第一篇：“三好一滿意”“醫療質量萬里行”檢查匯報

安徽醫科大學第二附屬醫院

2011年開展“醫療質量萬里行”、“三好一滿意”活動

工作匯報

按照衛生部統一部署，根據省衛生廳相關文件精神要求，2011年，我院認真組織開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務等工作，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，改善醫療服務，努力實現為人民群眾提供安全、有效、經濟、便捷的醫療衛生服務，切實加強行業作風建設，著力解決醫療衛生服務和行業作風方面存在的突出問題，深化?以病人為中心?的服務理念，進一步推廣優質護理服務，為人民群眾高質量的醫療、護理服務。

下面，就我院開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和推廣優質護理服務工作開展情況向省衛生廳督導檢查組做工作匯報。

一、成立組織機構，加強領導

（一）高度重視，制定切合醫院實際的工作方案。按照衛生部《2011年?醫療質量萬里行?活動方案》、《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作方案》、《2011年推廣優質護理服務工作方案》和省衛生廳相關文件要求，醫院組織學習了各項活動的工作方案，統一思想，提高認識，將各項活動列入重要議事日程，制定了切合醫院實際的工作方案，將?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?和推廣優質護理服務工作有機結合起來，推動各項活動有效開展。按照工作部署，將每個階段的工作完成情況，及時上報省衛生廳。

（二）加強領導，建立目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制。

根據每項活動的工作方案，醫院分別成立了各項活動的工作 領導小組，由院主要領導任組長，其他院領導及相關職能部門負責人和科主任、護士長作為領導組成員，對活動開展負責統一指導和管理。每個領導小組都下設了活動領導小組辦公室，具體負責全院活動開展的日常工作，協調各部門、各科室推進活動的開展，定期向院領導小組匯報活動進展情況和重要事項。各科室和部門負責人具體負責本科室和部門的活動工作具體目標和量化指標任務。建立細化標準、逐項落實、目標清晰、責任明確、獎懲分明的工作機制，做到了事事有人管、件件有落實。

二、積極宣傳動員，營造氛圍

為提高全院職工對開展活動的重視，今年5月，醫院專門召開的?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的全院動員大會，要求全院認真學習?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動方案，明確目標任務，積極主動開展活動。

11月，結合上級黨委和省衛生廳關于在窗口單位和服務行業開展?為民服務創先爭優?活動的部署，又召開了全院范圍內的開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動的再動員大會。印發了《進一步開展?三好一滿意?為民服務創先爭優活動實施方案》，并把11月份作為開展?三好一滿意?為民服務創先爭優深入推進月，通過全院再動員大會、科室動員會、自查整改、觀看專題教育片、召開優質護理經驗交流會和和諧醫患關系典型案例經驗交流會等形式，深入推進?三好一滿意?活動，促進醫療質量、護理服務、醫德醫風等各方面工作的改進和提高。

在科主任護士長會議和職能部門負責人會議上，根據活動進展情況進一步做好適時宣傳動員，明確活動每個階段的工作重點，根據省衛生廳下發的最新文件精神，及時做好下一個階段的工作的動員、部署和落實工作。

同時，醫院還利用院網（三好一滿意活動專題）、院報、院務公開欄、電子屏、宣傳欄等載體，大力宣傳開展活動的意義、及時總結好的工作方法和工作經驗，積極宣傳活動開展中涌現出 的先進事跡和典型人物，營造濃厚的活動氛圍。醫院還通過職工政治理論學習不間斷地安排相關學習內容，開展講座和組織相關培訓和考核進一步強化學習和教育效果。通過以上多種方式的宣傳和動員，為活動深入廣泛、扎實有效地開展營造了濃厚的氛圍。

三、做好任務分解，加強督導

2011年8月，根據《安徽省衛生廳轉發衛生部辦公廳關于印發?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標的通知》文件精神和要求，對照《全國醫療衛生系統?三好一滿意?活動2011年工作任務分解量化指標》修訂和完善了我院的《?三好一滿意?活動2011年工作量化指標任務分解表》，及時召開了全院職能管理部門任務分解會，對量化指標進行逐項梳理，明確牽頭部門和科室，要求各部門各科室進一步細化工作措施，對照指標做好自查和整改工作，并做好階段性工作的匯報，強化了量化指標的責任，推動了全院?三好一滿意?活動年度量化指標的完成。

四、結合醫院實際，采取有效舉措，扎實開展工作

醫院根據工作實際，把開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、優質護理服務工作與醫院當前正在開展的創建全國百姓放心示范醫院、創先爭優活動、?以人為本、執政為民?主題教育等一系列活動緊密結合起來。通過精心組織、周密部署，使各項活動相互促進，各項工作共同提高，有力促進?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動的指標任務完成率逐步提升和優質護理工作水平提高。

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到?服務好?。

1、在全省三級醫院內首設醫療服務中心。以?患者之家?的服務理念積極解決病人在看病過程中的實際困難，為病人提供一站式綜合服務，如為患者提供咨詢、預約、接待、回訪等服務，打造個性化、特色化的服務品牌，得到了良好的社會反響。

2、優化門急診服務。門診開通了電話、網絡、現場預約等三種預約方式；開展了?一卡通?服務；實行無假日門診；制作了患者門急診就診流程，醫保報銷、繳費流程；制訂了門急診高峰時段合理分流患者的工作預案 ；設立導診臺、安排導醫引導患者就診；設有完善、清晰易懂的醫療就診標識，方便患者就醫。

3、加強急救和急診綠色通道建設。進一步完善了安徽省急救中心在我院急救分站的管理和協同救治機制，初步建立了一條院前急救、院內救治和重癥監護治療的急救綠色生命通道。

4、嚴格落實首診負責制，落實責任醫師、責任護士制度。醫院質量管理部門不定期組織檢查，發現有患者對首診負責者、責任醫師、責任護士的情況不了解的，給予當事者點名批評。

5、建立診療研究中心。探索建立多科室部門合作的一站式的新診療模式，成立了腦血管病研究中心、血管外科研究中心、心血管病研究中心、醫學影像研究中心、血液病研究中心、微創介入研究中心6個診療研究中心。通過集中優質學科，整合醫療資源，著力打造圍繞疾病為前提的診療中心建設，實施聯合查房、聯合病例討論、聯合制定治療方案，聯合門診，充分發揮專家團隊診療優勢，更好地服務患者。

6、落實陪護、陪檢制度。醫院在后勤設立醫輔部，有統一的住院患者陪檢服務，患者需做檢查時，提供預約服務，有專人送入、送出病房，陪護、陪檢。

7、積極落實新農合和醫保患者的即時結算政策。醫院按照衛生廳的統一部署，制定?先診療，后結算?的服務工作管理制度和工作機制，與各縣市簽訂了即時結報協議。

8、提高醫技科室工作效率。醫院以降低平均住院日、術前待床日，加快床位周轉，提高全院工作效率為目標，合理調配人力資源，更新設備，限制醫技部門預約服務時限，開放CT、磁共振24小時檢查，基本做到當日就診，當日檢查，進一步了方便病人。

9、優化入、出院服務。醫院設立了負責患者費用結算等財 務事項集中辦理的出入院管理處，可進行預約出院結算，也可以在節假日及時辦理出院結算手續，手續簡便，時間短。

10、嚴格按照衛生部和省衛生廳相關規定，在全院各臨床科室廣泛開展?優質護理示范工程?，制定優質護理服務工作計劃，開展微笑服務和貼心服務等人性化的護理服務，牢固樹立?以病人為中心?的服務理念，不斷提高護理質量。

11、成立?醫患關系辦公室?，建立了小組-科室-醫院投訴處理中心的三級預警處理機制，注重醫患溝通，及時化解矛盾。醫院多數醫患矛盾在科室內部得以化解，惡性醫療糾紛事件明顯減少。

12、深入開展?志愿服務在醫院?活動。根據省衛生廳有關文件精神，我院積極選派業務素質高，技術能力強的醫務人員到基層醫院定期服務。支援合肥市經濟開發區芙蓉社區衛生服務中心，高新區江河社區服務中心等，簽訂了業務指導及雙向轉診協議；定期組織專家到社區開展健康教育。院團委還廣泛聯系院外大學生青年志愿者到醫院開展志愿者活動。一些黨支部還組織醫護人員志愿者利用休息時間，積極參與門診導診義務服務，提高了導診效率，更好地為門診患者服務。

13、各種公益活動廣泛開展。醫院將每年的?10月18日?開診日定為?醫院愛心日?，連續兩年在愛心日開展大型義診活動。組織醫療專家到六安、太湖、潁上等地和革命老區開展義診等社會公益活動，極大地緩解了困難群眾的看病難、看病貴的問題。據統計，2011年我院先后開展各項義診活動約20余次。按照省衛生廳的部署積極主動開展衛生支農活動，圓滿完成下達的援外醫療任務。積極開展?心健康，夢飛揚?心臟病救助、貧困白內障患者復明工程、省兒童白血病專項救助，在社會上產生強烈反響。中國醫師協會授予我院?‘融化漸凍的心’社會公益愛心醫院?光榮稱號。

14、注重院內、室內環境優化美化。在醫院建設和科室設置方面做到了醫患分流、潔污分流、功能檢查室布局合理，流程便捷。院內環境整潔、道路通暢，綠化面積約4000平米，地面、地下停車場設置停車位1000個。電梯分單雙層停靠，梯內播放舒緩音樂。病房寬敞明亮，配現代醫用凈化空調，設獨立衛生間和洗浴間，為患者提供舒適的醫療環境。

（二）加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到?質量好?。

1、保證醫療質量和醫療服務的安全性和有效性

（1）嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度，做到人人知曉，落實到位。為提高醫療質量，醫院高度重視建章立制工作，制定和實施了《首診負責制度》、《三級醫師查房制度》、《病例討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》等核心制度。通過學術講座、知識競賽、病案分析等形式開展醫療法規規范及醫療管理核心制度的學習，以增強依法執業的意識，加強醫療管理核心制度的落實力度。

（2）加強醫療質量管理的環節控制。醫院不斷強化?持續改進?的理念，抓環節質量，強化過程管理，按照科學合理、重點突出、操作性強的要求，結合我院實際，制定出醫院的質量管理方案，對醫療、護理技術實行全面質量管理，由醫院醫療、護理質量管理委員會審定后實施。

（3）實施臨床路徑管理。為規范診療，各臨床科室制定并逐步完善了診療常規，并認真執行。按照衛生部和省衛生廳要求，為加強疾病診療的過程管理，醫院依據衛生部下發的臨床路徑，要求各臨床專業按照實際情況選擇疾病開展，選定醫務部下發的32種臨床路徑試行，進一步規范診療行為。

2、落實患者安全目標，加強醫療安全管理

（1）制訂重大醫療過失行為、醫療事故防范預案和處理程序，及時報告、分析、處理重大醫療過失行為和醫療事故。院科兩級均有醫療糾紛處理預案，按程序及時處理醫療糾紛，開展了醫療安全定期監督、分析、評價和改進工作，及時發現和防范醫療隱患。醫療安全評價結果與獎懲掛鉤。醫院開診以來未出現承擔主要責任的一級、二級醫療事故。

（2）嚴格執行查對制度，準確識別患者身份識別。建立健 全各科室患者身份識別制度和程序，在部分科室實行腕帶識別系統。尤其加強對有創手術患者的識別與溝通，由手術或麻醉執行醫師親自核實患者并進行知情告知，包括主刀醫師對患者與病歷的核對；手術室巡回護士術前訪視；在手術部位皮膚上作標識；病房護士給病人腕帶并核對；切開皮膚前一分鐘實施三方復核制。

（3）加強手術室和病房的患者安全管理。醫院以病區質量為重點，不斷強化醫療安全，與各科室簽訂醫療安全目標責任書，實行風險抵押金制度，制定防范處理醫療事故預案。通過實施手術安全核查與手術風險評估、規范手術分級管理和審批程序、嚴格執行疑難危重病人討論制度、加強術后管理、嚴格執行交班值班制度、建立保障患者安全的制度等把患者安全管理目標落到實處。

（4）加強危急重病人的救治和管理。醫院重視對危急病人的管理和救治工作，急診科獨立設置，能做到專業設置、人員配備合理，搶救設備設施齊備、完好。急診搶救有主治醫師以上人員主持指導；急危重病人搶救成功率>80%、急診科醫師均能承擔多專科急診病人救治工作，病人入院后5分鐘內開始處置，檢查、交費、取藥等排隊時間累計不超過20分鐘，急診檢驗、心電圖、影像等常規檢查項目從檢查開始到出具報告時間不超過30分鐘。嚴格執行工作程序，堅守崗位，嚴密觀察病情，及時完成病歷書寫，隨時記錄危重病人的搶救治療情況，及時履行了告知義務并簽署知情同意書。急診會診能迅速到位；急診科入院、手術?等綠色通道?暢通，并定期開展醫務人員急救技術的培訓和考核。

3、加強醫療技術臨床應用管理

嚴格醫療技術和人員資格準入，建立手術分級管理制度，實施動態管理。加強對相關醫療技術的臨床應用管理，建立了本院的第一類醫療技術目錄和手術分級目錄，加強對第二、三類醫療技術的上報審批工作和對心血管介入診療技術和婦科診療技術等有創操作的監管。建立手術分級管理制度，制定了手術分級目 錄，對手術醫師進行手術準入管理；建立手術醫師管理檔案；建立醫療技術風險預警機制；制定和完善醫療技術損害處置預案；落實心血管介入診療病例信息登記上報工作。

4、認真開展優質護理服務工作

緊緊圍繞?改革護理模式，履行護理職責，提供優質服務，提高護理水平?的工作宗旨，充分調動臨床一線廣大護士工作的積極性，按照《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，為人民群眾提供全程、全面、優質的護理服務，保障醫療安全，改善患者體驗，促進醫患和諧。通過推廣優質護理服務，努力形成和完善科學的護理工作機制，推動我院護理工作科學發展。截止目前，已在全院30個病區開展優質護理服務示范病房建設，覆蓋率達到88%。

（1）貫徹落實《護士條例》，實施護理管理工作。護士定期考核委員會、護理質量督察組、靜脈輸液安全小組、重點環節監管組。護理部按照臨床護理工作量對全院臨床科室護士進行合理配置和調配，在全院的發展規劃中專門對護理工作進行規劃，同時，護理部制定每年年度工作和長期工作計劃；根據衛生部相關規定，結合我院實際，細化分級護理標準，并向患者和社會公示。護理部組織多次三級護理查房的現場督導和點評，極大的提高了護士長和護理組長發現問題和解決問題的能力。

（2）制定和完善護理規章制度，制訂了護理工作制度，護理人員工作職責，應急預案，護理質量考評標準，護士隨身手冊，服務規范，護理常規，重點環節管理流程；建立科室護士崗位責任制、制定護士崗位職責、工作標準，進行崗位管理；加強護理繼續教育工作，制定護士培訓計劃，尤其注重對新進院護士和專科崗位護士進行培訓；定期進行病人滿意度調查，對患者的投訴進行調查處理；建立了護理不良事件報告制度,注重持續改進。

（3）強化責任護士責任在病區的作用。積極開展?優質護理服務?，在病房實行責任護士負責一定數量患者的責任制分工方式，對患者提供全面、全程、連續的護理服務，包括生活護理、病情觀察、用藥、治療、康復和健康指導、患者安全在內的全面、全程的護理服務，醫院定期患者抽查責任護士的知曉情況。進行高危病人入院評估，并加強護理觀察，制定各種管道標識和病人腕帶標識，確保病人安全。每月護理單元召開一次病員座談會，聽取病員意見，及時修正工作標準，同時做好健康教育講座。病房護士長根據患者護理分級情況、病情、護理難度、技術要求等要素對護士進行合理分工和排班，其工作表現與獎金相掛鉤。

（4）加強對急危重癥患者的護理。一是建立健全ICU護理管理相關工作制度、ICU疾病護理常規、技術操作規范，注重常見危重癥的護理和監護技術的培訓，預防和控制醫院感染。二是保證各科室特別是急診搶救室的各種搶救物品和藥品處于完好備用狀態并定期檢查。

（5）保證護士護理病人時間。依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房（病區）每張床至少配備0.4名護士。每名責任護士平均負責患者數量不超過8個。合理調配護士人力，切實以患者為中心，滿足臨床護理工作需要。臨床一線護士占全院護士比例達到97%（目標值為95%）。簡化護理文件書寫，減輕臨床護士書寫負擔，護士每班書寫時間不超過30分鐘。同時，我院消毒供應中心進行統一的下收下送服務，病房使用的口服藥品由藥劑科擺藥，靜脈用藥由醫院靜配中心配置，并通過后勤運送直接送到科室，實行統一配送，從而保證了護士護理病人時間，將護士還給患者。

（6）護患和諧不斷改善患者體驗。通過更加生動的健康宣教和有效的護患溝通積極贏得了患者的配合和信任，護士更加了解病人的病情，提高了護理安全性。在開展優質護理服務中，注重護士轉變護理理念，提高服務意識。強化了護士?以病人為中心、努力為病人服務、讓患者滿意?的服務意識。積極創造和諧的護理工作情境，通過護士熱情接待、詳細介紹、主動關心和幫助，患者對護士的信任度提高、滿意度增加。

5、加強抗菌藥物臨床應用專項整治 制定了《抗菌藥物臨床應用管理制度》、《抗菌藥物用量動態監測及超常預警制度》、《抗菌藥物分線使用及分級管理制度》等，并確定了《安醫二附院抗生素在用品種分線目錄》。根據《分線目錄》，對臨床醫生使用抗菌藥物進行分級管理，避免越級或手續不全使用等。每月均進行用藥量排序統計，對于排名前十的抗菌藥物進行重點監控，結合處方、病歷等相關資料進行合理性分析評價，對使用不合理的科室和醫生及時予以干預。結合今年8月、11月衛生部對我院抗菌藥物臨床應用檢查，醫院及時制定了《關于衛生部抗菌藥物合理使用專項整治活動檢查情況反饋意見》整治報告，提出一系列的整改措施和2012年主要工作措施：一是進一步細化各科室分解指標，加大考評力度，力爭達到衛生部要求。二是針對抗菌藥物分級管理存在不足，醫院將對各級醫師抗菌藥物使用權限進行嚴格管理。對于檢查中發現的個別品種降級使用，目前我院已按照衛生部分級管理目錄進行調整。三是對不合理用藥的處方，不僅要做好點評工作，還要加大處罰力度，對不合格用藥前十位科室及醫生在周會上通報，并將存在問題書面反饋科室，檢查結果將納入醫療質量考核。四是檢驗科、院感辦及藥劑科對細菌耐藥監測進行及時統計、分析和公示，以有效指導臨床用藥。五是醫院針對抗菌藥物使用率較高情況，已在近期制定抗菌藥物實施細則，在八月份衛生部專項檢查后，醫院針對存在問題制定了《進一步加強Ⅰ類切口手術和介入治療預防性使用抗菌藥物管理措施》，加大管理力度，已在使用時機、時限及藥物品種選擇的合格率上明顯提高。2012年，我們將采取有效措施降低使用率。

6、全面推行醫院院務公開制度

醫院專門成立了院務公開領導組，由院長任組長，下設工作組和監督組統籌協調開展院務公開工作。同時制定了有關院務公開工作制度，向社會公開醫院概況、醫院環境、行風建設、醫療服務信息；向患者公開病情告知、診療服務項目、工作流程、服務價格及收費等內容。公開形式包括：職工代表大會、醫院網站、HIS系統、院報、周會、中層干部例會、座談會、公示欄、電子大屏幕、觸摸屏查詢、打印清單等。以此促進醫院民主科學管理，依法執業，誠信行醫，建立和諧醫患關系。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到?醫德好?。

1、將?三好一滿意?活動與?以人為本、執政為民：主題教育相結合。自今年5月份以來，醫院在全院黨員干部中集中開展了?以人為本、執政為民?主題教育。主題教育注重教育強化意識，著力解決存在的問題。醫院黨委堅持把學習教育擺在重要位置，采取有效措施，豐富教育形式、內容，力求取得良好的教育效果。

2、我院根據《衛生廳關于扎實開展?三好一滿意?大力弘揚高尚醫德培訓工作通知》精神，在全院范圍開展培訓工作，全面提升醫務人員醫德服務水平。全院醫務人員參訓率和合格率均達到100%。

3、加強對新職工的崗前培訓，在培訓中進一步提高新員工的職業道德水平，結合衛生行業特點深入開展宗旨教育、紀律法制教育、院情院史教育。

4、加大對先進典型的表彰力度，結合創先爭優活動，醫院組織開展?創先爭優在行動?、?我愛我院?等主題征文活動，通過征文活動挖掘和提煉醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻的典型事跡。醫院開展每季度評選優質服務科室和?服務之星?活動，各科室廣泛開展護理?月之星?評選活動，醫院院報開辟專欄和宣傳欄表彰優質服務科室和優質?服務之星?。通過各種宣傳途徑，在醫院積極營造爭做?三好?氛圍，全體醫務人員積極爭做人民群眾滿意的好醫生、好護士。在建黨90周年之際，評選和表彰了一批先進黨支部和優秀共產黨員。兒科主任王寧玲被評為?江淮十大杰出母親?稱號，心胸外科主任石開虎作為安徽省?我最喜愛的健康衛士?候選人，當選?我最喜歡的健康衛士?勝利在望。

5、繼續完善醫德醫風制度建設。活動開展以來，制定了醫院《醫德醫風和行風信息收集、整理及處理暫行辦法》，進一步完善了我院醫德醫風和行風的監督、考評長效工作機制，切實加強醫德醫風和行業作風建設，促進醫療服務質量和管理水平進一 步提高。積極開展法律法規知識競賽，普及法律知識。組織中層干部赴省市監獄等開展警示教育。每年度對全院職工進行醫（職）德醫風考評，將本人自評、患者評價、科室考評、醫院考評結合起來，嚴格考評規章制度，完善職工醫德醫風檔案，將考評結果與職稱評定、獎金分配、職務變動結合起來。對通過電話回訪和病員心聲調查表批評的職工經監察審計部核實，對確實存在醫德醫風方面問題的職工由院黨委書記進行誡勉談話，進行警示教育。

6、嚴肅查處亂收費、收受或索要?紅包?、收受回扣、商業賄賂等典型案件，充分發揮辦案的警示作用。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到?群眾滿意?。

1、醫院紀委和監察審計部設立了意見箱，公布舉報電話，接受患者及家屬和醫院職工的投訴舉辦，監察審計部堅持每周開箱，對投訴舉報進行登記和調查，對通過調查成立的投訴舉報案件按照醫院投訴舉報辦法辦理。

2、在住院部每個病區設立了?病員心聲箱?，由患者在出院時填寫《調查表》，對住院期間的醫護人員進行表揚或批評，對科室提出意見或建議。監察審計部堅持每月開箱收集《調查表》進行統計票數，對表揚次數多的醫護員工，通過《表揚信》的形式反饋到科室并張貼于病區宣傳欄，對患者提出批評的醫護人員分別反饋給科室主任和護士長，以加強教育和引導，對患者意見較大、影響較壞的醫護人員，一經查實，對年度醫德醫風考核實行一票否決。

3、每季度召開醫患溝通座談會，虛心聽取患者意見和建議。以隨機抽取樣本的方式，組織患者或其家屬參加醫患溝通座談會，由醫務、護理、門診、總務等相關職能部門參加，聽取和記錄患者代表提出的意見和建議，并對會上收集到的對醫護人員服務作風和醫院服務等方面的意見和建議進行整改和反饋給患者。

4、醫療服務中心回訪專員通過電話形式對出院病人進行電話回訪，電話回訪主要以患者住院期間對住院科室和科室醫護人 員的評價為主，對科室和醫護人員進行打分和投票。做到每月電話回訪批評和表揚次數在院周會上進行通報，并公布在醫院宣傳欄。

此外，通過不定期召開行風建設社會監督員會議，傾聽社會各界的心聲和建議；每季度進行一次住院病人的滿意度調查；不定期開展門診病人的滿意度調查。

通過上述各種途徑和方式切實加強行風評議工作，引導和教育職工主動接受患者監督和社會監督，提高行業自律和職業道德水平，切實改變工作態度和工作作風。

五、認真完成各項量化指標任務，成效初顯

通過開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動和優質護理服務工作，今年1月至11月，醫院的各項工作指標完成情況都比去年同期水平有較大幅度提升。

（一）醫療指標：

◆門診人數約56.12萬人次（去年同期約為40.58萬人次），同比增長38.28%；

◆出院病人約3.57萬人次（去年同期約為2.88萬人次），同比增長23.93%；

◆平均住院日10.73天（去年同期為10.79天），與去年同期下降0.56%；

◆2011年1-10月份，手術9996例（去年同期為8503例），同比增長17.56%；

◆開放床位1133張；病床使用率104.7%（去年同期為95.70%），同比增長9.40%；

◆患者治愈好轉率97.7%（去年同期為97.4%），同比增長0.3個百分點；

◆2011年1-10月份，危重病人搶救成功率85.73%（去年同期為82.70%），同比增加3.03個百分點；

◆病死率1.00%（去年同期為1.00%），與去年同期持平。

（二）經濟指標：

◆2011年1—11月份全院總收入5.10億元（去年同期全院總收入為3.73億元），同比增長36.72%；其中，藥品總收入占業務總收入的44.00%；

（三）人才和學科建設情況：

◆醫院現有博士生導師 8 人，碩士生導師 36 人，中高級職稱 100余人，有20多人擔任省學術相關委員會的主委和副主委，全部臨床醫生均具有碩士學位。

◆獲國家自然科學課題資助 9 項，省廳級課題 54 項，校科研基金 18 項，SCI論文 34 篇。

（四）?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動量化指標：

1、普遍開展預約診療服務 能夠向患者提供電話、網上、現場3種形式的門診預約服務。制定了城市社區衛生服務機構轉診預約的優先診療政策。截止上月底，今年門診預約共34998人次。城市社區轉診預約占本地門診就診量的約20%。（目標20%）。本地患者復診預約率達到平均每月50%（目標50%）。口腔科、產前檢查、術后病人復查等復診預約率達到 基本達到60%(目標60%)。

2、優化醫院門急診環境和流程

（1）掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間5-10分鐘。

（2）超聲自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）（視檢查部位不同及病情復雜程度不同略有差異，個別疑難病例例外）

（3）血、尿、便常規檢驗、心電圖、影像常規檢查項目自檢查開始到出具結果時間為 10-30 分鐘（目標≤30分鐘）。放射科影像常規檢查，如需補充病史資料、另增加檢查項目、需要科內讀片討論，時間會稍長一些，科室會主動向患者說明情況，征得同意后另行通知取片時間。

（4）細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間為 3-4 天（目標≤4天）。（5）術中冰凍病理自送檢到出具結果時間為 18-25 分鐘（目標≤30分鐘）。

3、推廣便民服務措施

（1）為了保護病人隱私，醫院僅開展現場查詢結果一種查詢方式。

（2）我院開展了雙休日及節假日門診。

4、實行收費項目價格公示

（1）我院已向患者公開收費項目和標準。在門診大廳及出入院辦理處的電子屏滾動公示常用藥品及醫療服務收費價格；患者科通過電子觸摸屏自助查詢方式了解收費價格。

（2）嚴格執行住院病人費用一日清單制度。在出入院辦理處張貼公示，告知病人每日住院費用清單的查詢方法，住院病人可以通過所在科室護士站、出入院辦理處電子觸摸屏等方式隨時查詢每日費用清單。患者出院時，提供詳細的總費用清單。

5、深入開展?志愿服務在醫院?活動

建立開展志愿者醫院服務和醫務人員志愿服務工作機制，并已組織開展相關工作。2011年已組織志愿者服務 上萬 人次〃小時/年，遠遠大于指標任務。（目標≥2000人次〃小時/年）

6、推進醫療糾紛的妥善解決

我院尚未建立醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度。已設立了醫患關系辦公室并實行首訴負責制。

截至上月底：當年醫院發生醫療糾紛數 13 起，當年賠付總額 59.8474 萬元。門診共接待了門診患者投訴52起，患者投訴按時處理反饋率100%，全部為現場反饋。

患者投訴的按時處理反饋率為 96 %。（目標≥90%）

7、落實醫療質量和醫療安全核心制度

（1）醫療質量安全事件報告率 95.0 %（目標≥90％）（2）入出院診斷符合率為 98.9 %。（≥95％）（3）手術前后診斷符合率為 99.5 %。（≥95％）（4）CT檢查陽性率為 90.3 %。（≥70％）（5）MRI檢查陽性率為 91.0 %。（≥70％）（6）大型X光機檢查陽性率為 77.9 %。(≥70％)（7）處方合格率為 96.67 %。（≥95％）

8、健全醫療質量管理與控制體系（1）平均住院日為 10.7 天。（≤15天）（2）病床使用率為 104.6 %。（≥85%且≤93%）（3）手術安全核查率為 100.0 %。（100%）

（4）術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率為

100.0 %。（100%）

9、嚴格規范診療服務行為

醫院成立臨床路徑管理試點領導小組。并制定相關工作制度和實施方案。醫院開展的臨床路徑管理病種數 32 個（目標三級醫院不少于10個，二級醫院不少于5）。醫院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率為 56 %，入組后完成率為 74.21 %。（目標患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%）

10、加強醫療技術臨床應用管理

（1）建立本機構醫療技術臨床應用管理相關制度。有具備從事心血管介入技術機構和人員資質。并按照要求進行網上心血管介入病歷直報。已制定手術分級管理制度和手術分級目錄。截至上月底，2011年冠心病介入治療病例數 316。導管消融治療病例數 135。起搏器介入治療病例數 106。先天性心臟介入治療病例數 41。

（2）已對衛生部近年印發的腫瘤診療規范進行了培訓。并積極參加癌痛規范化治療病房創建活動。按規定開展結直腸癌病例信息登記網上直報工作，已上報病例數 163。

11、弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，大力推進醫德醫風建設工程。

（1）自開展?三好一滿意?活動以來，按照院黨委的工作安排和宣傳部署，在全院范圍廣泛發動、大力宣傳，并積極開展了優秀醫務工作者等先進典型示范表彰活動。

（2）醫院利用院周會、醫德醫風培訓班等、政治理論學習、新員工崗前培訓等途徑組織學習了《刑法修正案

（六）》和最高人民法院、最高人民檢察院《關于辦理商業賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》。

（3）對全體在職員工實行了醫德醫風考評制度。并制定了細化工作指標和考核標準，建立醫務人員激勵和約束機制，將醫德醫風考核結果與職工職稱晉升、績效獎金掛鉤，切實發揮醫德醫風考評的激勵和教育作用。

（4）2011年1-11月份未發生醫藥購銷和醫療服務中不正之風的案件。

12、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督。

（1）定期開展了患者滿意度調查和出院患者回訪活動。已出院患者對醫療服務滿意度為 98.17 %。（要求不低于90％）。

（2）制定了院務公開制度。具有病房宣傳欄、宣傳櫥窗、電子大屏幕公告欄、門診和住院收費清單、電子觸摸查詢、醫院網站、院內局域網、職工代表大會、院周會、職工座談會、病員座談會等形式至少 9種以上的院務公開途徑。

以上是我院2011年開展?醫療質量萬里行?、?三好一滿意?活動、推廣優質護理服務的工作匯報。在省衛生廳的正確領導下，我們通過活動開展取得了一定的成績，但與上級部門的要求還有不少差距。我們將繼續總結經驗教訓，從大處著眼，從細節入手，結合醫院實際，將各項活動的目標要求納入日常管理，堅持近期與長遠、治標與治本、預防與查處相結合，加強醫療質量、醫療技術和醫療安全的持續改進，改善醫療服務態度和作風，打造醫院優質護理服務品牌，形成醫院管理長效機制，持續推動醫院全面、協調、可持續、健康發展，不斷開創醫院工作新局面。

第二篇：“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動匯報材料

醫院“醫療質量萬里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報

醫院是二級甲等綜合醫院、愛嬰醫院、衛生部國際緊急救援中心網絡醫院。醫院占地面積7.5萬㎡，建筑面積5萬㎡，固定資產2.08億元，在職員工1119人；編制床位500張，開放床位800張，2010年日均住院病人數751人。

醫院堅持以人為本，以病人為中心，深入開展“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”，通過“醫療質量的持續改進”，為醫院廣大患者提供更安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。此次醫院按照衛生部“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的要求，認真開展院內各科室部門自查，制定整改措施并認真落實，現將主要工作情況匯報如下。

一、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

（一）積極開展預約診療服務：自2009年起我院實行電話預約服務，主要預約專家門診，相關醫技科室對檢查項目也實行了預約服務。對出院病人實行預約復診服務。

（二）優化醫院門急診環境和流程：

自2005年12月至今，我院率先使用門急診 “一卡通”就診模式，增強了患者身份識別的準確性，增設檢驗窗口、收費人員提前上崗，組織義務導診崗，節假、雙休日為患者提供導引、導診服務等，簡化了就醫流程，縮短了患者就醫的等待時間。醫 1

院急診開通了“綠色通道”，對危重癥患者堅持“三先一后”的服務。

（三）開展便民門診服務及形式多樣的便民舉措： 開設便民門診，延長開診時間，為患者開具常用藥品和常規檢查單免掛號費。為患者提供輪椅、平車、一次性水杯、開水、候診椅，免費測量身高、體重、血壓，對行動不便的患者提供陪檢服務。為患者提供各類醫療信息的查詢服務（觸摸屏）和咨詢服務。設置當日專家一覽表，方便患者選擇醫生。

（四）推廣優質護理服務，“優質護理服務示范工程”效果顯著。

根據衛生部 “優質護理服務示范工程”活動方案，積極推廣創建優質護理服務示范科室、示范病區和先進個人的經驗，以示范病區為標桿，在全院16個科室推廣，加強臨床護理服務，結合兵團優質護理服務質量評價標準，細化落實基礎護理服務質量標準，制定切實可行的活動細則，試點病區公示護理服務項目，實施責任護士排班制，每位護士分管一定數量的責任病房，對病人從入院到出院進行全程護理。建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理，全院各科室試行責任制排班、責任小組包干制等工作模式，基礎護理責任到人，示范科室危重癥患者試行無陪護制，患者的晨晚間護理、皮膚護理、飲食、大小便等均由護士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過程。實行健康教育內容具體化，讓每位護士主動為病人做健康教育，優化、規范護患溝通內容，部分科室實施健康教育路徑化。每月定期召開公休座談會兩次，及時解決病人提出的要求。關注患者滿意度，依據三級 2

醫院綜合評審標準，根據各科室的實際情況重新制定護理服務滿意度調查表，每月護士長晚夜間查房，進行護士穿刺、拔針、換液體、問詢的實地調查，對月度護理服務滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問題，提出改進措施上交護理部，并將滿意度納入護士長月度考核。實行護工協助護士加強患者的生活照料，減輕患者家屬負擔。綜合服務中心開展雙休日、節假日陪檢工作，全院臨床科室患者檢查陪送覆蓋面100%，對陪檢人員進行培訓，防范病人外出檢查時意外傷害（摔傷、跌倒、碰傷等）事件的發生。制定實施陪護與探視制度，逐步降低陪護率。力爭全面實現“優質護理服務”全覆蓋。

（五）深入開展“志愿服務在醫院”活動。

認真貫徹落實衛生部“志愿服務在醫院”活動，我院組織了三批共136名志愿者來醫院開展了主題為“志愿服務進醫院、攜手醫患獻愛心”的志愿者活動，深入門診及臨床科室等9個部門為患者及患者家屬辦理入出院手續、陪送病人入病區、發放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務，志愿者在我院累積服務5080人次〃小時。

（六）落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。醫院于 年成立了“投訴服務管理中心”，制定《醫院投訴管理辦法》，嚴格執行首訴負責制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫療服務質量的有效資源，每天有專人受理投訴，對病人的投訴做到事事有結果，件件有答復。加強醫療糾紛管理。規范了醫療糾紛處理程序，從重處罰向重預防轉變；建立并規范醫療糾紛專家聽證會制度，值班院領導每月通報糾紛投 3

訴情況，利用《醫療管理通訊》及時反饋。定期對醫療糾紛情況進行匯總、分析，由資深專家結合典型案例對員工進行培訓教育。

二、加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

（一）認真落實醫療質量和醫療安全核心制度。1.提高醫療質量，保障醫療安全。

嚴格執行查對制度。制訂“腕帶”標識管理制度,對患者身份識別層層把關。嚴格要求對神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術患者使用腕帶標識；在急診科、麻醉手術科、ICU、產房與病房之間患者交接中，嚴格實施查對工作。

加強特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，正確執行醫囑制度。醫院于2006年實行電子醫囑，在系統實施前就制定了嚴格的醫囑制度。針對醫護人員在下達和執行醫囑中存在的問題，醫療管理部專門制定下發了《關于進一步加強醫囑管理的通知》。

加大臨床實驗室“危急值”報告制度的執行力度。制定了實驗室“危急值”報告制度和實行方案，明確報告重點和檢驗項目，使用專用的登記簿登記“危急值”報告報告情況，增設了檢驗人員為臨床提供咨詢的服務。強化實驗室質控小組職責，對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是標本采集、儲存、運送、交接、處理等環節。同時，LIS系統實時報告檢驗結果，并對異常結果進行明確提示。

醫院制定印發了《關于加強急危重癥患者管理的通知》、《關于加強醫院總值班工作的通知》、《對有精神障礙的住院患者的管理規定》、《關于臨床科室收治住院患者的有關規定》，加強對特 4

殊時間段和特殊病人管理。

以病歷質量為抓手，促進核心制度的落實。在開展運行病歷網絡實時監控、每周深入科室檢查的同時，改進病歷終末質控，實行病歷終末質控評分月度公示制，并納入科室目標管理。調整充實質控組織。落實《病歷書寫基本規范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質量評價標準》、《門診病歷評價標準》；改進病歷質控方法和歸檔流程，實現出院病人當日結算并復印病歷；加強死亡病例管理，開展死亡病歷院級質量點評等工作。

為加強門診安全管理，制定下發《專科門診綜合質量考核管理辦法》，改進門診工作流程，建立考核和評價制度，提高門診質量。

2.加強護理管理，提高護理質量。

修訂完善了醫囑、操作治療和輸血查對制度。規范查對登記工作，每周進行大查對。結合院電子醫囑工作流程，制定了計算機護士工作站工作制度及應急預案，保障醫囑安全執行。

統一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標準與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進行專題培訓，強化護士藥品安全管理。

建立完善差錯、墜床、跌倒、輸液輸血反應、特殊事件上報制度，每月進行分析與反饋。建立郵箱、QQ網上交流平臺，鼓勵護理人員相互交流，主動發現工作中存在的不安全隱患，提出改進建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應急程序；修訂壓瘡評估表等，實施患者墜床與跌倒評估；建立患者監督機制，5

實行床頭翻身卡、一級護理巡視卡記錄，發現問題及時上報，護理部進行統計分析。堅持每周護士長晚夜間護理查房，建立護士長每日重點工作流程。實施護士長量化考核工作。規范護士交接班流程。修訂完善護理質量評價標準16項、各項規章制度5項，編制了《護理管理手冊》。

3.嚴格手術安全核查，保證手術安全。

在認真落實術前、術后訪視制度及圍手術期管理規范的基礎上，嚴格執行。印發了《關于實施手術安全檢查與風險評估工作的通知》，將此項工作納入質控范圍，與科室評價和分配掛鉤。制定《手術分級管理規定》，認真加以執行。建立麻醉復蘇室，強化手術安全，提高手術工作效率。

4.加強醫院感染管理，減少院內感染發生率

根據各專業科室的特點，逐科制定了包括無菌操作、消毒滅菌與隔離、醫療廢物處理、醫務人員職業防護等內容的《專業科室醫院感染管理質量考核標準》，每月進行檢查、評價和反饋，并納入科室綜合目標管理。

醫院制定并下發《醫務人員手衛生規范》；先后6次對各級各位醫務人員進行手衛生知識培訓與考核；科室每個洗手池上均有六部洗手法的圖標。對重點部門增設干手設施、使用抑菌洗手液；對重點科室監測手部細菌菌落計數，發現問題及時反饋；定時抽查臨床科室與門診醫生六部洗手法與手衛生標準。

加強對有創操作使用器械的監測工作，制定下發了《關于加強手術和有創技術操作院感防控管理的通知》。加大對感控硬件設備投入，在投資1200萬元建成潔凈手術室的基礎上，新建了 6

醫技綜合樓，使檢驗科、放射科工作的布局、流程和環境達到規范要求。

（二）嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認真開展單病種質控和臨床路徑管理工作。

依照衛生部《單病種質量管理手冊》，對5個病種實行單病種質量管理工作。質控辦每月對5個病種質量監控指標進行分析與評價，通過《醫療管理通訊》進行反饋，提出改進措施。利用中層干部大會、全院醫師大會和深入科室等方式進行培訓。

扎實開展臨床路徑管理工作。經過篩選，確定8個科室7個病種作為試點。建立了臨床路徑管理委員會和專家委員會，成立了各試點科室臨床路徑管理小組；選派試點科室人員外出培訓，并組織院醫務人員培訓；制定印發《臨床路徑試點工作實施方案》，召開啟動大會進行動員；審定并下發了6個病種臨床路徑表單開展實施工作，并對試點科室臨床路徑管理進行認真分析評價。

2、以衛生部“抗菌藥物專項整治”活動為契機，進一步規范抗菌藥物的使用，促進合理用藥。

制定下發了《醫院抗菌藥物專項整治活動實施方案》，對全體醫務人員進行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓，對培訓合格的醫務人員按職稱級別授與相應抗菌藥物處方權。與各科責任人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，每月對臨床科室抗菌藥物使用情況、分級管理進行督導檢查和評價反饋。為加強抗菌藥物的管理，規范抗菌藥物的使用，制定下發了《關于進一步加強抗菌藥 7

物臨床應用管理的通知》，明確規定：使用特殊使用級抗菌藥物須啟動會診程序，由醫院授權的高級職稱的醫師和臨床藥師進行會診，會診同意后方可使用，否則藥劑科不予發藥。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標有一項未完成目標值者,給予2000元處罰。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標有一項未完成目標值者，給予科室主任500元處罰。對檢查發現違規或不合理使用抗菌藥物的當事醫師每月通過中層干部會、醫師大會及《醫療管理通訊》進行公示；并根據醫師違規使用或不合理使用的例數給予經濟處罰、誡勉談話、取消處方權、離崗培訓等處罰措施。以上規定在每月檢查中認真落實，醫院抗菌藥物使用率、藥品費占住院費的比例、抗菌藥物使用強度等指標逐月下降，達到衛生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴大會診、查房、患者用藥教育以及重點患者給藥方案的制定，2011年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評。實施并運行“藥物咨詢及用藥安全監測系統”，該系統可在醫師開具處方時對醫囑不合理用藥給予提示。同時臨床藥學工作站可對醫師處方存在的問題進行分析和匯總，及時向臨床科室反饋。堅持印發《藥訊》、《藥物不良反應快報》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

通過定期和不定期的宣傳教育，組織各項有益活動相結合，使醫德醫風在學習中提高，在活動中轉變。今年，組織醫務人員 8

在 “愛耳日”、“愛眼日”、“流動人口計劃生育”、“世界腫瘤周”、“助殘日”、“科技周”等衛生節日宣傳和義診9次。“健康橋”進社區、下團場義診宣傳6次。受益400余人。組織醫療隊對邊遠團醫院進行醫療援助，傳授當地醫護人首例胸腔穿刺術等技術。抽調醫院中堅力量深入團場醫院駐點幫助救治急、難、危重患者，帶教團場醫師，開展新技術和新手術，方便了團場患者就醫。成立應急獻血領導小組，無償獻血60余人次。

我院醫德醫風建設工作做到年初有計劃，期間有措施、年底有總結。采取多種形式開展教育活動：醫德醫風講座、知識測試、編制醫德醫風手冊等；通過設置開放式投訴大廳值班崗、召開社會監督員會議，科室病員公休座談會，病房設立意見本等形式，廣泛聽取病人及社會各界群眾的意見和建議；建立醫務人員醫德醫風檔案，每年對全院員工進行醫德考核，全院醫務人員醫德檔案建檔率為100%。在此基礎上，我院還不斷完善醫德醫風考核標準，逐步實現量化考核。考評結果與醫師定期考核、評先評優、晉職晉級、崗位聘任、績效收入掛鉤。通過醫德教育和考核，進一步提高了醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風行風”熱線節目，嚴格執行“一把手”上線制，院黨委書記帶領相關部門（科室）負責人走進直播室，與群眾進行直接交流，并代表醫院向社會進行承諾。通過“政風行風”熱線節目，密切了醫院與患者的關系，加大了醫院對外宣傳力度，強化了民主監督，有效遏止了行業不正之風。我院2010 9

年上線5次，2011年上線5次，被評為“政風行風”熱線上線先進單位；為預防和糾正醫療服務中的不正之風，醫院安排專人負責住院和出院病人滿意度調查工作，其結果每月在《醫療管理通訊》、院內協同辦公系統上進行公示，并與科室經濟效益直接掛鉤；

醫院強化“紅包”、回扣、“開單提成”和亂收費監督制約機制，設立開放式投訴大廳值班崗、公開舉報投訴電話號碼，設置舉報投訴信箱，并在年終考核獎項中單獨設立了“拒收紅包獎”，從2010年至今，醫院已核實醫務人員上報的拒收“紅包”146起，金額62400元。相應的，醫院在收受“紅包”、拿回扣、私收費等問題上實行一票否決制，對違規人員取消其晉職晉升、評先評優資格，醫德考評及履職考核不合格，同時與績效工資掛鉤。

為持續改進醫療服務，加強監督，醫院還聘請了一批社會義務監督員。監督重點放在醫務人員的服務態度、診療規范和合理收費上，嚴肅查處損害患者利益及醫院利益的行為。

醫院持續落實患者滿意目標，不斷完善和改進服務滿意度測評體系，重新修訂“出（入）院患者滿意度”“醫技科室”和“機關職能部門”滿意度測評方式，以患者滿意度作為重要的考核指標兌現績效工資。

近年來，醫院主要工作任務逐年提升（見附表），醫療質量、服務、醫德醫風各項工作均得到了廣大患者與社會各界的認可和贊譽，多年來，患者對醫院的滿意度始終保持在90%以上。醫院建設步入和諧發展的軌道。

附表：醫院主要工作指標完成情況（2007年～2011年）工作指標 2007年 2008年 2009年 2010年 2011年 1-9月 門、急診人次（萬人）29.8 30.6 35.3 37.2 30.7 出院人次 19983 21702 25547 28088 22710 住院手術例數 5983 6453 7563 8178 5992平均住院日（天）11.4 10.8 10.5 9.8 9.7 醫院感染率（%）5.4 4.8 4.0 4.1 3.1 搶救成功率（%）85.3 88.6 88.7 89.7 91.1 醫療糾紛起數 39 34 32 27 19 醫療糾紛發生率（%）0.20 0.16 0.13 0.10 0.08 藥品費比例（%）35.0 35.1 33.3 32.4 30.6 二0一一年十一月三十日

第三篇：“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動匯報材料

醫院“醫療質量萬里行”和“三好一滿意” 工作情況匯報

我院是二級甲等專科醫院、愛嬰醫院、產科急救中心。醫院占地面積4278㎡，建筑面積5045㎡，業務用房4245㎡。固定資產1381萬元，在職員工174人；編制床位150張，開放床位150張，2012年日均住院病人數45人。

醫院堅持以人為本，以病人為中心，深入開展“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”，通過“醫療質量的持續改進”，為醫院廣大患者提供更安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。此次醫院按照衛生部“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的要求，認真開展院內各科室部門自查，制定整改措施并認真落實，現將主要工作情況匯報如下。

一、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

（一）積極開展預約診療服務：自2010年起我院實行電話預約服務，主要預約專家門診，相關醫技科室對檢查項目也實行了預約服務。對出院病人實行預約復診服務。

（二）優化醫院門急診環境和流程：

自2010年12月至今，我院使用門急診 “一卡通”就診模式，增強了患者身份識別的準確性，增設檢驗窗口、收費人員提前上崗，組織義務導診崗，節假、雙休日為患者提供導引、導診服務等，簡化了就醫流程，縮短了患者就醫的等待時間。醫院急 1

診開通了“綠色通道”，對危重癥患者堅持“三先一后”的服務。

（三）開展便民門診服務及形式多樣的便民舉措： 開設便民門診，延長開診時間，為患者開具常用藥品和常規檢查單免掛號費。為患者提供輪椅、一次性水杯、開水、候診椅，免費測量身高、體重、血壓，對行動不便的患者提供陪檢服務。為患者提供各類醫療信息的查詢服務（觸摸屏）和咨詢服務。設置專家一覽表，方便患者選擇醫生。

（四）推廣優質護理服務，“優質護理服務示范工程”效果顯著。

根據衛生部 “優質護理服務示范工程”活動方案，積極推廣創建優質護理服務示范科室、先進個人的經驗，以示范科室為標桿，在全院2個婦產科、內科、二個科室搞了“優質護理服務示范工程”，加強臨床護理服務，結合優質護理服務質量評價標準，細化落實基礎護理服務質量標準，制定切實可行的活動細則，實施責任護士排班制，每位護士分管一定數量的責任病房，對病人從入院到出院進行全程護理。建立護士崗位責任制，探索實施護士的崗位管理，全院各科室試行責任制排班、責任小組包干制等工作模式，基礎護理責任到人，示范科室危重癥患者試行無陪護制，患者的晨晚間護理、皮膚護理、飲食、大小便等均由護士完成。將健康教育貫穿患者入出院的全過程。實行健康教育內容具體化，讓每位護士主動為病人做健康教育，優化、規范護患溝通內容，部分科室實施健康教育路徑化。每月定期召開公休座談會兩次，及時解決病人提出的要求。關注患者滿意度，依據三級醫院綜合評審標準，根據各科室的實際情況重新制定護理服務滿 2

意度調查表，每月護士長晚夜間查房，進行護士穿刺、拔針、換液體、問詢的實地調查，對月度護理服務滿意度低的科室，要求科室組織討論，查找問題，提出改進措施上交護理部，并將滿意度納入護士長月度考核。實行護工協助護士加強患者的生活照料，減輕患者家屬負擔。制定實施陪護與探視制度，逐步降低陪護率。力爭全面實現“優質護理服務”全覆蓋。

（五）深入開展“志愿服務在醫院”活動。

認真貫徹落實衛生部“志愿服務在醫院”活動，我院組織了三批共13名志愿者來醫院開展了主題為“志愿服務進醫院、攜手醫患獻愛心”的志愿者活動，深入各臨床科室為患者捐款，為患者家屬辦理入出院手續、陪送病人入病區、發放健康教育資料、陪同病人檢查等形式多樣的服務，志愿者在我院累積服務80人次234小時。

（六）落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制。我院于 2004年成立了“投訴管理辦公室”，制定《醫院投訴管理辦法》，嚴格執行首診投訴負責制，以投訴管理工作為載體，把病人的投訴作為深化醫療服務質量的有效資源，每天有專人受理投訴，對病人的投訴做到事事有結果，件件有答復。加強醫療糾紛管理。規范了醫療糾紛處理程序，從重處罰向重預防轉變；建立并規范醫療糾紛專家聽證會制度，值班院領導每月通報糾紛投訴情況，定期對醫療糾紛情況進行匯總、分析，專家結合典型案例對員工進行培訓教育。

二、加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

（一）認真落實醫療質量和醫療安全核心制度。1.提高醫療質量，保障醫療安全。

嚴格執行查對制度。對患者身份識別層層把關。嚴格要求對神志不清、危重病人、老年癡呆患者、新生兒、手術患者使用腕帶標識；在急診科、麻醉手術科、產房與病房之間患者交接中，嚴格實施查對工作。

加強特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，正確執行醫囑制度。醫院于2010年實行電子醫囑，在系統實施前就制定了嚴格的醫囑制度。針對醫護人員在下達和執行醫囑中存在的問題，醫療管理部專門制定下發了《關于進一步加強醫囑管理的通知》。

加大臨床實驗室“危急值”報告制度的執行力度。制定了實驗室“危急值”報告制度和實行方案，明確報告重點和檢驗項目，使用專用的登記簿登記“危急值”報告報告情況，增設了檢驗人員為臨床提供咨詢的服務。強化實驗室質控小組職責，對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是標本采集、儲存、運送、交接、處理等環節。

醫院制定印發了《關于加強急危重癥患者管理的通知》、《關于臨床科室收治住院患者的有關規定》，加強對特殊時間段和特殊病人管理。

以病歷質量為抓手，促進核心制度的落實。在開展運行病歷網絡實時監控、每周深入科室檢查的同時，改進病歷終末質控，實行病歷終末質控評分月度公示制，并納入科室目標管理。調整充實質控組織。落實《病歷書寫基本規范》，修改電子病歷模板；修訂《住院病歷質量評價標準》、《門診病歷評價標準》；改進病 4

歷質控方法和歸檔流程，實現出院病人當日結算并復印病歷；加強死亡病例管理，開展死亡病歷院級質量點評等工作。

為加強門診安全管理，制定下發《專科門診綜合質量考核管理辦法》，改進門診工作流程，建立考核和評價制度，提高門診質量。

2.加強護理管理，提高護理質量。

修訂完善了醫囑、操作治療和輸血查對制度。規范查對登記工作，每周進行大查對。結合院電子醫囑工作流程，制定了計算機護士工作站工作制度及應急預案，保障醫囑安全執行。

統一使用新版藥物配伍禁忌表，制定《藥物滴數與劑量換算表》、《特殊藥物皮試標準與操作流程》、《輸液安全管理制度》、《特殊藥物觀察制度》等文件，并進行專題培訓，強化護士藥品安全管理。

建立完善差錯、墜床、跌倒、輸液輸血反應、特殊事件上報制度，每月進行分析與反饋。建立郵箱、QQ網上交流平臺，鼓勵護理人員相互交流，主動發現工作中存在的不安全隱患，提出改進建議。制定防范與減少患者跌倒、墜床措施和應急程序；修訂壓瘡評估表等，實施患者墜床與跌倒評估；建立患者監督機制，實行床頭翻身卡、一級護理巡視卡記錄，發現問題及時上報，護理部進行統計分析。堅持每周護士長晚夜間護理查房，建立護士長每日重點工作流程。實施護士長量化考核工作。規范護士交接班流程。修訂完善護理質量評價標準、各項規章制度，編制了《護理管理手冊》。

3.嚴格手術安全核查，保證手術安全。

在認真落實術前、術后訪視制度及圍手術期管理規范的基礎上，嚴格執行。印發了《關于實施手術安全檢查與風險評估工作的通知》，將此項工作納入質控范圍，與科室評價和分配掛鉤。制定《手術分級管理規定》，認真加以執行。建立麻醉復蘇室，強化手術安全，提高手術工作效率。

4.加強醫院感染管理，減少院內感染發生率

根據各專業科室的特點，逐科制定了包括無菌操作、消毒滅菌與隔離、醫療廢物處理、醫務人員職業防護等內容的《專業科室醫院感染管理質量考核標準》，每月進行檢查、評價和反饋，并納入科室綜合目標管理。

加強對有創操作使用器械的監測工作，制定下發了《關于加強手術和有創技術操作院感防控管理的通知》。加大對感控硬件設備投入。

（二）嚴格規范診療服務行為，推進合理檢查、合理用藥、合理治療。

1.認真開展單病種質控和臨床路徑管理工作。

依照衛生部《單病種質量管理手冊》，對5個病種實行單病種質量管理工作。質控辦每月對5個病種質量監控指標進行分析與評價，通過《醫療管理通訊》進行反饋，提出改進措施。利用中層干部大會、全院醫師大會和深入科室等方式進行培訓。

2、以衛生部“抗菌藥物專項整治”活動為契機，進一步規范抗菌藥物的使用，促進合理用藥。

制定下發了《醫院抗菌藥物專項整治活動實施方案》，對全體醫務人員進行了抗菌藥物臨床合理使用與管理培訓，對培訓合 6

格的醫務人員按職稱級別授與相應抗菌藥物處方權。與各科責任人簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，每月對臨床科室抗菌藥物使用情況、分級管理進行督導檢查和評價反饋。為加強抗菌藥物的管理，規范抗菌藥物的使用，制定下發了《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，明確規定：使用特殊使用級抗菌藥物須啟動會診程序，由醫院授權的高級職稱的醫師和臨床藥師進行會診，會診同意后方可使用，否則藥劑科不予發藥。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標有一項未完成目標值者,給予2000元處罰。對科室月度藥品收入占住院費用比例、抗菌藥物使用率指標有一項未完成目標值者，給予科室主任500元處罰。對檢查發現違規或不合理使用抗菌藥物的當事醫師每月通過中層干部會、醫師大會及《醫療管理通訊》進行公示；并根據醫師違規使用或不合理使用的例數給予經濟處罰、誡勉談話、取消處方權、離崗培訓等處罰措施。以上規定在每月檢查中認真落實，醫院抗菌藥物使用率、藥品費占住院費的比例、抗菌藥物使用強度等指標逐月下降，達到衛生部的要求。

藥劑科3名專職臨床藥師積極參與全院擴大會診、查房、患者用藥教育以及重點患者給藥方案的制定，2013年參與16例疑難感染患者的治療，給出用藥建議，受到臨床科室好評。實施并運行“藥物咨詢及用藥安全監測系統”，該系統可在醫師開具處方時對醫囑不合理用藥給予提示。同時臨床藥學工作站可對醫師處方存在的問題進行分析和匯總，及時向臨床科室反饋。堅持印發《藥訊》、《藥物不良反應快報》等刊物，向臨床提供安全、合理用藥信息。

三、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

通過定期和不定期的宣傳教育，組織各項有益活動相結合，使醫德醫風在學習中提高，在活動中轉變。今年，組織醫務人員在衛生節日宣傳和義診9次。受益400余人。組織醫療隊對邊遠醫院進行醫療援助，傳授當地醫護人首例胸腔穿刺術等技術。抽調醫院中堅力量深入醫院駐點幫助救治急、難、危重患者，帶教鄉醫師，開展新技術和新手術，方便了鄉患者就醫。成立應急獻血領導小組，無償獻血43余人次。

我院醫德醫風建設工作做到年初有計劃，期間有措施、年底有總結。采取多種形式開展教育活動：醫德醫風講座、知識測試、編制醫德醫風手冊等；通過設置開放式投訴大廳值班崗、召開社會監督員會議，科室病員公休座談會，病房設立意見本等形式，廣泛聽取病人及社會各界群眾的意見和建議；建立醫務人員醫德醫風檔案，每年對全院員工進行醫德考核，全院醫務人員醫德檔案建檔率為100%。在此基礎上，我院還不斷完善醫德醫風考核標準，逐步實現量化考核。考評結果與醫師定期考核、評先評優、晉職晉級、崗位聘任、績效收入掛鉤。通過醫德教育和考核，進一步提高了醫務人員職業道德素質和醫療服務水平。

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

積極參加 “政風行風”熱線節目，嚴格執行“一把手”上線制，院黨委書記帶領相關部門（科室）負責人走進直播室，與群眾進行直接交流，并代表醫院向社會進行承諾。醫院安排專人 8

負責住院和出院病人滿意度調查工作，其結果每月在《醫療通訊》上進行公示，并與科室經濟效益直接掛鉤；

醫院強化“紅包”、回扣、“開單提成”和亂收費監督制約機制，設立開放式投訴大廳值班崗、公開舉報投訴電話號碼，設置舉報投訴信箱，并在年終考核獎項中單獨設立了“拒收紅包獎”，從2013年至今，醫院已核實醫務人員上報的拒收“紅包”46起，金額2400元。相應的，醫院在收受“紅包”、拿回扣、私收費等問題上實行一票否決制，對違規人員取消其晉職晉升、評先評優資格，醫德考評及履職考核不合格，同時與績效工資掛鉤。

為持續改進醫療服務，加強監督，醫院還聘請了一批社會義務監督員。監督重點放在醫務人員的服務態度、診療規范和合理收費上，嚴肅查處損害患者利益及醫院利益的行為。

二0一三年十二月三十日

第四篇：2014年醫療質量安全三好一滿意檢查匯報

2014年醫療質量安全三好一滿意檢查匯報

2014年7月23日成都市醫療專家組對我院進行了檢查，現將檢驗科的檢查情況匯報如下： 一 專家在會上的總結

（一）.亮點 檢驗科的管理理念、質量意識較強。

（二）.不足與需要改進方面

1.生物安全方面：

①生物安全分區混亂，輸血科發血區與污染區混淆，收費處與發血區在同一區域布局不合理。

②生物安全裝置不夠，一樓沒有生物安全裝置，如洗眼器，淋浴器等。

③生物安全柜不足。

2.輸血方面

輸血管理委員會缺少院級領導關懷

3.POCT 手指血糖儀臨床每個科室都在開展，缺少定期的比對與醫院領導層的管理。

二

專家下科室現場指出的問題

1.生物安全標識不足，有些地方沒有生物安全標識，如冰箱、大門等。

2.檢驗項目質控沒有全覆蓋，如血氣等。

3.失控項目處理、記錄、分析不夠完善。

4.LIS系統方面

①體檢科的標本沒有上LIS系統，流程太繁瑣，應該想辦法優化。

②有危急值的報告單無特殊提醒的標識。③質控分析記錄在LIS系統上不能體現出來。

5.微生物方面

①沒有質控菌株

②室內無紫外燈消毒設施

③孵育培養箱太少，至少應該配備兩個以上。

6.血庫與輸血方面

①輸血科面積太小，輸血科應該配置空調以保持溫度。②貯血冰箱沒有24小時不間斷溫度監控記錄。③輸血科人員應該獨立出來。④臨床上輸血病程記錄過于簡單。⑤輸血的培訓太少。

7.POCT方面 臨床廣泛開展，缺少定期比對，每日質控，定期校準與人員配置，缺少醫層管理。

8.免疫發光 質控出現偏移，校準不夠及時。

9.標本處理流程不合理

檢驗科的血液標本必須先高壓消毒后再移交處理，大小便標本必須浸泡于有效含氯量2000mg/L的消毒液中過夜（24小時）后再移交處理。

10.檢驗科所有的儀器設備要有強檢合格證。

持續改進辦法

1.生物安全方面 完善生物安全標識，請教專家把分區合理化，申請生物安全裝置，如在一樓配備洗眼器，噴淋裝置，申請醫院購買生物安全柜

2.質控方面 加強質控管理、培訓，完善室內質控的失控登記記錄與分析

3.檢驗項目盡量申請參加質控，爭取全面覆蓋。

4.與體檢科進一步協商，爭取上LIS系統，以減少工作流程，節約時間，讓病人得利。

5.與LIS系統方聯系，完善各方面的缺陷。

6.微生物方面 申請購買質控菌株，以完善細菌質控方面的缺陷。申請安裝紫外燈消毒裝置，完善生物安全的缺陷。請示領導購買培養箱。

7.血庫與輸血方面 加強輸血知識的培訓爭取每季度全院培訓一次，申請安裝空調一部，血庫人員方面盡量專人專管，8.標本處理方面 按照專家提出的整改方式執行。9.免疫發光方面 督促加強質控，校準。10.檢驗科所有儀器參加強檢。

第五篇：開展醫療質量萬里行和三好一滿意活動實施方案

開展“醫療質量萬里行”與 “三好一滿意”

活動實施方案

各科室：

遵照×××衛生局×衛發2011[10]號文件精神，為進一步貫徹落實衛生部《2011年“醫療質量萬里行”活動方案》，特制訂××××醫院2011年“醫療質量萬里行”與“三好一滿意”活動實施方案。

一、指導思想

遵照上級衛生行政部門的安排與部署，我院“醫療質量萬里行”活動將緊密結合“三好一滿意”、創先爭優、抗菌藥物專項整治等活動，以人民群眾滿意為目標，不斷提升醫療服務水平，提高醫療服務質量，優化服務環境，規范服務行為，構建和諧醫患關系，努力為人民群眾提供安全、高效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動主題

活動主題：全院職工共同努力，深入開展“醫療質量萬里行”活動，“持續改進醫療質量，保障醫療安全”，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

三、活動內容與重點要求

（一）我院開展“醫療質量萬里行”與“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的“三好一滿意”活動，要堅持制度建設和加強宣傳教育為導向，與創先爭優與創建“平安醫院”相結合，基本目標是努力提高醫療質量，改善醫療服務，優化醫療環境，和諧醫患關系，努力做到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”。

（二）加強對醫務人員醫療質量教育和三基培訓，提高醫務人員防范醫療風險，保證醫療安全責任意識，提高質量管理水平。

（三）進一步加強醫療質量管理，強化質量意識，優化服務流程，加強醫患溝通，不斷提高醫療服務能力和服務水平，提高患者滿意度。

（四）嚴格執行醫療質量和醫療安全核心制度，規范臨床診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；開展臨床路徑、單病種質控，規范醫療機構相關科室建設。

1.嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、值班交接班等核心制度，保障醫療質量和醫療安全。

2.大力推行臨床路徑，規范臨床診療行為，推進合理檢查、合理診療，促進醫療質量科學管理，減輕群眾看病就醫負擔。

3.認真學習和執行《病歷書寫基本規范》，開展病歷質量點評活動，規范臨床醫師的病歷書寫行為，加強病歷質量內涵建設，開展病歷書寫質量競賽，全面提高病歷書寫質量。

4.逐步創造條件執行《電子病歷基本規范》，規范電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應-1-

用。

5.探索實行單病種醫療費用公示公開，推動醫院優化服務流程和管理科學決策。

（五）進一步加強護理工作，規范護理行為，改善護理服務，提高護理質量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務規范與標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業行為。

2.根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》和《住院患者基礎護理服務項目（試行）》的要求，細化分級護理的服務項目并納入院務公開，向患者和社會公布并遵照執行。醫院要調動各方面力量，為有效執行提供保障措施。

3.嚴格執行《醫院實施優質護理服務工作標準（試行）》，深化“以病人為中心”的服務理念，實施責任制整體護理。醫院臨床一線護士占護士總數比例不低于95%，依據各病房（病區）護理工作量和患者病情配置護士，病房護士數與實際床位數的比例應當≥0.4:1，每名責任護士平均護理患者數量不超過8人，在患者住院期間，不得發生壓瘡和患者墜床事件。

（六）貫徹執行《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國國家處方集》等法律法規、規章和規范性文件，積極推進臨床合理用藥。

1.建立醫院藥事管理委員會，完善相關制度并認真實施。

2.貫徹執行《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實施并開展評估工作，促進臨床合理用藥。

3.執行處方點評制度，對醫師的處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應用工作。

5.以嚴格控制I類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。

6.健全毒、麻、精等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

（七）加強醫療服務重點環節的安全管理，保障醫療安全。

1.繼續推進與落實“病人安全目標”，確保醫療安全。

2.認真執行《手術安全核查制度》，做好手術安全核查工作。

（八）認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點科室、重點部門、重點環節的醫院感染控制工作。

1.完善醫院感染管理組織，院感管理部門職責明確，配備兼職人員，制定相關規章制度。積極開展院感監測，做到出現問題及時發現、及時處理，降低院感對患者造成的危害。

2.貫徹執行《醫院手術部（室）管理規范（試行）》等規范文件，加強手術室、重癥監護室、新生兒病房、消毒供應室等重點部門的醫院感染防控。保證醫療器械的清洗、消毒、滅菌

等重點環節的醫院感染防控符合規范。

3.貫徹落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》、《導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）》，加強外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染等重點環節的醫院感染預防與控制。手術及置管前、中、后的各項操作技術應當符合醫院感染防控要求。

（九）貫徹執行《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》，進一步規范臨床用血管理，促進臨床科學合理用血，保障臨床用血安全。

1.醫院設立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規范管理和技術指導，開展臨床合理用血、科學用血的教育培訓工作。

2.臨床要嚴格執行《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》與《臨床輸血技術規范》，科學合理用血，對醫師用血情況進行評估。

3.建立科學的輸血不良反應和緊急用血預案，認真實施。

（十）認真貫徹執行衛生部的部署和安排，深入開展醫療機構抗菌藥物專項整治活動。

（十一）貫徹執行《放射診療管理規定》、相關標準和技術規范，建立完善放射診療組織、規章制度與操作規程并組織落實，做好放射診療設備定期檢測工作；做好放射人員個人劑量監測與職業健康監護，配備并合理使用放射防護用品和自主檢測設備，進一步做好放射診療防護工作。

四、活動步驟

（一）學習文件，提高認識（2011年7-8月）

結合2009、2010年“醫療質量萬里行”活動開展情況，醫院進一步明確工作重點，落實各項重點活動內容，對2011年“醫療質量萬里行”活動進行部署，組織實施，進行督導檢查和總結。

（二）認真執行，切實改進（2011年9月—10月）

1.統一安排醫院統一部署安排，全面開展2011年“醫療質量萬里行”活動。各科室繼續加強管理，完善醫療質量管理體系，并且認真貫徹執行。

2.嚴格自查各科室在2011年8月底前完成自查工作。對自查中發現的問題要立即組織整改，對嚴重違反醫療質量管理規定，或造成醫療質量、醫療安全事件的人員要嚴肅處理。

3.限期整改各科室對在自查中發現的醫療和護理工作中的缺陷與問題，由科主任與護士長制定出針對相關責任人員的整改措施，落實專人指導，整頓改進的時間要控制在一周以內，特殊情況不超過兩周。通過整改，達到全面提高醫療質量，改善服務態度，保證醫療安全的目標。

4.考核評價標準

（1）服務好必須做到：門診、急診和入出院流程更加簡化，掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口不得排隊，等候時間不得超過5分鐘，力爭達到“先診療，后結算”的服務模式。醫院的辦公室、醫務科、護理部對患者的投訴處理工作實行首訴負責制，要做到對患者的投訴按

時處理反饋率達到90%。

（2）質量好必須做到：嚴格實行首診負責制、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、值班交接班等核心制度。開展5種疾病的臨床路徑管理，臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平，治愈及好轉率較前增高或持平。

（3）醫德好認真貫徹執行《執業醫師法》和《醫療機構從業人員行為規范》，對醫務人員實行醫德考評制度，醫務人員在執業活動中不得發生違法違紀行為，不得發生重大醫療差錯事故。

（4）群眾滿意各科室的診療業務工作主動接受社會監督，患者、醫師與護士對檢驗科服務滿意度不低于90%；患者、醫師與護士對醫學影像科室服務滿意度不低于90%；患者、醫師與護士對藥劑科服務滿意度不低于90%；患者醫務人員對后勤服務滿意度不低于90%；已出院的患者對醫療服務的滿意度不低于90%。

（三）總結提高，持續發展（2011年11月-12月）

2011年10月底前，各科室要將2011年“醫療質量萬里行”活動總結報院辦公室，醫院將組織人員對各科室的工作進行檢查評價，獎優罰劣，認真總結經驗，促進不斷改進提高，健全醫療質量與醫療安全管理的長效機制。

五、工作要求

（一）強化質量意識，全面提高質量我院連續三年開展“醫療質量萬里行”活動，主題是堅持以人為本，貫徹科學發展觀，提高醫療質量的重要舉措，也是我院開展“三好一滿意”活動的重要組成部分。因此，我院將始終認真貫徹實施“醫療質量萬里行”的活動目標，不斷強化全體醫務人員的質量安全意識，促進醫療質量的全面提高。

（二）認真改進工作，促進持續發展醫院嚴格執行醫療衛生法律、法規和規章的規定，完善醫療質量管理相關制度、指標體系和醫療質量管理控制體系，將醫療質量管理工作納入制度化、規范化、法治化的常態管理軌道，逐步形成持續改進質量，保障醫療安全的長效工作機制，促進“醫療質量萬里行”活動向專業化、精細化、系統化的深度發展，不斷提高醫療服務質量和水平，培養一批服務好、質量好、醫德好、群眾滿意的先進醫務人員，為醫院的良性運行和健康發展提供技術支持和人才保證。

二○一一年月日