第一篇：醫院醫療質量情況匯報

尊敬的市醫療質量觀摩團各位領導：

首先，我代表市第一人民醫院全體職工對各位領導蒞臨指導工作表示熱烈的歡迎和衷心的感謝！

現在我就醫院工作中的一些亮點工作匯報如下：

一、制定醫院總體發展規劃，各項事業良性發展

近年來，我院積極貫徹落實科學發展觀，堅持“以病人為中心”的服務理念，以“管理上水平，技術上臺階，服務上檔次”為發展目標，以加強人才培養、提高醫療質量、堅持合理收費、降低醫療費用、改善醫療環境為落腳點，努力為廣大患者提供優質、高效、便捷、安全的醫療服務，把黨的惠民政策落實到千家萬戶。醫院按照總體發展規劃，積極捕捉經濟增長點，科學決策，確定長遠發展思路，根據服務人口的特點和需求，及時調整發展戰略，準確定位市場，各項事業蒸蒸日上，月月都有新氣象，年年都有新突破，社會效益和經濟效益取得了前所未有的成績，醫院發展步入了一個高速發展期。2010年完成門診量*人次，同比增長*人次，出院人數*人次，同比增長*人次，手術*人次，同比增長*人次。業務收入*萬元，同比增長*萬元。提前完成固定資產、業務收入兩項指標三年翻一番的宏偉目標。

二、勇挑重擔，整體接手二醫院事務

由于市政遷址，油田搬遷，老市區人口銳減等諸多因素，市二醫院效益直線下滑，造成醫療業務不能正常開展，醫療市場逐步萎縮，包袱越來越重，職工發不上工資，入不敷出，舉步維艱。市委、市政府積極對全市衛生資源進行了整合，決定由我院全面接手市二院的工作。面對困難，我院從政治的高度出發，為市委、市政府分憂，不等不靠，勇挑重擔，積極參與，統籌安排，廣泛調研，對兼并后的市二醫院的辦院方向、市場定位、業務發展、科室設置、部門管理、人員調遣等制定了詳細的管理辦法，以最低的成本，最少的人力資源，獲得最大的管理效能，依托我院人才、技術優勢，以全新的姿態，飽滿的熱情，精湛的技術，先進的設備服務于老市區及周邊鄉鎮廣大患者，重塑醫院形象，樹立患者信心，找回醫療市場。根據老市區服務人口的特點，安排調遣人員坐診，每周二、四安排專家門診，預約手術，同時邀請省內外知名專家來院手術、講學，使老市區患者不用外出就能享受專家的一流服務。

三、降低醫療費用，惠及人民群眾

醫院改革發展的最終目標是要以較低廉的費用為病人提供較優質的醫療服務。為持續改進醫療服務質量，醫生主動對出院病人進行電話回訪，了解患者疾病恢復情況。醫院提供車輛，派一些高年資的專科醫生利用節假日到周邊鄉鎮的農戶家中進行隨訪，送醫送藥，及時解決群眾疾苦，得到了群眾的熱情歡迎和高度贊譽。醫院主動對藥品的價格進行了下調，住院部的藥品消耗由以往占總費用的44%降到了目前的41%;對闌尾炎、膽結石、正常分娩、剖宮產、腹股溝疝、甲狀腺腺瘤、卵巢囊腫、鎖骨骨折等八種常見疾病進行了住院費用最高限價，下調幅度達到了15%—30%;設置濟困病床，先后為*名貧困患者減免醫藥費***元，真正做到了讓利人民群眾，很大程度上緩解了老百姓看病貴的問題。下一步還將對醫技檢查項目進行深入調研，制定合理的價格，實實在在減輕患者負擔,讓利給患者。

四、實現網絡直報，方便群眾就診

隨著新型農村合作醫療覆蓋面的不斷擴大，參合農民住院人次逐年增加，為了提供更加便捷的服務，醫院盡量簡化出入院手續，優化就診流程，尤其是與市醫保中心協商后，參合患者出院時即可現場報銷醫藥費，省去了往返報銷的麻煩和路費，實實在在為患者著想。通過對醫師的培訓，分清用藥類別，合理用藥、合理檢查，有效控制貴重藥品的使用，杜絕“大處方”，把新型農村合作醫療報銷比例由過去的38%提高到了目前的50%以上，真真讓患者得到了實惠。

五、新區醫院即將開業運營

根據市委、市政府總體部署和醫院總體規劃，新區醫院將建成功能完備，設計超前，方便醫患，環境優美的全區一流的婦科、兒科診療中心，經過多方論證，多次到周邊醫院參觀考察，確定了規劃，改擴建工程已進入實施階段。急需人才的培養已經做到了先行一步，去年就挑選精兵強將到省級醫院進行有針對性的進修學習，學成歸來之后即可投入工作，成為骨干力量。新區婦科、兒科診療中心的建成、運營，將會為患者提供舒適、悠閑的休養環境。科學的管理，優美的環境，超前的設計和過硬的醫療技術一定會把新區婦科、兒科診療中心打造成為玉門市乃至整個酒泉區域的亮點。目前，一切準備工作就緒，待人員調配到位后即可開張運營。

當前隨著醫院規模建設和業務水平的不斷拓展，病人對醫療質量和服務水平也提出了更高的要求，如何滿足廣大人民群眾日益增長的醫療保健需求，降低醫療費用，是一項長期而艱巨的任務。我院將以此為目標，持續不斷改進醫療質量，為老百姓提供滿意、優質的服務，為提高人民群眾的健康水平，做出更大的貢獻。

以上匯報，如有不妥，請各位領導批評指正。

第二篇：醫院醫療質量管理制度

沱牌中心衛生院

醫院醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作 中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配 備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為 滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。

（2）質量管理以控制預防為主的思想。

（3）系統管理的思想。

（4）標準化管理的思想。

（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和 崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。

5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度 醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質 量控制小組在科主任領導下進行工作。

1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我 1 院的實際情況，制定質量標準。

（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。

（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。

2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完 成情況，上報醫院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。

（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分 級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標 醫療質量主要標準

（1）診斷質量標準 正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有 的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾 病分類法為準。及時性：對急、危、重病應力爭在 24 小時內確診；疑難復雜病癥應 及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組 織全院會診或及時轉入上級醫院。

（2）療效評判標準 2 治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。

（3）護理質量標準 按照吉林省衛生廳印發的《吉林省醫療機構護理質量評價標準與方 法》及《集安市第一人民醫院護理質量標準》的標準評定。

（4）技術操作規程 按照國家衛生部，吉林省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以 及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。

（5）病歷書寫標準 按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。

（6）工作質量標準 各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案

1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實 際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反 饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各 級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。

7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。

2.醫療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫療質量嚴格按照《吉林省綜合醫院病歷質量考評細則》 執行。集安市 集安市醫療質量控制與管理措施醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《吉林省二級綜合 醫院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質 量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標： 通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續 改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織 1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院 專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥 學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師 和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施 1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管 5 理委員會工作職責》。（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量 實時檢查監控； 醫技環節（流程）質量實時檢查監控； 醫療質量評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與 改進；

(3)考評內容見<醫療質量考核細則>。2．科室醫療質量管理控制小組（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科 室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素 以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對 本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療 質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好 會議記錄。（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執 行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技 術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

四、環節質量實時檢查控制管理辦法 環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺 6 陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控 制方法如下：

（一）控制方式 1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療 前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷 提高診療水平。

（二）檢查手段 1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督 導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人 應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死 亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節 醫療質量和終末醫療質量管理； 認真執行醫療質量和醫療安全的核心 制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討 論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制 度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規 范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程 醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。7

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意 外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決 杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我 院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與 設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展 的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評 價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知 情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。院、部、科三級醫療質量管理體系 醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完 善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已 形成比較完整的“院、科三級醫療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會（醫療質量管理委員會、病 案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫療質量管理職責。定期 召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作匯報，針對發現的突出 問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突 8 出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感 管理科、預防保健科、健康教育科等）協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常 醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現 的突出問題，向上級各專業管理委員會匯報，向下級各病區醫療質量 管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士 長、住院總醫師等）組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管 理職責，負責本科室醫療質量管理。定期接受上級醫教部的指導、監 督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行 各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規范常規，尤其是醫療核心 制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工 作中。

（二）醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作 的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管 9 理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定 期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要 進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫療質量考評獎懲辦法： 由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科 室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在 90 分以上；

（三）每月考評成績在 95 分以上的科室，每增加 1 分即獎勵科室績 效工資總額的 1％；

（四）每月考評成績在 90 分以下的科室，每降低 1 分即扣罰科室績 效工資總額的 1％。10 集安市醫療質量管理制度 集安市醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二 級質量管理組織，醫務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質 量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對 問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫療質量登記、統計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫療質量的檢查結果要與科室評優、個人評獎相結合，并 作為職工獎懲管理的一項重要內容。11

第三篇：醫療質量管理制度(醫院范本)

醫療質量管理制度匯編

平頂山市第一人民醫院《醫療質量管理制度》

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、職能部門、科三級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。

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1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院分級管理辦公室。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標

1、醫療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組

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織全院會診或及時轉入上級醫院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照河南省衛生廳印發的《河南省醫療機構護理質量評價標準與方法》及《平頂山市第一人民醫院護理質量標準》的標準評定。（4）技術操作規程

按照國家衛生部，河南省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。（5）病歷書寫標準

按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

2、全院醫療質量主要指標（1）診斷質量指標

五、醫療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、職能部門、科三級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反

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饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、職能部門、科三級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。2.醫療質量檢查每月一次。3.認真評價醫療質量（1）評價標準：

嚴格按照，《河南省二三級綜合醫院病歷質量考評細則》執行。

平頂山市第一人民醫院 醫療質量控制與管理措施

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《河南省三級綜合性醫院

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第二周期醫院評審暨綜合評價標準》，制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織

(一)成立院、部、科三級質量管理組織

1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作職責》。

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（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容見<醫療質量考核細則>。

2．科室醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級

人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行

分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫

療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工

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作進行隨時監控，不定期抽查，發現

問題及時處理并加以改進。

四、環節質量實時檢查控制管理辦法

環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心

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制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與

管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經

臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費

用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

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平頂山市第一人民醫院 醫療質量檢查扣分標準

1、科室質量檢查記錄本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1--2分；

2、科室業務學習本：查上月，無者扣5分。記錄不完善，扣1——2分；

3、病例討論記錄本：包括疑難、死亡和術前討論記錄本。查上月，缺一次，扣2分；

4、值班交班本：漏一次，扣1分；

5、出現重大病歷缺陷一項，扣3分，不超過10分。乙級病歷扣3分；丙級病歷扣6分。

6、病歷書寫，嚴格按照有關要求執行，具體扣分細則，詳見《平頂山市第一人民醫院<病歷質量考評細則>》

7、住院病歷評價等級 甲級病歷≥90分、乙級病歷≥80分、丙級病歷＜80分

醫教部 2010年1月1日

平頂山市第一人民醫院

院、部、科三級醫療質量管理體系

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醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、部、科三級醫

療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫療質量管理職責。定期

召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作匯報，針對發現的突出問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現的突出問題，向上級各專業管理委員會匯報，向下級各病區醫療質量管理

小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士

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長、住院總醫師等）組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管理職責，負責本科室醫療質量管理。

定期接受上級醫教部的指導、監督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規范常規，尤其是醫療核心制度 的落實，真正做到以病人為中心。

平頂山市第一人民醫院 醫教部 2010、1、12

臺州市中心醫院 醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

（二）醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管

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理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，醫務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、指標、計劃、措施、12 / 34

效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫療質量登記、統計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫療質量的檢查結果要與科室評優、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。

二、醫療質量管理方案

（一）指導思想: 堅持以人為本、責任如山、質量第一、病人為重的管理方針，積極引進先進的質量管理方法。全員參與、全程控制、全面管理、全力打造北京北海醫院優質高效的服務品牌。

（二）具體措施:

1、建立健全院、科兩級醫療質量管理組織，明確責任人，實行層層負責、逐級把關、相互聯系、相互協調、相互控制的質量責任制。院級質量管理委員會責任人為院長和醫務部主任、護理主任。科級醫療質量管理小組責任人為科主任和護士長。

2、嚴格執行各項規章制度和技術操作規程，認真落實各級各類人員崗位職責。

3、實行過程管理加強重點環節質量的監控：

（1）實施患者就醫流程管理方案，在運行過程中發現問題，及時修訂, 積極改進。

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（2）嚴把醫護人員準入關。對所有上崗人員先嚴格審定上崗資質、身份證、學歷證、職稱證、執業醫師資格證、執業注冊證，五證必須真實齊全。然后進行一周的崗前培訓

。主要培訓內容是：轉變服務觀念、職業道德、大質量觀、三基訓練、院內感染控制、傳染病防治法，經考試合格后方能上崗。

（3）重點科室：門診部、麻醉科(手術室)、住院部。重點環節：如三級檢診、查房、大手術、急危病人搶救、疑難病人會診、病歷書寫、知情告知。特殊時間:節假日。

對以上環節加強督促、檢查、考核。

4、確定環節質量中的考核指標:（1）診療環節: a、急診搶救病人院后開始處置時間≤5分鐘。b、院內急會診到位時間≤10分鐘。

c、急診檢查一般項目報告結果時間≤2小時。平診檢查一般項目報告時間≤24小時。

d、新入院病人，2小時內醫師應完成檢診、開醫囑、寫首次病程記錄，疑難、危重病人立即檢診，并報告上級醫師。實行值班醫師、主治醫師、正副主任醫師或科主任三級檢

診。

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e、住院危重病人搶救必須爭分奪秒。

f、落實查房制度，主管醫師每日查房最少1次，值班醫師每班查房最少1次，特殊情況隨時查房，專家或科主任每周查房最少1次，對診斷、治療方案要逐一審查把關。

g、落實會診、疑難病例討論、術前討論制度。h、落實疑難病人、搶救病人逐級上報制度。

i、落實知情告知制度。

j、重視醫院感染控制和抗生素的合理使用。

k、實行病歷書寫實時控制。

1、處方書寫規范完整。m、調劑不出差錯。

n、“三基考試”要合格。（2）終末質量統計分析指標: a、出入院診斷符合率≥90% b、急重癥搶救成功率≥84%

c、無菌甲級愈合率≥97%，無菌切口感染率≤0.5% d、病床使用率≥85%

e、院內感染率≤7%，漏報率為0 f、傳染病漏報率為0 g、合理使用抗生素

h、平均住院天數，平均門診人次。

i、平均門診人次醫療費用。/ 34

j、單病種人均住院費用。

k、病歷質量甲級率≥90%，不能出現丙級病歷。l、臨床與放射診斷符合率≥90% m、臨床診斷與病理診斷符合率≥90% n、三日確認率≥95% o、X片甲級率≥30%,不能出現丙級 p、麻醉死亡率＜0.02% q、化驗室質控VIS＜150 r、門診病歷合格率≥90%

（三）檢查考核辦法：

1、科主任每周組織質管小組進行自查。制度不落實的，每次扣2分；執行

不完整的，每項扣1分。各項扣分均到個人,并與個人獎金掛鉤。

2、醫務部每周對各科室抽查1-2次。診療環節中的質量問題,每項指標扣個人2分，扣主任1分；統計指標，每項不達標扣個人1分，科主任0.5分。

3、每分分值按醫院員工手冊之規定執行。1.入院診斷與出院診斷符合率≥85％ 2.手術前后診斷符合率≥90％ 3.醫院感染率≤7％ 4.無菌手術切口感染率≤1％

5.一人一針一管一用一滅菌執行率100％

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6.常規器械消毒滅菌合格率100％ 7.年褥瘡發生次數0 8.一次性注射器、輸液(血)器用后毀形率100％ 9.病床使用率≥60％ 10.年病床周轉次數≥32次 11.平均住院日≤6天 12.門診處方合格率≥95％ 13.門診病歷書寫格式合格率≥90％ 14.住院病歷書寫格式合格率≥95％ 15.X光攝片甲片率≥30％ 16.醫療儀器設備完好率≥80％

17.特殊診斷設備檢查陽性率≥20％(主要指B超)18.衛生技術人員“三基”考核(合格標準為80分)合格率100％ 19.護理技術操作合格率(合格標準為80分)100％ 20.基礎護理合格率(合格標準為80分)100％ 21.一級護理合格率(合格標準80分)≥80％

22.護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥85％(根據護理模式改革的需要，護理文件由各院自定)23.急救物品完好率100％ 24.法定報告傳染病漏報率0 25.醫療責任事故發生次數0

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三、質量考核評分表

（一）急診科醫療質量考核評分表

科別：急診科 檢查日期： 年 月 日

質量項目指標

分值得分 扣分理由

1．門診與出院診斷符合率≥90％。2．急診病歷書寫合格率≥90％。3．急診處方書寫合格率≥95％。4．留觀病歷甲級率≥90％。5，急診危重患者搶救成功率≥80％。6．各種申請單合格率≥90％。7．傳染病漏報率為0。

8．急救藥品器材配備完善、儀器完好率100％。

9．死亡病歷討論100％(死后1周內)。10．嚴格執行首診醫師負責制。11．嚴格用藥，無大處方、人情方。12．三基及技術操作考核合格率100％(80 10 10 10 5 5 5 5 5 5 / 34

分以上為合格)。

13．做好急診日志的登記工作。14．科內病歷處方質控。

15．醫療差錯和事故登記、上報率100％。16．無責任事故。17．觀察室查房制度健全。

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第12項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

（二）內科醫療質量考核評分表

科別：內科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值

扣分理由 5 5 5 5 檢查人：

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得分

1．病床使用率>50％。2．平均住院日≤7天。3．病房三日確診率≥90％。4．出入院診斷符合率≥90％。5．危重患者搶救成功率>84％。6．院內感染率≤8％。

7．單病種治愈好轉率>平均值(省同級均值)。8．單病種病死率<平均值(省同級均值)。9．住院病甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．死亡病歷100％討論(死后1周內)。11．各種申請單合格率≥90％。

12．三級醫師查房制度健全并堅持執行。13．三基及技術操作考核合格率100％(80分)。

14．醫療差錯和事故登記、上報率為100％。5 5 5 10 10 5 5 10 5 5 5 5 / 34

以上為合格

15．無責任事故。16．科內病歷質控。17．傳染病登記漏報率0。5 5 檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第13項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。

（三）外科醫療質量考核評分表

科別：外科 檢查日期： 年 月 日

質量項目指標

1．病床使用率>60％。2．平均住院日≤12天。3．危重患者搶救成功率>84％。4．病房三日確診率≥90％。5．出入院診斷符合率≥95％。

分值得分 扣分理由 5 5 5 5

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6．手術前后診斷符合率≥90％。7．死亡病歷100％討論(死后1周內)。8．院內感染率≤8％。

9．住院病案甲級率≥90％(無丙級病歷)。10．各種申請早合格率90％。11．無菌手術切口感染率≤0．5％。12．無菌手術切口甲級愈合率≥97％。13．三級醫師查房制度健全并堅持執行。14．單病種治愈好轉率>平均值(省同級均值)。

15．單病種病死率<平均值(省同級均值)。16．稈內病歷質控。17．傳染病登記漏報率0。

18．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。

19．醫療差錯和事故登記、上報率為100％。20．無責任事故。5 5 5 5 5 5 5 5 5 5

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檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第18項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

（八）超聲電圖室醫療質量考核評分表

科別：B超、心電圖室 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值得分 扣分理由 5 10 10

1．圖紙記錄有日期，患者姓名、性別、年齡。2．圖像清晰，偽差不影響診斷。

3．報告單書寫規范、清楚，報告者簽名規范。4．圖像所見描寫客觀、準確，診斷意見確切。5．各項檢查結果回報及時(急診報告≤30分鐘)。

6．特殊診斷設備檢查陽性率≥20% 7．各種檢查登記齊全。

/ 34 8．三基及技術操作考核合格率100％(80分以上為合格)。

9．醫療差錯和事故登記、上報率為100％。10．無責任事故。11．儀器完好率100％。12．無拖延檢查或推諉患者。

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第9項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分。

（九）藥劑科醫療質量考核評分表

科別：藥劑科 檢查日期： 年 月 日 質量項目指標

分值

扣分理由

檢查人： 10 5 5

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得分

1．無過期失效藥品。2．無發霉、變質藥品。3．無假、劣藥品。

4．中西藥進藥合格率100％。5．中西藥存藥合格率100％。6．藥品購進、調出登記賬目清楚。7．藥品標簽整潔、清楚、規范化。8，貴重、毒、麻類藥品有專人管理、專鎖專賬、專統計。

9．藥品庫存量不超過上月使用量的總和。10．藥品報廢率≤0．3％。

11．考試合格率100％（80分以上為合格)。12．醫療差錯和事故登記、上報率為100％。13．無責任事故。14．做好新藥介紹。8 8 8 8 8 8 8 5 5 5 5 / 34

檢查人：

評分標準：1.不達標準該項不得分。2.達標項目按該得分比率計分。3.第11項在本考核第四季度考核。4.非數量指標以不定期檢查計分

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大慶市中醫醫院-監督舉報

1．設舉報箱：醫院門診、住院部、機關大廳都設有舉報箱，并公開投訴電話

5814197 6655146。

2．院長接待：每周五為院長接待日。

3．定期監督：醫院醫德醫風領導小組每周抽查一次，每月定期檢查一次監督情況

大慶市中醫醫院-規章制度

醫療質量管理制度

一、醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

二、醫院要建立健全質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

三、院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

四、質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

五、醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

六、質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

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七、質量的檢查結果與評優、獎懲相結合，并納入醫院評審。

病案管理制度

一、病員住院期間，病案由值班護士管理，執行保護性醫療制度，外來人員和病員家屬不得翻閱病案。

二、病員轉科、出院、死亡，醫務人員要按規定排列順序整理病案，分別送往轉入科室和住院處。

三、醫院必須建立病案室，負責全院病案(門診、住院)的收集、整理和保管工作。

四、門診和住院病員應有完整的病案。病案室應及時收回并注意檢查是否完整，同時要填寫好索引及中醫疾病分類卡片，依序整理，裝訂成冊，編號有檔。

五、本院醫師借閱病案，要辦理借閱手續，閱后按期歸還。對借閱的病案，應妥善保管和愛護，不得涂改，轉借、拆散和丟失。外單位不予借閱。公安司法部門需要病案時，必須持有介紹信，經醫務科和病案室主任同意，在有人陪同的情況下，可以摘錄病史或復印。

六、涉及醫療糾紛或事故的病案，在未作出鑒定處理之前，應由醫務科妥善保管，任何個人未經醫院領導批準，不得借閱、轉抄或復制。

七、病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權向臨床科室查詢未歸病案的下落，按時向院領導書面報告病案歸檔及管理情況。

八、住院病案應永久保存，并遵守病案資料的保密制度。

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九、保持病案室清潔整齊，做好防火、防潮、防丟失，室內禁止吸煙。

病 歷 書 寫 制 度

一、病歷書寫的一般要求：

（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、文字精煉、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明過敏藥物的名稱。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名，并按規定順序排列整齊。

（二）各種癥狀、體征均須應用中醫術語，要突出中醫特色，不得使用俗語。

（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

（四）簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。

（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。

（六）日期一律用阿拉伯數字按“年、月、日”順序填寫。

（七）病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。

二、門診病歷書寫要求：

（一）要簡明扼要，患者的就診日期、姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址，由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象診斷及治療處理意見等均需記載于

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病歷上，由醫師寫并簽全名。

（二）初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。

（三）重要檢查化驗結果應記入病歷。

（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，寫清會診的目的、會診的內容。會診醫師應在請求會診的病歷上詳細記載檢查所見、診斷及處理意見并簽名，以便復診時參考。

（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

（六）根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

（七）門診患者需住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。

（八）門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：

原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：

（一）應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時間詳至時、分。

（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。

（三）危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

（四）急診者立即書寫急診記錄，情況允許時隨時完成病歷。對需要

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即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：

（一）住院病歷由住院醫師書寫。主治醫師一般應于兩天內進行審查、用紅筆修改并簽字。

（二）對新入院患者必須寫一份住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。

（三）住院病歷應盡可能于次晨上級醫師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時內完成。急癥、危重病人可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。須行緊急手術者，術前應寫詳細的病程記錄，術后再補寫住院病歷。接收大批病人或傷員時，住院病歷完成時間可由科主任酌情規定。

（四）住院病歷必須由5年以上上級醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。

五、入院記錄書寫要求：

（一）入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。

（二）入院記錄由住院醫師書寫，一般應在病人入院后24個時內完成。

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（三）對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經史、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。

七、病歷中其它記錄的書寫要求：

（一）病程記錄：入院后的首次病程記錄在病人入院后及時完成，由住院醫師或值班醫師完成，應包括主要臨床癥狀和體征(要有四診摘要內容，體現出理、法、方、藥的系統性、完整性)，實驗室檢查，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危病人觀察病情變化的注意事項。病程記錄應包括病情變化（癥狀、體征）、上級醫師和科室內對病情的分析及診療意見，實驗室檢查和特殊檢查結果的分析和判斷，特殊治療的效果及反應，重要醫囑的更改及理由，各種會診意見，對原診斷的修改和新診斷確立的依據，交接班記錄等。病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每 2~3天記錄一次，慢性患者至少每周記錄一次，重危病人或病情突然惡化者應隨時記錄。

（二）手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結、手術后返回病房的當日病情，均應及時、詳細地填入病程記錄或另附手術記錄單。

（三）凡移交患者的交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄，階段小結每月一次由經治醫師負責記錄在病程記錄內。

（四）凡決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字，報醫務科或業務副院長批準。

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（五）出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院診斷、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫師書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由經治醫師書寫或當班醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸檢的病歷應有詳細的尸檢記錄及病理診斷，死亡病歷應有詳細的死亡討論。死亡討論至少在一個月內完成并有記錄。

大慶市中醫院—公開服務承諾

為進一步加強醫院醫德醫風建設，糾正醫療服務中的不正之風，努力創建“誠信醫院”，切實為廣大患者營造一個良好的就醫環境，讓患者放心、高興，讓社會信任、滿意，我們大慶市中醫院鄭重向社會和廣大患者做出以下承諾：

一、醫務人員自覺遵守職業道德規范，為醫清廉，不接受患者的“紅包”，不吃請，不勒卡患者。

二、維護患者利益，不增加患者負擔，合理用藥，合理檢查，自覺抵制藥品、醫療設備、器械及醫用耗材經銷企業或銷售人員的臨床促銷活動。

三、嚴格執行上級有關收費標準和物價政策，并通過多種形式公開收費項目和標準，做到讓患者“明明白白看病，清清楚楚交費”。

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四、暢通綠色通道，認真執行首問首診負責制，盡最大努力提供一流的服務，使患者信任而來，滿意而歸。

五、保證藥品、醫用耗材等醫用產品的質量，不使用假冒偽劣藥品或不合格的醫用耗材。

六、尊重患者人格和隱私權，為患者保守秘密，不泄漏患者隱私；尊重患者的知情權，認真解答患者的疑問，不欺瞞患者。

我們在醫院的門診大廳、住院處、機關設有舉報箱，歡迎廣大患者和社會各界對以上承諾進行監督，并如實反映發現的問題，我們保證做到件件有結果，事事有回音。一經查實，除對當事人按照規定進行嚴肅處理外，我們還將給舉報人以一定的獎勵。

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第四篇：醫院醫療質量管理制度

醫院醫療質量管理制度

一、醫療質量管理制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.醫院要建立質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（1）樹立為病人服務的思想。醫療質量管理的內容及措施應力求為滿足病人的需要，保證醫療工作以最佳和技術狀態為病人服務。（2）質量管理以控制預防為主的思想。（3）系統管理的思想。（4）標準化管理的思想。（5）科學性與實用性統一的思想。

（6）對新招聘來院人員進行嚴格的崗位教育，學習各項規章制度和崗位職責教育。3.開展全院性質教育。

4.各科要定期組織學習規章、職責及各種操作規程和專業基礎知識。5.對質量觀念弱者要進行強化教育。

二、醫療質量管理領導小組制度

醫院質量管理委員會（領導小組）在院長領導下進行工作。科室質量控制小組在科主任領導下進行工作。1.醫院質量管理領導小組制度

（1）根據醫療、護理、總務、財務等實際情況及上級要求，結合我

院的實際情況，制定質量標準。（2）研究提高質量的方法和控制手段。

（3）對各科室、各部門的質量完成情況進行考核。（4）隨時對各種質量進行分析，定期向院長匯報。2.科室質量管理小組制度：

（1）根據醫院質量管理委員會制定的質量標準，每月統計本科室完成情況，上報醫院財務科。

（2）隨時對本科室的質量進行分析，向科領導匯報。（3）收集對質量進行分析，向科領導匯報。

（4）收集對質量控制手段以提高質量方法意見和建議，并與醫院（分級管理）院辦公室聯系。

四、醫療質量主要標準與指標 醫療質量主要標準（1）診斷質量標準

正確性：確診要符合診斷要點，病史、體征、實驗室及特殊檢查具有的特性，擬診要基本符合診斷要點。診斷性治療有效。

全面性：主病，并發癥，伴發癥應依次列出；診斷疾病名稱以國際疾病分類法為準。

及時性：對急、危、重病應力爭在24小時內確診；疑難復雜病癥應及時組織科內會診，需其他科室會診要及時和書面記錄，必要時可組織全院會診或及時轉入上級醫院。（2）療效評判標準

治愈：病人癥狀消失，器官功能恢復正常，外傷創口愈合。好轉：病人癥狀減輕，器官功能較首認明顯好轉。（3）護理質量標準

按照江西省衛生廳印發的《江西省醫療機構護理質量評價標準與方法》及《峽江縣人民醫院護理質量標準》的標準評定。（4）技術操作規程

按照國家衛生部，江西省衛生廳頒發的有關技術操作常規與規程，以及高等醫學院校教科書編印的技術操作規程執行。（5）病歷書寫標準

按照衛生部印發的《病歷書寫規范》執行。（6）工作質量標準

各項工作制度和各級各類人員崗位職責健全，并能認真執行。患者、本院職工對醫療服務的滿意程度在要求的指標以上。

五、醫療質量教育方案 1.堅持質量第一的指導思想。

2.院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，健全切實可行的質量管理方案。

3.質量管理方案的主要內容：建立質量管理措施、效果評價及信息反饋等。

4.醫院加強對全體人員進行質量管理教育，組織參加質量管理活動，對新進人員上崗前教育要包括質量教育。

5.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。

6.醫院質量管理的重點是醫療、護理、醫技病歷及控制院內感染。各級管理人員要把提高醫療質量作為管理工作的核心。7.質量的檢查結果與評價、獎懲相結合。

六、醫療質量監督、檢查、評價方案

1.院、科二級質量管理小組對院科醫護、醫技質量進行監督、檢查、評價。

2.醫療質量檢查每月一次。

3.認真評價醫療質量嚴格按照《江西省綜合醫院病歷質量考評細則》執行。

峽江縣醫院質控科

2012年1月

峽江縣醫院醫療質量控制與管理制度

醫療質量管理是醫院管理的核心，關系到醫院的生存和發展。為使醫療質量管理落實到位，不斷持續改進，根據《江西省二級綜合醫院等級評價標準》制訂本方案，具體如下：

一、目的

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

通過檢查、分析、評價、反饋、整改等措施，達到醫療質量持續改進，以不斷提高我院醫療質量水平，保證醫療安全。

三、健全質量管理及考核組織(一)成立院、科三級質量管理組織

1.院級醫療質量管理委員會：由院長負責，分管院長、醫教部、醫院專家和臨床、醫技科室負責人組成。

2、職能部門醫療質量管理小組：由分管院長、醫教部、護理部、藥學部、院感控科、質管部、門診部、等科室負責人組成。

3、科室醫療質量管理控制小組：由科室主任、副主任、住院總醫師和護士長組成。

（二）管理制度和實施措施

1．醫院醫療質量理委員會（院級醫療質量管理控制體制）

（1）管理制度：醫院醫療質量管理委員會管理制度見《醫療質量管理委員會工作職責》。

（2）實施措施：主要有病歷書寫質量檢查；醫療環節（流程）質量實時檢查監控；醫技環節（流程）質量實時檢查監控；醫療質量評價、總結報告；醫療糾紛、醫療過失、醫療事故分析、評價、教訓總結與改進；

(3)考評內容見<醫療質量考核細則>。

2．科室醫療質量管理控制小組

（1）管理制度：在醫院醫療質量管理委員會的指導下，對本科室醫療質量進行經常性檢查。重點是質量上的薄弱環節、不安全因素以及診療操作常規、醫院規章制度、各級人員崗位職責的落實情況。根據檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫院醫療質量管理委員會對本科提出的醫療質量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫療質量進行分析探討科內醫療質量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。

（2）實施措施：組織學習醫院各項規章制度、相關法律、法規、崗位職責、診療護理操作常規等，使醫護人員能夠熟知熟記，嚴格執行；根據科室具體情況，對容易發生醫療問題或糾紛的診療操作、技術項目等制定有針對性的防范、處理措施和應急預案，形成書面文字，經常性地組織學習；對醫療、護理工作進行隨時監控，不定期抽查，發現問題及時處理并加以改進。

四、環節質量實時檢查控制管理辦法

環節質量實時檢查控制是醫療質量管理控制的重點，是預防醫療缺陷、減少醫療糾紛、全面提高醫療質量的重要手段。醫療質量實時控制方法如下：

（一）控制方式

1．現場控制：通過住院病人的動態診療信息發現醫療偏差。

2．前饋控制：通過住院病人的有關檢查信息，在醫師做出主要治療前（如手術等）發現醫療偏差，及時糾正。

3．反饋控制：通過各項診療活動結果的分析，總結經驗教訓，不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1．病歷檢查:每月組織住院總醫師，對全院運行病歷書寫情況進行督導、檢查，發現問題及時整改，并上報質管部。

2．邏輯功能檢查。通過邏輯功能檢查評價病案質量等。如手術病人應有術前討論、手術記錄、切口愈合等級、手術費等；疑難病例、死亡病例應有討論記錄等。

五、實施全程醫療質量管理與持續改進

1、嚴格執行技術操作規范、常規和標準，加強基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量管理；認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度；切實落實和督查首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫療制度，在全程

醫療質量管理中及時發現醫療質量和醫療安全隱患并進行動態監控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續改進醫療質量。

六、切實加強醫療技術規范管理

1、完善醫療技術準入、應用、監督、評價制度，并完善醫療技術意外處置預案和醫療技術風險預警機制，定期檢查、督導及落實，堅決杜絕未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的醫療技術在我院應用。

2、嚴格審核與新開展的醫療技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，實施確保病人安全的方案，并建立相應的管理制度，對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。

3、新開展的醫療技術，必須符合倫理道德規范，充分尊重病人的知情權和選擇權，特別注意病人安全的保護。

院、部、科三級醫療質量管理體系

醫療質量管理是醫院管理的核心，我院經過多年的持續改進和不斷完善，尤其是通過醫院管理年活動及醫療質量萬里行活動的實施，現已形成比較完整的“院、科三級醫療質量管理體系”。

一、院級管理：由醫院各專業管理委員會（醫療質量管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、藥事管理委員會、院感管理委員會）履行院級醫療質量管理職責。定期

召開各專業管理委員會會議，聽取醫教部工作匯報，針對發現的突出

問題制定、修訂和完善各種管理制度，研究預防措施，提出對發生突出問題的科室、當事人的處理意見。

二、部級管理：由醫教部及各職能部門（質控部、病案管理科、院感管理科、預防保健科、健康教育科等）協同其他職能部門(護理部等)履行日常監督、指導、協調、服務、信息反饋等職責，保證全院日常醫療工作安全、高效、協調、運轉。及時總結醫療質量管理過程發現的突出問題，向上級各專業管理委員會匯報，向下級各病區醫療質量管理小組反饋，并指導科室整改。

三、科級管理：由各臨床科室主要負責人（科主任、科副主任、護士長、住院總醫師等）組成病區醫療質量管理小組履行科級醫療質量管理職責，負責本科室醫療質量管理。定期接受上級醫教部的指導、監督和考核，每天指導、監督本科室各醫療小組和每位醫務人員，執行各種醫療法律法規、規章制度、診療護理規范常規，尤其是醫療核心制度的落實，真正做到以病人為中心。

（一）醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

（二）醫院要建全包括院級、科級、個人三級質量管理體系,建立院、科二級質量管理組織，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

（四）質量管理的主要內容包括：質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（五）醫院要加強對全體人員進行質量管理教育，組織其參加質量管理活動。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期逐級上報。

（七）質量的檢查與評優、獎懲相結合。對質量檢查中出現的問題要進行認真研究，并制定相應的措施和對策。附醫療質量考評獎懲辦法：

由院級質量管理組織定期對醫療質量進行考核檢查，考核成績與科室的績效工資掛鉤，具體獎懲措施如下：

（一）每月對各科室進行綜合醫療質量考評；

（二）要求各科室每月綜合醫療質量考評成績在90分以上；

（三）每月考評成績在95分以上的科室，每增加1分即獎勵科室績效工資總額的1％；

（四）每月考評成績在90分以下的科室，每降低1分即扣罰科室績效工資總額的1％。

醫療質量管理制度

（一）醫院必須把醫療質量管理列為醫院工作的重點，建立院、科二級質量管理組織，醫務科負責質量管理工作。

（二）院、科二級質量管理組織應根據有關規定和要求，制定醫療質量監控方案。主要內容包括：醫療質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。

（三）加強全面質量管理，定期檢測，分析各項醫療質量指標，針對問題，提出對策，改進工作。

（四）建立、健全醫療質量登記、統計制度，定期通報質量管理情況。

（五）每月醫療質量的檢查結果要與科室評優、個人評獎相結合，并作為職工獎懲管理的一項重要內容。

第五篇：醫院醫療質量萬里行

醫院醫療質量萬里行活動整改措施

按照《XX衛生局醫療質量萬里行活動》專項檢查,專家組提出的問題特制定整改措施如下:

一、加強領導,提高認識

根據專家組提出的問題召開醫療質量領導小組會議,認真分析了我院醫療質量工作中取得的成績,重點研究了存在問題的原因，特制訂了切實可行的整改措施,并組織實施,督促定時檢查，落實獎懲。

二、完善相關的制度，提高醫療質量，保障醫療安全

進一步健全和完善醫院的各項規章制度和人員的崗位責任制及診療技術規范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。基本做到合理檢查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎醫療和護理質量

認真執行《處方管理辦法》，嚴格按照藥品通用名處方，繼續開展處方點評工作；并落實獎懲制度。按照衛生部病歷書寫規范加強對住院病歷的管理，嚴格執行《抗生素臨床指導原則》；提高抗生素臨床合理應用水平。加強醫療文件的規范化書寫，加強護理管理，提高護理質量和專業技術水平。進一步規范消毒、滅菌、隔離和醫療廢物管理工作。嚴格執行無菌技術操作，消毒隔離工作制度。

四、改進服務流程，盡量改善就診環境

優化流程，簡化環境，提高掛號、收費、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫療環境。

五、提高對院內感染工作的認識

認真落實衛生部《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛生法規，加強對醫院重點科室、重點部位的人員進行培訓學習，同時定期對全院醫務職業衛生防護工作培訓，同時派人參加有關單位組織的院感方面的知識培訓，加強職業安全教育，不斷完善防護實施。加強對醫療廢棄物的管理，做到制度健全職責明確，責任到人。

六、提高服務意識，改善服務態度

始終視患者為上帝，維護患者的合法權益，充分尊重患者的知情同意權和選擇權，完善相關的資料和手續。文明行醫禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫護人員繼續提高服務意思、質量意識、安全意識。以高度的責任心和專業精神為病人看好病、服好務。

在區衛生局的領導下，我院全體醫務人員決心，繼續發揚優點克服缺點，努力把各項工作做好，將醫療質量萬里行活動這項工作持之以恒地開展下去。

XX醫院

年 月日