第一篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報

淮南東方醫(yī)院集團眼科醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾檢查匯報

尊敬的市衛(wèi)生計生委領(lǐng)導(dǎo)：

根據(jù)市衛(wèi)生計生委7.4召開的“醫(yī)療質(zhì)量安全暨質(zhì)控”會議精神和要求，院領(lǐng)導(dǎo)于7.7日下午帶領(lǐng)全院各質(zhì)控小組開展了一次醫(yī)療質(zhì)量及院感工作大檢查，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況

1、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。2017年5月院領(lǐng)導(dǎo)為確保醫(yī)療質(zhì)量安全，成立了質(zhì)控科，質(zhì)控科在院領(lǐng)導(dǎo)的領(lǐng)導(dǎo)下，建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：由院長負責(zé)，各科室主任為管理委員會成員，負責(zé)制定全院醫(yī)療質(zhì)量控制目標、任務(wù)，并建立和不斷完善關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量控制，規(guī)章制度和醫(yī)療質(zhì)量考核標準；組織、實施全院醫(yī)療質(zhì)量檢查工作。

2、加強了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高，定期進行醫(yī)療質(zhì)量安全檢查，檢查結(jié)束后，院質(zhì)控科將存在問題立即進行反饋，召開會議，認真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然后召開科長、護士長、業(yè)務(wù)骨干會議進行質(zhì)量講評，有效促進了醫(yī)療質(zhì)量的提高。

3、護理管理方面

（1）護理管理組織；能夠嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作，組織護士長及護理人員認真學(xué)習(xí)了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（2）護理人力資源管理；每年制定護士在職培訓(xùn)計劃，包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執(zhí)行完成。

（3）臨床護理管理；樹立人性化服務(wù)優(yōu)質(zhì)服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。

4、醫(yī)院感染管理

（1）建立健全了醫(yī)院感染管理組織

根據(jù)國家《醫(yī)院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫(yī)院感染控制科。院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理委員會主任。

（2）醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實

我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現(xiàn)的帶有普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。（3）加強了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護人員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。

（4）認真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執(zhí)行“一次性使用無菌醫(yī)療用品管理辦法”，各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回收，禁止重復(fù)使用和回流市場。認真做好各項專項監(jiān)測如手衛(wèi)生、醫(yī)療垃圾處理等。

二、存在問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方，科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度不夠健全，質(zhì)量與安全管理小組工作記錄不全面，個別科室無工作記錄，部分工作人員對醫(yī)療核心制度掌握不全，科室質(zhì)控小組沒有開展實質(zhì)性工作，持續(xù)改進相關(guān)資料不完善。

2.醫(yī)療質(zhì)量與安全方面

如歸檔病歷醫(yī)患溝通無患方簽名，無病史確認。知情同意書談話不完善，無重點，.診斷不規(guī)范，如指數(shù)3尺、各項記錄單有楣欄空項現(xiàn)象。下醫(yī)囑不提示，交接班記錄書寫不認真，交班內(nèi)容簡單記錄不全，交班報告本楣欄、簽名有空項，內(nèi)容過于簡單。

3.門診醫(yī)療質(zhì)量：

門診日志登記不全，門診病歷書寫不全，；門診處方性別、年齡空項，門診醫(yī)師坐診到崗不及時。4.院感：

這方面各科都很重視，做到了常抓不懈，但仍有小問題出現(xiàn)，如垃圾混放，手衛(wèi)生依從性偏低，個別醫(yī)護人員進行操作前沒有按要求進行洗手。5.護理：

消毒隔離：新進護士換藥操作不規(guī)范，無菌觀念需提高，二病區(qū)一包棉簽無啟用日期。護理安全：一病區(qū)急救車電筒沒電。基礎(chǔ)護理：：病房不整潔，個別床單元物品多亂，欠整潔，掃床小毛巾不夠，床頭下有衛(wèi)生死角。護理文書：個別病歷外出告知無家屬簽名，藥物過敏體溫單第二頁沒有翻錄。

三、整改措施：

1.進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識，把科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控工作落到實處。2.加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實。醫(yī)務(wù)科要進一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟處罰，給予懲戒。

3、加強病案質(zhì)量的管理。要進一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進一步加強醫(yī)院感染的監(jiān)控。嚴格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，要將工作做細，不能應(yīng)付。要進一步加大醫(yī)院感染知識及手衛(wèi)知識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認識到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，提高手衛(wèi)生依從性，做好個人控制環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。

5.進一步提高護理質(zhì)量。加強對新進護士各項規(guī)章制度的培訓(xùn)，包括業(yè)務(wù)知識，消毒隔離、手衛(wèi)生、無菌觀念等方面，組織學(xué)習(xí)護理文書書寫規(guī)范，7月底進行考試。加強基礎(chǔ)護理，真正樹立起“以病人為中心”的理念，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

淮南東方集團眼科醫(yī)院 2017.7.10

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、化驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、落實會診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力度，提高病案質(zhì)量。

8、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關(guān)，嚴格掌握該類治療的適應(yīng)癥。

9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學(xué)習(xí)計劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

（1）做好入院時的溝通：讓患者及家屬了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病（危）重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

（2）住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

（3）出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù) 查的檢查項目等。

（4）門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

（5）醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。

4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

2009年11月30日

第三篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

蒲城縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查報告

根據(jù)渭南市衛(wèi)生局關(guān)于進一步做好助產(chǎn)機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作的通知要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查，現(xiàn)就自查情況匯報如下：

一、我院有健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。健全完善了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)，定期深入科室進行督導(dǎo)檢查，督促核心制度的落實，檢查結(jié)果與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，有效地促進了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)改進。

二、加強醫(yī)療安全教育，開展學(xué)法守法用法教育、不斷增強法制觀念，醫(yī)務(wù)人員的安全意識不斷提高。

通過安全大會的形式，對全員進行質(zhì)量安全教育，加強了法律、法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核，定期舉辦醫(yī)療法律法規(guī)知識培訓(xùn)會，以科室為單位，由科室主任或護士長組織本科室人員認真學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《母嬰保健法》、《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》等法律法規(guī)。通過學(xué)習(xí)教育，使全體醫(yī)務(wù)人員都能厘清模糊認識，澄清是非觀念，增強法律意識，養(yǎng)成自覺照章辦事的良好職業(yè)道德操守。積極維護廣大患者的根本權(quán)益。

三、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解。

1、嚴格落實15項核心醫(yī)療制度和22項產(chǎn)科工作制度。要求科室及個人必須認真學(xué)習(xí)，并掌握各項工作制度，嚴格按照規(guī)章制度辦事。做好“四查四看”工作，醫(yī)院職能科室定期組織相關(guān)人員深入科

室進行檢查，查看科室規(guī)章制度是否健全，工作流程是否完善，崗位職責(zé)是否明確。我院嚴格準入管理制度，無跨類別超范圍執(zhí)業(yè)等現(xiàn)象。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

四、存在的問題

1.某些醫(yī)療管理制度還有落實不夠的地方。

個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全醫(yī)師還不夠高，對首診醫(yī)師負責(zé)制、病例討論制度等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應(yīng)付的情況。

2.住院病歷書寫還存在不少問題。

病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，有的像記流水賬。存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。

整改措施：

1、進一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。

2、加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度及22項產(chǎn)科工作制度的落實。加強病案質(zhì)量管理。

3、進一步加強職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

二〇一三年八月二十三日

第四篇：醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告(精選多

篇)

中醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

根據(jù)宜衛(wèi)222號《關(guān)于進一步加強醫(yī)療安全管理工作的通知》精神，為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立”以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，結(jié)合開展新一輪”三好一滿意”，深入開展”醫(yī)療質(zhì)量萬里行”、”抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”等活動，我院開展了一次醫(yī)療安全隱患排查整治活動，現(xiàn)將自查情況報告如下：

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格落實了各項醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保了醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行了三級醫(yī)生查房制度，并在病情記錄上進行詳細的查房記錄、病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實了執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度，無出租、承包科室、超范圍行醫(yī)現(xiàn)象，有效杜絕了非法行醫(yī)現(xiàn)象。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者均做到床邊交班。

5、落實會診制度的執(zhí)行，對疑難或重大疾病及時進行會診，有效保障了醫(yī)療安全。

6、各科室質(zhì)控醫(yī)師加強質(zhì)控力度，提高病案質(zhì)量。

7、加強醫(yī)師外出會診及外科手術(shù)、介入和各類腔鏡等侵入性醫(yī)療的管理。

8、落實疑難病例會診討論制度，解決疑難病例診療的同時，提高醫(yī)院整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

9、每個月由業(yè)務(wù)院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、院感等人員對全院的藥事管理、院感管理及醫(yī)療文書和各核心制度的落實等情況進行檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題向全院通報并及時整改，不斷的提高了醫(yī)療安全管理。

二、加強醫(yī)患溝通，增進醫(yī)患理解

1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫(yī)患溝通制度，完善醫(yī)患溝通內(nèi)容，如：入院時的溝通、住院時的溝通、出院前的溝通、門診患者的溝通、醫(yī)護之間的溝通。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。

4、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。

5、對醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容及時、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。

6、加強醫(yī)院投訴管理工作，實行”首診負責(zé)制”，積極化解矛盾糾紛，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，避免矛盾升級擴大化。

三、完善醫(yī)療安全報告制度，做到積極有效應(yīng)對

1、嚴格按照《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》，及時、完整、準確報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫(yī)療質(zhì)量安全事件信息或?qū)︶t(yī)療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的，依法處理相關(guān)責(zé)任人并予以通報。

2、不斷完善醫(yī)療安全事件的應(yīng)急處理預(yù)案，做到積極有效應(yīng)對，盡可能的消除醫(yī)療安全事件的不良影響。

四、存在的不足

通過此次自查，我們也發(fā)現(xiàn)了一些不足：

1、在醫(yī)患溝通方面，個別醫(yī)務(wù)人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進一步加強醫(yī)患溝通知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的溝通技能。

2、在醫(yī)療文書書寫方面，個別醫(yī)師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過于簡單。我們將不斷的加強監(jiān)督，有效地規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險。

醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾報告

為了進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全，切實樹立“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)理念，創(chuàng)建“平安醫(yī)院”，深入開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”，我院開展了醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾活動，執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)班子的管理理念和要求，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，保證醫(yī)療安全，此理念是我院今后工作和發(fā)展的重中之重，我們必須要重視，并且

具體落實到臨床的每項工作中。

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照專科疾病的診治流程，開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行三級醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄，病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，做好交接班工作，危重患者必須做到床邊交班

5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、化驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等，并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、落實會診制度的執(zhí)行。

7、各科室質(zhì)控醫(yī)師要加強指控力

度，提高病案質(zhì)量。

8、專科的有創(chuàng)檢查和治療，如介入性的診斷和治療，必須由專科主治或以上職稱的醫(yī)師把關(guān)，嚴格掌握該類治療的適應(yīng)癥。

9、針對醫(yī)院查房的各項回饋信息，業(yè)務(wù)辦要進行總結(jié)，提出意見，發(fā)現(xiàn)問題，及時傳達到相應(yīng)科室，做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行專科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進展。每季度前一個月上報季度學(xué)習(xí)計劃，并檢查上季度學(xué)習(xí)計劃落實情況。

11、落實疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高大內(nèi)科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對下級醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

做好入院時的溝通：讓患者及家屬

了解患者目前的病情，危重患者要由經(jīng)治醫(yī)師詳細交代病情，必要時由科主任交待病情，并簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解主管醫(yī)師和主管護士的名字，并知道病情溝通的時間。

住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)

查的檢查項目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否

存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于專科的有創(chuàng)檢查和治療，必須由經(jīng)治醫(yī)與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于有創(chuàng)性或介入性操作和治療，必須做好術(shù)前的準備。

4、進行有創(chuàng)性或介入性操作和治療后，必須設(shè)立嚴格的操作規(guī)程，做好交接班工作。

5、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

現(xiàn)將醫(yī)療質(zhì)量安全檢查結(jié)果向各科室傳達，各科室要對本科室存在的問題進行整改，確保醫(yī)療安全。

2014年11月30日

藥劑科醫(yī)療質(zhì)量管理自查自糾報告

繼12月11日開展醫(yī)療質(zhì)量管理專項整治活動動員大會召開以來，我科圍繞“加強醫(yī)院管理，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權(quán)益”的大會主題，通過集中和分散的形式組織全體工作人員展開醫(yī)療質(zhì)量安全自查自糾，強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量不能只掛在口頭上，要從根本上解決，不斷查找存在的問題隱患，深刻吸取我省通城縣中醫(yī)院和仙桃市第一人民醫(yī)院近期先后發(fā)生的“左右顛倒”的醫(yī)療安全事件的教訓(xùn)，嚴格把守醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。

一、嚴抓質(zhì)量，確保安全

1、認真學(xué)習(xí)《處方管理辦法》，嚴格按照流程和操作規(guī)范進行藥事服務(wù)，確保患者的用藥安全。

2、認真審核處方，準確調(diào)配藥品，調(diào)劑處方時必須做到“四查十對”：查處方，對科別、姓名、年齡；查藥品，對

藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。杜絕處方調(diào)配時“張冠李戴”。、處方經(jīng)審核后，若認為存在用藥不適宜時，應(yīng)當告知處方醫(yī)師，請其確認并簽字或重新開具處方，若發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時與處方醫(yī)師進行溝通。

4、嚴格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品管理條例管理》的有關(guān)規(guī)定，加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管。

5、做好藥品在庫的養(yǎng)護工作，定期清理和處理過期、破損等報廢藥

品，保證藥品質(zhì)量安全。

6、由科主任牽頭，組織科室人員進行專業(yè)知識學(xué)習(xí)，更新藥學(xué)方面的新知識和新進展。

7、逐步開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作，進一步擴大門診藥學(xué)咨詢服務(wù)的成果，加強藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測工作。

二、落實各項制度，加強溝通，增進理解

藥劑科是醫(yī)院的一線服務(wù)窗口，其服務(wù)質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)院的形象。在日常工作中，要注意與取藥患者和家屬的溝通方式，文明使用服務(wù)用語，以“微笑服務(wù)”取得他們的理解和支持。尤其是在病人多而科室人手不夠的情況下，更要保持良好的心態(tài)，對病人的詢問做到不推不頂，充分理解患者的心理，避免與患者發(fā)生沖突，引起糾紛。

提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，維護群眾權(quán)益是醫(yī)院永恒的主題，也是我們努力的方向。藥劑科一定配合醫(yī)院的整治活動，加強科室管理，查缺補漏，保證我科的醫(yī)療質(zhì)量安全。

藥劑科

2014.12.23

鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查自糾情況報告

根據(jù)上級相關(guān)文件精神和規(guī)定，我

院立即進行醫(yī)療質(zhì)量大檢查并作出如下總結(jié)：

一、嚴抓醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全

1、嚴格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、嚴格執(zhí)行醫(yī)生查房制度，并需要在病情記錄上進行詳細的查房記錄：病情分析、醫(yī)療處理和下一步的診療計劃記錄等。

3、嚴格落實執(zhí)業(yè)醫(yī)師管理制度。

4、嚴格執(zhí)行醫(yī)生值班制度，5、做好“晚查房”的工作。“晚查房”包括對新收患者、危重患者、白天的醫(yī)療處理后的結(jié)果跟進、驗單結(jié)果的分析和處理、特殊檢查結(jié)果、知情同意的溝通、明天將要出院的患者安排、會診患者的處理等。并跟值班醫(yī)師進行交接班工作。

6、做好交接班工作。上午的交班和下午的下班前的交接班特別重要，危重患者必須床邊交班。每天值班的醫(yī)師在接班后必須把本科的患者的驗單詳細

查閱一次，并對異常結(jié)果進行處理和復(fù)查。

7、落實會診制度的執(zhí)行。

8、科室設(shè)立專門的病歷質(zhì)控檢查負責(zé)醫(yī)師，隨機抽查病歷并做好質(zhì)量控制工作，及時修改錯漏地方。

9、針對查房的各項回饋信息，并提出的意見，發(fā)現(xiàn)的問題，及時做好整改，避免犯同樣的錯誤。

10、每月由科主任牽頭，進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，更新診治方面的新知識和新進展。

11、對科進行不定期、不提前通知的質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題，限期整改、幫助落實

12、設(shè)立疑難病例會診討論制度，目的是在解決疑難病例診療的同時，提高各科的整體學(xué)術(shù)水平并同時對醫(yī)師進行培訓(xùn)和提高他們的臨床業(yè)務(wù)能力和水平。

二、落實各項制度，加強醫(yī)患溝通增進醫(yī)患理解

1、溝通是非常重要的環(huán)節(jié)。

做好入院時的溝通：讓患者及其家屬了解患者目前的病情，危重患者要醫(yī)師詳細交代病情，必要時簽署病重通知書。要讓患者和家屬了解醫(yī)師和護士的名字，并知道病情溝通的時間。

住院時的溝通：病情的變化、檢查結(jié)果、治療方案；特別是診斷和治療出現(xiàn)重大更變化時，更要及時溝通。對于白天不能及時來院了解病情的患者，必須把病情交班給值班醫(yī)師，讓患者家屬跟值班醫(yī)師了解病情。

出院前的溝通：疾病的診斷和治療結(jié)果，門診隨診的時間和藥物可能出現(xiàn)的副作用，病情可能出現(xiàn)變化時的處理方法，需要復(fù)查的檢查項目等。

門診患者的溝通：疾病的診斷和治療，藥物的作用和副作用，隨診的時間等。

醫(yī)護之間的溝通：落實醫(yī)療行為的及時到位，各種檢查是否及時進行，患者病情的變化是否得到及時處理，是否存在醫(yī)療隱患或者糾紛。

2、認真落實知情同意書的簽署。對于有關(guān)治療，必須由經(jīng)治人員與家屬和患者進行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應(yīng)癥、可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫(yī)療費用、醫(yī)療需要觀察或者治療的時間向患者家屬說明，并簽署知情同意書。

3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動變化大、精神異常、不配合醫(yī)療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，必要時設(shè)立專職陪護人員，并做好交接班工作。

4、合理調(diào)配科室加床，在提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全的前提下，對科室的可持續(xù)發(fā)展必須有明確的目標和方向。

鎮(zhèn)衛(wèi)生院

醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動自查自糾報告

2014年6月初接到《2014年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案》的通知后，門診

部領(lǐng)導(dǎo)非常重視，召開門診部領(lǐng)導(dǎo)班子會、成立領(lǐng)導(dǎo)組，由疾控中心主任張建花任組長，書記尹筱建同志任副組長，醫(yī)政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責(zé)人任成員的活動領(lǐng)導(dǎo)組，制定醫(yī)院活動規(guī)劃。同時召開了門診部中層領(lǐng)導(dǎo)及全體職工動員會，貫徹活動方案的具體要求，根據(jù)具體內(nèi)容每個科室對照方案自己先查找不足。于2014年7月22日至26日對全門診部各個科室及個人進行了檢查，檢查組由尹筱建同志帶隊，醫(yī)政、護理、感染、藥事、綜合治理等部門負責(zé)人根據(jù)活動方案評價標準，各口對各口方面情況詳細進行檢查，檢查結(jié)果如下：

1、根據(jù)“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”活動主題，門診部建立了依法執(zhí)業(yè)宣傳教育制度，開展了多層次多形式的教育活動，建立健全各項規(guī)章制度，根據(jù)具體情況更新了領(lǐng)導(dǎo)組織，進一步完善了職能。有可查的宣傳材料，開展具體活動的檔案資料。

2、科室健全、符合規(guī)范要求，服務(wù)流程簡便快捷。標識醒目易懂，各種設(shè)施人性化。

3、嚴格落實醫(yī)療核心制度，貫徹了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《處方點評制度》、《抗菌素應(yīng)用原則》、《醫(yī)療技術(shù)指南》等規(guī)章，認真組織學(xué)習(xí)了《病歷書寫基本規(guī)范》、《處方管理辦法》、《侵權(quán)責(zé)任法之醫(yī)療損害》，檢查了落實情況。對抗菌藥的應(yīng)用制定應(yīng)用制度，并組織了落實和檢查。

4、加強護理隊伍建設(shè)，人員上逐步達到配置要求，在現(xiàn)有護理隊伍基礎(chǔ)上提高服務(wù)理念，強化技術(shù)建設(shè)，嚴格護理核心制度落實，細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵及服務(wù)項目。

5、加強門診部院內(nèi)感染管理，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)預(yù)警機制建設(shè)，做到有組織有規(guī)章有檢查有落實，提高人人對感染知識的應(yīng)知應(yīng)會能力，建立醫(yī)院感染信息報告制度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大

限度降低醫(yī)院感染對患者造成的危害。

6、加強了血液、病原微生物、及生產(chǎn)安全部門的管理，有切實可行的操作程序和規(guī)章制度。

總之通過自查即發(fā)現(xiàn)了成績也發(fā)現(xiàn)不足，例如后勤保障尚有不足，醫(yī)療核心制度執(zhí)行個別人尚停留在紙上，行動上落實不到位，抗菌藥物應(yīng)用個別人存在違規(guī)現(xiàn)象等等。通過本次活動建立門診部安全評估檢查長效機制，切實杜絕松懈情緒、消除安全隱患，使加強醫(yī)療安全建設(shè)成為門診部發(fā)展的主題。

贛榆縣疾病控制中心綜合門診部

2014.12.10

第五篇：醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自查自糾工作總結(jié)

醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自查自糾工作總結(jié)

一、接到衛(wèi)生局關(guān)于《轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生廳關(guān)于開展醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全工作專項檢查的通知》文件后我院領(lǐng)導(dǎo)十分重視，立即召開了動員會議，組織全院醫(yī)務(wù)人員認真學(xué)習(xí)自治區(qū)衛(wèi)生廳及市衛(wèi)生局的有關(guān)文件，進一步提高對醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量的認識。

二、按照文件的精神及檢查內(nèi)容對本院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全于本月進行自查并進行了分工，實行負責(zé)制，由業(yè)務(wù)副院長抓落實，分工到科室，到具體責(zé)任人，進一步提升醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

1、重點對搶救室制度、工作流程再次檢查；對急救藥品、物品進行了再清點，要求做到無遺漏、無過期。同時還安排兩次醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全專題培訓(xùn)課程，對我院相關(guān)員進行多項急救知識培訓(xùn)，要求醫(yī)護人員人人熟悉，其他人員人人了解。

2、對供應(yīng)室滅菌效果進行了監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果達標；手術(shù)室、口腔科、檢驗科等科室要求嚴格按制度執(zhí)行，確保無交叉感染發(fā)生、無過期失效藥劑及試劑、消毒嚴格。

3、毒麻藥品按規(guī)定制定專人嚴格管理，并再次對醫(yī)務(wù)人員進行了規(guī)范毒麻藥品使用與管理的再培訓(xùn)，確保無亂開亂用現(xiàn)象。

4、藥品、器械、醫(yī)療事件等由相關(guān)監(jiān)管組織長期監(jiān)管，并建立由相關(guān)的防范措施、應(yīng)急預(yù)案，并記錄在冊，定期檢查。

5、放射科、檢驗科按制度嚴格管理，經(jīng)多次抽查沒有發(fā)現(xiàn)劇毒試劑、危險品的存放。

6、對醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全的監(jiān)管人員進行了工作調(diào)動并及時補選，已詳細的做好交接班。醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理組織健全、監(jiān)管到位，每月有醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

7、對自查自糾工作進行了點評，總結(jié)，表揚先進科室，對發(fā)現(xiàn)問題的部分，限期整改并要求拿出限期整改的方案，確實把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作落實到位。