第一篇：科室醫療質量管理制度

科室醫療質量控制小組工作職責

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十三項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

醫療質量管理委員會會議制度 一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定 醫療質量監督檢查工作制度

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

二、目標 通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

本帖隱藏的內容需要回復才可以瀏覽

醫療質量管理實施方案

醫療質量管理實施方案 臨床科室質量標準

一、內科系列（適合于兒科及所有臨床科室的一般質量標準）

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度13條的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、住院病歷應符合規范要求:按中醫及西醫病歷書寫規范，在規定的時間內完成，病歷采集真實、完整。術語規范，嚴格掌握診斷與鑒別診斷，中醫診斷應符合國家統一標準，西醫診斷應符合《國際疾病分類》要求。加強“三基”訓練。嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。對住院三天未確診的病歷組織全科討論，一周未確診的病歷組織全院會診，必需時組織院外會診。

4、首次病程記錄應在規定的時間內完成，應包括疾病特點、診斷依據、鑒別診斷及分析內容和診療計劃。邏輯推理性應強。診療計劃合理。住院30天以上必須有住院小結。修改病歷必須有上級醫師簽名，疑難危重病例會診及死亡病例討論應有記錄和登記。甲級病案書寫率≥90%，中醫人員書寫中醫病歷應≥90%，中西醫結合人員書寫中醫病歷≥60%。使用中藥或中成藥必須有辯證分析、證型、治療原則、方藥及服法。

5、新入院病人48小時內必須有上級醫師查房記錄。上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

6、出院各項記錄內容完整無缺項，診斷符合率應>90%，治愈好轉率應在90%以上。床位使用率≥80%，院內感染≤10%。

7、急診入院的危重病人應早診斷、早治療，上級醫師查房指導應及時到位。治療方案應安全合理，對治療效果有評價、分析記錄。

一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

8、各科制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖。全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

9、科室急救設備及藥品完好齊備，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

10、醫囑書寫按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。合理應用抗生素，按抗生素分級管理原則使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

12、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離治療和上報工作，要求漏報率為零。

13、各項檢查合理及時，病程記錄中對主要檢查項目的必要性有說明，對主要檢查項目結果有分析意見和綜合評判記錄。

14、嚴格按醫保和合療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并重復同意和簽字。

15、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

醫院醫療質量管理與考核細則

一、醫療質量管理內容

（一）基礎醫療質量管理

基礎醫療質量管理是指醫院人力資源、財務管理、醫院的管理制度、醫院環境、設施、醫療設備、業務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質量管理中最基本的一環。

1、制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規范操作技術、常規；（3）醫療流程；（4）醫療質量考核標準。

2、人力資源管理：按照一級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優質服務，充分調動人員的積極性。

3、服務臨床一線：醫務科、護理部、辦公室、產物科、后勤科、供應室、等科室、深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。

4、方便快捷舒適服務，讓病人滿意服務。掛號交費合一縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄，為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環境等。

（二）環節質量管理：

醫療質量是醫務人員利用醫療技術為患者提高診斷和治療過程中體現出來的，醫療服務的提供過程與實現同時進行，很難對醫療服務進行檢查，即合格后校對，因此環節質量直接影響到醫療質量，且醫療服務對象是人，服務過程中出現不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環節質量管理十分重要。

1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環節質量管理重要一環，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經常開展履職教育。

2、抓好科室質量管理：科室質量管理是環節管理的中間環節、關鍵環節，能及時發現及糾正醫療過程中的質量問題。科主任、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。

3、抓好環節中的重點環節和薄弱環節。

⑴、抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。

⑵、抓好查對工作。

⑶、做好危重病人、手術期病人和特殊病人的管理。⑷、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。

⑸、抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹、抓好值班制度，節假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

⑺、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。

⑻、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執行，工作上能互相協作，確保工作正常運轉。

⑼、實施零缺陷管理，防止差錯事故發生。⑽、持證上崗，嚴格執業準入。

⑾、抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。

⑿、在醫療進程中，下一個工作環節有責任監督上一個工作環節，如發生劃價、發藥錯誤、處方差錯，只能由醫務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

⒀、病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

(三)終未醫療質量管理：

1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見多發病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，如闌尾炎、剖宮產。（2）、規范診療方案。（3）、制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。（4）、分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。

2、質量指標管理:醫療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫院質量指標院、科分別統計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價，特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫院感染發生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。

二、醫療質量控制

醫療質量控制是指依據所得信息，使醫療機構工作人員的質量偏差保持允許范圍內，分基礎質量控制、醫療過程質量控制、醫療終未質量控制方法，由質量管理小組負責醫療質量控制。

醫療質量改進是指為提高醫療服務質量，提高醫療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫療質量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。

1、醫療質量控制的職責：（1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質量管理小組負責對全科醫療護理質量的督促檢查與整改。（3）、醫院質控部門（醫務科、護理部、后勤、設備、）對各科室醫療護理及醫療環境、設備進行質量的督促、檢查、控制。由院長、業務副院長負責安排、組織檢查。

2、療質量控制目的：及時發現質量問題，督促整改，促進醫療質量提高。

3、醫療質控的方法：（1）、上級醫（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫療質量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質量進行檢查。（3）、醫院質量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進行檢查。（4）、檢查是質量控制手段，通過發現問題、分析、評價、促進整改，達到質量改進，從而提高和確保質量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質量控制統計到科室，科室統計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質量提高。（7）、環節管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質量管理與定期檢查為輔。

4、不合格醫療服務的處理：（1）、醫務人員在直接或間接為患者服務時，如違反了相應的規章制度或技術操作規程，未滿足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質量控制人員檢查發現為不合格醫療服務。（2）、不合格醫療服務處理程序：

①科主任、護士長、科室質控人員、上級醫（護）師發現不合格醫療服務，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務的擴大和造成不良后果。醫院質量控制部門檢查發現不合格醫療服務或平常了解掌握的不合格醫療服務，應給科室質量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。

②對不合格醫療服務予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫院質量控制部門和臨床、醫技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發生。

④對不合格醫療服務當事人和科室，按照有關規定處理。

⑤當醫院質量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由質控部門追蹤。

⑥患者提出的醫療糾紛，醫務科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關科室調查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調查處理。

突發公共衛生事件應急預案

突發公共衛生事件應急預案

根據中華人民共和國國務院制定、頒發的《突發公共衛生事件應急條例》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》，特制定本預案。

一、設立突發事件應急處理領導小組。醫院領導擔任總指揮，負責對醫院突發公共衛生事件應急處理的統一領導，統一指揮，實行責任追究制。

二、領導小組下設辦公室，有醫院相關部門負責人組成

成立醫療救護、消毒防疫、專家技術、后勤保障安全、政治思想宣傳5個組和一支應急隊。醫院各行政主管部門、各科室及各部門在各自職責范圍內做好應急處理的有關工作。

三、此項工作應當遵循原則

預防為主，常備不懈的方針，貫徹依靠科學，統一領導，反應及時，措施果斷，加強合作的原則。

四、建立應急報告制度

（一）有下列情形之一的應當在立即向醫院主管部門報告：

1、發生或者可能發生的傳染病爆發、流行的；

2、發現甲類傳染病和乙類傳染病中的愛滋病、肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人；

3、發生或者可能發生的重大食物和職業中毒事件；

4、發生或者發現群體性疾病；

5、發生毒劇物品、放射源物品等丟失的。

（二）發現乙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發生后6小時向醫院主管部門報告。

（三）發現丙類傳染病病人、病原攜帶者以及疑似的病人的應當在事件發生后12小時向醫院主管部門報告。

五、醫務處、護理部、門診部、院感室負責突發事件的日常監測，并確保監測與預警系統的正常運行。

六、醫院定期組織醫務人員進行突發事件應急處理相關知識、技能的培訓及演練。

七、任何單位及個人對突發事件不得隱瞞、緩報、謊報或者授意他人隱瞞、緩報、謊報。

八、接到報告后指揮部應當組織力量對報告事項調查核實、取證，采取必要的控制措施，及時報告調查情況并決定是否啟動突發事件應急預案。

九、突發事件應急預案啟動后各個部門人員須立即到達規定崗位，服從指揮部統一指揮、調動。

十、應急預案啟動后，辦公室有權指揮各個職能部門及科室；有權調配各科室的儀器、設備。辦公室緊急征用五樓宣傳中心辦公室一間。單獨值班、設專線電話>4部，備有1~2部直撥電話及傳真、錄音、復印設備。

十一、應急預案啟動后所有在職人員必須無條件服從指揮部及辦公室的調動、安排。

十二、應急預案應當根據事件的變化和實施中發現的問題及時修訂、補充。

十三、對于新發現的突發傳染病、不明原因的群體性疾病、重大食物和職業中毒事件可請示上級衛生行政主管部門制定相關的技術標準、規范和控制措施。

十四、在診治中發現甲類傳染病的疑似病例，應當在2日內作出明確診斷。

十五、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人死亡后，尸體由其所在科室負責消毒處理，處理后應立即火化。

十六、甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽的病人、病原攜帶者以及疑似的病人轉診或死亡后，應對病人接觸區域、儀器及物品等進行終末消毒。

十七、各部門應密切配合，相互協作，恪盡職守，積極配合行政主管部門的工作。

十八、醫院及時組織、培訓第二梯隊人員，適時接替第一批人員。

十九、醫院停車場保留必要的車位、通道，由保衛處負責疏導、指揮車輛。

二十、附則：本預案用語含義如下：

1、突發公共衛生事件：指突然發生，造成或者可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。

2、傳染病病人、疑似傳染病病人：符合《中華人民共和國傳染病防治法規定管理的傳染病診斷標準》的病人和疑似病人。

3、病原攜帶者：指感染病原體無臨床癥狀，但能排出病原體的人。

4、爆發：指在一個局部地區，短期內，突然發生5例同一傳染病病人。

5、流行：指一個地區某種傳染病發病率顯著超過該病歷年的一般發病率水平。二

十一、本辦法自發布之日起施行。

突發事件應急預案細則

突發事件應急預案細則 總

則

第一條 為了有效預防、及時控制和消除突發事件的危害，保障醫院廣大職工及就醫者的身體健康與生命安全，維護正常的醫療秩序，根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》，制定本預案。

第二條 本預案所稱突發事件是指突然發生，造成或可能造成社會及醫院公眾健康、環境安全及正常醫療秩序嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物中毒和職業中毒、醫院感染爆發流行、核素泄漏、重大醫療事故、水、電、醫療設施等的質量事故、水災、火災、臺風、地震、戰爭、**、恐怖事件及其他嚴重影響公眾健康、環境安全及正常醫療秩序的事件。

第三條 突發事件的應急處理工作，應遵循依法管理、預防為主、強化培訓、適時演練、平戰結合、常備不懈的方針，貫徹統一領導、分級負責、及時應對、快速反應、措施果斷、科學處置、協調合作的原則。

第四條 在突發事件的應急處理過程中，有不負責任、不履行崗位職責、不服從指揮調度、散布謠言、擾亂醫療秩序、危害公眾健康等行為者，按照《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》和醫院《獎懲條例》的有關規定處理，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第五條 醫院各有關部門應根據各自的職責開展防治突發事件相關的科學研究，建立突發事件應急調查、現場救護、傳染源隔離、衛生防護、監測檢驗、監督檢查等工作所需物資、設備、設施、技術與人才資源的儲備，做到有備無患，防患未然。所需經費列入醫院財務預算。第六條 對參加突發事件應急處理的工作人員，應根據國家有關規定給予適當補助和保健津貼，并根據其表現給予相應的獎懲。組織管理

搶 救 制 度

搶 救 制 度

第一條：為了保證急危重病人能夠得到及時有效的治療，提高搶救的成功率，制定本制度。

第二條：各級各類醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，急診科、重癥監護病房及其他涉及急危重病人處理的科室工作人員要掌握急救醫學理論和搶救技術。

第三條：醫院建立院內急救、搶救網絡及應對社會突發事件醫療小分隊，成立院級急救、搶救小組，小組成員掌握急救醫學理論和搶救技術，保持通訊暢通。

各科室配備的急救、搶救設備和物品要每日檢查，確保完好。搶救藥品要每日清點，確保所有搶救藥品在保質期內，數量不足時隨時補充。

第四條：急診、各病區必須設置搶救室，搶救室不得用于其它用途。

第五條：對急危重病人嚴格履行首診負責制度，開放急救綠色生命通道，對病人的診療進入優先程序，危急生命情況時，不得因病人未交錢等各方面的原因拒絕或延緩對病人的緊急處置。搶救時搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規、程序進行工作。

第六條：搶救的同時應設法與病人的家屬取得聯系，尊重病人家屬的知情權及取得病人家屬的知情同意。緊急情況時，患者病情危重，需進行有創診療措施，若無法同患者家屬取得聯系，為搶救患者生命，可在征得醫務處或總值班人員同意后進行。事后及時將診療情況向病人家屬通報，并將通報的內容和家屬的意見記錄在病歷上。

第七條：搶救結束后，經治醫師應在6小時內拒實補記搶救的過程。

急危重癥救治的實施辦法

急危重癥救治的實施辦法

醫院的急診擔負著對急性病、傷與慢性病急性發作等突發疾病和意外災害事故的治療工作。急診病人具有疾病的突發性與危重性、病種的多科性、救治的復雜性與連續性、病人和家屬的急躁性等特點。針對我院的具體情況，我們按照層級負責制的管理模式和院科兩級的管理體制，為了避免醫療事故和嚴重差錯發生，保證急危重癥病人綜合救治成功率，確保醫療質量和醫療安全，強化醫院應急能力和行之有效的急救組織系統，實施程序管理。

一、建立管理系統，明確崗位職責：

急危重癥院內綜合救治的程序管理，就是按照醫務人員不同的工作能力、工作崗位，通過綜合組織協調，進一步放大院內綜合救治管理的功效。具體措施：

1、成立決策層組織機構———以院長為組長，業務副院長為副組長的急危重癥院內綜合救治領導小組，對院內綜合救治行使決策權和指揮權。

2、醫務科與護理部是具體職能辦事部門，對醫療質量、醫療安全管理等進行全程監控，在綜合救治過程中起組織、協調、反饋和輔助管理的作用。

3、為了彌補科室技術力量不足，醫院分科成立急危重癥綜合救治專家小組，做為實施綜合救治高層次的技術力量。

4、各科科主任與護士長、醫技科主任等做為科室管理層，負責安排本科人員和設備，組織實施綜合救治。

5、執行操作層則是由急診科、臨床科室和醫技科室等一線的醫護人員組成。

二、抓好科內救治，提高環節質量：

各科科主任、護士長做為基層管理者是院內綜合救治的成功關鍵所在，負責科室內的一切救治活動，負有指揮所屬的門急診與住院部各級各類醫務人員去具體執行操作相關的診療護理工作的職責。各臨床科室要完善落實三級醫師負責制、急救常規，嚴格執行交接班制度，通過各種學習、每周的業務查房和每月的行政查房、醫療質量評比、病歷評比、單病種醫療質量考核等多種方式，督促科室醫務人員嚴格執行醫院各項規章制度和疾病診療護理常規，抓好急危重癥病人的接診、檢查、診斷、會診、治療、療效評價各個診療護理環節。

三、發揮專家作用，實施綜合救治：

急危重癥綜合救治專家組是由醫護技藥等專業領域內經驗豐富的高中級醫務人員組成，負責為院內綜合救治提供技術保障。

1、急救專家小組的工作職責：在醫院院內急危重癥綜合救治領導小組的統籌領導下，共同參與科內、科間急診會診、全院急診會診、院外會診以及重大手術過程。指導和參加對急危重癥病人的綜合救治和術前、術中和術后專業醫療活動。

2、急救專家小組的工作準則：依照有關規章制度和診療常規開展醫療工作，個人充分發表專科診治意見，經過集體討論會商，最后形成綜合救治方案并予以實施。嚴禁科室各自為政，自行其事。各科室之間的多學科協作在救治過程中起到十分重要的作用。要求科間急診會診應做到隨請隨到，不誤時機；臨床科與手術麻醉、醫技科、藥劑科，一線與后勤之間等要有主動服務觀念，確保急救綠色通道全天候暢通。

四、注重工作“盲點”，確保醫療安全：

實施綜合救治時要特別注意“一個時間”，落實“二個重點”，實現“三個統一”，做到“四個到位”。即注重節假日、夜間及交接班對病人就診易于疏忽的時間；落實醫療質量和護理質量標準；實現集體討論會商與個人分工負責的統一，講求診療原則與結合具體情況的統一，遵從規章制度與迅速實施救治的統一；做到有關救治人員要及時到位，診療護理行為要及時到位，醫療安全管理要及時到位，支持保障措施要及時到位。

五、樹立時間觀念，嚴格急診程序：

急診室是我院接診救治急診患者的第一道關口，各醫護人員要樹立非常的時間觀念，嚴格執行急診程序，確保及時接診、及時救治、及時會診、及時手術。

1、急診室值班醫護人員必須24小時堅守崗位，全面掌握急診診療常規，熟練掌握急診救護技能。

2、急診值班醫師24小時在急診診室候診，外出不得超過5分鐘，而且必須向保安及值班護士通告去向，急診值班護士24小時在急診治療室候診，不許休息。

3、一般急診患者直接到急診診室就診。

4、危急重癥患者就診：（1）、急重癥患者至醫院，保安立即用輪椅或平車推至搶救室。（2）、值班護士接診后，立即初步處理簡單搶救，如檢查生命體征、吸氧、開通靜脈通路。并通知值班醫師。（3）、值班醫師必須1分鐘內到搶救室，立即按操作程序進行搶救，沉著、冷靜、緊張，醫護團結合作。（4）、必要時通知二線醫師參加搶救，二線醫師5分鐘內到崗。（5）、如遇重大情況，通知三線，立即啟動相應急救專家小組，在院急救小組成員5分鐘內到崗，院外急救小組成員30分鐘內到崗。（6）、患者病情經搶救平穩后，收至病房進一步治療。

5、急診患者直接就診，不用掛號，收費處見處方或治療單一律加收科室治療費3.5元。

6、危急重癥患者就診，一律先搶救、先治療、先檢查、先用藥、后開單、后收費，必要時實行急診押金制。藥劑科、放射科、功能科、檢驗科等要全力配合，執行四先二后，做到床頭檢查、快速出具報告。7、24小時急救電話69525599，由值班醫護人員接聽，并及時通知各相關人員到崗，做好一切準備。8、120或999救護送我院病人，由急診室設專用登記本，登記患者姓名、初步診斷、時間、救護車牌號等。

六、維護急救設備，完備急救藥品：

急診室、各病區搶救設備及藥品，是保障急救成功率的基礎，各科必須做到專人專管、擺放有序、使用方便，確保搶救工作順利進行。

1、搶救藥品：搶救藥品要齊全，固定位置擺放，專人定期檢查，并有登記、檢查記錄，以防缺漏過期。

2、搶救器械：擺放有序，性能良好，如常用的心電圖機、血壓心電監護儀、吸痰器、氣管插管、加壓皮球、手電等，專人定期檢查、登記，有問題及時修理。

臨床科室、醫技科室質量考核細則表

項目

質量控制登記本

各種學習及三基考核登記本 科室交接班本 管理

出入院病人登記本

討論（疑難、死亡病歷）登記本 ︻

臺帳 危重病人搶救登記本 ︼ 大型查房登記本、大型會診登記本

帶教本 ︻ 醫療缺陷、投訴登記本

25分 新技術、論文投送、在職培訓登記本 ︼

醫德醫風、滿意度、意見建議登記本

科室規劃、工作總結 病歷內容及時完成、真實 格式正確

醫療中醫參與情況、辯證施治 文書

三級查房（頻率、記錄）︻

各種知情同意填寫合理、簽字程序完備 40分

疑難、死亡病歷討論 ︼

出院記錄、死亡記錄、搶救記錄

術前討論、術前小結、手術記錄(手術)

內容 分值 5 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 5 5 5 5 3 5 5 5

得分

新生兒腳印、嬰兒出院記錄（產科）診療合理檢查：對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查、結果分析

情況

合理用藥：抗菌素分級管理、指針，其它藥物指針 5 ︻

15分

合理治療：治療方案安全合理、治療效果有評價分析 ︼

急救藥品、物品完備合格 醫療院內急會診 安全 跨科收治 ︻ 手術審批（手術）

20分 傳染病的隔離治療及上報 ︼ 醫療廢物的處理

醫療糾紛、醫療事故情況 3 3 3 2 2 2 5

醫療質量管理工作計劃

2007年醫療質量管理工作計劃

2007年我院要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。

第二篇：科室醫療質量管理制度

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十八項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

醫療質量管理工作計劃

微創外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常 規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。

第三篇：科室醫療質量與安全管理制度

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的 意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規范性（包括特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力；

2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

4．手衛生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理，認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改

第四篇：科室醫療質量與安全管理制度

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性； 5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）； 7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）； 8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力； 2．醫院感染散發病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執行情況； 4．手衛生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

第四部分：科室質量與安全管理小組工作計劃

一、加強學習，提高認識，認真履行職責，提高質量與安全意識。

全科醫護人員要加強學習，深刻領會《醫療事故處理條例》精神，熟悉與醫療行業有關的法律、法規，增強法律意識、安全意識和自我保護意識。自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識，牢固樹立“質量與安全第一”的觀點。

二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。

要逐步強化科室的風險管理，成立醫療質量風險基金。通過風險管理，強化醫務人員的醫療安全意識，有效調動醫護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫療糾紛、差錯及事故。要經常組織典型案例進行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時加強自我保護。

三、完善科室醫療質量與安全體系建設，發揮科室的監督作用。

完善醫療、質量管理委員會，科室質量管理小組兩級體系的建設，加強對醫療、護理、藥事、輸血、院感的質控工作。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，臨床路徑及按病種付費情況。醫療安全不良事件排查。每月20號前檢查核心制度落實情況，檢查輸血病歷，術前討論，及疑難病歷討論等。及時將檢查情況反饋，同時檢查結果與崗位工資、獎金發放掛鉤，持續改進醫療質量。充分發揮科室質量體系的監督作用，及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。、四．落實三級醫師查房制度，及時書寫三級醫師查房記錄。將科室醫師分組管理。第1組： 第二組

五．:

上級醫師負責檢查并監督醫療文書書寫情況，如有缺陷，應負一定責任。

五、堅持以病人為中心，認真落實執行各項醫療規章制度。

臨床工作要堅持以病人為中心，為病人提供溫馨、細致、耐心的服務。同時要認真落實執行各項醫療核心制度，如：首診、首問醫生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫囑制度、交接班制度、醫患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫療質量、醫療安全放在醫院管理的核心。

六、加強“三基三嚴”訓練，不斷提高醫療技術質量。

加強醫務人員的業務訓練，重點是“三基三嚴”訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培訓，不斷提高醫療技術質量。每月組織1-2次業務學習。每季度組織1-2次技術操作培訓。

七、重視醫療文件的內在質量與安全。

醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

八、正確對待家屬同意治療意見的簽字。

《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

九、嚴格科室新技術準入，加強醫療質量考核。

科室開展的新技術、新項目要進行嚴格的可行性研究、審核及風險評估，嚴把醫療技術準入關。對重大及特殊手術要監督上報，并組織術前討論。以確保患者在醫院能得到安全有效的醫療服務。

第五部分 每月醫療質量控制重點

一月份：病歷書寫和術前討論

二月份：三級查房制度落實交接班制度的落實 三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：醫院感染質量控制醫院感染暴發的應急處理 五月份：查對制度的落實首診負責制落實 六月份：會診制度的落實 七月份：知情談話制度的落實 八月份：抗菌藥物的合理使用 九月份：臨床路徑及按病種付費落實 十月份： 醫療安全不良事件報告 十一月份；新技術準入制度落實

十二月份：總結全年各項制度落實情況，制定下一年工作計劃

科室質量與安全管理小組活動內容

1、運行病歷專項質量檢查情況

運行病歷質量綜合檢查：每月至少開展一次，至少抽取5份以上運行病歷或抽取科室內每位醫師3份以上運行病歷，按照《西平縣人民醫院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。（2）運行病歷質量日常檢查：病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋

2、抗生素應用

檢查合理應用抗生素情況，對治療性應用抗生素病例指證掌握情況

3、科室醫療安全不良事件的統計與分析

掌握醫療安全不良事件報告流程，檢查不良事件報告情況及分析處理措施。

4、檢查臨床路徑及按病種付費情況。

5、檢查輸血病歷輸血情況及醫囑書寫規范情況 檢查特殊檢查及治療登記情況

7、核心醫療制度專項檢查情況

檢查術前討論、疑難病例討論、交接班記錄情況。

8、三級醫師授權執行情況的調整與分析

檢查三級醫師查房記錄及簽名情況。

9、重大手術及特殊手術報告情況

10、院感相關指標的監測和分析

檢查院感知識掌握情況，定期培訓

11、住院超30天以及出院兩周和30天內再入院患者分析

12、質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。

13、制定下次改進措施

第五篇：科室醫療質量與安全管理制度

科室醫療質量與安全管理制度

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性； 3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。

治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力； 2．醫院感染散發病歷報告落實情況； 3．清潔、消毒、滅菌執行情況； 4．手衛生與自身防護落實； 5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制； 8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。