第一篇：開展醫療質量荊楚行匯報材料

開展“醫療質量荊楚行”“三好一滿意”活動匯報材料

團風縣中醫醫院

（2011年12月16日）

為了深入貫徹省衛生廳今年掀起在全省范圍內開展的“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”活動，團風縣中醫醫院積極響應省衛生廳和市衛生局的號召，于4月底迅速在全院啟動了“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”活動，成立了以高峰院長為組長的醫院“醫療質量荊楚行”活動領導小組，制定頒發活動方案，召開動員大會，并在醫院開展了“十個全覆蓋”和“創先爭優”等活動。目前，醫院不斷深入推進“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意”活動，努力達到“讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意”。在開展活動的過程中，中醫醫院始終狠抓三個方面，取得了突出的成績：

一、內涵建設與長效機制相結合，持續提高醫療質量。

1、將“醫療質量荊楚行”、“三好一滿意“與“優質護理服務示范工程及護理示范醫院創建”、“平安醫院創建”等活動相結合，并將該活動作為醫院2011年兩件大事之一來落實。全院醫療人員以飽滿的熱情投入到“抗菌素藥物管理制度、責任制護理、優質護理”活動中，對醫療質量起到了良好的促進作用。

2、狠抓醫療質量和醫療安全的十三項核心制度，對違反核心制度的行為加大考核扣分力度，并給予全院通報批評。強化醫護人員“三基三嚴”培訓。每月1次院內業務學習，每季度舉辦一次全院醫務人員三級三嚴考試。另外該院5月31日啟動并實施“中醫醫院醫院2011年病歷書寫規范活動”。以此活動為契機，全院出現比學趕超病歷書寫質量的可喜局面。

3、完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。該院醫務科全面負責醫療質量、藥事管理、醫院感染控制工作，強化了質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。而醫務科僅為該院醫療質量控制體系中的四級網絡之一。

二、全面梳理和重點整治相結合，自查自糾與督查整改相結合，切實保障病人醫療安全。

1、醫院確定了“預防為主，關口前移”的醫療安全工作方針，各科室在7月份對本科室醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。醫務科同時組織開展對全院醫療質量和醫療安全的督導檢查。針對新農合的開展農村的病人較多，醫療糾紛比較突出，醫院探討并形成醫療安全預警機制。

2、醫院成立了醫療事故防范和處理委員會，于今年5月10日制定頒布了《團風縣中醫醫院醫療不良事件處理及責任追究制度》。鼓勵及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、及早介入干預、處理重大醫療過失和醫療事故。加強醫務人員之間、醫患之間的有效溝通。

3、嚴格執行“三查七對”制度，加強手術和麻醉醫療安全管理，提高醫務人員對患者身份識別的準確性。該院年初即開始實施術前暫停程序，以防止手術患者、手術部位、手術方式錯誤。衛生部辦公廳頒布《手術安全核查制度》后，該院又第一時間執行，并啟用“手術安全核查表”替換“術前暫停核查表”，確保了患者的手術安全。

4.加強處方管理，促進臨床用藥管理，醫院為進一步貫徹落實《處方管理辦法》，成立藥事管理委員會，以院長為組長，組織每月對全院的門診、住院處方進行自查，對不規范的處方進行點評、通報、整改，讓全院醫師對抗菌素用藥有基本的認識和控制。

三、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強醫院的感染控制工作 一是成立了感染管理委員會，合理配備人員，明確職責，按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，院感染管理委員會加強對綜合病區科、婦產科、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控。

二是按照《醫療廢物管理條例》等法規和規章，有專人管理對醫療廢物進行分類、運送、暫存處理和焚燒工作，加強了醫療廢物的規范化管理，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

三是開展了醫院感染管理專兼職人員和醫院感染重點部門、重點環節醫務人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。

通過加強醫院感染控制工作，取得了較好成效：全年院內感染率控制在5%以下，漏報率在10%以下，無菌手術切口感染率在0.5%以下，消毒滅菌合格率100%，傳染病漏報率為零。

四、優化診療流程，一切為了患者，全面改善醫療服務。

我院把優化服務流程，人民群眾看病就醫感受作為改善醫療服務工作的落腳點，采取多種措施改善醫療服務，有效的措施。

1、優化門診流程，增加便民措施，醫院門診開展了系列便民措施，以改善患者就醫體驗。門診設有導醫和咨詢服務臺；醫院嚴格規范醫療服務行為，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費；合理安排門急診服務，簡化門急診和入、出院服務流程；對急危重癥患者和無家屬患者立即開通綠色通道，推行“先診療，后結算”服務，以爭分奪秒搶救病人生命為先。

2、為讓患者縮短檢查時間，檢驗科在門診新添一臺大生化機，將出結果時間縮短為一小時；醫院又斥資60萬元新購置一臺彩超，改善門診超聲病人候診時間長的問題。

3、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。針對多發傷病情復雜、死亡率高、需多科室協作搶救的特點，5月制定了“關于多發性外傷病人、復合外傷病人救治的相關規定”，建立院前院內急救無縫銜接制度，密切科室間協作，明顯提高了危重創傷患者搶救成功率。

4、探索推進臨床路徑和單病種質量管理，切實降低患者醫療費用。臨床路徑管理，首先可以降低患者住院費用，再就是可以規范我們的診療行為，降低醫療的隨意性，保證醫療質量。我院目前規定，每個科室確定1－2種病種探索實施臨床路徑管理。醫療質量荊楚行”暨“優質服務護理示范醫院”活動以來，我院通過貫徹落實各項制度和措施，切實提高了醫療質量，減少了醫患糾紛，促進了醫療安全。

各位專家、各位領導！我們衷心希望你們對我院的各項工作提出寶貴的意見和建議，并介紹其他醫院的先進經驗和好的做法，以利我們取長補短，促進醫院各項工作。

我們將十分珍惜各位專家、各位領導的寶貴意見，及時整改并督促落實到位。我們將繼續堅定不移地開展“醫療質量荊楚行”暨“優質服務護理示范醫院”活動，明確工作重點，加大工作力度，堅持以病人為中心，牢固樹立服務意識、質量意識和安全意識，持續改進醫療質量、醫療服務和醫院管理水平，保障醫療安全，為實現醫院又好又快發展做出新的更大的貢獻！

第二篇：醫療質量荊楚行

省衛生廳關于印發《2010年湖北省 “醫療質量荊楚行”活動方案》的通知

各市、州、縣衛生局，部、省屬醫療機構：

為貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署，加強醫療機構管理，提高醫療質量、改善醫療服務、保障醫療安全，經研究，我廳決定自2010～2011年在全省范圍內開展“醫療質量荊楚行”活動。現將《2010年湖北省“醫療質量荊楚行”活動方案》印發給你們，請認真組織實施。在實施過程中發現的有關情況及時報我廳醫政醫管處。

二○一○年四月十五日

2010年湖北省“醫療質量荊楚行”活動方案

為貫徹落實深化醫藥衛生體制改革有關要求，加強醫療機構管理，提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革總體部署和全國及全省衛生工作會議精神，認真實踐科學發展觀，堅持以人為本，構建和諧社會，保證醫療質量和醫療安全，保障患者合法權益，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動主題

以“提高醫療質量，改善醫療服務，保障醫療安全，切實維護群眾的健康權益”為活動主題。

三、活動目標

利用2年左右的時間，通過開展“醫療質量荊楚行”活動，提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效機制，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療服務需求，努力讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意。

四、活動范圍

全省各級各類醫療機構，重點是二級及二級以上醫療機構。

五、活動原則

（一）將“醫療質量荊楚行”與專項活動相結合，全面提高醫療質量

各級衛生行政部門和醫療機構要根據“醫療質量荊楚行”的有關要求，將“護理示范醫院創建”、“平安醫院創建”等專項活動緊密結合起來，全面促進醫療質量持續改進和提高。

（二）全面梳理和重點整治相結合，切實保障醫療安全

堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，全面梳理和排查醫療機構臨床科室、輔助科室、實驗室和后勤安保等部門的質量安全隱患，查找管理漏洞、薄弱環節，重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假廣告。同時要加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，消除安全隱患，防范醫療事故，杜絕醫療差錯。

（三）自查自糾與督查整改相結合，確保活動取得實效

醫療機構按照本方案的要求，對本機構醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行自查，制定整改措施并認真落實。各級衛生行政部門在醫療機構開展自查的基礎上，組織開展對醫院醫療質量和醫療安全的督導檢查。省衛生廳將引入第三方評估、突擊檢查、尋訪患者等新的評價和檢查方式，探索具有實際意義的工作模式，適時對各市、州、直管市、林區各級各類醫療機構的“醫療質量荊楚行”活動開展情況進行抽查，促進活動起到實效。

（四）內部動員與社會宣傳相結合，營造良好活動氛圍

醫療機構要充分動員醫務人員的積極性，使全體醫院全體職工都參與到醫療質量荊楚行活動中來。同時，要充分發揮媒體陣地作用，利用電視、廣播、報紙、網絡等傳播媒體，開展廣泛深入的社會宣傳，切實履行社會職責，廣泛開展健康教育和科普宣傳，向人民群眾普及科學防病治病和正確擇醫、就醫

等方面的知識，吸引全社會的關注和討論，不斷掀起醫療質量荊楚行活動的宣傳高潮。

（五）內涵建設與長效機制相結合，促進醫院管理可持續發展

醫療機構應強化醫療質量管理，突出內涵建設，加強醫務人員醫療安全教育和質控管理人員培訓。要當前任務與長遠建設相結合，在活動的基礎上，不斷總結經驗，逐步探索完善適合我省省情的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療質量、安全管理的長效機制。

六、主要內容

（一）持續提高醫療質量

1、落實各項核心制度。各級各類醫院要堅持落實首診負責制度、三級醫師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等核心制度，加強醫護人員“三基三嚴”培訓。

2、完善醫療質量控制體系，強化醫療服務質量管理，建立醫療質量持續改進機制。各級衛生行政部門和醫療機構要建立以專業為基礎的醫療質量控制中心，形成質量控制體系和網絡，發揮專科質量控制、培訓指導、督導檢查的職能。

3、貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》，建立醫療技術準入和管理制度，促進醫學科學發展和醫療技術臨床合理應用水平，提高醫療質量。

4、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《關于加強全國合理用藥監測工作的通知》和《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》，積極推進臨床合理用藥。

5、推進臨床路徑和單病種質量管理，提升整體醫療質量水平。

（二）保障病人醫療安全

1、貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范，加強重點部門、重點環節的醫院感染控制工作，重點加強血液透析管理，有效預防和控制醫院感染。

2、制訂重大醫療過失行為與醫療事故防范預案和處理程序，鼓勵及時、主動報告醫療安全（不良）事件，認真分析、處理重大醫療過失和醫療事故。建立和完善醫務人員之間的有效溝通及醫患溝通制度。

3、加強手術和麻醉醫療安全管理。實行患者病情評估制度，加強圍手術期質量管理，嚴格執行各種診療工作常規，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。建立麻醉操作主治醫師負責制，規范麻醉工作程序。加強對麻醉術中和術后患者的監護，實施規范的麻醉復蘇全程觀察，及時處理麻醉意外。

4、嚴格執行“三查七對”制度，提高醫務人員對患者身份識別的準確性，做到正確執行醫囑，加強輸液規范化管理。

5、加強病歷管理，提高病歷書寫質量。

6、全面排查醫院基礎設施、技術裝備、作業環境、防控手段等方面存在的安全隱患，加強醫院后勤管理，制定完善各類應急預案，定期開展應急演練。

7、貫徹執行《血站管理辦法》等規定，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。

8、積極推進醫療糾紛人民調解和醫療責任保險工作，保障醫患雙方的合法權益，化解醫療糾紛，構建和諧醫患關系。

（三）全面改善醫療服務

1、堅持推進預約診療服務。繼續推動在公立三級醫院實行預約診療，穩步向二級醫院擴展。探索門診和出院病人復診實行中長期預約，有條件的地方試行門診24小時掛號和預約服務。

2、優化門診流程，增加便民措施。優化門診布局結構，在醒目的位置張貼科室分布平面示意圖、引導標識、就診流程及醫保報銷流程圖。加強門診信息公開和咨詢服務，幫助患者預約診療和準確掛號。合理安排患者就診過程，提供方便快捷的檢查結果查詢服務，增加便民措施，減少就醫等待，改善患者就醫體驗。

3、加強急診綠色通道管理，及時救治急危重癥患者。落實首診負責制，與120建立聯動協調制度，與社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院建立急診、急救轉介服務制度。改善急診“綠色通道”，建立創傷、急性心肌梗死、腦卒中等重點病種的急

診服務流程與規范，密切科室間協作，確保患者獲得連續醫療服務。

4、改善住院、轉診、轉科服務流程，提高服務水平。為患者辦理入院、出院手續提供個性化服務和幫助。做好入院、出院患者的指示、引導工作，入、出院事項實行門診交代或床邊交代。加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者相關信息，為患者提供連續醫療服務。對于轉科病員要做到內部精細化管理。

5、改革醫療收費服務管理與醫保結算服務管理。減少患者醫藥費用預付，方便參保參合患者就醫。與醫療保障管理機構協作配合，探索實施總額預付、單病種付費（收費），與預約診療措施相結合，識別患者醫保身份，逐步實現患者先診療后結算。

6、規范臨床護理服務，實施整體護理模式。落實護理人員配置標準，健全護理管理規章制度，嚴格執行護理技術操作規范。提供與患者的病情和生活自理能力相適應的護理服務，確保基礎護理與分級護理措施落實到位。注重人文關懷，實施整體護理模式，為患者提供包括生理、心理、社會、文化及精神等多方面需求的人性化護理服務，減少并逐步取消患者家屬陪護。

7、加強精細化管理，提高服務績效。以縮短平均住院日為切入點，優化醫療服務系統與流程。加快醫院信息化建設，合理配置和利用醫療資源，逐一解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環節，減少患者預約檢查、院內會診、檢查結果等方面的等候時間。

8、加強投訴管理，暢通溝通渠道。實行醫療工作“首訴負責制”，設立或指定專門部門和人員統一接受、處理患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。

9、深入開展“志愿服務在醫院”活動。

七、實施步驟

（一）動員部署階段（2010年4～5月）

1、深入宣傳發動

召開工作會議進行動員部署，全面啟動“醫療質量荊楚行”活動。召開新聞通氣會，通過新聞媒體宣傳活動主題及內容，提高社會知曉度。各地要做好組織和動員，層層召開動員大會，組織開展多種形式宣傳，造聲勢、抓載體，廣泛動員，統一思想，營造良好活動氛圍。

2、制定活動方案

各地各單位要根據本方案和實際情況，制定本轄區具體實施方案及督導評估方案，完善各項工作措施，為活動的深入開展奠定良好的基礎。

3、建立組織機構

省衛生廳成立湖北省“醫療質量荊楚行”活動領導小組，下設辦公室。各地、各單位要成立各級活動領導小組和工作專班，切實加強對活動的組織領導。

（二）組織實施階段（2010年5月～2010年12月）

1、開展自查自糾

各級各類醫療機構按照2010年“醫療質量荊楚行”活動工作目標和要求，制定實施方案，結合實際，有計劃、有步驟地進行自查自糾。針對醫院管理中存在的問題，認真研究制定具有針對性、實效性和可操作性的整改方案和具體措施。

2、加強督導檢查

各級衛生行政部門要加強對醫療機構檢查、指導和評價，確保活動效果。省衛生廳負責三級醫院、市州負責二級醫院、縣市區負責一級醫院督導檢查，對檢查情況進行排名，并通報檢查結果。

3、確保整改落實

各級衛生行政部門，要針對檢查中發現的問題，對醫療機構提出整改要求，明確整改目標、規定完成時限、確定責任領導和責任人，切實督導醫療機構認真實施整改。

（三）總結評估階段（2011年初）

1、總結活動經驗

認真總結各地開展“醫療質量荊楚行”活動的經驗及成效，交流各地在加強醫院管理，提高醫療質量，改進醫療服務，保障醫療安全方面的有效措施。

2、表彰先進典型

表揚、宣傳管理好、服務好、社會反映好的先進典型，表彰一批優秀單位及優秀個人。

3、構建長效機制

進一步研究部署2011年“醫療質量荊楚行”活動具體方案，完善相關制度規定，逐步建立醫療質量安全管理持續改進的長效機制。

八、工作要求

（一）強化質量安全意識，加強組織領導

醫療質量和醫療安全是醫院的立院之本，是醫院管理的核心，關系群眾的身心健康和生命安全，關系醫療機構的聲譽和影響，關系衛生系統的公眾形象。開展“醫療質量荊楚行”活動，是衛生系統堅持以人為本、貫徹科學發展觀、改進醫療質量管理，促進醫療衛生事業健康發展的一項重要舉措。各級衛生行政部門和各級各類醫院要統一思想，從深化醫藥衛生體制改革和維護廣大人民群眾健康權益的高度，充分認識加強醫療質量、保障醫療安全、改善醫療服務工作的重要性和緊迫性，切實加強組織領導，克服工作中的困難，堅定信心，做好宣傳發動工作，確保活動取得實效。

（二）認真貫徹落實，扎實穩步推進

各級各類醫院要認真貫徹落實有關文件精神，明確職責、周密部署，鼓勵各醫院結合自身實際，創造性地開展工作，探索建立長效機制，發揚求真務實的工作作風，真抓實干。同時，認真、全面地開展自查自建，推動各項工作扎實穩步開展，全面提升醫院管理工作質量。醫療機構要重視內涵建設，從人才、技術、管理等方面入手，培訓、教育、檢查相結合，完善各項規章制度，建立健全內部醫療質量管理和控制體系，加大對重點部門、重點區域、重點環節和重點人員的管理、檢查力度，改善服務流程，方便群眾就醫，切實將活動的各項要求落實到位。

（三）加強指導檢查，確保取得實效

各級衛生行政部門要按照相關法律、法規、規章及活動部署，要加大檢查、指導力度，加強對醫療機構的監督管理。要采取多種形式相結合的具有實質意義的檢查方式，檢查中要注重患者對醫療服務的感受和評價，避免“搞形式”和“走過場”。檢查中發現的問題，要責令整改，并進行跟蹤督導，落實整改。

（四）積極發動宣傳，動員社會參與

“醫療質量荊楚行”活動的目標是提高醫療質量，保障醫療安全，逐步建立科學、規范的醫院管理長效制度，促進醫療衛生事業不斷發展，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生服務需求，達到讓患者滿意、讓社會滿意、讓政府滿意，核心是“質量、服務、安全”。各級衛生行政部門和各級各類醫療機構要圍繞活動核心，積極行動，主動協調、組織相關部門，動員全社會廣泛參與，分層次、分類別、分項目地推動活動開展。要加強輿論宣傳引導，動員新聞媒體支持和積極參與，宣傳推廣一批管理規范、質量可靠、群眾滿意的先進典型，為醫療機構的改革和發展營造良好氛圍。

附件：湖北省“醫療質量荊楚行”活動領導小組名單

附件：

湖北省“醫療質量荊楚行“活動領導小組名單

組 長：楊有旺 省衛生廳黨組書記

焦 紅 省衛生廳廳長

副組長：姚 云 省衛生廳副廳長

張俊超 省衛生廳副廳長

孫 兵 省衛生廳副廳長

高忠明 省衛生廳衛生監察專員

阮小明 省衛生廳衛生監察專員

成治臣 省衛生廳衛生監察專員

成 員：李 偉 省衛生廳辦公室主任

江世虎 省衛生廳人事處（科技教育處）處長

劉家元 省衛生廳規劃財務處處長

劉時海 省衛生廳政策法規與食品安全協調處處長

柳東如 省衛生廳疾病預防控制處處長

何紹斌 省衛生廳農村衛生管理處處長

李向東 省衛生廳婦幼保健與社區衛生處處長

朱洪波 省衛生廳醫政醫療服務監管處處長

黃金星 省衛生廳基本藥物管理處處長

劉學安 省衛生廳中醫藥管理處處長

楊 勇 省衛生廳監察室主任

楊明亮 省衛生廳衛生監督局局長

朱令暉 省衛生廳農村衛生管理處副處長

王勁松 省衛生廳婦幼保健與社區衛生處副處長

王 蕓 省衛生廳醫政醫療服務監管處副處長

王漢祥 省衛生廳中醫藥管理處副處長

領導小組下設辦公室，設在廳醫政醫療服務監管處，朱洪波同志兼任辦公室主任，王蕓、王勁松、朱令暉、王漢祥同志任辦公室副主任。

第三篇：醫院2012年醫療質量荊楚行和三好一滿意活動方案

民醫院2012年“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動實施方

案

為貫徹黨的十七大、十七屆五中全會和中央紀委第六次全會精神，迎接黨的十八大的召開，落實深化醫藥衛生體制改革工作要求，加強醫療安全管理，保障醫療質量，改善醫療服務，根據《市2012年“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動實施方案及考評細則>的通知》文件精神，決定在院內深入開展“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動，結合醫院工作實際，制定本實施方案。

一、指導思想和總體目標

以迎接黨的十八大、學習貫徹十八大精神為主線，深入貫徹黨的十七屆六中全會精神堅持以人為本，以病人為中心，以推進醫藥衛生體制改革為目標，增強人民群眾對改革的感受度為基本要求，結合為民服務創先爭優、抗菌藥物專項整治、糾正行業不正之風、治理商業賄賂、文明單位創建、平安醫院創建、優質護理服務示范工程創建、政風行風評議及全市衛生系統專業技術人員崗位練兵、“三送三進”等活動，拓展工作思路，創新工作方法，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，進一步加強我院內部管理，突出提升醫療服務水平，大力改進醫療質量，樹立典型，弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步改善群眾看病就醫感受，提高患者和社會滿意度，保障人民群眾健康權益，促進社會和諧。

二、活動內容

（一）改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、推進預約診療服務工作。加強我院多種渠道為患者提供預約診療服務如:門診服務臺預約、網絡預約、電話預約等。建立預約診療管理制度，明確主管領導、主管部門及管理人員。加強預約診療服務專業化建設，提升服務能力。不斷加強我院預約診療服務管理信息化建設。

2、優化醫院門急診環境和服務流程，方便群眾看病就醫。加強院內及周圍環境衛生工作，抓好掛號、收費、藥房、門診等窗口的管理，通過簡化門急診和入出院流程，結合電子信息化建設，利用醫療服務診療卡，縮短掛號、繳費、取藥、檢查等候時間。推行“先診療，后結算”模式，為患者提供方便快捷的導醫服務和農合、醫保結算報銷服務，將方便讓給病人，通過電子顯示屏、公示牌、網絡等各種手段，使各項服務內容、流程、要求及要達到的目標公示于眾，確保患者的選擇權、監督權。

3、深化優質護理服務。全面深化以改革護理服務模式、落實責任制整體護理、加強護理內涵建設為核心的優質護理服務。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，加強對開展優質護理服務科室中西醫結合科、外二科的管理，與科室實際相結合，充分體現專科特色。繼續擴大優質護理服務覆蓋面，積極探索在科室開展優質護理服務。不斷充實臨床一線護士數量，完善落實臨床護理專業人員配備、崗位管理和內部收入分配等政策。

4、按照《省衛生廳辦公室關于印發<湖北省同級醫療機構間醫學檢驗結果、放射檢查資料互認暫行規定>的通知》（鄂衛辦發〔2011〕167號）要求，推行同級醫療機構檢驗結果和影像資料互認工作，促進合理檢查，降低患者就診費用。

5、繼續推進“平安醫院”創建活動，加強醫患溝通，構建和諧醫患關系。完善醫療糾紛應急處置預案，認真做好治安保衛工作。充分尊重和維護患者的知情權、選擇權，努力讓患者獲得身心的健康，真正做到尊重病人、關愛病人，為患者提供優質的服務。暢通投訴渠道，認真落實醫療投訴處理辦法，實行首訴負責制，建立和完善醫患溝通制度，及時受理和處理病人投訴，定期收集病人對醫院服務中的意見，及時改進。

6、扎實開展“志愿服務在醫院”活動。完善志愿服務的管理制度與工作機制，加強志愿者隊伍建設，強化學習培訓，充分調動志愿者積極性，組織院內志愿者開展公共衛生、醫療服務和健康教育等志愿服務，使人民群眾切實感受到改善醫療服務的實效。

7、加強我院收費價格管理工作。嚴格落實《醫療機構內部價格管理暫行規定》。建立我院醫療機構價格管理體系，建立健全醫藥價格管理制度、新增醫療服務項目價格申報制度、價格公示制度、費用清單制度。實行公開透明服務，保障群眾看病就醫知情權。加強醫院信息化建設，通過醫院網站、電子顯示屏、電視、報紙等各種途徑為群眾提供科室布局、科室特色、專家簡介和出診時間、診療流程等醫療服務信息，方便群眾就醫選擇。

（二）加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1、認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，真正用制度來保障醫療質量與醫療安全。

2、健全醫療質量管理與控制體系。貫徹落實《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》，推進重點臨床專業醫療質量與控制中心建設，完善管理制度、質量控制標準和指標體系，提高醫療質量管理與控制水平。建立醫療質量、醫療安全評價體系，啟動醫院質量評價工作。切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員培訓，狠抓醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員管理，持續改進醫療質量。

3、嚴格規范診療服務行為，認真落實衛生部制定的《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，針對醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員，加強對臨床診療行為的規范化、標準化、精細化管理。切實推進臨床路徑管理，進一步轉變對臨床路徑管理的認識與實施思路，真正使臨床路徑貼近臨床，服務患者，使患者能感受到臨床路徑管理后所帶來的好處，使臨床路徑

起到規范診療行為的作用，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，控制醫療費用不合理增長。

4、繼續加強抗菌藥物臨床應用專項整治，進一步明確抗菌藥物臨床應用管理責任制；開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查；建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系；嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理；加大抗菌藥物臨床應用相關指標控制力度；定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估；加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測；嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理；落實抗菌藥物處方點評制度；建立完善抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測網；充分利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用管理；建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度；完善抗菌藥物管理獎懲制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，積極探索制定一套高效的預防、監管、獎罰并重的長效機制，將抗菌藥物專項整治工作與藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道。

5、加強醫療技術和大型設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，按照《醫療技術臨床應用管理辦法》要求，醫院建立嚴格的醫療技術準入和管理制。

6、積極推行臨床合理用血。設立輸血科，合理配備技術人員、設備設施，建立質量管理體系。建立并實施臨床合理用血指導、考核、監督與評價制度，嚴格按照《醫療機構臨床用血管理辦法（2011版）》

要求，提高科學合理用血水平，穩步推行自體血回輸等血液保護技術。加大無償獻血的宣傳力度。

7、開展“進鄉村、進社區、進家庭、送醫、送藥、送知識”的“三送三進”活動。深入社區普及醫學常識，發放常見病、多發病宣傳資料，常用基礎藥物。

（三）加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1、凝練職業精神。圍繞如何樹立職業精神、營造和諧的職業氛圍，結合三抓一促”活動開展構筑醫魂大討論衛生核心文化價值觀大討論活動，通過討論在全院形成體現社會主義核心價值觀的醫療衛生職業精神和職業道德風氣，形成有醫院特色的醫務人員職業操守，構建和諧醫患關系的主旋律。

2、繼續加大醫德醫風教育力度。堅持以正面教育為主，通過“樹典型、弘精神”，推選一批醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻的先進典型，并加大宣傳表彰力度，同時，結合衛生行業特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風。

3、加強制度建設，健全完善醫德制度規范。要加大執業紀律制度建設力度，修訂完善醫務人員醫德規范，建立醫療衛生機構從業人員行為準則，明確醫、藥、護、技各類從業人員行為規范。要繼續認真抓好醫德考評制度的落實，促進醫德考評標準更加科學、真正建立起對醫務人員有效的激勵和約束機制。

4、加強醫院廉潔建設。要進一步強化“紅線”觀念，對亂收費、收受

或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等行為，發現一起嚴肅查處一起，保持高壓態勢，同時，對典型案件采取一定的方式進行通報，充分發揮其警示作用，使查辦案件起到既治標又治本的作用，進一步凈化行業環境，形成廉潔行醫的氛圍。

5、堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件，嚴肅行業紀律。嚴肅查處亂收費、收受紅包、回扣、商業賄賂等行為。要加強醫院信息系統藥品、高值耗材統計功能管理，嚴禁為商業目的統方。

（四）深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1、落實便民利民惠民措施，建立患者滿意度調查長效工作機制通過客觀調查，認真分析調查結果，將患者不滿意之處作為改進醫院工作的切入點，促進醫院將“以病人為中心”落到實處。同時還要針對群眾在看病就醫中反映的一些突出問題，落實便民利民惠民措施。要充分利用院務公開的載體，公開醫院實施便民利民的措施，讓人民群眾切實感受到醫療機構改善服務的效果。

2、認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。廣泛開展患者滿意度調查，調查對象要全面，不僅要包括住院患者和門診患者，而且還要包括出院患者；形式要多樣化，通過對出院病人電話回訪、對住院和門診病人現場調查、盡可能地使調查客觀、真實。

3、認真開展好政風行風評議工作。積極組織、主動參與民主評議行風活動，按照“以評促糾、以評促改、以評促建”的原則，認真制定實施方案，加強動員宣傳，切實做好自查、自評、自糾和整改建制工作，把開展民主評議行風作為推進醫院糾風工作、維護群眾權益的重要載體，充分發揮行風監督員的作用，認真傾聽群眾呼聲，及時解決群眾反映的突出問題，努力讓社會滿意

4、全面推行院務公開制度。認真貫徹落實《醫療機構院務公開監督考核辦法（試行）》，明確院務公開的內容與要求，進一步強化醫院領導層院務公開的意識，推動醫院內部民主管理決策。

5、加強醫院文化建設。以踐行社會主義核心價值體系為主題，將“以病人為中心”的服務理念為主線，以弘揚良好職業道德、服務意識和奉獻精神為出發點，扎實推進具有特色的醫院文化建設。要進一步強化醫院對醫務人員的人文關懷，從而激發醫務人員的人文道德關愛意識，形成愛院、愛崗、敬業的氛圍，使醫院價值觀與社會的發展要求相吻合，得到社會的廣泛認同。

四、實施步驟和安排

按照活動整體要求，2012年“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動分為組織領導、宣傳教育、查找問題、整改提高和督導檢查5個環節，（一）加強組織領導階段

為確保“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動開展，醫院專門成立活動領導小組，統一指導和管理“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動各項工作。領導小組成員如下：

（二）宣傳教育動員階段

召開中層骨干以上人員參加的工作部署大會，學習有關文件，部署安排醫院“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動。各科室要建立活動小組，按照工作方案，結合各自實際，合理安排、細化措施、明確責任、加強宣傳、保證職工參與的積極性和主動性。

（三）深入查找問題階段

各科室要結合政風行風民主評議工作，通過召開座談會、設置意見箱、開通熱線電話等多種方式，暢通群眾反映問題的渠道，收集群眾對醫院醫療服務、醫療質量、醫德醫風建設等方面的意見建議，以切實解決群眾反映強烈的突出問題為出發點，對意見和建議進行分類，對每條意見與建議進行深刻剖析，找準問題的關鍵點。

（四）切實整改提高階段

各科室要根據自查中發現的問題，特別是對一此涉及到患者利益、影響醫院形象的突出問題，在征求意見的基礎上，制定切實可行的整改方案，整改方案在全院公開，充分聽取意見，接受職工和患者的監督，由領導牽頭負責進行重點整改，對整改的內容與要求要逐項落實到科室、到責任人，要限定整改期限，并考核驗收。

（五）強化督導階段

領導小組辦公室對科室和服務窗口進行督導、檢查。對全院2012年“三好一滿意”“荊楚質量萬里行”活動全面總結，結合政風行風評議、為民服務創先爭優活動，總結推介表彰“三好一滿意”“ 荊楚質量萬里行””活動的好經驗、好做法和好典型，做到有序推進，確保成效。“

五、幾點要求

（一）高度重視，加強領導。各科室要高度重視、切實加強對活動的組織領導，健全領導責任制，要廣泛動員形成合力。相關科室要主動介入，調動各類宣傳資源，全面加大“三好一滿意”宣傳力度。要把“三好一滿意”納入工作計劃中，納入各科室部門目標績效考核中，進一步明確責任，細化分工，狠抓落實。

（二）統籌安排，強化監督。各科室要加強對活動的督導檢查，保證活動扎實有效不走過場，工作中要搞好結合，要與行風建設結合起來，與醫院的中心工作結合起來，合理規劃，統籌安排。要強化監督檢查機制，建立監督檢查制度。活動辦公室將制定考核標準，年終對各科室進行考核。

（三）貼近實際，務求實效。開展“三好一滿意”及“醫療質量荊楚行”活動要堅持貼近實際、貼近生活、貼近群眾的原則，把這項活動開展的既轟轟烈烈，又扎扎實實，讓醫療服務水平和服務質量有新的提高，醫療秩序和風氣有新的變化，醫院文明程度和廣大干部職工文明素質有新的提升，讓廣大人民群眾滿意。

第四篇：中醫院醫療質量匯報

渭源縣中醫院醫療質量管理工作匯報

尊敬的各位領導：

首先，我代表渭源縣中醫院全體職工對各位領導在百忙之中來我院檢查指導工作表示熱烈地歡迎！對各位領導長期以來給予我院工作的關心和幫助表示衷心的感謝！下面，我就渭源縣中醫院2015年醫療質量管理工作進展情況匯報如下，不妥之處，請批評指正。

一、基本情況

渭源縣中醫醫院創建于1984年6月，是一所集醫療、康復、預防、保健、教學、科研為一體的二級甲等中醫醫院。醫院占地面積80畝，建筑面積30829.39平方米，包括門診樓、住院樓、醫技樓、康復樓、后勤保障樓、制劑樓六部分。醫院編制病床350張，實際開放床位550張，設8個職能科室、23個臨床醫技科室和8個住院病區。現有職工240人，其中：高級職稱:10人（正高級1人，副高級9人），中級職稱32人；碩士研究生1人，本科46人，大專59人。現有定西市名中醫2名，市管拔尖人才2名，縣管拔尖人才1名，縣管領軍人才1名。醫院擁有西門子螺旋CT、飛利浦彩超、腹腔鏡、鼻胃鏡、碎石機、500mA雙床雙球管X光機、CR、全自動血液細胞分析儀、全自動生化分析儀等先進醫療設備30多臺（件）。今年第一季度共診治門診病人29929人（次），住院病人2387人（次），業務總收入989萬元，分別比上年同期增長8.48%、36.27%、25.87%。

二、主要工作開展情況

（一）放射衛生工作情況

一是制度制定落實方面。我院在放射工作制度執行方面情況良好，成立了以分管院長為組長的放射工作及防護領導小組，放射工作各種證照齊全，同時制定了“放射防護安全管理制度、放射技師崗位職責、放射科操作規程”等一系列管理制度，讓放射工作人員按照正確的操作規范執行，確保了工作的安全性，提高了工作質量和工作效率。二是放射工作管理方面。我院按時進行《放射診療許可證》等相關證件的校檢審核工作，及時進行各類變更，嚴格按照許可證許可的診療項目開展放射診療活動，建立了規范的放射衛生防護檔案和完善的防護管理制度，放射工作場所每年都進行了放射防護檢測，放射工作人員按上級部門要求接受了放射防護法律法規和專業知識的培訓和職業健康體檢，持證上崗。三是放射工作環境防護方面。我院在放射工作環境方面也相當重視，放射科設立了相應的警示標牌，放射機房符合衛生防護標準，安裝了通風設施，門窗防護到位，放射工作人員配備了防護衣、防護眼鏡和鉛手套。

（二）不良執業行為積分管理工作落實情況

嚴格執行《甘肅省醫療機構不良執業行為積分管理制度》，結合我院實際，建立了《渭源縣中醫院醫療機構不良執業行為積分管理制度》，明確獎懲措施，并與年底的綜合考核相掛鉤，有效規范了醫療機構的執業行為，提升醫療質量，確保患者的合法權益。

（三）醫療機構依法執業情況

規范執業，規范行醫，強化管理。嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，我院醫療機構執業許可證按期校驗現均在有效期內，并嚴格按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員。工作人員人均有備案，臨床、醫技人員均依法取得執業證、資格證并在許可的范圍內開展工作，無非衛生技術人員從事診療活動現象，確保醫療安全；同時未發現違規發布醫療廣告等現象。此外還加強工作人員個人防護措施，每年進行一次健康檢查；組織醫務人員學習衛生法律法規、規章制度、醫院核心制度。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》等衛生法律法規，以及《中華人民共和國治安處罰條例》，使醫務人員了解掌握了衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

（四）醫療服務質量

一是強化醫療核心制度。定期開展業務學習，加強“三基、三嚴”培訓和考核。進一步完善疑難病歷討論、死亡病歷討論、會診、術前討論、院長行政查房及值周制度，狠抓醫療質量，規范醫院管理，確保醫療安全。二是積極開展臨床路徑試點工作。為加強臨床路徑管理工作，我院在原有臨床路徑試點的基礎上篩選了40種常見病作為臨床路徑試點病種，下發臨床科室遵照執行，逐步實現醫療質量由經驗性診療向規范化、標準化邁進。三是積極開展優質護理示范活動。醫院40個病房開展了優質護理服務，占病房總數的60%，開展基礎護理、分級護理、晨間護理、晚間護理等優質護理

服務，切實為病人提供了溫馨、細致、周到、人性的護理服務，逐步實現服務上由平常化向便民化、優質化邁進。四是全面貫徹落實22項制度。為切實減輕群眾不合理醫藥費用負擔，提高醫療服務質量，有效緩解“看病難、看病貴”問題，嚴格落實了22項制度。建立健全了個人醫德醫風考核檔案，實行月評、季評、年評，切實加強醫務人員不良業績記錄。健全定期觀看警示教育片制度，切實加強醫務人員作風建設、思想道德建設和醫德醫風建設的自覺性，筑牢遵守黨紀國法和思想道德兩道防線；建立了有獎舉報制度，設立了舉報箱，廣泛接受社會各界的監督，公布了縣衛生局4132046和省衛生廳12320監督電話。積極推行醫療質量和安全月分析會制度，建立了醫務人員不合理處方、不合理用藥行為處罰措施。堅持醫療事故月分析會議制度，并邀請衛生局局長、分管局長或衛生局聯系領導參加，對當月的醫療質量、存在的安全隱患進行了全面的分析總結，及時發現問題并進行整改。五是加強急診急救能力建設。建立完善了規范化管理制度與醫療護理操作技術規程，建立了救護車出車及急救記錄，并定期組織專業人員開展院前急救和突發公共衛生事件應急演練。六是規范用藥行為，加強抗菌藥物整治。為了加強抗菌藥物管理，我院制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》，成立了開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，院長與各科室主任簽定了抗菌藥物合理使用責任狀。每月通過“五個排隊”統計結果，對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排名和公示，對排名前三位的醫師分別扣罰績效工資150元、100元、50元。同時，我-4-

院積極安裝了抗菌藥物分級管理系統，明確了各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，有效遏制了濫用抗生素和不合理使用抗生素的不良現象。

（五）院內感染防控情況及醫廢處置

一是健全組織，完善制度。制定了醫療廢物管理制度，成立了醫療廢物管理小組，醫療廢物暫存點儲存由專人管理，由定西市醫療廢物集中處置中心轉運集中處置，各部門明確各自職責。二是加強分類收集管理。將醫療垃圾及生活垃圾分類收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝。將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的銳器盒中。三是加強暫存管理及轉運交接。一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，使用過的一次性使用醫療用品放入帶標有《醫療廢物》專用收集袋中。各科室每天將各類醫療廢物送醫院醫療廢物暫存點存放，每兩天一次由定西市醫療廢物集中處置中心轉運車收集轉運處置。四是加強資料登記及管理。相關科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來源、種類、或數量，以及經辦人簽名等項目，登記資料保存齊全。醫療廢物轉移聯單每次轉運交接時填寫數量、時間，雙方交接人員簽字，醫院感染管理科收集保存。

（六）中醫藥工作情況

一是狠抓全省中醫藥先進縣創建工作。進一步統一思想，提高認識，真正把中醫藥先進縣創建工作納入2015年一項重點工作，從人力、物力、財力等各個方面支持中醫藥先進縣創建工作。采取切實可行措施，充分發揮中醫藥在公共衛生服務中的作用，促進中醫中藥全面協調發展，確保創

建任務順利完成。二是積極推進“村級三件事”。積極配合中醫藥興城鄉活動，大力宣傳中醫藥政策，每季度對中醫藥文化墻書寫和標語及時更新；全面開展健康沙龍進村社活動；為清源鎮轄區農民免費發放健康工具，教會城鄉居民6項適宜技術、藥膳食療知識、急救必備技能、合理用藥常識等“健康進家庭”活動。三是加強中醫藥適宜技術培訓推廣工作。抽調我院高年資中醫專業人員對全縣各醫療機構中醫專業技術人員開展中醫藥適宜技術推廣培訓，進一步提高全縣鄉鎮衛生院和村衛生室衛生技術人員中醫藥適宜技術服務能力。

（七）多點執業開展情況

為全面推進分級診療制度，有效規范醫師多點執業行為，維護醫療機構和醫師合法權益，保障醫療質量和安全，促進“醫生、患者、資金”下沉，有效解決看病難、看病貴問題，努力形成“以醫養醫”的新機制，根據縣衛生局《關于印發渭源縣醫師多點執業實施方案（試行）的通知》（渭衛發?2015?86號）等關于分級診療和多點執業等一系列文件要求，我院制定了渭源縣中醫院醫師多點執業實施方案，確定了31名中級以上職稱和5年以上住院醫師到慶坪、新寨、秦祁、七圣、五竹、鍬峪等6所鄉鎮衛生院開展多點執業服務。

（八）過度醫療方面

一是嚴格執行二級以上醫院之間醫學檢查結果、醫學影像資料互認制度，嚴格遵循大型醫療器械檢查的適應癥，提高檢查陽性率。嚴禁大型醫療儀器檢查收入與醫務人員績效-6-

工資掛鉤，嚴禁檢查中開單提成。二是積極開展分級診療管理，加強處方管理，嚴格執行藥品用量動態監測和超常預警、處方點評制度，深入開展抗菌素藥物臨床應用專項整治活動。對不合理用藥人員予以警告談話、醫德考評扣分、通報批評、限制處方權和取消處方權等處理。三是重點糾正醫療機構違背醫學規范和倫理準則，脫離病情實際小病大治、違規使用高值醫用耗材、無限制選擇高新技術等行為。

三、存在的問題及下一步工作打算

盡管我們在醫療質量管理方面做了比較扎實細致的工作，但與衛生主管部門的要求相比還存在許多不足，與廣大人民群眾的期盼相比還存在較大差距。主要表現在以下四個方面：一是醫務人員的學習還有待于進一步加強，尤其是業務知識的學習；二是由于病人多、專業技術人員少，給醫院的人才培養造成一定影響，向外選派進修深造人員存在困難；三是個別醫護人員的服務態度有待于進一步改善；四是醫院骨干人才少，斷層現象比較突出，醫院的發展后勁不足。

針對以上存在的問題，我們將進一步加強醫院管理，著力改善服務態度，加大人才培養力度，進一步加強業務理論學習，不斷提高綜合服務水平，努力把我院建設成為一所社會滿意、群眾信賴的二級甲等中醫醫院。

第五篇：醫療質量萬里行匯報材料

文山鄭保骨傷科醫院

開展“醫療質量萬里行”活動工作匯報

尊敬的各位領導、各位專家，您們好！

在此我代表文山鄭保骨傷科醫院全體員工對你們的到來表示熱烈歡迎！

根據衛生部、省衛生廳、州、市衛生局的部署，我院對照“醫療質量萬里行”活動方案要求，結合“三好一滿意”活動，深入開展以“持續改進質量，保障醫療安全”為主題的“醫療質量萬里行”活動，不斷加強醫院醫療安全管理，保障醫療質量和醫療安全，努力實現為人民群眾提供安全、有效、方便的醫療衛生服務。現匯報如下：

一、基本概況

我院位于文山環城北路，總投資5000余萬元，總占地面積 11.5畝，設有床位220張，設有院辦、醫務科、護理部、財務科、門診部、住院部、專家門診、內科、外科、檢驗科、放射科、手術麻醉科、康復理療科、藥劑科、后勤科、保衛科等科室。現有5名客座專家、4名主任醫師、8名主治醫師、10名醫師、20名助理醫師、25名醫士、65名護士及41名管理和后勤人員，共計168人。先后購置了X光機、心電監護儀、全自動生化儀、高頻電刀、麻醉機、心電圖機、B超、尿液分析儀、電解質檢測儀、全血計數儀、C備、DR等醫療設備。主要開展四肢骨折手術，脊柱手術（頸椎、胸椎、腰椎手術），骨腫瘤清除術，脊柱結核，皮片皮瓣移植術，人工關節置換術，周圍-1-

神經損傷修復術等特色專科。

2007年，在州委組織部、州衛生局黨委和有關部門的關心幫助下，成立了黨支部、工會、團總支、婦委會，各套組織在各司其職的同時，團結協作帶領全院職工文明行醫、勤奮敬業。在醫德醫風方面樹立了良好的社會形象，執業能力和服務質量也逐年提升。

醫院不僅注重品牌培育，也注重人才培育，北京王興義教授、上海六院倪誠教授、原云大醫院李世和教授、昆醫護理學院唐萍分教授、四十三醫院護理部主任凌云霞教授等到我院傳教。不定期選送科主任、護士長及業務骨干到省級醫院和省外醫院進修。并通過開展評選“健康衛士”，“溫馨護士”，“優秀黨員”，“優秀女員工”，“優秀職工”，“優秀團員”等形式，促進職工比、學、趕、超。還承諾，在文山州內接診病人免收救護車費、出診費，市內患者免費接送。確立了“病人第一、質量第一、信譽第一”的辦院宗旨和“接一位病人，獻一份愛心”的服務格言使醫院實現了經濟效益和的社會效益雙豐收。

二、提高認識，加強領導，落實目標責任

1、醫院領導班子認真學習《文山州衛生局2009年“醫療質量萬里行”活動方案》，以及省廳，州、市衛生局關于開展“三好一滿意”活動的指示精神，統一思想，提高認識。同時，結合我院實際制定了 “醫療質量萬里行”活動方案。

2、建立“醫療質量萬里行”活動領導組織。成立了以院長任組長、分管領導任副組長，各職能科室負責人為成員的“醫療質量萬里行”活動領導小組，負責全院“醫療質量萬里行”活動的有序開展。

3、明確分工，實行責任追究制。為扎實推進“醫療質量萬里行”活動的開展，做到事事有人管，件件有落實，院班子成員進行明確分工，對科室實行目標責任制，建立起逐級責任追究制，做到了全院行動一致，目標清晰，責任明確，獎懲分明。

4.開展“優質護理服務示范工程”，一是成立優質護理領導小組，組長由院長擔任，成員由各科護士長組成，辦公室設在護理部，負責日常工作。二是選擇骨二科為示點，以點帶面全面鋪開，醫患溝通全面提升，取得了明顯效果。三是制定療后服務回訪辦法，回訪率達98%，患者滿意度達98%以上，1～9月未發生醫療糾紛。四是醫護人員交班實行大屏幕影視交班，每周開展晨間10分鐘小講課，提高醫護人員知識，提升了醫療護理質量。五是全面推行“親情護理服務”，實行護理交接班質量量化考評，并進行獎懲。六是積極開展義診活動，先后到文山，西疇、富寧等八縣及州、縣福利院進行義診，共出動20余次，服務萬余人。七是規范管理，制定“員工管理手冊”、“ 臨床醫生工作流程”、“ 療后服務實施辦法” 等規則，推動了“醫療質量萬里行”活動的正常開展。

三、廣泛發動，人人參與，營造濃厚氛圍

1、逐級召開會議宣傳發動。分別召開了院班子會、中層領導會，職工會，認真學習“醫療質量萬里行”活動方案，使全體工作人員了解、掌握活動內容，并認真貫徹實施。每月進行一次檢查，由院級領導對各科落實情況進行督導評價，下達評價結果與整改通知。

2、圍繞“醫療質量萬里行”活動主題，組織開展形式多樣的宣

傳活動。在門診部、住院病區等醒目處懸掛標語，大力宣傳醫療質量和醫療安全管理的新思路、新舉措、新成績，宣傳開展本次活動的意義、要求和做法，營造有利于促進醫療安全、提高醫療質量、改善醫患關系的輿論氛圍。

四、強化培訓，提升醫務人員的醫療質量和安全意識

在“醫療質量萬里行”活動中，我院始終把醫務人員的培訓放在重要位置，采取多種形式，全面開展業務技術人員培訓，努力提升醫務人員的業務技術能力和水平。

1、組織衛生法律法規、規章制度、常規規范的學習。先后開展了《執業醫師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《侵權法》等衛生法律法規的培訓，通過集中學習、醫務人員自學等形式，使醫務人員了解掌握衛生法律法規、規章制度、常規規范，強化其法律意識和自我保護意識，增強依法執業的自覺性。

2、開展多種形式的培訓活動。一是在院內組織了病歷書寫培訓、“三基”“三嚴”培訓、醫院感染知識培訓、醫療糾紛防范培訓、醫療機構應對醫療損害案件實務與技巧培訓，堅持每周一、五晩7點30分進行專業講座。使醫務人員的業務技術和醫療安全意識明顯提高。二是積極參加上級組織的培訓講座。通過以上舉措，提高了我院衛生技術隊伍的整體水平。

五、嚴格自查，認真整改，全面提高醫療質量

醫療質量是醫院的生命線。我院圍繞醫療質量工作，召開全體醫、藥、護、技人員參加的“醫療安全工作會”，查找安全隱患，制訂醫

療安全措施。

1、加強安全生產工作。進一步完善安全生產的組織領導、管理機構、規章制度、操作規程及標準，明確人員配置要求，措施落實到位；對于重點部位、重點科室采取特殊管理和措施，保證全院的各類設備、設施能夠安全運轉。

2、嚴格落實醫療護理核心制度，同時按照《執業醫師法》、《護士條例》、《醫療機構管理條例》、《醫療技術臨床應用管理辦法》等有關法律法規規定，嚴格執業準入、資質準入，加強監督，全院無違法執業行為。認真執行《醫師定期考核管理辦法》。建立手術分級管理制度，制定了具體實施細則和管理辦法。

3、加強臨床合理用藥管理。一是建立和完善醫院藥事管理委員會組織，職責明確、制度健全，提高臨床合理用藥水平。二是貫徹落實衛生部抗菌藥物臨床應用相關規定，遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓及教育。三是加強了對麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊種類藥物的規范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

4、加強病歷書寫質量管理。按照衛生部《病歷書寫基本規范》和《醫療機構病歷管理規定》，建立考核機制，定期或不定期對門診處方、住院病歷進行抽查，并每月底進行獎懲，加強病歷書寫考核，5、強化醫院感染管理。首先按照《醫院感染管理辦法》和相關技術規范、行業標準，加強對手術室、換藥室、消毒供應室和檢驗科等感染管理重點部門的管理和監控，每月監測一次。其次按照《醫療

廢物管理條例》等法規和規章，按排專人對醫療廢物的分類、暫存及處理工作，做到日清日處，有效預防和控制醫院感染，杜絕感染事件發生。

在省、州、市各級黨委政府及衛生主管部門的關心幫助下，文山鄭保骨傷科醫院的品牌形象不僅得到了就醫患者的充分肯定，也得到了社會各界的廣泛認可。先后被文山縣委縣政府授予“文明經營戶”； 中國民營醫療機構協會授予“醫德醫風示范醫院”、“優質服務品牌醫院”； 州衛生局黨委授予文山州衛生系統“先進基層黨組織”；文山州委授予“先進基層黨組織”；文山州政府授予“大中專畢業生就業先進集體單位”；文山州委、州政府授予文山州“巾幗建功”活動“先進集體”；文山州總工會授予“文山州勞動關系和諧企業”、“先進職工之家”；文山團州委授予“先進集體”;文山州婦聯授予“文山州三八紅旗集體”；文山州消費協會授予“文山州消費者信賴商戶”；云南省衛生廳授予全省衛生系統“創先爭優先進基層黨組織”；省總工會授予“政務分開先進集體” 云南省委授予“先進基層黨組織”；等殊榮。

按照“醫療質量萬里行”活動要求，我院雖然在醫療質量的持續改進與管理方面做了大量的工作，取得了一定成效。但距上級的要求還有一定的差距。今后，在上級衛生行政部門的正確領導下，我們將進一步更新觀念，提高認識，多措并舉，加強醫療質量管理，確保醫療安全，推動我院專科事業穩步發展。