加崗前培訓(xùn)，并認(rèn)真填寫培訓(xùn)手 冊(cè)。崗前培訓(xùn)分三個(gè)階段進(jìn)行：

第一階段（技能培訓(xùn)）：由護(hù)理部負(fù)責(zé)完成，主要進(jìn)行基本護(hù)理技能操作培

訓(xùn)。

第二階段（理論培訓(xùn)）：由護(hù)理部負(fù)責(zé)完成，對(duì)新職工進(jìn)行護(hù)理安全、護(hù)理 質(zhì)量、院感管理、護(hù)患溝通等公共知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。

第三階段（專科培訓(xùn)）：由所在的科室負(fù)責(zé)完成，主要培訓(xùn)內(nèi)容為專科知識(shí) 與專科技能、相關(guān)職責(zé)、制度、應(yīng)急預(yù)案、工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理工作程序等。

2、分層級(jí)培訓(xùn)：對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層級(jí)培訓(xùn)，建立各層級(jí)培訓(xùn)手冊(cè)和培訓(xùn)計(jì)劃 并落實(shí)，釆取導(dǎo)師制帶教。

3、專科護(hù)士培訓(xùn)：遴選工作3年以上、大專以上學(xué)歷，熱愛本職工作，護(hù) 理技術(shù)嫻熟和專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的護(hù)理人員，為專科護(hù)士培養(yǎng)對(duì)象。通過(guò)接受省級(jí)衛(wèi) 生行政部門組織或委托的專科護(hù)士培訓(xùn)和參加院內(nèi)專科護(hù)士培訓(xùn)，并獲得相應(yīng)專 科護(hù)士資質(zhì)。已取得專科護(hù)士資質(zhì)的人員每年參加院內(nèi)外的專科理論和技能學(xué)習(xí)。

4、護(hù)理管理人員培訓(xùn)：參加院內(nèi)外相關(guān)專業(yè)和管理培訓(xùn)，每年撰寫并發(fā)表 統(tǒng)計(jì)源或核心期刊護(hù)理論文>1篇或開展管理創(chuàng)新/科研項(xiàng)目1項(xiàng)。

5、培訓(xùn)方法：釆取理論講授、技能演示與訓(xùn)練、情景模擬、案例分析、護(hù) 理查房、危重病例討論、科間輪轉(zhuǎn)、自主學(xué)習(xí)、外出進(jìn)修、學(xué)術(shù)交流、論壇等多 形式、多途徑培訓(xùn)。

二、考評(píng)制度

(一）在職培訓(xùn)考核目標(biāo)

1、理論考核成績(jī)、技能操作均合格。

2、各層次護(hù)理人員能夠勝任崗位要求。

3、考核面達(dá)100%。(二）考核方法

1、各層級(jí)人員按計(jì)劃參加培訓(xùn)與考核。

2、三基理論護(hù)理部每季進(jìn)行考核1次，各病區(qū)每月組織考核。

3、專科理論、技能考核由各科、各病區(qū)根據(jù)專科特點(diǎn)結(jié)合每月培訓(xùn)內(nèi)容組 織考核。大科、護(hù)理部每季抽查1次培訓(xùn)落實(shí)情況及效果。

4、對(duì)考核不合格者組織培訓(xùn)，補(bǔ)考合格為止。(三)獎(jiǎng)懲辦法

1、對(duì)考核▲果按相關(guān)規(guī)定給予獎(jiǎng)懲。

2、科室培訓(xùn)納入質(zhì)控考核，其考核結(jié)果作為護(hù)士長(zhǎng)績(jī)效管理的重要參考指 標(biāo)之一。

專科護(hù)士培養(yǎng)及管理制度

1、各專科在進(jìn)行分層次培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，選拔工作3年以上，獲得護(hù)理大專 以上學(xué)歷，熱愛本職工作，護(hù)理技術(shù)嫻熟和專業(yè)知識(shí)扎實(shí)的護(hù)理人員，為專科護(hù) 士培養(yǎng)對(duì)象。

2、培養(yǎng)對(duì)象應(yīng)參與護(hù)理教學(xué)工作，且具有較強(qiáng)的臨床實(shí)踐能力、教學(xué)指導(dǎo) 能力、溝通能力和科研信息能力。

3、護(hù)理部選派培養(yǎng)對(duì)象積極參加各級(jí)專科護(hù)士培訓(xùn)班。培訓(xùn)者應(yīng)按要求完 成專科護(hù)士教育課程，取得專科護(hù)士資格證書。

4、獲得臨床專科護(hù)士證書者應(yīng)在本專業(yè)相應(yīng)崗位工作，成為科室業(yè)務(wù)骨干，指導(dǎo)護(hù)理人員開展工作。

5、醫(yī)院對(duì)取得專科護(hù)士資格，并發(fā)揮專科護(hù)士作用者，給予相應(yīng)待遇。

6、對(duì)取得專科護(hù)士資格者，應(yīng)定期進(jìn)行水平能力評(píng)估，確保質(zhì)量；定期進(jìn) 行培訓(xùn)，更新知識(shí)。

專科護(hù)士的使用與管理制度

1、所有專科護(hù)士，須取得相關(guān)專科護(hù)士資格證書。

2、專科護(hù)士應(yīng)在本專業(yè)相應(yīng)臨床崗位工作；指導(dǎo)護(hù)理人員開展工作，并對(duì) 專科護(hù)理有關(guān)工作提出完善和改進(jìn)建議。

3、參加醫(yī)療查房，參與危重癥病例、疑難病例討論，分析患者的護(hù)理問題, 針對(duì)護(hù)理問題制定護(hù)理計(jì)劃；組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，實(shí)施循證護(hù)理，解決護(hù)理疑難 問題，指導(dǎo)臨床護(hù)士工作，確保本專科護(hù)理質(zhì)量。

4、掌握本護(hù)理學(xué)科發(fā)展的前沿動(dòng)態(tài)，積極組織本專科的學(xué)術(shù)活動(dòng)，根據(jù)本 專科發(fā)展的需要，確定本專科工作和研究方向；有計(jì)劃、有目的、高質(zhì)量地推廣 和應(yīng)用專科護(hù)理新成果、新技術(shù)、新理論和新方法。

5、專科護(hù)士應(yīng)注重加強(qiáng)科學(xué)研究，每2年至少在護(hù)理專業(yè)期刊上發(fā)表本專 科護(hù)理論文或綜述1篇以上。每年至少1次參加本專科市級(jí)及以上護(hù)理繼續(xù)教育 項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，獲得規(guī)定的專業(yè)繼續(xù)教育學(xué)分。

6、開設(shè)專科和專病護(hù)理門診，提供健康教育和咨詢。

7、對(duì)取得專科護(hù)士資格者，應(yīng)定期進(jìn)行水平能力評(píng)估，確保質(zhì)量；定期進(jìn) 行培訓(xùn)，更新知識(shí)。

8、醫(yī)院對(duì)取得專科護(hù)士資格，并發(fā)揮專科護(hù)士作用者，給予相應(yīng)待遇。

護(hù)理員培訓(xùn)使用管理制度

1、護(hù)理員要嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，服從病區(qū)的管理規(guī)定，在護(hù)士長(zhǎng) 的領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。

2、本著為患者服務(wù)、讓家屬放心的原則，給患者提供精心的生活照料和護(hù)

理。

3、護(hù)理員必須經(jīng)過(guò)體檢、培訓(xùn)，經(jīng)考核合格取得合格證書后，方能上崗并 簽訂勞動(dòng)合同。

4、護(hù)理員工作時(shí)均應(yīng)該佩帶胸牌，按護(hù)理部規(guī)定統(tǒng)一著裝。護(hù)理員負(fù)責(zé)協(xié) 助護(hù)士完成非技術(shù)和非專業(yè)性照顧患者工作。

5、在工作中使用文明用語(yǔ)，動(dòng)作、說(shuō)話輕柔、態(tài)度和藹、平易近人，不得 與患者及家屬發(fā)生爭(zhēng)吵。

6、在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下，對(duì)每位患者釆取適當(dāng)?shù)陌踩Ｗo(hù)措施，嚴(yán)防發(fā)生墜床、燙傷、跌傷、走失、自殺等現(xiàn)象。

7、不得向患者家屬暗示或索要錢、物，不亂吃患者的食品，不得占用患者 及家屬東西，家屬帶來(lái)的東西應(yīng)妥善保管。

8、保持病房的整潔、安全。

9、實(shí)行護(hù)理員工作獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)違反醫(yī)院規(guī)章制度，工作不到位者予以處 罰直至辭退。

緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定和方案

一、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定

為了保證患者安全和護(hù)理質(zhì)量，確保在緊急情況下護(hù)理人力資源的調(diào)配及時(shí) 到位，特制定以下規(guī)定。

1、護(hù)理部牽頭成立護(hù)理應(yīng)急小組，護(hù)理應(yīng)急小組成員曰常工作由所在病區(qū) 護(hù)士長(zhǎng)管理。支援期間在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

2、當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，護(hù)理部進(jìn)行人力資源緊急調(diào)配。(1)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

(2)大型醫(yī)療搶救，如大批量外傷、疾病暴發(fā)流行及其他的意外事件等。

(3)特殊急、危、重癥患者的護(hù)理。

3、當(dāng)以上情況發(fā)生時(shí)，各科室應(yīng)以大局為重，服從安排，不得以任何理由 推諉、拒絕。

4、護(hù)理應(yīng)急小組成員應(yīng)保持電話暢通。緊急情況時(shí)，能隨叫隨到，做到及 時(shí)上崗，確保緊急情況下人力資源的及時(shí)補(bǔ)充。

5、護(hù)理部有計(jì)劃、有組織、系統(tǒng)地對(duì)應(yīng)急小組成員進(jìn)行相關(guān)專科知識(shí)的培 訓(xùn)和考核，以提高專科理論和實(shí)踐技能。

二、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

為了應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人群健康的緊急 醫(yī)療搶救、特殊急危重患者的護(hù)理等緊急情況，確保搶救人員及時(shí)到位并迅速投 入搶救工作，爭(zhēng)分奪秒救治患者，特成立護(hù)理應(yīng)急小組。

1、調(diào)配范圍

(1)需大量人員應(yīng)急或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的應(yīng)急，遇到突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

(2)傳染病流行，突發(fā)重大傷亡事故及其他嚴(yán)重威脅人群健康的緊急醫(yī)療

搶救。

(3)特殊急危重癥患者護(hù)理時(shí)。

2、調(diào)配要求

(1)在以上情況發(fā)生時(shí)，各病區(qū)要以大局為重，服從醫(yī)院和護(hù)理部的人力 調(diào)配，不得以任何理由推諉、拒絕。

(2)護(hù)理部與各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)保持聯(lián)絡(luò)，如遇到緊急情況時(shí)，確保應(yīng)急小組 值班者及時(shí)到崗。

3、調(diào)配程序

(1)應(yīng)急小組由護(hù)理部統(tǒng)一管理，每天排班。

(2)護(hù)理部值班人員接到緊急用人需求時(shí)，立即電話聯(lián)系當(dāng)曰應(yīng)急小組的 值班者，同時(shí)通知所在病區(qū)的護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整其班次。

(3)應(yīng)急小組值班者接到電話后，立即進(jìn)行相應(yīng)準(zhǔn)備，及時(shí)到達(dá)相應(yīng)支援

科室。

(4)工作期間向護(hù)理部匯報(bào)工作進(jìn)程，遇到困難及時(shí)與護(hù)理部聯(lián)系，工作 完畢接到撤離通知后方可撤回。

附：緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配流程

所在科室護(hù)士長(zhǎng)調(diào)整班次

護(hù)理人力資源彈性調(diào)配方案

為了保證護(hù)理質(zhì)量和患者的安全，切實(shí)做到“以患者為中心”，合理動(dòng)態(tài) 調(diào)配護(hù)理人力資源，確保護(hù)理工作安全、有序、良性運(yùn)行，為此成立機(jī)動(dòng)護(hù)士資 源庫(kù)。

1、調(diào)配范圍

(1)當(dāng)科室出現(xiàn)大型突發(fā)事件、重大搶救、危重患者多。(2)病房護(hù)理人員緊急缺編的情況。

2、調(diào)配要求

(1)機(jī)動(dòng)護(hù)士資源庫(kù)人員由護(hù)理部統(tǒng)一管理和調(diào)配。

(2)機(jī)動(dòng)護(hù)士接到通知及時(shí)參與支援工作，凡接到通知不能及時(shí)到崗者追 究相應(yīng)責(zé)任。

3、調(diào)配程序

護(hù)理人員緊缺或危重患者多時(shí)，護(hù)理人力資源調(diào)配程序(1)病區(qū)內(nèi)調(diào)配

1)各病區(qū)根據(jù)住院患者數(shù)、危重患者數(shù)、患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求 等工作需要，實(shí)行彈性排班。

2)每天安排二線班，二線班人員要隨叫隨到，電話保持24小時(shí)暢通。

3)一般情況下，先在病區(qū)內(nèi)調(diào)整輪休、補(bǔ)休人員參與調(diào)配。4)護(hù)士長(zhǎng)在病區(qū)內(nèi)調(diào)配困難時(shí)，上報(bào)大科護(hù)士長(zhǎng)。(2)大科內(nèi)調(diào)配

1)大科護(hù)士長(zhǎng)接到通知后，先在所管轄的各病區(qū)進(jìn)行護(hù)士調(diào)配。2)如大科內(nèi)調(diào)配困難時(shí)，上報(bào)護(hù)理部主任申請(qǐng)支援。(3)護(hù)理部調(diào)配

1)護(hù)理部主任先在其他大科調(diào)配人員。

2)如調(diào)配困難時(shí)，從機(jī)動(dòng)護(hù)士資源庫(kù)調(diào)配。由申請(qǐng)支援科室的護(hù)士長(zhǎng)填寫 “機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)護(hù)士支援申請(qǐng)表”交大科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部審批，由護(hù)理部調(diào)配機(jī)

動(dòng)護(hù)士到申請(qǐng)科室。

附件：護(hù)理人力資源彈性調(diào)配流程

機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)建設(shè)實(shí)施方案

為保證患者安全和護(hù)理質(zhì)量，切實(shí)做到“以患者為中心”，保障全院護(hù)理工 作良性運(yùn)行，給患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意、放心的護(hù)理服務(wù)。按照“優(yōu)質(zhì)護(hù)理 服務(wù)”和“三級(jí)綜合醫(yī)院”評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，成立機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)，以合理、動(dòng)態(tài)、調(diào) 配使用護(hù)理人力資源，特制定本方案。

一、指導(dǎo)原則 堅(jiān)持以“患者為中心”，動(dòng)態(tài)調(diào)配護(hù)理人員，緩解護(hù)理人員緊缺和特殊緊急 情況下的護(hù)理人員不足，確保護(hù)理質(zhì)量和患者安全。

二、目的意義

科學(xué)實(shí)施護(hù)理人力資源管理，使護(hù)理人力資源得到充分利用，提高患者安全 和護(hù)理質(zhì)量為核心。同時(shí)為臨床培養(yǎng)、儲(chǔ)備一批全科護(hù)士，以緩解短期內(nèi)臨床科 室護(hù)理人員緊缺和承擔(dān)各種突發(fā)事件或緊急任務(wù)而組建的一支護(hù)士隊(duì)伍。

三、準(zhǔn)入條件及人數(shù)

1、身體健康、體貌端正，性格開朗，無(wú)違紀(jì)違法記錄。

2、大專以上學(xué)歷，具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證，從事臨床護(hù)理工作2年以上。

3、熱愛護(hù)理工作、有奉獻(xiàn)精神，態(tài)度端正，自愿從事崗位工作，服從調(diào)配。

4、人數(shù)15-20人。

四、組織管理(一）管理機(jī)構(gòu)

機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)人員由護(hù)理部直接統(tǒng)一管理和調(diào)配。(二）工資待遇

1、考核合格后，從正式進(jìn)入機(jī)動(dòng)護(hù)士庫(kù)開始，考勤由護(hù)理部負(fù)責(zé)管理上報(bào)，基本工資和績(jī)效工資等按醫(yī)院相關(guān)要求和規(guī)定核算發(fā)放。

2、輪轉(zhuǎn)期間，考勤由所在科室管理上報(bào)；基本工資由醫(yī)院發(fā)放；

第二篇：護(hù)理管理制度

主管護(hù)師

一、培養(yǎng)目標(biāo)具有本專業(yè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識(shí)，掌握國(guó)內(nèi)本專業(yè)先進(jìn)技術(shù)，并能在實(shí)際工作中應(yīng)用。能組織本科各病區(qū)護(hù)理會(huì)診，護(hù)理查房及參加全院性護(hù)理會(huì)診，能熟練地掌握本專科技術(shù)操作，處理本專科護(hù)理工作疑難問題的能力。具有一定的護(hù)理管理能力。具有較好的課堂教學(xué)能力及臨床帶教能力。具有指導(dǎo)和組織本專業(yè)開展護(hù)理科研的能力，具有指導(dǎo)和培養(yǎng)下級(jí)護(hù)理人員工作和學(xué)習(xí)的能力，成為本專科護(hù)理技術(shù)骨干和學(xué)科帶頭人。掌握一門外語(yǔ)，了解國(guó)內(nèi)、外護(hù)理現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)。

二、培養(yǎng)方法參加臨床護(hù)理工作。承擔(dān)臨床護(hù)理管理工作，如承擔(dān)護(hù)士長(zhǎng)工作、教學(xué)干事，兼職院內(nèi)感染控制員等。3 承擔(dān)臨床護(hù)理教學(xué)工作，如實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士的臨床帶教。4 承擔(dān)部分臨床教學(xué)課程。組織、參與護(hù)理科研課題的設(shè)計(jì)與實(shí)施。參加各種形式的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。有計(jì)劃地選送到院外對(duì)口短期學(xué)習(xí)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容本學(xué)科常見疾病進(jìn)展知識(shí)培訓(xùn)。本學(xué)科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目。各專科護(hù)理理論和專科技能操作。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)。臨床教學(xué)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理管理知識(shí)。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識(shí)。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評(píng)估等。9 外語(yǔ)知識(shí)。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)每年完成一次專科護(hù)理操作及專科護(hù)理理論考試（在科室，有記錄）。每年完成規(guī)定的繼續(xù)教育培訓(xùn)內(nèi)容，并考核合格。參與臨床危重患者搶救及指導(dǎo)工作。承擔(dān)或參與臨床護(hù)理查房、教學(xué)查房等工作。承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)教學(xué)工作。完成兩篇以上具有較高水平的護(hù)理論文并發(fā)表。每1—3年完成或參與一項(xiàng)護(hù)理科研項(xiàng)目。具有一定的外語(yǔ)能力，借助工具書閱讀專科書籍。

主任（副主任）護(hù)師

一、培養(yǎng)目標(biāo)精通護(hù)理學(xué)理論，有全面的護(hù)理知識(shí)，掌握與護(hù)理有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)。2 有豐富的臨床護(hù)理、醫(yī)院護(hù)理管理的工作經(jīng)驗(yàn)，并能掌握與本專業(yè)相關(guān)的現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)知

識(shí)及社會(huì)學(xué)、人文科學(xué)（如心理學(xué)、醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)、哲學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等）知識(shí)。掌握國(guó)內(nèi)外護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，并將最新科研成果應(yīng)用于實(shí)際工作中，在專科護(hù)理方面有較深造詣，在科研或臨床護(hù)理實(shí)踐工作中有突出成績(jī)，并能撰寫較高水平的論文或著作。4 指導(dǎo)本專科護(hù)理業(yè)務(wù)，能承擔(dān)本專業(yè)的教學(xué)和科研任務(wù)，培養(yǎng)護(hù)理高級(jí)人才。5 掌握一門以上外語(yǔ)。

二、培養(yǎng)方法參與臨床護(hù)理、教學(xué)、科研等業(yè)務(wù)技術(shù)工作，協(xié)助護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)抓好護(hù)理管理和科室管理，對(duì)中、初級(jí)護(hù)理人員有技術(shù)指導(dǎo)責(zé)任，是護(hù)理學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人。制定指導(dǎo)本科急、重、疑難患者的護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理會(huì)診及對(duì)危重患者的搶救。3 參加科主任查房及病例討論。主持本科護(hù)理大查房，指導(dǎo)本專科主管護(hù)師查房。承擔(dān)對(duì)高、中級(jí)護(hù)理人員的培養(yǎng)，擬定教學(xué)計(jì)劃，編寫教材，并負(fù)責(zé)講授。組織本科護(hù)理教學(xué)講座和護(hù)理病案討論。帶教護(hù)理系和護(hù)理專科學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)，做好護(hù)理專業(yè)臨床實(shí)學(xué)帶教。協(xié)助護(hù)理部做好主管護(hù)師、護(hù)師晉級(jí)的業(yè)務(wù)考核工作。制定本科護(hù)理科研，技術(shù)革新計(jì)劃，并負(fù)責(zé)指導(dǎo)實(shí)施，參與審定、評(píng)價(jià)護(hù)理論文和科研、技術(shù)革新成果。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)、事故提出技術(shù)鑒定意見。協(xié)助護(hù)理部對(duì)全院護(hù)理工作的組織管理，對(duì)全院的護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，業(yè)務(wù)技術(shù)管理提出建設(shè)性意見。參加相關(guān)的學(xué)術(shù)活動(dòng)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容

1本學(xué)科常見疾病進(jìn)展知識(shí)。

2本學(xué)科新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目。

3各專科護(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。

4急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。

5臨床教學(xué)相關(guān)知識(shí)。

6護(hù)理管理知識(shí)。

7護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識(shí)。

8護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評(píng)估等。

9外語(yǔ)知識(shí)。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)院內(nèi)、外教學(xué)工作，每年不少于15學(xué)時(shí)。完成護(hù)理繼續(xù)教育規(guī)定的學(xué)分。每1—2年完成論文一篇。

4每1—2年完成綜述一篇。能勝任護(hù)理管理、護(hù)理教學(xué)或?qū)？谱o(hù)士崗位。每年翻譯外文一篇。

護(hù)士長(zhǎng)

一、培養(yǎng)目標(biāo)能熟練掌握本專業(yè)理論、專業(yè)技術(shù)，處理本學(xué)科中疑難問題。掌握本專科臨床新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)。具有一定的現(xiàn)代化護(hù)理管理、協(xié)調(diào)能力。具備護(hù)理科研和論文撰寫能力。具備一定的外語(yǔ)基礎(chǔ)。具備相關(guān)邊緣學(xué)科的知識(shí)。

二、培養(yǎng)方法每年參加護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)。參加臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。參加護(hù)理科研工作。參加國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育。

三、培養(yǎng)內(nèi)容各專科護(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目。臨床教學(xué)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理管理進(jìn)展知識(shí)。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識(shí)。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評(píng)估等。外語(yǔ)知識(shí)。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)或市內(nèi)繼續(xù)教育工作至少6學(xué)時(shí)/年。任職期間本人及所負(fù)責(zé)護(hù)理單元完成按規(guī)定的護(hù)理論文發(fā)表數(shù)。任職期間能勝任護(hù)理管理，護(hù)理教學(xué)和專科護(hù)理工作。每年參加一次國(guó)家級(jí)教育培訓(xùn)并通過(guò)考核。任職期間每年本人至少在雜志上（ＣＮ）發(fā)表論文１篇，二年中至少要獲得院級(jí)以上護(hù)理科研項(xiàng)目或參與主辦高級(jí)以上繼續(xù)教育課題一項(xiàng)。

科護(hù)士長(zhǎng)

一、培養(yǎng)目標(biāo)具有全面的專科護(hù)理理論知識(shí)，掌握本專業(yè)國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理新進(jìn)展、新業(yè)務(wù)。具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，能解決本專業(yè)復(fù)雜的疑難問題。具備現(xiàn)代化護(hù)理管理的能力。具備課堂和臨床教學(xué)能力。具有指導(dǎo)下級(jí)從事護(hù)理科研和撰寫護(hù)理論文的能力。具有一定的外語(yǔ)能力。具備一些邊緣學(xué)科的知識(shí)，如經(jīng)濟(jì)學(xué)、法律學(xué)。

二、培養(yǎng)方法每年參加護(hù)士長(zhǎng)崗位培訓(xùn)。參加臨床護(hù)理管理及護(hù)理教學(xué)工作。參與護(hù)理科研工作。每1—2年參加一次國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)。

三、培訓(xùn)內(nèi)容各專科護(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新項(xiàng)目。臨床教學(xué)相關(guān)知識(shí)。護(hù)理管理知識(shí)。護(hù)理科研和論文撰寫相關(guān)知識(shí)。護(hù)理學(xué)相關(guān)知識(shí)，包括護(hù)理心理、倫理、溝通交流技巧、健康評(píng)估等。外語(yǔ)知識(shí)。

四、考核標(biāo)準(zhǔn)承擔(dān)科內(nèi)、院內(nèi)或省內(nèi)繼續(xù)教育工作至少12學(xué)時(shí)/年。任職期間能勝任護(hù)理管理，護(hù)理教學(xué)、專科護(hù)理工作。負(fù)責(zé)確定本科護(hù)理及特色護(hù)理發(fā)展方向，成為本科護(hù)理學(xué)科建設(shè)的帶頭人。每年參加一次國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育培訓(xùn)并通過(guò)考核。任職期間每年本人至少在雜志上（ＣＮ）發(fā)表論文１篇，兩年中至少要獲得院級(jí)以上護(hù)理科研項(xiàng)目或參與主辦高級(jí)以上繼續(xù)教育課題一項(xiàng)。

護(hù)理部主任（副主任）

一、培訓(xùn)目標(biāo)熟悉各科護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)以及有關(guān)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)理論知識(shí)。掌握國(guó)內(nèi)護(hù)理技術(shù)進(jìn)展情況，重視吸收、應(yīng)用先進(jìn)的經(jīng)驗(yàn)和科研新成果。掌握現(xiàn)代化管理科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，熟悉有關(guān)心理學(xué)、教育學(xué)、倫理學(xué)等人文科學(xué)教育知識(shí)，并能應(yīng)用于管理工作。具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和組織、管理能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理解決工作中的重大問題，善于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高合理質(zhì)量。

二、培養(yǎng)方法參與全院性危重患者的技術(shù)指導(dǎo)工作。組織領(lǐng)導(dǎo)全院護(hù)理科研工作，開展新業(yè)務(wù)，推廣新技術(shù)。組織全院護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)查房和業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期組織護(hù)士長(zhǎng)檢查科室護(hù)理工作及夜間護(hù)理查房，學(xué)習(xí)和交流經(jīng)驗(yàn)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。5 應(yīng)組織落實(shí)實(shí)習(xí)院、校護(hù)士學(xué)生的教學(xué)及臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。不定期參加國(guó)內(nèi)、外學(xué)術(shù)交流會(huì)議及參觀國(guó)內(nèi)、外先進(jìn)醫(yī)院，開拓視野，提高學(xué)術(shù)水平。

三、培訓(xùn)內(nèi)容各專科護(hù)理理論和專科技能操作新進(jìn)展。急救、危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)新發(fā)展。

四

十五、護(hù)士長(zhǎng)考核管理制度

為切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理管理，使護(hù)理管理更加科學(xué)化，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士長(zhǎng)的積極性，促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量的全面提高，結(jié)合我院護(hù)理實(shí)際工作，制定護(hù)士長(zhǎng)考核辦法。

一、病房管理環(huán)境管理：清潔、安靜、無(wú)吸煙、限制陪客，各類物品定點(diǎn)擺放有序。病人管理：按分級(jí)護(hù)理服務(wù)規(guī)范要求落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理和危重病人護(hù)理，為病人提供責(zé)任制整體護(hù)理；各類安全標(biāo)識(shí)醒目；健康教育落實(shí)到位。搶救物品及藥品管理：各類儀器完好，使用安全，用后處置符合要求，搶救藥品班班有交接，無(wú)過(guò)期。消毒隔離：按消毒隔離管理制度做好病房環(huán)境、各類物品及傳染病患者的消毒隔離。5 每日參加晨會(huì)交班、床頭交接班；每周一次護(hù)理周會(huì)；每月一次護(hù)士例會(huì)；參會(huì)人數(shù)不少于科室護(hù)士總?cè)藬?shù)90%；每月召開一次公休會(huì)，有記錄。

二、護(hù)理質(zhì)量管理有科室質(zhì)控小組與崗位職責(zé)：每周按質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)組織質(zhì)控，有記錄；每月召開一次護(hù)理

質(zhì)量分析會(huì)，有記錄。認(rèn)真分析質(zhì)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)整改，并將整改的效果及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。3 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施（跌倒、墜床、壓瘡、管道脫落、用藥錯(cuò)誤等）。醫(yī)囑做到班班核對(duì)有記錄，有簽名。護(hù)士長(zhǎng)必須參與每周的醫(yī)囑總對(duì)工作，有記錄和簽名。

三、護(hù)理工作制度及崗位職責(zé)有年計(jì)劃、工作總結(jié)、月工作計(jì)劃、月工作小結(jié)、周工作安排。護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真填寫各種工作記錄，按時(shí)上交各種月報(bào)表。有護(hù)理工作制度、疾病護(hù)理常規(guī)、崗位職責(zé)、操作規(guī)程、健康教育資料冊(cè)和突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等；組織培訓(xùn)、演練。

四、護(hù)理不良事件管理有護(hù)理不良事件登記本。每月召開護(hù)理缺陷分析會(huì)，分析原因、提出處理意見和防護(hù)措施，有記錄。

五、臨床教學(xué)科室按實(shí)習(xí)、進(jìn)修教學(xué)計(jì)劃實(shí)施帶教。每周2次晨會(huì)提問，每月開展1—2次業(yè)務(wù)講座；每月一次教學(xué)查房，有記錄、有講義。

六、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)工作制度在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，護(hù)理部成立護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)，下設(shè)護(hù)理質(zhì)量督察組及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、專科護(hù)理指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量安全管理工作。2 根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和本院實(shí)際情況，確定護(hù)理質(zhì)量管理方法和工作計(jì)劃。組織護(hù)理質(zhì)量督察組及重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、護(hù)理專業(yè)指導(dǎo)組，按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期或不定期檢查，有記錄，并有整改措施及追蹤制度。定期召開護(hù)理質(zhì)量反饋會(huì)議，對(duì)護(hù)理質(zhì)控情況進(jìn)行總體分析，加強(qiáng)對(duì)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的監(jiān)督。建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告體系，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量、安全管理的持續(xù)改進(jìn)。護(hù)理質(zhì)量督察組、重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)管組、專科護(hù)理指導(dǎo)組，定期召開會(huì)議，分析護(hù)理工作中的問題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作目的。

第三篇：護(hù)理管理制度

護(hù)理管理工作制度

護(hù)理部工作制度

一、有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理或總護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)管理。

二、負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

三、有規(guī)劃、年計(jì)劃、季重點(diǎn)、月重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，有總結(jié)。

四、全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理，建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案、工作流程及各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)。

五、定期、不定期召開相關(guān)工作會(huì)議、開展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)。

六、健全科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)。開展對(duì)護(hù)理人員的技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)及崗位技術(shù)能力評(píng)價(jià)等。

七、組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與會(huì)議，參與協(xié)調(diào)全院大型搶救、突發(fā)事件的人力、物力。

八、負(fù)責(zé)護(hù)理科研和護(hù)理教學(xué)工作的安排與實(shí)施。

護(hù)理文件管理制度

一、各項(xiàng)護(hù)理文件按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)書寫，并妥善保存1年。測(cè)溫本保存3個(gè)月，以備查閱。

二、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)和值班護(hù)士負(fù)責(zé)管理。

三、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，病歷中的各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。

四、病人不得自行攜帶病歷出科室。出院或死亡后，病歷按規(guī)定順序排列，由病案室保存。

五、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日檢查交班提示本，每周檢查各種護(hù)理記錄書寫質(zhì)量。

護(hù)士長(zhǎng)夜間總值班制度

一、護(hù)士長(zhǎng)夜間值班時(shí)，行使護(hù)理部工作職權(quán)，遇到大型搶救、突發(fā)事件，可調(diào)配全院護(hù)士參加搶救。

二、了解夜班護(hù)士的工作情況，查看護(hù)理措施是否到位，并幫助解決護(hù)理工作中的疑難問題。

三、檢查護(hù)士掌握病人總數(shù)、危重、特一級(jí)護(hù)理、手術(shù)病人數(shù)等情況。

四、檢查夜班護(hù)士在病人熄燈前的準(zhǔn)備工作落實(shí)情況。

五、檢查各病房及急診的管理、秩序、作息制度等落實(shí)及護(hù)士?jī)x表勞動(dòng)紀(jì)律等情況。

護(hù)理查房制度

一、護(hù)理查房包括行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

（一）護(hù)理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度等執(zhí)行情況，存在問題及其改進(jìn)情況。

（二）護(hù)理業(yè)務(wù)查房（包括教學(xué)查房）:查基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展情況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問題較多的病例。

二、護(hù)理部主任每季度參加科室查房一次、科護(hù)士長(zhǎng)每季度組織護(hù)理查房一次、病房護(hù)士長(zhǎng)每月進(jìn)行護(hù)理查房一次。

交接班制度

一、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行。

二、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前5-10分鐘到病房，清點(diǎn)物品，閱讀交班提示本。

三、交班者必須在交接班前完成本班的各項(xiàng)工作，與接班者共同做好交接班工作方可離去。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

四、交班中發(fā)現(xiàn)病人的病情、治療、護(hù)理及器械、物品不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

五、交班內(nèi)容及要求：

（一）床頭交接前應(yīng)交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、手術(shù)、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理及留送各種標(biāo)本完成情況。

（二）床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護(hù)理措施執(zhí)行情況。

（三）交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全的情況。

（四）接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

查對(duì)制度

一、醫(yī)囑查對(duì)制度

（一）護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)囑時(shí)，在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目的右下方記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

（二）各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行查對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

（三）下一班護(hù)士查對(duì)上一班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑查對(duì)后，在醫(yī)囑核對(duì)本上登記簽名。

（四）搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓶。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安瓶。

二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（一）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。三查:操作前查、操作中查、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

（二）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，符合要求方可使用。

（三）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

（四）對(duì)易致過(guò)敏的藥，給藥前需詢問病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌

（五）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中及時(shí)記錄。

三、輸血查對(duì)制度

（一）查對(duì)輸血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。

（二）查對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

（三）輸血前需兩人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、血量、血袋編號(hào)及交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可輸入。

（四）輸血完畢后再次查對(duì)上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血單上保存。

（五）輸血完畢應(yīng)低溫保留血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

（六）輸血過(guò)程中，如有輸血反應(yīng)，應(yīng)填寫不良反應(yīng)登記單，交血庫(kù)保存、上報(bào)。

四、手術(shù)病人查對(duì)制度

（一）術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、住院號(hào)、血型、麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。

（二）查對(duì)手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。

（三）查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。

（四）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。

（五）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢驗(yàn)單送檢。

五、“腕帶”標(biāo)識(shí)制度

（一）對(duì)手術(shù)和無(wú)法有效溝通的病人使用“腕帶”作為病人的識(shí)別標(biāo)志，例如昏迷、無(wú)自主能力的病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。

（二）“腕帶”填入的識(shí)別信息（病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、年齡、診斷等）必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。

（三）佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，注意觀察佩戴部位皮膚無(wú)擦傷，血運(yùn)良好。

口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、患者在非搶救時(shí)，護(hù)理人員不得執(zhí)行醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑。

二、患者在搶救時(shí)，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士必須清晰復(fù)述一遍，經(jīng)兩人查對(duì)藥物無(wú)誤后，遵醫(yī)囑及時(shí)正確給藥。并保留安瓶于放心盒內(nèi)。

三、及時(shí)記錄所用藥物、方法、及時(shí)間等。

四、搶救結(jié)束后，醫(yī)生要及時(shí)補(bǔ)寫醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士及時(shí)簽字。

護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度

一、各科室建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

二、發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除不良后果。

三、應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生護(hù)理缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，并在24小時(shí)寫出書面材料。

四、發(fā)生護(hù)理缺陷的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、按護(hù)理缺陷的性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出處理意見。

六、發(fā)生護(hù)理缺陷的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

七、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析護(hù)理缺陷發(fā)生的原因，并提出防范措施。

護(hù)理會(huì)診制度

一、對(duì)于本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科或多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的病人，應(yīng)先向護(hù)理部提出申請(qǐng)。

二、填寫護(hù)理會(huì)診記錄單，注明病人一般資料，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診的理由等，護(hù)士長(zhǎng)簽字后電話通知護(hù)理部。

三、護(hù)理部負(fù)責(zé)確定會(huì)診時(shí)間、通知申請(qǐng)科室并負(fù)責(zé)組織有關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理會(huì)診。

四、會(huì)診地點(diǎn)常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)科室。

五、參加護(hù)理會(huì)診的人員由專科護(hù)士或由護(hù)士長(zhǎng)選派的骨干護(hù)士組成。

六、會(huì)診意見由會(huì)診人員填寫在護(hù)理會(huì)診單上，送護(hù)理部存檔同。

七、護(hù)理人員認(rèn)真檢查本病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)施，有效使用安全警示標(biāo)牌。

八、護(hù)理人員加強(qiáng)安全知識(shí)宣教。根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性 措施。

九、患者發(fā)生墜床/跌倒后護(hù)士應(yīng)立即檢查患者的傷情，并及時(shí)通知醫(yī)生。

十、正確執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

十一、認(rèn)真、如實(shí)填寫報(bào)告表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

患者跌倒、墜床意外事件的報(bào)告制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真檢查本病區(qū)內(nèi)的各種設(shè)施，有效使用安全警示標(biāo)牌。

二、護(hù)理人員加強(qiáng)安全知識(shí)宣教。根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性 措施。

三、患者發(fā)生墜床/跌倒后護(hù)士應(yīng)立即檢查患者的傷情，并及時(shí)通知醫(yī)生。

四、正確執(zhí)行應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

五、認(rèn)真、如實(shí)填寫報(bào)告表，及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

跌倒的防范管理制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真檢查轄區(qū)設(shè)施，設(shè)立安全警示牌，避免患者發(fā)生跌倒因素，杜絕不安全隱患。

二、根據(jù)患者的不同情況，采取相應(yīng)的保護(hù)性措施，對(duì)發(fā)生病情變化的患者，做好患者的健康宣教工作。

三、執(zhí)行患者發(fā)生跌倒的應(yīng)急預(yù)案及處理流程。

四、患者突然發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即檢查患者傷情，通知醫(yī)生并初步判斷跌倒的原因，并根據(jù)不同病情配合醫(yī)生采取必要的急救措施。

五、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，并向醫(yī)生匯報(bào)。

六、及時(shí)準(zhǔn)確記錄病情變化，并做好交接班及宣教安慰工作。

七、及時(shí)上報(bào)護(hù)理部。

壓瘡的防范管理制度

一、建立壓瘡登記報(bào)告制度。

二、護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)壓瘡的危害，了解壓瘡的原因及發(fā)展規(guī)律，掌握防范措施與處理護(hù)理流程，積極做好壓瘡的預(yù)防及護(hù)理工作。

三、發(fā)現(xiàn)皮膚壓瘡，無(wú)論是院內(nèi)或是院外發(fā)生的，均應(yīng)及時(shí)上報(bào)并登記，護(hù)理部定期監(jiān)控。

四、及時(shí)、實(shí)事求是填寫皮膚壓瘡觀察表。

五、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。認(rèn)真做好交接班。

六、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，將觀察表轉(zhuǎn)交新科室繼續(xù)填寫。

七、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表交回護(hù)理部保留。

皮膚壓瘡管理制度

一、由于病情的原因，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)健康保健政策研究機(jī)構(gòu)（AHCPR）推薦使用的Braden評(píng)分法時(shí)行壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，采取有效的防范措施。

二、院內(nèi)發(fā)生或院外帶入的皮膚壓瘡，科室均需及時(shí)填寫皮膚壓瘡上報(bào)表。

三、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由專項(xiàng)負(fù)責(zé)人員到科室核查。

四、核查人員及時(shí)到科室檢查壓瘡情況，提出具體指導(dǎo)意見，檢查護(hù)理記錄與病人實(shí)際情況是否相符。

五、科室持續(xù)觀察壓瘡轉(zhuǎn)歸情況，實(shí)施有效護(hù)理，并及時(shí)記錄。

六、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，將護(hù)理記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫壓瘡轉(zhuǎn)歸情況。

皮膚壓傷登記報(bào)告制度

一、發(fā)現(xiàn)皮膚壓傷，無(wú)論是院內(nèi)還是院外帶來(lái)的，均要及時(shí)上報(bào)登記。

二、24小時(shí)內(nèi)通知護(hù)理部，由護(hù)理部到科室檢查。

三、填寫皮膚壓傷觀察表：

（一）在“壓傷來(lái)源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室。

（二）在：“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡情況，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名。在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。

（三）根據(jù)皮膚壓傷危險(xiǎn)性評(píng)分表及分期，按要求填寫。

四、積極采取措施密切觀察皮膚變化，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

五、當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時(shí)，請(qǐng)將觀察表交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。

六、當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時(shí)交回護(hù)理部。

七、如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室月質(zhì)控成績(jī)掛鉤。

健康教育制度

一、健康教育的內(nèi)容

（一）對(duì)門診病人及家屬進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)（個(gè)人、公共、飲食等），常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識(shí)，簡(jiǎn)單的急救知識(shí)、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)劃生育等內(nèi)容的健康教育。

（二）對(duì)入院病人做好入院教育、包括醫(yī)院的規(guī)章制度、病室環(huán)境、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士等。

（三）住院期間進(jìn)行相關(guān)疾病知識(shí)、檢查、治療、用藥、飲食知識(shí)介紹指導(dǎo)。

（四）做好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng)指導(dǎo)。

（五）做好出院病人健康指導(dǎo)。

1、出院帶藥的用法、注意事項(xiàng)。

2、病情觀察、復(fù)查時(shí)間。

3、有關(guān)飲食的注意事項(xiàng)。

4、按時(shí)休息，保持良好的心態(tài)、做好功能鍛煉等。

二、健康教育形式

（一）門診利用病人候診時(shí)間進(jìn)行集體講解、電視宣教等。

（二）利用板報(bào)、宣教欄、圖畫等形式進(jìn)行宣教，做到標(biāo)題醒目、內(nèi)容通俗易懂。

（三）個(gè)別指導(dǎo)：結(jié)合病情、文化程度、理解能力做具體講解。

護(hù)理工作報(bào)告制度

凡有下列情況，必須向護(hù)理部或主管部門請(qǐng)示報(bào)告：

一、發(fā)生重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病等緊急事件時(shí)。

二、發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理缺陷時(shí)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品時(shí)，重大藥品發(fā)生安全問題時(shí)。

三、發(fā)生嚴(yán)重輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)時(shí)。

四、除ICU外有需護(hù)理的危重病人時(shí)。

五、涉及法律及政治問題或自殺跡象的病人，病人意外死亡或突然死亡時(shí)。

六、因工作需要人員增減或?qū)θ藛T進(jìn)行獎(jiǎng)懲時(shí)。

七、工作需要增加設(shè)備和儀器時(shí)。

八、護(hù)理科研的開展或護(hù)理新技術(shù)臨床應(yīng)用時(shí)。

九、需要派送有關(guān)人員外出進(jìn)修時(shí)。

護(hù)理病歷討論制度

一、疑難病歷病房定期組織全體護(hù)士討論。

二、新業(yè)務(wù)、新病種、新技術(shù)結(jié)合病人隨時(shí)討論，由科室組織、護(hù)理部參加。

三、病人對(duì)護(hù)理質(zhì)量不滿意的病歷護(hù)理部參加討論。

四、每季度護(hù)理部向全院護(hù)士長(zhǎng)反饋?zhàn)o(hù)理病歷存在的問題及提出發(fā)放時(shí)意見。

保護(hù)病人隱私制度

一、求死扶傷，時(shí)刻為病人著想，耐心細(xì)致為病人提供科學(xué)的診療及護(hù)理服務(wù)。

二、為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私和秘密。

三、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人一視同仁。

四、嚴(yán)格執(zhí)行“護(hù)士條例”第三章第十八條；護(hù)士應(yīng)當(dāng)尊重、關(guān)心、愛護(hù)病人，保護(hù)病人隱私。

護(hù)理告知制度

一、護(hù)理操作告知

（一）各項(xiàng)護(hù)理操作前，向病人講解該項(xiàng)操作的目的、必要性。

（二）操作前使病人了解該項(xiàng)操作的程序及由此帶來(lái)的不適，取得病人配合。

（三）遵照各項(xiàng)操作規(guī)程進(jìn)行，操作中注意語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

（四）無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)向病人解釋告知，取得病人諒解。二、一次性貴重物品使用告知

（一）根據(jù)病人病情需要使用一次性貴重物品前，應(yīng)向病人講解使用的目的、必要性、價(jià)格。

（二）嚴(yán)格遵照一次性貴重物品的使用規(guī)程，注意使用中的語(yǔ)言、行為文明規(guī)范。

（三）使用中盡量減少病人的不適與痛苦。

（四）無(wú)論何種原因?qū)е率r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人的諒解。

三、應(yīng)用保護(hù)性約束的告知

（一）根據(jù)病情對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性約束。

（二）對(duì)清醒病人實(shí)施約束時(shí)，應(yīng)向病人講清保護(hù)性約束的必要性，取得病人的配合。

（三）對(duì)昏迷或精神障礙病人需實(shí)施保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)向家屬說(shuō)明目的和必要性，取得家屬的理解和配合并簽字。

（四）對(duì)昏迷或精神障礙病人，若家屬不同意保護(hù)性約束則需要簽字注明，由此發(fā)生的意外后果自負(fù)。

搶救及特殊事件報(bào)告處理制度

一、對(duì)于各科室進(jìn)行的重大搶救活動(dòng)及特殊病例的搶救治療應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)部門及院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，以便使醫(yī)院能掌握情況，協(xié)調(diào)各方面的工作，更好地組織力量進(jìn)行及時(shí)有效的搶救和治療。

二、需報(bào)告的重大搶救及特殊病例包括：

（一）涉及災(zāi)害事故、突發(fā)事件所致死亡3人及以上或同時(shí)死亡6人及以上的搶救。

（二）知名人士、保健對(duì)象、外籍及境外人士的搶救。

（三）本院職工的住院及搶救。

（四）涉及有醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重并發(fā)癥患者的醫(yī)療及搶救。

（五）特殊及危重病例的醫(yī)療及搶救。

（六）大型活動(dòng)和其他特殊情況中出現(xiàn)的患者。

三、應(yīng)報(bào)告的內(nèi)容

（一）災(zāi)害事故、突發(fā)事件的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)傷亡人數(shù)及分類，傷病亡人員的姓名、年齡、性別、致傷、病亡的原因、傷病員的病情、預(yù)后、采取的搶救措施等。

（二）大型活動(dòng)和特殊情況中出現(xiàn)的患者姓名、年齡、性別、診斷、病情、預(yù)后及采取的搶救措施等。

（三）特殊病例患者姓名、性別、年齡、診斷、治療搶救措施、目前情況、預(yù)后等。

四、報(bào)告程序及時(shí)限

（一）參加搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即向科室領(lǐng)導(dǎo)及院有關(guān)部門報(bào)告；參加院前、急診及住院患者搶救的護(hù)理人員向護(hù)理部報(bào)告。

（二）護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)在10分鐘內(nèi)向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。附：護(hù)士遇到特殊、意外情況的處理方法 當(dāng)患者突然發(fā)生病情變化時(shí)：

1、立即通知值班醫(yī)生。

2、做好搶救的準(zhǔn)備工作。

3、配合醫(yī)生搶救。

4、某些重大搶救或重要人物搶救，應(yīng)按醫(yī)務(wù)處規(guī)定及時(shí)通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院總值班。當(dāng)患者突然發(fā)生猝死時(shí)：

1、發(fā)生后立即搶救，同時(shí)通知醫(yī)生。

2、通知家屬。

3、向院總值班或護(hù)理部匯報(bào)搶救結(jié)果。

4、搶救無(wú)效患者死亡，要等到家屬到院后，再通知太平間將尺體接走。

5、在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室患者進(jìn)行保護(hù)。當(dāng)患者有自殺傾向時(shí)：

1、發(fā)現(xiàn)患者有自殺念頭時(shí)，應(yīng)立即向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

2、通知醫(yī)生。

3、沒收銳利的物品，鎖好門窗，防止意外。

4、通知家屬，要求24小時(shí)陪護(hù)，不得離開。

5、詳細(xì)交接班，同時(shí)要關(guān)心患者，準(zhǔn)確掌握患者的心理狀態(tài)。當(dāng)患者自殺后：

1、發(fā)現(xiàn)患者自殺，應(yīng)通知醫(yī)生立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，看患者是否有搶救的可能，如有則立即搶救。

2、保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房及病房外現(xiàn)場(chǎng)）

3、通知醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部或院內(nèi)總值班，服從領(lǐng)導(dǎo)安排處理。

4、通知家屬。

當(dāng)患者發(fā)生墜床、摔倒時(shí)：

1、患者不慎墜床、摔倒，立即通知醫(yī)生。

2、在醫(yī)生檢查后，再搬動(dòng)患者。

3、進(jìn)行必要的檢查，如X線檢查等，及時(shí)治療。

4、向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

當(dāng)發(fā)生患者外出或外出不歸時(shí)：

1、通知醫(yī)生。

2、通知醫(yī)務(wù)處或院內(nèi)總值班、護(hù)理部。

3、找家屬尋找。

4、患者回來(lái)后立即通知醫(yī)務(wù)處，護(hù)理部和院總值班，第二天按院規(guī)處理。

5、若確屬外出不歸，需二人共同清理患者物品，貴重物品、錢款需登記上交保衛(wèi)處。

停水：

1、接到停水通知后，做好停水準(zhǔn)備。（1）告訴患者停水時(shí)間。

（2）給患者備好生活用水和飲用水。

（3）病房熱水爐燒好熱水備用，同時(shí)盡可能多備生活開水。

2、突然停水時(shí)，夜間要與總值班聯(lián)系，匯報(bào)停水情況，查詢?cè)颍滋煲c維修科聯(lián)系，匯報(bào)情況，查詢?cè)颉?/p>

泛水：

1、立即尋找泛水的原因，如能自行解決立即解決。

2、如不能自行解決，立即找維修科，夜間找總值班人員。

3、協(xié)助維修科的人員將水掃凈。

4、告誡患者，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，防止跌倒。停電：

1、通知停電后，立即做好停電準(zhǔn)備，備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等，如有搶救患者使用電動(dòng)刀機(jī)器時(shí)，需找替代的方法。

2、突然停電后，立即尋找搶救患者機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力方法，維持搶救工作，并開啟應(yīng)急燈或點(diǎn)燃蠟燭照明。

3、通過(guò)電話與電工班聯(lián)系，查詢停電的原因。

4、加強(qiáng)巡視病房，安撫患者，同時(shí)注意防火、防盜。失竊：

1、發(fā)現(xiàn)失竊，保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

2、電話通知保衛(wèi)處來(lái)現(xiàn)場(chǎng)處理，夜間通知院總值班。遇暴徒：

1、首先保護(hù)患者及公物。

2、設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)處，夜間通知院總值班。

3、壞人逃走，注意其走向，為保衛(wèi)處提供線索。火災(zāi)：

1、立即報(bào)告保衛(wèi)處，院總值班。

2、集中現(xiàn)有的滅火器材和人員積極補(bǔ)救。

3、發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法補(bǔ)救，馬上拔打“3119”報(bào)警，并告知火災(zāi)的準(zhǔn)確方位。

4、關(guān)好鄰近房間的門窗，減少火勢(shì)擴(kuò)散速度。

5、將患者撤離疏散到安全地帶。

6、盡可能撤出易燃易爆物品并搶救貴重儀器設(shè)備及科技資料。

7、撤離時(shí)使用安全通道，切勿乘電梯，防止因斷電致撤離不成功。地震：

1、發(fā)生強(qiáng)烈地震，需將患者撤離病房，外科樓前的花園或門診樓廣場(chǎng)空地。

2、事件發(fā)生，要注意維持秩序，防止因混亂而影響撤離。

3、要注意防止有人趁火打劫。

危重病人搶救制度

一、值班人員堅(jiān)守崗位，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備，搶救設(shè)備處于良好的備用狀態(tài)。二、一般搶救由有關(guān)值班醫(yī)生和當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)，重大搶救由科主任、主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織安排人力物力、制定搶救方案，及時(shí)組織搶救。

三、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，參加搶救的人員必須明確分工，緊密配合。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

四、醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)熟練掌握搶救知識(shí)、技能與急救藥品器材的使用。

五、嚴(yán)密觀察病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及時(shí)詳細(xì)，用藥處置要準(zhǔn)確，對(duì)危重病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可移動(dòng)。

六、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度及查對(duì)制度，日夜有專人守護(hù)，對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核實(shí)后方可執(zhí)行。所有藥品的空安瓶須經(jīng)二人核對(duì)后方可廢棄。

七、安排有權(quán)威的專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以取得家屬的配合。

八、做好搶救記錄與登記，搶救完畢，整理環(huán)境及處理用過(guò)物品。

護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度

為提高年輕護(hù)士的專業(yè)護(hù)理水平，增強(qiáng)觀察問題、解決問題的能力，進(jìn)一步開闊思路及眼界，熟悉專科護(hù)理方法及程序，特制訂護(hù)士輪轉(zhuǎn)制度。

一、新護(hù)士全科輪轉(zhuǎn)，每病房工作3個(gè)月。

二、輪轉(zhuǎn)時(shí)攜帶輪轉(zhuǎn)表，交由所到科室護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)輪轉(zhuǎn)表現(xiàn)如實(shí)填寫。

三、輪轉(zhuǎn)結(jié)束后需進(jìn)行理論考試，其考試結(jié)果記錄于個(gè)人檔案中。

護(hù)理人員臨時(shí)調(diào)配制度

一、了解掌握全院護(hù)理人員配置狀態(tài)、組織形式。、二、每個(gè)護(hù)理單元每天安排一名護(hù)士作為準(zhǔn)備，隨時(shí)可以調(diào)出，而不影響本單元工作。

三、根據(jù)疫情及重大搶救的病人數(shù)量、病情、護(hù)理部及時(shí)合理調(diào)配護(hù)理人員。

四、在節(jié)假日、周六、周日、夜班均由值班護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)需要合理調(diào)配護(hù)理人員。

護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度

隨著醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療儀器的不斷進(jìn)步和更新，臨床各科室應(yīng)用了大量的新技術(shù)并開展多種新業(yè)務(wù)。為規(guī)范院內(nèi)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，護(hù)理部以醫(yī)院總體新技術(shù)產(chǎn)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度為基礎(chǔ)，組織成立了護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理領(lǐng)導(dǎo)小組、制定小組各級(jí)人員職責(zé)。對(duì)護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展、應(yīng)用及推廣實(shí)施科學(xué)、有效的管理。

一、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的認(rèn)定

凡是近期在國(guó)內(nèi)外或省內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)、在院內(nèi)尚未開展和未使用的臨床護(hù)理新手段被認(rèn)為護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

二、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入的必備條件

（一）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。

（二）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目 具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性、安全性、效益性。

（三）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種醫(yī)藥療儀器設(shè)備必須具有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和產(chǎn)品合格證，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的醫(yī)療儀器不得在新項(xiàng)目中使用。

（四）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目所使用的各種藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和產(chǎn)品合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》，并提交加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件存檔備查，使用資質(zhì)證件不全的藥品不得在新項(xiàng)目中使用。

（五）擬開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目不得違背倫理道德標(biāo)準(zhǔn)。

（六）擬開展的，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則。

三、護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)分級(jí)

按該項(xiàng)目的科學(xué)性、先進(jìn)性、實(shí)用性、安全性將新項(xiàng)目分為國(guó)家級(jí)、市級(jí)、院級(jí)。

（一）國(guó)家級(jí)：具有國(guó)際水平、在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

（二）省級(jí)：具有省內(nèi)先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。

（三）市級(jí)：具有錦州市先進(jìn)水平的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在本市醫(yī)學(xué)領(lǐng)域尚未開展的項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

（四）院級(jí)：在本院尚未開展的新項(xiàng)目和尚未使用的醫(yī)療護(hù)理新手段。

護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

一、繼續(xù)教育內(nèi)容

（一）復(fù)習(xí)鞏固護(hù)理基本理論、基本知識(shí)、基本技能。

（二）專科的醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)知識(shí)、技能。

（三）護(hù)理專業(yè)理論及臨床教學(xué)、護(hù)理管理、護(hù)理科研等綜合內(nèi)容。

二、繼續(xù)教育的途徑

（一）科室和護(hù)理單元有計(jì)劃地組織講課、查房和考核。

（二）院內(nèi)外各種專業(yè)或相關(guān)專業(yè)的講座、會(huì)議交流、學(xué)習(xí)班、研討班等。

（三）提高學(xué)歷的繼續(xù)學(xué)習(xí)和深造。

轉(zhuǎn)科交接登記制度

一、護(hù)理人員認(rèn)真履行崗位職責(zé)，為病人提供熱情、周到、全程的護(hù)理服務(wù)。

二、護(hù)士接到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后，及時(shí)、準(zhǔn)確，完善護(hù)理文件，做好轉(zhuǎn)科宣教。

三、確保病人安全、妥善安排。由陪檢護(hù)士攜病歷及藥品等將病人送至轉(zhuǎn)入的科室。（病情危重者與醫(yī)生共同護(hù)送）。

四、認(rèn)真進(jìn)行交接，在登記本上簽字。

專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度

一、實(shí)行護(hù)理部、科系護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體制，進(jìn)行專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)控與考評(píng)。護(hù)理部每月1次，科系護(hù)士長(zhǎng)每月2次、護(hù)士長(zhǎng)每月4次。

二、護(hù)理部與護(hù)士長(zhǎng)共同制定專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和考核細(xì)則，并制定專科疾病護(hù)理常規(guī)。

三、對(duì)特殊的專項(xiàng)護(hù)理如:各種管道的護(hù)理、病人的跌倒、壓瘡等護(hù)士能應(yīng)急處理專科緊急情況。護(hù)理部制定各種可能發(fā)生的專項(xiàng)登記表和應(yīng)急處理預(yù)案。

四、護(hù)理部每月將各種形式的專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量查房進(jìn)行總結(jié)，匯總存在的護(hù)理問題，同時(shí)提出整改措施，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上通報(bào)。

五、將每月的檢查結(jié)果按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分值量化，與獎(jiǎng)金核算掛鉤。

護(hù)理質(zhì)量檢查考評(píng)制度

一、實(shí)行護(hù)理三級(jí)質(zhì)控管理，護(hù)理部制定護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量考核。其中一級(jí)質(zhì)控每月1次，二級(jí)質(zhì)控每月2次。三級(jí)質(zhì)控每月4次。

二、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理技術(shù)操作考核。

三、護(hù)理部每年對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行一次護(hù)理理論考試。

四、護(hù)理部對(duì)護(hù)士進(jìn)行技術(shù)操作抽查及考核。

五、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)每周在所管轄范圍內(nèi)考核護(hù)士技術(shù)操作二人次。

六、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)每月完成二次查房，（業(yè)務(wù)、行政）。

七、護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行一次設(shè)備、器械大檢查，使其處于完好備用狀態(tài)。

八、護(hù)理部把考評(píng)結(jié)果與綜合目標(biāo)獎(jiǎng)掛鉤。

護(hù)理質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度

一、在護(hù)理服務(wù)中，服務(wù)態(tài)度熱情、職業(yè)道德高尚，受到患者或家屬及上級(jí)行政主管部門表?yè)P(yáng)者，經(jīng)核實(shí)后給予全院通報(bào)表?yè)P(yáng)。

二、護(hù)理服務(wù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作隱患，避免護(hù)理差錯(cuò)事故發(fā)生，為醫(yī)院挽回經(jīng)濟(jì)損失和不良社會(huì)影響者，經(jīng)核實(shí)后給予全院通報(bào)表?yè)P(yáng)，給予個(gè)人年終考核加一分。

三、鼓勵(lì)在臨床護(hù)理工作中進(jìn)行護(hù)理科研、小革新、小發(fā)明，成就顯著者，根據(jù)醫(yī)院科研獎(jiǎng)勵(lì)辦法給予獎(jiǎng)勵(lì)。

四、依據(jù)醫(yī)院首位獎(jiǎng)勵(lì)，末位淘汰制度對(duì)醫(yī)院護(hù)理人員每年進(jìn)行一次全面考核。

五、開展護(hù)理會(huì)診，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化病房、健康俱樂部等特色服務(wù)達(dá)到醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的科室，依據(jù)醫(yī)院環(huán)節(jié)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)加分。

六、護(hù)理質(zhì)量懲罰辦法根據(jù)《錦州市中心醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控通報(bào)》的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

一、每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，要有計(jì)劃、有記錄、有評(píng)價(jià)。

二、護(hù)理部每月組織科護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，掌握護(hù)理管理理論及發(fā)展動(dòng)態(tài)。

急救物品、藥品管理制度

為保證急救工作順利進(jìn)行，護(hù)理人員要做好急救物品、藥品、儀器管理、保養(yǎng)，并熟練使用。

一、急救車、急救物品、儀器放置位置固定，不得隨意挪動(dòng)更換位置。各值班人員要熟知急救車備用物品、藥品、儀器放置位置，并能熟練使用搶救儀器（如呼吸機(jī)、除顫儀等）

二、急救車指定專人管理，各項(xiàng)物品、藥品及數(shù)量按護(hù)理部要求統(tǒng)一放置。藥品要求保持原包裝，急救車內(nèi)各項(xiàng)物品及藥品每日清點(diǎn)、補(bǔ)充、整理并登記簽署全名。

三、保持急救車清潔整齊，用后及時(shí)補(bǔ)充。如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變質(zhì)、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：⒚芊獠粐?yán)等藥品時(shí)，立即停止使用，及時(shí)更換。保證物品完好無(wú)過(guò)期。

四、做好各種急救儀器保養(yǎng)，定時(shí)充電，使之保持完好、清潔、備用狀態(tài)。

五、毒麻藥、溶栓藥及特殊用藥按要求進(jìn)行保管，建立登記本。嚴(yán)格管理，防止丟失。保存一定基數(shù)，設(shè)專用抽屜存放加鎖，班班交接，使用情況及時(shí)登記，簽署全名。藥品使用后及時(shí)補(bǔ)充。

六、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次急救物品、藥品、儀器的管理落實(shí)情況，記錄在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)上。

護(hù)理陪檢工作管理制度

一、陪檢護(hù)士要工作認(rèn)真，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度。

二、陪檢護(hù)士要優(yōu)質(zhì)、文明服務(wù)，服裝整潔，佩戴胸卡上崗。

三、熱情陪送每一位檢查患者，主動(dòng)幫助行動(dòng)不便的患者，耐心解答患者提出各種問題。如：陪檢中患者有特殊情況及時(shí)與有關(guān)人員聯(lián)系。

四、陪檢中要時(shí)刻注意患者安全，要做到安全、準(zhǔn)確、及時(shí)、到位、無(wú)誤，讓每位患者滿意。

五、對(duì)需要到檢查科室進(jìn)行檢查的住院患者，由病房陪檢護(hù)士專人陪送，對(duì)危重患者要全程陪送，不得由患者自行到有關(guān)科室進(jìn)行檢查。

六、檢查前要全面細(xì)致向患者交待檢查前注意事項(xiàng)，如有特殊情況及時(shí)與護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)系。

七、對(duì)轉(zhuǎn)科的住院患者，要由轉(zhuǎn)出病區(qū)派陪檢護(hù)士護(hù)送到轉(zhuǎn)入病區(qū)并做好各項(xiàng)交接工作，不得由患者自行轉(zhuǎn)科。

八、工作中要嚴(yán)格交接、登記制度，不得丟失檢查單、化驗(yàn)單。

九、定期召開各病房護(hù)士長(zhǎng)、陪檢護(hù)士座談會(huì)，聽取意見，改進(jìn)工作。

十、陪檢護(hù)士在工作中不許隨意串班，請(qǐng)假時(shí)間超過(guò)1天以上，需向科系護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，統(tǒng)一調(diào)整。

十一、假日值班要及時(shí)上崗，保持聯(lián)系暢通，陪檢及時(shí)、到位。

十二、手術(shù)中病理標(biāo)本、血液、血制品、急需藥品需設(shè)專人取送，不得由家屬自行取送。

護(hù)理工作重點(diǎn)環(huán)節(jié)管理辦法

一、各類用藥嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程及三查七對(duì)制度。

二、熟悉本科室常規(guī)藥物的藥理作用及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并執(zhí)行相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。

三、對(duì)輸血、輸液病人嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)格床頭交接班。出現(xiàn)輸血、輸液反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血或輸液，報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)，及時(shí)準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑，同時(shí)根據(jù)情況，按照相關(guān)要求封存治療用物。

四、對(duì)重癥、疑難、復(fù)雜手術(shù)及新開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目病人，護(hù)士長(zhǎng)組織科內(nèi)護(hù)理人員進(jìn)行病歷討論，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)護(hù)理、重點(diǎn)檢查。

五、使用一次性貴重物品，實(shí)施告知制度并簽字；對(duì)壓瘡高危人群填寫不可避免壓瘡報(bào)告表；建立患者管路滑脫登記表、病人跌倒登記表，并在出現(xiàn)此類情況時(shí)執(zhí)行相應(yīng)的處理預(yù)案。

六、科室定期召開護(hù)理人員工作會(huì)議，討論重點(diǎn)人員、重點(diǎn)時(shí)間加強(qiáng)質(zhì)控管理的辦法。如在人員方面：對(duì)工作環(huán)境不熟悉的新護(hù)士；基礎(chǔ)訓(xùn)練不夠、技術(shù)不熟練的人員；平時(shí)工作馬虎有麻痹思想的人員。時(shí)間方面：快下班時(shí)；節(jié)假日時(shí)；患者多、特別是重癥多時(shí)；搶救工作緊張時(shí)等。

護(hù)士管理制度

一、依法執(zhí)業(yè)，具有中華人民共和國(guó)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書者方可上崗。

二、由護(hù)理部統(tǒng)一管理，服從科室護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)和工作安排。

三、護(hù)士要嚴(yán)格履行崗位職責(zé)。

四、遵章守紀(jì)，有效落實(shí)醫(yī)德規(guī)范，行為規(guī)范，語(yǔ)言規(guī)范。

五、及時(shí)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑并簽字。

六、按時(shí)參加理論培訓(xùn)、技能培訓(xùn)及考試考核。

七、按優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，技能操作達(dá)到規(guī)范化，掌握病情，巡視及時(shí)，健康教育到位。

護(hù)理差錯(cuò)事故管理制度

一、各護(hù)理單元的差錯(cuò)事故都應(yīng)將其發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、處理意見、科內(nèi)改進(jìn)措施，在護(hù)士長(zhǎng)手冊(cè)中進(jìn)行認(rèn)真詳細(xì)的記錄。

二、所發(fā)生差錯(cuò)、事故、護(hù)理問題的科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)的由護(hù)理部向主管院長(zhǎng)匯報(bào)。

三、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，以減輕患者痛苦，將影響或后果降至最低。

四、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故性質(zhì)不定時(shí)，由護(hù)理部組織科護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)集體討論，并提出處理意見。

五、發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室要組織本科護(hù)士認(rèn)真討論，制定措施，最后將處理意見及結(jié)果書面上報(bào)護(hù)理部。

六、對(duì)發(fā)生的差錯(cuò)、事故，凡由于違反“部門規(guī)章”“診療常規(guī)”者，按“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例“的原則，由個(gè)人承擔(dān)責(zé)任，并根據(jù)情節(jié)及醫(yī)院規(guī)章制度予以處理（扣款—待崗—下崗）。

七、對(duì)發(fā)生差錯(cuò)、事故及護(hù)理問題不予以報(bào)告的科室和個(gè)人，要在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)，科室護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)事護(hù)士寫出書面報(bào)告，護(hù)理質(zhì)量安全小組和科護(hù)士長(zhǎng)討論處理意見，對(duì)管理者提出管理意見。患者出現(xiàn)的不良后果，由不報(bào)告的科室和個(gè)人承擔(dān)。

八、對(duì)所有差錯(cuò)事故，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上通報(bào)，發(fā)生差錯(cuò)事故的科室護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行陳述。

關(guān)于違反護(hù)理操作常規(guī)的處罰規(guī)定

對(duì)有下列違反護(hù)理操作常規(guī)情形之一者，將予以處罰：

一、護(hù)理表格

（一）字跡潦草，記錄內(nèi)容與病情不符、不真實(shí)、造假者。

（二）搶救危重患者護(hù)理記錄不及時(shí)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（6小時(shí)）據(jù)實(shí)補(bǔ)記者。

（三）治療性用藥書寫不符合要求（治療性用藥要寫明藥物的名稱、濃度、劑量、給藥方式、滴數(shù)、用藥后反應(yīng)）三人次以上者。

（四）不按護(hù)理級(jí)別及時(shí)記錄者或病情觀察無(wú)客觀描述記錄，三人次以上者。

二、護(hù)理環(huán)節(jié)

（一）護(hù)士工作不嚴(yán)謹(jǐn)違規(guī)操作或不嚴(yán)格執(zhí)行操作流程，造成投訴者。

（二）未認(rèn)真執(zhí)行“三查七對(duì)”，造成差錯(cuò)者。

（三）工作過(guò)程中服務(wù)態(tài)度冷漠或解釋問題不耐心，造成患者或家屬投訴者。

（四）未正確執(zhí)行醫(yī)囑或執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)、用法不準(zhǔn)確，造成投訴者。

（五）未嚴(yán)格執(zhí)行《交接班制度》的科室或個(gè)人，造成貴重物品丟失者。

（六）供應(yīng)室下送各種物品（無(wú)菌包、一次性衛(wèi)材等）未嚴(yán)格核對(duì)內(nèi)容，影響工作者或丟失者。

（七）手術(shù)室護(hù)士手術(shù)配合中，未認(rèn)真清點(diǎn)，未及時(shí)記錄，出現(xiàn)遺忘、差錯(cuò)者。

（八）手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前未嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度造成不良后果者。

（九）手術(shù)室護(hù)士在術(shù)前未訪視患者或解釋不耐心，造成患者不滿意兩次以上者或接錯(cuò)病人者。

（十）急診病人在接診后未給予及時(shí)處置，引起投訴者。

（十一）急診科護(hù)士工作不負(fù)責(zé)任，護(hù)送不到位，交接不細(xì)致或出現(xiàn)亂收費(fèi)現(xiàn)象，產(chǎn)生糾紛者。

（十二）陪檢護(hù)士工作不認(rèn)真，不到位，造成不良后果或投訴者。

（十三）科室內(nèi)存在過(guò)期藥或使用過(guò)期藥者。

（十四）未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉患者，造成投訴者。

三、重癥護(hù)理

（一）對(duì)一級(jí)護(hù)理病人，未按分級(jí)護(hù)理要求認(rèn)真執(zhí)行，造成投訴者。

（二）由于工作不慎，造成護(hù)理缺陷者（未及時(shí)巡視重癥病人、未按照規(guī)定時(shí)間給病人處置，給病人造成褥瘡或護(hù)理并發(fā)癥）。

（三）未對(duì)患者進(jìn)行健康教育或健康教育不及時(shí)、不全面、三人次以上者。

（四）急救設(shè)備或急救用品未處于備用狀態(tài)，影響搶救治療者。

四、護(hù)士素質(zhì)

（一）每季度護(hù)理部進(jìn)行的“患者滿意度調(diào)查”，滿意度低于95%的科室或個(gè)人。

（二）護(hù)士著裝不符合要求，三次未予改正者。

（三）護(hù)士在工作中擅離職守，影響工作者。

五、護(hù)理會(huì)議

（一）每月護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)無(wú)故遲到、未經(jīng)批準(zhǔn)缺席兩次者。

（二）不認(rèn)真執(zhí)行請(qǐng)假制度，擅自休假者。

（三）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)強(qiáng)調(diào)的問題，未及時(shí)執(zhí)行或執(zhí)行不正確的科室或個(gè)人。

（四）每月一級(jí)質(zhì)控出現(xiàn)同類問題兩次者。

凡違反上述條款以及在各級(jí)檢查中出現(xiàn)的嚴(yán)重違紀(jì)、違規(guī)現(xiàn)象，經(jīng)護(hù)理部研究上報(bào)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，將給予護(hù)理質(zhì)控通報(bào)批評(píng)。由此而引發(fā)的糾紛并造成經(jīng)濟(jì)賠償者，由當(dāng)事科室和個(gè)人負(fù)責(zé)。

請(qǐng)假、離院制度

一、請(qǐng)假制度

（一）病假憑我院專指醫(yī)師開具的診斷書請(qǐng)假，如果因急癥在院外看急診，應(yīng)盡早通知所在科室，其急診病假條我院只認(rèn)定3天，病休后回院就醫(yī)或上班，院外所開急診病假條并要加蓋醫(yī)院的診斷書公章。

（二）事假應(yīng)由本人提出書面申請(qǐng)，護(hù)理部主任（科護(hù)士長(zhǎng)）批準(zhǔn)后生效。職工請(qǐng)假3天以內(nèi)（含3天）者，由科護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)理部主任）批準(zhǔn)，超過(guò)3天由主任簽署意見后報(bào)人力資源部，由人力資源部報(bào)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。

（三）有病或有事，須經(jīng)本人親自來(lái)醫(yī)院請(qǐng)假，經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意后可按補(bǔ)休處理，電話請(qǐng)假須接受相應(yīng)處罰。

（四）應(yīng)上夜班，但因病不能上夜班者，必須在當(dāng)日下午4時(shí)前交假條，以免影響工作的安排。

（五）當(dāng)日不能上班者，必須按上班時(shí)間到病房向護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假然后去看病交假條，超過(guò)上班時(shí)間半小時(shí)未來(lái)請(qǐng)假者按曠工處理。

（六）凡節(jié)假日、周日、周六及夜班，因病或因事需請(qǐng)假者，必須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)批準(zhǔn)，一律按病、事假處理，不能補(bǔ)休等代替。

（七）原則上個(gè)人進(jìn)行業(yè)余學(xué)習(xí)，不能占用工作時(shí)間，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)工作情況適當(dāng)安排休息時(shí)間，安排不開時(shí)，以工作為重，不能因?yàn)閷W(xué)習(xí)影響工作。

（八）上班時(shí)間堅(jiān)守工作崗位，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，禁止干私活、扎堆聊天、看電視、看非業(yè)務(wù)性期刊書籍、穿白大衣上街、提前進(jìn)食堂買東西、脫崗和長(zhǎng)時(shí)間打私人電話等違反勞動(dòng)紀(jì)律的行為。

（九）上班時(shí)間離崗要請(qǐng)假，一般不得陪親友看病，若必須陪伴者，需要報(bào)告直接領(lǐng)導(dǎo)（一般不得超過(guò)30分鐘，超過(guò)者按半天事假計(jì)算）。

（十）護(hù)士長(zhǎng)休假或外出需要事先向科護(hù)士長(zhǎng)請(qǐng)假，科護(hù)士長(zhǎng)休假或外出需要事先向護(hù)理部主任請(qǐng)假。

二、離院制度

（一）護(hù)理人員交調(diào)出或辭職申請(qǐng)，逐級(jí)簽字上報(bào)人力資源部審批。人力資源部提交院長(zhǎng)辦公會(huì)討論。批準(zhǔn)后，人力資源部通知科室，科室通知本人盡快辦理調(diào)離手續(xù)，未接到人力資源部正式調(diào)離通知之前，應(yīng)遵守醫(yī)院休假制度，堅(jiān)持上班，否則按曠工處理。

（二）離院手續(xù)，職工憑人力資源部轉(zhuǎn)單到各有關(guān)部門（科室）蓋章簽字。

（三）結(jié)清各部門（科室）關(guān)系后，憑轉(zhuǎn)單到人力資源部辦理工資關(guān)系，行政關(guān)系介紹信。由人力資源部將檔案轉(zhuǎn)至相關(guān)單位。

新護(hù)士入院教育制度

一、新護(hù)士或新學(xué)生辦理報(bào)到手續(xù)后，按規(guī)定時(shí)間和地點(diǎn)接受入院教育。

二、入院教育由護(hù)理部統(tǒng)一安排，時(shí)間一般為一周，主要以講座形式進(jìn)行。

三、入院教育內(nèi)容主要包括：錦州市中心醫(yī)院護(hù)理發(fā)展史及概況、護(hù)士素質(zhì)要求、入院工作安排及要求、臨床護(hù)理工作常規(guī)及制度、消毒隔離制度、護(hù)理安全教育及復(fù)蘇與急救等。

四、在進(jìn)病房前，對(duì)新護(hù)士及部分學(xué)生還要進(jìn)行護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)，考核合格者才能留在我院工作和學(xué)習(xí)。

護(hù)理進(jìn)修生的管理制度

一、進(jìn)修生管理辦法

（一）護(hù)理部嚴(yán)格審核進(jìn)修生的進(jìn)修條件，一般情況下不予補(bǔ)辦手續(xù)。如有特殊情況臨時(shí)接收進(jìn)修生，必須由進(jìn)修生提出申請(qǐng)，護(hù)理部審核并征求接收科室意見后，考慮錄用。

（二）進(jìn)修生來(lái)院報(bào)到后，由護(hù)理部統(tǒng)一安排入院教育，其中包括醫(yī)院概況、工作制度、護(hù)士素質(zhì)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、進(jìn)修管理要求以及學(xué)習(xí)安排等。

（三）由接收單位按計(jì)劃對(duì)進(jìn)修生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核及考勤工作。

（四）進(jìn)修生應(yīng)遵守如下要求：

1、按本院要求著裝，儀表端莊，整潔大方，佩戴貼有本人照片的胸牌。上班不化濃妝，不佩戴首飾。

2、注重加強(qiáng)自身素質(zhì)培養(yǎng)，講文明禮貌，尊重患者，團(tuán)結(jié)同事，接受所在科室護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)，服從教學(xué)老師的安排。

3、進(jìn)修生應(yīng)以主人翁的態(tài)度認(rèn)真參加科室的臨床工作。在工作中努力學(xué)習(xí)，積極參加護(hù)理部及各科組織的教學(xué)活動(dòng)，如講課、病例討論、護(hù)理查房等，不斷提高自己的理論及技術(shù)操作水平。

4、嚴(yán)格遵守勞動(dòng)紀(jì)律，進(jìn)修期間一律不安排探親假、事假，除急診外，病假須有我院醫(yī)生證明。

5、遵守醫(yī)院及所在科室的工作制度和各項(xiàng)護(hù)理操作常規(guī)、崗位職責(zé)等。

6、進(jìn)修生來(lái)院后凡不遵守以上要求，經(jīng)批評(píng)教育仍不改者，由科室提出意見，護(hù)理部核實(shí)批準(zhǔn)可終止進(jìn)修，退回原單位。

二、進(jìn)修證書發(fā)放管理辦法

在本院學(xué)習(xí)的進(jìn)修護(hù)士學(xué)習(xí)期滿，成績(jī)合格者，由護(hù)理部頒發(fā)進(jìn)修結(jié)業(yè)證書。對(duì)違反進(jìn)修管理規(guī)定并具有下列情況之一者不予頒發(fā)證書：

（一）進(jìn)修期間，因責(zé)任心不強(qiáng)出現(xiàn)重大差錯(cuò)或醫(yī)療事故、服務(wù)態(tài)度差，造成惡劣影響、勞動(dòng)紀(jì)律松懈，無(wú)故曠工以及道德品質(zhì)不好者，不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

（二）進(jìn)修期間有特殊情況請(qǐng)假但逾期不歸超過(guò)3天或進(jìn)修半年病假超過(guò)兩周者不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

（三）業(yè)務(wù)水平差，進(jìn)修期間不能完成學(xué)習(xí)要求和不能勝任本職工作者不發(fā)結(jié)業(yè)證書。

護(hù)理進(jìn)修生培訓(xùn)制度

一、進(jìn)修生進(jìn)院首先由院方相關(guān)人員介紹醫(yī)院環(huán)境和有關(guān)的規(guī)章制度。

（一）第1-2周熟悉環(huán)境，了解病室各項(xiàng)規(guī)章制度，管理方法，及所在病房的常見病，各種常用藥物及專科護(hù)理情況。

（二）第3-6周熟悉所在科室的工作程序，基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容及患者病情。

（三）第七周開始在帶教老師的指導(dǎo)下獨(dú)立值班。

二、定期參加科室及護(hù)理部組織的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和護(hù)理業(yè)務(wù)查房。

三、每月所在科室的護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)進(jìn)修生進(jìn)行技術(shù)操作的考核并記錄。

四、所在科室應(yīng)安排小講課，使之掌握本專科的疾病護(hù)理常規(guī)和緊急情況下的應(yīng)對(duì)。

五、進(jìn)修結(jié)束應(yīng)完成2份護(hù)理病歷，有護(hù)士長(zhǎng)對(duì)其的理論考試、技術(shù)考核，成績(jī)存檔。

護(hù)理示教室工作制度

一、示教室由護(hù)理教研室負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)操作的培訓(xùn)示教、講課、考核及全院護(hù)理人員專科護(hù)理技能的培訓(xùn)考核。

二、示教或考核前應(yīng)向護(hù)理人員講明示教、考核的目的、要求、注意事項(xiàng)，在考核或示教過(guò)程中要嚴(yán)格要求，耐心指導(dǎo)。

三、護(hù)理部下科室考核護(hù)理技術(shù)操作，由科室護(hù)士長(zhǎng)共同參與考核。

四、護(hù)理教研室制定培訓(xùn)考核計(jì)劃，對(duì)培訓(xùn)考核中普遍存在的問題，及時(shí)反饋，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

五、定期將示教考核的內(nèi)容、成績(jī)、數(shù)量在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋，示教室工作半年一小結(jié)，年終一大結(jié)。

六、護(hù)理人員每年理論考試1次，技能考核1次。

七、示教室保持清潔整齊，物品齊全，分類放置。

早會(huì)制度

一、每日早會(huì)由夜班護(hù)士交代前一日病室內(nèi)患者情況，并重點(diǎn)交代夜間危重患者情況。

二、護(hù)士長(zhǎng)在上崗儀式時(shí)布置當(dāng)日護(hù)理及其他工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。

三、傳達(dá)各項(xiàng)會(huì)議主要內(nèi)容。

四、早會(huì)時(shí)間應(yīng)在15~30分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課時(shí)間應(yīng)適當(dāng)。

護(hù)理值班制度

一、值班人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理工作。

二、值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者交接清楚方可離去。

三、護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士填寫，要求字跡清楚，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，有連貫性。

四、晨間交班時(shí)，由夜班護(hù)士重點(diǎn)報(bào)告危重病人或新病人病情診斷以及護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。

五、早晚交班時(shí)，日班護(hù)士應(yīng)詳細(xì)閱讀護(hù)理記錄與病志，了解病人病情動(dòng)態(tài)變化，然后由護(hù)士長(zhǎng)或負(fù)責(zé)護(hù)士陪同日夜班重點(diǎn)巡視病人，認(rèn)真床頭交接。交班者應(yīng)給下一班準(zhǔn)備好備品。

六、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械物品交待不清，應(yīng)立即查明，接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)、事故或物品丟失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。

醫(yī)囑執(zhí)行制度

一、醫(yī)生在醫(yī)囑單上開具醫(yī)囑，主班護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑及全科記賬。

二、處理醫(yī)囑同時(shí)查對(duì)各種申請(qǐng)單、處方、化驗(yàn)單、會(huì)診單等是否齊全，并與各班交接清楚。

三、主班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)由其他護(hù)士將計(jì)算機(jī)內(nèi)醫(yī)囑與病歷內(nèi)醫(yī)囑單、醫(yī)囑執(zhí)行單（服藥單、治療單、護(hù)理單、飲食單）認(rèn)真查對(duì)審核后方可執(zhí)行，以確保正確執(zhí)行醫(yī)囑。

四、主班護(hù)士必須于11AM之前將所有長(zhǎng)期醫(yī)囑記賬。

五、每日主班護(hù)士（護(hù)士長(zhǎng)）組織護(hù)士將所有病人的醫(yī)囑單、機(jī)內(nèi)醫(yī)囑、醫(yī)囑執(zhí)行單全部查對(duì)，并簽字記錄。并做到每班查對(duì)醫(yī)囑，下一班護(hù)士與上一班查對(duì)（雙人值班進(jìn)行查對(duì)），將結(jié)果在醫(yī)囑核對(duì)本上登記并簽字。

六、每日護(hù)士長(zhǎng)、主班護(hù)士負(fù)責(zé)核查病人醫(yī)囑。

七、除搶救患者外，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，一旦下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者必須復(fù)述一遍，經(jīng)雙方查對(duì)藥物后執(zhí)行，并及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，由護(hù)理人員及時(shí)簽字，并暫且保留用過(guò)的空安瓶。

八、臨時(shí)醫(yī)囑要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

九、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑要交接清楚，并在護(hù)理記錄單上注明。

十、醫(yī)囑核對(duì)要登記，字跡工整，簽全名不許代簽。

十一、雙休日、節(jié)假日由加藥班護(hù)士負(fù)責(zé)。

護(hù)理工作環(huán)節(jié)銜接管理制度

一、實(shí)行護(hù)理部、科系護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體制。

二、護(hù)理部制定護(hù)理工作環(huán)節(jié)銜接程序。

三、定期進(jìn)行護(hù)理工作環(huán)節(jié)的質(zhì)控和突擊檢查與考評(píng)。并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)中反饋，提出整改措施。根據(jù)情節(jié)輕重下發(fā)《護(hù)理質(zhì)控通報(bào)》。

四、每月的檢查結(jié)果按照醫(yī)院綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分值量化，與獎(jiǎng)金核算掛鉤。

附：各種銜接程序

1、急診科與緊急救援中心“120”的銜接

（1）急診科護(hù)理人員聽到“120”急救笛聲時(shí)，迅速推平車接病人，和“120”的工作人員共同將病人安全的搬運(yùn)至備好的平車上，并迅速推至急診科。

（2）與醫(yī)生合作立即進(jìn)行搶救。

（3）與“120”的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交接，包括病人的姓名、初步診斷、病情、用藥、方法、劑量、時(shí)間、皮膚、費(fèi)用等情況。

（4）根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)一步治療。急診科與病房的銜接

（1）急診科醫(yī)生確定將就診的病人轉(zhuǎn)入病房后，護(hù)理人員立即電話通知該病房的值班護(hù)士，備床，準(zhǔn)備迎接新病人。

（2）急診的陪檢護(hù)士帶好急診病歷和途中病人病情所需的急救物品，將病人護(hù)送至病房。

（3）陪檢護(hù)士與病房當(dāng)班護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的床旁交接并做好登記。

（4）陪檢護(hù)士再與病人家屬共同辦好住院手續(xù)。帶好本科的急救物品返回。急診科與門診各科室之間的銜接

（1）門診各科室輸液的病人在下班前30分鐘，將病人護(hù)送到急診科。（2）兩科的護(hù)理人員對(duì)病人的情況和用藥進(jìn)行詳細(xì)的交接。手術(shù)室與病房的銜接

（1）手術(shù)室接到擇期手術(shù)病人的手術(shù)通知單護(hù)士長(zhǎng)排好手術(shù)臺(tái)后，巡臺(tái)護(hù)士將進(jìn)行術(shù)前訪視。

（2）手術(shù)當(dāng)天手術(shù)室的護(hù)士8點(diǎn)前到病房，與病房的值班護(hù)士交接手術(shù)病人的病歷并查看術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況，幫助病人至平車上并安慰病人與家屬，妥善安排好病人的衣物，至手術(shù)室。

（3）手術(shù)結(jié)束后，護(hù)送病人到病房，與病房做好詳細(xì)的床旁交接。并做好登記和記錄。

ICU與病房的銜接

（1）病房醫(yī)生根據(jù)收住ICU標(biāo)準(zhǔn)確定轉(zhuǎn)入ICU后，并開具醫(yī)囑。（2）病房護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑，通知病人及家屬并幫助其整理用物。（3）轉(zhuǎn)出前病房護(hù)士評(píng)估病人的病情進(jìn)行小結(jié)，通知ICU。（4）ICU護(hù)士接到病房通知后，準(zhǔn)備好床單位。

（5）攜帶病歷、藥品等護(hù)送病人到ICU后，與ICU護(hù)士交待病人皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等做好登記和記錄。

（6）ICU護(hù)士向病人或家屬交代ICU的管理制度并安慰病人及家屬。

2、病房與病房之間的銜接 病人轉(zhuǎn)出的銜接

（1）病房主管醫(yī)生根據(jù)患者病情變化確定轉(zhuǎn)出患者。（2）主班護(hù)士見到轉(zhuǎn)出醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士。（3）責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬并協(xié)助整理物品。

（4）主班護(hù)士將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理。（5）轉(zhuǎn)出前，責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的一般情況、生命體征、危重患者需醫(yī)生和護(hù)士共同護(hù)送。

（6）將病歷及所用藥物等交給轉(zhuǎn)入病房的接診護(hù)士。

（7）轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交待病情，護(hù)士交待患者皮膚、輸液、引流、用藥、護(hù)理記錄等。

病人轉(zhuǎn)入的銜接

（1）轉(zhuǎn)入病室接到轉(zhuǎn)入通知后，由主班護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士根據(jù)病人情況準(zhǔn)備患者床單位。

（2）患者轉(zhuǎn)入后，主班護(hù)士接病歷，檢查是否完整，了解患者當(dāng)日治療及用藥情況。

（3）通知本病室主管醫(yī)生。

（4）責(zé)任護(hù)士安排患者至病床，并協(xié)助患者取適當(dāng)臥位。

（5）觀察病情、生命體征、輸液、引流等，檢查患者皮膚情況，并詳細(xì)記錄，特殊問題做好交接班。

（6）從手術(shù)室直接返回的患者，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)迎接患者并了解手術(shù)名稱、麻醉方式及術(shù)中出現(xiàn)的情況，測(cè)量患者的生命體征，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口、引流、輸液及皮膚情況，并認(rèn)真書寫在護(hù)理記錄單上。

（7）協(xié)助患者整理物品。

（8）向患者介紹本病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境，減輕患者緊張情緒，以便更好地配合治療和護(hù)理。

2、手術(shù)室與病理科的銜接

（1）洗手護(hù)士將所取標(biāo)本用鹽水紗布包裹，妥善放置。（2）一般病理檢查標(biāo)本由巡回護(hù)士放于盛有10%甲醛溶液的標(biāo)本容器內(nèi)。（3）冰凍標(biāo)本由巡回護(hù)士立即交予專職送檢人員，立即送檢。

（4）術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生填寫病理單，注明標(biāo)本采取部位，病人姓名及病志號(hào)。（5）巡回護(hù)士將標(biāo)本放于病理室，在病理登記本上注明科室，姓名，住院號(hào)，標(biāo)本部位，并簽名。

（6）送檢者核對(duì)病理單，標(biāo)本，病理登記本，確認(rèn)無(wú)誤后送至病理科。（7）與病理科負(fù)責(zé)人員核對(duì)檢查病理單及標(biāo)本，確認(rèn)無(wú)誤后簽名。

危重病人護(hù)理質(zhì)量的管理制度

一、對(duì)于特級(jí)護(hù)理或一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)理工作要責(zé)任到人，并將護(hù)理服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行公示。

二、及時(shí)、清晰、準(zhǔn)確地做好每位重危病人的護(hù)理記錄，并有責(zé)任護(hù)士簽名。

三、隨時(shí)床旁巡視，觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予相應(yīng)處理。

四、危重、躁動(dòng)患者的病床應(yīng)有床檔防護(hù)。

五、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯(cuò)事故的發(fā)生。

六、保持患者全身清潔無(wú)異味，無(wú)血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。

七、保持患者床單位整潔，及時(shí)為患者更換被服。

八、掌握患者的病情和治療護(hù)理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、治療用藥、飲食、護(hù)理要點(diǎn)、重要的化驗(yàn)值、心理狀況等。

九、保證各種管道通暢，并妥善固定，避免脫出。

十、采取相應(yīng)的措施，保證患者的醫(yī)療護(hù)理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行病人意外登記、上報(bào)、記錄制度。

十一、熟練掌握急救儀器的使用方法，并了解其目的及報(bào)警的原因，儀器報(bào)警時(shí)能及時(shí)判斷并排除處理。

十二、患者發(fā)生緊急情況時(shí)，護(hù)士應(yīng)沉著、熟練地應(yīng)用緊急狀況下的應(yīng)急預(yù)案。

十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預(yù)防醫(yī)源性感染。

患者識(shí)別制度

一、在為病人進(jìn)行治療給藥、抽血或輸血、手術(shù)（介入治療）時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。用兩種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。

二、對(duì)手術(shù)（介入治療）、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的病人應(yīng)使用“腕帶”作為在各項(xiàng)治療操作前后辨別病人。

三、重癥監(jiān)護(hù)病房、急診搶救室、新生兒、手術(shù)室等科室應(yīng)備有“腕 帶”，用于患者識(shí)別并有效實(shí)施。

四、急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間建立患者交接登記本，方便患者轉(zhuǎn)接。

五、手術(shù)室與病房、與ICU之間建立患者交接登記本，方便手術(shù) 患者識(shí)別。

六、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按腕帶標(biāo)識(shí)制度及時(shí)為患者佩帶“腕帶”。

七、在介入或其他有創(chuàng)高危治療活動(dòng)前，有創(chuàng)護(hù)理技術(shù)操作前，責(zé)任者都要主動(dòng)與患者（或家屬）確認(rèn)，確保步者正確識(shí)別.腕帶標(biāo)識(shí)制度

一、護(hù)理人員應(yīng)按患者識(shí)別制度要求，按病情分類及時(shí)準(zhǔn)確為病人佩帶腕帶標(biāo)識(shí)，作好登記。

二、腕帶上應(yīng)標(biāo)清患者信息：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等。

三、（介入）手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的病人各項(xiàng)診療操作前應(yīng)使用腕帶標(biāo)識(shí)病人。

四、急診搶救、重癥監(jiān)護(hù)、新生兒、手術(shù)室友，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)配備腕帶，每日有交接記錄。

五、按病情分類佩帶“腕帶”準(zhǔn)確無(wú)誤，作好登記。

六、應(yīng)定時(shí)檢查“腕帶”佩帶情況，根據(jù)病情及時(shí)摘下并作好記錄。

七、“腕帶”使用后定期用健之素浸泡消毒，每周一次。

手術(shù)室查對(duì)制度

一、患者查對(duì)制度

依據(jù)手術(shù)通知單和病歷查對(duì)：姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位。接患者之前由病房護(hù)士查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間之前由巡回護(hù)士查對(duì)；進(jìn)入手術(shù)間之后由麻醉醫(yī)生查對(duì)；麻醉之前由手術(shù)醫(yī)生查對(duì)。

二、手術(shù)物品查對(duì)制度

（一）清點(diǎn)內(nèi)容：手術(shù)中無(wú)菌臺(tái)上的所有物品

清點(diǎn)時(shí)機(jī)：手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔前，體腔完全關(guān)閉后，皮膚完全縫合后。清點(diǎn)負(fù)責(zé)人：洗手護(hù)士、巡回護(hù)士、主刀醫(yī)生。

（二）清點(diǎn)時(shí)有兩名護(hù)士對(duì)臺(tái)上每一件物品應(yīng)唱點(diǎn)兩遍，準(zhǔn)確記錄。

（三）關(guān)閉體腔前，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)先取出體腔內(nèi)所有物品，再行清點(diǎn)。

（四）向深部填入物品時(shí)，主刀醫(yī)生應(yīng)及時(shí)告知助手及洗手護(hù)士，提醒記憶。

（五）嚴(yán)禁將與手術(shù)中相關(guān)的任何物品帶離或拿入手術(shù)室。

（六）進(jìn)行體腔內(nèi)的布類物品，一律不得剪開使用，引流管等物品剪下的殘端不得留在臺(tái)上，特別注意特殊器械上的螺絲訂，防止松脫。

（七）手術(shù)過(guò)程中增減物品應(yīng)及時(shí)清點(diǎn)并記錄，手術(shù)臺(tái)上失落的物品，應(yīng)及時(shí)放于固定位置以便清點(diǎn)。

（八）有顯影標(biāo)記的紗布不得覆蓋傷口。

手術(shù)及介入手術(shù)術(shù)前患者確認(rèn)制度

一、接病人時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)依據(jù)手術(shù)通知單和病歷與病房護(hù)士共同確認(rèn)病人的病室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、診斷以及擬實(shí)施的手術(shù)或介入手術(shù)名稱、部位和麻醉方式。

二、手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前確認(rèn)必備資料與物品（如：病歷、影像、資料、術(shù)中特殊用藥等）。

三、手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前有手術(shù)與操作醫(yī)師在手術(shù)與操作部位做標(biāo)示。

四、在實(shí)施任何手術(shù)與介入手術(shù)術(shù)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)手段，以確保正確的患者實(shí)施正確的操作。

五、手術(shù)與介入手術(shù)患者均應(yīng)佩戴腕帶，進(jìn)入手術(shù)室或操作間前巡回護(hù)士檢查核對(duì)脘帶標(biāo)識(shí)，脘帶標(biāo)識(shí)要與病歷、手術(shù)通知單相符。

六、病人進(jìn)入手術(shù)或操作間后，在手術(shù)、麻醉開始實(shí)施前時(shí)刻，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開始實(shí)施手術(shù)、麻醉。

病房藥品管理制度

一、病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。

二、病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品應(yīng)指定專人管理、負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

三、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)、如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。

四、中心藥房對(duì)病房?jī)?nèi)存放的藥品要定期檢查，并核對(duì)藥品種類、數(shù)量是否相符，有無(wú)過(guò)期、變質(zhì)現(xiàn)象。

五、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)或固定位置、定量，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。

六、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

七、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

八、患者的藥物專藥專用，停藥后及時(shí)退藥。

九、病房毒、麻藥管理要求：

（一）病房毒、麻藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

（二）設(shè)專柜存放，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必須交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

（三）醫(yī)師開醫(yī)囑及專用處方后，方可給該患者使用，使用后保留空安瓶，做好登記。

（四）建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，護(hù)士正楷簽名。

藥品分級(jí)管理制度

藥品分級(jí)管理：

一級(jí)為麻、毒、精神藥品。第一類，實(shí)行處方統(tǒng)計(jì)實(shí)耗實(shí)消； 第二類，實(shí)行限量發(fā)給的辦法。

管理辦法：麻醉藥品按國(guó)務(wù)院關(guān)于《麻醉藥品管理辦法》；毒藥、精神藥品分別按衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》、《精神藥品管理辦法》的通知執(zhí)行。處方保存三年。

二級(jí)為貴重藥品，逐方統(tǒng)計(jì)，實(shí)耗實(shí)消。三級(jí)為一般藥品，按月盤點(diǎn)。

安全用藥管理制度

一、遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

二、用藥要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”，準(zhǔn)確掌握給藥劑量、濃度方法和時(shí)間。必要時(shí)病人（或家屬）參與確認(rèn)。

三、口服藥按時(shí)發(fā)放給病人，看服到口。

四、注射藥物須兩人核對(duì)；靜脈用藥應(yīng)在藥瓶上注明患者姓名、床號(hào)、藥物名稱和劑量，注明加藥姓名和時(shí)間，由另外一名護(hù)士核對(duì)并簽名后方可應(yīng)用于病人。

高危藥品的護(hù)理管理規(guī)范

一、高危藥品的品種系指高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等藥品均應(yīng)列入。

二、科室的高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo)識(shí)，按規(guī)定執(zhí)行。

三、各科室應(yīng)備有各類高危藥品使用說(shuō)明書，定期組織學(xué)習(xí)，及時(shí)了解藥物使用的作用、副作用及新進(jìn)展。

四、各科室必須按醫(yī)院管理規(guī)定合理使用乖藥品，如發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑，護(hù)士有權(quán)及時(shí)提出疑義，核準(zhǔn)后方可執(zhí)行。

五、在使用高危類藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，根據(jù)藥品說(shuō)明書的使用方法給藥，密切觀察藥品不良反應(yīng)。－

六、科室存放的高危藥品實(shí)行護(hù)士每天檢查、交接一次，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查一次并作好記錄。

重點(diǎn)藥物用藥觀察制度

一、護(hù)理人員應(yīng)掌握心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒性藥物等需重點(diǎn)觀察藥物的種類及其作用機(jī)理、適應(yīng)癥、禁忌癥及不良反應(yīng)。

二、使用重點(diǎn)藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，藥物配伍制度：

三、對(duì)使用的重點(diǎn)觀察藥物要重點(diǎn)交接，特殊用藥有用藥記錄。

四、使用重點(diǎn)藥物前，護(hù)士應(yīng)及時(shí)向患者進(jìn)行用藥宣教，指導(dǎo)患者用藥，確保用藥安全。

五、使用重點(diǎn)藥物時(shí)，護(hù)士應(yīng)執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格按藥品使用規(guī)定嚴(yán)密觀察用藥過(guò)程。

六、使用重點(diǎn)藥物時(shí)應(yīng)及時(shí)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥不良反應(yīng)、及時(shí)通知醫(yī)生、及時(shí)處理、及時(shí)記錄用藥過(guò)程并上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)。

七、當(dāng)使用細(xì)胞毒性藥物外滲時(shí)應(yīng)及時(shí)按規(guī)定有效處理，并記錄。

八、給患者輸注心血管系統(tǒng)重點(diǎn)藥物時(shí)應(yīng)使用輸液速度提示牌，并及時(shí)向患者（或家屬）告知用藥相關(guān)內(nèi)容

九、各科應(yīng)備有心血管系統(tǒng)藥物、細(xì)胞毒牲藥物等重點(diǎn)觀察藥物的使用說(shuō)明書，定期組織學(xué)習(xí)。

十、用藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重用藥不良反應(yīng)要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部、醫(yī)務(wù)處、藥劑科。

十一、加強(qiáng)用藥安全管理，科室每周檢查一次，護(hù)理部每月檢查一次，有記錄。

輸注藥物安全管理制度

一、科室接收藥局發(fā)放藥物時(shí)要與送藥人員認(rèn)真查對(duì)藥品質(zhì)量、種類、數(shù)量、有效期，核對(duì)無(wú)誤后方可簽收。

二、對(duì)輸注藥物科室應(yīng)每周檢查一次，建立近期藥品記錄本，以示警示。

三、科室的輸注藥物按規(guī)定放置，需冷藏的藥物應(yīng)放置冰箱中，指定專人管理。

四、輸注藥物配置環(huán)境規(guī)范，集中配制，符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

五、使用輸注藥物應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，按照配伍禁忌原則用藥。

六、護(hù)理人員在輸注藥物過(guò)程中應(yīng)依據(jù)病情、藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)輸注速度。

七、有關(guān)毒、麻、限、劇藥品使用，應(yīng)嚴(yán)格遵照函家有關(guān)管理規(guī)定、法規(guī)及醫(yī)院管理制度執(zhí)行。

八、急救藥品嚴(yán)格按急救藥品管理制度執(zhí)行。

九、使用易致過(guò)敏的藥物，給藥前護(hù)士應(yīng)詢問患者有無(wú)過(guò)敏史。

十、給病人使用輸注藥物后應(yīng)及時(shí)巡視，觀察病人病情變化，發(fā)現(xiàn)輸液并發(fā)癥及時(shí)處理，上報(bào)。

輸注藥物配伍禁忌管理制度

一、各科室必須在處置室醒目位置掛置標(biāo)準(zhǔn)的臨床用藥配伍禁忌表。

二、配置輸注藥物人員應(yīng)有高度責(zé)任心，掌握有關(guān)藥物配伍禁忌的基本知識(shí)。

三、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表認(rèn)真核查、按配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，確保藥物安全注射。

四、護(hù)士對(duì)醫(yī)生下達(dá)的注射劑醫(yī)囑，有提出疑義不予執(zhí)行。

五、對(duì)臨床新特用藥，在藥物配伍禁忌表中查不到的應(yīng)謹(jǐn)慎用藥，不能與其他藥物混合使用。

六、護(hù)士在加藥過(guò)程中，出現(xiàn)藥物配伍異常，如藥物變混濁、變色、結(jié)晶等應(yīng)立即停止使用，立即上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部。

劇、毒、麻、高危險(xiǎn)藥品管理制度

一、劇、毒、麻、高危險(xiǎn)藥品專人保管，數(shù)量固定，班班交接并簽名。

二、病房毒、麻、藥品只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用。其他人員不得私自取用、借用。

三、使用毒、麻藥品時(shí)，應(yīng)登記并及時(shí)補(bǔ)充。

四、毒麻藥品必須用專用處方開寫，項(xiàng)目填寫齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。

五、毒、麻藥品要定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期應(yīng)及時(shí)更換。

六、建立毒、麻藥品使用登記本，注明患者姓名、床號(hào)、使用藥品、劑量、使用日期、時(shí)間、并雙人簽字。

藥物不良反應(yīng)的觀察、報(bào)告制度和程序

一、護(hù)士應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

二、患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停用該藥品并報(bào)告醫(yī)生，三、及時(shí)觀察反應(yīng)后病人神志及生命體征的變化。

四、對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察。如有過(guò)敏、中毒反應(yīng)應(yīng)立即停藥并報(bào)告醫(yī)生。

五、情況嚴(yán)重者應(yīng)就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心臟復(fù)蘇。

六、定期巡視病房，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生并進(jìn)行處理。

七、及時(shí)記錄患者的生命體征，一般情況及搶救過(guò)程。

八、應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、藥劑部、感染辦。夜間報(bào)告總值班及值班護(hù)士長(zhǎng)。

九、根據(jù)情況按封存程序處理。

用藥后觀察制度

一、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握常用藥物的療效和不良反應(yīng)。

二、對(duì)易發(fā)生過(guò)敏的藥物或特殊用藥應(yīng)密切觀察，如有過(guò)敏、中毒反應(yīng)立即停止用藥，給于對(duì)癥治療，必要時(shí)做好記錄、封存及檢驗(yàn)等工作。

三、應(yīng)用輸液泵、微量泵或化療藥物時(shí)，應(yīng)建立巡視登記卡，密切觀察用藥效果和不良反應(yīng)，及時(shí)處理，確保用藥安全。

四、定時(shí)巡視病房，根據(jù)病情和藥物性質(zhì)調(diào)整輸液滴速，觀察有無(wú)發(fā)熱、皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。

五、做好患者的用藥指導(dǎo)，使其了解藥物的一般作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)正確用藥和應(yīng)注意的問題

六、護(hù)士長(zhǎng)要隨時(shí)檢查各班工作，注意巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品管理制度/規(guī)范

一、誤用風(fēng)險(xiǎn)的藥品有

（一）高濃度電解質(zhì)制劑；

（二）肌肉松弛劑；

（三）細(xì)胞毒化藥物等。

二、存放要求

（一）分類、必須單獨(dú)存放，貴重的藥品上鎖。

（二）用原包裝，劑量明確，按要求有醒目標(biāo)識(shí)。

（三）有專人管理，定期檢查，有交接記錄。

三、對(duì)護(hù)理人員要求：

（一）熟記誤用風(fēng)險(xiǎn)藥品的種類。

（二）對(duì)包裝相似及同種藥物劑量和不同的藥品要掌握。

（三）使用時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。

（四）定期培訓(xùn)。

醫(yī)護(hù)溝通制度

為確保醫(yī)療護(hù)理安全，避免醫(yī)療差錯(cuò)和事故，尤其在緊急搶救患者的情況下，使醫(yī)療護(hù)理工作安全、有序進(jìn)行，實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)護(hù)溝通，更好的維護(hù)患者的權(quán)益，特制定本制度。

一、堅(jiān)持團(tuán)結(jié)協(xié)作、患者第一的原則，相互尊重，密切配合，使患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作充滿信心，使醫(yī)護(hù)之間始終保持平等合作的良好關(guān)系。

二、在制定診療方案和護(hù)理計(jì)劃時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方要及時(shí)互通信息，護(hù)士依據(jù)醫(yī)生的治療方案制定護(hù)理計(jì)劃，并保證治療方案及時(shí)有效的實(shí)施。

三、醫(yī)護(hù)溝通時(shí)，應(yīng)選擇合適的時(shí)間和場(chǎng)合，切忌在患者面前發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，更不要在患者或家屬面前議論治療護(hù)理中的不妥之處，以免影響醫(yī)護(hù)關(guān)系，發(fā)生醫(yī)療糾紛。

四、當(dāng)醫(yī)護(hù)合作出現(xiàn)問題時(shí)，醫(yī)護(hù)應(yīng)主動(dòng)諒解對(duì)方，善意提出合理化的意見或建議，必要時(shí)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)協(xié)商解決，不能影響患者治療。

五、在緊急搶救危重癥患者的情況下，醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，核對(duì)無(wú)誤后再執(zhí)行，事后應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

六、每月一次由科主任、護(hù)士長(zhǎng)組織科室醫(yī)護(hù)人員集中進(jìn)行溝通，對(duì)診療，護(hù)理工作中可能出現(xiàn)的問題做到心中有數(shù)，保證臨床醫(yī)療護(hù)理工作的順利進(jìn)行。

七、醫(yī)護(hù)之間由于溝通不到位產(chǎn)生分歧造成的不良影響的，特別是影響患者治療的，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的行政和經(jīng)濟(jì)處罰。

護(hù)理爭(zhēng)議的處理制度

一、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本。

二、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。

三、當(dāng)事人按規(guī)定時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部上報(bào)發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因、后果、并登記。

四、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

五、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，以提高認(rèn)識(shí)，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

六、發(fā)生差錯(cuò)、事故的單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

七、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過(guò)程中，疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果值班人員緊急封存實(shí)的程序。

護(hù)理投訴管理制度

一、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)方面發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的患者或家屬不滿，并書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

二、護(hù)理部接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者的意見，使患者有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

三、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。

四、護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。

五、護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

六、投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。

（一）給予當(dāng)事人批評(píng)教育。

（二）當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，本科室的護(hù)士長(zhǎng)要在全院的護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上陳述。

（三）向投訴患者誠(chéng)意道歉，取得患者的諒解。

（四）根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重程度下發(fā)質(zhì)控通報(bào)，扣發(fā)獎(jiǎng)金或待崗處理。

護(hù)理不良事件報(bào)告制度

一、在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

二、各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。

三、各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

四、發(fā)生護(hù)理不良事件后，要及時(shí)評(píng)估事件發(fā)生后的影響，如實(shí)上報(bào)，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。

五、發(fā)生護(hù)理不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、發(fā)生護(hù)理不良事件后的報(bào)告時(shí)間：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和科領(lǐng)導(dǎo)，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)日?qǐng)?bào)科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

七、各科室應(yīng)認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表”，由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)負(fù)責(zé)組織對(duì)缺陷、事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對(duì)發(fā)生缺陷進(jìn)行調(diào)查，分析整個(gè)管理制度、工作流程及層級(jí)管理方面存在的問題，確定事件的真實(shí)原因并提出改進(jìn)意見或方案。護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果和改進(jìn)意見或方案呈交科護(hù)士長(zhǎng)，科護(hù)士長(zhǎng)要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。

八、對(duì)發(fā)生的護(hù)理不良事件，組織護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

九、發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)作認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制訂改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。

十、發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。

十一、護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。

護(hù)理人員主動(dòng)報(bào)告不良事件獎(jiǎng)懲制度

為進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)理人員安全意識(shí)，保障醫(yī)療護(hù)理安全，建立和諧醫(yī)院，落實(shí)管理責(zé)任，將制定本制度。

一、各科室規(guī)范填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單。

二、發(fā)生不良事件后，要積極采取補(bǔ)救措施,以減少或消除不良事件造成的不良后果。

三、當(dāng)事人按規(guī)定時(shí)間向護(hù)士長(zhǎng)、科系護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部上報(bào)，報(bào)告發(fā)生不良事件的原因、經(jīng)過(guò)、后果并登記。

四、發(fā)生不良事件的各種記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及藥品、器械、用品均應(yīng)妥善保管,不得擅自涂改、銷毀、外借，必要時(shí)按程序封存，以備鑒定。

五、不良事件發(fā)生后,按其性質(zhì)與情節(jié),組織本科護(hù)理人員進(jìn)行討論,以提高認(rèn)識(shí),吸取教訓(xùn),改進(jìn)工作,并確定不良事件性質(zhì),提出處理意見。

六、發(fā)生不良事件的科室或個(gè)人,在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上對(duì)主動(dòng)報(bào)告者進(jìn)行表?yè)P(yáng),不按規(guī)定報(bào)告有意隱瞞要嚴(yán)肅處理,并給予一定的處罰,隱瞞1例未造成后果者,扣除責(zé)任人當(dāng)月獎(jiǎng)金、科室負(fù)責(zé)人績(jī)效獎(jiǎng)金并通報(bào)批評(píng),造成嚴(yán)重后果者,根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

七、護(hù)理部定期組織相關(guān)人員進(jìn)行分析、討論,提出防范措施。

第四篇：護(hù)理管理制度

護(hù)理工作管理制度

一、護(hù)理部工作制度

1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理和護(hù)理質(zhì)量管理，根據(jù)醫(yī)院工作計(jì)劃和總體要求，擬定全院護(hù)理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施。

2.建立并督促落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理管理制度、各級(jí)護(hù)士崗位職責(zé)、護(hù)理工作流程、疾病護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程等。

3.科學(xué)合理配備全院護(hù)理人力及應(yīng)急狀態(tài)護(hù)理人力資源調(diào)配。

4.完善各種質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行討論、分析并提出改進(jìn)意見與措施，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

5.落實(shí)醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和人才培養(yǎng)，對(duì)護(hù)理人員實(shí)施培訓(xùn)、考核、獎(jiǎng)罰，對(duì)各級(jí)護(hù)理管理人員進(jìn)行培養(yǎng)。

6.定期組織護(hù)理部例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，貫徹落實(shí)各項(xiàng)政策法規(guī)及質(zhì)量安全管理，督導(dǎo)全院護(hù)理工作的開展。

7.關(guān)心全院護(hù)士思想、工作、學(xué)習(xí)和生活情況，幫助解決實(shí)際問題，充分調(diào)動(dòng)護(hù)士的工作積極性。8.負(fù)責(zé)護(hù)理文件檔案管理，嚴(yán)格保密制度。

二、護(hù)理工作會(huì)議制度

1.護(hù)理部部務(wù)會(huì)議：由護(hù)理部主任主持，護(hù)理部成員參加，傳達(dá)上級(jí)指示，研究和安排工作。2.護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：由護(hù)理部正、副主任主持，護(hù)理部成員及所有護(hù)士長(zhǎng)參加。傳達(dá)上級(jí)指示，總結(jié)上月護(hù)理工作，對(duì)護(hù)理質(zhì)量情況進(jìn)行講評(píng)分析。

3.護(hù)士會(huì)：護(hù)士長(zhǎng)主持，全科護(hù)士參加，傳達(dá)醫(yī)院及護(hù)理部會(huì)議精神，總結(jié)上月工作并布置本月工作。4.晨會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)主持，護(hù)士參加，小結(jié)前一天護(hù)理工作，并布置當(dāng)天工作重點(diǎn)。

5.護(hù)患溝通會(huì)：由護(hù)士長(zhǎng)或指定專人主持，收集患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的意見與建議，并對(duì)患者進(jìn)行健康教育。

三、護(hù)理查房制度

1.護(hù)理部主任（副主任）定期組織護(hù)理質(zhì)量查房，由相關(guān)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)成員參加，每月一次，有專題內(nèi)容，檢查崗位職責(zé)落實(shí)、規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)規(guī)范等落實(shí)情況，護(hù)理工作計(jì)劃執(zhí)行及服務(wù)態(tài)度等情況，保存原始資料，制定整改措施，追蹤改進(jìn)效果，記錄完善。

2.護(hù)理部主任（副主任）經(jīng)常到病房不定期檢查護(hù)理質(zhì)量，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況及護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)、溝通，及時(shí)了解、發(fā)現(xiàn)并解決問題，做好相關(guān)記錄。

3.護(hù)理部組織全院護(hù)士長(zhǎng)參加節(jié)假日及晚夜班查房，每周至少一次，了解全院危、急、重癥患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決查房中發(fā)現(xiàn)的問題，并做好記錄，匯報(bào)護(hù)理部。

4.護(hù)士長(zhǎng)定期或不定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房，對(duì)大手術(shù)、危重、疑難、壓瘡、存在安全隱患的患者進(jìn)行查房，護(hù)理部主任（副主任）有針對(duì)性地組織或參與科室查房，對(duì)患者提出指導(dǎo)性意見，責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要記錄查房意見于護(hù)理記錄單上。

5.護(hù)士長(zhǎng)定期安排護(hù)理教學(xué)查房，每月1-2次，由護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師組織，護(hù)生及護(hù)士參加，查房?jī)?nèi)容包括操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例討論等，查房情況記錄于護(hù)理臨床教學(xué)記錄本上。

四、護(hù)理會(huì)診制度

1.本專科不能解決的護(hù)理問題，需其他科進(jìn)行指導(dǎo)的患者，由護(hù)士長(zhǎng)向相應(yīng)專科病房提出會(huì)診申請(qǐng)（需要多科進(jìn)行指導(dǎo)的患者，則向護(hù)理部提出），填寫會(huì)診申請(qǐng)單。

2.一般護(hù)理會(huì)診：由被邀請(qǐng)的科室指派具有相關(guān)能力的護(hù)士前往會(huì)診，較為復(fù)雜的護(hù)理會(huì)診，由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織相關(guān)人員會(huì)診。

3.及時(shí)組織會(huì)診，一般會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成，緊急會(huì)診30分鐘內(nèi)進(jìn)行。

4.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹有關(guān)病情、治療、護(hù)理等方面的問題，參加人員對(duì)護(hù)理問題進(jìn)行充分討論，提出會(huì)診意見和建議。

5.做好會(huì)診記錄。對(duì)提出的會(huì)診意見，簡(jiǎn)要記錄于護(hù)理記錄單并及時(shí)組織實(shí)施，觀察護(hù)理效果。

五、護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具申報(bào)及準(zhǔn)入制度

1.護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、新用具是指在本單位從未開展過(guò)的護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)及未使用過(guò)的用具的臨床應(yīng)用。

2.申報(bào)的項(xiàng)目應(yīng)在核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)，嚴(yán)格遵守相關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)，不違背倫理道德。

3.申報(bào)的項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需要，具有先進(jìn)性、科學(xué)性、有效性和安全性，有利于提高護(hù)理質(zhì)量、減輕護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度，促進(jìn)患者康復(fù)。

4.護(hù)理新項(xiàng)目開展前應(yīng)填寫申報(bào)審批表，護(hù)士長(zhǎng)寫出申請(qǐng)報(bào)告經(jīng)科主任簽字同意后上報(bào)護(hù)理部，經(jīng)護(hù)理部論證，報(bào)請(qǐng)?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)審批后方可開展。

5.項(xiàng)目申請(qǐng)人對(duì)項(xiàng)目負(fù)有直接管理責(zé)任，對(duì)項(xiàng)目相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，考核合格后方可開展。6.技能操作項(xiàng)目應(yīng)征得患者本人的同意，嚴(yán)格遵守知情同意原則；置入性材料必須具備相關(guān)合格證書并留復(fù)印件存檔備查。

7.護(hù)理新項(xiàng)目啟動(dòng)后，項(xiàng)目申請(qǐng)人要定期將實(shí)施情況向護(hù)理部匯報(bào)。

六、病危患者報(bào)告制度

1.科室收治病情危重患者，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)將病危患者及需要護(hù)理部給予指導(dǎo)的病重患者填寫“危重患者報(bào)告登記表” 向護(hù)理部報(bào)告。2.護(hù)理部人員接到報(bào)告后，及時(shí)到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者情況，提出指導(dǎo)性建議或組織護(hù)理會(huì)診，指導(dǎo)性意見或會(huì)診意見由責(zé)任護(hù)士簡(jiǎn)要記入護(hù)理記錄單。

3.護(hù)理部到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)人員在病危患者報(bào)告表上記錄時(shí)間并簽名。5.危重患者報(bào)告登記表由護(hù)理部存檔。

七、護(hù)理投訴管理制度

1.凡是在醫(yī)療護(hù)理工作中，因護(hù)理質(zhì)量、護(hù)士態(tài)度等原因而引起患者和家屬的不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門反映到護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

2.護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使患者有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄，記錄時(shí)間要具體。

3.接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4.護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。5.護(hù)理部接到包括來(lái)信、來(lái)訪、電話等任一途徑的投訴后，應(yīng)盡快予以調(diào)查核實(shí)并進(jìn)行信息反饋，告知有關(guān)的護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即在科內(nèi)組織護(hù)士認(rèn)真分析事發(fā)原因、總結(jié)教訓(xùn)，提出整改措施。

6.投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，依據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理。7.護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析投訴事件并提出相應(yīng)的整改措施

八、護(hù)理人員在職培訓(xùn)管理制度

1.由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的護(hù)理部副主任具體負(fù)責(zé)，建立在職培訓(xùn)管理組織，制定全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。

2.各科室根據(jù)本專科特點(diǎn)和臨床實(shí)際制定本科室護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施。即對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層次、分崗位、分專科、多樣化、針對(duì)性的培訓(xùn)。

3.培訓(xùn)形式包括在職學(xué)歷教育、外出進(jìn)修、短期輪訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專題講座、學(xué)術(shù)交流、專科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)、崗前教育、疑難病例討論會(huì)或護(hù)理業(yè)務(wù)與教學(xué)查房、操作示范等。

4.培訓(xùn)內(nèi)容包括三基（基本理論、基本知識(shí)、基本技能）、專科知識(shí)、急救知識(shí)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、法律法規(guī)、操作技能、醫(yī)院感染預(yù)防與控制、護(hù)理管理知識(shí)等。

5.根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃，護(hù)理部組織全院護(hù)士學(xué)習(xí)≥10次/年；科內(nèi)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月1次；新護(hù)士崗前集中培訓(xùn)時(shí)間不少于1周；全院護(hù)士院內(nèi)培訓(xùn)率達(dá)到90%。

6.培訓(xùn)考核分院、科兩級(jí)進(jìn)行，護(hù)理部制定具體的培訓(xùn)考核方法，按年齡和職稱分層次進(jìn)行，各科室成立由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)的考核小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督培訓(xùn)計(jì)劃落實(shí)、組織考核，發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中存在的問題，及時(shí)反饋和整改。每年院級(jí)三基理論考核2-6次、操作考核2次，要求護(hù)士三基參考率達(dá)95%以上，合格率達(dá)90%以上（理論考試合格分為60分，技能考核合格分為85分）。

（一）崗前培訓(xùn) 1.培訓(xùn)目的與目標(biāo)：醫(yī)院和護(hù)理部對(duì)新分配、新調(diào)入護(hù)士進(jìn)行為期一周的上崗前培訓(xùn)，使其理論聯(lián)系實(shí)際，鞏固專業(yè)思想，盡快熟悉環(huán)境，完成角色轉(zhuǎn)換。

2.培訓(xùn)內(nèi)容：包括公共知識(shí)崗前培訓(xùn)和護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)。

（1）公共部分的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括醫(yī)德規(guī)范教育、醫(yī)院工作各種規(guī)章制度和法律法規(guī)、醫(yī)院情況介紹等。

（2）專業(yè)基礎(chǔ)培訓(xùn)，包括護(hù)理制度、護(hù)士素質(zhì)、護(hù)士行為守則、崗位職責(zé)、護(hù)理安全和風(fēng)險(xiǎn)教育、護(hù)理文書書寫、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、健康教育方法和急救護(hù)理、常用護(hù)理操作技術(shù)和搶救技術(shù)等。

3.培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論和操作考核合格者方可上崗。

（二）畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)

在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由護(hù)理教育管理小組負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施，各相關(guān)專科參與和協(xié)助執(zhí)行。護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)依據(jù)不同學(xué)歷層次分階段進(jìn)行。注冊(cè)護(hù)士均應(yīng)接受規(guī)范化培訓(xùn)，周期為2-5年，本科畢業(yè)后2 年，專科畢業(yè)后3年，中專畢業(yè)后5年內(nèi)完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容。

培訓(xùn)內(nèi)容： 基本理論、基本知識(shí)、基本技能、急救知識(shí)與技術(shù)、綜合能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等。考核方法：護(hù)理教育管理小組按照培訓(xùn)計(jì)劃對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行階段考核和綜合能力考核，階段考核可每季度或半年進(jìn)行一次。修完培訓(xùn)計(jì)劃中的全部?jī)?nèi)容后方可參加綜合能力考核。考核應(yīng)與臨床護(hù)理工作質(zhì)量、患者的滿意度等相結(jié)合。

（三）、層級(jí)培訓(xùn)

1.初級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)重點(diǎn)（包括護(hù)士與護(hù)師，與護(hù)士畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合）

（1）培訓(xùn)目的：熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理理論知識(shí)、操作技術(shù)和專科護(hù)理知識(shí)及專科護(hù)理技能。（2）培訓(xùn)內(nèi)容：職業(yè)道德與服務(wù)禮儀、常用護(hù)理技術(shù)與急救技術(shù)、常見藥物作用及不良反應(yīng)、常規(guī)檢查與治療、專科常見疾病護(hù)理與健康教育、護(hù)理文書書寫、法律法規(guī)等。

2.中、高級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)重點(diǎn)（包括主管護(hù)師、副主任護(hù)師）

（1）培訓(xùn)目的：定向培養(yǎng)，在發(fā)揮其專業(yè)的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化知識(shí)更新，使之能在臨床護(hù)理、教學(xué)、科研中起到骨干作用。

（2）培訓(xùn)內(nèi)容：重癥及疑難患者護(hù)理、護(hù)理科研、教學(xué)與臨床帶教、危機(jī)管理與處理、分析與處理問題的能力、護(hù)理查房、護(hù)理質(zhì)控、健康教育等。

（四）護(hù)理管理人員崗位培訓(xùn)制度

新上崗的護(hù)理管理人員必須參加護(hù)理管理干部崗位培訓(xùn)，所有護(hù)理管理人員必須持證上崗。1.培訓(xùn)目的：培養(yǎng)護(hù)理管理人員的判斷決策能力、護(hù)理質(zhì)量管理及監(jiān)控能力、領(lǐng)導(dǎo)組織能力、協(xié)調(diào)關(guān)系的技巧和處理危機(jī)的能力。

2.培訓(xùn)內(nèi)容：護(hù)理行政管理、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理質(zhì)量管理及相關(guān)法律法規(guī)知識(shí)培訓(xùn)等。3.培訓(xùn)方法：

（1）組織護(hù)理管理人員參加省廳及護(hù)理學(xué)會(huì)組織的護(hù)理管理干部培訓(xùn)班、管理知識(shí)專題講座等。（3）安排護(hù)理管理人員主持、組織或參加全院和科內(nèi)護(hù)理查房與護(hù)理會(huì)診，指導(dǎo)急、危、重、疑難患者的搶救和護(hù)理，提高處理較復(fù)雜的護(hù)理問題的能力。

（4）選拔具有良好管理能力的護(hù)士長(zhǎng)參加護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作。（5）參與專科護(hù)理新業(yè)務(wù)、護(hù)理教學(xué)、科研管理等工作。（6）組織經(jīng)驗(yàn)交流等。

（五）專科護(hù)士培訓(xùn)重點(diǎn)

專科性較強(qiáng)的護(hù)理崗位如急診、手術(shù)室、血液凈化、產(chǎn)科、新生兒科、消毒供應(yīng)中心的護(hù)士，除完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)，接受層級(jí)培訓(xùn)外，還應(yīng)接受相應(yīng)專科的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)。

各專科培訓(xùn)重點(diǎn)如下： 1.急診科護(hù)士（1）院前急救。

（2）急救基本理論與技能。

（3）常見危急重癥及創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理。（4）急診患者病情觀察與記錄。

（5）急救儀器設(shè)備、物品及藥品的使用與管理。（6）急救藥物的作用與不良反應(yīng)。（7）急救工作流程和工作制度。

（8）急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧等。2.手術(shù)室護(hù)士：

（1）圍術(shù)期護(hù)理基本知識(shí)和基本理論。（2）手術(shù)體位。

（3）手術(shù)常用器械、儀器設(shè)備及藥品的正確使用。（4）手術(shù)配合。（5）手術(shù)標(biāo)本管理。（6）手術(shù)室患者安全管理。

（7）手術(shù)室區(qū)域管理、消毒隔離與感染控制。（8）手術(shù)中突發(fā)事件的應(yīng)急處理。（9）手術(shù)護(hù)理記錄及規(guī)章制度等。3.血液凈化中心護(hù)士（1）血液凈化基本理論、基本知識(shí)和基本技能。（2）血液凈化血管通路的護(hù)理。

（3）血液凈化患者常見護(hù)理問題、護(hù)理措施及健康教育。（4）血液凈化常見并發(fā)癥及護(hù)理。

（5）凈化病房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制。（6）血液凈化系統(tǒng)的管理。4.產(chǎn)科護(hù)士

（1）圍產(chǎn)期基本理論、基本知識(shí)和基本技能。（2）相關(guān)法律、倫理。（3）助產(chǎn)技術(shù)。（4）新生兒急救技術(shù)。（5）分娩期并發(fā)癥及救治。（6）母嬰保健技術(shù)及健康制度。（7）產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)和規(guī)章制度。

（8）產(chǎn)房區(qū)域管理、消毒隔離與醫(yī)院感染控制等。5.新生兒科護(hù)士

（1）新生兒科設(shè)置與布局。

（2）相關(guān)制度與操作程序：新生兒科管理制度、工作制度、探視制度、配奶程序、沐浴程序等。（3）醫(yī)院感染防控：洗手和消毒技術(shù)、細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本的采集、隔離原則。（4）正常新生兒特點(diǎn)與護(hù)理常規(guī)。

（5）新生兒日常護(hù)理知識(shí)如氧療、生命體征監(jiān)測(cè)等。（6）常見疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)及治療。（7）新生兒窒息、呼吸暫停等危急癥的處理。

（8）操作技術(shù)：建立靜脈通道、復(fù)蘇技術(shù)、經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)、采集血?dú)鈽?biāo)本等。6.消毒供應(yīng)中心護(hù)士

（1）消毒供應(yīng)中心基本知識(shí)。（2）消毒隔離與醫(yī)院感染防控知識(shí)。（3）可重復(fù)使用醫(yī)療器材的正確處理流程。

（4）清洗、消毒、滅菌方法的基本原理、正確選擇與使用。（5）消毒供應(yīng)中心常用設(shè)備的性能、使用與保養(yǎng)。（6）消毒供應(yīng)中心物流管理與質(zhì)量追溯。（7）消毒供應(yīng)中心監(jiān)測(cè)要求與資料收集。

（六）、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

1.參加護(hù)理繼續(xù)教育，是護(hù)理人員的權(quán)利和義務(wù)。

2.繼續(xù)護(hù)理教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主，包括參加學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)講座、疑難病例討論、護(hù)理技術(shù)操作示教、授課、做學(xué)術(shù)報(bào)告、發(fā)表論文和出版著作、進(jìn)修等。

3.護(hù)理部負(fù)責(zé)醫(yī)院護(hù)理人員繼續(xù)教育管理工作，與各科室共同制定護(hù)理人員培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃，各科室具體組織實(shí)施。

（七）護(hù)士外出進(jìn)修培訓(xùn)制度

1.針對(duì)各專科的特點(diǎn)和工作需要，護(hù)理部每年有計(jì)劃分批、分期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)，掌握先進(jìn)儀器、設(shè)備的使用，學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)，引進(jìn)新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。

2.外出學(xué)習(xí)人員學(xué)習(xí)結(jié)束2周內(nèi)將學(xué)習(xí)體會(huì)上交護(hù)理部，并匯報(bào)或推廣運(yùn)用所學(xué)知識(shí)和技術(shù)，護(hù)理部根據(jù)情況安排院內(nèi)講課。

3.護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。

4.護(hù)士長(zhǎng)本人外出學(xué)習(xí)，須安排好科室工作，選出外出期間科室護(hù)理工作負(fù)責(zé)人，報(bào)護(hù)理部審核。

9、護(hù)理教學(xué)管理制度

1.護(hù)理部成立護(hù)理教學(xué)管理小組，建立由分管教學(xué)的副主任、教學(xué)組長(zhǎng)、帶教老師組成的臨床教學(xué)管理體系。

2.選拔和培訓(xùn)有理論水平及教學(xué)能力的師資。

3.根據(jù)各護(hù)理院校實(shí)習(xí)大綱及教學(xué)計(jì)劃，結(jié)合本院情況，制定具體實(shí)施方案。各科室教學(xué)組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制定各層次人員實(shí)習(xí)計(jì)劃和具體安排，有授課內(nèi)容、出科考核及出科鑒定。

4.各科室定期開展具有專科特色的小講課、教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)。5．定期組織教學(xué)質(zhì)量評(píng)估，反饋并整改教學(xué)中存在的問題。

5.定期召開教學(xué)工作座談會(huì)，征求護(hù)生、帶教老師的意見，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，及時(shí)反饋。

10、護(hù)理科研管理制度

1.護(hù)理部成立護(hù)理科研管理小組，由分管教學(xué)、在職培訓(xùn)的副主任負(fù)責(zé)，成員由科研能力較強(qiáng)的護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士組成。

2、護(hù)理部及時(shí)掌握本學(xué)科領(lǐng)域的國(guó)內(nèi)外發(fā)展動(dòng)態(tài)，定期組織學(xué)術(shù)講座，積極開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。

3、遵循護(hù)理科研貼近臨床及解決實(shí)際護(hù)理問題的原則，護(hù)理科研管理小組結(jié)合本院護(hù)理工作特點(diǎn)及醫(yī)院實(shí)際情況，有針對(duì)性地制定科研計(jì)劃。對(duì)申報(bào)的科研項(xiàng)目進(jìn)行充分論證，遵守科研道德，實(shí)事求是，不得剽竊他人成果。

4.嚴(yán)格執(zhí)行科研計(jì)劃，科研資料分類妥善保管，各種原始資料記錄完整、真實(shí)、有據(jù)可查。科研設(shè)備、儀器專管專用，科研使用的劇毒藥、易燃品符合安全規(guī)定。5.鼓勵(lì)護(hù)士撰寫學(xué)術(shù)論文，對(duì)優(yōu)秀科研論文給予獎(jiǎng)勵(lì)。6.合理使用科研經(jīng)費(fèi)，專款專用，開支手續(xù)完備，符合規(guī)定。

11、護(hù)理技術(shù)檔案管理制度

1.護(hù)理部設(shè)專人負(fù)責(zé)管理，做到收集完整、分類合理、統(tǒng)計(jì)正確，保管安全、便于使用。2.定期對(duì)檔案進(jìn)行檢查、整理，保持整潔完好。

3.建立護(hù)士業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。主要內(nèi)容包括學(xué)歷、經(jīng)歷、工作業(yè)績(jī)、院內(nèi)考核成績(jī)以及在職培訓(xùn)等資料，作為獎(jiǎng)懲、晉升的依據(jù)。

4.建立護(hù)理業(yè)務(wù)工作檔案：包括計(jì)劃、總結(jié)、月報(bào)表、文件、會(huì)議記錄等，分類設(shè)檔。

12、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理制度

1．護(hù)理部將護(hù)理應(yīng)急隊(duì)伍成員納入醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案中。2．對(duì)應(yīng)急隊(duì)伍成員進(jìn)行搶救技能的培訓(xùn)與應(yīng)急演練。3．突發(fā)公共事件報(bào)告程序：

（1）護(hù)士發(fā)現(xiàn)或接到突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理部或醫(yī)院總值班。報(bào)告內(nèi)容包括突發(fā)事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因、傷情（人數(shù)、嚴(yán)重程度等）及已采取的救護(hù)措施等。

（2）護(hù)理部接到報(bào)告后應(yīng)立即向院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，同時(shí)立即啟動(dòng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理預(yù)案。4．應(yīng)急處理：

（1）服從院領(lǐng)導(dǎo)安排，積極進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備，如調(diào)配人員組成應(yīng)急搶救隊(duì)伍，通知相關(guān)人員處于備戰(zhàn)狀態(tài)等。

（2）指定專人準(zhǔn)備和落實(shí)應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備、器械、藥品、通訊器材等，做好出發(fā)前的一切準(zhǔn)備工作。（3）在現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)過(guò)程中，服從統(tǒng)一調(diào)配，互相配合，盡量將損害降到最低。（4）及時(shí)收集、上報(bào)搶救工作情況，任務(wù)完成后及時(shí)總結(jié)。

第五篇：護(hù)理管理制度

醫(yī)院護(hù)理管理制度

護(hù)理管理制度

（一）護(hù)理人力資源管理制度

1、夜班護(hù)士準(zhǔn)入制度

（1）非注冊(cè)護(hù)士不得獨(dú)立從事夜班工作。

（2）新畢業(yè)護(hù)士及畢業(yè)后多年未取得注冊(cè)護(hù)士證書期間，在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下可參加夜班，主要責(zé)任由帶教的護(hù)士承擔(dān)。

（3）在醫(yī)院護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，制定夜班護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容并組織實(shí)施。重點(diǎn)培訓(xùn)新畢業(yè)護(hù)士的專業(yè)理論知識(shí)，臨床分析能力，臨床判斷能力，臨床合作能力，專業(yè)操作技能，相關(guān)的制度、法律知識(shí)，消毒隔離，溝通技巧等知識(shí)。新畢業(yè)護(hù)士輪科考核:每個(gè)專科輪轉(zhuǎn)結(jié)束后,進(jìn)行理論及技能考試，考試成績(jī)不低于85分。

（4）經(jīng)以上培訓(xùn)的注冊(cè)護(hù)士，能熟練掌握專業(yè)的理論知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理及專科護(hù)理操作，獨(dú)立完成急危重癥搶救配合工作的能力，具有病情觀察與應(yīng)急處理能力，具有規(guī)范，準(zhǔn)確，及時(shí),客觀書寫護(hù)理文書的能力。能遵守勞動(dòng)紀(jì)律，具有良好的慎獨(dú)精神。（5）從事夜班工作，可享受夜班護(hù)士的有關(guān)待遇。

2、護(hù)士值班制度

（1）醫(yī)院臨床各科均實(shí)行24 h值班制，護(hù)士應(yīng)按照周排班表安排進(jìn)行值班。（2）值班護(hù)士必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求著裝上崗，堅(jiān)守護(hù)理崗位，認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不擅自脫崗、離崗。

（3）值班護(hù)士按照分級(jí)護(hù)理要求做好病情巡視和臨床護(hù)理工作，認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度，按時(shí)、準(zhǔn)確完成各項(xiàng)治療措施和基礎(chǔ)護(hù)理，密切觀察、記錄危重病人病情變化，做好搶救準(zhǔn)備和搶救配合，如實(shí)記錄搶救過(guò)程。

（4）值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真履行病區(qū)管理制度，做好病人和陪伴人員管理，維持好病房秩序，保證病區(qū)安全，創(chuàng)造有利于病人治療和休養(yǎng)的良好環(huán)境。（5）為了加強(qiáng)病房管理和業(yè)務(wù)領(lǐng)導(dǎo)，護(hù)士長(zhǎng)在正常情況下不值夜班。

（6）護(hù)士調(diào)班須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，并在班表上注明，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得擅自調(diào)換班次。

3、緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配方案

（1）緊急狀態(tài)是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康的事件。（2）在緊急狀態(tài)下全院護(hù)士必須無(wú)條件服從護(hù)理部調(diào)配。

（3）科室二線班護(hù)士可作為科室緊急狀態(tài)下的人力儲(chǔ)備，要保證通訊工具的暢通，收到

通知后即刻趕到指定地點(diǎn)。

（4）醫(yī)院成立應(yīng)急護(hù)理小組，選派業(yè)務(wù)技術(shù)熟練、應(yīng)急能力強(qiáng)的護(hù)士參加。應(yīng)急護(hù)理小

組由醫(yī)院統(tǒng)一指揮，護(hù)理部協(xié)調(diào)組織和安排。

4、護(hù)士績(jī)效考核評(píng)價(jià)制度

（1）制定護(hù)士績(jī)效考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的基本步驟

1）護(hù)理工作分析，界定各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)。2）根據(jù)職責(zé)要求確定績(jī)效考評(píng)要素。

3）將績(jī)效考評(píng)要素量化成為可衡量的考評(píng)分值。

4）遵循考評(píng)內(nèi)容確實(shí)反映實(shí)際工作崗位職責(zé)要求和考評(píng)簡(jiǎn)便易行的原則。（2）護(hù)士績(jī)效考評(píng)基本指標(biāo)

1）個(gè)人品質(zhì)：奉獻(xiàn)精神、個(gè)人儀表、意志力等； 2）工作能力

① 工作的質(zhì)和量，考核工作的正確性和工作效率。

② 工作知識(shí)和技能，考核勝任崗位職責(zé)所要求的知識(shí)、方法、操作熟練掌握和 應(yīng)用的程度。

③ 主動(dòng)性和責(zé)任心，考評(píng)護(hù)士在無(wú)人監(jiān)督時(shí)的工作情況，以及在無(wú)上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下的工作能力。

④ 合作性與創(chuàng)新，考評(píng)護(hù)士對(duì)工作、同事、組織的態(tài)度，為人服務(wù)和與人合作的意愿，以及在工作中接受新觀念、嘗試新方法的意愿。⑤ 勤勉出勤，考核護(hù)士對(duì)護(hù)理工作的貢獻(xiàn)程度和工作紀(jì)律性。

（二）護(hù)理工作制度

護(hù)理管理工作制度

1、護(hù)理部工作制度

（1）根據(jù)醫(yī)院的年工作計(jì)劃及醫(yī)院整體發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，制定護(hù)理工作長(zhǎng)遠(yuǎn)規(guī)劃及發(fā)展目標(biāo)、醫(yī)院護(hù)理工作年、月工作計(jì)劃和總結(jié)，報(bào)請(qǐng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施。

（2）依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，建立完善各項(xiàng)護(hù)理工作制度、工作流程、工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員工作職責(zé)，并定期評(píng)價(jià)貫徹執(zhí)行的效果，不斷完善規(guī)章制度，提高科學(xué)管理的水平，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷改進(jìn)，全面實(shí)施以病人為中心的整體護(hù)理。（3）合理配置護(hù)理人力資源，按照護(hù)理崗位的任務(wù)、所需業(yè)務(wù)技術(shù)水平、實(shí)際護(hù)理工作量等要素科學(xué)配置護(hù)士，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士人力資源的科學(xué)管理。

（4）定期深入臨床，加強(qiáng)對(duì)護(hù)士長(zhǎng)工作具體指導(dǎo)，充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)作用，組織護(hù)士長(zhǎng)查房和各科之間定期交叉檢查和不定期抽查，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理管理質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)和定期評(píng)價(jià)。（5）負(fù)責(zé)實(shí)施和落實(shí)全院護(hù)理人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)計(jì)劃。開展業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技術(shù)的訓(xùn)練和考核，不斷提高護(hù)理技術(shù)水平。

（6）定期對(duì)各科（病房）病區(qū)管理、基礎(chǔ)和專科護(hù)理管理、消毒隔離、服務(wù)品質(zhì)、護(hù)理文書等護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，督促檢查各項(xiàng)工作制度的落實(shí)情況，減少護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，分析護(hù)理工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，并作好記錄。

（7）關(guān)心護(hù)士工作及生活，嚴(yán)格執(zhí)行〈勞動(dòng)合同法〉、〈婦女權(quán)益保障法〉，根據(jù)護(hù)理工作的特點(diǎn)和護(hù)士的需要，積極創(chuàng)造良好的工作氛圍和環(huán)境，充分調(diào)動(dòng)廣大護(hù)士的積極因素。

2、護(hù)理工作會(huì)議制度

（1）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)

護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)：每月1次，由護(hù)理部主任主持，參加人員為護(hù)士長(zhǎng)。主要內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)指示，總結(jié)護(hù)理工作，布置工作計(jì)劃；分析講評(píng)護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理缺陷分析和疑難護(hù)理問題討論；介紹護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，交流護(hù)理管理信息。（2）護(hù)士大會(huì)

全院護(hù)士大會(huì)：“5?12”護(hù)士節(jié)和春節(jié)前舉行，由護(hù)理部主任主持，院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席，全院護(hù)士參加。主要內(nèi)容：總結(jié)工作，明年工作計(jì)劃及目標(biāo)。

3、請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向護(hù)理部、有關(guān)部門或院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：

（1）收治甲類傳染病或衛(wèi)生行政部門指定上報(bào)的傳染病、發(fā)生群傷如重大交通事故、中毒、嚴(yán)重工傷等、需要緊急調(diào)動(dòng)護(hù)理人員搶救病人時(shí)。（2）收治有自殺跡象及涉及法律、政治問題的病人。

（3）發(fā)生醫(yī)療糾紛、護(hù)理意外事件、嚴(yán)重的護(hù)理差錯(cuò)、輸液輸血反應(yīng)、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、暴發(fā)院內(nèi)感染以及其它潛在的嚴(yán)重影響病人安全的問題。

（4）貴重器材或毒、麻、精神藥品損壞、丟失，以及發(fā)現(xiàn)成批藥品、醫(yī)療用品質(zhì)量問題等。（5）請(qǐng)購(gòu)較貴重的護(hù)理儀器、用具及侵入性的護(hù)理用品；首次開展護(hù)理新技術(shù)和創(chuàng)新護(hù)理用具首次在臨床應(yīng)用；增補(bǔ)、修改護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)。

（6）護(hù)士因公出差，院外進(jìn)修、學(xué)習(xí)等，科室接受非常規(guī)來(lái)院進(jìn)修、參觀的護(hù)理人員等。（7）護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露或其他護(hù)理工作方面的重大問題。

護(hù)理工作核心制度

1、查對(duì)制度

（1）醫(yī)囑查對(duì)制度

1）醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日必須總查對(duì)醫(yī)囑一次。護(hù)士長(zhǎng)每日與責(zé)任護(hù)士參加總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時(shí)間及簽名，并由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者均須簽名。

3）臨時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，需經(jīng)第二人查對(duì)無(wú)誤，方可執(zhí)行，并記錄執(zhí)行時(shí)間，執(zhí)行者簽名。4）搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須大聲復(fù)述一遍，然后執(zhí)行，搶救完畢，醫(yī)生要補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對(duì)。5）對(duì)有疑問的醫(yī)囑必須詢問清楚后，方可執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（2）服藥、注射、輸液查對(duì)制度

1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。2）備藥前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)，安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3）擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)，方可執(zhí)行。

4）易致過(guò)敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī) 療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》護(hù)士要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后安瓿及時(shí)交回藥房；給多種藥物時(shí)，要注意有無(wú)配伍禁忌。同時(shí)，護(hù)理部要根據(jù)藥物說(shuō)明書，規(guī)范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）發(fā)藥、注射時(shí)，病人如提出疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

6）輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7）嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度。（3）手術(shù)病人查對(duì)制度

1）手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志，術(shù)前用藥、輸血前八項(xiàng)結(jié)果、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果與手術(shù)通知單是否相符，手術(shù)醫(yī)囑所帶的藥品、物品（如CT、X線片）。評(píng)估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過(guò)敏史。

2）手術(shù)護(hù)士檢查準(zhǔn)備手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術(shù)野和防止發(fā)生墜床和壓瘡。

3）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、住院號(hào)、床號(hào)、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥、配血報(bào)告等。洗手護(hù)士打開無(wú)菌包時(shí)，查包內(nèi)化學(xué)指標(biāo)卡是否達(dá)標(biāo)，凡體腔或深部組織手術(shù)，手術(shù)前和術(shù)畢縫合前洗手護(hù)士和巡回護(hù)士都必須嚴(yán)格核對(duì)，共同唱對(duì)手術(shù)包內(nèi)器械、大紗墊、紗布、縫針等數(shù)目，并由巡回護(hù)士即時(shí)在手術(shù)護(hù)理記錄單記錄并簽名。術(shù)前后包內(nèi)器械及物品數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物留于體腔內(nèi)。

4）手術(shù)切除的活檢標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)，專人負(fù)責(zé)病理標(biāo)本的送檢。

2、交接班制度

（1）值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。（2）交班前，主班（責(zé)任）護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重病人護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重病人和新入病人，在交班時(shí)安排好護(hù)理工作。

（3）每班必須按時(shí)交接班，接班者提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。做到七不接（病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項(xiàng)治療未完成以及物品數(shù)量不符不交接）。

（4）值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)記錄及本班的各項(xiàng)工作，處理好用過(guò)的物品，為接班者做好用物準(zhǔn)備，如消毒敷料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細(xì)交待，與接班者共同做好工作方可離去。

（5）早交班時(shí)，由夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體人員應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽取夜班交班報(bào)告。之后由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)日夜班護(hù)士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。（6）交班內(nèi)容包括：

1）病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡人數(shù)，以及新入院、危重病

人、搶救病人、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病人的病情變化及心理狀態(tài)。

2）醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本采集及各種處置完成情況，對(duì)尚未

完成的工作，應(yīng)向接班者交待清楚。

3）查看昏迷、癱瘓等危重病人有無(wú)壓瘡，以及基礎(chǔ)護(hù)理完成情況，各種導(dǎo)管固定和

通暢情況。

4）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數(shù)量、技術(shù)狀態(tài)等，并簽全名。（7）交接班者共同巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。（8）其余班次除詳細(xì)交接班外，均應(yīng)共同巡視病房，進(jìn)行床邊交接班。

（9）交班中如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器械、物品交待不清，應(yīng)立即查問。接班時(shí)如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)；接班后如因交班不清，發(fā)生差錯(cuò)事故或物品遺失，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。（10）交班報(bào)告（護(hù)理記錄）應(yīng)書寫要求字跡整齊、清晰，重點(diǎn)突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面，簡(jiǎn)明扼要、有連貫性，運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時(shí)，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

3、分級(jí)護(hù)理制度

醫(yī)生根據(jù)病人病情開具護(hù)理等級(jí)醫(yī)囑。級(jí)別分為特別護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理，并做出標(biāo)記（一級(jí)護(hù)理為紅色、二級(jí)護(hù)理為藍(lán)色、三級(jí)護(hù)理可不設(shè)標(biāo)記）。(1)特級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情危重，需隨時(shí)觀察的病人；需絕對(duì)臥床休息的病人。2）護(hù)理內(nèi)容：

①安排專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。

②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫危重患者護(hù)理記錄。③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。(2)一級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病情重或危重，需嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2）護(hù)理內(nèi)容

① 嚴(yán)密觀察病情變化。一般每15-30分鐘巡視病人一次，根據(jù)病情需要定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應(yīng)及效果。② 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療及護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確填寫護(hù)理記錄。③ 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。(3)二級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較重，部分生活不能自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

①1-2小時(shí)巡視病人一次，觀察病情。②按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。(4)三級(jí)護(hù)理

1）適用對(duì)象：病人病情較輕，生活能基本自理。2）護(hù)理內(nèi)容：

① 每班巡視病人，觀察病情。② 按相應(yīng)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。③ 給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促病人遵守院規(guī)，滿足病人身心需要。

4、護(hù)理缺陷、糾紛登記報(bào)告制度

（1）在護(hù)理活動(dòng)中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。

（2）各護(hù)理單元有防范處理護(hù)理缺陷、糾紛的預(yù)案，預(yù)防缺陷、事故的發(fā)生。（3）各護(hù)理單元應(yīng)建立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記病區(qū)的護(hù)理缺陷。

（4）發(fā)生護(hù)理缺陷、事件后，要及時(shí)上報(bào)，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除

由于缺陷、事故造成的不良后果。

（5）發(fā)生缺陷、事故后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

（6）發(fā)生護(hù)理缺陷后的報(bào)告時(shí)間：凡發(fā)生缺陷，當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、由護(hù)士長(zhǎng)報(bào)護(hù)理部，并交書面報(bào)表。

（7）各科室應(yīng)認(rèn)真填寫護(hù)理缺陷報(bào)告表，由本人登記發(fā)生缺陷的經(jīng)過(guò)、原因、后果，及

本人對(duì)缺陷的認(rèn)識(shí)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)缺陷及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，護(hù)士長(zhǎng)將討論結(jié)果、處理意見1周內(nèi)連報(bào)表報(bào)送護(hù)理部。發(fā)生嚴(yán)重的失誤、事故，病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、科護(hù)長(zhǎng)應(yīng)立即向科主任、護(hù)理部匯報(bào)。

（8）對(duì)發(fā)生的護(hù)理缺陷，組織護(hù)理缺陷鑒定委員會(huì)對(duì)事件進(jìn)行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時(shí)，應(yīng)做好有關(guān)善后工作。

（9）發(fā)生缺陷后，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)缺陷發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。

（10）發(fā)生護(hù)理缺陷、事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重給予處理。

（11）護(hù)理事故的管理按《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》參照?qǐng)?zhí)行。

5、護(hù)理查房制度

（1）護(hù)理行政查房

1）由護(hù)理部主任主持，科護(hù)士長(zhǎng)參加，每月一次以上，有專題內(nèi)容，重點(diǎn)檢查有關(guān)護(hù)理管理工作質(zhì)量，崗位責(zé)任制、規(guī)章制度執(zhí)行情況，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。2）護(hù)理部主任定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況。

3）護(hù)理查房：由科護(hù)士長(zhǎng)主持，每月一次，有重點(diǎn)的交叉檢查本科各病區(qū)護(hù)理管理工作質(zhì)量，服務(wù)態(tài)度及護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況。（2）護(hù)理業(yè)務(wù)查房

參照醫(yī)師查房制度，上級(jí)護(hù)士對(duì)下級(jí)護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行的護(hù)理查房。1）護(hù)理查房主要對(duì)象：新收危重病人、住院期間病人發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危時(shí)、壓瘡評(píng)分超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的病人、院外帶入II期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的病人、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。2）具體方法：

① 護(hù)士長(zhǎng)每天早上對(duì)新收、重病人或大手術(shù)前后的病人進(jìn)行查房。

② 初級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)分管病人的護(hù)理措施及實(shí)施效果應(yīng)在護(hù)理查房時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)或上級(jí)護(hù)士匯報(bào)。

③ 上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人的情況和護(hù)理問題提出護(hù)理措施，由下級(jí)護(hù)士將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中等。并根據(jù)上級(jí)護(hù)士查房時(shí)的要求實(shí)施。

④ 查房過(guò)程中，根據(jù)病情需要下級(jí)護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出護(hù)理會(huì)診的要求。⑤ 護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。

6、危重病人搶救制度

1）要求：保持嚴(yán)肅、認(rèn)真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭(zhēng)，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術(shù)五落實(shí)。

2）病情危重須搶救者，方可進(jìn)入監(jiān)護(hù)室或搶救室。

3）一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量?jī)?chǔ)存，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪動(dòng)或外借。護(hù)士須每日核對(duì)一次物品，班班交接，做到帳物相符。

4）工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術(shù)，嚴(yán)密觀察病情，準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5）當(dāng)病人出現(xiàn)生命危險(xiǎn)時(shí)，醫(yī)生未到前，護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情給予力所能及的搶救措施，如及時(shí)給氧、吸痰、測(cè)量血壓、建立靜脈通道，行人工呼吸和心臟按壓。6）參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章 制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7）搶救過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情變化，對(duì)危重的病人應(yīng)就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后方可搬動(dòng)。8）及時(shí)、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時(shí)保留，經(jīng)兩人核對(duì)記錄后方棄去，并提醒醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9）對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，應(yīng)詳細(xì)、及時(shí)、正確記錄，因搶救病人未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 h時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并加以注明。10）及時(shí)與病人家屬或單位聯(lián)系。

11）搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時(shí)補(bǔ)充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

病人管理制度

1、病人入院、出院制度（1）入院制度：

1）病人入院須持本院醫(yī)師簽發(fā)的住院證，按規(guī)定辦理入院手續(xù)，如病情危重應(yīng)由急診科護(hù)士（及醫(yī)生）護(hù)送病人至病區(qū)。

2）危重病人在護(hù)送過(guò)程應(yīng)密切觀察病情，注意保暖，保持各種管道固定通暢，防止

輸液或用氧中斷，注意外傷者體位，以保證安全。

3）病房護(hù)士接到入院處通知，即準(zhǔn)備床位及用物，對(duì)急診手術(shù)或危重病人，須立即

做好手術(shù)或搶救的一切準(zhǔn)備工作。

4）病房護(hù)士應(yīng)與護(hù)送人員辦好病人交接，并主動(dòng)熱情接待病人及家屬，介紹住院規(guī)

則和病房有關(guān)制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動(dòng)了解病人病情、心理狀態(tài)和 生活習(xí)慣等。對(duì)危重病人除了解病情外要檢查病人的皮膚、留置管道及全身狀況，及時(shí)測(cè)量生命體征。

5）通知經(jīng)（主）治醫(yī)師檢查病人，并及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。（2）出院制度：

1）醫(yī)師下達(dá)病人預(yù)出院的醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)通知病人及其家屬，以便做好出院準(zhǔn)備。2）病區(qū)護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給病人辦理出院手續(xù)。

3）護(hù)士取得病人出院結(jié)算清單后，協(xié)助其整理物品，清點(diǎn)被服和其他用物，請(qǐng)經(jīng)（主）治醫(yī)師將出院服藥說(shuō)明、疾病證明書、門診病歷及出院小結(jié)交給病人或家屬。4）做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)工作；征求病人或家屬對(duì)醫(yī)院、護(hù)理工作的意見。5）清理病人床單位，傳染病人用物需進(jìn)行終末消毒，注銷各種卡片，整理病歷。

2、健康教育制度

（1）健康教育組織：由高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上的人員負(fù)責(zé)實(shí)施。（2）健康教育內(nèi)容

1）住院病人健康教育內(nèi)容主要包括：

① 介紹醫(yī)院規(guī)章制度：如查房時(shí)間、探視制度、陪床制度、膳食制度等。② 介紹病室環(huán)境：作息時(shí)間、衛(wèi)生間使用、貴重物品的保管及安全注意事項(xiàng)、呼叫 器的使用等。

③ 相關(guān)疾病知識(shí)宣教：相關(guān)檢查、治療、用藥知識(shí)介紹指導(dǎo)，術(shù)前宣教、術(shù)后指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)；出院病人健康指導(dǎo)等。

④ 相關(guān)疾病的重點(diǎn)及病人自我護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：如飲食、功能鍛煉等。

2）門診病人健康教育內(nèi)容主要包括：一般指導(dǎo)（休養(yǎng)環(huán)境、良好心態(tài)、適當(dāng)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)飲食、傷口觀察及就診、醫(yī)生復(fù)查、出院帶藥等）、專科指導(dǎo)、個(gè)體指導(dǎo)。

（3）健康教育形式

1）個(gè)別指導(dǎo)：在護(hù)理查房時(shí)，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士結(jié)合病情、家庭情況和生活條件進(jìn)行具體指導(dǎo)。

2）集體講解：確定主題。門診利用病人候診時(shí)間，病房則根據(jù)工作情況及病人作息制度選擇時(shí)間進(jìn)行集體講解。講解同時(shí)可配合幻燈、模型、圖片等，以加深印象。3）文字宣傳：利用黑板報(bào)、宣傳欄編寫短文、圖畫或詩(shī)詞等，標(biāo)題要醒目，內(nèi)容要通俗易懂。

4）座談會(huì)：在病人病情允許的情況下，護(hù)理人員組織病人對(duì)主題進(jìn)行討論并回答病人提出的問題。

5）展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應(yīng)定期更換。

6）視聽教材：利用幻燈、投影、錄像、廣播等視聽設(shè)備在候診大廳及住院病人活動(dòng)區(qū)域進(jìn)行宣教。

3、病人告知制度

1）病人有權(quán)接受按其所能明白的方式提供的治療、護(hù)理信息，也有權(quán)接受和拒絕治療。2）護(hù)士在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理操作及某種特殊治療前，應(yīng)先向病人及家屬進(jìn)行詳細(xì)的講解和 解釋，以使其明白治療的過(guò)程，潛在危險(xiǎn)、副作用和預(yù)期后果，并進(jìn)行相應(yīng)的配合。

3）護(hù)士在講解時(shí)應(yīng)使用規(guī)范的方式及病人能夠明白的語(yǔ)言向病人（家屬）交代相關(guān)診療信息，盡量避免使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。

4）告知要在病人完全理解的情況下進(jìn)行，對(duì)病人反饋的意見應(yīng)予以確認(rèn)，并記錄于病歷之中。

5）當(dāng)病人需實(shí)施自我護(hù)理時(shí)，護(hù)士應(yīng)為病人和/或陪護(hù)人員提供健康教育，應(yīng)包括潛在并發(fā)癥的預(yù)防方法和應(yīng)急措施。

6）病人在病情不穩(wěn)定的情況下，堅(jiān)持外出時(shí)，應(yīng)告知病人外出后可能造成的后果及注意事項(xiàng)，使病人理解，并辦理好相關(guān)手續(xù)。

7）護(hù)士在進(jìn)行危險(xiǎn)性較大或侵入性護(hù)理操作技術(shù)（如中心靜脈插管、插胃管及使用血管活性藥等）時(shí)，應(yīng)首先告知病人或家屬，經(jīng)病人或家屬簽名同意后，才能進(jìn)行操作，必要時(shí)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

8）病人入院后應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行安全告知，如熱水袋安全使用、電插座的使用規(guī)定、防火安全、防盜安全、熱水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。

9）應(yīng)用保護(hù)性約束時(shí)，應(yīng)告知病人家屬（病人清醒時(shí)告知病人）約束的目的，經(jīng)家屬／病人同意并簽名后方可進(jìn)行約束，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

10）因病情危重致病人不易翻身或家屬堅(jiān)決拒絕翻動(dòng)病人時(shí)，應(yīng)告知病人及家屬后果，并請(qǐng)家屬簽名，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好護(hù)理記錄。

11）操作中不得訓(xùn)斥、命令病人，做到耐心、細(xì)心、誠(chéng)心地對(duì)待病人，護(hù)士應(yīng)熟練各項(xiàng)操作技能，盡可能減輕由操作帶來(lái)的不適及痛苦。無(wú)論何種原因?qū)е虏僮魇r(shí)，應(yīng)禮貌道歉，取得病人諒解。

12）病人使用一次性醫(yī)療物品時(shí)（除普通注射器和輸液器外），均應(yīng)遵循此告知程序。護(hù)士要向病人或家屬解釋該一次性醫(yī)療物品使用的目的、必要性，以征得同意。13）各專科要根據(jù)本專科操作的特點(diǎn)，制定具專科特色的告知制度。

4、住院病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（1）出、入院病人的護(hù)送

1）住院登記處應(yīng)派專人陪送新入院病人到科室，對(duì)行動(dòng)不便或病情較重的病人，使用安全的方法，如輪椅、車床等送至病房，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送。

2）急診科病情危重的病人經(jīng)搶救后需住院時(shí)，應(yīng)提前通知住院登記處和病區(qū)值班人員作好準(zhǔn)備，并由急診科醫(yī)護(hù)人員直接護(hù)送至病房，入院手續(xù)由家屬或醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)辦。3）病人康復(fù)出院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)送病人至電梯口，病情需要時(shí)應(yīng)送至醫(yī)院大門口。（2）手術(shù)病人運(yùn)送

1）凡手術(shù)病人由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)接送。不能行走及給予麻醉前用藥的手術(shù)病人，應(yīng)用平車接送。重危病人須有經(jīng)（主）治醫(yī)師陪送。

2）接送病人出入時(shí)應(yīng)注意保護(hù)病人，防止碰傷，移動(dòng)病人到手術(shù)臺(tái)或平車，須鎖住剎車或有人扶住車身防止滑動(dòng)，搬動(dòng)病人時(shí)應(yīng)輕巧穩(wěn)妥。

3）病人（特別是小兒）臥在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或手術(shù)完畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)在旁照顧，防止墜床摔傷。

4）手術(shù)完畢，病人由經(jīng)（主）管麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師護(hù)送回病房，護(hù)送途中注意保暖及輸液通暢情況。

5）手術(shù)室經(jīng)常檢查平車、擔(dān)架有無(wú)損壞，防止接送時(shí)摔傷病人。（3）檢查、治療及轉(zhuǎn)科病人運(yùn)送

1）住院病人在院內(nèi)做各種檢查或治療時(shí)，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估病人的病情及活動(dòng)自理能力，選擇安全的運(yùn)送方式。一般情況下通知工人護(hù)送，病情不穩(wěn)定或重危病人須由醫(yī)生或護(hù)士陪送。一級(jí)護(hù)理病人、病情危重或行走困難者，應(yīng)用平車或輪椅運(yùn)送。2）轉(zhuǎn)科病人，由轉(zhuǎn)出科室責(zé)任護(hù)士和工人攜帶全部病案陪送病人前往轉(zhuǎn)入科室。3）護(hù)送病人接受外院的檢查和治療時(shí)，一律用醫(yī)院派車運(yùn)送，必要時(shí)由醫(yī)務(wù)人員陪同，并備好急救藥品及氧氣。

護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理制度

1、護(hù)理文書管理制度（1）書寫要求：

依據(jù)《病歷書寫規(guī)范》，護(hù)理記錄的書寫必須遵循以下基本規(guī)則和要求： 1）護(hù)理記錄的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

2）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3）護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)劃雙線在錯(cuò)字上（并簽名），不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字。

4）護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)的護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱并簽名。5）進(jìn)修護(hù)士由護(hù)理部根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況做出認(rèn)定后方可書寫護(hù)理記錄。進(jìn)修護(hù)士書寫的護(hù)理記錄必須由本院執(zhí)業(yè)護(hù)士修改并簽名。

（2）管理要求： 1）護(hù)理部建立護(hù)理記錄質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，危重病人護(hù)理記錄隨時(shí)檢查，保證記錄真實(shí)。2）重視護(hù)理記錄書寫過(guò)程質(zhì)量控制，護(hù)理記錄重點(diǎn)是專科觀察（疾病變化、治療效果、用藥效果）和護(hù)理行為（護(hù)理操作、安全措施等）。

3）住院病歷是解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議的重要證據(jù)，每個(gè)護(hù)士要重視自己的法律權(quán)利，做好住院病歷的管理。病歷車加鎖，注意防止偷竊、搶奪病歷資料。

4）病歷保管方面在解決爭(zhēng)議過(guò)程中負(fù)有舉證的責(zé)任。嚴(yán)格病歷管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

① 住院病歷：一般由醫(yī)院管理，病人有權(quán)復(fù)印其中客觀部分的資料，主觀部分的資料在發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，共同封存。

② 門診病歷：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建成有病歷檔案的門診病人，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，未建有病歷檔案的，由病人自己保管。

5）健全相關(guān)資料的保存制度，病人和家屬知情和選擇的證明材料，護(hù)理差錯(cuò)、意外的報(bào)告材料。

6）護(hù)理資料的復(fù)印：可復(fù)印體溫單、一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單，不可復(fù)印病人入院評(píng)估單、醫(yī)囑治療執(zhí)行單、交班本等。7）護(hù)理記錄必須按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求嚴(yán)格管理，保持其準(zhǔn)確性、完整性、真實(shí)性，納入病案資料一并保存。

8）治療執(zhí)行單各病區(qū)要妥善保管，嚴(yán)格執(zhí)行“誰(shuí)執(zhí)行誰(shuí)簽名”的規(guī)定，各種執(zhí)行單保管時(shí)間為一年，按照時(shí)間順序放置，以利于查詢。

9）各護(hù)理單元可根據(jù)專科特點(diǎn)，提出修改護(hù)理文件書寫格式的要求，經(jīng)過(guò)醫(yī)院護(hù)理部同意后，方可在臨床使用。

2、護(hù)理新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入制度

1）醫(yī)院護(hù)理新業(yè)務(wù)的開展、新技術(shù)的應(yīng)用之前，應(yīng)報(bào)醫(yī)院批準(zhǔn)，并經(jīng)專科護(hù)理管理委員會(huì)和院內(nèi)外專家鑒定準(zhǔn)入。

2）在開展護(hù)理新技術(shù)、新業(yè)務(wù)時(shí)，專科應(yīng)制定完善的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)，操作規(guī)程及常規(guī)應(yīng)依據(jù)有效的操作規(guī)程及常規(guī)為基礎(chǔ)。

3）將護(hù)理新技術(shù)，新業(yè)務(wù)的操作規(guī)程及護(hù)理常規(guī)以書面形式報(bào)護(hù)理部及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，同時(shí)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、方式及效果，有完整的培訓(xùn)記錄。

4）做好新業(yè)務(wù)、新技術(shù)應(yīng)用效果評(píng)價(jià)，效果評(píng)價(jià)中應(yīng)有科學(xué)數(shù)據(jù)作為支持依據(jù)外。5）應(yīng)對(duì)護(hù)士作相關(guān)的培訓(xùn)，培訓(xùn)后由科室考核小組進(jìn)行考核，并有培訓(xùn)、考核的記錄。6）建立新業(yè)務(wù)、新技術(shù)資料情報(bào)檔案。

7）護(hù)理部應(yīng)建立新上崗人員、特殊護(hù)理技術(shù)崗位人員、外來(lái)短期工作護(hù)理人員的技術(shù)準(zhǔn)入管理與人員執(zhí)業(yè)許可的準(zhǔn)入管理規(guī)定。

3、輸血、輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度(1)輸液反應(yīng)的處理報(bào)告制度

當(dāng)輸液病人可疑或發(fā)生輸液反應(yīng)時(shí)，及時(shí)報(bào)告當(dāng)值醫(yī)師，積極配合對(duì)癥治療，如寒戰(zhàn)者給予保暖、高熱者給予冰敷，必要時(shí)吸氧，并按醫(yī)囑予藥物處理，同時(shí)做好下列工作：

1）立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫(yī)生。

2）配合值班醫(yī)師，對(duì)癥治療、搶救。3）留取標(biāo)本及抽血培養(yǎng)。

4）檢查液體質(zhì)量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器、頭皮針及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號(hào)，用消毒巾、膠袋，把輸液瓶（袋）連滴管、針頭包好，放冰箱保存，與藥劑科或檢驗(yàn)科聯(lián)系，藥品待藥劑科轉(zhuǎn)交相關(guān)部門抽樣檢查，輸液器等用具應(yīng)由檢驗(yàn)科細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室做相關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。

5）上述各項(xiàng)均應(yīng)填寫輸液反應(yīng)報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部，感染管理科，醫(yī)務(wù)部，并做好護(hù)理記錄及交班工作。6）準(zhǔn)確記錄病情變化及處理措施。

(2)輸血反應(yīng)的報(bào)告處理制度

輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：

1）減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。

2）立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，報(bào)告醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。

3）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對(duì)檢查：

① 核對(duì)用血申清單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄。

② 盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白，如懷疑細(xì)菌污染，除上述處理外，應(yīng)做血液細(xì)菌培養(yǎng)。

③ 將血袋連輸血管、針頭包好送血庫(kù)做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)。④ 準(zhǔn)確做好護(hù)理記錄。

4、壓瘡處理報(bào)告制度

1）各科設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時(shí)登記，并及時(shí)查找原因，制定護(hù)理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III°），須報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)，并在24 h內(nèi)口頭報(bào)告護(hù)理部；其他院外帶入壓瘡（I°、II°），需于72 h內(nèi)填寫壓瘡報(bào)告表上報(bào)護(hù)理部。3）填寫壓瘡報(bào)告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制定相應(yīng)的護(hù)理措施，科護(hù)士長(zhǎng)填寫檢查意見，并于72 h內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。

1）對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時(shí)在“住院病人壓瘡評(píng)估與防治記錄單”上記錄。2）護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理相關(guān)規(guī)定處理。3）對(duì)有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。

4）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。5）病人出院或死亡后，將此表及時(shí)歸入病歷保存及上交護(hù)理部。6）難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。

①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡。

②申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和醫(yī)院壓瘡防治指導(dǎo)小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。

③跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制定預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施。指導(dǎo)小組每周l-2次查房聽取護(hù)土長(zhǎng)匯報(bào)，對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。

病房管理制度

1、探視、陪伴制度

（1）為了建立良好的休息環(huán)境，減輕病人的負(fù)擔(dān)，應(yīng)適當(dāng)減少陪護(hù)率，病人陪護(hù)由病人的病情決定，便于家屬隨時(shí)了解病情和醫(yī)務(wù)人員的溝通。

（2）陪護(hù)者必須遵守法律法規(guī)、醫(yī)院及病區(qū)的規(guī)章制度，聽從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)，配合醫(yī)務(wù)人員幫助病人早日康復(fù)，不談?wù)撚械K病員健康和治療的事宜；陪護(hù)者不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄；不得私自將病人帶出院外，離開醫(yī)院要辦理書面的請(qǐng)假手續(xù)；陪護(hù)人員在陪護(hù)期間，不得無(wú)故擅自離開。

（3）為了保持病房整潔安靜，減少交叉感染，陪護(hù)者不要使用病員的用具和不吃病員食品，不在病床上坐臥；不在病房吸煙；愛護(hù)公物，節(jié)約水電。

（4）探視者要按病區(qū)規(guī)定的時(shí)間探病，學(xué)齡前兒童不宜帶入病房。對(duì)傳染病病人的探視和陪護(hù)必須嚴(yán)格控制。

（5）危重病人的家屬可持病危通知單隨時(shí)探視，如病情不宜探視者，醫(yī)護(hù)人員須做好解釋工作。

（6）凡探視、陪護(hù)人員損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)負(fù)責(zé)賠償。

2、病房安全制度

（1）病人安全教育

1）評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作。

2）兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋，防墜床，跌倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，護(hù)士隨叫隨到。3）落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。

4）告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項(xiàng)。對(duì)使用熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，作好書面記錄及床邊交班。（2）環(huán)境安全制度

1）病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志，防止病人滑倒，跌傷。2）病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。3）提供足夠的照明措施。

4）洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。（3）防火安全制度

1）病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。2）防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。3）消防設(shè)施應(yīng)完好齊全（如滅火筒等）。4）有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

5）醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知走火通道。（4）停電安全制度

1）有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其它照明設(shè)施。2）有停電的應(yīng)急預(yù)案。（5）氧氣安全制度

1）中心氧房防燃設(shè)備完好。2）防火標(biāo)志明確。

3）氧房要上鎖，做好交接工作。4）有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志清楚。

5）對(duì)用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。（6）防盜安全制度 1）做好陪人的管理。

2）晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開病區(qū)。

3）做好宣教，病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措施。4）加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處。5）空病房要及時(shí)上鎖。

3、導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度

（1）護(hù)理人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素。（2）如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。（3）對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要意義。

（4）加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對(duì)存在導(dǎo)管滑脫危險(xiǎn)因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴（監(jiān)護(hù)室除外）。

（5）護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者導(dǎo)管滑脫時(shí)要本著患者安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。（6）當(dāng)事人要立即向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)（晚上向總值班匯報(bào)），病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)接報(bào)后填寫導(dǎo)管滑脫登記表，及時(shí)將發(fā)生的經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果口頭向護(hù)理部匯報(bào)，24-48小時(shí)內(nèi)將書面報(bào)告上交護(hù)理部。

（7）相關(guān)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)要組織護(hù)理人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。（8）發(fā)生導(dǎo)管滑脫的病區(qū)或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。（9）護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。

4、護(hù)理投訴處理制度

（1）凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身原因或技術(shù)而發(fā)生的護(hù)理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或有關(guān)部門轉(zhuǎn)回護(hù)理部的意見，均為護(hù)理投訴。

（2）護(hù)理部設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽投訴者意見，使病人有機(jī)會(huì)陳訴自己的觀點(diǎn)，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

（3）接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋說(shuō)明工作，避免引發(fā)新的沖突。（4）護(hù)理部設(shè)有護(hù)理投訴專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處理經(jīng)過(guò)及整改措施。

（5）護(hù)理部接到護(hù)理投訴后，及時(shí)反饋，并調(diào)查核實(shí)，告之有關(guān)部門的護(hù)士長(zhǎng)。科內(nèi)應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整改措施。

（6）投訴經(jīng)核實(shí)后，護(hù)理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴(yán)重程度，給予當(dāng)事人相應(yīng)的處理。（7）護(hù)理部每月在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析、并制定相應(yīng)措施。

5、一日清單管理制度

（1）執(zhí)行落實(shí)“住院費(fèi)用一日清單”制度，醫(yī)院必須每天向住院病人提供“住院費(fèi)用一日清單”。

（2）確保“清單”準(zhǔn)確，合理安排“清單”打印時(shí)間。

（3）護(hù)理人員對(duì)病人提出的費(fèi)用疑問，應(yīng)通過(guò)費(fèi)用明細(xì)查詢后給與解答。（4）轉(zhuǎn)科病人的費(fèi)用一日清單，應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室提供。

（5）階段結(jié)算、出院病人的費(fèi)用明細(xì)清單，在費(fèi)用結(jié)算后由出入院收費(fèi)處提供。

6、病房搶救室工作制度

（1）一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

（2）藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。（3）急救車內(nèi)的急救物品、器材每日檢查一次，班班交接，并記錄簽名，做到帳物相符。（4）無(wú)菌物品須注明滅菌日期及有效期。

（5）參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。

（6）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，搶救結(jié)束后，提示醫(yī)生立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（7）及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。

（8）嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)、正確記錄病情變化、搶救經(jīng)過(guò)、各種用藥等，因搶救末能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。（9）搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

（10）急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于專科急救。（11）所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

7、護(hù)理物品、藥品、器材管理制度

（1）一般物品管理制度

1）護(hù)士長(zhǎng)或由護(hù)士長(zhǎng)指定專人全面負(fù)責(zé)病區(qū)藥品、物品、器械的領(lǐng)取、保管及使用，并建立帳目，分類保管，定期檢查，做到帳物相符。

2）管理人員要掌握各類物品的領(lǐng)取、使用時(shí)間，做到定期清點(diǎn)、保養(yǎng)維修，提高使用率。3）凡因不負(fù)責(zé)任，違反操作規(guī)程、損壞、丟失各類物品，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院賠償制度進(jìn)行處理。4）借出物品，必須履行登記手續(xù)，借物人要簽名，貴重物品須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意方可借出，搶救器材一般不外借。

5）護(hù)士長(zhǎng)工作調(diào)動(dòng)，必須辦理移交手續(xù)，交接雙方共同清點(diǎn)并簽字。（2）被服管理制度 1）各病區(qū)根據(jù)床位確定被服基數(shù)與機(jī)動(dòng)數(shù)，定期清點(diǎn)，如基數(shù)不符或遺失，須立即追查原因。

2）病人入院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)介紹被服管理制度，以取得病人的配合。3）病人出院時(shí)，值班護(hù)士應(yīng)將被服清點(diǎn)、收回。4）臟衣、被服放于指定地點(diǎn)，由洗衣部人員收洗。5）病區(qū)的被服，私人不得借用。（3）病區(qū)藥品管理

1）各病房藥柜的藥品，根據(jù)臨床病種和需要，經(jīng)專業(yè)主任審核，報(bào)藥劑科和主管院長(zhǎng)審批設(shè)置一定數(shù)量的基數(shù)，便于臨床應(yīng)急使用，工作人員不得擅自取用。不得使用過(guò)期、變質(zhì)的藥品。

2）藥柜內(nèi)口服藥應(yīng)使用統(tǒng)一藥瓶，藥瓶?jī)?nèi)不能混放不同規(guī)格、顏色的藥片，瓶簽清潔、規(guī)范，有中英藥名、劑量。

3）及時(shí)清退病人未使用完的針劑等余藥，貴重藥物專人專用。

4）麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》進(jìn)行管理，做到專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處方。

① 各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。儲(chǔ)存各環(huán)節(jié)應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到帳數(shù)相符。② 患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號(hào)的空安瓿或者用過(guò)的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。③ 各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時(shí)應(yīng)收回空安瓿，核對(duì)批號(hào)和數(shù)量，并作記錄。由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)記錄。

④ 發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向病區(qū)護(hù)長(zhǎng)、護(hù)理部、藥劑科（晚上及節(jié)假日向夜總值班匯報(bào)）及藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告：發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失 或者被盜、被搶的；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品。

5）根據(jù)藥品種類、性質(zhì)、針劑、內(nèi)服、外用、劇毒、有明顯標(biāo)志，并分別放置，專人管理。藥柜每周整理一次，包括清潔衛(wèi)生、清點(diǎn)藥品數(shù)量、檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)過(guò)期藥品及變質(zhì)藥品，及時(shí)清理。發(fā)現(xiàn)藥瓶標(biāo)簽與藥品不符，標(biāo)簽?zāi)：蚪?jīng)涂改者，不得使用。同類針劑但不同批號(hào)不得混放。

6）凡搶救藥品，必須定放在搶救車上或設(shè)專用抽屜加鎖存放，并保持一定基數(shù)，編號(hào)排列，定位存放，每次用完及時(shí)補(bǔ)充，每日檢查，保證隨時(shí)應(yīng)用。

（4）護(hù)理貴重設(shè)備、儀器保管使用制度

1）設(shè)備儀器應(yīng)執(zhí)行“四定”制度，即額定數(shù)量、定位放置、定人負(fù)責(zé)、定期檢查。必須每班交接班者，要認(rèn)真交接班，并設(shè)本登記。

2）設(shè)備儀器由病區(qū)護(hù)長(zhǎng)指定專人負(fù)責(zé)保管，每周負(fù)責(zé)檢查儀器設(shè)備的性能、數(shù)量、定點(diǎn)位置、使用維修、清潔消毒等情況，并記錄在冊(cè)。

3）各科應(yīng)建立資料檔案，內(nèi)容包括：原始的使用說(shuō)明書及有關(guān)資料；原始操作方法的依據(jù)；操作程序；記錄使用重要儀器情況；記錄維修維護(hù)情況。

4）使用者必須了解儀器的性能，嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行操作。不熟悉機(jī)器性能者，不許隨便操縱儀器。如需對(duì)護(hù)士、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)等，須經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，并在主管護(hù)士、帶教老師指導(dǎo)下方可使用。

5）重要儀器設(shè)備做到班班清點(diǎn)，保持清潔、干燥、性能良好，需要維修的儀器有標(biāo)識(shí)并及時(shí)送修，且須交接班，準(zhǔn)備替代品。

護(hù)理人員畢業(yè)后繼續(xù)教育管理制度

1、崗前培訓(xùn)制度

（1）新入職護(hù)士辦理報(bào)到手續(xù)后，按規(guī)定參加護(hù)理部及相關(guān)管理部門組織的崗前培訓(xùn)。（2）培訓(xùn)內(nèi)容主要包括： 1）工作環(huán)境介紹

① 醫(yī)院文化、醫(yī)院發(fā)展史及概況、醫(yī)院環(huán)境：外環(huán)境（地理、人文、交通等）、內(nèi)環(huán)境（科室布局、門急診、住院部、辦公區(qū)、生活區(qū)等）。

② 醫(yī)院組織體系：組織機(jī)構(gòu)、規(guī)模層次、醫(yī)院護(hù)理管理體系、護(hù)理隊(duì)伍概況等。③ 醫(yī)院制度：醫(yī)院管理制度、臨床工作安排及要求、護(hù)理工作核心制度、護(hù)士準(zhǔn)入制度、臨床護(hù)理工作常規(guī)及制度、護(hù)理安全、合同護(hù)士管理?xiàng)l例及各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)等。2）工作態(tài)度培訓(xùn)：學(xué)習(xí)醫(yī)德規(guī)范、優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范、醫(yī)護(hù)工作準(zhǔn)則、護(hù)患溝通技巧、有關(guān)制度及要求等。積極參加護(hù)理部組織的系列培訓(xùn)。

3）護(hù)士素質(zhì)培訓(xùn)：儀表、儀容、舉止、行為、語(yǔ)言、護(hù)士工作服務(wù)理念、應(yīng)急搶救技巧、科學(xué)慎獨(dú)、協(xié)作配合、護(hù)理安全意識(shí)、法律意識(shí)（包括護(hù)士條例、勞動(dòng)保護(hù)、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)院感染等法律法規(guī)的相關(guān)內(nèi)容）等培訓(xùn)。

3）培訓(xùn)結(jié)束后要進(jìn)行考核，合格者才能留院工作和學(xué)習(xí)。末按要求完成崗前培訓(xùn)者不 可入科學(xué)習(xí)和工作。

2、護(hù)士分層級(jí)培訓(xùn)制度

根據(jù)護(hù)士的工作崗位、工作年限、學(xué)歷水平、技術(shù)職稱等綜合工作能力，將我院護(hù)理人員分為五級(jí)即N0、N1、N2、N3、N4，具體分級(jí)如下： N0級(jí)護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，工作1年內(nèi)或取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證但不能單獨(dú)值班者。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個(gè)人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感

（2）熟練護(hù)理專業(yè)知識(shí)、操作技術(shù)及相關(guān)知識(shí)及常用急救技術(shù)；熟悉法律法規(guī)。

（3）能夠完成基礎(chǔ)護(hù)理；有觀察病情和治療處置能力；在上級(jí)護(hù)士指導(dǎo)下能夠直接分管患者。

（4）良好的溝通協(xié)調(diào)能力，良好的文字表達(dá)能力。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作，落實(shí)患者安全目標(biāo)。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，根據(jù)分級(jí)護(hù)理要求為患者提供全程、全面、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)。

3.密切觀察患者病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告并處理。

4.與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，開展健康教育、心理護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)。5.在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下完成所分管患者的各項(xiàng)治療，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作，負(fù)責(zé)采集各種檢驗(yàn)標(biāo)本。6.按要求書寫各項(xiàng)護(hù)理文書。7.按要求完成規(guī)范化培訓(xùn)與考核。

8.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下及時(shí)、準(zhǔn)確完成分管患者的各項(xiàng)治療和護(hù)理工作，保障患者安全。

2.規(guī)范落實(shí)護(hù)理常規(guī)、工作流程、核心制度、工作規(guī)范。3.及時(shí)、準(zhǔn)確觀察患者病情變化，掌握分管患者“九知道”。4.護(hù)理文件書寫符合要求。

5.有效落實(shí)患者健康教育，健康教育覆蓋率達(dá)100%。6.護(hù)理服務(wù)滿足患者需求，無(wú)護(hù)理投訴。

N1級(jí)護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求護(hù)理專業(yè)中專及以上學(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證且護(hù)理工作1年以上。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個(gè)人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感

（2）熟練護(hù)理專業(yè)知識(shí)、操作技術(shù)及相關(guān)知識(shí)；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識(shí)及法律法規(guī)。

（3）勝任常規(guī)護(hù)理工作，熟悉專科護(hù)理操作，有病情觀察、治療處置的能力；能在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下完成危重患者護(hù)理。

（4）具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力；具備良好的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力。（5）具備帶教低層級(jí)護(hù)士及護(hù)生的能力（無(wú)帶教資質(zhì)者除外）。

二、工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制整體護(hù)理，按照分級(jí)護(hù)理要求為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù),在上級(jí)護(hù)士的指導(dǎo)下護(hù)理危重患者。3.完成所分管患者的各項(xiàng)治療及護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作。4.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。5.完成各項(xiàng)護(hù)理文書書寫。

6.指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，并參與臨床帶教工作。7.按要求完成崗位培訓(xùn)與考核。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理，責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報(bào)醫(yī)生、搶救處置“四及時(shí)”，保障患者安全。4.護(hù)理文書書寫符合要求。

5.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、熟練、準(zhǔn)確，常用設(shè)備操作熟練。6.健康教育有針對(duì)性，健康教育覆蓋率達(dá)100%。7.按要求完成崗位培訓(xùn)、護(hù)理教學(xué)工作。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時(shí)完成本能級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級(jí)期間無(wú)嚴(yán)重護(hù)理缺陷及嚴(yán)重不良事件。（4）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn)

任期內(nèi)無(wú)法勝任本能級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，或有下列兩項(xiàng)及以上者，退回下一能級(jí)。

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)≥2次者。

（2）發(fā)生I級(jí)護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）有嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次者。（5）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級(jí)及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評(píng)者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項(xiàng)考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

N2級(jí)護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，護(hù)理工作≥4年，護(hù)師及以上。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個(gè)人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；（2）熟練掌握護(hù)理專業(yè)知識(shí)、操作技術(shù)及相關(guān)知識(shí)；熟悉患者安全目標(biāo)及相應(yīng)的防范措施；了解國(guó)內(nèi)本專業(yè)護(hù)理發(fā)展動(dòng)態(tài)；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識(shí)及法律法規(guī)。

（3）熟練掌握本專業(yè)各類危重患者護(hù)理，有一定發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。（4）具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力；具備良好的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力。（5）一定的教學(xué)能力及護(hù)理科研能力。

二、工作職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。2.運(yùn)用護(hù)理程序?qū)嵤┴?zé)任制整體護(hù)理，按照分級(jí)護(hù)理要求為患者提供全程、全面、連續(xù)、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù),能獨(dú)立護(hù)理危重患者。

3.完成所分管患者的各項(xiàng)治療及護(hù)理工作，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診療工作。4.按照醫(yī)院感染管理要求落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作。5.完成各項(xiàng)護(hù)理文書書寫。6.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行病房管理。

7.指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，并參與臨床帶教工作。8.按要求完成崗位培訓(xùn)與考核。

9.參與護(hù)理科研、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，積極撰寫護(hù)理論文。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)治療和護(hù)理，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

2.分級(jí)護(hù)理落實(shí)到位，掌握分管患者“九知道”。

3.巡視病房、觀察病情、匯報(bào)醫(yī)生、搶救處置“四及時(shí)”，保障患者安全。4.護(hù)理文書書寫符合要求。

5.各種技術(shù)操作規(guī)范、熟練、準(zhǔn)確，常用及專科護(hù)理設(shè)備操作熟練。6.健康教育有針對(duì)性，健康教育覆蓋率達(dá)100%。7.按要求完成崗位培訓(xùn)、協(xié)助護(hù)理教學(xué)及護(hù)理科研。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時(shí)完成本能級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級(jí)期間無(wú)嚴(yán)重護(hù)理缺陷及嚴(yán)重不良事件。（4）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn)

任期內(nèi)無(wú)法勝任本能級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項(xiàng)者，退回下一能級(jí)

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)≥2次者。

（2）發(fā)生嚴(yán)重護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）有嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次者。（4）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（5）市級(jí)及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評(píng)者及考核不合格者。（6）任期內(nèi)院內(nèi)各項(xiàng)考核不合格有≥3次者。（7）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。N3級(jí)護(hù)士

一、任職資格 1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，護(hù)理工作≥8年，主管護(hù)師及以上或省級(jí)專科護(hù)士并履行職責(zé)1年。2.素質(zhì)和能力要求：

（1）具備良好的個(gè)人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；為人正直，積極進(jìn)取，開拓創(chuàng)新；熱愛教學(xué)工作，有較強(qiáng)的教學(xué)意識(shí)；身心健康。

（2）熟練掌握護(hù)理專業(yè)知識(shí)、操作技術(shù)及相關(guān)知識(shí)，能處理專科疑難復(fù)雜護(hù)理問題；系統(tǒng)掌握整體護(hù)理程序，實(shí)施護(hù)理計(jì)劃；及時(shí)跟蹤并掌握國(guó)內(nèi)外專科新理論、新技術(shù)，并接受相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域的繼續(xù)教育；有一定的外語(yǔ)基礎(chǔ)。（3）熟練掌握本專業(yè)各種護(hù)理技術(shù)，獨(dú)立完成疑難病癥的護(hù)理工作。（4）解決本專科疑難護(hù)理問題，具有指導(dǎo)臨床護(hù)士有效開展基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理的能力。

（5）良好的溝通協(xié)調(diào)能力；良好的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力及教學(xué)能力。（6）較強(qiáng)的護(hù)理科研能力。

（7）熟練使用常用計(jì)算機(jī)軟件和網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用能力。（8）一定的組織管理能力，參加病房護(hù)理質(zhì)控。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.履行責(zé)任護(hù)士的崗位責(zé)任，熟練掌握基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理技能,熟練運(yùn)用護(hù)理程序獨(dú)立準(zhǔn)確評(píng)估、判斷和處理本專業(yè)護(hù)理問題。3.全面落實(shí)臨床護(hù)士工作職責(zé)，保證分級(jí)護(hù)理工作落實(shí)到位。4.主持科內(nèi)護(hù)理查房、危重癥及疑難病例討論，參與護(hù)理會(huì)診，提升護(hù)理業(yè)務(wù)水平。

5.熟練掌握搶救的各類技能操作，在突發(fā)事件及危重癥患者救治中發(fā)揮重要作用。

6.能教好地獨(dú)立承擔(dān)臨床教學(xué)工作，承擔(dān)專科護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士及實(shí)習(xí)護(hù)士的臨床帶教工作。

7.承擔(dān)或參與院級(jí)以上科研課題，開展或參與新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，撰寫護(hù)理論文。

8.參與相應(yīng)專科護(hù)理小組的工作，提升專科護(hù)理水平。9.參與護(hù)理質(zhì)量管理工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位，各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。2.本專科危重患者、疑難病例護(hù)理問題處理及時(shí)、有效。

3.勝任下級(jí)護(hù)理人員的臨床帶教工作，教學(xué)質(zhì)量高、效果好，教學(xué)滿意度≥90%。

4.完成護(hù)理人員崗位培訓(xùn)，按要求承擔(dān)并完成護(hù)理科研計(jì)劃。

四、晉階標(biāo)準(zhǔn)

（1）按時(shí)完成本能級(jí)培訓(xùn)內(nèi)容，考核合格。（2）履行本級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)。（3）本能級(jí)期間發(fā)生I級(jí)護(hù)理不良事件。（4）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率≧85%。

五、退階標(biāo)準(zhǔn) 任期內(nèi)無(wú)法勝任本能級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項(xiàng)及以上者，退回下一能級(jí)；

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)≥2次者。

（2）發(fā)生I級(jí)護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）發(fā)生嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次。（5）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級(jí)及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評(píng)者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項(xiàng)考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

（8）所負(fù)責(zé)病人的專科護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)≥3次。

（9）本能級(jí)內(nèi)未主持科內(nèi)及以上護(hù)理查房、危重或疑難病歷討論1次者。（10）任期內(nèi)無(wú)院級(jí)及以上護(hù)理新技術(shù)或無(wú)創(chuàng)新服務(wù)。（11）任期內(nèi)無(wú)護(hù)理論文發(fā)表或無(wú)學(xué)術(shù)會(huì)議論文交流者。（12）不滿意帶教老師票數(shù)≧5/次者。N4級(jí)護(hù)士

一、任職資格

1.基本要求 護(hù)理中專及以上學(xué)歷，副主任護(hù)師及以上，省級(jí)專科護(hù)士并履行職責(zé)≥5年。2.素質(zhì)和能力要求

（1）具備良好的個(gè)人素養(yǎng)和高尚的職業(yè)道德及團(tuán)隊(duì)合作精神；具有較強(qiáng)的事業(yè)心和責(zé)任感；為人正直，積極進(jìn)取，開拓創(chuàng)新；熱愛教學(xué)工作，有較強(qiáng)的教學(xué)意識(shí)；身心健康。

（2）掌握護(hù)理專業(yè)知識(shí)及操作技術(shù)，能獨(dú)立處理疑難專科護(hù)理問題；掌握國(guó)內(nèi)外本專業(yè)護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)；經(jīng)過(guò)護(hù)理師資培訓(xùn)及質(zhì)量管理培訓(xùn)，掌握護(hù)理教育相關(guān)知識(shí)及質(zhì)控管理相關(guān)知識(shí)；熟悉相關(guān)人文學(xué)科知識(shí)；熟練運(yùn)用一門外語(yǔ)獲取學(xué)科信息和進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。

（3）具備較強(qiáng)的組織管理、計(jì)劃、執(zhí)行能力及創(chuàng)新能力。（4）良好的溝通協(xié)調(diào)及解決疑難問題的能力。

（5）良好的語(yǔ)言、文字表達(dá)能力及教學(xué)能力，能勝任本專科的理論授課，規(guī)范組織護(hù)理查房，能夠承擔(dān)對(duì)各層級(jí)護(hù)理人員的指導(dǎo)任務(wù)。

（6）熟練使用常用計(jì)算機(jī)軟件，有較強(qiáng)的科研能力及成果應(yīng)用能力。

二、工作職責(zé)

1.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，落實(shí)患者安全目標(biāo)。

2.分管病房疑難、危重患者或新開展手術(shù)、大手術(shù)患者，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作。

3.指導(dǎo)下級(jí)護(hù)理人員進(jìn)行臨床護(hù)理實(shí)踐，開展護(hù)理查房、會(huì)診和疑難病例討論。

4.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定本專科護(hù)理工作指引，完善專科護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。

5.發(fā)揮助手和參謀作用，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，提出改進(jìn)意見。6.及時(shí)了解學(xué)科發(fā)展動(dòng)態(tài)，向護(hù)士長(zhǎng)提供信息資料和管理建議。7.協(xié)助制定本科室分層次教學(xué)計(jì)劃，組織并參加具體教學(xué)活動(dòng)。8.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)組織本科室護(hù)理人員的培訓(xùn)及考核，承擔(dān)教學(xué)任務(wù)，審核繼續(xù)教育學(xué)分。

9.承擔(dān)或參與市級(jí)以上科研課題，指導(dǎo)護(hù)理人員開展護(hù)理科研及撰寫護(hù)理論文。

10.協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好病房管理，參與科室護(hù)理質(zhì)控管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)代理護(hù)士長(zhǎng)工作。

三、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

1.貫徹執(zhí)行科室各項(xiàng)指令任務(wù)及時(shí)、有效。2.會(huì)診院內(nèi)外危重、疑難病例指導(dǎo)意見正確。

3.各層級(jí)教學(xué)計(jì)劃健全，有落實(shí)措施，教學(xué)質(zhì)量達(dá)標(biāo)，教學(xué)滿意度≥90%。4.按要求完成護(hù)理人員崗位培訓(xùn)及護(hù)理科研計(jì)劃。5.按要求開展護(hù)理質(zhì)量控制及反饋整改。

四、退階標(biāo)準(zhǔn)

本能級(jí)如無(wú)法勝任本能級(jí)工作職責(zé)，工作質(zhì)量不符合標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到下列情況兩項(xiàng)及以上者，退回下一能級(jí)

（1）發(fā)生護(hù)理不良事件隱瞞不報(bào)≥2次者。

（2）發(fā)生I級(jí)護(hù)理不良事件，給醫(yī)院造成不良影響者。（3）發(fā)生嚴(yán)重違紀(jì)違規(guī)行為者。（4）病人投訴經(jīng)調(diào)查屬實(shí)≥2次。（5）本能級(jí)內(nèi)若年出勤率<85%順延1年。

（6）市級(jí)及以上各種形式的檢查中被點(diǎn)名批評(píng)者及考核不合格者。（7）任期內(nèi)院內(nèi)各項(xiàng)考核不合格≥3次者。（8）未按要求完成繼續(xù)教育學(xué)分者。

（9）所負(fù)責(zé)病人的專科護(hù)理質(zhì)量不達(dá)標(biāo)≥3次。

（10）任期內(nèi)未開展大科及以上學(xué)術(shù)講座、護(hù)理疑難病例討論、護(hù)理查房或護(hù)理會(huì)診。

（11）任期內(nèi)未開展院級(jí)及以上護(hù)理新技術(shù)或護(hù)理科研新項(xiàng)目或無(wú)創(chuàng)新服務(wù)者。

（12）任期內(nèi)未發(fā)表統(tǒng)計(jì)源期刊護(hù)理論文者。（13）任期內(nèi)主持護(hù)理QC質(zhì)量改進(jìn)措施不少于1項(xiàng)。

3、護(hù)士畢業(yè)后院內(nèi)輪訓(xùn)制度（1）對(duì)象：畢業(yè)后二年的護(hù)士（2）培訓(xùn)重點(diǎn)

1）基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)護(hù)理操作：按計(jì)劃參加護(hù)理部組織的基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)護(hù)理操作培訓(xùn)及考核。

2）專科知識(shí)、專科技能：參加輪科科室組織的專科理論及操作培訓(xùn)；參加輪科科室組織的護(hù)理查房和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；參與重危病人護(hù)理會(huì)診和護(hù)理個(gè)案討論，按要求完成病情觀察及護(hù)理記錄。

3）應(yīng)急處理與搶救能力：參與急、危、重病人搶救配合，掌握保養(yǎng)、使用各種急救器材及藥品。

4）參與臨床教學(xué)工作：協(xié)助高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)實(shí)習(xí)護(hù)士、助理護(hù)士完成相應(yīng)的護(hù)理工作。

5）學(xué)習(xí)健康教育的技巧：在高級(jí)責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，學(xué)習(xí)健康教育的原則和方法，充實(shí)教育內(nèi)容，提高教育能力。（3）要求

1）一年臨床值夜班80次以上。

2）按時(shí)完成護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃：完成本職稱范圍繼續(xù)教育；完成院內(nèi)在職培訓(xùn)。

3）每季度書寫一篇培訓(xùn)心得，內(nèi)容包括對(duì)自己工作的評(píng)價(jià)、工作、生活中的體會(huì)、建議、自我發(fā)展的愿望、對(duì)帶教的要求及理論、操作方面的問題等。4）輪科期間完成個(gè)案護(hù)理一篇，培訓(xùn)結(jié)束前完成一篇論文或綜述。

4、護(hù)理人員繼續(xù)教育制度

（1）對(duì)象：繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的對(duì)象是畢業(yè)后通過(guò)規(guī)范或非規(guī)范化的專業(yè)培訓(xùn)，具有護(hù)師及護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的正在從事護(hù)理專業(yè)技術(shù)工作的護(hù)理技術(shù)人員。（2）內(nèi)容

1）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育是繼畢業(yè)后規(guī)范化專業(yè)培訓(xùn)之后，以學(xué)習(xí)新理論、新知識(shí)、新技術(shù)、新方法為主的一種終生性護(hù)理學(xué)教育。

2）參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育，既是護(hù)理技術(shù)人員享有的權(quán)利，也是應(yīng)盡的義務(wù)。3）參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育活動(dòng)（學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)術(shù)講座、專題討論會(huì)、專題講習(xí)班、疑難病歷護(hù)理討論會(huì)、技術(shù)操作示教、短期或長(zhǎng)期培訓(xùn)等），為同行授課、學(xué)術(shù)報(bào)告、發(fā)表論文和出版著作等，均視為參加繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育。4）繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育以短期和業(yè)余學(xué)習(xí)為主。自學(xué)是繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的重要形式，參加的學(xué)習(xí)應(yīng)堅(jiān)持所學(xué)內(nèi)容對(duì)口，符合本科室業(yè)務(wù)發(fā)展需要。5）護(hù)理人員繼續(xù)教育管理由護(hù)理部負(fù)責(zé)。護(hù)理部與各科室共同制定護(hù)理人員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修計(jì)劃。參加繼續(xù)教育須提前提出個(gè)人書面申請(qǐng)，經(jīng)科室簽署意見后遞交護(hù)理部審批。6）由護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育情況進(jìn)行登記、審核，登記的內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、編號(hào)、日期、內(nèi)容、形式、認(rèn)可部門、學(xué)分?jǐn)?shù)、考核結(jié)果、簽章等。登記證由省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)印制和發(fā)放，由本人保存。7）護(hù)理技術(shù)人員須按規(guī)定取得每年接受繼續(xù)護(hù)理學(xué)教育的最低學(xué)分?jǐn)?shù)，才能作為再次注冊(cè)、聘任及晉升高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)的條件之一。護(hù)理技術(shù)人員每年最低學(xué)分?jǐn)?shù)為25學(xué)分，其中I類學(xué)分須達(dá)到5學(xué)分，II類學(xué)分達(dá)到20學(xué)分。

5、護(hù)理人員外出培訓(xùn)進(jìn)修制度

（1）針對(duì)各學(xué)科的特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展的需要，不定期選送表現(xiàn)優(yōu)秀、有進(jìn)取心的護(hù)理人員，去省外、院外的相關(guān)科室進(jìn)修，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握先進(jìn)儀器、設(shè)備的使用等，培養(yǎng)專科和技術(shù)骨干。

（2）醫(yī)院為不同技術(shù)職稱的護(hù)士提供外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)護(hù)士外出參觀學(xué)習(xí)及參加各種形式的學(xué)術(shù)交流，并做到學(xué)習(xí)前有任務(wù)交代，學(xué)習(xí)結(jié)束兩周后將學(xué)習(xí)心得上交護(hù)理部，并匯報(bào)講課或推廣運(yùn)用總結(jié)報(bào)告。且外出學(xué)習(xí)獲得的資料屬于公共財(cái)務(wù)，應(yīng)上交護(hù)理部，供護(hù)理人員共享。

（3）醫(yī)院支持護(hù)士參加全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)班，獲取本科或研究生的學(xué)歷。（4）聘用護(hù)士外出參加業(yè)務(wù)活動(dòng)視為院內(nèi)正式人員看待。

（5）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)本病區(qū)外出學(xué)習(xí)人員統(tǒng)籌安排，必須保證正常的護(hù)理工作不受影響。

（6）護(hù)士長(zhǎng)外出學(xué)習(xí)，提出外出期間病區(qū)護(hù)理工作負(fù)責(zé)人選，報(bào)護(hù)理部審核。（7）各專科選送護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士外出學(xué)習(xí)、進(jìn)修時(shí)，護(hù)長(zhǎng)或護(hù)士須向其上級(jí)申報(bào)。對(duì)于參加學(xué)習(xí)需占用工作時(shí)間者，參照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

6、護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1）全院性業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)要實(shí)行簽到制度。

（2）臨床科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月不少于2次，學(xué)習(xí)時(shí)間根據(jù)各科室具體情況安排，護(hù)理部定期檢查。

（3）科室設(shè)立業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本，每次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)包括學(xué)習(xí)時(shí)間、內(nèi)容、地點(diǎn)、主講人、參加人員等均應(yīng)做好記錄，并定期檢查個(gè)人學(xué)習(xí)筆記。

（4）各科成立考核小組，制定嚴(yán)格考核辦法，對(duì)護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)、操作技能等進(jìn)行階段評(píng)價(jià)及年終考核。

（5）護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)應(yīng)盡可能選擇在正常工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行，避免占用護(hù)士的休息時(shí)間。

（三）臨床科室護(hù)理管理

1、普通病區(qū)

管理要求 1）人員的管理

①工作人員儀表端莊．服裝整潔大方。

②嚴(yán)格崗位責(zé)任制，各班工作有標(biāo)準(zhǔn)、按要求進(jìn)行檢查，按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格考核。③建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好病人和陪人的衛(wèi)生宣教和思想管理工作。④按照各級(jí)護(hù)理人員職責(zé)要求，熟練掌握各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)及操作規(guī)程。⑤要求護(hù)士熟悉專科疾病診療原則及護(hù)理常規(guī)。

⑥嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，防止差錯(cuò)事故及院內(nèi)感染發(fā)生。2）環(huán)境管理 ① 清潔： a.清潔衛(wèi)生制度落實(shí)，定期進(jìn)行檢查考核，達(dá)到五無(wú)（無(wú)痰跡、無(wú)蜘蛛網(wǎng)、衛(wèi)生間及大小便器無(wú)臭味和尿垢、室內(nèi)無(wú)死角、地面干燥無(wú)積水、地板和玻璃現(xiàn)本色）b.病人身體、床單位整潔。c.有防滑指示牌。

d.工作人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范要求。② 整齊：

a.做到陳設(shè)布置統(tǒng)一，物品放置定位、病床相距均等，床腳、桌、椅排成一直線 b..物品放置按病人需求及使用方便放置，床頭柜面放水杯、藥杯、及常需使用物品，床頭、床下、窗臺(tái)不放雜物，床鋪保持整潔。d.室內(nèi)不得留污便器。

e.管道、器械、導(dǎo)線放置有序。③ 安靜：

a.采取一切措施避免一切噪音，工作人員做到“四輕”（走路輕、說(shuō)話輕、開關(guān)門窗輕、操作輕），椅腳墊橡皮墊，車的輪軸定時(shí)注潤(rùn)滑油，護(hù)士穿軟底鞋。

b.對(duì)病人及探視人員做好宜傳，禁止在室內(nèi)大聲喧嘩、吸煙、開收音機(jī)要佩戴耳機(jī)，執(zhí)行探視制度，督促探視者按時(shí)離院。

c.病人休息時(shí)間盡量減少治療、處置、以保證病人休息。④ 舒適：

a.有良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)理人員語(yǔ)言文明．待人有禮，服務(wù)周到，做到四心（細(xì)心、耐心、愛心、責(zé)任心），設(shè)法解除病人疾苦，盡量滿足病人合理要求，做好病人心理、生活、飲食護(hù)理。

b.護(hù)理質(zhì)量高、技術(shù)好，了解病情，做到一查、二勤、三潔凈： 一查：護(hù)士長(zhǎng)每日檢查病人護(hù)理及治療效果。二勤：勤巡視、翻身、勤換污濕被服。

三潔凈：病人身上、口腔潔凈，床鋪潔凈、用具潔凈。

c.病室整潔、溫馨、美觀，溫、濕度適宜、空氣流通、光線柔和，午睡時(shí)遮擋光線，病情許可夜間采用地?zé)艋虮跓簟Ｒ归g巡視用手電筒．避免強(qiáng)光直接刺激病人，無(wú)特殊不開房燈，以免影響病人休息。

d.床鋪整潔、平整、松軟、干燥，衣服松軟合體，病員單位用物充足。e.病室色調(diào)柔和悅目，病室與走廊放置鮮花和綠色植物。f.病人體位舒適，符合要求。⑤ 安全：

a.嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制和各項(xiàng)規(guī)章制度、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程和護(hù)理常規(guī)，認(rèn)真做好“三查七對(duì)”，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，重病送藥到口、親視服下，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

b.加強(qiáng)病情觀察，注意病情突變，勤翻身、按摩，嚴(yán)防壓瘡發(fā)生。帶入壓瘡者有相應(yīng)的護(hù)理措施。病人皮膚高危者，有相應(yīng)的皮膚高危評(píng)估。

c.預(yù)防和消除一切不安全因素：加強(qiáng)易燃、易爆物品管理．煙火、電器設(shè)備、氧氣、劇、麻、精神藥品的安全使用和管理，定期檢查維修，病區(qū)有防火設(shè)施及安全通道，病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙及煮食。病區(qū)設(shè)有消防疏散圖。

d.各種急救器械、物品藥品處于常備狀態(tài)，專人管理，定位放置、便于取用，定期檢查，清潔、保養(yǎng)、維修，保待性能良好。急救儀器配有使用流程圖。

e.病區(qū)有必要的安全設(shè)備，如：護(hù)欄、保護(hù)具、呼叫系統(tǒng)等。對(duì)老、幼、昏迷、精神異常的病人有相應(yīng)的安全措施；躁動(dòng)病人使用保護(hù)具，嚴(yán)加看護(hù)；熱療病人防止?fàn)C傷；開水應(yīng)有安全設(shè)備。地面保持清潔、干燥，防止病人滑倒，有防滑標(biāo)示圖。

f.走廊和樓梯通道須安裝扶手，便于病人行走時(shí)使用不得堆放雜物，保持道路通暢，便于搶救，疏散病人。

g.做好消毒隔離及細(xì)菌監(jiān)測(cè)工作，預(yù)防院內(nèi)感染。

h.執(zhí)行值班交接班制度，探視陪護(hù)制度，探視期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，探視結(jié)束全面巡視病房，清點(diǎn)病人數(shù)，檢查陪護(hù)卡，發(fā)現(xiàn)可疑者或遺失病人，立即報(bào)告有關(guān)部門。

i.醫(yī)務(wù)人員有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，認(rèn)真的工作態(tài)度，靈活的溝通技巧，精湛的醫(yī)療技術(shù)，避免產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。

j.向病人或家屬進(jìn)行防火、防盜的安全教育，不要攜帶貴重物品及大量現(xiàn)金入病房，并保管好自帶物品，防止遺失，自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，愛護(hù)公物。設(shè)有相應(yīng)的宣傳資料，有完善的安全管理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織職業(yè)安全教育培訓(xùn)。

2、門診

管理要求

1)一般護(hù)理管理要求

① 門診護(hù)士為各科首先接觸病人的工作人員，應(yīng)態(tài)度和藹、文明禮貌，耐心解答問題，盡量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病人就診。② 開診前做好一切準(zhǔn)備工作，檢查及消毒各種器械，備齊各項(xiàng)診療用品，并按固定位置放好。

③ 安排病人候診，根據(jù)病情于就診前測(cè)量體溫，必要時(shí)測(cè)量脈搏及呼吸，并記錄于門診病案上。按掛號(hào)先后、病人病情，合理安排就診。復(fù)診病人可根據(jù)需要預(yù)先借齊過(guò)去的住院病案與X線片等有關(guān)資料，以備診療時(shí)參考。

④ 隨時(shí)觀察候診病人的病情，遇有高熱、劇痛、出血、精神異常、呼吸困難、癱瘓、驚厥、發(fā)紺、心力衰竭及其他病情危重者，應(yīng)安排提前診治，護(hù)理人員應(yīng)在旁陪同，必要時(shí)由醫(yī)護(hù)人員陪送至急診室處理。分診要準(zhǔn)確，如發(fā)現(xiàn)傳染病病人，應(yīng)立即送隔離室診療，并做好消毒和疫情報(bào)告。

⑤ 男女病人盡量安排分室診療。檢查肛門、乳房、恥區(qū)（下腹部），應(yīng)采取保護(hù)性遮擋。護(hù)士經(jīng)常巡視診室，必要時(shí)配合醫(yī)師進(jìn)行檢診。

⑥ 診查完畢，協(xié)助醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行個(gè)別指導(dǎo)，如手術(shù)前后注意事項(xiàng)，以及檢查、治療、復(fù)診等有關(guān)事項(xiàng)，遇病人對(duì)診療方面有意見時(shí)，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行解釋及處理。

3、急診科 管理要求

1）注射室：肝炎、性病病人應(yīng)到專科門診，由專職人員注射。2）治療室：

①治療室無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品嚴(yán)格分開放置，使用無(wú)菌物品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則

②抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間，超過(guò)2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過(guò)24小時(shí)不得使用。

③各種治療注射應(yīng)一人一針一管制（含皮試）；用后物品按醫(yī)療廢物分類要求處置。體溫計(jì)應(yīng)在有效消毒液中浸泡后，沖洗甩干備用。

④治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。3）搶救室：

①搶救室專為搶救病員設(shè)置其他任何情況不得占用。

②一切搶救藥品、物品、器械，敷料均須放在指定位置并有明顯標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借。急救物品、藥品的準(zhǔn)備適用于專科急救。

③所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放回原處，以備再用。

④每日核對(duì)一次急救物品，班班交接，做到帳物相符。

⑤急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

⑥搶救時(shí)搶救人員要按崗定位，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和按各種疾病的搶救常規(guī)程序進(jìn)行工作。

⑦每次搶救病員完畢后做好搶救記錄和清理消毒工作。

4、消毒供應(yīng)室

管理要求

1）室內(nèi)通風(fēng)采光良好。各區(qū)域的空氣潔凈度應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn),低溫室必須建立獨(dú)立的排風(fēng)系統(tǒng)。3）天花板、墻壁、地面等應(yīng)光滑、耐清洗，避免異物脫落。

4）具備使用后器械回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、存儲(chǔ)、發(fā)送全過(guò)程所需要的設(shè)備和條件，并建立相應(yīng)的規(guī)章制度和工作流程。

5）四區(qū)內(nèi)設(shè)備及物品各自分開管理，污染物品、清潔物品和無(wú)菌物品嚴(yán)格劃分，在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)使用固定設(shè)施和設(shè)備進(jìn)行處理。

6）清潔后物品潔凈，性能良好，配套適用，并應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)進(jìn)行滅菌處理；所有包布、治療巾及孔巾必須清潔、干燥、無(wú)損，做到一用一換洗。

7）待滅菌包器械齊全，捆扎不宜過(guò)緊，體積、重量不超標(biāo)，包外粘貼化學(xué)指示膠帶，中心部位放置化學(xué)指示卡。

8）待滅菌包標(biāo)識(shí)清楚，包括名稱、爐號(hào)、爐次、包裝員、消毒員、滅菌日期、失效期等。9）按照《消毒技術(shù)規(guī)范》和技術(shù)操作規(guī)程，根據(jù)物品的性質(zhì)和類別選用正確的滅菌和監(jiān)測(cè)方法，嚴(yán)格掌握滅菌程序和參數(shù)；記錄資料齊全。10）滅菌后處理：

① 已滅菌物品從滅菌器中取出應(yīng)仔細(xì)檢查、分類放置，以免再污染。② 檢查包裝的完整性，若有破損不可作為無(wú)菌包使用。

③ 手術(shù)包應(yīng)干燥．否則應(yīng)列為濕包，不可作為無(wú)菌包使用。有明顯水漬的包亦不可作為無(wú)菌包。啟閉式容器檢查篩孔是否已關(guān)閉。

④ 用化學(xué)指示膠帶貼封或其中放有化學(xué)指示劑的包，在滅菌后或開包使用前應(yīng)檢查是否達(dá)到已滅菌的色澤或標(biāo)準(zhǔn)。未達(dá)到或有可疑者，不可作為無(wú)菌包發(fā)放至科室或使用。⑤ 取出的包，掉落在地或誤放不潔之處或被水打濕，均應(yīng)視為受到污染，不可作為無(wú)菌物品使用。

⑥ 已滅菌的物品，不得與未滅菌物品混放。

⑦ 合格的滅菌物品必須掛牌標(biāo)明品名、數(shù)量、并注明滅菌日期，失效日期、爐次，滅菌操作者及包裝者的代碼，用前必須認(rèn)真檢查滅菌日期及合格標(biāo)志。

⑧ 每批滅菌處理完成后，應(yīng)按流水號(hào)登冊(cè)記錄滅菌物品包的種類、數(shù)量、滅菌溫度、作用時(shí)間和滅菌日期與操作者等，有溫度、時(shí)間記錄裝置的，應(yīng)將記錄紙歸檔備查。⑨ 運(yùn)送無(wú)菌物品的工具應(yīng)每日清洗和消毒并保持清潔干燥。當(dāng)懷疑或發(fā)現(xiàn)遭受意外污染時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行清洗消毒。物品順序擺放，并加防塵罩，以防再污染。

⑩ 合格的無(wú)菌包應(yīng)放在無(wú)菌物品存放間內(nèi)，該室應(yīng)可關(guān)閉并經(jīng)清潔消毒處理，專室專用、限制無(wú)關(guān)人員出入。一次性無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝后才可進(jìn)入無(wú)菌區(qū)內(nèi)存放。無(wú)菌存放區(qū)每天紫外線空氣消毒二次，清潔區(qū)和污染區(qū)用消毒機(jī)空氣消毒二次。

⑾ 滅菌后的物品應(yīng)放在無(wú)菌區(qū)的柜櫥內(nèi)。柜櫥或架子應(yīng)由不易吸潮、表面光潔的材 成、表面再涂以不易剝蝕脫落的涂料使之易于清潔和消毒。滅菌物品應(yīng)貯存在離地高于20cm，離頂50cm，離墻遠(yuǎn)于5cm處，以減少來(lái)自地面、屋頂和墻壁的污染。⑿分類放置順序發(fā)放取用，超過(guò)有效期應(yīng)重新滅菌。

⒀下收下放應(yīng)專人專車，潔、污車每次用后清洗、消毒后存放，未消毒的車不得跨區(qū)存放或使用。

11）各臨床、醫(yī)技科室使用后污染的可重復(fù)使用的醫(yī)療用品和器械集中裝入密閉容器，送供應(yīng)室集中清潔、包裝，以盡量減少污染物品和器械對(duì)環(huán)境和工作人員的傷害。12）工作過(guò)程中如被刺傷，應(yīng)按職業(yè)安全防護(hù)措施處理。

13）對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，認(rèn)真檢查內(nèi)外包裝、生產(chǎn)批號(hào)、無(wú)菌日期、無(wú)菌標(biāo)識(shí)、產(chǎn)品合格證等。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品應(yīng)拆除外包裝，方可進(jìn)入無(wú)菌區(qū)存放。

14）按要求做好消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)，資料記錄存檔。

①每鍋進(jìn)行工藝監(jiān)測(cè)。每天滅菌前進(jìn)行B-D測(cè)試，每月一次生物測(cè)試，低溫滅菌每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。

②每周對(duì)各種滅菌后物品和新批號(hào)的一次性無(wú)菌物品進(jìn)行無(wú)菌試驗(yàn)，不得檢出任何微生物。③每月對(duì)無(wú)菌物品存放區(qū)的空氣、物面、手進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，結(jié)果符合要求，有記錄。④浸泡消毒液每次使用前進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，濃度達(dá)標(biāo)。