華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度1

一、目的

中醫(yī)醫(yī)院在護(hù)理服務(wù)中要突出中西醫(yī)并重的護(hù)理服務(wù)模式。應(yīng)用適宜的中醫(yī)技術(shù)與知識(shí)，減輕或緩解住院病人的病痛，是中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平與能力的特色與優(yōu)勢(shì)。加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)是提高服務(wù)質(zhì)量保證的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

二、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)依據(jù)

1.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的'06版《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》。

2.《中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理工作指南》試行

3.護(hù)理部制定的《中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》

三、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)內(nèi)容

（一）涉及中醫(yī)護(hù)理工作落實(shí)的要素質(zhì)量、過(guò)程質(zhì)量、終末質(zhì)量。

（二）護(hù)理工作核心制度的落實(shí)：

考核科室護(hù)理制度、職責(zé)落實(shí)情況

（三）中醫(yī)專科專病的護(hù)理質(zhì)量

1.護(hù)士掌握常見(jiàn)病的中醫(yī)診斷及中醫(yī)治療原則。

（各病區(qū)制定3個(gè)常見(jiàn)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、專病健康教育、專病評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)）。

2.護(hù)理內(nèi)涵包括生活起居、飲食護(hù)理、情志護(hù)理、用藥護(hù)理等方面的護(hù)理實(shí)施情況。

3.住院病人對(duì)中醫(yī)護(hù)理服務(wù)的評(píng)價(jià)。包括病人的癥狀改善、病人的自我感受和病人對(duì)宣教內(nèi)容的陳述為依據(jù)。

（四）.中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的執(zhí)行情況和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作情況

1.護(hù)士對(duì)本病區(qū)常見(jiàn)病中醫(yī)護(hù)理常規(guī)的知曉情況。包括中醫(yī)診斷、?？谱o(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、健康指導(dǎo)等內(nèi)容，以《常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)》為主。

2.護(hù)士針對(duì)所管病人存在的健康問(wèn)題，采取的中醫(yī)護(hù)理措施情況。例如病人存在睡眠困難，護(hù)士是否采取了適宜的中醫(yī)技術(shù)，如耳穴埋豆、穴位按摩。中藥應(yīng)用的注意事項(xiàng)，包括靜脈、口服及外敷等。個(gè)性化的飲食指導(dǎo)、康復(fù)知識(shí)的指導(dǎo)等。

（五）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量：檢查體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、危重患者護(hù)理記錄單、入院評(píng)估單，護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)體現(xiàn)中醫(yī)臨證施護(hù)。

四、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的檢查方法

1.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2名護(hù)士，對(duì)所管病人實(shí)施中醫(yī)護(hù)理的情況。

2.現(xiàn)場(chǎng)檢查2名病人，以確認(rèn)護(hù)士的陳述及采取措施的效果。

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查2份護(hù)理記錄單，以確認(rèn)護(hù)理實(shí)施的真實(shí)性和可追溯性。

4.現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)2名護(hù)士對(duì)本科常見(jiàn)病護(hù)理常規(guī)的知曉情況。

5.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作的現(xiàn)場(chǎng)考試：護(hù)理部每月確定考核項(xiàng)目，到科室隨機(jī)對(duì)當(dāng)班護(hù)士1-2人進(jìn)行考試。

6.中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用的月報(bào)制度：每月底各病區(qū)書(shū)面上報(bào)護(hù)理部，

五、中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)方法

1.護(hù)理部作為醫(yī)院綜合考核小組的成員，每季度組織中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量全面檢查一次，每月有檢查重點(diǎn)考核結(jié)果納入每月科室綜合考核中；科室護(hù)士長(zhǎng)每月將各病區(qū)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果上報(bào)，每季度有科室護(hù)理質(zhì)量分析并上報(bào)護(hù)理部。

2.護(hù)理部制定中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

3.每季召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議一次，對(duì)護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果進(jìn)行反饋分析，提出意見(jiàn)和下一步改進(jìn)的措施。

臺(tái)安縣中醫(yī)院護(hù)理部

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醫(yī)療質(zhì)量管理管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的核心部分，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的.安全、有效和高效。這一制度涵蓋了從患者入院到出院的全過(guò)程，涉及診斷、治療、康復(fù)等多個(gè)環(huán)節(jié)，旨在通過(guò)規(guī)范流程、提升服務(wù)質(zhì)量，保障患者權(quán)益。

內(nèi)容概述：

1. 服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：明確各類醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)成功率、患者滿意度等。

2. 質(zhì)量監(jiān)控：設(shè)立質(zhì)量控制部門(mén)，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，包括病歷審核、醫(yī)療設(shè)備校準(zhǔn)等。

3. 員工培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)的專業(yè)技能和患者服務(wù)培訓(xùn)，提高其專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。

4. 不良事件報(bào)告與處理：建立不良事件報(bào)告機(jī)制，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查分析，防止類似事件再次發(fā)生。

5. 患者反饋：重視患者意見(jiàn)，定期收集和分析患者滿意度調(diào)查結(jié)果，作為改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)。

6. 數(shù)據(jù)分析與改進(jìn)：通過(guò)對(duì)醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析，識(shí)別質(zhì)量問(wèn)題，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。

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醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度是一項(xiàng)旨在保障醫(yī)療服務(wù)安全、有效、優(yōu)質(zhì)的管理體系，它涵蓋了醫(yī)療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)，從患者入院到出院，從診療過(guò)程到康復(fù)服務(wù)，確保醫(yī)療行為符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和法律法規(guī)。

內(nèi)容概述：

1. 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控：包括對(duì)醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、診療環(huán)境等方面的定期評(píng)估和改進(jìn)。

2. 病歷管理：確保病歷記錄的'完整、準(zhǔn)確和及時(shí)，以便于醫(yī)療決策和后續(xù)追蹤。

3. 患者安全：強(qiáng)調(diào)預(yù)防醫(yī)療錯(cuò)誤，減少并發(fā)癥，保護(hù)患者隱私。

4. 臨床路徑管理：制定和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化的治療流程，提高效率，降低醫(yī)療成本。

5. 醫(yī)療設(shè)備管理：確保設(shè)備的正常運(yùn)行和定期維護(hù)，避免因設(shè)備問(wèn)題影響醫(yī)療質(zhì)量。

6. 人員培訓(xùn)：提供持續(xù)的醫(yī)學(xué)教育和技能訓(xùn)練，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)能力。

7. 藥品與物資管理：保證藥品質(zhì)量和供應(yīng)，合理使用醫(yī)療資源。

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醫(yī)療質(zhì)量與管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行的核心環(huán)節(jié)，旨在確保醫(yī)療服務(wù)的.安全性、有效性和連續(xù)性。它涵蓋了醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)流程、人員培訓(xùn)、患者滿意度等多個(gè)層面，通過(guò)一系列規(guī)范化的管理措施，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益。

內(nèi)容概述：

1. 醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：制定和執(zhí)行嚴(yán)格的診療規(guī)程，確保醫(yī)療操作符合國(guó)家和行業(yè)的技術(shù)規(guī)范。

2. 服務(wù)流程優(yōu)化：設(shè)計(jì)和優(yōu)化就診流程，減少等待時(shí)間，提升患者體驗(yàn)。

3. 人員培訓(xùn)與發(fā)展：定期進(jìn)行醫(yī)療技能和倫理道德的培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)意識(shí)。

4. 質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估：設(shè)立內(nèi)部質(zhì)量控制體系，定期對(duì)醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。

5. 患者權(quán)益保護(hù)：建立有效的投訴處理機(jī)制，尊重并保護(hù)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。

6. 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范：識(shí)別和評(píng)估潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，制定預(yù)防和應(yīng)對(duì)策略。

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醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)的核心環(huán)節(jié)，它涵蓋了醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，旨在確?；颊甙踩?，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療效果。一套完善的.醫(yī)療質(zhì)量管理制度應(yīng)包括以下幾個(gè)主要內(nèi)容：

1. 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定：明確各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如診斷準(zhǔn)確率、手術(shù)成功率、患者滿意度等。

2. 質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)估：定期進(jìn)行質(zhì)量檢查，收集數(shù)據(jù)，對(duì)服務(wù)效果進(jìn)行量化評(píng)估。

3. 風(fēng)險(xiǎn)管理：識(shí)別和預(yù)防可能影響醫(yī)療質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)因素。

4. 教育培訓(xùn)：對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育和專業(yè)技能培訓(xùn)。

5. 不良事件報(bào)告與處理：建立不良事件報(bào)告系統(tǒng)，及時(shí)分析原因，采取糾正措施。

6. 患者反饋機(jī)制：鼓勵(lì)患者參與質(zhì)量評(píng)價(jià)，傾聽(tīng)患者意見(jiàn)。

7. 質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃：基于評(píng)估結(jié)果制定并實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)策略。

內(nèi)容概述：

醫(yī)療質(zhì)量管理制度應(yīng)當(dāng)覆蓋以下幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域：

1. 臨床診療：確保診療過(guò)程符合醫(yī)學(xué)倫理和專業(yè)規(guī)范，降低誤診和漏診風(fēng)險(xiǎn)。

2. 護(hù)理服務(wù)：提高護(hù)理水平，減少并發(fā)癥，提升患者舒適度。

3. 藥品管理：保證藥品質(zhì)量和合理用藥，防止藥物錯(cuò)誤。

4. 醫(yī)療設(shè)備：定期維護(hù)和校準(zhǔn)醫(yī)療設(shè)備，確保其性能穩(wěn)定。

5. 信息管理：保護(hù)患者信息安全，確保電子病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

6. 環(huán)境衛(wèi)生：保持醫(yī)療環(huán)境清潔，防止院內(nèi)感染。

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華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度是保障患者安全、提升醫(yī)療服務(wù)水平的核心機(jī)制，其主要作用在于規(guī)范醫(yī)療行為，確保診療過(guò)程的科學(xué)性和有效性，同時(shí)促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)發(fā)展和團(tuán)隊(duì)協(xié)作。通過(guò)這一制度，我們可以預(yù)防醫(yī)療差錯(cuò)，提高患者滿意度，并為醫(yī)院的長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

內(nèi)容概述：

華都醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度涵蓋了以下幾個(gè)關(guān)鍵領(lǐng)域：

1. 臨床操作規(guī)程：制定詳細(xì)的診療流程和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，確保醫(yī)療活動(dòng)符合專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

2. 醫(yī)療設(shè)備管理：定期維護(hù)和檢查醫(yī)療設(shè)備，保證其正常運(yùn)行，減少因設(shè)備故障導(dǎo)致的`醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

3. 藥品管理：規(guī)范藥品采購(gòu)、存儲(chǔ)和使用，防止過(guò)期或不當(dāng)用藥。

4. 患者安全：實(shí)施患者識(shí)別系統(tǒng)，防止醫(yī)療誤診和錯(cuò)配，加強(qiáng)手術(shù)安全核查。

5. 服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控：設(shè)立患者滿意度調(diào)查，及時(shí)反饋并改進(jìn)服務(wù)中存在的問(wèn)題。

6. 醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)：定期進(jìn)行專業(yè)技能培訓(xùn)和醫(yī)療倫理教育，提升醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)。

7. 醫(yī)療事故處理：建立快速響應(yīng)機(jī)制，對(duì)醫(yī)療事故進(jìn)行公正、透明的調(diào)查和處理。

沱牌中心衛(wèi)生院

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作 中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配 備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為 滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和 崗位職責(zé)教育。3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作?？剖屹|(zhì) 量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我 1 院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門(mén)的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完 成情況，上報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)科。

（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分 級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾 病分類法為準(zhǔn)。及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在 24 小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng) 及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書(shū)面記錄，必要時(shí)可組 織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 按照吉林省衛(wèi)生廳印發(fā)的《吉林省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與方 法》及《集安市第一人民醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程 按照國(guó)家衛(wèi)生部，吉林省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以 及高等醫(yī)學(xué)院校教科書(shū)編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) 各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行?；颊?、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí) 際，健全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理措施、效果評(píng)價(jià)及信息反 饋等。

4.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各 級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1.院、科二級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)。

2.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次。

3.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量嚴(yán)格按照《吉林省綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評(píng)細(xì)則》 執(zhí)行。集安市 集安市醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實(shí)到位，不斷持續(xù)改進(jìn)，根據(jù)《吉林省二級(jí)綜合 醫(yī)院等級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì) 量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標(biāo)： 通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù) 改進(jìn)，以不斷提高我院醫(yī)療質(zhì)量水平，保證醫(yī)療安全。

三、健全質(zhì)量管理及考核組織(一)成立院、科三級(jí)質(zhì)量管理組織 1.院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、醫(yī)院 專家和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成。

2、職能部門(mén)醫(yī)療質(zhì)量管理小組：由分管院長(zhǎng)、醫(yī)教部、護(hù)理部、藥 學(xué)部、院感控科、質(zhì)管部、門(mén)診部、等科室負(fù)責(zé)人組成。

3、科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫(yī)師 和護(hù)士長(zhǎng)組成。

（二）管理制度和實(shí)施措施 1．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量理委員會(huì)（院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理控制體制）

（1）管理制度：醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)管理制度見(jiàn)《醫(yī)療質(zhì)量管 5 理委員會(huì)工作職責(zé)》。（2）實(shí)施措施：主要有病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查；醫(yī)療環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量 實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)技環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查監(jiān)控； 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)、總結(jié)報(bào)告；醫(yī)療糾紛、醫(yī)療過(guò)失、醫(yī)療事故分析、評(píng)價(jià)、教訓(xùn)總結(jié)與 改進(jìn)；

(3)考評(píng)內(nèi)容見(jiàn)<醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則>。2．科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組（1）管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科 室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素 以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況。根據(jù)檢查情況提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)。督促、落實(shí)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)對(duì) 本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題的整改意見(jiàn)。每月至少一次對(duì)科室醫(yī)療 質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好 會(huì)議記錄。（2）實(shí)施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí) 行；根據(jù)科室具體情況，對(duì)容易發(fā)生醫(yī)療問(wèn)題或糾紛的診療操作、技 術(shù)項(xiàng)目等制定有針對(duì)性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書(shū)面文字，經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)控，不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并加以改進(jìn)。

四、環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制管理辦法 環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺 6 陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現(xiàn)場(chǎng)控制：通過(guò)住院病人的動(dòng)態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。2．前饋控制：通過(guò)住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要治療 前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時(shí)糾正。3．反饋控制：通過(guò)各項(xiàng)診療活動(dòng)結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況進(jìn)行督 導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。2．邏輯功能檢查。通過(guò)邏輯功能檢查評(píng)價(jià)病案質(zhì)量等。如手術(shù)病人 應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死 亡病例應(yīng)有討論記錄等。

五、實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié) 醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理； 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心 制度；切實(shí)落實(shí)和督查首診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討 論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制 度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī) 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度，在全程 醫(yī)療質(zhì)量管理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控。7

2、通過(guò)檢查、反饋、評(píng)價(jià)、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

六、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理

1、完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并完善醫(yī)療技術(shù)意 外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實(shí)，堅(jiān)決 杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的醫(yī)療技術(shù)在我 院應(yīng)用。

2、嚴(yán)格審核與新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)或項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與 設(shè)施，實(shí)施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對(duì)新開(kāi)展 的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng) 價(jià)。

3、新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知 情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。院、部、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，我院經(jīng)過(guò)多年的持續(xù)改進(jìn)和不斷完 善，尤其是通過(guò)醫(yī)院管理年活動(dòng)及醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的實(shí)施，現(xiàn)已 形成比較完整的“院、科三級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理體系”。

一、院級(jí)管理：由醫(yī)院各專業(yè)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病 案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、院感管理委員會(huì)）履行院級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理職責(zé)。定期 召開(kāi)各專業(yè)管理委員會(huì)會(huì)議，聽(tīng)取醫(yī)教部工作匯報(bào)，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的突出 問(wèn)題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預(yù)防措施，提出對(duì)發(fā)生突 8 出問(wèn)題的科室、當(dāng)事人的處理意見(jiàn)。

二、部級(jí)管理：由醫(yī)教部及各職能部門(mén)（質(zhì)控部、病案管理科、院感 管理科、預(yù)防保健科、健康教育科等）協(xié)同其他職能部門(mén)(護(hù)理部等)履行日常監(jiān)督、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、服務(wù)、信息反饋等職責(zé)，保證全院日常 醫(yī)療工作安全、高效、協(xié)調(diào)、運(yùn)轉(zhuǎn)。及時(shí)總結(jié)醫(yī)療質(zhì)量管理過(guò)程發(fā)現(xiàn) 的突出問(wèn)題，向上級(jí)各專業(yè)管理委員會(huì)匯報(bào)，向下級(jí)各病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量 管理小組反饋，并指導(dǎo)科室整改。

三、科級(jí)管理：由各臨床科室主要負(fù)責(zé)人（科主任、科副主任、護(hù)士 長(zhǎng)、住院總醫(yī)師等）組成病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組履行科級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管 理職責(zé)，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。定期接受上級(jí)醫(yī)教部的指導(dǎo)、監(jiān) 督和考核，每天指導(dǎo)、監(jiān)督本科室各醫(yī)療小組和每位醫(yī)務(wù)人員，執(zhí)行 各種醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度、診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，尤其是醫(yī)療核心 制度的落實(shí)，真正做到以病人為中心。

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工 作中。

（二）醫(yī)院要建全包括院級(jí)、科級(jí)、個(gè)人三級(jí)質(zhì)量管理體系,建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（三）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作 的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（四）質(zhì)量管理的主要內(nèi)容包括：質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

（五）醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織其參加質(zhì)量管 9 理活動(dòng)。

（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定 期逐級(jí)上報(bào)。

（七）質(zhì)量的檢查與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合。對(duì)質(zhì)量檢查中出現(xiàn)的問(wèn)題要 進(jìn)行認(rèn)真研究，并制定相應(yīng)的措施和對(duì)策。附醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)獎(jiǎng)懲辦法： 由院級(jí)質(zhì)量管理組織定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核檢查，考核成績(jī)與科 室的績(jī)效工資掛鉤，具體獎(jiǎng)懲措施如下：

（一）每月對(duì)各科室進(jìn)行綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)；

（二）要求各科室每月綜合醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)成績(jī)?cè)?90 分以上；

（三）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?95 分以上的科室，每增加 1 分即獎(jiǎng)勵(lì)科室績(jī) 效工資總額的 1％；

（四）每月考評(píng)成績(jī)?cè)?90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績(jī) 效工資總額的 1％。10 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度 集安市醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量管理列為醫(yī)院工作的重點(diǎn)，建立院、科二 級(jí)質(zhì)量管理組織，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（二）院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織應(yīng)根據(jù)有關(guān)規(guī)定和要求，制定醫(yī)療質(zhì) 量監(jiān)控方案。主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

（三）加強(qiáng)全面質(zhì)量管理，定期檢測(cè)，分析各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，針對(duì) 問(wèn)題，提出對(duì)策，改進(jìn)工作。

（四）建立、健全醫(yī)療質(zhì)量登記、統(tǒng)計(jì)制度，定期通報(bào)質(zhì)量管理情況。

（五）每月醫(yī)療質(zhì)量的檢查結(jié)果要與科室評(píng)優(yōu)、個(gè)人評(píng)獎(jiǎng)相結(jié)合，并 作為職工獎(jiǎng)懲管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容。11