第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組制度

科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄

目

錄

第一部分

科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成

第二部分第三部分第四部分第五部分第六部分第七部分 第八部分科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)

科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范（另備）

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄

手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法

急診中心醫(yī)師管理制度與崗位職責(zé)（另備）

醫(yī)療質(zhì)量管理小組工作制度

質(zhì)量與安全管理小組名單：

組

長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)：

組

員：

1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組在分管院長(zhǎng)和院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，負(fù)責(zé)完成全科醫(yī)療質(zhì)量管理，對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)全科的業(yè)務(wù)發(fā)展提出切實(shí)可行的規(guī)劃。

2、醫(yī)療質(zhì)量管理小組每季度開(kāi)會(huì)一次，討論和審定臨床工作中質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

3、負(fù)責(zé)組織和實(shí)施醫(yī)療、護(hù)理、院感質(zhì)量的檢查、評(píng)價(jià)、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實(shí)等工作。

4、組織疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)或罕見(jiàn)疾病、糾紛病案的討論。

5、組織醫(yī)療差錯(cuò)和醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的調(diào)查、協(xié)調(diào)處理和匯報(bào)工作。

6、對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展進(jìn)行嚴(yán)格審核并按規(guī)定上報(bào)。

7、參加各種醫(yī)療文書、技術(shù)操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。

8、醫(yī)療質(zhì)量管理小組的全體成員要自覺(jué)加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平，要熟悉和了解各種質(zhì)量指標(biāo)以及具體的考核標(biāo)準(zhǔn)。

9、每年年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議，總結(jié)當(dāng)年工作，制定次年工作計(jì)劃。

10、醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)：①重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。②加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。③加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

11、病歷書寫： ①《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。②病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。③體檢的全面性和準(zhǔn)確性。④上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。⑤日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。⑥治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄。處方（包括精神、麻醉處方）的合格率等。⑧歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

12、護(hù)理及醫(yī)院感染管理：（1）各班職責(zé)落實(shí)情況；

（2）基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；（3）專科護(hù)理到位情況；

（4）病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全；（5）護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；（6）急救藥品、器械的管理；（7）醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；（8）醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；（9）清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；（10）手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；（11）.抗菌藥物合理使用；

（12）一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用；（13）多重耐藥菌的預(yù)防與控制；（14）醫(yī)療廢物的管理；

（15）加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)

1.負(fù)責(zé)全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，按照安全生產(chǎn)的要求進(jìn)行監(jiān)管。

2.負(fù)責(zé)制定全科醫(yī)療、醫(yī)技工作質(zhì)量管理年度工作計(jì)劃。

3.負(fù)責(zé)制定和完善全科醫(yī)療質(zhì)量管理制度、持續(xù)改進(jìn)方案對(duì)對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各種診斷治療技術(shù)操作規(guī)程和各種醫(yī)療文件的書寫進(jìn)行規(guī)范。

4.對(duì)全科醫(yī)療、醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)，并對(duì)其存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)措施。

5.審議制定有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理具體實(shí)施措施。對(duì)全科醫(yī)療、醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的改進(jìn)要求。

6.制定全科新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。

7.負(fù)責(zé)討論、決定全科醫(yī)療工作中的差錯(cuò)、過(guò)失和事故等事件的科內(nèi)處理意見(jiàn)，并上報(bào)主管院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)處。

8.負(fù)責(zé)宣傳貫徹質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、質(zhì)量管理的有關(guān)知識(shí)對(duì)開(kāi)展對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)教育和質(zhì)量安全意識(shí)教育工作。制定全科醫(yī)、技人員質(zhì)量教育、培訓(xùn)的要求。并檢查其落實(shí)情況。認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主，安全第一”的原則。切實(shí)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施。

9.定期組織相關(guān)人員對(duì)全科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并提出整改意見(jiàn)。按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療每個(gè)環(huán)節(jié)，使質(zhì)量水平不斷提高。10.對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)宣傳教育及有關(guān)的法制教育。加強(qiáng)消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對(duì)職工進(jìn)行消防安全知識(shí)培訓(xùn)。安全管理小組在節(jié)假日前后對(duì)全科醫(yī)療區(qū)域進(jìn)行安全檢查。

科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程、四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識(shí)、基本理論、基本技能,嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法,加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

質(zhì)量與安全管理學(xué)習(xí)

一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全意識(shí)。

全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺(jué)認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹(shù)立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。

二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長(zhǎng)鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程、四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對(duì)精神病人罵不還口，打不還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。

五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識(shí)、基本理論、基本技能,嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法,加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。

六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用,在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對(duì)醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對(duì)待家屬對(duì)治療操作同意的簽字。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。

八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對(duì)臨床科室開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。

2017年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃

一．需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1．重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。

2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等。

7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄。處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理

1.各班職責(zé)落實(shí)情況。

2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3.專科護(hù)理到位情況。

4.病房管理情況，是否安靜、整潔、舒適、安全。5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。6.急救藥品、器械的管理。

7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11.抗菌藥物合理使用。

12.一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二．改進(jìn)措施

1.嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2.科室實(shí)施全程質(zhì)量管理重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾恚瑖?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等。

3.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論隨時(shí)進(jìn)行。2017年住院部質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃

1.抗生素使用工作

2.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

3.科室消防安全及建立無(wú)煙病房工作 4.臨床路徑工作 5.手術(shù)質(zhì)量與安全管理 6.病案質(zhì)量監(jiān)控管理制度 7.迎接等級(jí)評(píng)審工作部署

8.病案質(zhì)量檢查與十大安全目標(biāo)學(xué)習(xí) 9.病案質(zhì)量檢查與三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制學(xué)習(xí) 10.抗菌藥物處方專項(xiàng)總結(jié)會(huì)

11.年終工作總結(jié)制定下一年度工作計(jì)劃

2017年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃

為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。

一、強(qiáng)化思想認(rèn)識(shí)：科主任、護(hù)士長(zhǎng)繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每月召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議、病歷質(zhì)控小組會(huì)議、院感小組會(huì)議，護(hù)理管理小組會(huì)議，醫(yī)療安全小組會(huì)議等。規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個(gè)工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%；

2、平均住院日≤14天

3、入院三日確診率≥90%；

4、術(shù)前平均住院日≤3

5、入出院診斷符合率≥95%；

6、住院危重病人搶救成功率≥85%

7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%；

8、臨床與病理診斷符合率≥90%

9、三基考核合格率100%（80-100分）；

10、門診病歷書寫合格率≥90%以上

11、甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷

12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

13、急救儀器，藥物完好率100%

14、抗菌素使用范圍<60%，抗菌素限制使用率<50%

三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)工作，實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

1、參照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)科室的每月工作情況，認(rèn)真評(píng)分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。

2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房術(shù)前，術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房。病重自動(dòng)出院請(qǐng)上級(jí)查房。重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)48小時(shí)談話，手術(shù)前、中、后談話。危重病人時(shí)隨時(shí)談。特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會(huì)診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開(kāi)會(huì)議，對(duì)存在問(wèn)題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組和相關(guān)質(zhì)控人員監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個(gè)質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識(shí)，加深檢查者的感性認(rèn)知。將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見(jiàn)，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。

2、抓好病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)、實(shí)施獎(jiǎng)懲結(jié)合制度 科室病歷質(zhì)控員每月對(duì)病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問(wèn)題及乙級(jí)、丙級(jí)病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

3、落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開(kāi)始前，離開(kāi)手術(shù)室前核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

2月份“危急值”報(bào)告登記，護(hù)理人員及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，醫(yī)師及時(shí)處理并記錄。

3月份對(duì)住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無(wú)評(píng)價(jià)記錄。對(duì)縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施進(jìn)行逐一核查，落實(shí)各項(xiàng)措施。

4月份輸血管理制度，包括輸血前申請(qǐng)、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

5月份抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。

6月份落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度

1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。

2、患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍

3、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

4、術(shù)前準(zhǔn)備

5、臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式

6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

7、檢查病歷記錄情況

8、對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

7月份 ①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，手術(shù)病人48小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。

8月份合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。

9月份病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。

10月份①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書寫。11月份手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等

12月份一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋和總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書面總結(jié)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋上把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案

2017年度住院部質(zhì)量控制計(jì)劃

一、需要改進(jìn)的內(nèi)容

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)，首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4.加強(qiáng)全員培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。

2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性字跡的清楚性。3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性。

4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性。

5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。

6.治療知情同意記錄的規(guī)范性，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。

7.治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。

8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整。

（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況。

2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3．專科護(hù)理到位情況。

4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護(hù)理文書書寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。

7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11．抗菌藥物合理使用。

12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。

15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。

二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。

2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾怼?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理。治療的合理性等。

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，年底總結(jié)檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。

4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。每季度組織技能操作考核。

5．加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難、危重病例討論隨時(shí)進(jìn)行。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)

一月份：依法執(zhí)業(yè)情況

二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)

八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度

十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況

十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用

急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法

本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)集體學(xué)習(xí)一次，并且在學(xué)習(xí)后由科主任以隨機(jī)提問(wèn)的方式加強(qiáng)記憶，對(duì)反復(fù)不能認(rèn)真學(xué)習(xí)及記憶的同志給予經(jīng)濟(jì)處罰。

1.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)癥：

并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：

涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會(huì)產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開(kāi)放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)材料置入的手術(shù)如人造血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等。

2.預(yù)防用抗菌藥物的選擇：

選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細(xì)菌種類和本院常見(jiàn)病原菌的耐藥狀況來(lái)決定，應(yīng)從藥理學(xué)、微生物學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：

1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對(duì)造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。2）在手術(shù)局部組織能達(dá)到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產(chǎn)生足夠療效，短期用藥無(wú)不良反應(yīng)，與手術(shù)期間所用其他藥物無(wú)相互作用，耐藥菌株少，價(jià)廉。

3）一般而言，β內(nèi)酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。

涉及空腔臟器的手術(shù)，如胸腔、腹腔、盆腔手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素。

涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時(shí)可加用針對(duì)厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。

3.預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法、時(shí)間 ：

接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至72小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄

月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄

地點(diǎn)

主持者

參加人員

記錄者

本次活動(dòng)內(nèi)容

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

改進(jìn)目標(biāo)和措施

效果評(píng)價(jià)，（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）

主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。

5、日常科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對(duì)本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)

醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。

二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象

三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象

四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)

二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力

三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理

四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究

五、扣除相應(yīng)的績(jī)效（20）

六、科室通報(bào)批評(píng)

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并納入門診部的各項(xiàng)管理工作中；

二、門診部建立醫(yī)療質(zhì)量控制管理委員會(huì)，各科室設(shè)醫(yī)療質(zhì)量控制小組，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、病歷、藥事、設(shè)備，醫(yī)療事故，預(yù)防保健，后勤管理，行政管理等按要求進(jìn)行全面質(zhì)量控制，加強(qiáng)質(zhì)控工作的計(jì)劃實(shí)施，檢查和處理；

三、門診部設(shè)立門診、科室兩極質(zhì)量管理組織，必須建立健全各項(xiàng)管理制度，工作制度，醫(yī)療制度，護(hù)理制度，診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程，并切實(shí)執(zhí)行，嚴(yán)格要求，定期檢查，考核，評(píng)估；

四、門診、科室兩級(jí)質(zhì)量管理組織須定出全年質(zhì)量控制計(jì)劃，每月召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫(yī)療質(zhì)量的措施及質(zhì)檢方案，每季度進(jìn)行全院性醫(yī)療質(zhì)量管理檢查及評(píng)價(jià)，按門診部有關(guān)規(guī)定進(jìn)行獎(jiǎng)懲，不斷改進(jìn)工作；

五、搞好標(biāo)準(zhǔn)化管理，包括技術(shù)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化，管理考評(píng)的標(biāo)準(zhǔn)化，醫(yī)療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化及工作方法程序的標(biāo)準(zhǔn)化；

六、每月召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議，通報(bào)病歷檢查及醫(yī)療安全情況及獎(jiǎng)懲意見(jiàn)，以促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高；

七、堅(jiān)持開(kāi)展質(zhì)量教育和技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)全員“三基”“三嚴(yán)”訓(xùn)練，堅(jiān)持進(jìn)行醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育；

八、門診、科室兩級(jí)的質(zhì)控工作應(yīng)有完整的文字記錄資料，并由質(zhì)量管理組織定期寫出分析報(bào)告，半年有小結(jié)，全年有總結(jié)，定期逐級(jí)上報(bào)；

九、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量情報(bào)工作和信息的流轉(zhuǎn)反饋，質(zhì)量情報(bào)工作要求準(zhǔn)確，及時(shí)，全面，系統(tǒng)，作到信息發(fā)送及時(shí)，流轉(zhuǎn)迅速，返回準(zhǔn)確率高，處理及時(shí)，效果好；

十、質(zhì)量檢查結(jié)果作為評(píng)優(yōu)，獎(jiǎng)懲，晉升等的參考依據(jù)。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1.醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2.醫(yī)院要建立質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）樹(shù)立為病人服務(wù)的思想。醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容及措施應(yīng)力求為滿足病人的需要，保證醫(yī)療工作以最佳和技術(shù)狀態(tài)為病人服務(wù)。

（2）質(zhì)量管理以控制預(yù)防為主的思想。

（3）系統(tǒng)管理的思想。

（4）標(biāo)準(zhǔn)化管理的思想。

（5）科學(xué)性與實(shí)用性統(tǒng)一的思想。

（6）對(duì)新招聘來(lái)院人員進(jìn)行嚴(yán)格的崗位教育，學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)教育。

3.開(kāi)展全院性質(zhì)教育。每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上通報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查情況，表?yè)P(yáng)質(zhì)量好的科室和人員，批評(píng)差的科室及個(gè)人。各科要傳達(dá)到每位職工。

4.各科要定期組織學(xué)習(xí)規(guī)章、職責(zé)及各種操作規(guī)程和專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)。

5.對(duì)質(zhì)量觀念弱者要進(jìn)行強(qiáng)化教育。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（領(lǐng)導(dǎo)小組）在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，辦事機(jī)構(gòu)在院（分級(jí)）辦公室。科室質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

1.醫(yī)院質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組制度

（1）根據(jù)醫(yī)療、護(hù)理、總務(wù)、財(cái)務(wù)等實(shí)際情況及上級(jí)要求，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（2）研究提高質(zhì)量的方法和控制手段。

（3）對(duì)各科室、各部門的質(zhì)量完成情況進(jìn)行考核。

（4）隨時(shí)對(duì)各種質(zhì)量進(jìn)行分析，定期向院長(zhǎng)匯報(bào)。

2.科室質(zhì)量管理小組制度：

（1）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)制定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，每月統(tǒng)計(jì)本科室完成情況，上報(bào)醫(yī)院分級(jí)管理辦公室。

（2）隨時(shí)對(duì)本科室的質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（3）收集對(duì)質(zhì)量進(jìn)行分析，向科領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

（4）收集對(duì)質(zhì)量控制手段以提高質(zhì)量方法意見(jiàn)和建議，并與醫(yī)院（分級(jí)管理）院辦公室聯(lián)系。

三、醫(yī)院（護(hù)理、醫(yī)技）質(zhì)量管理方案

1.全院實(shí)行在院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下的質(zhì)量管理體系，建立院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室建立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量小組，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查指導(dǎo)。由業(yè)務(wù)職能科室、科主任、護(hù)士長(zhǎng)具體負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

2.科室應(yīng)根據(jù)醫(yī)院分級(jí)管理的要求，制訂切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案，結(jié)合崗位職責(zé)，把質(zhì)量目標(biāo)落實(shí)到人，做到人人抓質(zhì)量，講質(zhì)量，把質(zhì)量掛面了落到實(shí)處。

3.各級(jí)各類專業(yè)人員，尤其是各級(jí)干部，要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心，作為醫(yī)療臨床工作的出發(fā)點(diǎn)和歸宿。切實(shí)抓好醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量保證措施和質(zhì)量檢查，達(dá)到質(zhì)量管理的優(yōu)化目標(biāo)。

4.開(kāi)展全員性質(zhì)量教育，推行全面質(zhì)量管理。

5.醫(yī)院根據(jù)分級(jí)管理要求，制訂醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)及考核評(píng)價(jià)辦法，下發(fā)科室執(zhí)行。

6.質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、教學(xué)、科研、病案、控制院內(nèi)感染等項(xiàng)的質(zhì)量。

7.每季度召開(kāi)一次全院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)會(huì)議，按照標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)，對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)并研究改進(jìn)措施。

8.每季度由辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量檢查評(píng)比，并將主要結(jié)果向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

9.每季度由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)將全院醫(yī)療情況通過(guò)院周會(huì)等方式反饋科室，通報(bào)全院。對(duì)醫(yī)療質(zhì)量好的科室和個(gè)人予以表?yè)P(yáng)鼓勵(lì)，差者進(jìn)行批評(píng)教育，必要時(shí)提出改進(jìn)和強(qiáng)化質(zhì)量管理要求。

四、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量主要標(biāo)準(zhǔn)

（1）診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

正確性：確診要符合診斷要點(diǎn)，病史、體征、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點(diǎn)。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發(fā)癥，伴發(fā)癥應(yīng)依次列出；診斷疾病名稱以國(guó)際疾病分類法為準(zhǔn)。

及時(shí)性：對(duì)急、危、重病應(yīng)力爭(zhēng)在24小時(shí)內(nèi)確診；疑難復(fù)雜病癥應(yīng)及時(shí)組織科內(nèi)會(huì)診，需其他科室會(huì)診要及時(shí)和書面記錄，必要時(shí)可組織全院會(huì)診或及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。

（2）療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復(fù)正常，外傷創(chuàng)口愈合。

好轉(zhuǎn)：病人癥狀減輕，器官功能較首認(rèn)明顯好轉(zhuǎn)。

（3）護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

按照四川省印發(fā)的《醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與常用護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程》、《四川省及縣級(jí)以上醫(yī)院護(hù)理管理規(guī)范》和《四川省預(yù)防院內(nèi)感染的規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

（4）技術(shù)操作規(guī)程

按照國(guó)家衛(wèi)生部，四川省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)技術(shù)操作常規(guī)與規(guī)程，以及高等醫(yī)學(xué)院校教科書和我院編印的技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行。

（5）病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)

按照四川省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》及我院病歷書寫制度執(zhí)行。

（6）工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

各項(xiàng)工作制度和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)健全，并能認(rèn)真執(zhí)行。患者、本院職工對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意程度在要求的指標(biāo)以上。

2、全院醫(yī)療質(zhì)量主要指標(biāo)

（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)

五、醫(yī)療質(zhì)量教育方案

1.堅(jiān)持質(zhì)量第一的指導(dǎo)思想。

2.院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，健 全切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

3.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等。

4.醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，組織參加質(zhì)量管理活動(dòng)，對(duì)新進(jìn)人員上崗前教育要包括質(zhì)量教育。

5.質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。

6.醫(yī)院質(zhì)量管理的重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技病歷及控制院內(nèi)感染。各級(jí)管理人員要把提高醫(yī)療質(zhì)量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫(yī)療第一線服務(wù)。

7.質(zhì)量的檢查結(jié)果與評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲相結(jié)合，并納入醫(yī)院評(píng)審。

六、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)方案

1.院科兩級(jí)質(zhì)量管理小組對(duì)院科醫(yī)護(hù)、醫(yī)技質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)、由院辦、醫(yī)務(wù)科組織具體實(shí)施。

2.院質(zhì)量管理委員會(huì)，每季度一次；科室、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理小組每月一次，由科主任和護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督實(shí)施。

3.醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量監(jiān)督、檢查、治療、評(píng)價(jià)按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與指標(biāo)執(zhí)行。

4.醫(yī)療質(zhì)量檢查每月一次，由院長(zhǎng)及業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)在院周會(huì)上向科主任反饋。

5.認(rèn)真評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)操作規(guī)程、病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)。

（2）評(píng)價(jià)方法：采用病例評(píng)價(jià)與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)相結(jié)合的方法。病例評(píng)價(jià)主要由科室進(jìn)行，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)掌握。

A.病例評(píng)價(jià)要按病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，主要評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：診斷是否正確、全面、及時(shí)；治療是否正確、及時(shí)、徹底；療效是治愈、好轉(zhuǎn)、未愈等。有無(wú)并發(fā)癥，院內(nèi)感染，醫(yī)療缺陷等。

B.醫(yī)技科評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：整體工作質(zhì)量和每個(gè)病人報(bào)告是否及時(shí)、準(zhǔn)確。

C.統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)價(jià)包括：診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作效率與質(zhì)量指標(biāo)、醫(yī)院感染控制等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)。

D.藥劑科要對(duì)制劑生產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量監(jiān)督、評(píng)價(jià)，保證制劑產(chǎn)品符合質(zhì)量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴(yán)格把關(guān)，不允許有霉變、污染、破損、無(wú)標(biāo)簽制劑發(fā)出，對(duì)所購(gòu)進(jìn)藥品也應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)檢，不購(gòu)進(jìn)“無(wú)三證”霉變、污染、過(guò)期等物品。

E.臨床檢驗(yàn)科要開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控與空間質(zhì)控，有條件者爭(zhēng)取參加市區(qū)質(zhì)控評(píng)價(jià)活動(dòng)。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

二、建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專(兼)職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

1．設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)，要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2．院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程。

3．醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

4．臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人。

5．各級(jí)責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

三、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

1．醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

2．質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

四、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、危急值報(bào)告管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

2．對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

五、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

六、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

七、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

八、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，應(yīng)用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質(zhì)量管理規(guī)范對(duì)患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

十、建立與完善質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量管理制度

醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科兩級(jí)質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

（1）醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開(kāi)工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

（2）院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)當(dāng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過(guò)程；

（3）醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。

（4）臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（5）各級(jí)責(zé)任人應(yīng)當(dāng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院.科兩級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

（2）質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評(píng)價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

4、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)

范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、患者知情同意告知制度等。

（2）對(duì)病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理。

5、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)當(dāng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級(jí)上報(bào)。通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)醫(yī)院、科室、員工的績(jī)效評(píng)價(jià)評(píng)估。

7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

8、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量.環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對(duì)患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對(duì)患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

10、建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過(guò)程性指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)體系。