科室質量管理制度

科室質量管理制度1

一、醫院成立由主管院長、護理部主任（副主任）、科系護士長、病區護士長組成的護理質量與安全管理委員會，負責全院護理質量與安全管理目標及各項護理質量標準制定，并對護理質量與安全實施控制與管理。

二、護理質量與安全管理實行護理部、科系、病區三級管理。

1、病區護理質量與安全管理小組（Ⅰ級）：由病區護士長和骨干護士組成。按照質量標準對護理質量與安全實施全面管理，及時發現工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時反饋。對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。

2、科系護理質量與安全管理組（Ⅱ級）：由科護士長、病區護士長組成。每月制定質控計劃，根據科室護理質量與安全的薄弱環節進行檢查，填寫評價記錄表及護理質量月報表報護理部質控組。對檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并督導落實。

3、護理部護理質量與安全控制組（Ⅲ級）：護理部正副主任、科護士長、部分病區護士長參加組成。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性地對全院護理工作質量進行進行檢查評價，填寫評價記錄表及綜合報表，及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在全體護士長會議上通報檢查結果，提出整改意見，限期改正。

三、對護理工作缺陷進行跟蹤監控，實施護理質量的持續改進。

四、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區質控組每月30日之前上報科護理部。護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫護理質量報表并在全體護士長例會上進行反饋。

五、每季度召開一次護理質量與安全工作例會，對全院護理質量與安全質控情況進行分析評價并向主管院長匯報。重大不良事件要及時逐級匯報，每年進行護理質量與安全工作總結，并向全體護理人員通報結果。

科室質量管理制度2

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（二）病歷書寫

重視醫療文件的內在質量與安全。醫療文件是醫護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫學模式的改變，對醫療文件的書寫內容提出了新的要求，加強醫療文書的內在質量管理，避免醫療糾紛的發生。

1.《病歷書寫規范》的再學習和再領會。

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽訂實際上是雙向性的，醫護人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發生意外。臨床醫生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。治療知情同意記錄的規范性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產藥物〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；

（三）醫院感染管理

1．醫院感染突發事件應急處理能力；

2．醫院感染散發病歷報告落實情況；

3．清潔、消毒、滅菌執行情況；

4．手衛生與自身防護落實；

5．抗菌藥物合理使用；

6．一次性無菌物品是否按規范使用；

7．多重耐藥菌及非結核分枝桿菌的預防與控制；

8．醫療廢物的管理；

9．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

10.術前、術中、及術后感控措施。

（四）加強對臨床路徑及按病種付費的管理臨床路徑及按病種付費管理

認真學習有關文件及精神，完善科室標準化醫囑單，發揮科室的監督作用。

及時發現問題，提出整改措施，保障安全措施與醫院發展相適應和配套。

（五）醫療安全不良事件管理

加強學習，提高認識，自覺認真履行崗位職責，要經常性地進行質量管理教育，提高全員質量管理意識。對發生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。

科室質量管理制度3

一、科室醫療質量與安全管理小組

組長：邱學華

成員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗

二、科室醫療質量與安全管理小組職責

1、科室主任是科室質量與安全第一責任人。

2、貫徹落實國家的法律、法規及醫院的各項醫療質量與安全管理規章制度；

3、對本科室的醫療質量全面負責，應進行實時監控、指導，保障醫療質量和安全；4、制定本科室的醫療質量與安全管理制度和措施并監督落實；

5、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實施；制訂及修訂本科室的質控工作制度、人員職責。

6、在醫務科和護理部的'指導下，負責本科室醫療、護理質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量工作。 7、本科室擬開展新技術的審議、申報與日常管理；

8、建立風險預警機制，協調處理醫患關系；

9、科室醫師資格準入、臨床崗位準入考核及在本科室輪轉培訓的青年醫師的業務培訓及考核；

10、研究制定科室臨床路徑、單病種質控實施辦法，做好、臨床路徑、單病種質控管理工作；

11、按照相關規定，主動報告醫療不良事件，按時報送院內主管部門。

12、定期對本科室的醫療質量與安全管理進行檢查、研究，做好科室的質量自測自評，分析科室醫療質量數據、病人投訴情況，質量缺陷問題，查找醫療、護理、管理隱患，自評工作優劣。對違反相關制度的責任人進行批評教育及處理，并做好有關記錄。

【婦科醫療質量與安全管理小組成員及職責分工】

醫療質量與安全管理小組成員名單：

組長：邱學華

組員：史藝萍、贠玲俠、李曉娟、董向紅、張英、王艷麗專職質控員：史藝萍

具體職責分工：

史藝萍：負責醫療核心制度落實情況、患者安全目標、知情告知

贠玲俠：負責患者病情評估、危急重癥病人的處理李曉娟：負責醫療風險的防范與與醫療安全

董向紅：負責合理用藥、抗菌藥物合理使用、基藥使用

張英：負責臨床路徑、單病種管理

王艷麗：負責護理質量與安全

三、科室醫療質量管理員職責

1、在科主任領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員負責本科室計量儀器的使用期管理，并保存其檢驗證復印件以備查。

2、臨床科室質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種醫療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

3、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正、維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范記錄，每月進行一次質控分析，每季有一次小結，半年和年終有一次總結。

4、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。監督檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

5、向院質量管理部門匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

四、醫療質量監督檢查工作制度

1、科室醫療質量控制小組，每月定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

2、醫院醫療質量控制小組每月定期或不定期組織科室醫護交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

3、每月科主任查房對全科各專業醫療質量進行不定期監控。

4、醫療質量管理小組負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交科主任安排解決。

五、醫療質量控制方案

1、質量管理及考核組織

(1)成立科室考核管理組織和三級質量控制體系，設立醫療質量管理小組，科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；負責制定本專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

(2)建立三級質量監督考核體系，對科室醫、護監督考核，質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會、院質量檢查考核小組、科室質控組三級質量管理考核體系。

(3)建立病案管理小組、藥事管理小組、感染管理小組、輸血管理小組、醫療事故預防及管理小組，分別負責相關事務工作。

2、嚴格各項規章制度的貫徹落實

(1)嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是植入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍。

(2)嚴格執行各種診療操作規范，加強醫療環節管理，科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療質量關。

(3)嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

3、健全感染管理制度認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

4、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到醫療業務和質量管理的始終。

6、建立缺陷管理制度各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立醫務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

六、醫療質量管理實施方案

1、嚴格執行醫療衛生法律法規，依法執業，各級各類人員認真履行崗位職責，模范遵守各項規章制度，加強對核心制度的落實和貫徹執行，積極完成醫院下達的各項任務。

2、科主任和護士長是科室醫療質量和安全責任人，加強對科室的管理和全科人員的學習培訓工作。

3、醫療文書應符合規范要求:加強“三基”訓練，嚴格三級醫師查房制度，下級醫生書寫病歷上級醫師及時修改和簽名。

4、上級醫師查房應有分析指導意見，能體現指導水平。上級醫師應在查房病程記錄后簽字確認。

5、一、二線醫師值班運行體制可靠，搶救治療記錄完整及時，談話記錄及時，內容完整，必要時談話記錄應讓患者或家屬簽名。危重病搶救成功率≥80%，醫療事故為零。

6、制定切實可行的突發醫療事件應急預案和搶救工作流程圖，全科成員應熟悉掌握預案并按其執行。

7、科室急救設備及藥品完好，定期檢查清理及增補，確保隨時使用。

8、嚴格按《處方管理辦法》執行，治療方案合理安全，病程記錄中應有治療用藥觀察內容，分析意見。

9、尊重病人知情同意權和隱私權，履行告知義務，記錄及簽字齊全，有創檢查及治療有知情同意書，有患方意見及簽字，要求操作規范，記錄詳實。

10、嚴格按醫保和新農合醫療規定，因病情需要的自費藥品和檢查項目應告知患者并簽字同意。

11、科主任臺帳健全，記錄內容完整，科內質控有方案，有工作記錄，有整改意見，有評估小結。

七、科室醫療質量與安全管理制度

1、醫療質量與安全管理小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監督、指導、檢查，開展每日、每周、每月質控。

2、醫療質量與安全管理小組的活動應每月一次，每次應認真分析評判本科室質量動態并總結，對需改進的內容提出整改措施，并認真做好質控活動記錄。

3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診療示范操作，規范醫務人員醫療行為。每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強化質量和安全意識。

4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、醫囑、申請單、護理文件等），對核心醫療制度執行情況進行檢查，對護理工作進行檢查，提出整改措施并落實。

八、醫療質量與安全管理重點項目

1、醫療制度、醫療技術

(1)、重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、醫患溝通制度等。

(2)、加強醫療質量關鍵環節的管理。

(3)、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。

(4)、加強全員培訓，醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

科室醫療質量控制小組工作職責

一、在科主任的領導和院質管科的指導下負責本科室醫、護質量控制檢查工作，每份終末病歷由科主任和質控員負責質控達標。

二、對各種醫療文書的書寫情況按規范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等），并做好質量檢查記錄。

三、對執行十八項核心制度情況進行檢查。

四、對各項護理制度執行情況進行檢查。

五、對檢查中發現的問題及時報告科主任并提出改進意見。

六、定期分析評判本科室各階段醫療質量動態，總結歸納，并對需改進的內容提出整改意見報告科主任批準，協助科主任督促落實。

七、定期向院質管科反饋本科室質控工作進行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫療質量管理委員會。

質控員職責

一、在科主任、護士長的領導下，負責本科室醫療質量檢查、評判和分析。相關科室質控員應負責本科室計量、儀器的使用，并保存其檢驗證復印件以備查。

二、臨床質控重點內容是：科室各種醫療文件書寫質量，用藥及治療方案的合理性，協助科主任、護士長督促和落實醫院質量控制方案，督促做好醫療活動環節的規范操作及各種診療方案的實施，并向科主任、護士長匯報科室質量管理各階段存在的主要問題，并提出整改意見。

三、醫技科室質控員應注意各種操作的規范性，報告單填寫規范，各種儀器的標準校正，維護是否及時，性能是否正常。各科質控員對本科室質量控制檢查建立規范登記，每季度進行一次質控小結，每年有一次總結。

四、質控員每季度向科室公布一次科室質量檢查情況，向全科提出持續改進醫療質量的整改建議。督促檢查醫院關于提高醫療質量的整改意見及科室質控整改意見的落實情況。

五、向院質管科匯報科室質量管理運行情況及質控工作改進建議。

醫療質量管理委員會會議制度

一．醫療質量管理委員會每年召開2-3次會議，全面貫徹醫療質量持續改進，研究總結工作。

二．會議由質量管理委員會主任主持，全體委員參加。

三．會議討論分析醫院醫療質量現狀，協調和解決有關醫療質量問題，防范、處理醫療事故方面的重大事項。定期向全院通報重大醫療、護理質量情況和處理決定

醫療質量監督檢查工作制度

一、各科室醫療質量控制小組，每周定期或不定期對本專業醫療質量進行檢查。對本科醫護人員的理論知識和技術操作情況每月進行考核。做好事先控制，環節控制和終末控制，定期對本科的醫療護理質量進行評估，發現問題及時糾正。要求檢查時嚴肅認真，按醫療、護理質量檢查標準進行逐條逐項評價。

二、院級醫療質量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質量檢查，負責對全院各科室各專業進行質量檢查。根據出現問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實。若科室對整改意見提出異議，則由醫務科協調解決。

三、每周院長行政查房對全院各專業醫療質量進行不定期監控。

四、醫療質量管理委員會負責對出現有爭議醫療問題進行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領導討論。

醫療質量和安全教育制度

一、保證醫療質量安全是保證人民生命健康的重要措施，而醫療質量安全教育是保證醫療質量安全的前提，所以必須加強醫療安全教育工作。

二、醫務科、護理部負責對全院醫護人員進行醫療安全教育工作。各科主任、護師長負責對本科醫護人員進行醫療安全教育工作。

三、通過定期召開科主任、護士長會議強調加強醫療質量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫護人員進行安全意識教育，并通過檢查、監督醫療規章制度、醫療規范執行情況進行考評，根據考評結果進行獎懲并通報，以強化醫護人員醫療安全意識，做到警鐘長鳴。

四、科主任、護士長利用科室召開會議、專題講座等形式組織科室等形式組織科室人員學習法律法規、診療規范及醫院下發的提高醫療質量的管理規定并要求大家遵照執行，提高醫護人員的醫護人員的安全意識和技術水平。

醫療質量控制方案

醫療質量是醫院工作的生命線，提高醫療質量，確保醫療安全是醫院永恒的主題，質量管理年我們做了大量工作，使我院醫療質量有了明顯提高，為保證我院醫療環節不斷規范，醫療質量持續提高，現制定本方案。

一、目的

通過科學的質量管理，不斷優化醫療環境，建立正常嚴謹的工作秩序，確保醫療質量和安全，減少醫療差錯，杜絕醫療事故，提高廣大業務人員業務素質；促進醫院醫療技術水平、管理水平的不斷提高。

通過全院醫療質量控制方案的推行，提高全員質量意識，建立明確的職責權限，相互監督與制約，相互協調與促進的質量保證體系，使醫院醫療質量管理工作達到法制化、標準化、制度化，設施規范化，提高醫療質量和效率、使我院醫療質量達到二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級考核管理組織和三級質量控制體系，醫院設立醫療質量管理委員會，成立醫療質量控制科，臨床醫技科室主任、護士長及質控員組成科室質量控制小組；由業務院長負責，醫務科、護理部、質控科、感染辦等組織負責制定全院各相關專業的質量管理目標和考核標準，結合我院實際情況制定相關的工作制度及各級各類人員職責，各科結合本科業務工作實際制訂診療護理常規和操作規范，并督促貫徹執行。對醫療、護理、醫技、功能、教學科研、病案質量實行全面綜合管理。

2、建立三級質量監督考核體系，成立醫院醫療質量檢查小組，由業務院長擔任組長，成員由醫務科、質控科、感染辦、護理部等職能科室主任，對臨床科室醫、技、護監督考核，各科質控小組對本科醫療質量進行指導考核，形成院醫療質量管理委員會，院質量檢查考核小組，科室質控組三級質量管理考核體系。

3、醫療質量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及鑒定委員會，分別負責相關事務工作。

四、嚴格各項規章制度的貫徹落實

1、嚴格依法執業，建立準入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業務、新項目的準入管理，規范各類人員執業范圍，嚴禁跨專業收治病人。

2、嚴格執行各種診療護理操作規范，加強醫療環節管理，各科主任、護士長及質控小組要認真負責，嚴把醫療每一個環節質量關。

3、嚴格各項醫療、護理規章制度的貫徹落實，重點對核心制度執行情況進行監督執行。

五、健全醫院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛生標準監測結果，認真落實醫療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。

六、定期組織醫務人員學習醫療衛生法規，學習業務知識，抓好繼續教育和人才培養工作，嚴抓“三基”“三嚴”強化訓練，達到人人過關，將“三基”“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。

七、建立缺陷管理制度，各個醫療環節嚴把質量關，科主任和護士長分別是科室醫療、護理質量的第一責任人；建立業務人員技術缺陷檔案。各醫技科室應嚴格標準，規范操作，操作人員是直接責任人。

醫療質量管理工作計劃

微創外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務理念，以提高醫療服務質量為主題，把追求社會效益，維護群眾利益，保證醫療質量和醫療安全，構建和諧醫患關系。特制定以下工作計劃：

1、加強醫療質量管理，保證和提高醫療服務質量。醫療質量管理是醫院管理的核心，提高醫療質量是管理醫院根本目的。醫療質量是醫院的生命線，在“醫療質量服務年”活動的基礎上，把減少醫療質量缺陷，及時排查、消除醫療安全隱患，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故當作重中之重的工作。嚴把醫療質量關，各科室嚴格執行各項規章制度，規范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫療活動中的動態分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規范》和評分標準執行，處方書寫按《處方管理辦法》和處方評價執行。

2、優化醫療服務流程以提高醫療質量的基礎。科室、服務標識規范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優化醫療流程，方便病人就醫上下功夫，求實效，增強服務意識，優化發展環境，努力為病人提供溫馨便捷、優質的醫療服務。

3、實施醫療質量、醫療安全教育，是加強醫療質量的基礎。加強全院醫務人員的素質教育使醫院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業道德觀；需要強烈的責任感、事業心、同情心；樹立牢固的醫療質量、醫療安全意識；在院內全面開展優質服務和“安全就是最大的節約，事故就是最大的浪費”活動，激發職工比學習、講奉獻的敬業精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。

4、建立完善的質量管理體系，規范醫療行為是核心。建立符合醫院實際的質量管理體系，醫院成立以院長、副院長、醫務科和各臨床科室為成員的質量管理，質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫療質量、醫療安全管理的格局。加強醫療質量管理堅持平時檢查與月、季、年質控相結合，嚴把環節質量關，確保終末質量關。“抓三基”、“促三嚴”、落實“三級醫師”查房制度。組織院內職工學習衛生法律、法規、制度、操作規程及操作常 規，并記入個人業務檔案。通過開展以醫療業務管理，努力提高醫療質量，確保醫療安全為目標的全方位質量管理工作，使醫院的各項工作達到綜合目標責任制預期目的，醫療質量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫療事故發生，醫療糾紛少，提高醫療質量，確保醫療安全。