第一篇：醫療質量萬里行匯報材料

文山鄭保骨傷科醫院

開展“醫療質量萬里行”活動工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家，您們好！

在此我代表文山鄭保骨傷科醫院全體員工對你們的到來表示熱烈歡迎！

根據衛生部、省衛生廳、州、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“三好一滿意”活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。現匯報如下：

一、基本概況

我院位于文山環城北路，總投資5000余萬元，總占地面積 11.5畝，設有床位220張，設有院辦、醫務科、護理部、財務科、門診部、住院部、專家門診、內科、外科、檢驗科、放射科、手術麻醉科、康復理療科、藥劑科、后勤科、保衛科等科室。現有5名客座專家、4名主任醫師、8名主治醫師、10名醫師、20名助理醫師、25名醫士、65名護士及41名管理和后勤人員，共計168人。先后購置了X光機、心電監護儀、全自動生化儀、高頻電刀、麻醉機、心電圖機、B超、尿液分析儀、電解質檢測儀、全血計數儀、C備、DR等醫療設備。主要開展四肢骨折手術，脊柱手術（頸椎、胸椎、腰椎手術），骨腫瘤清除術，脊柱結核，皮片皮瓣移植術，人工關節置換術，周圍-1-

神經損傷修復術等特色專科。

2007年，在州委組織部、州衛生局黨委和有關部門的關心幫助下，成立了黨支部、工會、團總支、婦委會，各套組織在各司其職的同時，團結協作帶領全院職工文明行醫、勤奮敬業。在醫德醫風方面樹立了良好的社會形象，執業能力和服務質量也逐年提升。

醫院不僅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王興義教授、上海六院倪誠教授、原云大醫院李世和教授、昆醫護理學院唐萍分教授、四十三醫院護理部主任凌云霞教授等到我院傳教。不定期選送科主任、護士長及業務骨干到省級醫院和省外醫院進修。并通過開展評選“健康衛士”，“溫馨護士”，“優秀黨員”，“優秀女員工”，“優秀職工”，“優秀團員”等形式，促進職工比、學、趕、超。還承諾，在文山州內接診病人免收救護車費、出診費，市內患者免費接送。確立了“病人第一、質量第一、信譽第一”的辦院宗旨和“接一位病人，獻一份愛心”的服務格言使醫院實現了經濟效益和的社會效益雙豐收。

二、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《文山州衛生局2009年“醫療質量萬里行”活動方案》，以及省廳，州、市衛生局關于開展“三好一滿意”活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，結合我院實際制定了 “醫療質量萬里行”活動方案。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

4.開展“優質護理服務示范工程”，一是成立優質護理領導小組，組長由院長擔任，成員由各科護士長組成，辦公室設在護理部，負責日常工作。二是選擇骨二科為示點，以點帶面全面鋪開，醫患溝通全面提升，取得了明顯效果。三是制定療后服務回訪辦法，回訪率達98%，患者滿意度達98%以上，1～9月未發生醫療糾紛。四是醫護人員交班實行大屏幕影視交班，每周開展晨間10分鐘小講課，提高醫護人員知識，提升了醫療護理質量。五是全面推行“親情護理服務”，實行護理交接班質量量化考評，并進行獎懲。六是積極開展義診活動，先后到文山，西疇、富寧等八縣及州、縣福利院進行義診，共出動20余次，服務萬余人。七是規范管理，制定“員工管理手冊”、“ 臨床醫生工作流程”、“ 療后服務實施辦法” 等規則，推動了“醫療質量萬里行”活動的正常開展。

三、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，職工會，認真學習“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。每月進行一次檢查，由院級領導對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣

傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和做法，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

四、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《侵權法》等衛生法律法規的培訓，通過集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了病歷書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范培訓、醫療機構應對醫療損害案件實務與技巧培訓，堅持每周一、五晩7點30分進行專業講座。使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

五、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院的生命線。我院圍繞醫療質量工作，召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫

療安全措施。

1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。

2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，定期或不定期對門診處方、住院病歷進行抽查，并每月底進行獎懲，加強病歷書寫考核，5、強化醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，加強對手術室、換藥室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控，每月監測一次。其次按照《醫療

廢物管理條例》等法規和規章，按排專人對醫療廢物的分類、暫存及處理工作，做到日清日處，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

在省、州、市各級黨委政府及衛生主管部門的關心幫助下，文山鄭保骨傷科醫院的品牌形象不僅得到了就醫患者的充分肯定，也得到了社會各界的廣泛認可。先后被文山縣委縣政府授予“文明經營戶”； 中國民營醫療機構協會授予“醫德醫風示范醫院”、“優質服務品牌醫院”； 州衛生局黨委授予文山州衛生系統“先進基層黨組織”；文山州委授予“先進基層黨組織”；文山州政府授予“大中專畢業生就業先進集體單位”；文山州委、州政府授予文山州“巾幗建功”活動“先進集體”；文山州總工會授予“文山州勞動關系和諧企業”、“先進職工之家”；文山團州委授予“先進集體”;文山州婦聯授予“文山州三八紅旗集體”；文山州消費協會授予“文山州消費者信賴商戶”；云南省衛生廳授予全省衛生系統“創先爭優先進基層黨組織”；省總工會授予“政務分開先進集體” 云南省委授予“先進基層黨組織”；等殊榮。

按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動我院專科事業穩步發展。

第二篇：醫療質量萬里行

西中醫發[2011]42號

關于印發《西吉縣中醫醫院“醫療 質量萬里行”活動方案》的通知

各科室：

現將《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》印發給你們，請認真組織學習，嚴格貫徹落實。

附：《西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案》

二O一一年七月七日

主題詞：印發 醫療質量萬里行 方案 通知 抄報：縣衛生局 附：

西吉縣中醫醫院“醫療質量萬里行”活動方案

我院開展“醫療質量萬里行”活動和“中醫醫院管理年”活動以來，對進一步促進全院規范醫療行為，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全發揮了重要的作用。在總結去年“醫療質量萬里行”活動和中醫醫院管理年活動經驗的基礎上，根據區市縣衛生廳（局）要求有關工作會議精神，根據本院實際，特制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2011主要工作安排》和《2011年公立醫院改革試點工作安排》有關部署，按照2011年全國衛生工作會議及全國中醫藥工作會議精神和《2011年衛生工作要點》有關要求，緊密結合“中醫醫院管理年活動”、“三好一滿意”、“創先爭優”和“抗菌藥物專項整治”等活動，繼續以“人民群眾滿意為目標”、“以病人為中心，以發揮中醫藥特色優勢為主題”，著力提升醫療服務水平，提高醫療質量，改善服務態度，優化服務環境，規范服務行為，保障醫療安全，改進醫德醫風，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務。

二、活動范圍及主題 全院各科室。

活動主題：“持續改進質量，保障醫療安全”。

三、活動內容和重點要求

“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，與 “三好一滿意”、“創先爭優”、“中醫醫院管理年”等活動以及“平安醫院”創建工作相結合，以查促建、糾建并舉。活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，改善醫療服務，優化醫療環境，構建和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（一）繼續開展多層次多形式的宣傳教育，強化醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1．要繼續加強對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，提高醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識，強化醫德醫風教育，更新質量安全觀念，提高質量管理水平。

2．加大公眾就醫知識宣傳教育力度。要充分利用相關科普讀物和宣教材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用、非藥物治療等相關醫療技術為重點，采取現場講座、網絡視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳形式，引導群眾正確認識醫學科學和醫療風險，正確擇醫、就醫，提高群眾醫療風險意識和甄別假醫、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權益。

3.圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣傳報道活動。

（1）加強輿論引導，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全。充分發揮網絡、電視、展覽展示、電子屏等媒體的作用。繼續大力宣傳醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義。要求結合好做法、好經驗，宣傳管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，營造有利于提高醫療質量、促進醫療安全、改善醫患關系的良好輿論氛圍。

（二）進一步加強醫療服務管理，強化服務意識，改進服務態度，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服 務能力和服務水平，提高患者滿意度。

1.繼續貫徹落實中央文明委《關于深入開展志愿服務活動的意見》和中央文明辦《<關于深入開展志愿服務活動的意見>的任務分工方案》，要積極推動志愿者服務，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2.繼續貫徹落實衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政發?2010?12號），要繼續將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，逐步通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。

（三）繼續貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發?2009?51號），加強醫療質量管理與控制。

1．進一步完善質控設臵規劃，規范醫療質量控制的建設和管理，積極促進質控的建設和發展，逐步建立質控網絡，開展各專業醫療質量管理與控制工作。

2．各相關職能科室和人員負責醫院醫療質量管理與控制工作，按照相關規定定期向醫院報送質控信息，并接受衛生局和質控中心的質控檢查，并根據反饋信息組織整改，改進醫療質量。

3.按照有關規定，逐步開展臨床路徑、單病種質控，開展常見疾病、優勢病種及重點病種的病例信息登記工作。

4.按照《綜合醫院醫療質量管理與控制指標（2011年 版）》及《中醫醫院管理評價指南（2008版）》、《中醫醫院管理年活動檢查評估細則》要求加強醫療質量和醫療安全的管理與評估，促進醫療質量和醫療安全持續改進。

（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規范科室建設，實施院務公開。重點要求：

1.嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.大力推行優勢病種、重點病種，逐步推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理；開展同級醫院構檢查結果互認和單病種費用控制工作，減輕群眾看病就醫負擔。

3.貫徹落實《病歷書寫基本規范》、《中醫病歷書寫基本規范》（2010版），定期開展病歷點評活動，規范病歷書寫行為，加強病歷內涵建設，提高病歷質量。

4.根據醫院發展需要，逐步貫徹落實《電子病歷基本規范》和《電子病歷系統功能規范（試行）》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

5.按照《急診科建設與管理指南（試行）》、《重癥醫學科建設與管理指南（試行）》及《中醫醫院婦科等11個臨床科室建設與管理指南（試行）》等文件要求，進一步加強急診科等重點特色專科和重點部門的建設和管理，做到人員、設備、設施配備與其功能、任務相適應，開展科學、合理、規范的醫療服務。

6.全面推行醫院院務公開制度，進一步落實院務公開各項要求以及《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，增強院務公開意識，逐步探索實行單病種醫療費用公開，推 動醫院進一步優化服務流程和內部民主管理決策。

8.根據國家及自治區中醫藥管理局有關要求，按規定及時上報特色專科、重點專科相關信息。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護護士的合法權益，逐步推行合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛生部關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政發?2010?7號）等相關規范性文件，改進護理服務，加強護理管理。

根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、《中醫醫院中醫護理工作指南（試行）》及《中醫護理常規技術操作規程》等文件的要求，結合病房實際，細化分級護理的服務內涵、服務項目，并納入院務公開，向患者和社會公布，并遵照落實。護理部要切實加強組織領導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規章制度，要調動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有力保障，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面。

3.嚴格按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，扎實開展優質護理服務。深化“以病人為中心”的服務理念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士全面落實護理職責。醫院根據發展需要，臨床一線護士，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配臵，使病房護士數與實際床位數的比例逐步達到≥0.4:1。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。逐步達到不依賴患者家屬或 家屬自聘護工護理患者。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。醫院將加大經費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，營造良好執業氛圍。

（六）繼續做好醫療技術臨床應用管理。認真貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》、《心血管介入診療技術管理規范》、《婦科內鏡診療技術管理規范》等規范性文件，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用。重點要求：

1.院長是醫院醫療技術臨床應用管理的第一責任人，負責建立健全醫院醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案。對開展的醫療技術進行技術審核，嚴格管理，嚴格按照規定開展相關醫療技術的臨床應用。

2.建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，制定手術分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。

3.建立醫療技術風險預警機制，制定和完善醫療技術損害處臵預案并組織實施。

（七）貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發?2009?38號）等法律、法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。重點要求：

1.成立藥事管理組織，完善相關工作與管理制度并認真落實。2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，進一步加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監測工作，按照監測工作方案的要求，認真、及時、準確做好數據的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

8.逐步建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。

（八）進一步加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術安全核查制度》，認真做好手術安全核查工作。

3.貫徹落實《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢驗等醫療服務重點環節的安全核查工作。

（九）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控 制工作。

1.建立和完善醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實際的相關規章制度。

2.積極開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強手術室、血液透析室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4．貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》以及《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及臵管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南》，加強多重耐藥菌醫院感染管理，落實醫務人員手衛生、隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作。

6.開展醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（十）根據《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全 審批管理辦法》、《醫療機構臨床實驗室管理辦法》、《醫療機構臨床基因擴增管理辦法》等有關規定，對實驗室生物安全、質量控制和管理進行全面檢查，重點完善制度建設、硬件設施、人員管理、應急處臵、執行落實等方面情況。

（十一）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《衛生部辦公廳關于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》等相關規定，嚴禁非法采集血液。

2.設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育和培訓工作。

3.臨床科室根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和實際情況，科學合理使用血液，制訂用血計劃，并對醫務人員用血情況進行評估。

4.根據醫院實際情況，逐步設立輸血科（血庫）并合理配備技術人員、設備設施；建立質量管理體系，制訂血液儲備計劃，保證合理有效庫存，做好臨床用血的儲存、檢測和發放。

5.建立科學有效的輸血不良反應和緊急用血應對預案，并認真落實。

（十二）加強安全生產管理，做好后勤安全保障。建立安全生產組織管理體系，明確安全生產的主體責任，建立安全生產相關部門領導安全生產“一崗雙責”制度，完善安全生產工作制度，安全生產定期排查、整改制度和責任追究制度，落實安全生產人防、物防、技防措施，形成安全生產長 效機制。確保安全生產資金落實到位。

1.建立安全生產管理機構，配足安全生產人員，規范安全生產管理程序和操作程序。

2.加強安全生產重要設施、裝備、設備的日常管理和維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配臵和安全使用。

3.確保消防設施、設備配臵齊全，使用有效，確保消防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統功能正常運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴控違規使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設施、電器設備的安全管理，加強安全生產人員的業務培訓，全體員工安全意識的教育培訓，加強應急處臵和逃生演練。

5.加強安全保衛工作，配齊治安監控設施，規范安保人員的履職行為，維護醫院的正常醫療秩序，保障醫患雙方的合法權益。

（十三）貫徹落實《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、介入放射學的防護管理工作。

1.建立完善放射診療防護組織機構、規章制度、操作規程等，明確專（兼）職管理人員及其職責，并認真組織落實；

4.做好放射診療設備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監測、職業健康監護工作；

6.配備并合理使用放射防護用品、自主檢測設備。

四、活動步驟

（一）動員部署（2011年6月）。1.制訂具體實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署。

2.結合工作實際，制訂2011年“醫療質量萬里行”活動方案。

（二）組織實施（2011年7月—10月）。

1.貫徹落實。各科室按照統一部署，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。醫院繼續加強管理，進一步完善質量、安全管理體系，并組織媒體開展宣傳報道活動。

2.自查自糾。各科室要在2011年7月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員醫院將按照有關規定嚴肅處理。及時總結工作中存在的問題和不足，推廣“醫療質量萬里行”活動的好經驗、好做法和好典型，有序推進，確保成效。

3.迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查。時間：2011年9月至10月，醫院組織對全院“醫療質量萬里行”活動開展情況進行指導、檢查，并做好迎接區、市、縣衛生廳（局）指導檢查的準備工作。

五、工作要求

（一）克服松懈情緒，加強組織領導。連續三年開展的“醫療質量萬里行”活動，是繼“醫院管理年”活動以來，醫院進一步堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理、促進醫療衛生事業健康發展的重要舉措，是落實深化醫藥衛生體制改革工作的具體體現，是我院全面開展的“三好一滿意”活動的重要組成部分。今年是全面實施“十二五”規劃的開局之年，是全面完成深化醫藥衛生體制改革2009-2011年重點改革任務的關鍵一年。全面實現“醫療質 量萬里行”活動目標，需要全院各科室及全體工作人員的共同努力，切實加強組織領導，克服松懈情緒，采取有效措施，認真做好再宣傳、再發動工作，進一步加大宣傳、指導、培訓和檢查力度，不斷強化醫院全體工作人員的質量、安全意識，確保活動取得實效。

（二）動員社會參與，營造良好氛圍。要繼續主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進典型，采取多種方式推廣交流，為醫院的改革和發展營造良好社會氛圍，為建立健全醫療質量管理與控制體系奠定基礎。

（三）建立長效機制，逐步轉向常態。按照醫療衛生管理各項法律、法規、規章以及衛生部及區市縣衛生工作部署，建立醫院管理和醫療質量管理相關制度、指標體系和工作機制，不斷完善醫院管理和醫療質量管理控制體系，將醫院管理和醫療質量管理控制工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量、保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化縱深發展，不斷提高醫療服務的水平和質量。

六、工作領導小組

組 長：李軍義 院 長

副 組 長：許敏霞 黨支部書記、副院長

陳 堅 副院長 馬立貴 副院長

成 員：曹麗萍 辦公室主任

王曉榮 財務科主任

宋繼武 藥械科主任兼醫務科副主任 韓金蘭 護理部主任 孟 寧 總務科主任 王紅英 內兒科主任 齊金軍 外骨科主任 竇海麗 婦產科主任 朱振華 急診科主任

馬漢君 針灸理療康復科主任 田琴慧 針灸理療康復科護士長 王 梅 婦產科護士長 崔曉燕 急診科護士長 張瑞霞 外骨科護士長 楊春燕 內兒科護士長 楊森虎 麻醉科主任 王學升 口腔科主任 馬文智 放射科主任 馬秀蘭 B超心電室主任 張有智 檢驗科主任 安玉梅 供應室護士長 司銀香 麻醉科護士長

領導小組下設辦公室，曹麗萍同志兼任辦公室主任。

第三篇：醫療質量萬里行

“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束 7月底，由衛生部醫政司與中國醫師協會共同主辦的“醫療質量萬里行—骨質疏松癥”專題活動在我院圓滿結束。此次專題活動組織宣傳人員和醫院內的人員對高危人群進行骨質疏松癥風險篩查活動，并推薦篩查結果為高危的人群前往骨質疏松癥診療協作基地就診，篩查活動為期40天，共計625人次，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

截止2010年，我院成為第一批全國50家三甲醫院的“骨質疏松癥診療技術協作基地”

衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，提高患者的生活質量。

今年6月中旬，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診。我院骨質疏松科積極參與項目，并對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療以及科普宣教。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，目前，我院骨質疏松科成為中西北首家掛牌單位。

我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位 七月底，我院成為衛生部“骨質疏松診療技術協作基地”掛牌單位，是中西部首家掛牌醫院。

自2009年9月起，衛生部醫政司和中國醫師協會根據《衛生部辦公廳關于印發《2009年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知》，決定開展骨質疏松專題活動，旨在加強我國中老年人預防骨質疏松癥的意識，減少骨質疏松癥所帶來的危害，做到早預防早治療，提高我國臨床一線醫務工作人員對骨質疏松的預防及治療水平，進而提高患者的生活質量，樹立醫院以病患為中心的形象。該項目核心內容包括：建設骨質疏松診療技術協作基地、骨質疏松高危人群篩查和骨質疏松癥患者臨床觀察項目等。

2010年衛生部醫政司擬在全國17個大城市50家三甲醫院完成建設骨質疏松診療技術協作基地，經中國醫師協會來我院考察，認為我院骨質疏松科條件最為成熟，七月底已成為中西部首家掛牌醫院。

為配合此項活動，中國醫師協會在我院開展了為期40天的“骨質疏松癥高危人群篩查與推薦”項目，對所遇到的骨質疏松癥高危人群進行OSTA篩查，并推薦篩查結果為陽性的患者前往“骨質疏松診療技術協作基地”就診，骨質疏松科對參加此次OSTA篩查的625名患者逐一進行診療及科普宣教，提升了中老年人預防骨質疏松的意識。，

第四篇：醫療質量萬里行檢查匯報及整改措施

“醫療質量萬里行——放射診療防護”的檢

查匯報及整改措施

市衛生局衛生監督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫療質量萬里行”——放射診療防護專項監督檢查工作方案》后，我院領導高度重視放射診療防護工作。召開了專題會議，部署我院放射診療防護專項監督工作。成立了由業務院長管永政為組長的放射防護自查工作領導小組。嚴格對照方案內容進行了認真細致的自查工作。

衛生監督所負責同志于4月11日來我院檢查了放射防護工作的落實情況，按照《鶴崗市2010年“醫療質量萬里行”——放射診療防護專項監督檢查工作方案》，逐項進行了認真細致的檢查督導。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項規章制度

2、建立了放射事故預防及應急處理預案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負責放射診療工作的質量及安全防護工作。

4、放射工作人員均按規定進行職業健康檢查和個人劑量監測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護知識培訓。

7、放射科機房出口及候診區設有明顯的電離輻射警告標志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設備進行穩定檢測，校正和維護保養，并建立機器使用維修記錄。

9、具有資質認證的機器及周圍環境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機房缺少一套防護服。

3、缺少成立放射防護管理委員會的批示文件及定時召開的會議記錄。

4、操作間工作人員防護服存放無明確標志。

5、機器維修保養記錄不夠詳細。

三、整改措施：

根據檢查中存在的問題，迅速報告院放射防護管理委員會，做出如下整改。

1、立即上報衛生監督所，新上崗人員徐少梅去衛生監督所培訓學習取得放射工作人員證。

2、放射防護管理委員會組長擬定并下發《關于放射管理委員會成立及工作職責》的文件，同時完善會議記錄。

3、迅速購買防護服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護服”標記牌一塊。

5、健全機器故障維修記錄。

鶴礦集團公司婦嬰醫院

2011.04.14

第五篇：2011年“醫療質量萬里行”活動匯報材料

鄰水縣柑子中心衛生院

2011年“醫療質量萬里行”活動匯報材料

鄰水縣衛生局：

為深入貫徹落實《衛生部辦公廳關于印發（2010年“醫療質量萬里行”活動方案）的通知》（衛醫政【2010】44號）及廣安市衛生局《關于印發廣安市2011年“醫療質量萬里行”活動方案》的通知（廣安市衛辦發【2011】310號）的精神。結合本院實際，開展了醫療質量萬里行活動，現將此項工作的開展總結匯報如下：

一、明確了該次活動的指導思想、活動范圍、活動原則 此次活動指導思想圍繞深入貫徹落實黨的十七大、十七屆四中全會和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》有關精神，堅持以科學發展觀為指導，以病人為中心，以保證醫療質量和醫療安全、保障患者合法權益，改善醫療服務、優化服務流程、構建和諧醫患關系為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。明確了活動范圍：全院各臨床醫療、醫技、醫藥、護理、院感、設備、后勤及醫療服務（醫療行政管理）。活動主題：“持續改進醫療質量，保證醫療安全”。活動原則

（一）內涵建設與社會宣傳相結合。各科室按照活動方案有關要求，在2010年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，進一步強化醫療質量管理，突出內涵建設。加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。同時切實履行社會職責，充分動員媒體力量，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫等方面知識。

（二）全面梳理和

重點整治相結合。堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查全院臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量和安全隱患，查找醫療質量管理漏洞、薄弱環節。

（三）科室自查與行政督導相結合。各科室按照本方案，對本科室醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各科室在自查、整改的基礎上，對臨床科室進行督導檢查。

（四）當前任務與長遠建設相結合。在2010年“醫療質量萬里行”活動的基礎上，結合本院實際，不斷總結經驗，逐步探索適合本院實際的方法，完善醫療質量、保障醫療安全的制度，建立醫療質量、醫療安全管理的長效機制。

二、成立了活動領導小組，指導臨床醫療、醫技等各項工作 為了推動“醫療質量萬里行”活動的開展。確保活動確實為實效，我院成立了“醫療質量萬里行”活動領導小組和辦公室，負責制定全院“醫療質量萬里行”活動方案并組織實施，負責對各科室活動開展情況進行指導、評價和督促檢查；負責總結經驗，表彰先進典型等工作。

三、全員動員，扎實開展多范圍、多種形式的醫療質量活動內容 我們將“醫療質量萬里行”活動重在制度建設和宣傳教育，以查促該，以查促建，糾建并舉，重在建設，與醫院管理年活動，醫院等級評審（復查）和“平安醫院”創建工作相結合，以提高醫療質量，促進了醫療安全，改善了醫療服務，優化了醫療環境，和諧了醫患關系，達到了“醫療質量持續改進” 核心目的。具體做法如下;

（一）廣泛開展了多層次形式教育，強化了醫療質量、醫療服務和醫療安全意識。

1、各科室加強了對醫務人員醫療質量、醫療安全教育和相關培訓，進一步提高了醫務人員醫療風險、醫療安全責任意識；加大了對科室主要負責人、醫療安全管理人員和全體工作人員的管理、教育力度，更新質量安全觀念，提高了質量管理水平。

2、加大了公眾就醫知識宣傳教育力度。各科室充分利用了相關科普讀物和宣傳材料，以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用以及第三類和部分第二類醫療技術為重點，引導群眾準確認識醫學科學和醫療風險，準確擇醫，就醫，提高了群眾醫療風險意識和甄別假醫假藥、虛假宣傳的能力，保障了患者合法權益。

3、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，展開了形式多樣的宣傳，突出管理、突出質量、突出服務、突出安全，大力宣傳了醫療質量、醫療服務和醫療安全管理的新思路、新舉措、宣傳開展了本次活動的意義。

（二）進一步加強了醫療質量管理，強化服務意識，改善了醫療服務，優化服務流程，不斷提高了醫療服務能力和服務水平。

1、各科室要認真貫徹落實了《衛生部關于開展“志愿服務在醫院”活動的通知》和《衛生部辦公廳關于開展“志愿護理服務”暨紀念5.12國際護士節活動的通知》精神，積極探索適合實際的志愿者服務模式，逐步完善志愿者服務的管理制度和工作機制，認真組織開展了志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務相關工作，促進醫患關系和諧。

2、貫徹落實了衛生部《關于進一步改善醫療機構醫療服務管理工作的通知》（衛醫政【2010】12號）和省衛生廳《關于進一步做好醫療機構服務管理有關工作的通知》（川衛辦發【2010】52號）精神，我院將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，通過簡化門急診和入、出院服務流程、推行了“先診療，后結算”模式，提供便捷的檢查結果查詢服務等。積極探索創新，有計劃、有重點地推進了各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程暢通，不斷促進了醫療水平的提高。

（三）貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》（衛醫政發【2009】51號），加強醫療質量管理與控制。

我院通過認真學習了《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，結合了本院實際組建了醫療質量安全控制小組，規范了醫療質量控制小組的建設和管理，逐步建立了質控層序，開展了各專業醫療質量安全管理與控制工作。例如：開展臨床路徑、單病種質控工作。

（四）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，規范科室建設，實施院務公開。

1、嚴格執行了首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度的落實情況，保障醫療質量和醫療安全。

2、貫徹落實了2010年衛生部出臺的《病歷書寫基本規范》，規范病歷書寫要求。加強病歷內涵建設，提高病歷質量。規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用。

（五）進一步加強了護理工作，落實了基礎護理，提倡優質服務，改善護理服務，提高護理質量。

進一步貫徹落實了國務院《護士條例》。建立健全了護理工作規章制度，疾病護理常規和護理服務規范、標準，建立了護士崗位責任制，規范護士的執業行為；維護了護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬。

（六）加強了臨床用藥管理，推進臨床合理用藥

1、認真落實了處方點評制度，對處方實施了動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。具體包括：制定處方點評制度，建立點評流程。按《處方管理辦法》要求，落實了相關人員，定期抽查處方，對處方中的各類用藥信息進行匯總，及時掌握了醫生、藥師的醫療藥學服務質量，掌握大處方信息。匯總登記不合格處方，對不合格處方予以通報、干預和跟蹤整改，促進了醫師臨床合理用藥。

2、合理使用抗菌藥物。各科室要建立了抗菌藥物臨床應用管理小組，明確了其工作職責。對衛生部，省衛生廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關規定在本院的落實和實施等問題進行部署和監管。制定抗菌藥物管理各項制度，包括抗菌藥物臨床應用分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度及抗菌藥物應用監測管理制度。

3、加強了醫療用毒性藥品管理。根據《醫療用毒性藥品管理辦法》等規定，建立醫療用毒性藥品管理有關制度和本院使用的醫療用毒性藥品目錄（包括毒性中藥飲片和毒性西藥）。醫療用毒性藥品必須專人保管、專柜加鎖、專冊登記。毒性中藥飲片的容器上注有毒藥標志，并嚴格按照《處方管理辦法》的規定進行處方。

（七）進一步加強了醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1、推進與落實衛生部制定的十項“病人安全目標”。一是嚴格執行了查對制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。二是嚴格執行了在特殊情況下醫務人員之間有效溝通程序，做到正確執行醫囑。三是嚴格執行了手術安全核查，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。四是嚴格執行手術了手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求。五是提高用藥安全。六是建立了臨床實驗室“危急值”報告制度。七是防范與杜絕了患者跌倒事件發生。八是防范避免了患者褥瘡發生。九是主動報告了醫療安全（不良）事件。十是鼓勵患者參與了醫療安全管理。

2、貫徹落實了《醫院工作制度》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和《醫院手術室管理規范（試行）》等規范性文件，落實查對制度，認真做好了輸血、用藥、檢驗等醫療服務環節的安全核查工作。

（八）貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染工作。

1、建立和完善了醫院感染管理組織，醫院感染管理部門職責明確，合理配備兼職人員，制定并落實了符合本院實際的相關規章制度。

2、建立了醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地減降低了醫院感染對患者造成的危害。

3、貫徹落實了《醫院手術室管理規范（試行）》等相關規范性文件，加強重點部門的醫院感染防控。醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環節的醫院感染防控符合規范。

4、開展了醫院感染管理管理專職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

（九）切實加強醫療機構臨床實驗室安全管理，提高臨床檢驗工作質量，防止實驗室安全事故發生。

我院實驗室采取了集中設置，統一管理，資源共享的原則，建立健全并嚴格執行了各項規章制度，嚴格遵守相關技術規范和標準，保證了臨床檢驗質量，有專職人員負責臨床檢驗質量和臨床實驗室的安全管理，并建立了臨床報告發放制度，保證臨床檢驗報告的準確、及時和信息完整，保護患者隱私。執行了檢驗項目標準操作規程和檢驗儀器的標準、維護規程

（十）加強了血液安全管理，推進臨床科學合理用血。

1、根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》和指南，建立健全了臨床輸血相關的規章制度、崗位職責和工作流程，加強了臨床用血的檢查評價，控制輸血風險，促進了科學合理用血，減少不合理用血。

2、認真做好了受血者輸血前九項實驗室指標的檢測工作。嚴格按要求做好相關檢測并保存記錄。

3、輸血科配備了合理的技術人員、設備設施，建立質量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血儲存、檢測和發放。

（十一）加強病歷質量管理，持續改進病案管理質量。

1、建立健全了病歷全程質量監控、評價、反饋制度，重點加強運行病歷的實時監控與管理，提高病歷質量，不斷提高甲級病歷率。

2、建立了病案管理制度并組織落實，確保醫療文書書寫真實、客觀、及時、準確、完整、規范。

3、嚴格執行了借閱、復印病歷資料制度，按規定為患者或其代理人及有關部門復印病歷資料，并按規定保護患者隱私。

（十二）切實加強了安全管理，杜絕了重大安全事故發生。

1、建立完善了安全生產組織領導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實。

2、建立了定期排查安全生產基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點加強安全生產制度建設、安全管理組織體系、責任落實、勞動紀律、現場管理、事故查處等方面薄弱環節的整改工作。

3、加強了對安全生產只要設施、裝備、關鍵設備和裝置的日常管理維護、保養兵保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動保護用品的配置和使用。

4、確保了消防通道暢通，無障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專人管理，設有消防預警系統。

四、規定了活動步驟、時間安排、工作要求

（一）動員部署（2011年7月）

我院結合2010年“醫療質量萬里行”活動開展情況，制定了實施方案，明確工作重點、組織分工、活動安排，落實各項活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動召開動員大會，進行安排部署。

（二）組織實施（2011年8月—2011年9月）

1、自查自糾。各科室要緊緊圍繞“醫療質量萬里行”活動的內容和要求，全面、客觀地分析醫院質量與安全管理現狀、摸清底子，查準問題，找出差距，明確不足，認真開展自查自糾。

2、整改落實。各科室要對自查中發現的突出問題，制定切實可行的整改方案，拿出整改措施，落實整改責任，立即進行整改。對嚴重違反有關規定，或造成醫療質量、安全事件的人員嚴肅處理。

3、建章立制。各科室對醫療質量與醫療安全管理中存在的薄弱環節，對現行的有關規章制度、診療規范、操作規程、工作流程等及時修訂和完善。

4、檢查督導。醫院組織人員對各科室開展2011“醫療質量萬里行”活動情況進行指導、檢查和督導，及時總結工作中存在的問題和不足，推廣活動中的好經驗、好做法，有序推進，確保成效。

5、督導抽查。活動期間，醫院對各科室活動開展情況進行抽查，檢查結果將進行全員通報。

（三）總結交流（2011年10月——2011年11月）。各科室對活動情況進行全面總結，寫出總結匯報材料，于2011年9月15日前上報縣衛生局。醫院將實施組織召開活動經驗交流會、宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長

效機制。

(四)、工作要求

1、切實加強領導。

2、突出活動中點。

3、明確活動目標。

4、加強輿論宣傳。

5、加強督導檢查。

總之，我們在此次活動過程中通過學習標準、各科室、各職能科自查也發現一些缺陷或問題，我們將會對照《標準》，認真落實、逐一整改，進一步推進醫療質量持續改進。

鄰水縣柑子中心衛生院

2011年9月10日

附：

鄰水縣柑子中心衛生院

2011年“醫療質量萬里行”活動領導小組名單

組

長：鄭裕明

副組長：李紅泉、朱月萬、李述剛

成員：李文英、梅玉珍、林尚春、熊新濤、李寧、劉華全 活動下設辦公室醫務科，具體負責協調活動的安排部署、督導檢查、收集上報活動信息、總結經驗等日常工作。