第一篇：醫院放射科醫療質量管理制度范文

一、醫院放射科醫療質量管理制度

1.全科室人員必須把醫療護理質量放在工作的首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2.認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3.成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5.堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6.加強質量管理力度，嚴肅制度的落實情況檢查。.明確各級人員的崗位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8.加強影像資料的管理，安排專門人員對影像資料進行管理。

第二篇：放射科醫療質量管理制度

一、放射科醫療質量管理制度

1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。

7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科差錯事故管理制度

1、定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。

2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少差錯的產生。

3、檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防意外事故發生。

4、差錯事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。

5、差錯事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶救。

6、差錯事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。

7、差錯事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。

8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經過、原因、補救措施及后果。

9、差錯事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資料。

三、放射科輻射防護制度

1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。

2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍人員。

3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。

4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。

5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數，對敏感部位應做屏蔽防護。

6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射線對他人的損傷。

7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電源，并立即向科主任匯報。

10、科室醫技術人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。

11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。

12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。

四、放射科受檢查者的防護原則

1、醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。

3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

5、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。

7、放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。

9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。

第三篇：放射科醫療質量管理制度

一、放射科醫療質量管理制度

1、全科室人員必須把醫療護理質量放在工作首位，強化質量意識，自覺接受醫療質量管理小組的檢查監督。

2、認真落實和嚴格執行科室制定的管理制度和操作規程。

3、成立由科主任領導的，包括診斷和投照技術組及導管理組人員組成的醫療質量管理小組，負責科室診斷和投照技術質量管理工作。

4、堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規范診斷報告的書寫。

5、堅持實行技術讀片制度，由醫療質量管理小組人員對照片質量進行講評。

6、加強質量管理力度，嚴肅制度和落實情況檢查。

7、明確各級人員的岡位職責，嚴格“三基”培訓，定期進行考核。

8、加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核對和借片制度。

二、放射科差錯事故管理制度

1、定期檢查設備的安全，防止安全事故的發生。

2、嚴格遵守操作規程，認真做好檢查前的準備工作，減少

差錯的產生。

3、檢查時仔細觀察患者的情況，發現異常立即停止，預防

意外事故發生。

4、差錯事故發生后應及時采取有效措施，以減輕由此產生的不良后果。

5、差錯事故發生后應立即上報醫院有關部門，及時組織搶

救。

6、差錯事故發生后應立即封存有關資料以備鑒定。

7、差錯事故發生后應及時組織全科室人員進行分析討論，尋找原因，總結教訓，改進工作。

8、建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發生的經

過、原因、補救措施及后果。

9、差錯事故發生后不得隱瞞真相，不得涂改或銷毀有關資

料。

三、放射科輻射防護制度

1、機房設計合理，面積應滿足防輻射要求，墻壁、門窗施

工安裝后經檢測（主、副防護應達2.0和1.0鉛當量），合格后方可正式投入使用。

2、機房外安裝醒目的防輻射警示標志及工作燈，提醒周圍

人員。

3、醫務人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設備應齊全、充

足、并保持完好、清潔、隨時可以使用。

4、操作人員在機房內曝光時應穿戴防護衣、帽、手套、面

罩，積極采取措施，防止射線損傷。

5、對患者注意防護，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光

次數，對敏感部位應做屏蔽防護。

6、注意周圍人員的防護，曝光前注意關好門窗，防止漏射

線對他人的損傷。

7、使用移動式X線機攝片時技術人員應作好個人防護，盡可能遠離輻射源并注意周圍人員的防護保護。

8、無關人員不得隨意進入機房內，確有必要者應作好周密的防護并盡可能遠離輻射源。

9、操作技術人員發現機器有異常輻射應立即關機、切斷電

源，并立即向科主任匯報。

10、科室醫技術人員應帶個人劑量片監測輻射劑量；定期體

檢，及時了解輻射損傷情況。

11、按有關規定輪流安排工作人員休假或療養。

12、科室設防護監督員，定期檢查監督防護措施的落實。

四、放射科受檢查者的防護原則

1、醫師應對X線檢查的適應癥與合理性進行評價，確定

適當的檢查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術，合理使用X射線檢查，減少不必要的照射。

2、技術人員應熟練掌握檢查操作技術，并根據被檢查者具

體情況制定照射條件，盡可能采用高電壓、低電流、提高射線質量，減少被檢者接受劑量。

3、放射科必須建立和健全X射線檢查者資料的登記、保

存、提取和借制度；不得因資料管理及病人轉診等原因使受檢查者接受不必要的照射。

4、嚴格控制各種健康體檢中的常規胸部X線檢查；控制X

射線檢查的間隔時間，接塵工人的X射線胸部檢查間隔時間按有關規定執行。

5、臨床醫師和放射科醫師盡量以X射線攝影代替透視進

行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護缺陷的X射線機進行X線檢查。

6、對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的X射線檢查，應嚴格掌

握適應癥；對孕婦，特別是受孕后8-10周，非特殊需要，不得進行下腹部X射線檢查。確有必要者應做好周密的防護措施并進行知情告知。

7、放射科醫技師必須注意采取適當的措施，減少受檢者照

劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護。

8、候診者和防護人員（病人必須需被攙扶才能進行檢查的除外），不得在無屏蔽防護聽情況下在機房內停留。

9、科室應規劃安全區域，確保候診者不受射線輻射。

第四篇：醫院醫療質量管理制度

沱牌中心衛生院

醫院醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作 中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配 備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為 滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和 崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度 醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質 量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我 1 院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完 成情況，上報醫院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分 級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標 醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在 24 小時內確診；疑難復雜病癥應 及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組 織全院會診或及時轉入上級醫院。

（2）療效評判標準 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準 按照吉林省衛生廳印發的《吉林省醫療機構護理質量評價標準與方 法》及《集安市第一人民醫院護理質量標準》的標準評定。

（4）技術操作規程 按照國家衛生部，吉林省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以 及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準 按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。

（6）工作質量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實 際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反 饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各 級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。

2.醫療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫療質量嚴格按照《吉林省綜合醫院病歷質量考評細則》 執行。集安市 集安市醫療質量控制與管理措施醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《吉林省二級綜合 醫院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質 量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續 改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織 1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院 專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥 學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師 和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施 1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管 5 理委員會工作職責》。（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量 實時檢查監控； 醫技環節（流程）質量實時檢查監控； 醫療質量評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與 改進；

(3)考評內容見<醫療質量考核細則>。2．科室醫療質量管理控制小組（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科 室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素 以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對 本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療 質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執 行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技 術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

四、環節質量實時檢查控制管理辦法 環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺 6 陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療 前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人 應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死 亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節 醫療質量和終末醫療質量管理； 認真執行醫療質量和醫療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程 醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。7

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意 外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決 杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我 院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與 設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展 的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知 情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫療質量管理體系 醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完 善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已 形成比較完整的“院、科三級醫療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會（醫療質量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫療質量管理職責。定期 召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作匯報，針對發現的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突 8 出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感 管理科、預防保健科、健康教育科等）協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常 醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現 的突出問題，向上級各專業管理委員會匯報，向下級各病區醫療質量 管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫師等）組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管 理職責，負責本科室醫療質量管理。定期接受上級醫教部的指導、監 督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行 各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規范常規，尤其是醫療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工 作中。

（二）醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管 9 理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定 期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要 進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫療質量考評獎懲辦法： 由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在 90 分以上；

（三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1％；

（四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1％。10 集安市醫療質量管理制度 集安市醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二 級質量管理組織，醫務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質 量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對 問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫療質量登記、統計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫療質量的檢查結果要與科室評優、個人評獎相結合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內容。11

第五篇：醫院醫療質量管理制度

醫院醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我

院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標 醫療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照江西省衛生廳印發的《江西省醫療機構護理質量評價標準與方法》及《峽江縣人民醫院護理質量標準》的標準評定。（4）技術操作規程

按照國家衛生部，江西省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。（5）病歷書寫標準

按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。

2.醫療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫療質量嚴格按照《江西省綜合醫院病歷質量考評細則》執行。

峽江縣醫院質控科

2012年1月

峽江縣醫院醫療質量控制與管理制度

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《江西省二級綜合醫院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織

1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作職責》。

（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容見<醫療質量考核細則>。

2．科室醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

四、環節質量實時檢查控制管理辦法

環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程

醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

院、部、科三級醫療質量管理體系

醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、科三級醫療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫療質量管理職責。定期

召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作匯報，針對發現的突出

問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現的突出問題，向上級各專業管理委員會匯報，向下級各病區醫療質量管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士長、住院總醫師等）組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管理職責，負責本科室醫療質量管理。定期接受上級醫教部的指導、監督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規范常規，尤其是醫療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

（二）醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，醫務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫療質量登記、統計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫療質量的檢查結果要與科室評優、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。