第一篇：第四醫院醫療質量萬里行自查報告

滿城第四醫院

“醫療質量萬里行”活動自查報告

滿城縣衛生局：

按照市、縣衛生局“醫療質量萬里行”活動部署和安排，我院制定了相應的活動方案，并按方案組織實施各項活動內容的落實。現按2011“醫療質量萬里行”活動督導檢查標準對醫院相關工作的自查情況匯報如下：

一、加強宣傳教育，提高法律意識

1.“醫療質量萬里行”活動學習宣傳有專人負責，并制定了學習宣傳計劃。2.在活動中由專門責任部門院辦隨時收集典型人物和事例，并及時進行宣傳。3.醫院嚴格按《醫療機構執業許可證》中執業范圍開展診療活動，無超范 圍行醫行為。

4.醫務人員嚴格準入制度，未變更者不能上崗執業，按執業范圍行醫，無超范圍執業情況。

5.醫院經常利用全院職工大會、院長例會、中層以上干部例會、交班會、法律法規培訓等多種形式進行醫德醫風、勞動紀律、法律法規和優質服務等教育，提高了全體員工的遵法 守法、弘揚高尚醫德、自覺抵制商業賄賂的自覺性。

6.醫院下發有行業作風管理文件，建立有抵制商業賄賂的管理機制，醫院未發現收受 “回扣”、“紅包”、商業賄賂等現象。

二、認真落實各項醫療核心制度、實施臨床路徑，保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性。

1.醫院制定有各項醫療核心制度，并能將其貫徹落實在日常醫療工作中，確保醫療質量 和醫療安全。

2.積極組織實施臨床路徑工作，爭取今年建立1-3個臨床路徑管理。

三、強化服務意識，提高其滿意度

1.建立了預約門診工作制度和管理規范，正在完善預約門診的工作機制。2.能夠提供電話預約、現場預約等多種形式的復診預約服務。

3.制定推進“先診療、后結算”服務的工作計劃，并建立有“先診療、后結算”服務 工作的管理制度和工作機制，以實施“先診療、后結算”服務，并運行良好。

4.醫院有方便患者就醫的門診就診流程，而且有諸多便民措施，如：全程導醫服務、幫助引導、繳費取藥、攙扶病人等。

5.醫院早已實行無假日醫院，節假日、雙休日門診，病房各科正常接診。

6.患者出院時有專人送入、送出病房，出院時能及時給病人便利出院和結算費用。

四、落實安全措施，實施院務公開

1.制定有重大醫療過失行為和醫療事故報告制度并按制度執行多年。

2.制定有重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，并對全院員工進行過培訓。3.醫院制定有查對制度、醫囑制度、手術分級管理制度等制度，在各項檢查、治療過程中認真檢查和確認病人身份，采取了手術安全檢查和手術風險平復等措施以保證醫療安全。

4.成立了“院務公開領導小組”，健全了院務公開制度，院務公開途徑有：院內公示欄、醫院院報、職工大會、醫院文件、滾動式電子顯示屏等。按上級部門要求公開相關內容。

5.醫院配備社會監督員，并定期征求意見。

五、加強技術管理，完善管理制度

1.醫院制定有醫療技術臨床應用管理相關制度，并對本院已經開展的醫療技術進行全面 梳理，目前醫院開展的技術項目均是比較成熟的。

2.醫院制定有手術分級管理制度，并對手術醫師進行手術準入管理。

六、加強藥事管理，推進合理用藥

1.醫院設立有藥事管理委員會，并定期召開例會研究臨床用藥管理工作。

2.醫院成立了抗菌藥物專項整治工作領導小組，醫院院長為組長，是第一責任人。3.制定有抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則，定期抽查門診處方、住院病歷檢查抗菌 藥物應用情況，并將統計分析資料上報衛生局。

4.醫院有基本藥物供應目錄，其中抗菌藥物品種數經過認真梳理，符合市、區衛生局的 控制指標。

5.醫院認真開展處方點評工作，認真落實抗菌藥物臨床應用管理指標，從統計數據上，我院門診和住院病人及手術病人清潔切口抗菌藥物使用率基本接近市、區衛生局要求的控制 指標。

6..毒、麻、精藥品能嚴格按國家有關規定和醫院相關制度管理。

七、加強護理管理，開展優質服務

1.醫院已啟動優質護理服務活動，已制定相應工作計劃，采取切實可行的工作措施，扎 實有效地開展優質護理服務工作。

2.醫院護理管理組織體系健全，院級領導會議中定期研究和解決護理工作的問題。3.醫院護理工作有發展規劃和年度工作計劃，并能逐項實施。

4.醫院護理方面的規章制度健全，各類疾病的護理常規、技術操作規程，臨床護理服務 規范、標準、完善。

5.制定全年護士培訓計劃，并按計劃進行培訓。

6.醫院每月進行病人滿意度調查，并將病人提出的意見和建議及時反饋院領導和相關部 門安妥解決。

8.有護理不良事件報告制度，如出現護理不良事件能及時進行分析并改進。

9.病房實行責任制護理，護士長及各崗位護士分工明確，責任護士能掌握所分管病人的 情況。10.醫院病房有保障患者安全的制度和措施，各種標識清晰，符合要求。

11.護士長能對護士的工作數量、質量、技術難度和患者滿意度進行績效考核，考核結 果獎懲兌現。

八、加強院感管理、防止交叉感染

1.醫院有醫院感染相關制度，并不斷完善和修正。

2.醫院設置有醫院感染管理委員會，醫院有年度工作計劃和總結。3.醫院開展醫院感染監測，并根據監測發現問題制定有效的改進措施。4.醫院感染管理知識培訓有工作計劃，實施記錄和總結。已對全員培訓3次。5.醫院手術器械，用品的清晰、滅菌、包裝等過程符合醫院感染管理規范。

九、重視放射管理，防護工作到位

1.醫院建立放射防護組織機構，制定有相應的管理制度。

2.醫院配備了院、科兩級放射防護管理人員，負責放射診療工作的質量保證和安全防護，制定有放射及時應急處理預案。

3.有放射防護培訓記錄和健康檔案，進行了放射工作人員個人劑量監測。4.醫院配備并合理使用放射防護設備。

十、加強安全生產，做好后勤保障

1.醫院有安全管理委員會，制定有安全生產責任制并認真貫徹執行。2.醫院廢棄物處理重點管理，符合相關規定。

3.醫院分管領導和安全管理部門定期對安全生產工作進行檢查，促進整改。4.建立有各類安全應急預案，并組織了一次應急預案演練，另外，進行了全 員安全培訓1次。

5.醫院有安全保衛部門，專門負責醫院的安保工作。

6.消防設施、設備配置齊全，使用有效，有專人負責維護和管理，消防安全警示標志、消防標識醒目，防火疏散通道通暢，有疏散指示標志。

存在的不足之處：

（一）、在醫療技術方面還需進一步加強，以滿足人們日益增長的就醫需求。

（二）、由于條件所限，在專業技術人員配備方面有所欠缺。

（三）、服務質量需要進一步提高，以滿足不同患者更高層次的需求。

（四）、醫院環境還需要進一步改善。

在今后的工作中，我院會嚴格按照醫療質量萬里行的標準，進一步改進和完善各項工作。

2012年10月15日

第二篇：醫院醫療質量萬里行

醫院醫療質量萬里行活動整改措施

按照《XX衛生局醫療質量萬里行活動》專項檢查,專家組提出的問題特制定整改措施如下:

一、加強領導,提高認識

根據專家組提出的問題召開醫療質量領導小組會議,認真分析了我院醫療質量工作中取得的成績,重點研究了存在問題的原因，特制訂了切實可行的整改措施,并組織實施,督促定時檢查，落實獎懲。

二、完善相關的制度，提高醫療質量，保障醫療安全

進一步健全和完善醫院的各項規章制度和人員的崗位責任制及診療技術規范，（如會診制度，處方管理制度）等。嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，加強基礎醫療和護理質量管理，強化“三基三嚴”訓練。基本做到合理檢查，合理用藥，因病施治。

三、鞏固基礎醫療和護理質量

認真執行《處方管理辦法》，嚴格按照藥品通用名處方，繼續開展處方點評工作；并落實獎懲制度。按照衛生部病歷書寫規范加強對住院病歷的管理，嚴格執行《抗生素臨床指導原則》；提高抗生素臨床合理應用水平。加強醫療文件的規范化書寫，加強護理管理，提高護理質量和專業技術水平。進一步規范消毒、滅菌、隔離和醫療廢物管理工作。嚴格執行無菌技術操作，消毒隔離工作制度。

四、改進服務流程，盡量改善就診環境

優化流程，簡化環境，提高掛號、收費、取藥等窗口人員的工作效率。為患者提供舒適、溫馨的醫療環境。

五、提高對院內感染工作的認識

認真落實衛生部《醫院感染管理辦法》和《消毒管理辦法》等衛生法規，加強對醫院重點科室、重點部位的人員進行培訓學習，同時定期對全院醫務職業衛生防護工作培訓，同時派人參加有關單位組織的院感方面的知識培訓，加強職業安全教育，不斷完善防護實施。加強對醫療廢棄物的管理，做到制度健全職責明確，責任到人。

六、提高服務意識，改善服務態度

始終視患者為上帝，維護患者的合法權益，充分尊重患者的知情同意權和選擇權，完善相關的資料和手續。文明行醫禮貌待患，杜絕生、冷、硬、頂、推的現象。

七、牢固樹立以病人為中心的宗旨

新的一年全院醫護人員繼續提高服務意思、質量意識、安全意識。以高度的責任心和專業精神為病人看好病、服好務。

在區衛生局的領導下，我院全體醫務人員決心，繼續發揚優點克服缺點，努力把各項工作做好，將醫療質量萬里行活動這項工作持之以恒地開展下去。

XX醫院

年 月日

第三篇：醫院“醫療質量萬里行”工作總結

2010,根據衛生部、省衛生廳、市、縣衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合醫院管理年活動、“平安醫院”創建工作，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。具體工作匯報如下：

一、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、院黨委一班人認真學習《衛生部辦公廳關于印發<2010年“醫療質量萬里行”活動方案>的通知》（衛辦醫政發[2010]82號），以及省廳，市、縣衛生局關于繼續開展醫院管理年活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，認真分析了我院在醫療質量工作中取得的成效，存在的問題及原因所在；重點研究了我院開展“醫療質量萬里行”活動的方法、步驟。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院主要領導任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，下設辦公室，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。各科室負責人及相關人員組成科級“醫療質量萬里行”活動小組，具體開展好本科的“醫療質量萬里行”活動。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院對班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，簽訂了目標責任書，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。2010年10月下旬，又印發了《河南省“醫療質量萬里行”活動督導檢查標準》100份，中層以上領導人手一份，按照督導檢查標準中的八個大項，逐項落實了人員責任，細化了標準，進一步提高了“醫療質量萬里行”活動開展水平。

二、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，科室職工會，認真學習衛生部“醫療質量萬里行”活動方案，省衛生廳關于認真做好“醫療質量萬里行”七個專項活動的通知等文件精神，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。院每月進行一次檢查，由院級領導組對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，利用院務公開欄、電子屏、各科黑板報等形式，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和好做法、好經驗，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

三、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。我們先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，通過專家講座、單位集中學習、醫務人員自學、專題講座、典型案例分析討論等形式，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了業務骨干培訓、病例書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、護理培訓、藥品培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范等活動，使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。對省、市兩級組織的各種有關醫療質量管理和業務技術培訓講座，積極組織人員參加學習，2010年，共選派各科室醫務人員50余人參加省、市級培訓16次，學習醫療衛生新知識、新技術、新理念、新觀點。三是加強學科帶頭人的選拔和培養，2010年1-10月份，共選派10人到省級以上醫院進修學習，14名臨床一線科室的護士長到省廳輪訓，推薦6人晉升副高以上職稱。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

3、組織理論考試和技術比武。我們以培養提高醫護人員急救技術、程序、常用方法和治療方案的應用為重點，按照由易到難、由淺入深的原則，進行培訓，推廣新知識、新技術。進入10月后，我院對所有參加培訓的醫護人員的掌握應用情況進行了理論和技能考試，在此基礎上，選出優勝者參加了全市衛生技術競賽比武，獲得了優秀獎，在同級兄弟醫院中位居前列。

四、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院生存和發展的生命線。醫療質量是醫院管理的核心，是醫院管理永恒的主題，只有樹立這一理念，才有可能實現醫院科學發展。我院圍繞醫療質量工作，2010年2月份、6月份兩次召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作大會”，查擺安全隱患，制訂醫療安全措施；圍繞衛生部印發的活動方案、省廳印發的“醫療質量萬里行”七個專項行動的通知精神，結合我院實際，院領導小組于8月21日，9月18日，10月16日、11月13日四次對活動開展情況進行了自查與整改，全面提高醫療質量。

第四篇：2011年醫療質量萬里行自查報告

衛生院2011年醫療質量萬里行自查報告

根據縣衛生局文件，《甘肅省“醫療質量萬里行”活動方案的通知》的有關要求，我院于2011年7月開展了自查活動，現報告如下：

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了2011年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施。

一、做好臨床合理用藥

根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；并已將醫院藥品供應保障體系制度化。“醫療質量萬里行”活動領導小組還專門在綜合住院部抽查了現場病史，并發現存在（1）抗生素管理不夠規范，（2）抗生素使用時間過長，（3）規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態檢測力度，促進臨床合理用藥。

二、安全生產

我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境等方面存在的隱患，制定了突發時間應急預案；加強了對重要設備、關鍵設備和裝置的日常管理和維護、保養并保障安全運行。對宿舍等相關部門進行用水、用電防火安全的宣傳教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏水等。

三、醫院感染

已創建“醫院感染領導小組”職責明確、分工負責，運轉良好。定期組織醫務人員培訓、考核。我院嚴格執行無菌技術和消毒隔離制度，消毒滅菌效果達標。在綜合住院部抽取的病歷中，未發現治療過程中應用多種抗生素的現象。清潔工每日對地面、凳子等公共場合設施進行消毒。在檢查中未發現亂丟棄醫療廢物現象。

四、優質護理 我院強調相互之間良好的護患溝通，關注服務對象感受，通過多方面的行為舉止，把尊敬之意、熱情之意傳達給病人。在病人多、護士少的情況下，大家依然加強晨間護理、三查八對制度、嚴格無菌技術操作等，提高了服務質量，且得到了患者和家屬的好評。

在這次自查中還發現門診地面較臟。今后我院將加大力度督導醫療服務質量，做到早發現，早更正。為患者提供更好的醫療環境。

阿子灘鄉衛生院 2011年7月28日

第五篇：2009年醫療質量萬里行自查報告

2009年醫療質量萬里行自查報告

根據《關于印發2009年上海市“醫療質量萬里行”活動實施方案的通知》的要求，我院于9月開展了自查活動，現報告如下。

為深入貫徹落實醫療質量萬里行活動實施方案，我院成立了09年醫院管理年暨衛生部“醫療質量萬里行”活動領導小組，涵蓋了院辦、醫務處、護理部、科教處、人事處、總務處、精神文明辦公室、藥劑科、檢驗科、中心實驗室等主要科（處）室，負責本院“醫療質量萬里行”活動的具體實施；并專門成立了醫療服務督查辦公室，負責督查涉及醫療服務的各個環節。

一、做好醫療技術臨床應用管理，促進臨床合理用藥

按照《醫療技術臨床應用管理辦法》第三十八條規定，我院建立了手 術分級管理制度，將各種各類手術分為特大、大、中、小四級手術，各科室根據規定，確定具體手術級別及手術人員名單。醫院對各級手術醫生根據不同專業技術職務結合工作能力確定其能開展對應級別的手術，根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，我院已更新了抗菌藥物管理各項制度；修訂了一系列制度，包括“處方點評制度”（4項）、“Ⅰ類切口預防用藥相關制度”（3項）、“用藥安全有關制度”（5項）；落實了安全用藥5項措施，并已將醫院藥品供應保障體系制度化；健全了麻醉和一類精神藥品管理制度已并按照執行；完善了急診科“特殊使用”類抗菌藥物越級使用問題。對照藥品管理辦法，我院普通病房已基本取消麻醉及第一類精神，高危藥品有制度及醒目標識，無易制毒和放射等藥品。

醫療服務督查辦公室還專門進病房抽查了兩個科室的現場病史，發現抗生素管理不夠規范，抗生素使用存在時間過長，規格過量等問題。現已責令其立即整改。今后要繼續加大對抗菌藥物應用的動態監測力度，促進臨床合理用藥。

為進一步推進“病人安全目標”，根據活動方案的要求，我院新建了“患者識別腕帶使用規定”和“臨床危急值電話報告登記本”，在原有“壓瘡預防、監控”制度的基礎上，增訂了“壓瘡診療及護理規范”。我院將進一步協調落實手術前“time out”的核對要求，強化對臨床醫務人員洗手操作依從性的培訓和督查，繼續落實病人安全目標。

二、實驗室生物安全

按照《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》等規定，我院對實驗室生物安全、質量控制和管理進行了全面檢查。

我院各項實驗室制度健全，尤其是生物安全、化學試劑使用和保管、危險品保管制度、廢棄物處理等，落實到位，相關記錄齊全。P2實驗室備案證，PCR實驗室合格證齊全，相應SOP制度完善，相關工作人員具有生物安全上崗證。生物安全防護設施齊全。所有臨床檢驗項目制訂了SOP，并嚴格執行SOP，所有檢驗項目均有收費標準，“三證”齊全。有儀器保養、維修，試劑領用、保管制度，做好室內、室間質控，并有記錄。已開展突法實驗室生物污染事件演練并進行考核。

三、安全生產

根據活動要求，我院排查了安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境

等方面存在的隱患，制訂了突法事件處理應急預案；加強了對重要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行；對宿舍、食堂、營養部等相關部門進行了用水用電防火安全的宣傳和教育，對潛在危險處進行檢查，防止漏電、漏氣、漏水等。

四、醫院感染

我院自05年起，一直設有獨立的醫院感染管理科，專職負責感染控制工作。對照《醫院感染管理辦法》，我院已按質控要求及時制定并完善了醫院感染控制SOP。自2004年9月起對ICU內醫院感染控制重點項目開展了前瞻性調查：包括呼吸機相關肺炎、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染，有原始登記資料，且每半年對數據進行總結及反饋。目前已現場查看了醫院內的重點部門（產房、血透室、ICU、感染性疾病科、血液科、手術室、中心供應室、微生物實驗室、內鏡中心等），均嚴格執行相關規章制度和技術操作規范。新進消毒液、消毒器械或一次性使用醫療器械、器具均需醫院感染管理科簽字審核后才能引進、購置。已制定醫務人員利器損傷、HIV、HBV/HCV職業暴露的報告及處理制度，并按照質控中心要求進行網絡直報；有暴露情況登記，免疫預防效果和發病情況追究記錄。發熱門診配有充足的個人防護用品，包括N95口罩、眼罩。

上海市第一人民醫院 2009年9月24日