第一篇：醫療質量管理制度 一

成安縣中醫院

門診處方及用藥管理制度

一、門診處方制度

(一)處方標準與處方領取、保管制度

1.處方標準由衛生部統一規定，處方內容主要包括前記、正文和后記。

（1）前記：包括醫療機構名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病區和床位號、臨床診斷、開具日期等。可添列特殊要求的項目，麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應當包括患者身份證明編號，代辦人姓名、身份證明編號。

（2）正文：以RP或R標示，分藥品名稱、劑型、規格、數量、用法、用量。

（3）后記：醫師簽名或者加蓋專業簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

2.處方顏色

（1）普通處方的打印紙為白色。打印后右上角標注：“普通”。（2）急診處方打印紙為淡黃色，打印后右上角標注“急診”。（3）兒科處方打印紙為淡綠色，打印后右上角標注“兒科”。（4）麻醉藥品和第一類精神藥品處方印刷紙為淡紅色，右上角標注“麻、精一”。

（5）第二類精神藥品處方印刷紙為白色，右上角標注“精二”。

3.處方格式由省、自治區、直轄市衛生行政部門統一制定。4.處方領取與保管、銷毀：

（1）醫院使用電子處方與紙質處方相結合的方式。（2）麻醉及精神類處方由總務倉庫統一印刷，由各科向總務倉庫領取。

（3）處方由藥劑科妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存期限為1年，醫療用毒性藥品、第二類精神藥品處方保存期限為2年，麻醉藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年。

1（4）處方保存期滿后，經報醫院主管院長批準、登記備案，方可銷毀。

(二)處方權與處方開具

1.經注冊的執業醫師在執業地點，經醫院醫務科審批取得相應的處方權，并蓋章、簽名留樣備案后，方可開具處方。備案表一式兩份，分別由醫務科與藥劑科保存備查。

2.本機構執業醫師和藥師經麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理的培訓，并經考核合格后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權，藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調劑資格。

3.醫師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權后，方可在本機構開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。

4.試用期人員開具處方，應當經本機構有處方權的執業醫師審核，并簽名或加蓋專用簽章后方可有效。

5.進修醫師由本機構對其勝任本專業工作的實際情況進行認定后授予相應的處方權。

6.處方開具應當符合本機構制定的《處方評價標準》，字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。

7.醫師應當將本機構基本用藥供應目錄內同類藥品相關信息告知患者。

8.除麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品和兒科處方外，醫療機構不得限制門診就診人員持處方到藥品零售企業購藥。

(三)處方調劑

1.取得藥學專業技術職務任職資格的人員方可從事處方調劑工作。藥師簽名與蓋章式樣應當在本醫療機構留樣備查。

2.具有藥師以上專業技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發放以及安全用藥指導；藥士從事處方調配工作。

3.藥師應當憑醫師處方調劑處方藥品，非經醫師處方不得調

為提高處方質量，促進合理用藥，根據《處方管理辦法》，醫務科、藥劑科及門診醫療質控組要定期對門診處方以及病區醫囑進行審核、點評、反饋，并列入醫院醫療質量考核標準，對不合格處方進行公示和處罰。

1.醫院成立處方點評小組，成員由醫務科、藥劑科、門診辦公室、臨床科室等部門組成。

2.處方評價方法：

（1）門診藥房藥師在調劑過程中認真審核處方，發現問題及時與處方醫師聯系，每周隨機抽取一天的部分處方進行分析評價，每月定期抽查不少于5%的處方，詳細填寫衛生部公布的《處方評價表》，并予登記。對違規用藥、不合理用藥、濫用藥物等情況，應責令處方醫師改正。

（2）每季度對全院麻醉藥品和精神藥品處方進行抽查。（3）檢查結果及時在醫院內進行公布。

二、處方注意事項

(一)藥學人員不得擅自修改處方，如遇缺藥或處方錯誤等特殊情況需修改處方的，要退回醫師修改簽字后才能調配。

(二)麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品處方，遵照國家特殊藥品管理辦法等規定執行。

(三)處方一般以三日量為宜，七日量為限，對某些慢性病或特殊情況可酌情適當延長。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期重新簽字方可調配。醫師不得為本人開處方。

(四)處方內容應包括：醫院全稱、門診或住院號、處方編號、年月日、科別、病員姓名、性別、年齡、住址、藥品名稱、劑型、規格及數量、用法用量、醫師簽字、配方人及核對人簽字，藥價，不得缺項、漏項。

(五)處方書寫要清楚，醫師如修改處方，必須在修改處簽字。(六)處方上藥品數量一律用阿拉伯數字書寫。藥品用量單位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、國際單位（iu）計算；片劑、丸劑、膠囊劑以片、丸為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明

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抗菌藥物使用分線分級管理制度

為加強抗菌藥物臨床應用的管理，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規定，建立抗菌藥物分線分級管理制度，明確醫師使用抗菌藥物的處方權限，預防和糾正不合理使用抗菌藥物的現象。

一、抗菌藥物分級原則

（一）第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。

（二）第二線藥物：抗菌譜較廣、療效較好但不良反應較明顯或價格較昂貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。

（三）第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發生耐藥即會產生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。

各醫療機構應根據醫院具體情況制訂一、二、三線藥物名錄，并定期調整、更新。

二、抗菌藥物分級使用管理

（一）對輕度與局部感染患者應首先選用非限制使用抗菌藥物進行治療（一般為一線藥物，主治醫師及以下專業職稱可使用）。

（二）根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，由藥敏結果證實；若無，應由高級職稱醫師簽名，無高級職稱醫師的科室須由科室主任簽名或有感染專科醫生會診記錄。

（三）根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由具有高級職稱科主任簽名或有感染專科醫生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。選用特殊使用抗菌藥物應從嚴控制，須經醫療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經驗的感染或相關

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護理交接班制度

一、目的

保證臨床醫療護理工作的連續性，預防事故的發生。

二、要求

（一）交接班要求

1.交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。

2.交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

3.交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。4.交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。5.交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

6.對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。

（二）交班方式

1.書面交班：每班書寫護理記錄單，進行交班。2.口頭交班：一般患者采取口頭交班。

3.床邊交班：與接班者共同巡視病房，重點交接危重病人及大手術者、老年與小兒患者及異常心理狀態的患者。

（三）交班內容

1.病人動態：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

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醫療查對制度

一、醫囑查對制度

開具醫囑、處方或者各種申請單、治療單、手術單等醫療文件，應查對病員姓名、性別、年齡、床號、住院號（門診號）以及相關信息資料，加以核實。

(一)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

（二）各班應查對醫囑。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄（尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次）。

（三）對有疑問的醫囑，應查清后執行。

二、服藥、注射、輸液查對制度

（一）服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查指備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對指對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

（二）備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

（三）備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。

（四）凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

（五）發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

三、輸血查對制度

（一）抽血交叉配血查對制度

1.認真核對交叉配血單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號及原始血型。

2.抽血（交叉）時要有兩名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

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護理安全管理制度

一、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工

作的正常進行。

二、嚴格執行查對制度，堅持醫囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查 對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理、專柜保管并加鎖。

四、內服、外用藥品分開放臵、瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規定，用后及時補充；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

六、供應室供應的各種無菌物品經檢驗合格后方可發放。

七、對于所發生的護理不良事件，科室應及時組織討論，并上報護理部。

八、對于跌倒、壓瘡、墜床做好高危因素的評估與防范措施的落實。

九、對于發現有異常心理狀況的患者要加強監護及交接班，防止意外事故的發生。

十、認真執行突發事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

十一、嚴格執行手術確認制度與工作流程。

十二、嚴格執行消毒隔離制度。

十三、認真執行危急值報告制度。

十四、配合醫院做好安全用電、防火、防盜等安全管理工作。附件1

墜床/跌倒/壓瘡防范制度

一、病房與過道設臵安全保障措施，如床檔、手扶欄、地面防滑警示標識。

2中危導管——至少每班評估一次，有情況隨時評估 低危導管——至少每天評估一次，有情況隨時評估

（三）記錄：評估內容應及時記錄于導管評估單上，評估單上的內容與一般護理記錄不必重復；發生導管滑脫、拔除各類導管必須及時記錄。

（四）上報要求：高危、中危導管發生滑脫者，24小時內上報護理部。

三、導管標識

高危導管用紅色標識、中危導管用黃色標識、低危導管用藍色標識，一律使用黑色字體標明導管名稱。附件3

患者身份識別制度

一、護理人員應嚴格執行查對制度，急診危重及住院患者必須使用腕帶，提高對患者身份識別的準確性。

二、護理人員在執行醫囑、實施檢查、治療、護理之前，必須認真核對和識別患者身份，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，禁止僅以房間號或床號作為識別的依據。

三、為患者實施任何護理操作前，實施者應親自與患者或家屬溝通，確認患者身份，并請患者自己說出姓名，確保對患者實施正確的治療。

四、在重危患者轉運及轉科、全麻四類手術病人轉運時使用重危患者轉運交接單，認真識別患者身份；手術患者同時使用手術交接單，并按要求核對記錄。

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搶救工作制度

一、目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

二、要求

（一）搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

（二）如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報，并接受護理部的組織、調配和指導。

（三）當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等，并為進一步搶救作準備。

（四）搶救病人執行口頭醫囑時，執行者必須口頭復述一遍，核對無誤后方可執行，并將使用后的空安瓿、藥瓶或者相關包裝等物品保留備查。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細、及時記錄和交班，搶救后請醫生及時補開醫囑。

（五）護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

（六）各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放臵，標記清楚。定位、定量放臵，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

（七）做好搶救登記及搶救后的處臵工作。

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供應室質量管理制度

一、嚴格遵守和執行消毒、滅菌、隔離制度和物品保管制度。

二、供應室人員應熟練掌握各種器械、物品的性質，嚴格執行清潔、消毒、滅菌、保養等規則。

三、嚴格區分污染、清潔、滅菌三類物品。滅菌物品應在專室有序安放，并保持清潔干燥。每日檢查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已過或疑有污染的物品應重新消毒滅菌。無菌室內不放任何雜物，非本室工作人員不得擅自入室。進入無菌室應洗手、更衣、換鞋。

四、各種器械包、治療包應按操作規程包裝。所用包布要每次換洗，器械治療包兩人核對后包裝，并注明名稱、滅菌有效期，器械包裝不超過7kg，敷料包不超過5kg，無菌包體積預真空不超過30cm×30cm×50cm；下排氣不超過30cm×30cm×25cm。滅菌包內應有滅菌指示卡測定滅菌效果，包外應有指示膠帶，未達到滅菌要求應重新滅菌。盤、盒、器皿類物品應單件包裝，若確需將不同類型的器皿包裝在一起時，要打開蓋子，所有器皿開口朝一個方向，器皿之間用吸濕毛巾隔開。不用破損包布和有孔金屬盒。

五、做好滅菌物品的清潔滅菌監控。滅菌物品每月抽樣作細菌培養一次。

六、每日定時下收下送，滅菌物品與污染物品分車放臵，下送車每次使用后應清洗、消毒，干燥備用。每季下科室核對物品帳目，并聽取意見，以便改進工作，提高供應質量。

七、物品的清洗應按照規定步驟和操作程序。凡是接觸過病原微生物的物品，應先以酶類制劑浸泡后，清洗機清洗、包裝、滅菌。管腔類器械常規處理后,應用超聲震蕩10分鐘,高壓水槍、氣槍沖洗,專用導絲貫通后清洗機清洗。

八、精密、復雜器械和有機物污染較重器械必須手工清洗。

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醫院感染管理報告制度

為進一步加強醫院感染管理，提高醫療、護理質量，防止醫院感染發生，根據《醫院感染管理辦法》和《醫院感染暴發報告及處臵管理規范》，制訂本報告制度。

一、醫師必須掌握醫院感染概論和醫院感染診斷標準。

二、醫師發現醫院感染病例，及時送病原學檢查及藥敏實驗，查找感染源,切斷感染途徑，保護易感人群，積極治療病人，如實填寫醫院感染報告卡，并詳細記錄在住院病歷首頁。

三、臨床科室懷疑醫院感染有流行趨勢時，必須及時報告醫院感染管理科，并查找原因，協助調查和執行有效的控制措施。

四、醫院感染管理科接到報告，經調查證實，發生以下情形，應立即報告主管院長和醫務科，并通報相關部門。

（一）5例以上醫院感染暴發；

（二）由于醫院感染直接導致患者死亡；

（三）由于醫院感染導致3人以上人身損害后果。醫院感染管理科及時進行流行病學調查：證實流行或暴發；查找感染源、感染途徑、感染的因素；結合實驗室檢查結果，制定和組織落實有效的控制措施；及時判斷控制措施的效果，并總結經驗，制定防范措施。

五、主管院長接到報告，應于12小時內報告當地衛生行政部門，并及時組織相關部門，協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，從人力、物力和財力方面予以保證。

六、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行報告。

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急診搶救室工作制度

一、實行24小時值班制，按時交接班，上崗時做到衣帽整潔、佩帶胸卡。

二、搶救室專為搶救病員設臵，其他任何情況不得占用。非參加搶救人員不得進入搶救室。

三、為確保隨時投入搶救工作，做到搶救室設備齊全，專人管理。四、一切物品實行四固定（定量、定位、定人、定期檢查）制度，搶救室物品不準任意挪用或外借。

五、藥品、器械用后均需及時整理、清理、消毒，消耗部分應及時補充，每日由專人檢查，以備再用。

六、每日核對一次物品，班班交接，做到帳物相符。

七、無菌物品須注明滅菌日期，超過一周者重新滅菌。

八、每周須徹底清掃、消毒一次，室內禁止吸煙。

九、搶救室工作人員必須熟練掌握各種搶救儀器的使用，遵守各種疾病搶救常規，嚴格執行查對制度。

十、危重病人搶救時，當班醫務人員應全力以赴、爭分奪秒。一般搶救由該科值班醫師及搶救班護士負責，特殊搶救請示醫務科或院領導組織有關科室進行搶救，各級人員做到明確分工，密切合作。

十一、患者經搶救病情穩定后，由醫務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留急診科繼續觀察。

十二、做搶救室相關工作登記記錄工作。

2了解病情后的理解程度。必要時應對此作書面記錄。危重病人搬運途中應由護士護送，必要時醫師協同護送，并同時攜帶必要的急救器械和藥品。

十三、值班人員在聯系有關科室協同搶救或聯系收住入院時，應不放松對病員的搶救。

十四、對危及生命的嚴重創傷，經緊急處理后，有關值班醫師應盡快安排病員直接送手術室搶救，而不必強調常規的術前準備或入院手續，以免延誤搶救時機。

十五、遇重大搶救突發事件或其他特殊問題，如涉及到法律糾紛的病例，在積極救治的同時，值班醫師、護士應及時向科主任、醫務科（白天）、總值班（夜間）匯報，并解決醫療費用、住院手續等，必要時以書面的形式向醫務科匯報、備案，也可向主管院長請示、匯報。因臨床需要，醫務科或總值班以及相關人員應及時到現場進行協調處理。

十六、經搶救病情穩定后，由醫務人員送至病房或手術室，因病情不宜搬動者，留搶救室觀察。

十七、搶救病員完畢后，由負責醫師及護士（長）做現場評論和初步總結。

十八、急診自動出院的留觀病歷及死亡病歷，由值班護士整理收回后，由科室統一交病案室保存。自動出院病人家屬應在病歷上簽字，值班醫師酌情書寫一份病情介紹同門診病歷一起由家屬帶出院。

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急診緊急突發事件處理制度

一、搶救流程 ：24小時開通急救綠色通道

（一）急危重癥：復蘇室搶救病情穩定后轉EICU、ICU、專科病房、搶救室、觀察病房等。

（二）創傷外科：嚴重多發傷急診手術，手術后轉EICU，ICU、創傷外科病房或觀察室清創處理后留觀、創傷外科病房等。

（三）一般急癥：處理后專科病房、觀察病房、輸液室等。

二、發生緊急突發事件應急反應：

急診值班醫師、護士應立即向醫院總值班、醫務科以及 急診科科主任匯報，必要時直接向分管院長匯報，搶救工作按醫院規定以及急診工作制度執行，急診科科主任負責二線值班會診搶救。急診科的醫療搶救工作服從醫務科以及醫院搶救小組的領導。

三、院外緊急外派搶救醫務人員

（一）各科室須服從醫務科或總值班（夜間）以及院級領導緊急外派搶救指令。

（二）急診搶救人員常規組成：急診內、外科值班醫師、急診科值班護士各一名。額外人員指派由醫務科或總值班臨時決定。具體根據醫院實際情況定，醫務人員外派可由醫院統籌安排。醫務人員須服從醫院的統一安排。

（三）急診搶救人員派出時間內值班替代由醫務科調配。急診科應準備好緊急外派所需要的急救藥品、搶救器械。

四、其他部門配合：各有關部門要備足各類救災物資。根據災情，救災物資的使用，由救災領導小組統一調撥和安排。醫院要掌握各病區、病床、常用藥品、可動用醫療隊人員的數量，協調好應急通信設備、緊急供電設備及應急交通工具的緊急調用。

五、做好相關記錄工作及事后總結工作。

（一）麻醉前一天由專人或實施麻醉者到病房訪視病人。

（二）詳細了解病情，進行必要的體檢，如發現術前準備不足，應向手術醫師建議或補充實驗室檢查或特殊檢查項目，并商討最佳手術時機。

（三）估計病人對手術和麻醉的耐受力，進行ASA（American Society of Anesthesiologists，簡稱ASA）評級；選定麻醉方法和麻醉前用藥；開具麻醉前醫囑。

（四）向病人介紹麻醉方式及圍手術期必須注意與配合的事項，解除病人思想顧慮，使之增強信心。

（五）向病人或病人監護人介紹病情和與麻醉有關的情況，填寫麻醉知情同意書，并辦理患者本人（或患者委托人）、監護人簽字手續。

（六）認真填寫術前會診單。

（七）手術當天早會由會診者向全科報告會診情況，決定麻醉方法。遇有疑難危重病人，應重點進行討論，制訂合適的麻醉實施方案，對麻醉中可能出現的問題提出積極的防范對策。

（八）麻醉前討論在科主任主持下認真進行，必要時向醫教科匯報備案，載入病程錄內并通知經管醫師。

三、術后訪視制度

（一）一般應在術后24小時內對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況應隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫囑執行和有關麻醉并發癥等情況。

（二）將隨訪結果詳細記錄在麻醉記錄單上，必要時在病程錄上記述。

（三）遇與麻醉有關的并發癥，應會同經管醫師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉。

（四）對出現嚴重的麻醉并發癥，必須在科內進行討論，分析原因，提出對策，吸取教訓，并向醫院主管部門報告。

（五）如發生麻醉意外、事故、差錯應按醫療安全管理規定執行。

（三）充分做好麻醉前的準備工作，不論施行何種麻醉都必須做到思想、組織、藥品、器械四落實。熟悉急救用品的位臵，熟練掌握氣管內插管等應急技能和心肺腦復蘇技術。

（四）凡遇危重疑難病人，上級醫師、科主任要親臨第一線，負責醫師要密切觀察病情并隨時記錄，發現問題及時處理。

（五）嚴格查對制度，熟悉使用藥物的藥理作用、配伍禁忌，用藥須兩人核對藥名、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機、呼吸機及各種監護設備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。

（六）使用易燃易爆麻醉藥品時，嚴防起火爆炸。室內各種氣體鋼瓶要有醒目標記，用后空瓶應移出手術間并掛牌表明。接觸病人的電器設備應嚴防漏電。

（七）疼痛治療和術后鎮痛等是新開展的技術，應加強管理。要有相應的質量和安全保證制度，不斷總結經驗，確保病人的安全和治療效果。

（八）凡發生重大麻醉事故，按《醫療事故處理條例》第十四條執行，并在24小時內報告市麻醉質控中心，一周內書面報告省麻醉質控中心。

七、業務學習制度

（一）平時以自學為主。每月定期進行小范圍講課一次，并作好記錄，包括時間、地點、主講人、參加人員名單和主要內容等，并定期考核。

（二）使用新技術、新藥品時，應首先通過有關部門認可，并認真組織學習，包括其藥理、適應證、使用方法、副作用、并發癥與發生意外時的應急措施等，同時要有書面材料。

（三）對疑難危重病例和發生麻醉并發癥意外的病例，事后應認真組織討論，提高專業技術水平。

（四）訂閱國內外麻醉專業雜志，對相關學科雜志也應關注。

（五）積極參加學術活動、崗位培訓、繼續教育、參觀學習、進修等，不斷進行知識更新。

（六）按不同職稱，規定每年撰寫論文的數量。

9后應廢棄。

（三）藥物及液體

1.麻醉科使用的藥物大多是單劑量的，一個病人未用完的藥液，原則上應廢棄；

2.靜脈輸液的液體及一次性使用的輸液管、針頭，輸液完畢應廢棄；

3.二氧化碳吸收劑——堿石灰，不再有化學活性時，應廢棄。

（四）病人及消耗品

需隔離的結核病人、乙肝病人等傳染性病人，按醫院感染質控的規定作特殊處理，消耗品嚴格選用一次性用品。

（五）其他

物品定期作細菌培養或院感科培養后，應把報告單粘貼在執行記錄本內，超標者應分析、尋找原因并及時糾正。

1圖像放大比例前后一致。評價影像質量，分析不合格片和差級片原因，提出改進辦法。

（二）在日常診斷讀片的同時，從診斷角度，對影像質量進行評價，發現圖像質量不能滿足影像學診斷，技師與技術人員溝通，提出改進建議。

（三）根據診斷報告書寫要求，每月一次抽查診斷報告質量。

（四）技師或醫師日常工作中發現質量問題應逐級報告，上級技師或醫師要及時處理。如質量問題較多，或出現嚴重質量問題，由影像質量保證工作小組研究解決。

（五）定期進行放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪對比，一般每年不少于6次，統計影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結經驗，提高診斷正確性。

四、影像質量評價標準

（一）CR、DR影像質量標準 1.一般要求

（1）被檢查器官和結構在檢查范圍內可觀察到。主要結構、解剖結構、解剖細節清晰辨認，影像能滿足影像診斷要求。

（2）照片中的注釋齊全、無誤，左右標志、檢查號、檢查日期、檢查醫院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放臵鉛號碼，以分辨前后位或后前位。

（3）用片統一，用片尺寸合理，分格規范，照射野大小控制適當。成人胸片不小于 11×14英寸，成人四肢不小于10×12英寸。

（4）圖像放大比例一致：正位片、側位片或斜位片放大比例一致。同一部位不同時間攝片放大比例一致。成人胸片用11×14英寸膠片，放大比例不小于65%。

（5）整體畫面布局美觀，影像無失真變形。（6）對輻射敏感的組織和器官應盡可能加以屏蔽。（7）對不同檢查部位的影像質量標準參照浙江省《放射科管理與技術規范》第五章第一節，X片影像標準。

（一）診斷報告書寫格式參照浙江省《放射科管理與技術規范》第七章第一節，診斷報告書寫常規。

（二）診斷報告質量評價標準

1.良好的影像診斷報告：書寫格式符合《放射科管理與技術規范》第七章，診斷報告書寫規范。要求項目齊全，影像描寫如實反映影像學改變，影像描述與診斷意見一致，重點突出，條理清楚，術語準確，字跡清晰。

2.不符合影像診斷報告要求的：①影像描述與診斷意見矛盾；②書寫過于簡單；③用語不規范；④病灶主要征象未描述或描述錯誤；⑤字跡不清。

六、影像檢查過程的質量控制

（一）放射科登記人員

核對病人姓名，性別，年齡，科室，床號，住院號，檢查目的和要求，核實收費，正確登記檢查編號，登記或將所有資料輸入電腦。發放診斷報告時要再次核對。

（二）檢查技術人員

首先順序開機，檢查設備是否完好；仔細核對申請單，檢查目的和要求，目的和要求不清時主動與臨床開單醫師聯系。核對被檢部位準確無誤后進行檢查。完成檢查后觀察影像質量是否良好，是否符合臨床申請要求和影像診斷要求。

（三）診斷醫師：

核對申請單，檢查目的和要求，核對申請單、影像資料和報告單資料是否統一，觀察影像質量是否符合診斷要求，診斷報告書寫完成后應再次檢查。

七、相關資料的記錄、保存

（一）放射科設備使用日志、設備維修情況、每周一次的室內放射技術質控、每月一次的診斷報告質量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術、病理或出院診斷隨訪討論應有專門記錄本記錄或有電子文檔記錄。

（二）攝片、CT、MRI操作者要簽名。增強掃描要記錄對比

放射科各項管理制度

一、放射科組織管理制度

（一）實施放射科主任對放射科各個部門（包括普通X線診斷、CT、MRI、介入治療等）的統一領導和管理。可分設副主任或組長協助科主任工作。

（二）住院醫師應實行不同影像學方法的輪轉學習、力 求全面掌握影像學各種方法，以便發揮綜合診斷優勢。鼓勵高年資主治醫師按人體解剖系統分專業深入鉆研、培養成某一方面的專家。技術人員實施相對固定、定期輪轉，能夠掌握放射科各種設備的操作、使用，實現一專多能。

（三）全面抓好科室的各項質量管理和優質服務。科主任要全面管理好各崗位人員的工作，有計劃地安排好各級人員的專業培養和提高。

二、登記室管理制度

（一）根據疾病攝影要求和病人體形正確劃價，若對檢查有不明之處及時請示本科醫師或技師。

（二）嚴格核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、攝片部位和收費標準等項目，并登記記錄或將所有資料輸入電腦。

（三）為首診病人編寫新號碼，為復診病人查找老號碼或按序列編號。

（四）對申請造影檢查患者，詳細交代檢查前準備事項。

（五）堅守崗位，主動、熱情、耐心接待前來檢查的患者，有問必答，樹立放射科良好的窗口形象。

三、資料存檔保管制度

（一）X線片、X線檢查申請單、報告單、存檔光盤等資料要保存15年。影像資料要雙備份保存。

（二）X線檢查資料要有專門儲藏場地，專人負責，保證資料完整，不得遺失、破損。

（三）即時查找，明確去向。

7紅燈，備足膠片

（二）檢查、清潔洗片機和打印機各部分結構，檢查運轉情況，包括循環、補液、顯影和干燥溫度。

（三）洗片機工作前先走廢片數張，并記錄走片時間是否正常。打印機每天工作前先Reset，確定情況正常再進行日常工作，并裝滿膠片。

（四）定期檢查、清潔暗盒有無破損、污跡，并做好記錄。

（五）暗室工作人員應隨時關燈，非暗室工作人員無特殊情況不得入內。

（六）下班前進行安全檢查，包括電源、水源、空調、洗片機和打印機等，并做好桌面衛生保潔工作。

七、CT室管理制度

（一）非工作人員不得進入機房，工作期間不得在機房內喧嘩，保持工作環境安靜。

（二）機房內嚴禁吸煙，嚴禁吃零食，保持機房整潔。

（三）工作人員不得擅自使用機器做工作以外的病人。

（四）工作人員在工作期間應注意安全，防止意外情況發生。

（五）維持機房溫度和濕度恒定，保證機器處于正常工作環境。

（六）工作人員應愛護公物，托架等CT室一切附屬設備應放在指定位臵，不得亂放。

（七）護理人員應在每日工作結束前，對高壓注射器進行清理。

（八）技師、醫生、護理人員的工作應遵守操作規程。

（九）隨時做好對比劑過敏反應的搶救準備，定期檢查搶救藥品有無過期、搶救設備運行是否正常。

（十）應定期對機器做清潔、CT值校正等日常維護工作，并做好記錄。

（十一）所有病人資料應及時保存，防止丟失。

八、MRI室管理制度

9房間內不得隨意游走和出入。

（八）入室人員均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室內套鞋套或室內鞋。

十、綜合讀片制度

（一）設立專門的讀片室。

（二）每天上午科主任帶領全科醫生、進修、實習醫生進行讀片。

（三）值班醫師準備讀片內容，挑選疑難的、典型的或具有教學意義的病例，并收集這些病例的病史及各種影像檢查信息。

（四）讀片時值班醫師匯報病史，分析影像，得出初步結論，并提出需解決的或存在的疑問，上級醫師進一步分析病例，綜合各種影像信息，相互印證，做出最終結論。

（五）記錄疑難病例討論結果。

十一、疑難讀片討論制度

（一）定期舉行疑難讀片討論或每天綜合讀片時選取疑難病例，展開科室內討論。

（二）定期或不定期與相關科室聯合讀片。明確分工，專人負責各系統的讀片，準備讀片內容并負責聯系相關科室的讀片。

（三）重大疑難介入手術病例多科室聯合讀片，制訂最佳手術方案，并報院領導批準。

（四）專人負責記錄疑難讀片結果。

十二、影像診斷手術隨訪制度

（一）明確分工專人負責各系統疾病的手術病例追查并作記錄，或每周安排人員負責手術病例的追查。

（二）登記疑難病例定期安排醫師進行手術或臨床隨訪。

（三）定期或不定期進行手術隨訪結果討論，每年至少6次。

（四）定期統計影像診斷的正確率。

十三、設備專人負責與維修保養制度

（一）設備專人負責制：每臺設備由專人負責維修保養工作。

（二）設備定期維護（每三個月進行一次）

（八）保證新風機暢通。

十五、介入診療圍手術期臨床管理制度

（一）術前準備

1.建立嚴格的病房會診制度，嚴格掌握介入診療的適 應癥和禁忌癥。重大疑難介入手術實行主管領導審批制度。

2.對擬進行介入診療的患者，手術醫師術前制定完善的診療方案，并詳細向患者或家屬說明本次手術的目的、方法、風險，取得其同意后并簽署同意書。

3.術前1—3天作好相應的術前檢查，如心、肺、肝、腎功能，血常規、出凝血時間，對比劑過敏試驗、備皮、腸道準備、禁食等工作。做好導管室器械，醫療用品的消毒、滅菌準備。做好各類急救用藥，搶救措施的準備。

（二）術中操作

1.手術過程中，介入醫師嚴格遵守各項規范化介入診療操作原則與技術，如無菌操作原則，熟練輕柔的操作技術。

2.介入診療醫師對患者術中的生命體征變化及其意義須十分了解，并掌握各類危急癥的急救用藥和搶救措施。

3.對于重大手術或有嚴重心、肺合并癥的患者實行介入診療術時應與相關臨床專科醫師密切配合，共同完成手術。

（三）術后處理。

1.手術部位的包扎、壓迫止血。

2.24小時內密切觀察患者生命體征的變化。

3.按法規、條例嚴格書寫相關病歷及診療護理記錄。4.針對各類疾病實施介入治療術后的常規處理。

十六、機房管理及機器操作管理制度

（一）非本科醫技人員、嚴禁操作本科X光機、CT機、MRI機、DSA機、洗片機等醫療設備及計算機。

（二）本科醫技人員必須先了解影像設備的使用常規,遵守操作規程,經培訓合格后，方可獨立使用影像設備。

（三）進修、實習人員必須在帶教老師指導下，操作機器。

3患者進入機房的家屬須采取必要的防護措施。

7.放射工作者應遵守國家相關規定建立個人健康檔案，定時參加體檢。工作中必須按規定佩帶個人輻射劑量檢測計，定時檢測并記錄入檔。禁止超劑量、長時間在輻射環境下工作。

8.放射科工作人員必須具備放射防護培訓合格證。

成安縣中醫院

心電圖室工作制度

一、需做檢查的病員，由醫師填寫檢查申請單。須做床旁心電圖檢查者應在申請單上注明“床旁”兩字。申請做急診心電圖者，應由主診醫師直接與心電圖室電話聯系并急送申請單,心電圖室應及時安排檢查。

二、常規心電圖報告于檢查當日發出，急診心電圖檢查完畢發初步口頭報告，當天發正式報告，有疑難病例，應組織集體討論或與臨床醫師共同研究及書寫報告，必要時隨時復查。書寫報告時，應做到對圖形分析認真，剪貼規范。

三、對申請做運動試驗、阿托品試驗、心得安試驗及食道電生理檢查的病員，應當嚴格掌握適應癥，檢查時須有醫師在場，密切觀察病情，并做好應急處臵準備。

四、遵守操作規程，要求圖像基線穩定，圖形完整，遇有特殊病例須增加導聯檢查。

五、各種檢查資料須歸檔統一保管，室內儀器、設備指定專人管理，定期對科內儀器進行檢查調試，并做好使用、維修記錄。

六、心電圖室應男、女診室分開,并保持整潔，每日進行清掃和更換衛生被服。室內禁止吸煙，傳染病患者原則上應專人負責檢查，并做好消毒隔離工作。

九、有計劃地組織開展人員培訓，建立人員技術檔案，不斷提高技術人員的業務素質。

十、制訂技術質量管理發展計劃與工作計劃，并組織實施、定期檢查。

檢驗科生物安全制度

一、檢驗科必須按照國家、省有關生物安全實驗室管理規定要求，進行實驗室設計建造、合理配臵設備、正確使用裝備，嚴格日常工作管理，確保實驗室的生物安全。

二、加強生物安全管理體系建設，落實管理組織機構、工作制度制定、危害風險評估、操作人員配備及檢查監督工作。

三、檢驗科所有參加實驗操作的相關人員都應經過生物安全培訓并取得上崗資質。

四、檢驗科應在實驗室生物危害評估的基礎上建立標準操作程序，實驗操作人員須嚴格按照標準操作程序開展工作，做好個人安全防護。

五、檢驗科必須使用符合相應生物防護水平等級的設備設施和防護用品。

六、根據相關規定要求進行設備設施、工作環境、污染狀態的消毒操作，并做好醫療廢棄物無害化處臵。

七、建立健全實驗室生物安全意外事件的應急處臵系統，制訂針對意外暴露和事故等狀況的應急預案。

臨床檢驗危急值報告制度

一、檢驗科必須建立檢驗項目危急值報告制度。

二、各醫院檢驗科結合本醫院的臨床實際，提出檢驗指標的危急值，由醫院醫務科廣泛征求臨床科室意見后確定。危急值設

第二篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院的生命，門診各部門必須以病人為中心把醫療質量放在首位，并納入門診部的各項管理工作中；

二、門診部建立醫療質量控制管理委員會，各科室設醫療質量控制小組，對醫療、護理、病歷、藥事、設備，醫療事故，預防保健，后勤管理，行政管理等按要求進行全面質量控制，加強質控工作的計劃實施，檢查和處理；

三、門診部設立門診、科室兩極質量管理組織，必須建立健全各項管理制度，工作制度，醫療制度，護理制度，診療常規及技術操作規程，并切實執行，嚴格要求，定期檢查，考核，評估；

四、門診、科室兩級質量管理組織須定出全年質量控制計劃，每月召開例會，通報情況，反饋信息，完善制度，定出提高醫療質量的措施及質檢方案，每季度進行全院性醫療質量管理檢查及評價，按門診部有關規定進行獎懲，不斷改進工作；

五、搞好標準化管理，包括技術質量的標準化，管理考評的標準化，醫療設備的標準化及工作方法程序的標準化；

六、每月召開醫療安全會議，通報病歷檢查及醫療安全情況及獎懲意見，以促進醫療質量的提高；

七、堅持開展質量教育和技術培訓，加強全員“三基”“三嚴”訓練，堅持進行醫師規范化培訓和繼續醫學教育；

八、門診、科室兩級的質控工作應有完整的文字記錄資料，并由質量管理組織定期寫出分析報告，半年有小結，全年有總結，定期逐級上報；

九、加強醫療質量情報工作和信息的流轉反饋，質量情報工作要求準確，及時，全面，系統，作到信息發送及時，流轉迅速，返回準確率高，處理及時，效果好；

十、質量檢查結果作為評優，獎懲，晉升等的參考依據。

第三篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。

3.開展全院性質教育。每季度由院長或業務副院長在院周會上通報醫療質量檢查情況，表揚質量好的科室和人員，批評差的科室及個人。各科要傳達到每位職工。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作，辦事機構在院（分級）辦公室。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

三、醫院（護理、醫技）質量管理方案

1.全院實行在院長、業務副院長領導下的質量管理體系，建立院科兩級質量管理組織，建立醫療護理質量管理委員會，科室建立醫療護理質量小組，對醫療護理質量進行監督、檢查指導。由業務職能科室、科主任、護士長具體負責質量管理工作。

2.科室應根據醫院分級管理的要求，制訂切實可行的質量管理方案，結合崗位職責，把質量目標落實到人，做到人人抓質量，講質量，把質量掛面了落到實處。

3.各級各類專業人員，尤其是各級干部，要把提高醫療質量作為管理工作的核心，作為醫療臨床工作的出發點和歸宿。切實抓好醫療全過程的質量保證措施和質量檢查，達到質量管理的優化目標。

4.開展全員性質量教育，推行全面質量管理。

5.醫院根據分級管理要求，制訂醫療質量主要標準與指標及考核評價辦法，下發科室執行。

6.質量管理的重點是醫療、護理、醫技、教學、科研、病案、控制院內感染等項的質量。

7.每季度召開一次全院醫療護理質量委員會會議，按照標準與指標，對各科室醫療質量情況進行檢查、評價并研究改進措施。

8.每季度由辦公室、醫務科、護理部組織一次全院醫療質量檢查評比，并將主要結果向院領導匯報。

9.每季度由院長或業務副院長將全院醫療情況通過院周會等方式反饋科室，通報全院。對醫療質量好的科室和個人予以表揚鼓勵，差者進行批評教育，必要時提出改進和強化質量管理要求。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。

（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。

好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準

按照四川省印發的《醫院護理質量標準與常用護理技術操作規程》、《四川省及縣級以上醫院護理管理規范》和《四川省預防院內感染的規定》的標準評定。

（4）技術操作規程

按照國家衛生部，四川省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書和我院編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準

按照四川省衛生廳印發的《病歷書寫規范》及我院病歷書寫制度執行。

（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫療質量主要指標

（1）診斷質量指標

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健 全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。后勤部門要為醫療第一線服務。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合，并納入醫院評審。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院科兩級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價、由院辦、醫務科組織具體實施。

2.院質量管理委員會，每季度一次；科室、醫療護理質量管理小組每月一次，由科主任和護士長監督實施。

3.醫療護理、醫技質量監督、檢查、治療、評價按醫療質量標準與指標執行。

4.醫療質量檢查每月一次，由院長及業務副院長在院周會上向科主任反饋。

5.認真評價醫療質量

（1）評價標準：按醫療質量標準，包括診斷質量標準、療效評判標準、護理標準、技術操作規程、病歷書寫標準。

（2）評價方法：采用病例評價與統計指標評價相結合的方法。病例評價主要由科室進行，由科主任、護士長掌握。

A.病例評價要按病歷質控標準進行，主要評價內容包括：診斷是否正確、全面、及時；治療是否正確、及時、徹底；療效是治愈、好轉、未愈等。有無并發癥，院內感染，醫療缺陷等。

B.醫技科評價內容包括：整體工作質量和每個病人報告是否及時、準確。

C.統計指標評價包括：診斷質量指標、治療質量指標、工作效率與質量指標、醫院感染控制等醫療質量指標。

D.藥劑科要對制劑生產進行嚴格的質量監督、評價，保證制劑產品符合質量要求，特別是滅菌制劑料，要嚴格把關，不允許有霉變、污染、破損、無標簽制劑發出，對所購進藥品也應認真進行質檢，不購進“無三證”霉變、污染、過期等物品。

E.臨床檢驗科要開展室內質控與空間質控，有條件者爭取參加市區質控評價活動。

第四篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

一、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，納入醫院的各項工作。

二、建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專(兼)職人員，負責質量管理工作。

1．設置的質量管理與改進組織，包括醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會，要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2．院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

3．醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

4．臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作，是本科室醫療質量管理第一責任人。

5．各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

1．醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

2．質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

四、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度。

1．核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、危急值報告管理制度、技術準入制度等。

2．對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

五、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

七、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

八、加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，應用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用臨床路徑、單病種質量管理規范對患者診療行為。

九、建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

十、建立與完善質量管理常用的結果性指標體系，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

第五篇：醫療質量管理制度

醫療質量管理制度

1、醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

2、醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科兩級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）醫院設置的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

（2）院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應當認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應當切實參與制定、監控質量管理與改進過程；

（3）醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

（4）臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

（5）各級責任人應當明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

3、院.科兩級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（1）醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

（2）質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

4、健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

（1）核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規

范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、患者知情同意告知制度等。

（2）對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理。

5、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

6、質量管理工作應當有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

7、建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

8、加強基礎質量.環節質量和終末質量管理，要用診療常規指導對患者診療工作，有條件的醫院要逐步用臨床路徑規范對患者診療行為。

9、逐步建立不以處罰為目標的，是針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

10、建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。