第一篇：醫(yī)療質(zhì)量匯報(bào)材料

魏集衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全檢查匯報(bào)材料 各位領(lǐng)導(dǎo)，您們好：

熱烈歡迎各位領(lǐng)導(dǎo)來我們醫(yī)院檢查指導(dǎo)工作。

在醫(yī)院管理中，醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院各部門、各科室質(zhì)量管理工作的綜合反映。而醫(yī)療安全管理又是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一要素，因?yàn)橹挥薪⒃诎踩t(yī)療基礎(chǔ)上的醫(yī)療服務(wù)，患者才有可能進(jìn)行可信任的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)，醫(yī)院才能達(dá)到為患者服務(wù)的目的，醫(yī)院才能獲得經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的雙贏。有鑒于此，近年來，我院從上到下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，一齊努力加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，從前勤到后勤，全員參與到醫(yī)療質(zhì)量管理過程中，以此來杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，減少醫(yī)療差錯(cuò)的出現(xiàn)，在醫(yī)療質(zhì)量安全管理上取得了較大的進(jìn)步，確保了醫(yī)療安全。現(xiàn)將我院的具體做法匯報(bào)如下：

1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生局醫(yī)政工作會(huì)議要點(diǎn)，做到年初有計(jì)劃，年終有總結(jié)；成立醫(yī)療質(zhì)量控制組織，每周、每月按期執(zhí)行，如實(shí)評價(jià)。組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《新版病歷書寫規(guī)范》和《處方管理辦法》，認(rèn)真、及時(shí)、規(guī)范書寫醫(yī)療文件，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)“三基本”知識(shí)，加強(qiáng)急救知識(shí)學(xué)習(xí)和急救基本技能操作訓(xùn)練，有效的提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和實(shí)踐技能水平。

2、加強(qiáng)核心制度的落實(shí)，要求全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行《會(huì)診制度》、《上級醫(yī)師查房制度》、《疑難危重病人討論制度》、《交接班制度》、《三查七對制度》、《手術(shù)審批制度》；要求醫(yī)務(wù)人員在崗在位，做到“三交班、三到位”。使醫(yī)療質(zhì)量管理做到“制度化、規(guī)范化”，有效杜絕了醫(yī)療事故、減少了醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生。

3、加強(qiáng)我院整體護(hù)理工作的管理，增強(qiáng)其工作責(zé)任心，熱愛本職工作，堅(jiān)守崗位，盡心盡責(zé)，做到文明禮貌，優(yōu)質(zhì)服務(wù)，努力構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系。關(guān)心、體貼患者，做到“熱心、耐心、愛心、細(xì)心”，積極開展與患者的交流和溝通；在工作中都能按照《護(hù)士條例》管理規(guī)定做好輸液工作，認(rèn)真實(shí)行“三查七對”，在極大程度上減少了醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生的可能性；另外，每位護(hù)士都能積極參加醫(yī)院舉辦的相關(guān)實(shí)踐技能操作培訓(xùn)、考核，刻苦鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，努力學(xué)習(xí)新知識(shí)、新技術(shù)，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平；

4、加強(qiáng)了高危科室的管理，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的規(guī)章制度，加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物的管理，認(rèn)真執(zhí)行院內(nèi)感染制度；加強(qiáng)高危科室的管理是醫(yī)療質(zhì)量安全管理的重點(diǎn)，特別是加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，我們認(rèn)真學(xué)習(xí)《徐州市示范產(chǎn)科標(biāo)準(zhǔn)》，實(shí)行自查自糾，查漏補(bǔ)缺，積極加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)，減少醫(yī)療差錯(cuò)；我們不斷引進(jìn)產(chǎn)科人才，加強(qiáng)產(chǎn)房標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)，添置需要的醫(yī)療器械，督促產(chǎn)科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)產(chǎn)科理論知識(shí)，加強(qiáng)技能操作訓(xùn)練；送派人員到上級醫(yī)院進(jìn)修，在不久以后，我院產(chǎn)科的整體水平將達(dá)到一個(gè)新的高度。

在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)的正確帶領(lǐng)下，在全院職工的共同努力下，特別是在醫(yī)務(wù)人員的辛苦工作下，我院在醫(yī)療質(zhì)量管理上取得了較大的進(jìn)步，有效的保障了醫(yī)療安全。但是，由于我院自身的條件限制，我們

在質(zhì)量管理方面還必然存在著這樣或那樣的不足之處，有需要改進(jìn)的方面。借此次機(jī)會(huì)，懇請各位領(lǐng)導(dǎo)給予批評、指正，并給予好的建議，我們將虛心接受，在今后的工作中不斷改進(jìn)和提高；并以此為契機(jī)，更大的提高我院的整體管理水平，使我院在各個(gè)方面得到提高，再上一個(gè)新的臺(tái)階。

魏集衛(wèi)生院

2009.07.01

第二篇：中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量匯報(bào)

渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)：

首先，我代表渭源縣中醫(yī)院全體職工對各位領(lǐng)導(dǎo)在百忙之中來我院檢查指導(dǎo)工作表示熱烈地歡迎！對各位領(lǐng)導(dǎo)長期以來給予我院工作的關(guān)心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫(yī)院2015年醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)展情況匯報(bào)如下，不妥之處，請批評指正。

一、基本情況

渭源縣中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)建于1984年6月，是一所集醫(yī)療、康復(fù)、預(yù)防、保健、教學(xué)、科研為一體的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫(yī)技樓、康復(fù)樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫(yī)院編制病床350張，實(shí)際開放床位550張，設(shè)8個(gè)職能科室、23個(gè)臨床醫(yī)技科室和8個(gè)住院病區(qū)。現(xiàn)有職工240人，其中：高級職稱:10人（正高級1人，副高級9人），中級職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人。現(xiàn)有定西市名中醫(yī)2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領(lǐng)軍人才1名。醫(yī)院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機(jī)、500mA雙床雙球管X光機(jī)、CR、全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀、全自動(dòng)生化分析儀等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備30多臺(tái)（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業(yè)務(wù)總收入989萬元，分別比上年同期增長8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作開展情況

（一）放射衛(wèi)生工作情況

一是制度制定落實(shí)方面。我院在放射工作制度執(zhí)行方面情況良好，成立了以分管院長為組長的放射工作及防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組，放射工作各種證照齊全，同時(shí)制定了“放射防護(hù)安全管理制度、放射技師崗位職責(zé)、放射科操作規(guī)程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規(guī)范執(zhí)行，確保了工作的安全性，提高了工作質(zhì)量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時(shí)進(jìn)行《放射診療許可證》等相關(guān)證件的校檢審核工作，及時(shí)進(jìn)行各類變更，嚴(yán)格按照許可證許可的診療項(xiàng)目開展放射診療活動(dòng)，建立了規(guī)范的放射衛(wèi)生防護(hù)檔案和完善的防護(hù)管理制度，放射工作場所每年都進(jìn)行了放射防護(hù)檢測，放射工作人員按上級部門要求接受了放射防護(hù)法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和職業(yè)健康體檢，持證上崗。三是放射工作環(huán)境防護(hù)方面。我院在放射工作環(huán)境方面也相當(dāng)重視，放射科設(shè)立了相應(yīng)的警示標(biāo)牌，放射機(jī)房符合衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，安裝了通風(fēng)設(shè)施，門窗防護(hù)到位，放射工作人員配備了防護(hù)衣、防護(hù)眼鏡和鉛手套。

（二）不良執(zhí)業(yè)行為積分管理工作落實(shí)情況

嚴(yán)格執(zhí)行《甘肅省醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，結(jié)合我院實(shí)際，建立了《渭源縣中醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理制度》，明確獎(jiǎng)懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為，提升醫(yī)療質(zhì)量，確保患者的合法權(quán)益。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況

規(guī)范執(zhí)業(yè)，規(guī)范行醫(yī)，強(qiáng)化管理。嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入制度和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度，我院醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證按期校驗(yàn)現(xiàn)均在有效期內(nèi)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的執(zhí)業(yè)范圍開展診療活動(dòng)，無擅自擴(kuò)大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫(yī)技人員均依法取得執(zhí)業(yè)證、資格證并在許可的范圍內(nèi)開展工作，無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)現(xiàn)象，確保醫(yī)療安全；同時(shí)未發(fā)現(xiàn)違規(guī)發(fā)布醫(yī)療廣告等現(xiàn)象。此外還加強(qiáng)工作人員個(gè)人防護(hù)措施，每年進(jìn)行一次健康檢查；組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、醫(yī)院核心制度。先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》等衛(wèi)生法律法規(guī)，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握了衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

一是強(qiáng)化醫(yī)療核心制度。定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核。進(jìn)一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會(huì)診、術(shù)前討論、院長行政查房及值周制度，狠抓醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)院管理，確保醫(yī)療安全。二是積極開展臨床路徑試點(diǎn)工作。為加強(qiáng)臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點(diǎn)的基礎(chǔ)上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點(diǎn)病種，下發(fā)臨床科室遵照執(zhí)行，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量由經(jīng)驗(yàn)性診療向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化邁進(jìn)。三是積極開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范活動(dòng)。醫(yī)院40個(gè)病房開展了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，占病房總數(shù)的60%，開展基礎(chǔ)護(hù)理、分級護(hù)理、晨間護(hù)理、晚間護(hù)理等優(yōu)質(zhì)護(hù)理

服務(wù)，切實(shí)為病人提供了溫馨、細(xì)致、周到、人性的護(hù)理服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)服務(wù)上由平常化向便民化、優(yōu)質(zhì)化邁進(jìn)。四是全面貫徹落實(shí)22項(xiàng)制度。為切實(shí)減輕群眾不合理醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴(yán)格落實(shí)了22項(xiàng)制度。建立健全了個(gè)人醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核檔案，實(shí)行月評、季評、年評，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員不良業(yè)績記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員作風(fēng)建設(shè)、思想道德建設(shè)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的自覺性，筑牢遵守黨紀(jì)國法和思想道德兩道防線；建立了有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，設(shè)立了舉報(bào)箱，廣泛接受社會(huì)各界的監(jiān)督，公布了縣衛(wèi)生局4132046和省衛(wèi)生廳12320監(jiān)督電話。積極推行醫(yī)療質(zhì)量和安全月分析會(huì)制度，建立了醫(yī)務(wù)人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅(jiān)持醫(yī)療事故月分析會(huì)議制度，并邀請衛(wèi)生局局長、分管局長或衛(wèi)生局聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)參加，對當(dāng)月的醫(yī)療質(zhì)量、存在的安全隱患進(jìn)行了全面的分析總結(jié)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并進(jìn)行整改。五是加強(qiáng)急診急救能力建設(shè)。建立完善了規(guī)范化管理制度與醫(yī)療護(hù)理操作技術(shù)規(guī)程，建立了救護(hù)車出車及急救記錄，并定期組織專業(yè)人員開展院前急救和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練。六是規(guī)范用藥行為，加強(qiáng)抗菌藥物整治。為了加強(qiáng)抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責(zé)任狀。每月通過“五個(gè)排隊(duì)”統(tǒng)計(jì)結(jié)果，對抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度進(jìn)行排名和公示，對排名前三位的醫(yī)師分別扣罰績效工資150元、100元、50元。同時(shí)，我-4-

院積極安裝了抗菌藥物分級管理系統(tǒng)，明確了各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現(xiàn)象。

（五）院內(nèi)感染防控情況及醫(yī)廢處置

一是健全組織，完善制度。制定了醫(yī)療廢物管理制度，成立了醫(yī)療廢物管理小組，醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)儲(chǔ)存由專人管理，由定西市醫(yī)療廢物集中處置中心轉(zhuǎn)運(yùn)集中處置，各部門明確各自職責(zé)。二是加強(qiáng)分類收集管理。將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝。將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強(qiáng)暫存管理及轉(zhuǎn)運(yùn)交接。一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，使用過的一次性使用醫(yī)療用品放入帶標(biāo)有《醫(yī)療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫(yī)療廢物送醫(yī)院醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)存放，每兩天一次由定西市醫(yī)療廢物集中處置中心轉(zhuǎn)運(yùn)車收集轉(zhuǎn)運(yùn)處置。四是加強(qiáng)資料登記及管理。相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，登記資料保存齊全。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單每次轉(zhuǎn)運(yùn)交接時(shí)填寫數(shù)量、時(shí)間，雙方交接人員簽字，醫(yī)院感染管理科收集保存。

（六）中醫(yī)藥工作情況

一是狠抓全省中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作。進(jìn)一步統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)，真正把中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作納入2015年一項(xiàng)重點(diǎn)工作，從人力、物力、財(cái)力等各個(gè)方面支持中醫(yī)藥先進(jìn)縣創(chuàng)建工作。采取切實(shí)可行措施，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在公共衛(wèi)生服務(wù)中的作用，促進(jìn)中醫(yī)中藥全面協(xié)調(diào)發(fā)展，確保創(chuàng)

建任務(wù)順利完成。二是積極推進(jìn)“村級三件事”。積極配合中醫(yī)藥興城鄉(xiāng)活動(dòng)，大力宣傳中醫(yī)藥政策，每季度對中醫(yī)藥文化墻書寫和標(biāo)語及時(shí)更新；全面開展健康沙龍進(jìn)村社活動(dòng)；為清源鎮(zhèn)轄區(qū)農(nóng)民免費(fèi)發(fā)放健康工具，教會(huì)城鄉(xiāng)居民6項(xiàng)適宜技術(shù)、藥膳食療知識(shí)、急救必備技能、合理用藥常識(shí)等“健康進(jìn)家庭”活動(dòng)。三是加強(qiáng)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)推廣工作。抽調(diào)我院高年資中醫(yī)專業(yè)人員對全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)專業(yè)技術(shù)人員開展中醫(yī)藥適宜技術(shù)推廣培訓(xùn)，進(jìn)一步提高全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室衛(wèi)生技術(shù)人員中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)能力。

（七）多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開展情況

為全面推進(jìn)分級診療制度，有效規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為，維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促進(jìn)“醫(yī)生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”的新機(jī)制，根據(jù)縣衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)渭源縣醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施方案（試行）的通知》（渭衛(wèi)發(fā)?2015?86號(hào)）等關(guān)于分級診療和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫(yī)院醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)施方案，確定了31名中級以上職稱和5年以上住院醫(yī)師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)服務(wù)。

（八）過度醫(yī)療方面

一是嚴(yán)格執(zhí)行二級以上醫(yī)院之間醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果、醫(yī)學(xué)影像資料互認(rèn)制度，嚴(yán)格遵循大型醫(yī)療器械檢查的適應(yīng)癥，提高檢查陽性率。嚴(yán)禁大型醫(yī)療儀器檢查收入與醫(yī)務(wù)人員績效-6-

工資掛鉤，嚴(yán)禁檢查中開單提成。二是積極開展分級診療管理，加強(qiáng)處方管理，嚴(yán)格執(zhí)行藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警、處方點(diǎn)評制度，深入開展抗菌素藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)。對不合理用藥人員予以警告談話、醫(yī)德考評扣分、通報(bào)批評、限制處方權(quán)和取消處方權(quán)等處理。三是重點(diǎn)糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背醫(yī)學(xué)規(guī)范和倫理準(zhǔn)則，脫離病情實(shí)際小病大治、違規(guī)使用高值醫(yī)用耗材、無限制選擇高新技術(shù)等行為。

三、存在的問題及下一步工作打算

盡管我們在醫(yī)療質(zhì)量管理方面做了比較扎實(shí)細(xì)致的工作，但與衛(wèi)生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現(xiàn)在以下四個(gè)方面：一是醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)還有待于進(jìn)一步加強(qiáng)，尤其是業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)；二是由于病人多、專業(yè)技術(shù)人員少，給醫(yī)院的人才培養(yǎng)造成一定影響，向外選派進(jìn)修深造人員存在困難；三是個(gè)別醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度有待于進(jìn)一步改善；四是醫(yī)院骨干人才少，斷層現(xiàn)象比較突出，醫(yī)院的發(fā)展后勁不足。

針對以上存在的問題，我們將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，著力改善服務(wù)態(tài)度，加大人才培養(yǎng)力度，進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)理論學(xué)習(xí)，不斷提高綜合服務(wù)水平，努力把我院建設(shè)成為一所社會(huì)滿意、群眾信賴的二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行匯報(bào)材料

文山鄭保骨傷科醫(yī)院

開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)工作匯報(bào)

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家，您們好！

在此我代表文山鄭保骨傷科醫(yī)院全體員工對你們的到來表示熱烈歡迎！

根據(jù)衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳、州、市衛(wèi)生局的部署，我院對照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案要求，結(jié)合“三好一滿意”活動(dòng)，深入開展以“持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”為主題的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實(shí)現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。現(xiàn)匯報(bào)如下：

一、基本概況

我院位于文山環(huán)城北路，總投資5000余萬元，總占地面積 11.5畝，設(shè)有床位220張，設(shè)有院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、門診部、住院部、專家門診、內(nèi)科、外科、檢驗(yàn)科、放射科、手術(shù)麻醉科、康復(fù)理療科、藥劑科、后勤科、保衛(wèi)科等科室。現(xiàn)有5名客座專家、4名主任醫(yī)師、8名主治醫(yī)師、10名醫(yī)師、20名助理醫(yī)師、25名醫(yī)士、65名護(hù)士及41名管理和后勤人員，共計(jì)168人。先后購置了X光機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、全自動(dòng)生化儀、高頻電刀、麻醉機(jī)、心電圖機(jī)、B超、尿液分析儀、電解質(zhì)檢測儀、全血計(jì)數(shù)儀、C備、DR等醫(yī)療設(shè)備。主要開展四肢骨折手術(shù)，脊柱手術(shù)（頸椎、胸椎、腰椎手術(shù)），骨腫瘤清除術(shù)，脊柱結(jié)核，皮片皮瓣移植術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，周圍-1-

神經(jīng)損傷修復(fù)術(shù)等特色專科。

2007年，在州委組織部、州衛(wèi)生局黨委和有關(guān)部門的關(guān)心幫助下，成立了黨支部、工會(huì)、團(tuán)總支、婦委會(huì)，各套組織在各司其職的同時(shí)，團(tuán)結(jié)協(xié)作帶領(lǐng)全院職工文明行醫(yī)、勤奮敬業(yè)。在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)方面樹立了良好的社會(huì)形象，執(zhí)業(yè)能力和服務(wù)質(zhì)量也逐年提升。

醫(yī)院不僅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王興義教授、上海六院倪誠教授、原云大醫(yī)院李世和教授、昆醫(yī)護(hù)理學(xué)院唐萍分教授、四十三醫(yī)院護(hù)理部主任凌云霞教授等到我院傳教。不定期選送科主任、護(hù)士長及業(yè)務(wù)骨干到省級醫(yī)院和省外醫(yī)院進(jìn)修。并通過開展評選“健康衛(wèi)士”，“溫馨護(hù)士”，“優(yōu)秀黨員”，“優(yōu)秀女員工”，“優(yōu)秀職工”，“優(yōu)秀團(tuán)員”等形式，促進(jìn)職工比、學(xué)、趕、超。還承諾，在文山州內(nèi)接診病人免收救護(hù)車費(fèi)、出診費(fèi)，市內(nèi)患者免費(fèi)接送。確立了“病人第一、質(zhì)量第一、信譽(yù)第一”的辦院宗旨和“接一位病人，獻(xiàn)一份愛心”的服務(wù)格言使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)效益和的社會(huì)效益雙豐收。

二、提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實(shí)目標(biāo)責(zé)任

1、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子認(rèn)真學(xué)習(xí)《文山州衛(wèi)生局2009年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案》，以及省廳，州、市衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)的指示精神，統(tǒng)一思想，提高認(rèn)識(shí)。同時(shí)，結(jié)合我院實(shí)際制定了 “醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案。

2、建立“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)組織。成立了以院長任組長、分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長，各職能科室負(fù)責(zé)人為成員的“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的有序開展。

3、明確分工，實(shí)行責(zé)任追究制。為扎實(shí)推進(jìn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的開展，做到事事有人管，件件有落實(shí)，院班子成員進(jìn)行明確分工，對科室實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制，建立起逐級責(zé)任追究制，做到了全院行動(dòng)一致，目標(biāo)清晰，責(zé)任明確，獎(jiǎng)懲分明。

4.開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”，一是成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)小組，組長由院長擔(dān)任，成員由各科護(hù)士長組成，辦公室設(shè)在護(hù)理部，負(fù)責(zé)日常工作。二是選擇骨二科為示點(diǎn)，以點(diǎn)帶面全面鋪開，醫(yī)患溝通全面提升，取得了明顯效果。三是制定療后服務(wù)回訪辦法，回訪率達(dá)98%，患者滿意度達(dá)98%以上，1～9月未發(fā)生醫(yī)療糾紛。四是醫(yī)護(hù)人員交班實(shí)行大屏幕影視交班，每周開展晨間10分鐘小講課，提高醫(yī)護(hù)人員知識(shí)，提升了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。五是全面推行“親情護(hù)理服務(wù)”，實(shí)行護(hù)理交接班質(zhì)量量化考評，并進(jìn)行獎(jiǎng)懲。六是積極開展義診活動(dòng)，先后到文山，西疇、富寧等八縣及州、縣福利院進(jìn)行義診，共出動(dòng)20余次，服務(wù)萬余人。七是規(guī)范管理，制定“員工管理手冊”、“ 臨床醫(yī)生工作流程”、“ 療后服務(wù)實(shí)施辦法” 等規(guī)則，推動(dòng)了“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)的正常開展。

三、廣泛發(fā)動(dòng)，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會(huì)議宣傳發(fā)動(dòng)。分別召開了院班子會(huì)、中層領(lǐng)導(dǎo)會(huì)，職工會(huì)，認(rèn)真學(xué)習(xí)“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)方案，使全體工作人員了解、掌握活動(dòng)內(nèi)容，并認(rèn)真貫徹實(shí)施。每月進(jìn)行一次檢查，由院級領(lǐng)導(dǎo)對各科落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)評價(jià)，下達(dá)評價(jià)結(jié)果與整改通知。

2、圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)主題，組織開展形式多樣的宣

傳活動(dòng)。在門診部、住院病區(qū)等醒目處懸掛標(biāo)語，大力宣傳醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動(dòng)的意義、要求和做法，營造有利于促進(jìn)醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)患關(guān)系的輿論氛圍。

四、強(qiáng)化培訓(xùn)，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)

在“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)中，我院始終把醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)放在重要位置，采取多種形式，全面開展業(yè)務(wù)技術(shù)人員培訓(xùn)，努力提升醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)能力和水平。

1、組織衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范的學(xué)習(xí)。先后開展了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》、《侵權(quán)法》等衛(wèi)生法律法規(guī)的培訓(xùn)，通過集中學(xué)習(xí)、醫(yī)務(wù)人員自學(xué)等形式，使醫(yī)務(wù)人員了解掌握衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)規(guī)范，強(qiáng)化其法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)的自覺性。

2、開展多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)。一是在院內(nèi)組織了病歷書寫培訓(xùn)、“三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)、醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)、醫(yī)療糾紛防范培訓(xùn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對醫(yī)療損害案件實(shí)務(wù)與技巧培訓(xùn)，堅(jiān)持每周一、五晩7點(diǎn)30分進(jìn)行專業(yè)講座。使醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)技術(shù)和醫(yī)療安全意識(shí)明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓(xùn)講座。通過以上舉措，提高了我院衛(wèi)生技術(shù)隊(duì)伍的整體水平。

五、嚴(yán)格自查，認(rèn)真整改，全面提高醫(yī)療質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線。我院圍繞醫(yī)療質(zhì)量工作，召開全體醫(yī)、藥、護(hù)、技人員參加的“醫(yī)療安全工作會(huì)”，查找安全隱患，制訂醫(yī)

療安全措施。

1、加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作。進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)的組織領(lǐng)導(dǎo)、管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、操作規(guī)程及標(biāo)準(zhǔn)，明確人員配置要求，措施落實(shí)到位；對于重點(diǎn)部位、重點(diǎn)科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設(shè)備、設(shè)施能夠安全運(yùn)轉(zhuǎn)。

2、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理核心制度，同時(shí)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師定期考核管理辦法》。建立手術(shù)分級管理制度，制定了具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法。

3、加強(qiáng)臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫(yī)院藥事管理委員會(huì)組織，職責(zé)明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實(shí)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育。三是加強(qiáng)了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量管理。按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，建立考核機(jī)制，定期或不定期對門診處方、住院病歷進(jìn)行抽查，并每月底進(jìn)行獎(jiǎng)懲，加強(qiáng)病歷書寫考核，5、強(qiáng)化醫(yī)院感染管理。首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對手術(shù)室、換藥室、消毒供應(yīng)室和檢驗(yàn)科等感染管理重點(diǎn)部門的管理和監(jiān)控，每月監(jiān)測一次。其次按照《醫(yī)療

廢物管理?xiàng)l例》等法規(guī)和規(guī)章，按排專人對醫(yī)療廢物的分類、暫存及處理工作，做到日清日處，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。

在省、州、市各級黨委政府及衛(wèi)生主管部門的關(guān)心幫助下，文山鄭保骨傷科醫(yī)院的品牌形象不僅得到了就醫(yī)患者的充分肯定，也得到了社會(huì)各界的廣泛認(rèn)可。先后被文山縣委縣政府授予“文明經(jīng)營戶”； 中國民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)授予“醫(yī)德醫(yī)風(fēng)示范醫(yī)院”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)品牌醫(yī)院”； 州衛(wèi)生局黨委授予文山州衛(wèi)生系統(tǒng)“先進(jìn)基層黨組織”；文山州委授予“先進(jìn)基層黨組織”；文山州政府授予“大中專畢業(yè)生就業(yè)先進(jìn)集體單位”；文山州委、州政府授予文山州“巾幗建功”活動(dòng)“先進(jìn)集體”；文山州總工會(huì)授予“文山州勞動(dòng)關(guān)系和諧企業(yè)”、“先進(jìn)職工之家”；文山團(tuán)州委授予“先進(jìn)集體”;文山州婦聯(lián)授予“文山州三八紅旗集體”；文山州消費(fèi)協(xié)會(huì)授予“文山州消費(fèi)者信賴商戶”；云南省衛(wèi)生廳授予全省衛(wèi)生系統(tǒng)“創(chuàng)先爭優(yōu)先進(jìn)基層黨組織”；省總工會(huì)授予“政務(wù)分開先進(jìn)集體” 云南省委授予“先進(jìn)基層黨組織”；等殊榮。

按照“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動(dòng)要求，我院雖然在醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛(wèi)生行政部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我們將進(jìn)一步更新觀念，提高認(rèn)識(shí)，多措并舉，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，推動(dòng)我院專科事業(yè)穩(wěn)步發(fā)展。

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)匯報(bào)

老河口市第一醫(yī)院

2011醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作匯報(bào)

2011年，是院黨委確定的“細(xì)節(jié)管理年”，我們以“二級綜合醫(yī)院管理評審復(fù)核”和“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行活動(dòng)”為依托，緊緊圍繞細(xì)節(jié)管理這一主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，使我院的醫(yī)療質(zhì)量逐步改進(jìn)，也使醫(yī)院的整體醫(yī)療工作邁上了一個(gè)新臺(tái)階。

一、嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，確保醫(yī)療安全。

1、我們對臨床、醫(yī)技科室工作人員進(jìn)行了梳理，所有未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員不得單獨(dú)值班，不得獨(dú)立發(fā)報(bào)告。

2、加強(qiáng)歸口收治病人管理，實(shí)行專病專治，堅(jiān)決遏制、查處跨科收治病人和跨科手術(shù)現(xiàn)象。

3、本院醫(yī)生外出會(huì)診、手術(shù)、麻醉，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，需請上級醫(yī)院專家教授來院會(huì)診手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科備案。

二、嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量控制與管理。

1、醫(yī)院健全了三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門、科室科主任和質(zhì)控員各負(fù)其責(zé)；每月醫(yī)務(wù)科出一期《醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)》，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣；每半年召開一次質(zhì)控工作會(huì)，商討質(zhì)量問題。

2、嚴(yán)格醫(yī)療核心制度落實(shí)。去年我們重點(diǎn)抓了首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的落實(shí)，嚴(yán)禁推諉病人，病人入院5分鐘內(nèi)必須開始處置

病人，對于診斷不清和與收住科室不符的疾病，要求當(dāng)事科室及時(shí)請會(huì)診，嚴(yán)謹(jǐn)科室之間相互推諉扯皮；嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師查房制，每周科主任必須進(jìn)行一次大查房，科主任每天必須查看危重病人和重大、疑難手術(shù)病人和新入院病人，科主任還要在周六、周日進(jìn)行夜查房，并納入考核；嚴(yán)格落實(shí)會(huì)診討論制度，跨科情況必須請會(huì)診，三日內(nèi)未確診必須科室內(nèi)進(jìn)行討論，一周未確診必須提請?jiān)簝?nèi)大會(huì)診，去年，醫(yī)務(wù)科共組織全院大會(huì)診130人次；嚴(yán)格病例討論制度，對死亡病人、告病危患者、疑難病例、重大疑難手術(shù)病人、術(shù)后恢復(fù)不好和住院時(shí)間較長的病人（住院時(shí)間≥15天）必須科室內(nèi)進(jìn)行討論；嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)、麻醉分級管理制度，重大疑難手術(shù)及麻醉不得安排住院醫(yī)師主刀或麻醉；嚴(yán)格值班和交接班制度，危重病人、重大疑難手術(shù)病人、新入院病人必須床頭交接班，值班醫(yī)生處理病人必須書寫處置記錄并晨會(huì)交班。嚴(yán)格危急值報(bào)告制度，及時(shí)處理危急情況；嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人的管理，確保手術(shù)病人安全，對于未做手術(shù)標(biāo)記者，手術(shù)室一律不接病人，若因此造成醫(yī)療投訴和糾紛，由主管醫(yī)生負(fù)全責(zé)；嚴(yán)格醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

3、加強(qiáng)對重點(diǎn)部門的質(zhì)量和安全管理，急診室、兒科ICU、產(chǎn)房、ICU病房、透析室、手術(shù)室是我院質(zhì)量管理的要害部門，對這些要害部門，我們在督促科主任、護(hù)士長加強(qiáng)質(zhì)量和安全管理的同時(shí)，分管院長及醫(yī)務(wù)科每月不定期到這些科室進(jìn)行查

房，查找不安全因素，積極整改。

4、加強(qiáng)急診科及120的管理。一是要加強(qiáng)院前急救工作，急診科制定了院前急救流程，按照院前急救流程，做好病人的處置、談話簽字、病員處置安排、醫(yī)療文書的書寫等各方面的工作；二是做好到院的處置，按照“先檢查、先搶救、先治療、后收費(fèi)”的原則積極處置好病人，對于病情不穩(wěn)定的病人，急診室要先處理，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)運(yùn)到科室，防止轉(zhuǎn)運(yùn)途中的不安全因素發(fā)生。三是暢通“綠色通道”，對于要進(jìn)行急診手術(shù)的病人，院前急救小組要及時(shí)通知總值班，總值班要馬上通知相應(yīng)手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室安排好手術(shù)。急診科要加強(qiáng)急救知識(shí)培訓(xùn)，提高危重病人搶救成功率。此外，急診科還制定了復(fù)合傷、心腦血管急診的處理流程，每月定期開展急救知識(shí)培訓(xùn)，提高了我院的急救水平。

5、加強(qiáng)醫(yī)技科室管理。作為窗口和輔助科室，醫(yī)技科室主要做了以下幾個(gè)方面的工作：一是積極改善服務(wù)態(tài)度，不得推諉或延遲服務(wù)；二是及時(shí)發(fā)報(bào)告以及向科室送達(dá)報(bào)告；三是做好危急值的登記和報(bào)告工作；四是做好報(bào)告的審核、雙簽和集體閱片工作，防止誤診或漏診發(fā)生；五是加強(qiáng)與臨床聯(lián)系，積極主動(dòng)為臨床服務(wù)；六是積極開展新業(yè)務(wù)新技術(shù)，由單一檢查模式向檢查治療模式的轉(zhuǎn)變。

6、加強(qiáng)藥事管理。藥劑科要做好以下幾個(gè)方面的工作：一是保證臨床用藥，杜絕或減少缺藥和斷藥現(xiàn)象，各藥房均建立

了“斷藥”登記，及時(shí)向藥劑科反饋和購置，滿足臨床需要；二是積極做好處方點(diǎn)評工作，指導(dǎo)臨床用藥；三是加強(qiáng)合理用藥和抗生素的專項(xiàng)整治工作，定期出版《藥訊》，要重點(diǎn)揭示臨床中不合理的用藥現(xiàn)象。四是醫(yī)務(wù)科每月組織藥劑科和臨床科主任對運(yùn)行病歷和歸檔病歷的用藥情況進(jìn)行檢查，檢查結(jié)果納入科室當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核并通報(bào)、處理。五是醫(yī)院組織了抗菌藥物專項(xiàng)整治工作專班，每月進(jìn)行兩次檢查。六是每季度召開一次藥事管理會(huì)議，對臨床用藥情況進(jìn)行研究、分析，并制定整改措施。這些工作的實(shí)施，對保障我院合理、規(guī)范、安全用藥起到了積極的推動(dòng)作用，2011年，我院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例為31.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于二級醫(yī)院43%的規(guī)定。

7、加強(qiáng)病歷質(zhì)量控制。一是組織全院醫(yī)生進(jìn)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《湖北省病歷質(zhì)量評分檢查細(xì)則》的再培訓(xùn)；二是要求科主任和質(zhì)控員加強(qiáng)對運(yùn)行病歷的檢查、把關(guān)；三是每半年進(jìn)行一次病例討論、病歷書寫比賽和病歷質(zhì)量展覽；四是科主任和質(zhì)控員每周到病案室對歸檔病歷進(jìn)行把關(guān)，五是醫(yī)務(wù)科每月組織臨床科主任對運(yùn)行病歷和歸檔病歷進(jìn)行考核，考核結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室績效掛鉤。

8、加強(qiáng)臨床路徑工作。一是臨床路徑全面啟動(dòng)，自2010年5月開始，我院在普外科、婦產(chǎn)科開展臨床路徑的試點(diǎn)工作，2011年就9月，臨床路徑在全院全面啟動(dòng)實(shí)施，制定了《老河口市第一醫(yī)院臨床路徑工作方案》和工作流程、獎(jiǎng)懲辦法，截

止目前，我院在已經(jīng)開展的22個(gè)病種的基礎(chǔ)上，再增加老年性白內(nèi)障、急性單純性闌尾炎、甲狀腺腫、血栓性外痔四個(gè)限價(jià)病種，總開展病種達(dá)26個(gè)；二是每半年召開一次臨床路徑專題會(huì)，研討臨床路徑執(zhí)行情況；三是科室每月5號(hào)前向醫(yī)務(wù)科《臨床路徑月報(bào)表》，內(nèi)容涉及病種總例數(shù)、入經(jīng)例數(shù)、入組率、變異數(shù)變異原因、退出數(shù)、退出原因、醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)務(wù)科每月對臨床路徑執(zhí)行情況進(jìn)行通報(bào)；四是組織對全院醫(yī)生進(jìn)行臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)；五是及時(shí)向上級主管部門網(wǎng)報(bào)臨床路徑的執(zhí)行情況；六是每月病案室將臨床路徑病歷集中保管，醫(yī)務(wù)科組織對運(yùn)行臨床路徑病歷和歸檔路徑病歷進(jìn)行考核，納入當(dāng)月醫(yī)療質(zhì)量考核，與科室當(dāng)月績效掛鉤，對執(zhí)行較好的路徑，每例我們對主管醫(yī)生、科主任、質(zhì)控員、科室分別獎(jiǎng)勵(lì)30元、10元、20元、30元，促進(jìn)了我院臨床路徑的開展。

9、積極做好教學(xué)查房工作。自去年九月份開始，我院經(jīng)過四個(gè)月的教學(xué)查房工作試點(diǎn)，我院各個(gè)科室基本上都執(zhí)行了教學(xué)查房，從今年元月開始，我們將按照《教學(xué)查房工作實(shí)施方案》對各科室嚴(yán)格進(jìn)行考評和考核。

10、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與考核。去年，醫(yī)務(wù)科明確了每月的第二個(gè)星期為“醫(yī)療質(zhì)量考核周”，并對原《老河口市第一醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全檢查考核辦法》進(jìn)行了修訂，加大了處罰力度和考核范圍，內(nèi)容涉及醫(yī)療核心制度的落實(shí)、運(yùn)行病歷質(zhì)量、歸檔病歷質(zhì)量、臨床路徑、合理用藥和抗生素合理應(yīng)用、醫(yī)技規(guī)范檢查，八大本、臨床用血等，僅今年元月份，我們就處罰臨床醫(yī)生76人次，處罰科室科室和個(gè)人5660元，獎(jiǎng)勵(lì)1440元，最高個(gè)人處罰480元。2011，我們共抽考?xì)w檔病歷和運(yùn)行病歷2000余份。

11、加強(qiáng)對薄弱環(huán)節(jié)的管理，一是我們制定了科主任巡查制度，規(guī)定每天晚上由一名院領(lǐng)導(dǎo)、內(nèi)科、外科主任各一名對全院的危重病人、手術(shù)病人、新入院病人進(jìn)行巡查，查找醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)和不安全因素，并及時(shí)通知科主任進(jìn)行整改；二是制定了值班醫(yī)生行為規(guī)范，醫(yī)務(wù)科每天晚上進(jìn)行檢查，三時(shí)制定了科主任夜查房制度，要求科主任周六、周日必須到科室查房，這些制度的實(shí)施，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

12、加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，以安全促質(zhì)量，以質(zhì)量保安全。去年，對發(fā)生的醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛，我們每季度都組織醫(yī)院醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組進(jìn)行了討論，積極查找醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全方面的問題，明確責(zé)任，處罰到人，警示全院。

13、加強(qiáng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為三基考試、技能操作、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、科室業(yè)務(wù)技術(shù)考核、個(gè)人述職，每季度考核一次，這項(xiàng)工作自2009年開始，一直堅(jiān)持進(jìn)行。

三、對醫(yī)療質(zhì)量控制與管理的思考

醫(yī)療質(zhì)量的管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的管理，它具有全員性、全天候、全覆蓋的特點(diǎn)，涉及從事醫(yī)療工作的所有人、所有科室、所有時(shí)間、醫(yī)療行為的所有環(huán)節(jié)，這就要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)

量管理部門、科主任、質(zhì)控員、所有的醫(yī)生必須時(shí)刻關(guān)注、重視醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，其中科主任是最重要、最關(guān)鍵的一環(huán)；醫(yī)療質(zhì)量管理又是一個(gè)缺陷管理，對于薄弱環(huán)節(jié)尤要高度警惕，最容易出問題的是急危重病人、手術(shù)病人、診斷不清的病人、治療效果不好的病人、住院時(shí)間長的病人、中午晚上節(jié)假日、年輕醫(yī)生和責(zé)任心不強(qiáng)的醫(yī)生等，這些都是我們加強(qiáng)質(zhì)量控制和管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理部門、科室主任就必須積極抓住這些重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，以醫(yī)療核心制度為參照，以檢查考核為手段，以獎(jiǎng)罰為杠桿，嚴(yán)格落實(shí)，才能促使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷地持續(xù)改進(jìn)。

老河口市第一醫(yī)院

2012-3-16

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查匯報(bào)及整改措施

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行——放射診療防護(hù)”的檢

查匯報(bào)及整改措施

市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所：

自收到《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視放射診療防護(hù)工作。召開了專題會(huì)議，部署我院放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督工作。成立了由業(yè)務(wù)院長管永政為組長的放射防護(hù)自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。嚴(yán)格對照方案內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的自查工作。

衛(wèi)生監(jiān)督所負(fù)責(zé)同志于4月11日來我院檢查了放射防護(hù)工作的落實(shí)情況，按照《鶴崗市2010年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”——放射診療防護(hù)專項(xiàng)監(jiān)督檢查工作方案》，逐項(xiàng)進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的檢查督導(dǎo)。

一、基本情況：

1、建立健全放射管理的各項(xiàng)規(guī)章制度

2、建立了放射事故預(yù)防及應(yīng)急處理預(yù)案。

3、我院具有專（兼）職的管理人員負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量及安全防護(hù)工作。

4、放射工作人員均按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查和個(gè)人劑量監(jiān)測。

5、健全放射工作人員健康檔案。

6、我院積極派送放射工作人員參加省市級放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

7、放射科機(jī)房出口及候診區(qū)設(shè)有明顯的電離輻射警告標(biāo)志和有效的工作指示燈及患者（受檢者）須知。

8、定期對放射診療設(shè)備進(jìn)行穩(wěn)定檢測，校正和維護(hù)保養(yǎng)，并建立機(jī)器使用維修記錄。

9、具有資質(zhì)認(rèn)證的機(jī)器及周圍環(huán)境檢測記錄。

二、存在問題：

1、放射工作人員（徐少梅）無放射工作人員證。

2、機(jī)房缺少一套防護(hù)服。

3、缺少成立放射防護(hù)管理委員會(huì)的批示文件及定時(shí)召開的會(huì)議記錄。

4、操作間工作人員防護(hù)服存放無明確標(biāo)志。

5、機(jī)器維修保養(yǎng)記錄不夠詳細(xì)。

三、整改措施：

根據(jù)檢查中存在的問題，迅速報(bào)告院放射防護(hù)管理委員會(huì)，做出如下整改。

1、立即上報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督所，新上崗人員徐少梅去衛(wèi)生監(jiān)督所培訓(xùn)學(xué)習(xí)取得放射工作人員證。

2、放射防護(hù)管理委員會(huì)組長擬定并下發(fā)《關(guān)于放射管理委員會(huì)成立及工作職責(zé)》的文件，同時(shí)完善會(huì)議記錄。

3、迅速購買防護(hù)服一套。

4、迅速訂做“工作人員防護(hù)服”標(biāo)記牌一塊。

5、健全機(jī)器故障維修記錄。

鶴礦集團(tuán)公司婦嬰醫(yī)院

2011.04.14